간은 우리가 섭취하는 모든 음식물로부터 필요한 성분은 영양으로 공급하며, 필요하지 않은 성분과 해로운 성분은 분해하고 해독하는 우리 몸의 화학공장입니다. 이런 특성 때문에 다른 장기와 달리 간은 간동맥과 문맥 두 군데에서 혈액 공급을 받는 독특한 구조를 가지고 있습니다.
간은 우리 몸의 화학공장으로서 알부민과 여러 혈장 단백의 합성, 혈당조절, 지질과 지단백의 합성, 내인성 또는 외인성 물질의 전환과 해독 등 우리 몸의 필수적인 생리적 작용에서 중추적 역할을 수행합니다. 모든 약물은 효능이 있는 약이면서 또한 부작용이 있는 독이기도 합니다. 만일 우리가 섭취하는 어떤 외래물질(xenobiotics)이 효과가 없다면, 그것은 약이 될 수 없을 뿐만 아니라 음식도 될 수 없을 것입니다. 또 우리 몸에 이로운 물질이라 하더라도 부적절한 용량을 사용하거나, 어떤 경우에는 독성 효과를 가져 오기도 합니다.
예를 들면, 아무리 균형 잡힌 식사라 할지라도 과도하면 병(예: 비만, 지방간, 당뇨, 고지혈증 등)을 유발하고, 대부분의 사람에게 이로운 음식이라도 어떤 사람에게는 해(예: 콩 알레르기 등)가 되기도 합니다. 그러므로 이런 양면성은 약 뿐 아니라 음식, 한약(medicinal herbs) 등 사람이 섭취하는 ‘모든 물질에 예외 없이 적용된다‘는 것을 쉽게 이해할 수 있습니다.
간은 우리가 흡수하는 음식물과 약물의 대사에서 중추적인 역할을 하므로, 약물과 음식물에 의해 간 손상이 일어날 수 있습니다. 약물과 음식물에 의한 독성 간손상은 무증상부터 급성 전격성 간염까지 다양한 임상 양상으로 나타나며, 단순한 혈액화학검사의 이상에서부터 간경변, 간종양에 이르기까지 예후도 매우 다양합니다. 독성 간손상은 환자, 의사, 정부 모두에게 어려움을 주는 질환 중 하나입니다. 그 까닭은 첫째, 독성 간손상에서만 나타나는 특이한 지표가 없기 때문에, 다른 원인을 배제하고 나서 확률적인 원인평가를 하는 진단도구에 의해 판정 또는 평가를 해야 하므로 진단에 특별한 의학적 지식과 경험이 필요하기 때문입니다. 둘째, 독성 간손상이 주로 대사성 특이반응으로 나타나므로, 같은 약물이나 음식물을 섭취하여도 어떤 사람에게는 독성 간손상이 나타나고, 어떤 사람에게는 나타나지 않으므로 나아가 한 개인에게서도 간손상의 발현 여부와 시간이 일정치 않기 때문입니다.
우리 몸에 들어오는 약물과 음식물이 우리가 원하는 약효성분과 영양성분으로서 작용하기 위해서는, 대부분 간에서 대사전환이라는 과정을 거쳐야 합니다. 이 과정은 복잡한 화학 과정인데, 간이 감당할 수 있는 한계를 넘는다거나, 간이 제대로 이 기능을 하지 못하면 독성 간손상이 발생하게 됩니다.
독성 간손상은 우리 몸에 들어오는 양이 많아지면, 누구에게서나 발생되는 직접 독소형 간손상과 같은 양이 들어오더라도 어떤 사람에게는 독성 간손상이 발생하고 어떤 사람에게는 발생하지 않는 과민 반응형 간손상으로 나누어집니다. 그러나 심한 간 손상이 올 때에는 흔히 이 두 가지 기전이 함께 작용합니다.
우리나라에서 독성 간손상을 일으키는 원인을 분류하는 일은 상당히 어려운 일 중 하나이며, 이는 우리나라의 특수한 사정과 관련이 있습니다. 오랫동안 한의학(漢醫學)의 영향을 받아 온 동양 3개국 중 우리나라만이 한의학(韓醫學)을 별도의 의학으로 인정하는 독특한 의료체계를 가지고 있습니다.
뿐만 아니라, 한약의 조제도 한의사 뿐 아니라, 한약사, 약사에 의해서도 가능합니다. 나아가서 한약재의 많은 부분이 적절한 통제와 관리 없이 중국에서 다량 수입되어 한약재(韓약재)와 한약재(漢약재)가 혼재돼서 사용되고 있습니다.
게다가 민간요법이 성행하여 한약과 민간요법의 구분조차 모호한 경우가 많습니다. 그러므로 외국과 다른 우리나라의 특수한 사정들 때문에 독성 간손상의 원인이 (상용)약, 한약, 건강기능식품, 민간요법으로 크게 나누어집니다. 의사로부터 처방을 받아 복용하는 (상용)약 중에서 독성 간손상을 일으킬 수 있는 대표적인 약물로는 아세트아미노펜(타이레놀), 결핵약(아이나), 먹는 무좀약, 항생제, 전신마취제, 신경정신과 약물 등을 들 수 있습니다. 이들 약물을 처방할 때는 독성 간손상의 발생 여부에 대해 세심한 관찰과 추적 검사가 필요합니다. 우리나라에서는 그동안 어떤 원인에 의해 독성 간손상이 발생하는지, 또 얼마나 발생하는지 그 실체를 알기 어려웠었습니다. 이런 문제점을 해결하기 위해 정부의 도움을 받아 2005년부터 2007년까지 2년 동안 전국의 17개 대학병원에서 독성 간손상에 대한 전향적인 증례수집이 시행되었는데, 그 결과는 일반인의 인식과는 상당히 다른 것이었습니다.
독성 간손상으로 대학병원에 입원한 총 371증례를 분석한 이 연구에서는 독성 간손상의 원인물질로 한약이 40.2%로 가장 많았고, 다음이 상용약 27.2%, 건강기능식품 13.7%, 민간요법 10.8%, 복합원인 8.2% 순이었습니다.
이 연구에서 한약이 가장 흔한 독성 간손상의 원인이었지만, 대부분의 경우 처방전 확인이 불가능하여 구체적인 원인물질을 알 수가 없었습니다.
그러나, 우리나라에서 한약이 가장 흔한 독성 간손상의 원인인 까닭이 한약 그 자체 때문인지, 한약의 오남용(제대로 교육되지 못한 사람에 의한 처방과 조제) 때문인지, 아니면 부적절하게 유통되고 있는 한약재 때문인지는 불분명한 상태입니다.
서양에서도 한약과 건강기능식품에 의한 독성 간손상의 발생은 잘 알려져 있습니다. 독성 간손상을 일으키는 것으로는 한약(Jin-Bu-Huan,Xiao-Chai-Hu-Tang), 개불알꽃(germander), 떡갈나무덤불(chaparral), 겨우살이(mistletoe), 골무꽃(skullcap), 용담(gentian), 컴프리, 허브차 등이 보고되어 있습니다.
이런 점을 생각하면 상용약 뿐만 아니라 한약, 건강기능식품, 민간요법 등은 모두 독성 간손상을 일으키는 원인물질이므로 이들을 사용할 때는 독성 간손상이 발생하는지에 대해 주의를 기울여야 합니다.
간을 ‘침묵의 장기’라고 흔히 얘기하는데, 이는 간질환과 증상과의 관계를 잘 나타낸 말입니다. 간질환의 증상은 세 가지 특징이 있는데, 첫째, 간질환이 있어도 증상이 없는 무증상인 경우가 많고, 둘째, 증상이 있더라도 피로, 식욕부진, 소화불량 등 간질환만의 특이한 증상이 아닌 것으로 나타나며, 셋째, 일반적으로 간질환의 특이한 증상이라고 알려져 있는 황달, 복수 등은 간질환이 많이 진행되어서야 비로소 나타난다는 점입니다.
독성 간손상도 다른 간질환과 마찬가지로 증상만으로 진단하기는 매우 어렵습니다.
일반적인 간질환(또는 간손상)의 진단과 독성 간손상의 진단으로 나누어 알아보겠습니다.
일반적으로 간질환또는 간손상)을 진단하기 위해 가장 널리 사용하는 것은 AST(과거의 SGOT)나 ALT(과거의 SGPT)를 포함하는 ‘간기능검사’(혈액검사)입니다. 이 혈액검사의 해석에는 다음과 같은 원칙이 있습니다.
첫째, 한두 가지 항목이 아니라 여러 항목을 함께 검사하여 전체적으로 해석하여야 하고, 둘째, 임상적인 맥락에서 이해하고 해석되어야 하며, 셋째, 어느 한 시점의 검사를 완전한 것으로 받아들이는 것은 오류의 위험이 크므로 여러 차례 검사하여 경과를 파악해야 한다는 것입니다.
그러므로 간손상 여부를 판단함에 있어 단 한 번의 검사가 아니라 여러 차례 추적검사를 하여 그 결과에 대한 적절한 해석이 필요하다고 하겠습니다.
독성 간손상은 다른 원인(예: 바이러스 간염)에 의한 간손상과 매우 유사하며, 한가지 약물에 의해 다양한 간손상이 초래되기도 하므로 원인물질과 간손상의 연관성을 밝히는 것은 상당한 지식과 경험이 필요합니다.
독성 간손상을 진단하는 일반적인 원칙은,
독성 간손상의 진단도구로 가장 널리 쓰이고 있는 RUCAM(또는 CIOMS) 척도는 국제의학회(CIOMS, Council for International Organization of Medical Sciences)가 주관하여 만든 독성 간손상의 원인 산정 도구입니다.
이 RUCAM 척도는 증상발현까지 시간, 경과, 위험인자, 동반투여약물, 약물 이외의 간손상 원인조사, 약물의 간독성에 대해 이미 알려진 정보, 재투여에 대한 반응 등의 범주로 나뉘어 있으며, 각 항목에 점수를 부과하여 총점을 산출하는 방식입니다.
총점의 해석은 각 점수에 따라 원인물질과 독성 간손상의 연관성을 평가하는데, 진단배제, 가능성 낮음(가능성 <25%), 가능성 있음(가능성 25-49%), 가능성 높음(가능성 50-74%), 매우 가능성 높음(가능성 75-95%) 또는 확정적(가능성 >95%)으로 결정됩니다.
약물의 개발 시점부터 독성 간손상의 자료가 축적된 상용약과 달리 한약이나 건강기능식품이 독성 간손상의 원인인 경우에는 학술보고가 없는 경우가 많아 RUCAM 척도가 실제보다 저평가되기 쉽습니다.
아세트아미노펜(타이레놀) 중독의 경우 특별한 해독제가 사용되기도 하지만, 대부분의 독성 간손상은 해독제가 없습니다.
그러므로, 치료의 원칙은 최대한 빨리 의심되는 약물을 중단하는 것이고, 동시에 보존적인 치료를 하는 것입니다. 아주 심한 독성 간손상이 발생하여 생명이 위독한 경우에는 간이식을 하기도 합니다.
독성 간손상의 예방에서 가장 중요한 것은 우리가 섭취하는 약물과 음식 등 외래물질이 모두 독성 간손상의 원인이 될 수 있다는 점을 늘 생각해야한다는 것입니다.
간독성이 "전혀 없다"고 알려진 약물은 거의 없습니다. 그러므로 모든 약물은 약효 뿐만 아니라 부작용이 나타나지 않는지에 대해서도 세심한 주의를 기울여야 합니다.
가장 문제가 되는 것은 약물의 간독성에 대한 정보를 찾을 수 없는 경우인데, 한약재와 건강기능식품은 간독성에 대한 정보 없이 유통되며, 민간요법은 간독성에 대한 정보의 필요성조차 모르고 있다는 것 입니다.
독성 간손상은 다른 대부분의 간질환과 마찬가지로 증상이 없는 경우가 대부분입니다. 증상이 있다하더라도 간질환에서만 나타나는 특별한 증상이 아닌 피로감이나 식욕부진 등으로 나타나는 경우가 많으며, 특이한 증상으로 알려진 황달이나 복수는 간손상이 아주 심해졌을 때에야 비로소 나타나게 됩니다. 그러므로, 증상만으로 간손상을 알아차리는 것은 무척 어렵습니다.
네. 그렇습니다. 모든 약에는 약효도 있지만 부작용도 있습니다. 또 독성 간손상을 일으키지 않는 약물은 거의 없다고 생각해야합니다.
의사들은 약물을 처방할 때 그 약물의 약효가 나타나는지에 대해서도 주의를 기울이지만, 약물의 부작용에 대해서도 마찬가지로 주의를 기울입니다. 특히, 독성 간손상이 드물지 않게 발생한다고 알려진 약물을 처방할 때는 특히 그렇습니다.
예를 들면, 어떤 사람이 결핵에 걸려 결핵약을 처방할 때는 결핵이 낫는지도 살펴보지만, 독성 간손상을 포함한 결핵약에 의한 부작용은 없는지 세심하게 살펴봅니다. 또, 다른 예로 먹는 무좀약이나 신경정신 계통의 약물을 들 수 있습니다.
의사가 처방을 할 때는 그 약물이 꼭 필요한지, 그 약물의 투여가 현재 상황에서 선택할 수 있는 최선인지를 살피고, 부작용에 대한 위험이 환자가 얻을 수 있는 약효보다 훨씬 적다고 판단할 때에 비로소 처방을 하게 됩니다. 그렇다 하더라도 어쩔 수없이 원하지 않던 독성 간손상이 발생할 수 있습니다.
예를 들면, 갑상선기능이 항진되어 괴로워하는 젊은 여성에게 사용할 수 있는 약은 몇 가지 되지 않는데, 그 약물들은 모두 드물지만 독성 간손상을 일으킬 수 있습니다. 이럴 때는 드물게 발생하는 위험을 무릅쓰고 처방을 하게 되고, 우리나라 전체로 보면 매년 몇 사람의 독성 간손상 환자가 어쩔 수 없이 발생하게 됩니다.
네. 물론입니다. “이 세상의 모든 외래물질 중 독이 아닌 것은 없다”는 사실을 고대의 의사들도 잘 알고 있었습니다. 약과 독의 차이는 단지 그 양이 다를 뿐입니다.
그러므로, 의사가 사용하는 약은 독성 간손상을 일으킬 수 있지만, 한의사가 사용하는 한약은 자연에서 나온 것이므로 독성 간손상을 일으키지 않는다는 것은 사실이 아닙니다. 의사가 처방하는 약 중에서 자연으로부터 얻은 약은 아주 많습니다. 아편으로부터 진통제를 얻었고, 독화살에 묻혔던 독으로부터 강심제를 얻었으며, 주목 나무로부터는 항암제를 얻었습니다. 요즘에 유행하는 ‘보톡스 주사’도 복어의 독으로부터 얻은 것입니다. 모두 자연으로부터 얻은 것이지만, 그 양에 따라 약이 되기도 하고 독이 되기도 하는 것입니다.
다만, 각자의 체질에 따라 약효가 달라질 수 있기 때문에 어떤 사람에게는 독이 되지 않는 양도 어떤 사람에게는 독이 되기도 하고, 또 어떤 사람에게는 약효가 있지만 어떤 사람에게는 약효가 나타나지 않는 것입니다. (서양)의학에서는 이런 “사람들 사이의 차이”를 연구하는 학문을 유전체학(genomics)이라고 합니다.
우리나라에서 한약에 의한 독성 간손상이 많은 이유가 어쩌면, 한약이 정말로 독하기 때문이라기보다는, 한의사들이 “한약은 안전하다”는 잘못된 선전에 현혹되어 주의를 기울이지 않기 때문일지도 모릅니다.
독성이 전혀 나타나지 않는 물질은 약효도 전혀 없을 것입니다.
우리나라 뿐만 아니라 세계 여러 나라에서 다양한 건강기능식품, 녹즙, 민간요법에 의해 독성 간손상이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.
예를 들면, 백선(봉삼), 개암풀 등 민간요법으로 인해 발생된 독성 간손상은 잘 알려져 있으며, 체중감량 목적으로 여러 가지 한약재를 복합하여 만든 중국산 건강기능식품에 의해 독성 간손상이 대량 발생하여 사회적으로 큰 문제가 된 적이 있습니다.
또, 프랑스를 비롯한 유럽지역에서도 민간요법으로 사용해 오던 개불알꽃(germa -nder)에 의한 대량 사고가 난 적이 있는데, 우리나라에서 한약재로 쓰이는 황금, 곽향, 개곽향 등은 이 개불알꽃과 가까운 근연종(近緣種)입니다.
또, 미국에서도 독성 간손상이 문제되어 중국산 마황(ma-huang)의 미국 내 사용금지 조치를 하기도 했습니다.
한국에서 만성 간질환에 가장 많이 사용되는 식물 중 하나가 인진쑥(茵蔯蒿)입니다. 한국에서 일컫는 “인진쑥”은 더위지기(Artemisia iwayomogi)를 의미하고, 일본에서 일컫는 inchinkoto는 사철쑥(Artemisia capillaris)을 의미하며, 중국에서는 더위지기와 사철쑥을 모두 인진호(茵蔯蒿)라고 하는데, 이 인진쑥에 의한 독성 간손상 또한 잘 알려져 있습니다.
네. 안타깝게도 그런 사례가 드물지 않습니다. 이미 간질환을 가지고 있는 환자에게서는 일반인에 비해 독성 간손상의 발생 빈도도 높고, 중한 합병증이 더 빈번하다고 알려져 있습니다. 자식들이 부모님의 간질환을 염려하여 병의 치료에 도움을 드리겠다는 좋은 뜻으로 사다드린 한약, 건강기능식품, 민간요법으로 오히려 간질환이 악화되는 경우가 많이 있습니다. 이런 우리나라의 관습이 외국에까지 알려져 재미동포를 많이 치료하는 미국 의사들조차 “한국계 미국인에게서 간질환이 악화되면 한약 등을 복용하지 않았는지 꼭 물어보아야한다”는 말을 합니다. 이제는 우리도 “약을 선물”하는 위험하고 무지한 관습을 빨리 버려야겠습니다.
