환자 중 20%에서는 객혈을 보이기도 하는데 이는 주로 기관지 정맥의 출혈이나 폐경색증에 의한 것입니다.
그 외에도 폐혈전색전증이나 협심증, 실신이나 심내막염, 심부전을 보이기도 합니다.
정상적으로 심장은 네 개의 방으로 이루어져 있습니다. 위쪽에 위치한 두 방은 심방이라고 하며, 심방중격이라고 불리는 조직으로 나누어져 있습니다. 아래에 위치한 두 방은 심실이라고 하며 심실중격에 의해 나누어져 있습니다. 같은 쪽에 위치한 심방과 심실은 판막을 통해 연결됩니다. 피는 우심방에서 나와 폐동맥을 거쳐 폐로 간 다음 산소를 받고 다시 폐정맥을 통해 심장으로 돌아와 왼심실로 들어갑니다. 왼심실은 산소가 많은 피를 대동맥을 통해 온몸으로 공급합니다.
정상혈액순환
아이젠멘거 증후군과 연관된 선천성 심내 결손증은 심장 아래쪽에 위치한 오른심실과 왼심실 사이에 구멍이 있는 심실사이막 결손, 오른심방과 왼심방 사이에 구멍이 있는 심방사이막 결손, 그리고 심방사이막과 심실사이막 모두에 결손이 있는 방실사이막 결손 이 있습니다.
아이젠멩거 결손증의 개념
수술로 교정되지 않은 심실사이막 결손 환자의 약 50%에서 아이젠멘거 증후군이 생기며, 교정되지 않은 심방사이막 결손 환자에서는 약 10% 정도에서 아이젠멘거 증후군이 생깁니다.
심장 내에 이러한 결손이 있으면 왼심실의 피가 오른심실로 흐르게 됩니다. 오른심실에 피가 많아지면 폐로 가는 피가 많아져서 폐고혈압이 생기고 결과적으로 폐의 작은 혈관들이 계속해서 손상됩니다. 이러한 폐고혈압이 지속되면 작은 혈관의 벽이 두꺼워져서 피의 흐름을 방해하기 때문에 궁극적으로는 피의 흐름이 역류해 오른심실에서 왼심실로 피가 흐르게 되는데 이를 우-좌 단락라고 합니다. 우좌단락이 생기면 피의 흐름이 폐를 거치지 못하고 바로 왼심실에서 대동맥을 통해 온몸으로 가기 때문에 이 때문에 많은 증상들과 생명을 위협하는 합병증이 발생하게 됩니다.
청색증과 손가락 곤봉증의 관찰 및 목정맥압 측정과 같은 진찰을 시행하며, 맥박-산소측정법 및 심전도를 통해 심장의 비대를 확인합니다. 또한 흉부 X-ray로 폐혈관의 확장을 관찰할 수 있습니다.
또한 심장의 상태를 파악하기 위해 심장 MRI나 심장 CT, 흉부나 식도를 통한 심장초음파를 시행할 수 있습니다.
아이젠멘거 증후군의 완전한 치료법은 없습니다. 증상에 따른 대증적인 요법을 시행할 수 있으며 최근 심장-폐 이식술에 대한 연구가 진행 중에 있습니다. 주로 사용하는 약물로는 디지탈리스(digitalis), 이뇨제, 항 부정맥제, 항 혈전제 등이 있으나 어느 것도 생존율을 높이지는 못합니다.
하루에 12~15시간 동안 산소를 흡입하는 치료는 증상을 완화시킬 수 있으나 생존율을 높이지는 못합니다.
심장-폐 이식술 혹은 폐 이식술은 심한 아이젠멘거 증후군 환자에서 심장의 기형을 교정할 수 있는 치료법으로 대두되고 있으나 아직까지 이식술 전후의 사망률이 높아서 널리 시행되지는 않습니다.
최근 프로스타사이클린 유사체(prostacyclin analog)와 엔도텔린 수용체 대항체(endothelin receptor antagonist)를 사용한 새로운 치료법이 대두되고 있으며 생존기간을 늘릴 수 있는 것으로 보고되고 있습니다.

림프절은 흔히 임파선이라고도 불리며, 우리 몸의 말초부위로부터 림프관을 타고 이동한 림프(액)이 도착하는 기착지로서 림프(액) 구성분 중에서 림프구들이 모이는 집결지입니다.
림프절의 모양은 크기가 작고, 둥글거나 강낭콩 모양을 가지며 , 겉은 결체조직으로 이루어진 껍질에 둘러싸여 있습니다. 림프절의 오목한 쪽에 혈관들이 드나들고, 림프(액)이 나가는 출구가 있으며, 볼록한 쪽에는 림프절 속으로 들어오는 수많은 림프관이 연결되어 있습니다.


림프절은 림프절 내로 들어는 림프(액)을 걸러내는 처리장의 역할을 하며, 우리 몸의 면역계의 중요한 부분에 해당합니다. 즉, 우리 몸의 여러 말초조직에서 림프(액)으로 들어오는 세균들이나 암세포들을 포식세포나 림프구가 림프절로 끌고 와서 림프절에 모여 있는 면역세포들과 정보교환을 하게 되고, 어떤 면역반응을 유발할지를 결정하게 되는 것입니다.
이런 과정을 통해서 면역기능이 강화된 림프(액)이 다시 림프절을 빠져나가 림프계 및 혈액 내로 순환하게 됩니다.
우리 몸 속에는 약 500~600개의 림프절이 있습니다. 이러한 림프절들은 주로 목, 귀 뒤, 턱 아래, 겨드랑이, 사타구니와 같이 손으로 만지기 쉬운 곳에 위치하고 있으며, 또한, 가슴이나 뱃속과 같은 체내의 깊은 곳의 내부장기 주변에 모여 있습니다 .

인후통, 기침, 발열, 오한, 피로감, 체중감소 등의 전신 증상들이 있는지, 커진 림프절에 통증이 동반되는지, 그리고 환자의 성별, 나이, 직업, 성생활, 애완동물을 키우는지, 복용하는 약에 대한 정보 등은 중요한 감별점이 됩니다.
나이는 그 원인이 양성인지 악성인지를 가늠하는 좋은 지표가 되는데, 즉 소아와 젊은 성인에서는 감기를 비롯한 상기도 감염이나 결핵 같은 감염성 질환이 림프절 종대의 원인인 경우가 많으며, 반대로 50세 이상의 환자에서는 악성종양의 빈도가 상대적으로 증가합니다.
환자의 직업이나 생활환경, 여행력 등 다양한 생활배경에 대한 정보가 림프절종대의 원인감별에 도움이 됩니다. 고양이와 같은 애완동물을 키우는 경우는 묘조증, 진드기 등에 물린 경우에는 쯔쯔가무시병, 본인이 이전에 결핵을 앓았거나 가족중 결핵환자가 있었던 경우에는 임파선 결핵을 의심해 볼 수 있습니다.
환자들이 복용하는 약제가 림프절 종대와 연관될 수 있습니다. 통풍치료제인 알로푸리놀(allopurionol), 혈압약인 캅토프릴(captopril), 전간제중 페니토인(phenytoin), 그 밖에도 일부의 항생제 등이 림프절 종대를 유발할 수 있으므로 의사에게 진찰을 받기 전에 약물 복용력에 대하여 일일이 확인하는 것이 중요합니다.


정상 림프절의 크기와 분포는 여러 가지 인자에 의해 다양하게 나타나기 때문에, 정상과 비정상의 림프절을 구분할 수 있는 크기의 절대적인 기준은 없습니다. 그러나 일반적으로 림프절 크기가 1.0 cm2 미만인 경우 (1.0 × 1.0 cm)에는 거의 항상 양성으로 생각할 수 있습니다. 따라서, 기저 전신질환을 의심할 만한 소견이 없는 한 두고 보아도 충분합니다.
그러나, 사타구니 이외의 부위에서 1.0 × 1.0 cm 이상의 크기로 1개월 이상 림프절 종대가 지속되고, 뚜렷한 기저질환이 발견되지 않는 경우에는 원인감별을 위해 조직검사를 고려하는 것이 좋습니다.
주위의 림프절 여러 개가 뭉쳐져서 혹은 같이 만져지는 경우는 결핵성 림프절염이 가장 흔합니다. 사르코이드증이나 전이성 암 또는 림프종도 고려해 볼 수 있습니다.
원발병소 주변의 림프관들을 통하여 림프(액)이 집결되는 곳에 위치하는 림프절이 커지게 되므로, 종대된 림프절의 위치는 기저질환을 추정하는데 도움이 될 수 있습니다.
경부 림프절 종대는 가장 흔하게 접하는 경우로써, 감염질환과 악성질환의 감별이 필요하지만, 상기도 감염, 구강이나 치아의 병변, 여러 가지 바이러스 감염과 같은 양성질환에 의한 경우가 대부분입니다.
경부 림프절 종대의 위치별 호발질환을 살펴보면, 귀밑(이하) 또는 아래턱(하악부) 림프절이나 경부정맥 림프절은 바이러스나 세균에 의한 구강 또는 상기도 감염 (중이염, 외이도염)과 연관될 가능성이 높습니다. 후두부 림프절이나 귀의 뒷부분과 앞부분에 발생하는 림프절 종대는 종종 두피나 귀의 염증과 관련되어 발생합니다.
쇄골상부 림프절의 종대가 있는 경우에는 일차적으로 악성질환을 의심합니다. 우측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 위장관의 악성 종양 및 폐암이 흔한 원인이고, 좌측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 유방암, 비호즈킨/호즈킨 림프종이 흔한 원인입니다.
이밖에도 만성적인 진균 혹은 미코박테리움 감염이 쇄골상부 림프절 종대를 유발하는 경우도 있습니다.
겨드랑이(액와부) 림프절이 커진 경우에는 경부 림프절 종대와 마찬가지로 감염질환 혹은 악성질환에 의해 이차적으로 생기는 경우가 많습니다. 감염질환은 팔의 세균감염, 묘조병 (cat-scratch fever), 야토병 (tularemia)등에 의해 발생하며, 악성질환인 경우에는 흑색종, 림프종, 유방암 등을 염두에 두어야 합니다.
서혜부 림프절 종대는 하지의 감염이나 외상 후에 발생하는 경우가 보통이며, 성인성 질환 (STD)도 염두에 두어야 합니다. 서혜부 림프절 종대를 유발하는 악성질환으로는 림프종, 흑색종 및 직장과 성기의 악성종양이 전이된 경우를 들 수 있습니다.
많은 원인들이 부분적(국소성) 혹은 전신성의 림프절 종대를 유발할 수 있으므로, 이것만으로 원인을 감별해 내는 것은 제한점이 많습니다. 그럼에도 불구하고 전신적인 림프절 종대의 원인은 악성질환이 아닌 경우가 많습니다.
악성종양과 무관하게 전신적인 림프절 종대를 유발하는 질환은 전염성 단핵구증, 톡소플라스마증, 에이즈, 전신성 홍반성 낭창 등을 들 수 있습니다. 한편, 악성질환으로는 주로 비호즈킨/호즈킨 림프종, 만성 혹은 급성 림프구성 백혈병등과 같은 혈액암이 주원인입니다.
림프절 종대에 동반되는 증상과 징후는 다양하며, 증상이 없는 경우도 있습니다. 림프종이나 결핵성 림프절염, 결체조직질환에 동반된 림프절 종대와 같은 경우에는 열, 식은땀 등의 증상을 수반할 수 있지만, 이들 질환에서도 증상이 없는 경우도 많습니다.

경부 림프절염의 원인으로 모든 지역에서 가장 흔한 것은 반응성 림프절염이지만 (50-60%), 지리적으로 특히 동양과 서양 사이에는 많은 차이가 있습니다. 동양에서는 서양과 달리 조직구 괴사성 림프절염이 결핵과 함께 두번째 또는 세 번째로 흔히 병원을 찾게 되는 원인인 반면에, 서양에서는 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다.
또한, 연령에 따라서 차이가 있는데, 5세 이상의 소아의 경우엔 다양한 항원에 대한 비특이적 반응으로 경부 림프절 종대가 있을 수 있으며, 청소년 및 젊은 성인의 경우는 바이러스 및 세균 감염과 동반된 반응성 림프절염이 주된 원인이 됩니다, 그러나 50세 이상 성인에서는 림프절염이 아닌 악성 종양과 연관되어 림프절이 커지는 빈도가 증가합니다.
경부 림프절염의 증상은 다양합니다. 목이 뻐근하고 통증이 있는 덩어리가 만져지는 경우, 열이 오르고 식은땀이 나면서 피로감, 체중감소 등 전신증상이 동반되는 경우, 또는 아무런 증상이 없이 그저 딱딱한 덩어리가 만져지는 경우까지 다양한 모습으로 나타납니다.
대부분 악성종양과 연관된 림프절 종대의 경우에서는 체중감소가 있고, 만져지는 종물이 매우 딱딱하며, 만져도 통증이 없는 경우가 대부분입니다. 림프절염이 있는 경우는 대부분 통증이 동반되지만, 경우에 따라 만져도 통증이 없을 수도 있습니다. 원인병원체에 따라 피부 발진이 동반될 수도 있습니다.
결핵성 림프절염의 원인균은 크게 전형적인 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 비정형 결핵균(non-tuberculous mycobacteria, NTM)으로 나눌 수 있습니다. 비정형 결핵균 중에는 M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare complex와 M. kansasii 등이 주요 원인입니다.
결핵성 림프절염은 지역에 관계없이 폐결핵의 원인균인 결핵균에 의해 90%이상 발생하며, 우리나라도 예외는 아닙니다.
결핵성 경부 림프절염은 전후경부, 쇄골상부 (supraclavicular), 이하부 (submental)의 순서로 호발하지만, 드물게 이후부 (post-aurucular)나 악하부 (submandibular)에 생기기도 합니다.


증상은 침범된 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차 림프절이 커집니다. 경우에 따라서는 갑자기 통증을 동반한 림프절 종대로 나타나기도 하는데, 커진지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신증상이 20% 이내의 경우에서 동반됩니다.
이후 병이 진행되면 림프절 중심부에서 시작된 조직괴사가 림프절 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적이 동반되고, 심하면 샛길(누공)을 형성하기도 합니다. 또한, 2차 세균 감염이 합병되는 경우 림프절의 발적이 심해지며 붓거나 아플 수 있습니다.


결핵성 림프절염의 확진을 위해서는 조직 생검이 필요합니다. 조직 검사란, 우리 몸의 일부조직을 떼어내어 현미경으로 이상소견이 무엇인지를 확인하는 과정을 말합니다.
림프절 조직 생검에는 피부를 절개하고 피부 밑에 있는 림프절을 완전히 떼어내는 절제법과 피부절개 없이 조직검사용 바늘을 이용하여 소량의 조직만을 떼어내어 검사하는 간편 조직검사가 있습니다.
결핵성 림프절염의 조직검사 소견은 주로 육아종성 조직 반응을 확인하는 것입니다. 그러나, 결핵성 림프절염 외에도 비정형 결핵성 림프절염 및 다른 육아종성 질환들도 비슷한 소견을 보이므로 이러한 병리조직 소견만으로 결핵성 림프절염을 확진할 수 없는 경우도 많습니다. 이 경우에 조직 표본의 일부를 취하여 결핵균의 유전자를 증폭하여 확인하는 중합효소연쇄반응검사(위 그림 참조)를 추가적으로 실시하는 것이 종종 요구됩니다.
림프절의 조직을 이용한 결핵균 염색과 배양 검사법의 진단율은 20~40%로 다른 검사실 진단방법들에 비하여 진단율이 낮습니다. 또한, 결핵균은 다른 세균들과 달리 매우 천천히 성장하므로 결핵균 배양검사 결과를 확인하는 데는 보통 4주 이상의 시간이 소요되어 조기 진단에 도움이 되지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 결핵균이 배양, 분리되는 경우 결핵균의 정확한 동정이 가능할 뿐만 아니라 분리된 결핵균으로 여러 가지 결핵약제들에 대한 약제감수성검사를 실시할 수 있는 장점이 있습니다.
결핵약을 복용한 후 치료효과를 판정하고, 치료기간을 정하며, 예후를 판정하기 위해서는 조직검사 또는 세침흡인검사를 실시할 때 결핵균 배양검사를 병행하여 실시하는 것이 바람직합니다. 특히 결핵성 림프절염이 재발한 경우이거나 약제 내성이 의심되는 경우엔 배양 검사를 반드시 시행해야 하겠습니다.
림프절 절제조직 생검은 침습적이며 종종 입원하여 시행해야하는 단점이 있습니다. 따라서 외래에서 세침흡인검사를 통한 경부 림프절 세포 검사로 진단할 수도 있습니다. 이 방법은 주사기를 이용하여 림프절 내 세포를 뽑아내어 슬라이드에 고정한 후에 현미경으로 관찰하는 방법인데, 세포 검사만으로는 진단 민감도가 30-90%로 술기를 시행하는 검사자의 숙련도와 림프절이 위치와 크기에 따른 접근성에 따라서 차이를 보일 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 검체를 이용하여 실시하는 중합효소연쇄반응검사는 민감도가 55-96%로 비교적 진단율이 높습니다. 세침흡인검체를 가지고 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사를 동시에 시행한 경우 민감도 (82.4-100%)와 특이도 (94-100%)가 모두 향상되는 결과가 보고된 바 있습니다.
최근에 초음파 유도하의 핵생검 (core biopsy)을 통해 높은 진단율을 보고하고 있지만, 초음파 유도하 핵생검이 가능하지 않은 병원에서는 세침흡인검체로 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사 등을 추가적으로 시행해서 진단율을 높이기 위한 노력이 필요하겠습니다.
결핵성 림프절염 환자의 경우 조직구 괴사성 림프절염 및 반응성 림프절염 환자에 비해서 흉부 X-선상 현성 또는 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우가 의미 있게 많습니다. 따라서 림프절염의 환자의 진단에 있어 흉부 X-선 검사는 결핵의 가능성이 있는지를 확인하는 보조 검사로 이용될 수 있습니다.
결핵에 대한 피부결핵반응검사의 진단적 유용성에 대해서는 아직까지 회의적입니다. 우리나라는 BCG 접종을 기본 예방접종으로 하고 있기 때문에 예방접종의 영향으로 실제 결핵이 아님에도 불구하고, 피부결핵반응검사에서 양성을 보일 수 있기 때문입니다.
그러나 비록 BCG 접종을 하였다 하더라도 15년 이상 경과하면, 피부결핵반응검사결과가 영향을 받지 않는다는 보고도 있어 단순히 양성반응 여부만으로 결핵성 림프절염의 가능성을 판단하기 보다는, 양성 정도가 어떤지를 기준으로 판단한다면 보다 진단적 가치를 높일 수 있을 것으로 생각됩니다.
확진된 결핵성 림프절염 환자들의 경우 대부분 20~30mm 이상의 큰 경결을 만들거나 중앙부 수포 및 궤양을 형성하는 경우들이 많습니다.
결핵균에 의해 자극된 T림프구에서 분비하는 인터페론-감마를 측정하여 결핵감염 가능성을 가늠하는 검사법입니다. 따라서 보조검사법으로 이용될 수는 있지만 자체만으로는 진단적 가치가 없습니다.
결핵성 림프절염의 치료는 폐결핵과 같이 결핵약 사용을 원칙으로 합니다. 치료기간은 환자의 결핵균에 대하여 감수성이 가지며 살균효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우 폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다. 하지만 대부분의 경우 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 아직까지 6개월 요법부터 12개월 이상 장기요법까지 다양한 투약기간으로 치료하게 됩니다. 특히, 림프절이 크기가 크거나 농양 혹은 피부에 누공을 형성한 경우에는 장기요법이 필요하게 됩니다.
최근의 연구결과들에서는 6개월 단기치료가 12개월 이상의 장기치료와 비교하여 치료효과에 차이가 없다는 보고들이 나오고 있습니다만 결핵은 균의 성장, 제거자체가 매우 느려 호전여부의 판단이 쉽지 않으므로 ‘6개월 요법’을 일률적으로 적용하기 어렵습니다.
실제로 6개월의 투약기간이 거의 만료되어 가는 환자에서 병변부 배농이 계속되는 경우도 있고 줄어들었던 림프절이 다시 커지는 경우도 있습니다. 특히, 여러 개의 림프절이 감염된 경우에 겉에서 만져지는 림프절은 크기가 줄고 호전된 것으로 보이지만 이들에서 경부 컴퓨터 단층촬영검사를 실시해보면 의미있는 결핵성 병변을 보이는 림프절들이 남아있는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 치료기간은 환자의 상태에 따라 다르게 적용될 수 있겠습니다.
뿐만 아니라, 치료종결 후 수 개월 내지 수년 후에 재발한 경우나, 치료기간을 준수하지 않았고 결핵약 투여를 임의로 중단하였던 환자에서 나중에 다시 림프절이 커지는 경우에는 위에서 기술한 표준요법으로 치료할 수 없는 경우가 많습니다.
‘면역 재구성 반응’은 주로 젊은 사람 (30대 전후)에서 결핵치료 시작 후 주로 초기 2개월 경에 나타날 수 있는 현상으로, 치료 후 호전되던 병변이 일시적으로 악화되는 현상으로 기존의 림프절이 다시 커지거나, 피부에 누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 림프절 종대가 발생하는 등 다양하게 나타납니다.
면역 재구성 반응은 결핵치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이 호전되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨 내려는 환자의 면역반응이 과도하게 일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이게 되는 것입니다. 대부분 결핵치료를 유지하면서 기다리면 저절로 호전됩니다.
‘면역 재구성 반응’은 결핵환자들의 11-15%에서 관찰될 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동(종격) 림프절 결핵에서 자주 관찰됩니다. 나타나는 시기도 14일 부터 270일 까지 다양한 것으로 보고되어 있습니다.
한편, 일부 환자들에서 ‘면역 재구성 반응’은 결핵성 림프절염에 합병되는 이차적인 감염이나 결핵약의 불규칙한 복용 또는 약제 내성 결핵에 의하여 병변이 실제로 악화되는 경우들과 감별이 필요합니다. 정확한 감별을 위하여는 자세한 약복용력과 신체검진이 필요하며, 림프절의 세침흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야합니다.
결핵성 림프절염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병변 림프절을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야하는 원칙에는 변함이 없습니다. 따라서 수술적 제거는 림프절 염증이 심하여 주변 피부 연조직으로 파급되고 피부결손이 심한 경우, 결핵약 투여만으로는 호전이 더디어 투약종료 시기를 결정하기 어려운 경우, 재발한 경우 등 복합성 합병증이 동반된 경우에 고려할 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 치료 중 림프절이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑해지는 경우에는 주사기를 이용하여 고름을 빼 주는 치료를 병행하기도 합니다. 경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣어놓을 수도 있습니다.
결핵성 림프절염은 치료효과가 우수한 감염증 중 하나입니다. 제일 중요한 것은 복약 순응도로서 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 규칙적으로 결핵약을 복용하여야 합니다.
간혹, 2-3개월 정도 약을 먹다가 림프절이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료중단을 하는 경우들이 있는데, 이 경우 재발 또는 타 장기로의 결핵전파의 위험이 높으며, 다시 치료를 요하는 상태가 발생하게 됩니다.
조직구 괴사성 림프절염, 일명 기쿠치병은 주로 30세 이하의 젊은 동양 여성에서 호발하는 병으로 알려져 있으며, 우리나라와 일본에서 보고된 바가 많습니다. 남녀 비율은 보고마다 차이가 있으나, 여성에서 4배 정도 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 우리나라에서는 젊은 여성에게 경부 림프절 종대가 생기면 기쿠치 병의 가능성이 감별진단에 포함됩니다.
조직구 괴사성 림프절염이 왜, 어떻게 생기는지는 아직까지 명확하게 규명되지 않았습니다. 헤르페스 바이러스와 엡스타인 바 바이러스, 거대세포 바이러스 등 바이러스 감염 후 발생한다는 연관성이 제기되어 왔지만, 일관된 보고들이 아니어서 확실하게 말할 수 없습니다. 림프종 등과 관련 있다는 보고들도 있으며, 실제 키구치 림프절염의 10~20%정도에서 루프스가 동반되기도 합니다.
조직구 괴사성 림프절염은 임상적으로 급성 또는 아급성으로 1-3주에 걸쳐서 진행하는 직경 0.5-4cm 크기의 림프절 종대를 보이는 동통성 림프절염이 특징적입니다. 호발부위는 후경부 (posterior cervical triangle) 림프절이나 드물게 겨드랑이, 장간막 등의 림프절에 발생하기도 합니다.
환자의 30-50%에서 발열이 동반되며, 호흡기 증상, 야간 발한, 인후통, 체중감소, 오심, 구토 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 또한, 흔하지는 않지만 피부 발진을 보이는 경우도 있는데, 발진의 양상은 주로 얼굴과 상지에 다양한 형태로 나타나며, 기쿠치병에 특이적 소견을 보이지는 않습니다.
조직구 괴사성 림프절염의 정확한 진단을 위해서는 림프절의 절제 생검 또는 초음파 유도하 핵생검 등 림프절 조직 생검이 필수적이며, 세침흡인검사로는 진단율이 매우 낮습니다. 혈액학적으로는 경도의 백혈구 감소증이 특징적이어서 50%이상의 환자에서 관찰되며, 백혈구 감소증 이외에 간효소 수치의 상승을 자주 관찰할 수 있습니다.
초진당시 고열 (>38℃)이 동반되었거나 전신피로감, 림프절 이외의 조직 침범 (간염, 뇌수막염, 피부 발진, 골수 침범) 등이 동반되었던 경우 증상의 지속기간이 길었던 경우에 재발할 가능성이 상대적으로 높을 것으로 생각됩니다.
경부 림프절염의 가장 흔한 원인에 해당합니다. 대부분 목감기 증상과 함께 오거나 감기 이후에 발생하는데, 간혹 감기증상은 없이 림프절만 붓기도 합니다. 반응성 림프절염은 양측성으로 오는 경우가 많고 어린이나 청소년에서 흔합니다.
바이러스 또는 세균 감염과 동반되어 발생합니다. 원인 병원체를 확인할 수 있는 경우는 매우 제한적입니다.
임상 증상만으로 조직구 괴사성 림프절염, 결핵성 림프절염과 감별하기 어렵습니다. 단, 목이 아프거나 치아가 아프다거나 간혹 입안에 생기는 입병이 림프절 비대와 동반되면, 반응성 림프절염의 가능성이 높다고 할 수 있겠습니다. 또한 양측성, 여러 개의 림프절이 동시에 부어 있으면 반응성 림프절염의 가능성이 높습니다.
반응성 림프절염은 비특이적 림프절염으로 대부분 조직검사를 필요로 하지는 않습니다.
반응성 림프절염은 대부분 2주 이내에 저절로 증상이 소실되기 때문에 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다. 림프절이 아프고 불편하면 경우에 따라 소염제를 사용할 수도 있습니다.
림프절이 갑자기 커지거나 만져지면 병원은 방문하여 진찰을 받은 후 의사가 권고하는 경우 원인 감별을 위하여 체계적인 검사를 받는 것이 필요합니다. 진찰소견이나 검사소견에서 특별히 원인질환의 규명되지 않거나 악성종양과 연관되어 있을 가능성이 낮은 경우는 3-4 주 정도 경과를 관찰할 수 있습니다.
림프절 종대의 가능한 원인들에 대하여 의사의 설명을 듣게 되면, 많은 환자들이 ‘악성종양이 전이된 것은 아닐까?“ 걱정을 하게 됩니다. 그러나 대부분의 경우는 충분히 고칠 수 있거나, 기다리면 자연적으로 좋아지는 양성 림프절 종대에 해당하므로, 초기부터 너무 지나치게 걱정할 필요는 없습니다.

2005년부터는 국립보건연구원에 진단의뢰가 200건 이상으로 점차 증가하고 있으며 이중 항체가 양성인 사람은 2007년 16명, 2008년 8명, 2009년 12명이 확인되었습니다. 항체가 양성인 사람 중 13명은 해외여행의 증가 및 국내 재류 외국인의 증가로 인한 국외 감염 사례로 확인되었습니다.


감염된 환자는 3일 내지 32일의 잠복기를 거쳐, 1기, 2기, 3기로 구분되는 임상증상을 겪게 됩니다.
1기는 초기 작은 부위에 국한된 감염기로, 진드기 노출 후 약 1-3주후에 물린 부위를 중심으로 원심성으로 퍼져가는 특징적인 이동 홍반이 나타납니다. 또한, 열, 오한, 피로감, 두통, 관절통 등 전신에 걸쳐 균혈증과 연관된 증상이 동반될 수 있습니다.
2기는 초기 여러 곳으로 균이 퍼지는 파종성 감염기로 노출 후 3-10주가 지나면, 일부에서 신경증상, 마비증상, 심혈관계증상, 이차성 이동 홍반이 발생합니다.
3기는 지연/만성 감염기로 진드기에 노출된 지 수 주 내지 수년 후에 발생하며, 치료받지 않은 환자의 50~60%에서 단발성 관절염, 만성 위축성 말단피부염이 발생합니다.
라임병의 합병증으로는 무균성 수막염, 뇌신경염, 급성 심근심막염, 심비대증, 만성 관절염 등이 있습니다.
검사에 의한 진단방법으로는 환자의 혈청으로 항체가 진단을 할 수 있습니다. 간접면역형광항체법이나 효소면역측정법으로 1차 검사 후 양성이 나올 경우 웨스턴블럿으로 확진합니다.
그렇지 않으면 환자 검체(혈액 등)에서 균을 분리, 동정하거나 Borrelia의 유전자를 검출하는 방법으로 진단 할 수 있습니다.
라임병이 확진되면 의사의 지시에 따라 독시싸이클린, 아목사실린 등의 항생제를 투여하여 치료합니다.
풀숲에 들어갈 때는 진드기에 물리지 않도록 소매가 긴 옷, 장화 등의 보호 장비를 착용하며, 디에칠톨루라미드(DEET) 또는 퍼메트린(permethrin) 등의 기피제를 사용합니다.

부신의 바깥쪽을 이루는 피질에서는 여러가지 스테로이드 호르몬을 분비합니다. 부신피질의 대표적인 호르몬으로는 코르티솔, 알도스테론 및 부신 안드로겐 등을 들 수 있습니다. 반면 부신수질에서는 신경절세포들이 분포하고 있으며 카테콜아민에 속하는 에피네프린과 노르에피네프린을 생산합니다.


코르티솔은 부신피질에서 합성되어 분비되는 호르몬으로 당질코르티코이드와 염류코르티코이드로 분류됩니다. 당질코르티코이드는 신체의 여러 조직에서 주로 세포의 합성과 성장에 영향을 주며 각각의 작용부위에 따라 각각 다른 다양한 작용을 나타냅니다. 염류코르티코이드는 주로 신체의 수분과 전해질대사에 관여하고 혈압의 조절에도 작용합니다.
쿠싱증후군을 정확히 이해하기 위해서는 부신과 코르티솔 이외에도 부신피질 호르몬의 조절에 대해서도 알고 있어야 합니다.
부신피질의 호르몬 분비의 조절은 두뇌의 뇌하수체에서 분비되는 부신피질자극 호르몬 (adrenlocorticotropic hormone, ACTH)에 의해 조절됩니다. 또한 부신피질자극 호르몬은 두뇌의 시상하부 (hypothalamus)에서 분비되는 부신피질자극호르몬 유리호르몬 (corticotrophin releasing hormone, CRH)에 의해 조절 받습니다. 즉, 시상하부-뇌하수체-부신피질로 이어지는 신호전달에 의해 부신피질의 호르몬은 분비가 조절됩니다.


시상하부와 뇌하수체에서 각각 분비되는 부신피질자극호르몬 유리호르몬과 부신피질자극 호르몬은 박동성으로 분비되며 아침에 가장 높고 오후에 감소하는 일중변동을 보입니다. 위 2가지 호르몬은 통증, 외상, 저혈당 등의 물리적, 화학적인 스트레스 이외에도 정신적인 스트레스에 의해 분비가 조절됩니다. 또한 코르티솔에 의해서도 위 2가지 호르몬의 분비가 조절됩니다. 즉, 코르티솔의 분비가 많아지면 시상하부와 뇌하수체에서 코르티솔 농도를 감지해서 부신피질자극호르몬 유리호르몬과 부신피질자극 호르몬의 분비가 억제되는 음성되먹이기 기전을 갖고 있습니다. 위와 같은 음성되먹이기를 통해서 정상적인 상태에서는 일정한 코르티솔 농도를 유지할 수 있도록 해 줍니다. 그러나 쿠싱증후군에서는 코르티솔이 정상적인 농도보다 높아져 코르티솔의 작용이 과다하게 나타나므로 다양한 증상이 발생하게 됩니다.

정신적인 장애로는 수면장애가 있으며 감정적인 변화가 심해서 과민증부터 심한 우울증, 혼동, 정신병까지 다양하게 나타날 수 있습니다.

부신 종양은 여성에서 보다 흔하며 부신선종과 부신암으로 구분할 수 있습니다. 부신선종은 양성종양으로 보통 직경이 1~6 cm의 크지 않은 종양이 일반적으로 발견됩니다. 부신암은 매우 드문 질환이며 직경이 10 cm를 넘는 경우도 있습니다. 부신암은 부신선종과는 달리 혈관이 풍부하며 종양내의 괴사, 출혈 등을 보이기도 하며 간과 폐에 전이를 일으킬 수 있습니다.
부신피질의 결절성 증식증은 부신피질 증식증의 약 20%에서 관찰됩니다. 아직까지 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으며 대부분 뇌하수체의 부신피질자극호르몬의 과다분비에 의한 것으로 생각되나 부신피질 증식증과 부신선종의 중간단계에 해당하는 검사소견을 보입니다.

또한 쿠싱증후군에서는 코르티솔의 일중변동이 사라지고 지속적으로 많은 양의 코르티솔을 분비하므로 한밤중에 코르티솔을 측정하여 정상적으로 감소되지 않을 경우에도 쿠싱증후군으로 진단할 수 있습니다.
쿠싱증후군으로 진단이 되었으면 원인을 결정하는 것이 다음 단계입니다. 혈중 부신피질자극호르몬이 쿠싱증후군의 여러 원인을 구별하는데 유용합니다. 대부분의 부신종양은 부신피질자극호르몬이 낮아져 있는 반면 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군은 부신피질호르몬이 일반적으로 높아져 있습니다. 그러나 쿠싱병의 절반이상은 부신피질자극호르몬이 정상범위에 속할 수 있으므로 진단에 주의를 요합니다. 또한 부신피질호르몬이 상승되어 있는 경우에도 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군 이외에도 시상하부의 질환이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서도 상승될 수 있습니다.
원인질환에 대한 추가적인 진단을 위해 고용량 덱사메타손 억제검사가 사용될 수 있습니다. 이 검사방법은 2 mg의 덱사메타손을 6시간 간격으로 이틀 동안 투여하여 코르티솔분비의 반응을 보는 검사 방법으로 소변의 코르티솔이 90%이상 억제되면 정상반응으로 판정합니다. 부신의 결절성 증식증이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서는 코르티솔이 억제되므로 진단에 도움을 줄 수 있습니다.
코르티솔을 생산하는 부신선종은 부신피질호르몬이 낮고 소변의 코르티솔이 과다하게 상승하였을 경우에 의심할 수 있습니다. 부신암은 복부에 촉직되는 종괴가 있으며 소변의 17-케토스테로이드와 혈액의 디에이치이에이에스 (DHEAs)가 현저하게 상승되어 있습니다. 부신 안드로겐의 증가로 여성에서 남성화를 일으킬 수 있으며, 여성호르몬인 에스트로겐을 분비하는 부신암은 남성에서 여성형유방이나 여성에서 비기능성 자궁출혈의 증상을 유발할 수 있습니다. 20%의 부신암은 비기능성으로 내분비 증후군과는 연관이 없는 경우도 있습니다.
가성 쿠싱증후군은 비만, 만성 알코올중독, 우울증, 급성 질환 등에서 나타날 수 있습니다. 비만에서는 쿠싱증후군의 중심성 비만과는 달리 전반적인 비만이 관찰되며 소변 내의 스테로이드 분비는 정상이거나 약간 증가되어 있으나 혈액과 소변의 스테로이드의 일중변동은 정상적입니다. 알코올중독과 우울증에서는 소변의 코르티솔이 약간 상승되어 있고 일중변동도 둔화되어 있으며 하룻밤의 덱사메타손 억제검사에서도 억제가 잘 되지 않습니다. 그러나 알코올을 중단하거나 감정상태가 호전되면 스테로이드 검사는 정상으로 회복됩니다. 또한 저용량 덱사메타손 억제검사를 시행할 경우에는 대부분 쿠싱증후군과 감별할 수 있습니다.
외인성 쿠싱증후군은 외부에서 스테로이드의 투여에 의해 발생되는 경우가 해당하며 내인성 쿠싱증후군과 임상상이 동일하여 구분하기 어렵습니다. 질병의 치료를 위해 장기간 스테로이드를 사용해야 하는 경우 이외에도 스테로이드의 오남용에 의해서 주로 발생됩니다.
외부에서 투여된 스테로이드로 인하여 뇌하수체-부신 축이 억제되므로 소변 및 혈액검사에서 코르티솔이 감소하여 내인성 쿠싱증후군과 감별이 가능합니다. 외인성 쿠싱증후군의 심한 정도는 스테로이드의 총 투여량, 사용된 스테로이드의 반감기, 스테로이드 치료의 기간 등과 연관이 있습니다. 스테로이드를 아침에만 투여한 환자에 비해 오후나 저녁에 투여한 환자에서 더 쉽게 쿠싱증후군이 발생됩니다.
부신의 영상의학적인 진단은 컴퓨터 단층촬영(CT)이 선호됩니다. 컴퓨터 단층촬영은 부신의 종양과 부신의 증식증을 진단할 수 있습니다. 뇌하수체의 부신피질자극호르몬의 분비가 증가된 것으로 판단될 경우에는 뇌하수체의 자기공명영상 (MRI)을 시행해야 합니다. 그러나 자기공명영상에도 뇌하수체의 미세선종은 50% 이하만이 관찰됩니다.
영상의학적인 검사에서 음성일 경우에는 선택적 추체동 정맥혈 채취술(selective petrosal sinus venous sampling)을 시행하여 부신피질자극호르몬의 농도를 측정하는 검사를 시행할 수 있습니다. 선택적 추체동 정맥혈 채취술은 뇌하수체 선종과 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군을 감별하는데 가장 좋은 검사입니다. 이소성 부신피질자극 호르몬 증후군은 원인 병소를 찾은 것이 중요하므로 가장 빈도가 높은 부위인 흉부의 컴퓨터 단층촬영이 처음 단계의 검사로 유용합니다.

부신선종은 복강경을 이용하여 제거할 수 있습니다. 복강경이 시행되기 어려운 경우에는 개복수술로 부신선종을 제거할 수 있습니다. 반대편 부신이 위축되었을 가능성이 있으므로 수술 전후에 스테로이드 보충이 필요합니다.
주로 간이나 폐에 전이가 많으므로 수술적인 치료에도 불구하고 대부분 진단 후 3년 이상을 생존하기 어렵습니다. 약물치료로 부신피질을 선택적으로 괴사시키는 약물 (mitotane)이 사용되며 코르티솔 합성을 억제하고 혈액과 소변의 스테로이드를 낮춥니다. 약물투여로 급격한 스테로이드의 감소가 나타날 수 있으므로 스테로이드의 보충을 시행하면서 약물을 투여할 수 있습니다. 그러나 약물치료는 스테로이드 과다는 줄일 수 있으나 환자의 장기생존율에는 큰 영향을 주지 못합니다. 골전이가 있을 경우에는 약물만으로는 반응이 없으므로 국소적인 방사선치료가 필요합니다.
부신의 증식증을 가진 환자는 일반적으로 부신피질자극호르몬이 증가되어 있습니다. 따라서 부신피질자극호르몬을 줄이는 방향으로 치료를 해야 합니다. 부신피질자극호르몬의 기원을 찾기 위해 뇌하수체의 경접협동 접근에 의한 수술적인 방법도 가능하나 대부분 선택적 추체동 정맥혈 채취술이 추천됩니다. 미세선종이 발견되지 않을 경우에는 뇌하수체의 전절제술을 시행할 수도 있으며 부신전절제술도 치료방법이 될 수 있습니다.

백혈병의 종류를 보면 급성백혈병에는 급성림프구성백혈병, 급성골수구성백혈병, 급성미분화성백혈병 그리고 급성혼합성백혈병이 있으며, 만성백혈병에는 만성골수구성백혈병이 있습니다. 그 각각의 비율은 급성림프구성백혈병이 75%, 급성골수구성백혈병이 20%이고, 급성미분화성백혈병이 0.5% 이하인 것으로 알려져 있습니다.
2011년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 평균 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 소아암 환자수는 1,137건이며, 전체 발생한 암환자의 약 0.59%를 차지하였습니다. 이중에서도 백혈병은 377건으로 가장 많은 비율을 차지하고 있습니다. 소아 백혈병의 종류 및 비율은 림프구성 백혈병(Lymphoid leukemias)이 63.7%, 급성골수성 백혈병(Acute myeloid leukemias)이 22.8%를 차지하였습니다.(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표자료)

현재까지 백혈병에 대한 검진은 매우 어렵습니다. 그 이유는 소아백혈병의 원인이나 위험인자가 밝혀지지 않은 경우가 많고, 특징적인 증상 없이 발병하는 경우가 많기 때문입니다.

골수검사(천자 및 생검)는 백혈병을 진단하는 데 필수적입니다. 골수검사를 통해 골수에 존재하는 백혈병 세포의 형태뿐 아니라 세포표면항원, 염색체 이상에 관한 분석을 하게 됩니다. 이러한 분석은 진단뿐 아니라 예후를 평가하는 중요한 자료가 됩니다.
예를 들어 백혈병세포가 세포표면에 CD10 (CALLA) 항원을 가지고 있으면 B세포 분화의 초기 단계에서 발생한 림프구성 백혈병으로 예후가 좋습니다. 백혈병 세포의 1번과 19번, 4번과 11번 염색체간의 전좌는 급성림프구성백혈병 환자에게서 관찰되며, 이 경우 환자의 예후는 불량합니다. 15번과 17번 염색체의 전좌는 급성골수성백혈병 M3 형에서 관찰됩니다. 9번과 22번 염색체의 전좌는 일명 필라델피아 염색체라고 불리는데 만성골수성백혈병에서 관찰됩니다. 필라델피아 염색체는 급성 백혈병에서도 나타나는데 이 경우는 만성 백혈병과는 달리 환자의 예후가 불량합니다.
말초 혈액에 백혈병 세포가 출현하는 경우는 도말검사로 간편하게 백혈병의 진단이 가능하나 골수에 백혈병 세포가 있어도 말초 혈액에 나타나지 않는 경우도 적지 않습니다.
백혈병 세포가 중추신경계를 침범했을 때는 뇌척수액을 채취하여 세포병리 검사를 하여 진단할 수 있습니다.
백혈병은 고형암에서 사용되는 병기를 적용할 수 없습니다. 그 이유는 진단 시에 이미 백혈병 세포가 혈액을 따라 전신에 퍼진 상태이기 때문입니다. 따라서 급성림프구성백혈병의 경우 병기 대신 예후에 따라 위험군으로 분류합니다.
급성림프구성백혈병에서는 어린이 환자들을 표준위험군, 고위험군 그리고 최고위험군으로 분류하여 치료하고 있습니다.
이들 위험군에는 진단 당시 연령, 성별, 진단 당시 백혈구 수, 간ㆍ비장종대의 정도, 백혈병의 중추신경계 침범 유무 외에 여러 가지가 있으나, 이중 연령과 진단 당시 백혈구 수가 가장 중요합니다.

급성림프구성백혈병의 분류

중추신경계 예방요법은 관해유도요법 후에 하는 단계입니다. 이 단계에서는 척수강(등뼈 사이로 뇌척수액이 흐르는 길)내에 메토트렉세이트(Methotrexate) 등의 항암제를 투여하거나 머리 부위에 방사선 치료를 할 수도 있습니다.
중추신경계는 단단한 막으로 싸여 있어서 경구용이나 주사용 항암제가 잘 투과하지 못하므로 이러한 치료과정이 필요합니다. 급성림프구성백혈병의 관해 후에는 공고 요법 및 후기 강화 치료를 하게 됩니다.
최종 치료 단계인 유지 요법 기간에는 6-메르캅토퓨린(6-Mercaptopurine)을 매일 복용하게 되고, 1주일에 한번 메토트렉세이트를 복용하게 됩니다. 또한 4주에 한 번씩 프레드니솔론과 빈크리스틴을 투여하여 골수 및 고환에서 병이 재발하는 것을 줄이려 노력하고 있습니다.
만약 치료를 불충분하게 받거나, 백혈병 세포가 항암제에 내성이 생기는 경우([급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 C 지점)에는 백혈병 세포 수가 다시 증가하게 되고, [급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 D 지점에 이르게 되면 재발되었다고 판정합니다. 이 경우 다시 관해유도를 한 후 조혈모세포 이식 등의 방법으로 치료하게 됩니다.


급성골수구성백혈병의 치료는 관해유도와 관해유도 후 치료로 나누어집니다. 관해유도를 할 때에는 기본적으로 시타라빈(Cytarabin, Ara-C)과 다우노마이신 혹은 이다루비신(Idarubicin)이 치료의 근간을 이루며 여기에 에토포사이드(Etoposide)를 추가하기도 합니다.
관해유도 후 치료에는 3가지가 있는데, 첫째는 지속적 항암치료, 둘째는 자가 조혈모세포이식, 그리고 셋째는 동종 조혈모세포이식입니다.
지속적 항암화학요법은 관해유도 후 공고요법을 시행한 후 유지요법을 하는 것으로 구성되어 있으며, 강화요법에는 고용량 시타라빈을 근간으로 하는 치료를 하게 됩니다. 이러한 고용량 시타라빈을 사용하기 시작한 이후 최근에는 항암화학요법의 성적이 많이 향상되었지만 아직도 항암제에 대한 백혈병세포의 저항성과 재발이 가장 큰 문제입니다.
자가 조혈모세포 이식의 경우 조직적합항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주질환이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입 할 때는 백혈병 세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.
동종 조혈모세포이식은 형제간 조혈모세포이식과 타인 조혈모세포이식이 있는데, 만약 조직적합항원이 일치하는 형제가 있다면 관해유도 및 강화요법 후 동종 조혈모세포이식을 하는 것이 가장 좋은 치료법으로 알려져 있으며, 장기 생존율은 약 60~70% 정도로 알려져 있습니다.
동종 조혈모세포이식의 경우 이식편대숙주질환 등 본인의 것이 아닌 골수 세포를 환자에게 주입하기 때문에 합병증들이 생길 수 있으며, 자가 조혈모세포이식에 비해 이식 자체에 의한 부작용도 많은 것으로 알려져 있습니다. 하지만 조혈모세포이식 치료는 많은 발전을 하였고 최근 타인 공여자로부터의 조혈모세포이식과 제대혈이식이 국내에서도 활발히 시행되고 있습니다.
만성골수구성백혈병은 필라델피아 염색체의 존재 여부에 따라 성인형과 연소성으로 나누어 집니다. 필라델피아 염색체가 있는 성인형 만성골수구성백혈병의 경우 이메티닙 메실산(글리벡)이 최근 중요한 치료제로 등장하였으며, 그 외에 부설판이나 하이드록시유리아, 저용량 씨타라빈, 인터페론 알파 등의 약물요법으로 치료할 수 있습니다. 비장 방사선 조사 및 비장 절제 등을 하기도 하며, 완치를 위해서는 동종 골수이식을 시행해야 합니다.
연소성단구성백혈병은 소아에서만 생기는 특이한 형태의 백혈병으로 항암화학요법으로 어느 정도 효과가 있으나 완치를 위해서는 동종 조혈모세포이식이 필요합니다.
백혈병은 질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암화학요법이나 조혈모세포이식 등의 치료과정에서 정상 세포들이 손상되어 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다.
백혈구의 감소로 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항할 능력이 떨어져 쉽게 감염됩니다. 38도 이상의 열이 몇 시간 이상 지속될 경우에는 병원의 진료를 신속히 받는 것이 필요합니다.
적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다.
우리 몸에서 지혈 작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다.
항암제로 인해 입안의 점막이 헐고, 오심, 구토, 설사와 변비, 탈모 등의 증상들이 나타나게 됩니다. 탈모나 오심, 구토의 증상들은 항암화학요법이 끝나면 회복될 수 있습니다. 이외에도 성기능장애, 피부의 색변화, 부종, 피로 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.
조혈모세포이식의 부작용으로는 면역반응으로 이식편대숙주질환이 나타날 수 있습니다. 이 반응은 기증자의 면역 세포가 환자의 세포를 공격하고 파괴하여 생기게 됩니다. 따라서 이식편대숙주질환을 예방하기 위해서는 적절한 면역 억제제를 투여해야 합니다.
백혈병을 비롯한 소아암의 치료성적이 크게 개선됨에 따라 장기 생존하는 소아암 환자가 증가하고 있고 항암화학요법, 방사선 치료, 등에 따른 후기 합병증도 늘고 있습니다. 후기 합병증으로 나타나는 각종 장기의 합병증은 아래의 표와 같습니다.


그 외 중요한 것이 이차 악성종양의 발생입니다. 이차 악성종양이란 항암제나 방사선 같은 치료수단이 암을 유발하는 현상입니다. 국제 소아암연구회의 연구결과에 의하면 치료를 마친 소아암 환자를 20년 동안 관찰하였을 때 3%~12%에서 이차 악성종양이 발생하였다고 합니다.
이차 악성종양 중 이차성 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화 제제나 에토포시드 등 에피포도필로톡신(Epipodophyllotoxin)을 투여한 경우 잘 생깁니다. 이차 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직 육종이 가장 흔합니다.
재발이 잘 되는 부위는 골수, 중추신경계, 고환입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해 정기적인 진찰 및 혈액검사를 통해 재발 여부를 감시하여야 하고, 후기 합병증의 발생 여부도 진찰 및 해당 검사를 이용해 주의 깊게 관찰하여야 합니다.
다음의 그림은 미국의 한 병원에서 1960년대부터 시작한 급성림프구성백혈병의 치료법에 대한 무병 생존율을 보여주는 그림입니다. 1960년대에 9%에 불과하던 무병 생존율이 1990년대에 들어와서는 81%로 향상되었습니다.
이처럼 급성림프구성백혈병의 경우 최근 치료방법이 발전되면서 생존율이 급증하고 있습니다.


다음 그림을 보면 급성골수구성백혈병의 경우에도 이전에 비해 최근의 치료가 좀 더 발전한 것을 알 수 있습니다. 하지만, 항암제 약물 치료만으로는 50% 이하의 생존율을 보이기에 좀 더 생존율을 높일 수 있는 조혈모세포이식이 많이 시행되고 있습니다.

발열은 패혈증과 같은 심각한 상태로 진전될 수 있으므로 체온계로 열을 재어보고 38.3℃ 이상이 한번, 38℃ 이상이 24시간 이내 두번 이상이면 지체 없이 병원에 오시며, 열이 심해서 괴로워할 경우 해열제로는 타이레놀을 사용하도록 합니다. 타이레놀의 사용에 대해서는 미리 주치의와 상의하여 준비해 두는 것이 좋습니다. 단 출혈의 위험성이 있는 아스피린은 사용하시면 안됩니다.
이는 어린이 환자가 경험하는 가장 괴로운 증상이고 심하면 영양실조를 초래하며 입원이 필요할 정도의 탈수증 등 많은 후유증을 동반합니다. 적은 양을 자주 먹도록 하고, 천천히 먹고 마시도록 합니다. 또한 식사 후 30분 정도 휴식을 취하도록 하고 신선하고 환기된 공기를 유지해 주어야 합니다. 느슨한 옷과 허리가 조이지 않는 옷을 입히고, 차고 신선하고 달지 않은 사과나 포도 주스 또는 저탄산 음료 같은 것을 마시도록 하는 것이 좋습니다.
코피가 나면 머리를 약간 앞으로 숙여 목 뒤로 피가 넘어가지 않게 해야 합니다. 이 상태에서 엄지와 검지로 피가 멎을 때까지 양쪽 코를 10분 정도 누르면 대개 멎게 되며 콧등에 얼음을 댑니다. 목을 뒤로 젖히면 코피가 목구멍으로 넘어가기 쉽고, 코피가 기도로 흘러가면 폐렴이 생길 수 있으며, 식도로 넘어가면 위장 장애의 원인이 됩니다. 또한 코피가 멈춘지 12시간 이내에는 코를 풀지 말고 주변이 건조하지 않도록 실내 습도에 특히 주의하여야 합니다.
항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 설사가 생길 수 있습니다. 일반적인 설사의 경우 뜨겁지 않은, 따뜻한 음식을 먹이고 섬유질이 많은 생과일, 야채, 콩, 마른 과일 등은 피하도록 합니다. 따뜻하게 데운 우유나 바나나 등을 먹고 수분을 보충할 수 있도록 물을 충분히 먹도록 하는 것이 좋습니다. 그러나 설사량이 많고 입안이 많이 마르며 소변량이 줄면 탈수 증세가 있다고 볼 수 있으므로 병원에 오셔서 반드시 수분과 전해질의 교정을 받아야 합니다.
변비는 항암화학요법으로 인해 식사량과 음식 섭취량이 줄고 활동량이 감소하였을 때 발생할 수 있으며, 이 경우 의사의 처방 없이 변완화제나 관장, 좌약을 사용해서는 안됩니다.
하루 6~8컵의 수분을 섭취하며 섬유소가 많은 식품(현미, 보리, 콩, 통밀빵, 생과일, 감자류)을 섭취하고, 적절한 운동을 하는 것이 좋으며, 누워만 있는 경우 복부 마사지를 하면 도움이 됩니다.
배변 후에는 반드시 좌욕(필요시 10% 베타딘 용액사용)을 시키시고 항문주위가 헐거나 상처가 생기지 않았는지 관찰하여야 합니다.
항암제는 암세포를 죽이는 약이지만 정상 세포에도 영향을 미치게 되는데, 구강에 있는 세포도 포함됩니다. 따라서 입과 목안이 마르거나 통증이 생기며, 먹는 것, 말하는 것, 삼키는 것이 어려워질 수도 있습니다. 심한 경우에는 입안의 상처를 통해 균이 침투하여 염증을 생기게 할 수 있어 항생제 및 항진균제를 투여할 수 있습니다.
가정에서 일반적으로 할 수 있는 구강 간호는 다음과 같습니다.


음식 섭취후 등에 꼭 가글(입안 헹굼)을 시행해야 하는데 가글 용액은 미리 주치의와 상의하여 베타딘, 베이킹 소다, 니스타틴, 생리식염수 등을 사용하도록 합니다.

항암제를 맞으면 골수 기능이 저하되어 백혈구 수치가 떨어지기 시작하여 약 2주 후쯤 가장 많이 떨어지게 됩니다. 이때에는 면역력이 저하되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔 음료수, 멸균 우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,

면역은 외부에서 침입하는 세균으로부터 우리 몸을 막아주는 기능을 말하며 면역에서 림프구는 중요한 역할을 합니다. 그러나 림프구가 우리 몸의 일부를 외부에서 침입하는 세균으로 잘못 인식하면 여러 가지 질환이 생기게 됩니다. 이것을 자가면역질환이라고 하는데 류마티스 관절염은 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하여 일어납니다. 림프구는 활막의 여러 세포들을 자극하고 그 과정에서 염증을 일으키는 사이토카인이 생성됩니다. 이러한 사이토카인에는 항종양괴사인자와 인터루킨-1이 대표적인데, 이 물질은 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴하며, 피로감, 발열, 식욕감퇴, 체중감소 등의 전신적인 증세의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생하는 것입니다. 류마티스 관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단 받고 이에 대한 전문적인 치료를 해야 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며, 열감이 느껴질 때는 더욱 더 류마티스 관절염을 의심하여야 합니다.
류마티스 관절염은 대부분 좋아졌다가 나빠지면서 진행하며, 아직까지 예방하거나 완치를 시킬 수 있는 방법은 없습니다. 그러나, 류마티스 관절염의 진행 속도는 늦출 수는 있습니다. 먼저 류마티스 관절염에서 관절이 붓고 아픈 증상을 좋아지게 하는 약물로는　비스테로이드성 항염제가 있습니다. 이러한 약물은 염증의 매개 물질인 프로스타그란딘의 생성을 억제시키는 약물입니다. 위십이지장 궤양 등의 소화기 부작용이 문제였는데, 최근에 이런 부작용을 최소화한 약물들이 개발되어 많은 도움을 주고 있습니다. 하지만 몸이 붓고 혈압이 상승되는 문제는 여전히 남아 있고, 허혈성 심장질환을 악화 시킬 수도 있습니다. 다음으로 스테로이드 호르몬제도 염증을 조절해 주는 약제이나 얼굴이 둥그렇게 되고, 체중이 늘며, 당뇨병, 고혈압 등이 병발될 수 있으므로 가능한 저용량을 사용해야 합니다. 류마티스 관절염에서 염증에 의한 증상이 조절되어도 관절의 파괴는 지속적으로 진행되는 경우가 많습니다. 이런 경우 항류마티스 약제를 사용하게 되며, 항류마티스 약제는 바로 류마티스 관절염의 진행 속도를 늦추는 약물입니다. 대표적인 항류마티스 약제로 메소트렉세이트(앰티엑스)가 있으며, 이 약물은 일주일에 한 번 복용하여야 부작용이 적게 생깁니다. 항말라리아제, 설파살라진, 디페니실아민, 사이크로스포린, 레플루노마이드, 타크로리무스 등도 항류마티스 약제 들입니다.
최근에 관절염의 발생에 핵심적인 역할을 하는 사이토카인인 종양괴사인자를 억제하는 주사제들이 개발되어 사용되고 있습니다. 이 약제들은 위에 언급한 항류마티스 약제들로 만족할 만한 효과가 없을 경우 효과적인 것으로 보고되고 있으나, 결핵감염 및 세균감염의 위험이 높아질 수 있어 투여 여부를 결정할 때 이득과 손실을 고려하여 판단하여야 합니다.
류마티스 관절염 환자가 좋은 치료 효과를 얻기 위해서는 무엇보다도 조기에 발견하여 약물치료를 하는 것이 중요합니다. 그 외 관절 보호 요령을 잘 숙지하여 적용하고, 정상 체중을 유지하면서 물리치료를 하는 것도 필요합니다.

류마티스 관절염의 관절 및 관절 주변부의 일반적 증상에는 침범된 관절의 강직, 운동장애, 촉진 시의 압통, 그리고 관절 종창 등이 있습니다. 류마티스 관절염은 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되어 관절의 변형을 초래하기도 합니다. 손가락 관절에서 중수지와 근위지 관절이 흔히 침범되고, 중수지 관절낭의 약화는 손가락이 손바닥 방향으로 이동하는 것을 유발할 수 있습니다. 대표적으로 Swan-neck 변형, Boutonniere 변형, Zigzag 변형 등이 손목 및 손가락 관절의 변형을 초래할 수 있습니다. 손바닥과 손등의 힘줄집의 힘줄윤활막염은 통증은 없으나 종창, 방아쇠 손가락, 힘줄 파열, 또는 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)을 유발할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 팔꿈치 관절 침범은 손으로 만져질 정도의 활막 증식과 팔꿈치 관절 굴곡 장애가 흔히 동반 되며, 관절 안에 활막염이나 활막액이 있는 경우 관절이 완전하게 펴지지 않게 됩니다. 그리고 관절 주위에 팔꿈치머리 윤활낭염과 류마티스 결절이 종종 동반되곤 합니다.
어깨 관절은 흔히 침범되는 관절의 하나로, 주로 압통, 야간 통증, 운동 제한 등의 증상을 보입니다. 초기에 관절 내 종창을 확인하는 것은 쉬운 일이 아니며, 활막염, 회전근개의 변성, 윤활낭염 등으로 인하여 어깨 관절의 움직임에 장애를 초래합니다. 15년 이상 된 류마티스 관절염 환자의 55%에서 견갑상완관절의 손상을 보입니다.
발 침범은 주로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 됩니다. 특히 중족지관절의 활막염에서는 보행 중 발가락의 발등쪽 아탈구와 중족지관절 머리의 발바닥쪽 아탈구가 발생하는데, 이는 지면과 접촉이 많은 중족지관절의 발바닥 부위에 굳은살을 형성시키고 심한 경우에는 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 합니다. 이런 누공에 감염이 되는 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.
류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래합니다. 관절염으로 인한 인대 손상이나 연골 파괴 등은 관절의 안정성을 위협하게 되고 내외반 무릎같은 관절 변형을 유발하게 됩니다.
무릎 관절에서는 관절낭 유래의 베이커 낭종(Baker’s (popliteal) cyst)에 의한 신전부전이 발생하게 되는데, 심한 경우 이 낭종은 파열 되어 파열된 낭종에서 나온 활막액이 종아리 근육으로 퍼져 나가 마치 혈전정맥염 같은 임상 소견을 보일 수 있습니다. 이 때 망치뼈 아래의 발목 주위에 보이는 출혈성 초승달 징후(hemorrhagic crescent sign)는 베이커 낭종 파열의 특징적 소견입니다.
류마티스 관절염 환자에서 경추 침범은 환자의 17-86%에서 나타나며, 질병의 유병 기간, 다발성 관절 침범, 류마티스 결절, 혈관염 등과 관련성을 보입니다. 경추의 탈구는 장기간 심한 말초 관절염을 앓은 류마티스 관절염에서는 비교적 흔한 소견입니다. 경추 1번과 2번의 아탈구는 2번 경추의 치아돌기와 1번 경추의 앞쪽 활의 거리가 3mm 이상인 경우를 가리키며, 10 mm 이상의 경우에는 경추 척수병증의 위험도가 크게 증가합니다. 류마티스 관절염 환자의 경추 신경을 압박할 수 있는 치명적인 부작용은 신경마비, 허약감, 감각이상, 경직성 마비, 사지마비, 실신, 급사 등의 아주 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있습니다.
류마티스 관절염은 관절 증상 외에도 다양한 관절 외 임상 증상의 발현을 특징으로 하는 전신적 질환입니다. 특히 호흡기계, 심혈관계, 신경계, 그리고 조혈 세포 조직 등 전신적 신체 장기에 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
여러 연구자들의 연구 결과를 보면 류마티스 관절염의 환자에서 발생되는 관절 외 증상의 유병률이나 발생률은 연구 집단, 진단 기준, 인종 등에 의해 차이를 보이고 있어 측정하기가 쉽지 않습니다. 하지만 지금까지의 연구 결과를 보면 대체로 유병률은 40.9-76.0%, 발생률은 1.7-15.4%로 다양하게 보고하고 있습나다.
류마티스 관절염과 관련된 관절 외 증상들은 주로 심한 임상 경과를 가진 환자에서 특히 빈번히 발생하는 것으로 여겨지고 있습니다. 특히 폐섬유화, 아밀로이드증, 혈관염과 같은 관절 외 증상들은 류마티스 관절염 환자의 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 관절 외 증상을 가진 환자의 사망률이 일반인구 또는 관절 외 증상이 없는 류마티스 관절염 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다.
류마티스 관절염 환자의 2/3는 활막염이 나타나기 전에 피로감, 전신 허약감, 미열, 체중 감소, 식욕 부진, 설명하기 어려운 애매한 근골격계 증상 등을 경험한다고 합니다.
류마티스 결절은 류마티스 관절염 환자의 약 20-35%에서 발생하며, 주로 류마티스 인자 양성, 미란성 골병변, 그리고 심한 임상 증상을 보이는 환자에게서 나타납니다. 주로 팔꿈치머리, 척골 근위부, 팔꿈치 관절, 손가락 관절 등의 마찰과 압력에 쉽게 영향을 받는 신근표면에서 흔히 발견됩니다. 드물지만 인두, 심장막, 심장 판막, 흉막, 폐, 귀, 신장 등에서도 발견됩니다.
류마티스 결절은 혈관염이나 보체 활성에 의해 생깁니다. 류마티스 결절에 중심괴사가 진행되어 국소적인 궤양과 감염이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 안구 침범의 가장 흔한 형태는 건조 각막 결막염이고 환자의 10-35%에서 발생합니다. 주로 안구 건조, 작열감, 이물감을 호소하며, 눈물 생성의 감소와 각막 상피세포의 손상이 나타납니다.
상공막염은 안구 충혈과 안구통을 보이는데, 시력에는 영향을 주지 않고 대개 염증은 자연 소실됩니다. 이 상공막염은 류마티스 관절염의 활성도와 관련해서 발생합니다. 반면에 공막염은 안구통을 동반하면서 혈관염, 유병기간이 긴 류마티스 관절염, 활성도가 높은 관절염을 가진 환자에서 주로 발생하는데, 심한 경우 공막연화증으로 진행하여 시력을 잃을 수 있습니다. 류마티스 관절염의 활성도 조절은 상공막염이나 공막염 증상 개선에 도움이 안 될 수도 있습니다. 이외의 안구 증상으로 포도막염, 상공막 결절, 궤양성 각막염 등이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 혈관염은 소혈관에서 발생하며, 사지, 말초 신경, 때로는 다른 장기를 침범합니다. 임상적으로는 궤양, 손가락 말단 궤사, 자반, 출혈점 등의 피부 소견들이 주로 나타나고, 드물게는 장간막, 뇌, 관상동맥에서도 나타납니다.
대개 10년 이상 정도로 유병 기간이 길고, 류마티스 인자 양성과 결절을 동반한 골미란을 가진 남자에게서 류마티스 혈관염 발생의 위험이 높습니다.
최근에 가장 큰 관심을 끌고 있는 것은 류마티스 관절염 환자의 관상 동맥 질환과 급속히 진행되는 동맥 경화의 문제입니다. 퇴행성 관절염 환자와의 비교에서 류마티스 관절염 환자의 심근경색, 울혈성 심부전, 그리고 뇌경색의 빈도가 높은 것으로 알려지고 있습니다. 더욱이 위험요인과 무관하게 류마티스 관절염 환자에서 심혈관계 질환의 발생 빈도가 높다고 합니다.이외에도 심장막 또는 심장 근육의 다양한 침범 소견들이 류마티스 관절염 환자에게서 나타납니다. 심장막염은 부검이나 심초음파에서 흔히 발견되나, 대개 임상 증상이 나타나지 않습니다. 류마티스 관절염 환자의 31%에서 심장막액을 심초음파로 확인하였다고 합니다. 심장 근육염 또한 대개는 무증상이지만, 류마티스 결절과 염증이 심방실 결절 근처에서 발생하게 되면 완전 심장 전도 차단이 나타날 수 있습니다.
흉막 질환은 류마티스 관절염 환자 부검 결과에서 환자의 73%에서 확인되었습니다. 남성에서 보다 흔하게 발생되며, 임상적으로는 증상이 없는 경우가 많습니다. 흉막액이 존재하는 경우 감염, 암성질환, 심부전과의 관련성을 배제하기 위해 진단적 흉막액 천자가 필요할 수도 있습니다.
폐결절은 대개 무증상이고 전형적으로 류마티스인자 양성 환자 중 피하결절이 동반된 환자에게서 나타납니다. 결절이 괴사되어 자발적 기흉이 발생하는 경우도 있습니다. 일부에서는 결핵과 같은 육아종성 질환이나 암을 감별하기 위해 조직 검사가 필요하기도 합니다.
류마티스 관절염에서 가장 흔한 관절 외 폐증상은 간질성 폐질환입니다. 간질성 폐질환의 위험요인으로는 남성, 고단위 류마티스 인자, 심한 관절 증상, 흡연 등이 있습니다. 간질성 폐질환을 가진 류마티스 관절염 환자는 관절 증상이 선행하고 폐 증상이 동반되는 것으로 알려져 있고, 대개 관절 증상이 발생한 5년 내에 간질성 폐질환이 발생합니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 간질성 폐질환을 조기 발견하기 위한 일반 흉부 촬영에 비해 10배의 민감도를 가진 검사 방법이며, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영은 진단율이 좀 더 높습니다.
유병기간이 긴 류마티스 관절염, 백혈구감소증, 그리고 비장 비대의 3징후를 가진 경우를 ‘Felty 증후군’이라 합니다. 류마티스 관절염 환자의 1% 미만에서 나타나는 대단히 드문 관절 외 증상입니다. 대부분은 55-65세의 여자 환자로 유병기간이 10-15년 정도로 깁니다. 이런 Felty 증후군을 가진 환자는 대개 류마티스 인자가 높고 다른 관절 외 증상의 발생 빈도가 증가하며, 간비대, 간기능 이상, 불응성 하지 궤양을 호소하는 경우가 많습니다. 이들 환자들의 가장 치명적인 부작용은 감염으로 주요 사망의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 신경계 증상은 크게 활막 증식에 의한 신경 압박, 혈관염, 그리고 감각 또는 감각 운동 신경 장애입니다. 경추의 아탈구에 의한 척추 신경 압박 또는 신경병증이 생길 수 있습니다. 중추 신경계의 혈관염은 극히 드물게 나타나며, 전신적 혈관염을 동반한 환자에게서 동반될 수 있습니다. 혈관염은 뇌경색, 경련, 뇌출혈, 연수막염으로 나타날 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 1/3이 어떤 형태로든 신경병증을 경험합니다. 가장 흔한 신경병증은 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)으로 손목굴의 정중 신경이 굽힘 건의 힘줄윤활막염에 의해 압박되어 발생합니다. 드물지만, 후경골 신경이 눌려서 생기는 발목굴 증후군(tarsal tunnel syndrome)이 있는데, 임상적으로는 무증상에서 통증, 감각이상, 발가락과 발바닥의 작열감을 호소할 수 있습니다.

1987년 미국류마티스학회가 재개정한 류마티스 관절염의 분류를 위한 진단기준은 진단에 유용하게 쓰입니다. 그러나 초기에는 단관절 혹은 소수관절염으로만 발현되거나 관절 외 증상이 관절증상보다 더 뚜렷한 경우 질병 초기에 진단을 확정하기에는 어려움이 있습니다. 따라서 최근에는 조기 류마티스 관절염을 진단하기 위해 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 함께 새로운 류마티스 관절염의 진단 기준을 발표하여 사용하고 있습니다.
류마티스 관절염에 특이적인 단일 검사실 소견이나 신체검사소견은 없으며, 진단은 자세한 병력청취와 신체검사 등 임상적인 소견으로 이루어집니다. 검사실 소견은 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 발적, 부종 등 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범 관절의 분포도 감별진단에 중요한 단서를 제공합니다.
류마티스 관절염의 진단기준(1987년)
이하 항목 중 4개 이상의 소견이 양성이면 진단할 수 있습니다. 단, ①~④ 항목은 반드시 6주 이상 지속된 것이어야 합니다.
류마티스 관절염의 새로운 진단기준(2010년)
바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.

실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메토트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메토트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메토트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메토트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다.
이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.
부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 이차 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.
금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 이차 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 이차 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.
메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메토트렉세이트 사용은 금기입니다.
빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.
류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.
단일 이차 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메토트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.
류마티스 관절염에 작용하는 T림프구의 증식을 억제합니다. 투여 후 1달 이내에 효과가 나타나며 메토트렉세이트와 비슷한 임상 효과를 나타냅니다. 메토트렉세이트의 부작용으로 메토트렉세이트를 사용할 수 없는 환자에게서 단독 요법으로 사용하거나 메토트렉세이트 단독으로 효과가 없는 경우 메토트렉세이트에 추가하여 사용합니다. 기형을 유발하기 때문에 임신을 고려하는 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 수용성 종양괴사인자 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵과 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵 등이 국내에서 이미 사용 중입니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
과거에는 비스테로이드성 항염증제를 먼저 투여하고 이의 효과가 충분치 않거나 골미란이 발생한 경우 항류마티스약제인 disease modifying anti rtheumatic drugs(DMARDs)를 추가하는 피라미드식 접근에 의한 단계적 치료가 치료의 근간을 이루었습니다. 그러나 최근에는 증상 발현 초기에 적극적으로 DMARDs의 투여를 시작하는 것이 추천되며(역피라미드식 접근), 증상 및 질병 활성도가 잘 조절되지 않는다면 생물학적 제재의 사용 및 병합요법 등이 고려됩니다.
치료초기에 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상과 기능 소실의 위험에 대해 교육하고 치료방법들의 이점과 단범들을 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 항류마티스약제등의 병합요법이 필요하며, 항종양괴사인자 약제와 같은 생물학적제재가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 항종양괴사인자에 반응이 좋지 않은 경우에는 B 세포 억제제(리툭시맙)나, T 세포 억제제(아바타셉트) 등의 생물학적제재를 사용해 볼 수도 있습니다.
국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.

환자는 질병관리본부장이 지시하는 바에 따라 병원격리 또는 자택격리를 하게 되며, 접촉자는 질병관리본부장이 지시하는 바에 따르게 됩니다.
전 세계적으로 보면 2009년 4월 24일 세계보건기구(WHO)에서 신종인플루엔자 발생 선언을 하였으며, 2010년 8월 10일 기준 사망자는 18,449명 이상인 것으로 집계되었습니다. 2010년 8월 10일 세계보건기구는 대유행단계를 6단계에서 대유행후(後)단계로 하향조정 하였습니다.
국내에서는 2010년 6월 12일 기준 사망자가 263명이었으며, 2010년 4월 30일 기준 항바이러스제를 투약받은 환자는 358만 명, 2010년 4월 1일 기준 예방접종은 1,463만 건이었으며 인원으로는 1,277만 명 이었습니다.
이 질환은 주로 비말을 통해 전파됩니다.



잠복기가 1일에서 3일 정도 이며, 38℃ 이상의 갑작스러운 발열, 두통, 근육통, 피로감 등의 전신 증상과 인후통, 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 보이게 됩니다.
합병증은 폐렴, 급성호흡부전, 심근염 등이 있습니다.
항바이러스제를 복용하여 치료합니다. 사용되는 항바이러스제로는 오셀타미비르(Oseltamivir) 또는 상품명 타미플루(Tamiflu)와 자나미비어(Zanamivir) 또는 상품명 릴렌자(Relenza) 등이 있습니다.
신종인플루엔자를 예방하기 위해서는 예방접종을 하여야 하며 그 외에 손씻기, 기침예절 지키기 등 개인위생을 강화하는 것이 중요합니다.

수면무호흡증은 수면 중 심한 코골이와 주간기면 등의 수면장애 증상을 나타내며, 수면 중 호흡 정지가 빈번하게 발생하여 이로 인한 저산소혈증으로 다양한 심폐혈관계의 합병증을 유발할 수 있는 질환입니다. 수면무호흡은 전체 인구의 1-2%에서 발생한다고 보고되고 있으며 주로 중년 이후의 남성에서 빈도가 높습니다.
무호흡은 입과 코를 통한 호흡이 10초 이상 정지하는 경우를 말하며, 저호흡은 호흡이 완전히 정지하지는 않고 일호흡량의 50% 이하로 감소하고 산소포화도가 4% 이상 저하되는 경우를 말합니다. 수면무호흡증후군은 무호흡이 수면시간당 5회 이상이거나 7시간 이상의 수면 중 30회 이상인 경우를 말합니다. 과거에는 저호흡은 무호흡보다 호흡장애가 적은 것으로 사료되었으나 저호흡도 무호흡과 같이 여러 합병증을 유발할 수 있다는 것이 알려지면서 최근에는 시간당 무호흡과 저호흡을 합한 호흡장애지수(RDI)를 진단 기준으로 사용하는 추세이며, 호흡장애지수(RDI)에 따라 5 - 15는 경증, 15 - 30은 중등도, 30이상은 중증으로 분류하기도 합니다.

틱이란 갑작스럽고 빠르며 반복적, 비율동적, 상동적인 움직임이나 소리를 말합니다. 틱은 나타나는 근육군과 양상에 따라서 단순틱과 복합틱으로 구분됩니다. 틱은 순간적인 눈 깜박임, 목 경련, 얼굴 찡그림이나 어깨 으쓱임 등으로 나타납니다. 복합틱은 단순 운동 틱과 달리 한 군데 이상의 근육을 침범한 얼굴 표정, 만지기, 냄새를 맡거나 뛰기, 발 구르기 혹은 욕설행동증과 같은 좀 더 통합적이고 마치 목적을 가지고 하는 행동과 같은 양상을 나타냅니다. 음성틱은 코와 목구멍을 통하여 흐르는 공기에 의해 생기며 헛기침, 꿀꿀하는 소리, 코로 킁킁 거리기, 코웃음 치기와 동물이 짖는 소리 같은 단순 음성 틱이나 단어, 구 혹은 문맥을 벗어나는 문장, 외설증(Coprolalia:사회적으로 용납되지 않는 단어들, 주로 외설스런 욕을 사용), 동어 반복증, 반향 언어증 등 복합성 음성틱으로 나타날 수 있습니다. 연구 결과에 의하면 뚜렛 장애는 인구 만명 당 0.5-59명의 유병률을 보였고 틱 장애의 유병율은 만명 당 420명으로 나타났습니다.

틱 증상의 공통적인 특징은 불수의적이고, 시간에 따라서 강도나 빈도가 변할 수 있다는 것입니다. 스스로 노력하면 일시적으로 억제가 가능하기도 하지만 기본적으로 불수의적인 특징을 가지고 있습니다. 스트레스나 불안, 피로감, 지루함 또는 흥분상태 등에서는 증상이 악화될 수 있고 휴식, 수면 중, 한 가지 일에 몰두할 때는 증상이 일시적으로 호전을 보이기도 합니다.
틱 장애는 대개 7세 경에 호발하는 것으로 알져져 있습니다. 틱 양상은 대개 운동틱으로 발생하게 되며 2년 경과한 시점에서 음성틱을 동반하게 되는 것으로 알려져 있습니다. 가장 흔한 초기 증상으로는 눈을 깜박거리는 등의 안면 증상입니다. 시간이 지나면서 신체의 아래쪽에서 틱 증상이 발현하게 되고 보다 복잡한 운동으로 발전하기도 합니다. 틱 증상은 한가지 틱이 없어지면 새로운 다른 틱 증상이 발생하는 양상을 보입니다. 따라서 각 증상이 틱 증상인지에 대해서 혼란스러운 경우가 있습니다.
뚜렛 장애의 특징적 증상으로는 외설증으로 전체 뚜렛 장애의 10% 미만에서 나타납니다. 일부 아동 중에서는 수면 중에도 틱 증상이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.
약 25-50%에서 틱 발생 전에 과잉행동, 산만함, 지속적인 주의력의 어려움 등이 나타나기도 합니다. 10세 이상이 되게 되면 아이들은 대개 틱 증상 전에 전조 증상을 보고합니다. 전조 감각 충동은 전형적으로 뭔가 죄는 느낌, 터질 것 같은 느낌, 하지 않으면 안 될 것 같은 불편감 등을 경험하는 것 등입니다. 예를 들어 기침소리 같은 음성틱을 하기 전에 목이 아파오거나 간지러운 느낌, 목을 움직이는 틱을 하기 전에 목이 뻣뻣하게 굳거나 수축하는 느낌 등을 호소하게 됩니다. 간혹 전신이 달아오르는 듯한 느낌을 이야기하는 아동도 있습니다. 각각의 틱은 1초 이상 지속되는 경우가 드물며 틱은 짧은 틱 사이의 간격을 두고 한꺼번에 삽화적으로 발생하는 경향이 있습니다.
틱을 다시 분류해서 예를 들어보면 아래와 같습니다.




공식적 진단체계인 DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition)에서 틱 장애는 다음의 네 가지로 분류됩니다. 각각의 진단기준을 요약하면 다음과 같습니다.
이 범주는 특정한 틱 장애의 기준에 맞지 않는 틱을 특징으로 하는 장해를 진단하기 위한 것임. 예를 들면 틱이 4주 이하 동안 지속되거나 틱의 발병 연령이 18세 이후일 경우임.

현재까지 진행되어온 연구를 살펴보면, 유전적 요소와 환경적 요소 간의 상호작용으로 인하여 질병이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
도파민 수용체를 차단하는 약물을 사용하게 되면 일시적으로 틱의 증상을 호전시킬 수 있고, 도파민 분비를 증가시키는 약을 쓰면 틱 증상이 악화되는 것으로 보아 도파민 체계의 이상이 병의 원인으로 추측합니다.
각종 뇌영상 연구 결과를 살펴보면, 뇌의 피질-선조체-시상-피질 회로의 이상이 틱 장애의 발생과 연관이 있는 것으로 생각됩니다.
가족력으로 부모가 어릴 때 틱 증상을 보인 경우가 많습니다. 유전적 소인이 있는 경우에는 특히 남자에서 틱 장애가 많이 발견되고 여자에게 강박 장애가 흔히 관찰됩니다. 일란성 쌍생아의 경우 뚜렛 병은 54-89%의 일치율을 보이게 되며, 만성 틱 장애까지 포함될 때 일치율이 94-100%에 이르는 것으로 보아 상당한 유전적 원인을 갖고 있는 것으로 봅니다.
출산 과정에서 뇌 손상이나 뇌의 염증, 출생 시 체중, 산모의 스트레스 등도 틱 장애와 관련이 있다는 보고가 있습니다.
틱 증상은 스트레스에 민감하므로 정서적으로 불안할 때 증상이 악화되는 경향이 있습니다. 따라서 틱 증상에 대해 벌을 주거나 야단을 치는 경우 더 악화됩니다. 가정 불화, 학교 시험, 흥분되는 휴일, 친구와의 불화, 신학기 등의 시기는 증상을 악화시킬 수 있습니다. 그러나 틱이 악화되었다고 해서 반드시 이런 원인이 있는 것은 아닙니다. 지나치게 심리적인 요인을 강조하여 생각하면 오히려 아동의 정상적인 발달을 저해할 수 있습니다. 즉, 아동이 당연히 지켜야 하는 규칙이나 책임을 스트레스를 주지 않기 위해 아이가 해야 할 일을 하지 않도록 방치할 수 있게 됩니다.

다음의 많은 질환들이 틱 장애와 같이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 원인을 공유하여서 그럴 수도 있고, 틱 증상에 따른 적응과정에서 발생하는 문제일 수도 있습니다.
병원에 내원하는 틱 장애 아동의 경우 약 50-60%가 ADHD를 동반하고 있는 것으로 나타나고 있습니다. 주의력결핍 과잉행동장애를 경험하고 있는 환아들에게서도 약 7-34%가 틱 장애를 같이 동반하고 있는 것으로 나타나고 있습니다.
틱장애와 강박장애를 동시에 가지고 있는 경우는 20-40% 정도이며 틱과 관련된 강박증상은 성적이거나 공격적인 내용이 많습니다
충동조절의 어려움, 학습장애, 우울증, 기타 불안장애가 동반되기도 합니다.

틱 장애와 뚜렛 장애의 치료는 크게 약물치료, 행동치료, 신경수술적 처치의 세범주로 나누어질 수 있습니다.
학교, 사회에서의 기능 수준을 고려하여 결정해야 합니다. 만약 틱 증상으로 인해 아이가 학업 성취에 영향을 받고 친구들의 놀림을 받는 등 적응 상에 어려움이 있다면 약물치료를 고려하여야 합니다. 약물치료는 틱 증상을 억제하는데 상당한 효과가 있습니다. 일반적으로 뚜렛장애, 만성 틱장애의 경우에는 약물치료를 선호하지만, 증상이 심하지 않는 일과성 틱 장애에서는 비약물 치료를 시행하는 것이 추천됩니다. 대개 약물치료 기간은 12-18개월 동안 유지하는 것으로 알려져 있으며, 증상이 조절된 후 감량을 고려합니다. 사용되는 약물들은 다음과 같습니다.
할로페리돌(haloperidol), 피모짓(pimozide)
리스페리돈(risperidone), 올란자핀(olanzapine), 아리피프라졸(aripiprazole), 쿼티아핀(quetiapine), 클로자핀(clozapine), 설피라이드(sulpiride)
틱 장애와 뚜렛 장애에 사용되어 온 행동치료에는 이완훈련, 자기 관찰, 습관반전 등이 있습니다. 행동치료 중 아동에게 직접 가르칠 수 있는 습관 반전의 방법은 아래와 같습니다. 틱 증상을 하기 전 전조 감각충동을 느낄 수 있어야 합니다. 대개 10세 이후면 전조 감각 충동을 느낄 수 있으며 아이에게 직접 틱을 하기 전 느끼는 감각에 대해서 물어보면 알 수 있습니다. 틱에 대한 경쟁적 반응을 실시하게 해야 합니다. 즉, 예를 들어 고개를 뒤로 젖히는 운동틱을 갖고 있는 경우 고개를 숙이는 행동을 의도적으로 하게 합니다. 이때 반드시 틱을 한 근육을 사용하지 않고 자신이 편하게 생각하는 다른 부분의 행동(주먹 쥐기, 눈 질끈 감기)으로 대치해도 됩니다. 위와 같은 경쟁적 반응이 주변으로부터 덜 병적으로 보이는 행동이라는 긍정적 반응을 얻어야만 합니다. 훈련은 매일 시간을 정해서 1주일은 열심히 해야 합니다. 모든 가족이 알고 충분히 격려하여야 합니다.
가족들의 틱 증상에 대한 자세한 관찰이 필요하긴 하지만, 틱 자체에 대해서는 무시하는 태도를 보이는 것이 좋습니다. 아동의 틱 행동에 대해서 부모가 가지고 있는 불안감은 문제가 될 수 있으니 스스로 조절해야 합니다. 틱 자체에 신경을 쓰기 보다는 아이가 틱 증상으로 생활에 영향을 받지 않고 자신감있게 생활을 할 수 있는 것에 훨씬 더 신경 써야 합니다. 틱 때문에 스트레스를 줄여주기 위해서 아이가 마땅히 해야 할 일들을 줄여주는 것은 바람직하지 않습니다. 아이가 스스로의 스트레스 조절법을 익히도록 도와줘야 합니다.

증상이 아주 복잡하고 경과, 발생, 수반되는 장애에 따라 큰 편차를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 아주 약한 증상에서부터 소수의 환자만이 앓고 있는 아주 심한 증상까지 정도가 매우 다양합니다. 가장 흔한 증상은 눈 깜빡거림, 코 찡긋하기, 머리 뒤로 젖히기 등의 증상입니다.
12-13세 경에 증상이 가장 악화되고 16-30세 사이에 대부분 증상이 호전되는 것으로 알려져 있습니다.



일반적으로 6-7세에 시작됩니다. 대개 유치원이나 초등학교에 입학하는 시기이기 때문에 부모님들이 환경적인 영향, 학업의 스트레스 때문으로 오해하는 경우가 많습니다.
처음에 아이들은 자신이 틱을 전혀 감지하지 못합니다. 아이들이 많이 성장하여 10세 정도가 되면 틱이 시작되기 직전에 특정한 느낌이 온다는 것을 알게 됩니다.
대개 수면 중, 편안한 상태에서는 틱 양상이 많이 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 드물지만, 수면 중에도 틱은 발생할 수는 있습니다.
불안, 스트레스, 걱정, 피곤, 흥분 때문에 틱이 심해질 수 있습니다.
명심해야 할 것은 이러한 증상이 대부분 뚜렛 증후군 환자의 감정이나 의지와는 전혀 상관없이 일어난다는 점입니다. 이런 말 뒤에 숨이 있는 것은 내적 충동입니다. 내적 충동 때문에 본인이 진짜 원하지 않는데도 불구하고 틱을 할 수 밖에 없다는 것이므로 이를 야단친다고 해결되는 것은 아닙니다.
틱 장애 아동들도 지능에는 이상이 없습니다. 그럼에도 불구하고 학습에 많은 어려움을 겪는 것으로 알려져 있습니다. 틱 장애를 경험하고 있는 아동의 약 50%에서 주의력 결핍 과잉행동 장애가 있고 약 40%는 강박증이 있다는 사실과 관계가 있습니다. 상기 언급한 장애를 동반하고 있으면 학습에 집중을 하는 것은 더욱 어려울 수 밖에 없습니다. 아동 개개인에 맞춰서 학습 환경을 만들어 주는 것이 필요합니다. 예를 들어 팔을 지속적으로 움직이는 틱 때문에 글을 쓰는 것이 어려운 아이들은 컴퓨터를 이용한다던지, 소리 내서 글을 읽는 것으로 대치시켜 주어야 합니다.
우선 아이가 어떤 증상을 가지고 있는지 부모님과 자세하게 상담해야 합니다. 물론 증상에 따라서 어떤 증상은 학교에서만 보일 수도 있고 집에서만 표출되는 증상도 있지만 증상에 대한 이해를 먼저 하셔야 합니다. 그리고 틱 증상을 가지고 있다고 하더라도 다른 아이들과 결코 다르지 않다는 것, 다른 능력도 일반 아이들과 크게 다르지 않다는 것을 명심하여야 합니다. 간혹 수업에 방해가 되고 이해가 되지 않을 때도 있지만 아이가 의도를 가지고 행하는 것이 아니라는 것을 알아야 합니다. 수업 중 아이가 틱이 심하게 나타나면 교실 밖으로 나가 방해받지 않고 혼자 있을 수 있도록 허용해주는 것도 좋습니다. 학습과 관련된 틱 (눈알을 굴리고, 눈을 깜빡거리고, 팔을 움직이고, 고개 흔들기) 증상이 있다면 아동에게 주어진 과제양이나 시간을 조절해 주는 것이 좋겠습니다.

감염단핵구증은 열이 나고 간과 비장, 그리고 림프절이 커지는 병으로 1920년 Sprunt와 Evans가 발열, 피로와 함께 림프절이 커지는 젊은 성인 6명을 보고하면서 감염단핵구증이라는 질병이 알려지게 되었습니다. 1960년대 Epstein, Achong, 그리고 Barr 등에 의해 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr virus, EBV)가 질병의 원인임이 밝혀졌습니다.
감염단핵구증의 90%는 엡스타인-바 바이러스에 의해 발생합니다. 10%는 거대세포바이러스, 사람면역결핍바이러스, 톡소플라즈마, 사람헤르페스바이러스 6형, B형 간염바이러스 등의 다른 미생물에 의해 발생합니다. 엡스타인-바 바이러스는 감염된 사람의 침으로 분비되어 전파됩니다. 증상이 나타나지 않은 성인이 신생아나 어린이에게 혹은 젊은 성인들 사이 입맞춤으로 쉽게 전파될 수 있습니다. 밀접한 접촉이 없다면 전파되기 어렵습니다.
신생아나 소아는 엡스타인-바 바이러스에 감염되어도 대부분 증상이 없거나 가볍습니다. 후진국이나 개발도상국 혹은 위생상태가 좋지 않은 환경에서는 대부분 신생아나 소아기에 엡스타인-바 바이러스에 감염되기 때문에 청소년기나 성인이 되어 감염되는 경우는 거의 없습니다. 하지만 선진국이나 위생상태가 청결한 환경에 사는 사람들은 청소년기나 성인이 되어 엡스타인-바 바이러스에 처음 감염되는 경우가 흔하고, 이런 경우 증상을 동반한 엡스타인-바 바이러스 감염증인 감염단핵구증이 발생할 수 있습니다.
젊은 성인이 엡스타인-바 바이러스에 감염되면 4-6주간의 무증상 잠복기를 거칩니다. 감염 후 4-6주에 피로감, 권태감 및 근육통이 약 1-2주 동안 지속됩니다. 이후 발열, 인후통 및 림프절 비대가 발생합니다.







엡스타인-바 바이러스와 연관된 감염단핵구증은 청소년이나 젊은 성인에서 인후통, 발열, 권태감과 함께 림프절 비대와 인후염이 진찰로 확인되면 의심할 수 있습니다. 의사는 자세한 문진과 함께 진찰을 통하여 환자의 증상과 징후를 평가합니다. 진찰로 감염단핵구증이 의심되면 엡스타인-바 바이러스에 대한 혈액검사를 하게 됩니다.
혈액검사에서 림프구수나 비정형림프구수가 증가하고, 이종친화항체가 양성이면 전염성단책구증으로 진단할 수 있습니다. 그 외 엡스타인-바 바이러스에 특이 항체검사가 필요하기도 합니다.
목 주변 림프절이 커지지 않거나 피로감이 없는 환자는 입천장에 점모양의 출혈이 있거나 비장이 커지는 경우 의심할 수 있습니다. 그러나 이 같은 증상이 있어 감염단핵구증이 의심되더라도 발열, 림프절 비대, 인후염이 있을 때는 화농성 사슬알균에 의한 세균성 인후염을 먼저 고려해야 합니다.
열이 얼마나 나는지, 목이 따가운지, 아프고 부은 림프절이 있는지, 피부 발진이 있는지 등을 묻습니다.
감염단핵구증은 전신을 침범하는 질환이므로 전신을 진찰합니다. 입안을 진찰하여 인후염이 있는지 편도가 커져 있는지 확인합니다. 목의 림프절을 포함하여 전신 림프절이 커지고 부었는지를 확인합니다. 가슴을 청진하여 폐렴이나 흉수가 있는지 확인하고, 배에서 간이나 비장이 커졌는지를 확인합니다. 전신에 발진이 있는지도 확인합니다. 그 외에 신경증상이 있는 경우 신경학적 검사를 통해 마비가 동반되었는지 확인합니다.
가장 흔한 검사 이상은 말초혈액에서 림프구수 증가(림프구증가증)입니다. 림프구증가증은 말초혈액 림프구수의 절대수가 4,500개/uL 이상 혹은 말초혈액 도말검사에서 림프구수분획이 백혈구의 50% 이상일 때로 정의됩니다. 모양이 이상한 비정형 림프구가 전체 림프구수의 10% 이상인 것을 말초혈액 도말검사에서 확인할 수 있습니다.
정상인의 말초혈액에서 총 백혈구수는 4,000-10,000개/uL이나, 감염단핵구증은 12,000-18,000개/uL로 증가합니다. 일부 환자에서는 경미하게 호중구감소증과 혈소판감소증이 나타날 수 있습니다. 이러한 현상은 대개 특별한 치료제 투여 없이 저절로 회복됩니다. 드물게 용혈성 빈혈, 혈소판감소증, 악성 빈혈이나 혈전저혈소판혈증자색반병이나 용혈요독증후군, 파종혈관내응고 등이 발생할 수 있습니다.
간효소 중 하나인 아미노전이 효소치의 상승은 많은 환자에서 관찰되며 대개 저절로 좋아집니다.
발열, 인후통, 림프절 비대 등은 감염단핵구증에서만 나타나는 특이한 증상은 아닙니다. 엡스타인-바 바이러스 외에 세균성 인후염을 잘 일으키는 화농성 사슬알균 감염증이나 거대세포바이러스, 사람면역결핍바이러스와 같은 다른 바이러스에 의한 감염증에서도 나타날 수 있습니다.
비정형 림프구가 나타나는 단핵구 증후군은 감염증 외에 약제에 의해 발생하기도 합니다. 항경련제인 페니토인, 카바마제핀, 항결핵제인 이소니아지드, 그리고 항생제인 미노사이클린에 의해 발생하기도 합니다.
가장 흔한 검사결과 이상 소견은 말초혈액에서 림프구수 증가(위 혈액검사 이상 참고)입니다. 또한 비정형 림프구가 전체 림프구수의 10%이상을 차지하는 소견이 말초혈액 도말검사에서 관찰되면 진단에 도움이 됩니다. 하지만 비정형 림프구는 감염단핵구증 외에도 톡소플라즈마감염, 풍진, 장미진, 볼거리, 거대세포바이러스와 같은 바이러스 감염증과 급성 사람면역결핍바이러스 증후군, 급성 바이러스 간염 등과 같은 다른 감염질환에서도 나타날 수 있습니다.
이종친화항체는 서로 다른 종의 항원에 반응하는 항체이고, 이종친화항체 검사는 환자의 혈청이 양, 말, 소, 염소 적혈구와 반응하여 응집하는지를 확인하는 검사법입니다. 감염단핵구증의 증상이 있는 환자에서 이종친화항체 검사결과가 양성이면 감염단핵구증으로 확진할 수 있습니다. 따라서 증상이 있고 이종친화항체가 양성으로 확인된 환자는 엡스타인-바 바이러스에 대한 특이 항체검사가 필요 없습니다.
임상적으로 감염단핵구증이 의심되는 경우 이종항체반응이 양성이면 확진할 수 있지만, 일부 환자는 의심은 되는데 검사결과가 음성으로 나오기도 합니다. 증상이 시작되는 첫 주에 위음성(감염단핵구증 환자지만 검사결과가 음성인 경우)이 가장 흔하여 25%에 달하고, 2주째는 5-10%, 3주째는 5%에 달합니다. 따라서, 임상적으로 감염단핵구증이 강력히 의심되면 검사를 다시 하여 양성으로 바뀌는지 확인하는 것이 좋습니다.
감염단핵구증이 의심되지만 이종친화항체가 음성인 경우 엡스타인-바 바이러스에 대한 특이 항체검사를 합니다. 바이러스 캡시드 항원에 대한 면역글로불린 M(IgM)과 면역글로불린 G(IgG) 항체는 감염단핵구증 진단에 유용한 검사법입니다.
엡스타인-바 바이러스 캡시드 항원에 대한 IgM과 IgG 항체는 임상 증상이 나타나는 초기에 대개 양성으로 나타납니다. IgM 항체는 증상 발생 후 3개월까지 나타나기도 합니다. 따라서, IgM 항체는 급성 감염증의 좋은 지표입니다. IgG 항체는 평생 지속됩니다. 따라서 IgG 항체가 급성 감염증의 좋은 지표는 아니지만 감염된 적이 있다는 증거입니다.
엡스타인-바 바이러스의 핵 항원에 대한 IgG 항체는 증상 발현 6-12주에 나타나기 시작하여 평생 지속됩니다. 따라서, IgM 항체가 있는 경우 급성 엡스타인-바 바이러스 감염증으로 진단할 수 있습니다. 또한 시간이 지나면서 엡스타인-바 바이러스 핵 항원 IgG가 항체 음성에서 항체 양성으로 바뀌면 확진할 수 있습니다.
초기 항원에 대한 IgG 항체는 증상이 발생하는 시점에 양성으로 나타납니다. 초기 항원에는 2가지 종류가 있으며, D항원에 대한 초기 IgG 항체와 R항원에 대한 초기 IgG 항체가 그것입니다. D항원에 대한 항체는 감염 초기 역가가 상승하였다가 회복기를 거치면서 음성으로 변합니다. 그러나 대다수 환자에서 나타나는 항체는 아니므로, D항원에 대한 항체가 음성이더라도 엡스타인-바 바이러스에 대한 급성 감염증을 배제할 수 없습니다. R항원에 대한 IgG 항체는 일부 환자만 양성으로 나타납니다.
혈액으로 중합효소연쇄반응검사하여 엡스타인-바 바이러스 유전자를 확인할 수 있습니다. 중합효소연쇄반응은 원하는 부분의 유전자를 복제·증폭시키는 분자생물학적 기술입니다. 혈액 안에 있는 바이러스 유전자를 뽑아내 바이러스가 얼마나 있는지 양을 측정합니다. 그러나 병원에서 감염단핵구증을 진단하기 위하여 이 검사가 필요하지는 않습니다.

감염단핵구증의 주된 치료는 증상을 좋아지게 하는 대증치료입니다. 발열, 인후통, 근육통, 권태감이 심한 경우 진통해열제가 도움이 됩니다. 충분한 수분과 영양 섭취도 중요하며 휴식을 취하는 것이 좋습니다.
스테로이드 치료를 하는 경우가 있는데, 합병증이 생기지 않은 감염단핵구증에는 사용하지 않습니다. 스테로이드를 불필요하게 사용하면 이차 세균감염증이 잘 발생하기 때문입니다.
편도가 심하게 부어 기도가 막힐 위험성이 있는 경우 스테로이드를 사용합니다. 프레드니솔론이라는 스테로이드제제를 매일 40-60mg을 2-3일 투여하고 1-2주에 걸쳐 천천히 줄입니다. 그 외에 자가면역 용혈성 빈혈, 심한 혈소판감소증, 그리고 간부전을 동반한 심한 간염이 있는 경우에도 스테로이드 치료를 합니다.
아시클로버(acyclovir)라는 항바이러스제는 엡스타인-바 바이러스 DNA유전자중합효소를 억제하여 바이러스 증식을 막는 약입니다. 항바이러스제를 투여하면 바이러스가 입 안에서 배출되는 것이 억제되지만 증상과 징후가 호전된다는 증거는 없습니다. 따라서 감염단핵구증 치료로 항바이러스제 투여는 추천되지 않습니다.
감염단핵구증은 거의 모두 특별한 치료 없이 저절로 좋아집니다. 대부분의 급성기 증상은 1-2주 안에 좋아지지만, 피로감이 없어지고 신체기능이 이전만큼 좋아지는데 수주에서 수개월 걸릴 수 있습니다.

감염단핵구증의 10%는 다른 원인에 의해 발생합니다. 원인 미생물로 사람면역결핍바이러스, 거대세포바이러스, 톡소포자충, 사람 헤르페스바이러스 6형, B형 간염바이러스 등이 알려졌습니다.
HIV에 처음 걸린 사람은 감염단핵구증과 비슷한 발열, 인후통, 근육통, 림프절 비대 등이 급성기에 나타날 수 있습니다. 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증은 점막(입안, 결막, 성기 주변) 궤양이 드물고, 피부발진도 흔하지 않으나 항생제를 복용한 경우 자주 생깁니다. 사람면역결핍바이러스 감염증은 열이 난 지 48-72시간 안에 발진이 나타나는 경우가 더 흔합니다.
거대세포바이러스(CMV)는 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증에 비해 증상이 가벼운 것이 보통입니다. 그러나 발열기간이 긴 경우가 더 많고, 림프절 비대는 덜 흔하며, 인후염은 없거나 가볍습니다. 간염은 거의 대부분 발생합니다. 거대세포바이러스 감염에 의한 감염단핵구증은 대개 저절로 회복되며 후유증이 남지 않습니다. 혈액검사 소견은 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증과 비슷합니다.
톡소포자충증은 발열과 림프절 비대를 일으키는 질환입니다. 이 질환은 톡소포자라고 불리는 기생충에 의한 감염증입니다. 이 질환은 인후염을 거의 일으키지 않습니다. 또한 간기능검사 이상도 드물고 거대세포바이러스나 엡스타인-바 바이러스에 의한 혈액검사 이상도 드뭅니다.
사람 헤르페스바이러스(HSV) 6형이나 7형에 의한 일차 감염증은 성인에서 드물게 생기지만, 림프절 비대와 같은 감염단핵구증과 유사한 증상이 나타날 수 있습니다.

감염단핵구증이 10대나 청소년기에 많이 발생하기 때문에 학교생활을 언제 시작해야 하는지에 대하여 궁금해 하는 사람이 많습니다. 특히, 운동경기와 같은 체육활동을 언제 다시 시작할 수 있는지 궁금해 합니다. 50%이상의 감염단핵구증 환자에서 비장비대가 증상 발현 첫 2주에 발생하고, 비장비대가 있으면 외상에 의해 비장이 터지는 합병증이 발생할 수 있습니다. 그러므로 비장비대가 좋아진 다음에 운동을 시작하는 것이 안전합니다. 그 외에 피로감 때문에 일상생활이나 운동선수의 경우 훈련에 지장을 받습니다.
모든 운동선수들은 증상 발생 첫 1주는 운동을 삼가야 합니다. 비장 파열은 증상 발생 2-21일 사이 가장 흔히 나타나고 외상이 없어도 발생하므로 주의해야 합니다. 증상 발생 4주 후는비장 파열이 드뭅니다. 정확하게 언제부터 운동을 다시 시작해야 좋은지 알려지지 않았습니다. 다만 증상 발생 3주째부터 조금씩 시작하는 것이 좋으며 가슴과 배에 외상을 일으키지 않는 운동이 좋습니다. 축구, 체조, 하키, 레슬링, 다이빙, 농구와 같이 신체접촉이 격렬한 운동이나 역도와 같이 복압이 증가하는 운동은 비장 손상을 초래할 수 있으므로 증상 발생 4주째까지 삼가는 것이 좋습니다.
운동이나 훈련 재개는 증상이 없어질 때까지 미루는 것이 좋습니다. 운동이나 훈련을 다시 시작할 때 처음 몇일은 건강할 때와 비교하여 가볍게 시작하고, 전신상태가 좋아지면 차츰 강도를 높이는 것이 좋습니다.