궤양이란 위 또는 십이지장 점막이 마치 삽으로 땅을 팠을 때처럼 패인 것을 말하며, 이때 점막근육판을 넘어 패이면 궤양, 점막근육판을 넘지 않으면 미란이라 합니다.

궤양과 미란은 내시경과 조직소견 및 치유과정에 있어서 차이를 가지며, 미란은 쉽게 상피세포가 재생되는데 반해 궤양은 복잡한 과정을 거쳐 재생이 이뤄진다는 점에서 큰 차이가 있습니다.

소화성 궤양이 발생하는 가장 중요한 원인은 크게 헬리코박터균, 비스테로이드성 진통소염제의 복용입니다.

소화성 궤양의 증상은 환자마다 개인차가 심하고, 전형적인 궤양의 증상 없이 비특이적인 복부불편감이나 소화불량을 호소하거나, 심지어 전혀 증상이 없는 경우도 많이 관찰됩니다.
또한 합병증의 유무에 따라 그 증상이 매우 다양하게 나타나며, 다른 위장 질환에 나타날 수 있는 증상과 흡사한 경우가 많아 증상만 가지고 소화성 궤양을 진단하기는 어렵습니다. 더욱이 우리나라와 일본은 서구에 비하여 위암이 훨씬 호발하기에 과거에 없던 증상이 발생한 경우 위내시경 검사를 통해 반드시 확진을 하여야 합니다.

십이지장궤양의 특징적인 증상은 공복시 타는 듯한 심와부의 동통 또는 불편감이며, 환자의 60% 내지 80%에서 발생합니다.

산이 계속 분비되는 식후 2-3시간 후, 또는 산의 분비가 제일 많은 밤 11시에서 새벽 2시 사이의 야간에 증상이 심해져서 잠을 깨는 경우가 많고, 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 증상이 쉽게 사라지는 특징을 갖고 있는데, 매우 심한 증상은 대개의 경우 일시적이며, 병발되는 복부불편감이 30분에서 2시간 정도 지속됩니다.

위궤양과 십이지장 궤양 사이에 특징적인 증상의 차이점은 없습니다.

다만 음식물에 의해 통증이 완화되는 양상은 십이지장 궤양이 있을 때 더 자주 관찰되며, 위궤양의 경우에 통증이 십이지장 궤양보다는 덜합니다.

통증의 주기적 리듬도 십이지장 궤양에서 보다 흔하게 나타나며, 반면에 체중감소, 오심, 구토, 조기포만감은 위궤양에서 더 흔하게 관찰됩니다.

소화성 궤양을 정확히 진단하기 위하여서는 내시경적 관찰을 통해 궤양의 위치, 모양, 크기, 숫자, 궤양저, 변연, 주위점막, 주름의 집중상, 치유과정 등을 파악하여야 합니다.

소화성 궤양은 발생 시기에 따라 형태가 변하는데 활동기, 치유기, 반흔기로 구분하고 있습니다.

또한, 경과에 따라 급성과 만성으로 분류할 수 있는데 급성궤양에서는 염증으로 인한 점막 부종으로 내시경검사 상 겸자로 촉지시 부드러운 느낌을 주다가 병변이 치유되면 부종이 소실됩니다.

하지만 만성궤양에서는 궤양 주변이 딱딱하고 고정된 듯한 느낌을 줍니다.

소화성 궤양의 치료목표는 궤양에 의한 복통, 속쓰림, 소화불량 등의 증상을 없애고, 궤양을 치유함으로써 궤양에 의한 합병증이 생기지 않게 하며, 재발을 방지하는 것입니다.

소화성 궤양의 치료는 천공, 장폐쇄, 출혈 등의 합병증이 없는 한 약물요법이 우선하며, 동시에 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물들의 복용을 금지해야 합니다.

특히 소화성 궤양의 원인을 제거하는 것이 중요한데, 소화성 궤양이 진단되고 헬리코박터 감염이 증명되면 헬리코박터를 제균하는 것이 궤양의 재발을 방지하는 가장 중요한 대책이 됩니다.

왜냐하면 헬리코박터를 성공적으로 제균하면 증상이 호전되고 궤양 치유 기간이 단축되며, 동시에 재발률이 현저히 감소되기 때문입니다.

소화성 궤양의 예방을 위해서는 건강 수칙, 즉 규칙적인 식사와 소식이 기본이라고 할 수 있습니다.

그러나 원인인 소화성 궤양이 발생할 가능성이 높으면, 헬리코박터를 제균하고 비스테로이드소염제의 사용을 억제하는 것이 예방법이 될 것입니다.

궤양이란 위 또는 십이지장 점막이 마치 삽으로 땅을 팠을 때처럼 패인 것을 말하며, 이때 점막근육판을 넘어 패이면 궤양, 점막근육판을 넘지 않으면 미란이라 합니다.

궤양과 미란은 내시경과 조직소견 및 치유과정에 있어서 차이를 가지며, 미란은 쉽게 상피세포가 재생되는데 반해 궤양은 복잡한 과정을 거쳐 재생이 이뤄진다는 점에서 큰 차이가 있습니다.

소화성 궤양이 발생하는 가장 중요한 원인은 크게 헬리코박터균, 비스테로이드성 진통소염제의 복용입니다.

헬리코박터는 위의 점막 표면을 끈끈하게 덮고 있는 점액에서 살면서, 플라젤라(flagella)라는 바퀴와 같은 이동수단을 이용해 활발하게 움직이면서 살고 있는 세균입니다.

우리나라 위궤양 환자에서의 헬리코박터 감염률은 82.2%로 십이지장 궤양의 95%보다 낮아 헬리코박터와의 연관성이 다소 낮은데, 그 이유는 아스피린이나 비스테로이드성 항염증제(진통소염제)가 위궤양의 또 다른 원인이기 때문입니다.

이처럼 위산분비가 왕성한 위점막에 헬리코박터가 살 수 있는 이유는 헬리코박터가 보통 세균보다 100배나 많은 요소분해효소(urease)를 지니고 있기 때문에 세균의 세포막으로 강산이 들어오면, 곧바로 요소분해효소가 활성화되어 요소를 암모니아로 만듦으로써 강산을 중화할 수 있기 때문입니다.

우리나라에서 헬리코박터에 감염된 인구는 16세 이상에서 1998년에는 66.9%, 2005년도에는 59.6%로 약간 감소하는 듯했으나, 소화성 궤양의 호발연령인 40대 이상에서는 여전히 60% 이상의 감염률을 보이고 있습니다.
다만 헬리코박터에 감염된 인구의 15% 정도에서만이 소화성 궤양, 위암, 심한 위염 등의 질환이 발생하기 때문에, 헬리코박터의 제균이 필요한 사람을 적절히 선별할 수 있는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.

모든 종류의 비스테로이드소염제는 궤양을 일으킬 수 있는 중요한 병인요소인데, 그 위험도는 복용량에 비례하여 위궤양은 비복용군에 비하여 10~20배, 십이지장궤양은 5~15배에 이릅니다.

소화성 궤양의 증상은 환자마다 개인차가 심하고, 전형적인 궤양의 증상 없이 비특이적인 복부불편감이나 소화불량을 호소하거나, 심지어 전혀 증상이 없는 경우도 많이 관찰됩니다.
또한 합병증의 유무에 따라 그 증상이 매우 다양하게 나타나며, 다른 위장 질환에 나타날 수 있는 증상과 흡사한 경우가 많아 증상만 가지고 소화성 궤양을 진단하기는 어렵습니다.
더욱이 우리나라와 일본은 서구에 비하여 위암이 훨씬 호발하기에 과거에 없던 증상이 발생한 경우 위내시경 검사를 통해 반드시 확진을 하여야 합니다.

소화성 궤양을 정확히 진단하기 위하여서는 내시경적 관찰을 통해 궤양의 위치, 모양, 크기, 숫자, 궤양저(ulcer base), 변연(margin), 주위점막, 주름의 집중상, 치유과정 등을 파악하여야 합니다.

소화성 궤양은 발생 시기에 따라 형태가 변하는데 활동기(active stage), 치유기(healing stage), 반흔기(scarring stage)로 구분하고 있습니다.

십이지장 궤양은 위궤양과는 달리 악성이 극히 드물고, 재발과 다발성으로 인하여 십이지장 구부의 변형을 동반하는 예가 많습니다.

위궤양의 경우 양성 궤양과 악성 궤양(위암)이 잘 구별되지 않는 경우가 있기에 매우 주의해야 합니다.
즉, 내시경 검사에서 위궤양이 발견되면 항상 양성과 악성 궤양의 감별에 유의하여야 합니다.
그 이유는 소화성 궤양은 물론 조기 위암의 경우에도 시기에 따라 다양한 형태를 취할 수 있기 때문입니다.

따라서 위에 발생한 궤양성 병변은 언제나 생검에 의한 병리조직 소견으로 위암이 아님을 확인하여야 하고, 궤양치료 후 다시 내시경 검사를 시행하여 치유된 궤양 반흔에서 다시 조직검사를 시행해야 합니다.

소화성 궤양의 치료목표는 궤양에 의한 복통, 속쓰림, 소화불량 등의 증상을 없애고, 궤양을 치유함으로써 궤양에 의한 합병증이 생기지 않게 하며, 재발을 방지하는 것입니다.

소화성 궤양의 치료는 천공, 장폐쇄, 출혈 등의 합병증이 없는 한 약물요법이 우선하며, 동시에 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물들의 복용을 금지해야 합니다.

특히 소화성 궤양의 원인을 제거하는 것이 중요한데, 소화성 궤양이 진단되고 헬리코박터 감염이 증명되면 헬리코박터를 제균하는 것이 궤양의 재발을 방지하는 가장 중요한 대책이 됩니다.
왜냐하면 헬리코박터를 성공적으로 제균하면 증상이 호전되고 궤양 치유 기간이 단축되며, 동시에 재발률이 현저히 감소되기 때문입니다.

비스테로이드소염제가 원인인 경우, 그리고 이 약제가 특히 소화성 궤양 재발의 원인이라고 인정되는 경우에는 비스테로이드소염제 사용을 중지하는 것이 필요한데, 부득이 사용해야 하는 경우에는 세레브렉스(celecoxib)처럼 COX-2 특이 저해제의 사용이 추천됩니다.
비스테로이드소염제 사용이 불가피한 경우에는 프로톤 펌프 억제제를 적절히 사용하여 소화성 궤양 발생을 예방하는 것이 필요합니다.

천공, 출혈, 유문협착이 있는 경우 수술을 시행합니다.
하지만 최근 소화성 궤양에 대한 효과적인 약물이 개발되어 합병증으로 이행하는 경우가 적어짐으로써 수술치료는 과거보다 그 빈도가 낮아지고 있습니다.

소화성 궤양의 예방을 위해서는 건강 수칙, 즉 규칙적인 식사와 소식이 기본이라고 할 수 있습니다.
그러나 원인인 소화성 궤양이 발생할 가능성이 높으면, 헬리코박터를 제균하고 비스테로이드소염제의 사용을 억제하는 것이 예방법이 될 것입니다.

구체적 방법으로는 비스테로이드소염제를 오래 사용할 가능성이 있는 경우는 비스테로이드소염제의 투여를 중지하거나 감량하고, 헬리코박터 감염이 있으면 미리 제균하는 것이 좋다고 권유되고 있습니다.

소아 특발성 관절염은 어린이들에게 미치는 가장 흔한 류마티스 질환이라고 여겨지고 있으며, 매년 약 100,000명의 어린이들 중 14명의 비율로 발생하며 15세 미만의 어린이에게서 나타납니다. 최근 과거에 비해 발생 빈도가 늘어나고 있습니다.
다수관절형과 소수관절형은 남성보다는 여성에게 더 많은 영향을 미칩니다. 그러나 전신형은 여성과 남성에게 비교적 동일한 비율로 나타납니다.


16세 이하의 소아에게 나타나며, 하나 또는 여러 개의 관절에 염증이 생겨 그 증상이 최소 6주 이상 지속되는 것이 특징입니다. 관절염으로 인해 부종, 관절의 뻣뻣한 느낌, 연약함 또는 통증, 열감이 나타나며, 운동 범위에 제한을 받습니다.
대개 성인형 류마티즘이 손을 많이 침범하는 것과는 달리 다리의 큰 관절을 침범하는 빈도가 높으며, 이로 인해 보행을 거부하거나 파행(跛行;절룩거림)을 호소해 병원을 방문하기도 합니다. 이 질환과 관련된 증상은 질환의 형태에 따라 다양하게 나타납니다.
전신성 증상은 식욕부진, 체중감소, 성장 저하, 심각한 피로 증상이 발생 할 수 있으며 전신형에서 흔히 볼 수 있습니다.
소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)의 약 20%미만을 차지합니다.
관절에 이상이 나타날 뿐만이 아니라 전신적으로도 증상이 나타납니다. 일차적인 특징으로 몇 주 또는 그 이상 지속되는 고열이 반복적으로 나타납니다. 고열은 39℃이상 오후와 저녁에 매일 한번 이상 열이 나며 아침에 정상으로 돌아옵니다. 열이 나는 동안 오한이 생기며, 평평하고 창백한 발진이 몸통과 팔과 다리에 나타납니다.
림프절이 커지며, 간과 비장이 커지고, 혈액 내 백혈구의 수치가 상승하고, 헤모글로빈의 수치가 감소하여 빈혈이 나타날 수 있습니다. 또한 흉강과 폐의 막에 염증이 생기고 심장을 둘러싸고 있는 막에도 염증이 생길 수 있습니다. 특징적으로 페리틴이 10,000mg/l 이상 증가소견을 보입니다.
관절에 나타나는 증상으로는 관절 부종, 통증 그리고 뻣뻣한 느낌 등이 있습니다. 비록 전신적인 증상들이 몇 달 안에 완화될 수도 있지만 이러한 증상들은 재발할 수 있습니다. 또한 어떤 경우에는 관절염이 만성적으로 진행되기도 합니다.
소아 특발성 관절염 환자의 25%에서 발생하며 류마티스인자의 유무에 따라 2가지 아형으로 분류됩니다.
다관절형은 적어도 5개 이상의 관절에 영향을 미치는 것을 의미하며 손가락, 팔목, 팔꿈치, 무릎, 그리고 발목 등에 영향을 줄 수 있습니다. 이 밖에도 목, 턱, 엉덩이 등 신체의 다양한 관절에 영향을 미칩니다.
염증은 종종 몸의 양쪽으로 나타나며 양쪽의 같은 관절에 주로 발생합니다. 영향을 받은 관절에 뻣뻣한 느낌, 연약함, 통증, 열감이 나타나며, 관절을 움직이는데 제한을 받습니다.
관절의 염증으로 인해 영향을 받은 부위가 과도하게 성장하거나 성장 결핍이 생길 수 있습니다. 예를 들면 무릎이 영향을 받았을 경우 다리가 길어지며, 아래턱과 머리뼈의 아래 부분을 연결하는 관절이 영향을 받을 경우 비정상적으로 턱이 작게 되어 소(小)하악증이 나타날 수 있습니다.
림프절이 커지며, 간과 비장이 커집니다. 경미한 빈혈, 식욕 감퇴, 미열이 나타나며, 자극에 대해 매우 민감해집니다.
가장 흔하게 발생하는 소아 특발성 관절염 형태로 소아 류마티스 관절염의 약 40%를 차지합니다.
소수관절형은 5개 미만의 관절에 영향을 받았을 때를 의미합니다. 이것은 대체적으로 5세가 되기 전에 뚜렷하게 증상이 나타납니다. 대개 소녀들에게 나타나며, 일차적으로 무릎, 발목, 그리고 팔꿈치 관절에 영향을 미칩니다.
미열, 경미한 빈혈이 나타나기도 하며, 간과 비장 그리고 림프절이 약간 커지기도 합니다. 눈의 홍채와 눈을 둘러싸고 있는 근육에 만성적인 염증이 생겨 홍채섬모체염을 일으킬 위험성이 높다는 증거가 제시되었습니다. 종종 증상이 나타나지 않아서 안과 검진 시 우연히 발견되기도 합니다. 적절한 치료를 받지 않으면 시력에 장애가 생기거나 심한 경우 시력을 완전히 잃을 수 있습니다.
소수관절형은 또한 나이든 소년들에게도 영향을 미칩니다. 이러한 경우 관절염의 초기 증상은 보통 8세가 지난 후에 시작됩니다. 엉덩이, 무릎, 발목, 그리고 발가락 관절들이 주로 영향을 받습니다. 또한 강직성척추염과 같은 척추 관절의 만성적인 염증성 질환이 발생할 수 있습니다. 질환에 이환된 환자들 중 절반에서 약 75%는 증상이 거의 발현하지 않아 아주 경미하거나 아무런 기능적 이상이 없을 수도 있습니다. 그러나 다른 환자들은 이른 성인기까지 지속되는 심각한 관절 질환을 가지고 있을 수도 있습니다.합병증으로는 퇴행성 관절 변화, 제한된 움직임, 고정된 자세에서 특정 관절의 영구적 접힘 또는 확장(구축)과 같은 관절의 기형 등이 있습니다.
소아 특발성 관절염의 정확한 원인은 알려지지 않았습니다. 그러나 유전적 소인을 가진 개인의 비정상적인 면역 반응 때문이라고 추정됩니다.
연구자들은 밝혀지지 않은 바이러스나 다른 환경적인 요인들에 대한 비정상적인 반응의 결과로 이 질환이 나타난다고 주장합니다. 또한 특정 “자가(自家)” 단백질이 자신의 조직에 대항하여 면역 반응을 일으키는 자가면역반응에 의한 것이라고도 제시하였습니다.
또한 유전적 성향을 지니고 있다고 알려졌습니다. 다양한 유전자들이 연관되어 있으며 특정 사람백혈구항원(HLA)과의 연관성도 보고되었습니다. 사람백혈구항원(HLA)은 신체의 면역체계에 중요한 역할을 하는 단백질로 이것은 이식의 결과에 영향을 끼치고 특정 질병의 개인적 소인에 관련되어 있다고 알려져 있습니다. 그러나 아직 이러한 연구결과의 적용성은 확실히 증명되지 않았습니다.
이외에 정신적인 스트레스, 신체적인 외상, 호르몬 이상, 감염 (파르보바이러스 B 감염, 풍진, 엡스타인바 바이러스 감염) 등과의 연관성이 보고되기도 합니다.
소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)을 확진할 수 있는 특별한 진단적 검사는 없습니다. 철저한 임상 평가, 신체 소견상의 특징, 그리고 환자의 과거력을 근거로 진단할 수 있습니다. 그러나 이와 유사한 질환을 배재하고, 특징적인 이상을 확인하기 위해서 여러 가지 검사를 시행합니다.
X-선 검사, 일반 혈액검사, 류마티스인자 검사, 적혈구 침강속도(ESR), 항핵항체(ANA) 검사, ASO등을 시행할 수 있습니다.
또한 홍채섬모체염을 조기에 발견하고 치료하기 위해서 세극등(細隙燈) 검사를 반드시 규칙적으로 실시해야 합니다. 세극등 검사란 현미경을 통해 눈의 내부 구조를 보는 것으로 환자는 턱과 이마를 기계에 붙이고 밝은 빛을 응시하고 있으면 됩니다. 이 검사를 통해서 백내장, 녹내장 및 각막의 이상을 발견할 수 있습니다.
치료의 목적은 통증을 조절하고 운동 범위, 근력과 기능을 유지하며 전신적인 합병증을 치료하고 정상적인 영양과 성장, 신체적 그리고 정신적 발달을 도모하는 것입니다. 소아 특발성 관절염의 형태, 질병의 심각한 정도 그리고 치료에 반응하는 정도에 따라 다양한 치료 방법들이 사용됩니다.
아스피린의 경우 이전에는 치료제로 사용이 되었으나, 현재는 미국에서 아스피린을 자주 쓰지 않는데 그 이유는 아스피린이 어린이들에게 나타나는 라이 증후군과 관련이 있기 때문입니다.
정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 대부분 감기, 독감, 수두 등 바이러스성 질환을 앓고 난 후에 발병하는 것으로 알려졌습니다. 또한 이러한 질환으로 인하여 복용했던 아스피린과도 연관이 있는 것으로 추정됩니다. 미국에서는 1986년부터 아스피린이 함유된 모든 의약품에 어린이에 대해 라이 증후군에 대한 경고문을 표시하고 있습니다. 뇌의 부종과 괴사, 간, 신장 그 밖의 장기에 지방성 병변이 나타나며 심한 구토와 혼수상태에 빠져 생명이 위험한 상태에까지 이를 수 있습니다.
소아 특발성 관절염의 초기 치료로 비스테로이드소염제(NSAIDs)를 사용하여 관절의 통증과 염증을 완화시킬 수 있습니다.
만일 비스테로이드소염제(NSAIDs) 치료로 증상이 충분히 완화되지 않는다면 “Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD)”를 사용할 수 있습니다. 이것은 관절 손상을 늦추거나 예방하는데 도움을 줍니다. 다양한 DMARD가 이용 가능하며, 이러한 약물들로는 메토트렉세이트, 항말라리아제인 하이드록시클로로퀴닌, 설파살라진 등이 있습니다.
이러한 약물로 치료하는 것은 심각한 부작용을 일으키기 때문에 사용하기 시작하면 반드시 주의 깊게 관찰해야 합니다. 하이드록시클로로퀴닌 사용 시 부작용으로 눈에 손상이 올 수 있으므로 정기적으로 안과 검진을 받아야 합니다.
메토트렉세이트는 상대적으로 효과가 빨리 나타나고, 독성이 심하지 않아, 많은 경우 초기에 2차약제로 고려 할 수 있습니다.경구 코르티코스테로이드 치료법은 치료가 잘되지 않는 전신적인 질환과 같은 경우에 가끔 사용되기도 하고 코르티코스테로이드 주사요법을 통해 하나 또는 여러 개의 관절의 지속적인 염증을 감소시킬 수 있습니다. 코르티코스테로이드는 강력한 항염증작용을 하는 것으로 알려져 있으나, 가능한 한 피하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 장기간 사용하게 되면 성장 지연, 골밀도 감소, 쿠싱 증후군 그리고 다른 심각한 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다.
홍채섬모체염이 있는 환자들을 위한 치료로는 동공을 넓혀줄 수 있는 약물로 코르티코스테로이드 안약을 사용합니다. 또한 코르티코스테로이드 안약에 반응하지 않는 홍채섬모체염 환자들에게는 경구용 코르티코스테로이드 약물 사용이 추천됩니다. 이러한 치료를 받는 환자들은 반드시 안과 전문의로부터 규칙적인 검진을 받아야 하며, 정규적인 세극등 검사를 받아야 합니다.
생물학적 제제로는 TNF-α 길항제 중 엔브렐 (성분명 에타너셉트), 레미케이드 (성분명 인플릭시맵), 휴미라(성분명 아달리무맵)가 소아 특발성 관절염의 치료제로 미국 식품의약국(FDA)으로부터 승인된 최신 약물입니다. 이 약물은 염증을 일으키는 시토카인의 작용을 막는 역할을 합니다. DMARD로 치료가 잘되지 않는 심각한 정도의 다관절형 소아 특발성 관절염 환자에게 사용됩니다. 현재 우리나라 보험 기준으로는 기존 DMARD 치료에 반응하지 않은 소아 특발성 관절염 환자를 대상으로 엔브렐과 레미케이드의 사용이 허가되어 있습니다.물리치료와 작업치료, 그리고 특별한 운동요법을 통해 움직임과 근육의 힘을 향상시킬 수 있습니다. 또한, 특별한 부목을 사용하여 경축이 진행되는 것을 막거나 기형을 교정할 수 있습니다. 심하게 관절이 손상된 경우 수술을 통해 교정할 수 있습니다.

토혈은 상부위장관 즉 식도, 위, 십이지장 상부에서 다양한 원인에 의해 출혈이 발생하고 그 피가 상부위장관에 고인 후 고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하는 것입니다. 토혈은 객혈과 구별되는데, 객혈은 폐, 기관지의 출혈이 기침을 하면서 피가 입을 통해 나오는 것을 말합니다. 출혈 직후에 토하면 선명한 붉은색을 띄지만 시간이 경과하면 색이 진해져 갈색이나 자장면과 같은 검은색을 띄는 경우도 있습니다.
토혈을 초래하는 상부위장관 질환은 임상에서 흔히 접할 수 있으나 최근 여러 궤양 치료제 (proton pump inhibitor 등)와 헬리코박터 파이로리에 대한 적극적인 치료로 소화성 궤양에 의한 출혈은 감소되고 있습니다. 그러나 인구의 고령화로 인하여 동반되는 심장 질환 등에 의한 약물 투여 등으로 점막 손상 및 궤양에 의한 출혈은 증가하고 있습니다.

우리 몸에 있는 혈액은 대략 5L가 순환되고 있는데, 출혈량이 총 혈액량의 10%이내 즉 500mL이내인 경우는 다른 전신적인 증상을 동반하지 않는 경우가 많습니다. 10-20%의 출혈이 있는 경우는 앉아 있다가 갑자기 일어나면 어지러움을 호소하는 기립성 저혈압이나 맥박이 빨라지는 경우가 있으며 머리가 띵하거나 어지럽고 메스꺼운 증상, 식은 땀 등이 나타날 수 있습니다. 20-25%이상의 출혈이 있는 경우는 휴식상태에서도 혈압이 떨어지는 쇼크 상태를 초래하고 피부는 창백해지고 차가워 집니다. 이는 응급상황으로 빠른 시일 내 응급실을 방문하여야 합니다.
상부위장관 출혈에 의한 토혈은 응급처치와 동시에 진단을 하여야 합니다. 치료에 가장 중요한 것은 먼저 출혈 정도에 대한 평가입니다. 출혈의 정도에 대한 평가는 환자의 증상, 혈압과 맥박 등의 활력 징후와 혈액 검사 등으로 평가합니다. 만약 환자의 혈압 등 활력징후가 불안하거나 출혈이 심하면 수혈을 결정하기도 하지만 수혈의 필요 여부를 결정하는것은 매우 어려운 일입니다. 경우에 따라서 비위관 삽관(코를 통하여 긴 호스의 끝을 위까지 삽입하는 처치)을 하기도 하는데, 위장내의 출혈 여부 확인이나 혈액을 제거하여 추후 내시경 검사를 시행하기 용이한 시야를 확보하기 위해서 입니다. 진단은 내시경 검사, 상부위장관 조영술, 혈관 조영술, 컴퓨터 단층촬영 및 출혈 부위에 대한 핵의학검사를 통해 원인 질환을 진단하는데, 토혈의 원인에 대한 가장 효과적인 검사법은 내시경 검사입니다.

아스피린이나 다른 비스테로이드소염제는 위궤양의 방어인자를 약화시키고 혈소판 기능을 억제하여 출혈을 증가시킵니다. 비스테로이드소염제에 의한 궤양은 십이지장보다는 위에서 주로 발생하고 출혈의 위험은 소염제의 종류와 농도에 따라 차이가 있습니다. 그 외 다른 여러 요인에 의해 출혈 위험은 증가합니다. 소염제 복용자의 연령과 과거에 위장관 출혈이 있었던 경우, 함께 복용하는 약물 중에서 스테로이드, 알렌드로네이트, 에탄올을 같이 복용하는 경우 출혈 위험은 증가합니다.
만성적 음주자는 간이 손상되어 간경변증에 의한 정맥류 출혈의 가능성이 있지만 알코올은 점막을 손상시켜 궤양 출혈을 일으킬 수 있습니다. 궤양 출혈에 미치는 영향은 술을 많이 먹을수록 높고 지속적으로 음주하는 환자에서 아스피린을 복용한 경우 출혈 위험은 더욱 증가합니다.
최근 허혈성 심질환이나 뇌혈관 질환의 증가로 항응고제 사용 빈도가 증가하고 있습니다. 항응고제와 비스테로이드소염제를 같이 복용한 경우 두 가지 모두 복용하지 않은 경우 비해 출혈 위험은 약 12배로 더욱 증가합니다. 항혈소판제제인 클로피도그렐은 아스피린에 비해 출혈 위험은 적으나 여전히 궤양에 의한 출혈 가능성이 있습니다. 특히 과거에 위장관 출혈이 있는 환자가 클로피도그렐을 복용한 경우 출혈 위험은 증가합니다.
소화성 궤양에 의한 출혈 환자에서 예후가 좋지 않은 경우는 환자가 고령인 경우, 동반되는 질환이 있는 경우, 출혈이 심한 경우, 궤양의 크기가 2cm 이상인 경우, 입원 도중에 출혈이 생긴 경우입니다. 내시경 검사 소견으로 예후에 관련된 인자는 궤양에서 혈관이 노출된 경우, 최근 출혈했던 소견이나 현재 출혈하고 있는 경우에 잘 치유가 되지 않고 재출혈의 가능성이 많습니다.
우리나라는 B형 간염바이러스의 감염률이 높아 만성간염이나 간경변증 환자가 많습니다. 음식을 섭취하면 여러 소화 과정을 거쳐 주로 소장에서 영양분이 우리 몸에 흡수되는데 흡수된 영양분은 간문맥을 통해 간으로 흘러 들어가 간에서 영양분이 축적됩니다. 여러 간질환에 의해 간이 구조적으로 변하거나 굳어지면 단단하고 상처난 간조직이 간문맥 등의 혈관을 압박하게 되어 간문맥의 압력이 높아집니다. 간경변증이 심하면 간문맥의 압력이 증가하고 혈액의 흐름이 원활하지 못하여 혈액이 간을 통과하기 힘들어지므로 다른 길을 찾게 되는 것이 위나 식도에서 생기는 정맥류입니다. 정맥류는 주로 위나 식도에서 혹이나 구렁이처럼 푸르스름한 혈관이 부풀어 올라 정맥이 확대되는 병으로 출혈이 없으면 증상이 없으나 정맥류가 파열되어 갑자기 출혈되면 대량의 피를 토할 수 있습니다.
위정맥류는 식도정맥류에 비해 점막하층의 더 깊숙한 위치에 있고 크기가 크며 커다란 정맥으로부터 혈액이 유입되므로 출혈하면 출혈량이 많아 사망률이 높고 다시 출혈할 가능성도 식도 정맥류에 비해 많습니다.

심한 구역이나 구토에 의해 위내에 있는 내용물이 식도로 넘어오면서 위식도 접합부 점막에 상처를 일으켜 심하면 토혈하는 증상을 말로리바이스 증후군이라 합니다. 대부분에서는 특별한 치료를 시행하지 않고 증상적 치료를 하여도 자연적으로 치유됩니다. 하지만 출혈 부위에서 지속적으로 출혈하고 있거나 재출혈 위험이 높은 경우는 내시경을 통한 치료를 시행해야 합니다. 내시경을 치료가 어려운 경우나 혈압이 감소되어 내시경 검사를 시행하기 힘든 경우에는 혈관조영술을 시행하여 출혈부위의 혈관을 막거나 출혈하는 동맥내에 직접 혈관 수축제를 투여하여 치료합니다.

치료의 목적은 지혈을 시키고 재발을 방지하는데 있습니다. 일단 혈압 등이 안정화되면 출혈의 원인에 대한 효과적인 검사 및 치료가 필요합니다. 여러 검사법 중 상부위장관 내시경은 효과적인 검사법이면서 매우 유용한 치료 수단입니다. 내시경을 시행하면 출혈 부위를 적극적으로 치료를 할 것인지 아니면, 약물치료 내지는 관찰이 필요한지에 대한 적절한 평가를 할 수 있습니다. 이는 불필요한 입원이나 과다한 치료를 막을 수 있습니다. 적극적인 치료에도 불구하고 고령자, 만성적인 간, 심장, 신장 질환을 가지고 있는 경우, 간경변증에 의한 정맥류 출혈, 내원 당시 쇼크 상태나 저혈압, 대변이나 토물에서 선홍색의 혈액이 있는 경우, 많은 양의 수혈, 내시경 당시 출혈이 지속적인 경우, 궤양의 크기가 2 cm이상인 경우에는 예후가 좋지 못합니다.

치료의 목적은 궤양을 치료하고 궤양 출혈을 지혈시키며 더 나아가 재출혈을 예방하는데 있습니다. 출혈에 사용되는 약물로는 옥트레오타이드, 소마토스타틴, 바소프레신, 세크레틴, 히스타민 길항제, 양성자펌프 억제제, 프로스타글란딘, 항섬유소용해제 등이 있으나 현재 궤양성 출혈에 가장 효과가 있다고 알려진 약은 양성자펌프 억제제입니다.
상부 위장관 출혈은 응급질환으로 내시경을 이용한 다양한 치료법의 발전에도 불구하고 출혈, 연령의 고령화, 심폐질환 및 간질환이 합병되는 경우가 많아 지난 수 십년 간 사망률이 크게 감소하지는 않고 있습니다. 소화관 출혈의 내시경 치료는 국소 주입법, 기계적 지혈법, 온열요법 등이 있습니다. 그 중 국소 주입법과 기계적 지혈법이 가장 널리 사용하고 있으나 병변이 여러 개이거나 미만성으로 분포된 경우는 사용할 수 없습니다. 아르곤 플라스마 응고 소작법 등 온열 요법은 고가의 장비가 필요하는 등 서로 장단점을 가지고 있으며 대개 시술자의 선호에 따라 적절히 선별사용하고 있습니다.

양성자펌프 억제제 치료는 재출혈 예방에 효과적인 약입니다. 위궤양은 약물 치료 후 추적 내시경 검사를 시행하여 궤양의 치유 여부 및 악성질환의 동반 여부에 대한 확인이 필요합니다. 특히 반복적인 출혈이 있는 경우 헬리코박터 감염과의 관련성이 있으므로 헬리코박터 제균이 필요합니다. 비스테로이드소염제를 지속적으로 복용하는 경우 약물 중단이 필요하나 약물을 계속 사용해야 하는 경우에는 최소한의 용량으로 투여하고 양성자펌프 억제제나 프로스타글란딘 억제제인 미소프로스톨을 같이 투여합니다. 심장질환 등으로 아스피린을 복용하는 경우 헬리코박터 감염이 있는 경우는 제균이 필요하고 과거에 소화성 궤양을 앓았던 적이 있는 경우는 출혈 위험이 높기 때문에 아스피린을 복용하는 기간 동안 양성자펌프 억제제 투여가 필요합니다.

정맥류 출혈이 발생하면 대부분 다량의 출혈이 발생하므로 우선 수액 공급이나 혈액 공급을 통하여 환자의 혈압을 안정화 시킵니다. 그러나 수액이나 혈액 공급이 과도하면 문맥압을 증가시켜 오히려 재출혈 가능성이 있으므로 주의를 요합니다. 정맥류 출혈은 감염의 원인이 될 수 있으며 감염이 발생하면 재출혈 가능성이 높으므로 경구 항생제를 7일 정도 사용하는 것이 좋습니다. 내시경 치료를 하기 전에 정맥류 출혈의 빠른 지혈을 위해서 혈관 수축제를 사용할 수 있으며 대표적인 수축제로는 바소프레신, 텔리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드가 있습니다.
내시경 치료는 내시경적 결찰술과 시아노아크릴레이트를 정맥류내로 주입하는 내시경적 정맥류 폐쇄술 및 내시경적 경화요법이 있습니다.

정맥류 출혈은 간문맥>압의 증가로 간으로 흐르는 혈류가 식도나 위 점막으로 이동되어 정맥이 불거짐으로써 출혈하는 질환으로, 간문맥과 대정맥사이에 스텐트와 같은 커다란 통로를 만들어 간문맥압을 낮추는 시술입니다. 이를 통해 식도나 위 점막으로 흐르는 혈류를 심장으로 우회하는 혈류를 만듬으로써 정맥류 출혈을 치료하고 예방할 수 있습니다. 경적맥 간내 문맥-전신 단락술은 지혈 효과가 95%이상으로 효과적인 지혈술입니다.
그러나 단점으로 스텐트의 협착이 흔하게 발생하여 1년 이내에 60%에서 그 증상이 초래되나 최근에는 새로운 스텐트가 개발되어 협착을 예방할 수 있어 재시술의 가능성을 줄이게 되었습니다. 또한 문맥-전신 단락술은 스텐트로 큰 우회로를 제공하여 지혈에는 효과적이나 이 우회로는 우리 몸의 대사 과정에 의해 생기는 독소를 간에서 처리하지 못하게 되어 전신으로 독소가 혈액을 통해 전파되는 단점이 있습니다. 또한 30-50%에서 간성뇌증(간기능의 악화로 몸의 독소가 간에서 처리되지 못하여 손떨림, 의식 혼탁, 공간 감각이상, 인격의 변화 및 혼수 등의 증상)이 새로 생기거나 기존의 증상이 악화될 수 있습니다.
이러한 간성뇌증은 시행 전 간성뇌증이 있거나 65세 이상의 고령인 경우에 잘 발생합니다. 간성뇌증은 일반적인 치료제인 락툴로스에 의해 증상의 조절이 잘되나 3-10%에서는 치료에 반응하지 않아 스텐트를 폐쇄시켜야 하는 경우도 있습니다. 문맥-전신 단락에 의해 문맥혈류가 간정맥을 통해 바로 심장으로 혈류가 유입되므로 심장에 부하를 증가시켜 심장질환이 있는 경우에는 심부전을 초래할 수 있고 문맥의 혈류가 간으로 가지 않고 전신으로 우회되므로 간기능이 악화될 수 있습니다.
풍선 탐폰(Sengstaken-Blackemore tube, S-B tube)은 기다란 튜브 끝에 2개의 풍선이 달린 기구로, 다량의 출혈이 있으면서 내시경으로 치료가 힘든 경우에 일시적으로 사용할 수 있으며 지혈 효과가 80% 정도로 효과적인 지혈법입니다. 풍선 탐폰을 위장 까지 충분히 진입시키고 튜브 끝의 풍선을 부풀린 다음 튜브를 잡아당겨 위식도 접합부에 고정 시킨 후 풍선을 부풀려 정맥류 출혈 부위를 압박함으로써 지혈시킵니다. 그러나 합병증으로 풍선 탐폰의 이동, 흡인, 식도의 괴사 및 천공이 발생할 수 있으므로 24시간 이상은 잘 사용하지 않습니다.
가장 이상적인 예방법은 정맥류의 발생을 억제하는 것입니다. 식도 정맥류는 간경변 진단시 간기능이 어느 정도 유지되고 있는 대상성 간경변증의 40%, 간기능이 떨어져 있는 비대상성 간경변증의 60%에서 발생합니다. 이러한 간경변증의 발생을 억제 시킬 수 있는 방법으로는 B형간염 환자에서는 항바이러스제제를 통한 적극적인 치료와 예방이 필요하고, 알코올에 의한 간경변증을 예방하기 위해서는 알코올 복용자에서는 금주를 하게 하여야 합니다. 식도 정맥류의 출혈을 지혈시켜 호전된 환자의 경우 약 60%에서는 1-2년 이내에 다시 출혈이 일어납니다. 이러한 출혈을 예방하는 방법으로 사용되는 약물요법으로는 비선택적베타차단제가 있으며 이는 출혈의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
말로리바이스 증후군에 의한 출혈 환자의 80-90%는 자연적으로 출혈이 멈추는 경우가 많으나 5%이내에서 재출혈할 수 있습니다. 또한 내시경 당시 병변 부위에 출혈 소견이 없는 경우는 입원 치료할 필요가 없으며 증상적인 치료가 가능합니다. 하지만 출혈이 있는 경우 내시경적 치료를 해야하고, 국소주사법, 열응고법, 클립법, 밴드결찰법 등으로 효과적인 치료가 가능합니다. 내시경으로 치료가 힘든 경우나 출혈량이 많은 경우 혈관조영술을 시행하여 출혈 혈관에 직접 혈관 수축제를 투여하거나 색전술을 시행하기도 합니다.

정맥류 출혈 뿐 만 아니라 토혈하는 환자는 혈압 등의 생명징후가 안정적이지 못하기 때문에 수면 내시경을 위한 약물 투여시 부작용이 많을 수 있습니다. 더욱이 정맥류 출혈은 간경변증 환자에서 나타나므로 간경변증에 의한 약물의 대사 능력이 감소되어 있으므로 약물의 부작용이 매우 높습니다.

식도에 정맥류가 있는 경우는 딱딱한 음식보다는 부드러운 음식을 섭취함으로써 식도에 불거진 혈관이 상처를 받지 않게 하는 것이 좋습니다. 땅콩, 멸치, 어름 조각 등 딱딱하고 날카로운 음식은 삼가는 것이 좋으며 꼭 섭취하여야 하는 경우 소량을 오랫동안 씹어서 삼키는 것이 좋습니다. 엿, 카라멜과 같이 끈적거리는 음식 또한 식도 정맥류에 달라붙을 수 있어 삼가는 것이 좋습니다. 또한 무거운 물건을 들거나 갑자기 상체를 일으키는 경우 흉부의 압력이 증가하고 이는 곧 식도내 정맥류 압력이 증가할 수 있으므로 삼가는 것이 좋습니다. 정맥류가 있는 경우 처음에는 토혈할 정도로 많은 출혈이 생기는 것 보다는 소량의 출혈이 있을 수 있으므로 배변 후 대변의 색깔이 검게 나오는지 확인하는 습관이 중요하며 한꺼번에 많은 양을 식사한 경우 또한 혈압이 증가할 수 있으므로 음식물을 소량씩 자주 섭취하는 것이 좋습니다.
최근 심혈관 질환의 예방을 위해 아스피린을 복용하는 경우가 많습니다. 대부분 증상이 없는 경우가 많으나 아스피린은 미란, 궤양 등의 위 점막에 상처를 줄 수 있어 출혈에 주의해야 합니다. 이런 증상은 모든 환자에서 생기는 것이 아니고 고 연령, 스테로이드 등 다른 약물을 같이 복용하는 경우나 과거 궤양 또는 궤양 출혈이 잇는 경우 등에서 나타납니다. 대부분은 적은 양의 출혈로 증상이 없거나 약간 어지러움을 호소하는 경우가 많고 토혈 등의 많은 출혈은 매우 드물게 발생합니다. 그러므로 배변 후 대변의 색깔관찰을 하여 까만색의 변이 있는 경우는 검사를 시행하는 것이 좋습니다.