수면무호흡증은 수면 중 심한 코골이와 주간기면 등의 수면장애 증상을 나타내며, 수면 중 호흡 정지가 빈번하게 발생하여 이로 인한 저산소혈증으로 다양한 심폐혈관계의 합병증을 유발할 수 있는 질환입니다. 수면무호흡은 전체 인구의 1-2%에서 발생한다고 보고되고 있으며 주로 중년 이후의 남성에서 빈도가 높습니다.
무호흡은 입과 코를 통한 호흡이 10초 이상 정지하는 경우를 말하며, 저호흡은 호흡이 완전히 정지하지는 않고 일호흡량의 50% 이하로 감소하고 산소포화도가 4% 이상 저하되는 경우를 말합니다. 수면무호흡증후군은 무호흡이 수면시간당 5회 이상이거나 7시간 이상의 수면 중 30회 이상인 경우를 말합니다. 과거에는 저호흡은 무호흡보다 호흡장애가 적은 것으로 사료되었으나 저호흡도 무호흡과 같이 여러 합병증을 유발할 수 있다는 것이 알려지면서 최근에는 시간당 무호흡과 저호흡을 합한 호흡장애지수(RDI)를 진단 기준으로 사용하는 추세이며, 호흡장애지수(RDI)에 따라 5 - 15는 경증, 15 - 30은 중등도, 30이상은 중증으로 분류하기도 합니다.
수면무호흡증의 원인
수면 무호흡의 90% 이상이 폐쇄성 수면무호흡증입니다. 폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 수면 중의 상기도 폐쇄입니다. 상기도 폐쇄는 인두부에서 발생하며, 인두부의 단면적은 횡격막에 의한 흉곽 내 음압의 기도 수축력과 인두의 기도 확장근의 확장력의 균형에 따라 결정됩니다. 수면무호흡증 환자의 경우 이러한 균형을 깨뜨려 인두부의 기도를 좁히는 해부학적인 이상 소견을 가지고 있습니다.
수면무호흡 환자에서 흔히 관찰할 수 있는 연구개와 목젖의 비후, 편도선과 혀의 비대 등은 구조적으로 인두 기도가 좁아지게 하고, 기류의 저항이 높아지게 하는데, 이 때문에 숨을 들이쉴 때 더 높은 흉곽 음압이 필요합니다. 여기에 상기도 확장근의 긴장도가 떨어지게 되면 상기도 폐쇄가 쉽게 유발되어 수면무호흡이 일어나게 됩니다. 또한 정상적으로 상기도 확장근이 흉곽호흡근보다 먼저 활성화되어 기도를 유지해주여야 하는데, 이러한 시간차를 두고 활성화되는 과정의 부조화로 인해 인두부 기도 유지의 장애가 발생하기도 합니다.
수면무호흡증의 가장 특징적이고 흔한 증상은 코골이입니다. 특히, 심한 코골이와 거친 숨소리가 동반되다가 무호흡으로 조용해진 다음 매우 시끄러운 소리와 함께 호흡이 다시 시작되는 것이 특징입니다. 물론 코골이는 정상 성인에게서도 나타나고 나이가 들어감에 따라 증가하여 60세 이상의 노년층에서는 남성 60%, 여성 40%가 습관적으로 코를 곤다는 보고가 있으며, 반대로 수면무호흡증 환자 중에서 6% 정도는 코골이를 하지 않는다는 보고도 있습니다. 그러나 코골이는 그 자체로 타인의 수면을 방해하고 심한 코골이 환자의 35%에서 수면무호흡증이 동반되기 때문에 코골이가 심한 경우에는 적절한 진료와 치료를 받아야 합니다.
수면무호흡증의 진단에 도움이 되는 또 다른 중요한 증상은 무호흡이 직접 관찰되는 것입니다. 수면 중 무호흡이 관찰되는 것만으로 증상의 경중을 판단하기는 어렵지만, 실제로 배우자가 수면 중에 숨을 멈추는 것을 보고 걱정이 되어 병원에 데리고 오는 일이 매우 흔합니다. 또한 환자 자신이 수면 중 호흡이 곤란함을 느끼고 각성반응을 보이기도 합니다. 어떤 경우에는 무호흡에 의한 각성반응이 지나쳐 불면증을 호소하기도 합니다. 그러나 일반적인 불면증 환자들은 잠들기 힘들어 하는 반면, 수면무호흡증이 있는 사람들은 각성반응으로 잠이 잘 유지 되지는 못하지만 잠이 드는 데에는 어려움이 없는 것이 특징입니다.
그 외에도 수면 중에 다양한 증상을 보일 수 있습니다. 수면 중 뒤척임, 발차기 등의 큰 움직임이 있을 수 있고, 상승된 복압으로 인해 소아에서는 야뇨증이 성인에서는 야간배뇨가 흔해서 수면 중 자주 화장실에 드나드는 경우도 있습니다.
수면무호흡증이 있는 사람들은 수면 중에만 증상을 나타내는 것이 아니라 낮 시간에도 여러 가지 증상을 보일 수가 있는데, 주간기면과 피로감이 대표적인 증상입니다. 주간기면이란 낮 시간 동안 과도하게 졸음이 오는 것으로, 텔레비전 시청 중에는 물론이고 운전 중에 졸게 되어 사고의 위험이 높아지고 심한 경우에는 식사 중이나 대화중에도 졸게 됩니다. 피로감의 원인은 너무나 다양하고, 주간기면도 여러 가지 수면장애의 결과로 나타날 수 있으나, 주간기면의 가장 흔한 원인이 수면무호흡증이라는 것은 고려할 때 주간기면이 있다면 수면무호흡증의 가능성을 꼭 염두에 두어야 하겠습니다.
그 외에 주의 집중이 힘들고 기억력, 판단력의 저하가 올 수 있으며 공격적인 성격, 불안감, 우울 증상 등이 생기기도 합니다. 남성의 경우 성욕이 감소하고 발기부전도 동반됩니다.
무호흡은 수면 중에 각성을 일으키게 하고 수면을 분절시켜 다양한 정신신경학적 합병증을 불러옵니다. 주간기면증, 피로감 외에도 성격변화, 인지능력 장애, 운전능력의 저하 등이 높은 빈도로 보고되고 있습니다.
중증의 수면무호흡 환자들은 정상인에 비해 2-4배 정도의 부정맥이 나타난다는 보고가 있습니다. 부정맥 중에서는 서맥이 흔한데, 무호흡이 발생하면 맥박이 분당 30-50회로 감소했다가 호흡이 다시 시작되면 분당 90~120회의 빈맥으로 변하는 것이 특징입니다. 맥박이 감소하는 서맥의 정도는 무호흡의 길이와 산소포화도와 관련이 있으며, 수면 중 심각한 부정맥이 발생하면 기존에 관상동맥질환이 있음을 의미합니다. 심실부정맥은 산소포화도가 65% 이하가 되면 빈도가 증가합니다.
또한 수면무호흡과 고혈압과의 관계는 널리 알려져 있습니다. 수면 중 무호흡에 의한 교감신경계의 과자극이 혈압 상승의 한 원인으로 생각되는데, 수면무호흡 환자의 50%에서 고혈압이 동반되고, 고혈압 환자의 약 30%에서 수면무호흡이 되며, 고혈압을 동반한 무호흡 환자를 지속성 비강기도 양압술로 장기간 치료하면 혈압이 떨어진다는 보고가 있습니다. 따라서 고혈압 환자 중 특히 조절이 잘되지 않는 경우에는 수면무호흡의 동반 여부를 확인하는 것이 좋습니다.그 외에도 수면무호흡은 동맥경화와 허혈성 심질환, 심부전, 폐성 고혈압 등과도 높은 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 심장정지에 의한 급사도 보고되고 있습니다.
수면무호흡증이 있는 사람들은 뇌혈관계 질환의 위험 인자가 될 수 있는 고혈압, 동맥경화의 위험이 더 높고, 무호흡 자체가 뇌혈류량을 감소시킨다는 보고도 있습니다. 실제로 수면무호흡증 환자에서 뇌혈관 질환의 빈도가 높다고 보고되고 있습니다.
비만한 중년의 남자가 혈압이 높고 장기간 심한 코골이의 병력과 함께 주간 기면이나 아침 두통을 호소하면 수면무호흡을 의심해야 합니다. 배우자나 가족들의 진술이 도움을 줄 수 있습니다. 코골이와 수면 무호흡이 일상생활에 얼마나 영향을 주는지 기록하여 수치화한 주간 기면 지수는 질환의 경중을 수치화하는 척도의 하나로 이용됩니다.
구강 및 구인두, 하인두에 대한 진찰을 시행합니다. 큰 구개편도, 크고 축 늘어진 목젖, 낮게 내려앉은 연구개, 두껍고 큰 혀, 과도하게 주름진 인두 점막 등이 특징적으로 나타날 수 있습니다.
이 외에도 비강, 비인두, 후두, 경부의 이상 유무를 확인합니다.비중격이 심하게 휘어 있다거나아래코선반이 큰 경우, 비용이 있는 경우에도 코골이가 생길 수 있습니다.환자의 체중, 체질량 지수, 비만의 정도 등을 측정하고 무호흡의 동반 질환인 고혈압, 부정맥, 심부전증에 대한 검사도 필요합니다.
수면다원검사란 자는 동안 피검자의 여러 가지 신체변화를 측정하여 수면질환의 여부와 형태, 정도 등을 알아보는 검사입니다. 방법은 수면 중 코와 입을 통한 공기의 출입, 가슴과 복부의 호흡 운동, 뇌파, 안구운동, 혈중 산소포화도, 심전도, 근전도 등 7가지 검사를 동시에 시행합니다. 자세한 병력 청취와 신체검사만으로는 무호흡의 여부와 정도를 측정할 수 없기 때문에, 수면다원검사가 수면무호흡증의 진단에 가장 중요한 검사입니다. 수면의 단계와 형태를 파악하고 공기의 출입을 직접 측정하여 무호흡을 확인하고 이에 따른 혈중 산소포화도의 변화를 감지하며, 그에 따른 근육의 움직이나 부정맥 등도 같이 판단할 수 있습니다.
따라서 이 검사로 수면무호흡증을 확진하고 정도를 평가할 수 있으며, 무호흡의 원인에 따라 대뇌로부터 호흡자극이 없는 중추성, 자극은 있으나 기도 일부가 막혀서 생기는 폐쇄성, 양자가 혼합된 혼합성 수면무호흡증을 구별할 수 있습니다. 그러나 검사 장비가 많이 필요하고 숙달된 검사자가 필요하며, 시간과 비용이 많이 든다는 단점이 있습니다.
병력 청취를 통하여 수면무호흡증을 의심하고 수면다원검사로 폐쇄성 수면무호흡증이라고 확진이 되면 폐쇄부위를 확인하는 과정이 꼭 필요합니다. 코와 입으로부터 시작되어 폐로 이어지는 기도의 어느 부분이 좁아져도 호흡 중에 폐쇄를 일으킬 수 있으며, 그 부위에 따라 치료 방침이 달라지고 치료에 따른 예후도 달라지기 때문입니다. 그러나 아직까지 폐쇄 부위를 정확하게 찾아내는 완벽한 검사방법이 없어서 여러 가지 다양한 방법이 사용되고 있습니다.
신체검사 시에 내시경을 통하여 비강, 비인강, 입안, 인두, 후두 부위를 눈으로 관찰하고 좁아져 있는 부위를 예측할 수 있으며, 환자가 누운 상태에서 비인두 굴곡 내시경을 넣고 환자로 하여금 숨을 들이쉬게 하여 음압을 형성한 뒤 비강을 통해 비인강-연구개-혀의 기저부를 관찰하여 좁아지는 부위와 그 정도를 판정할 수도 있습니다. 또는 두경부 측면 방사선 촬영 후 각 부위의 단면을 측정하여 협소한 부위를 확인해 보기도 하며, 최근에는 CT, MRI 등을 이용하여 폐쇄 부위를 확인하려는 시도도 하고 있습니다.
코 안의 상태를 확인하기 위하여 비강검사나 기도 폐쇄를 확인하기 위해 폐기능 검사 등을 추가적으로 시행할 수 있으며, 피검사를 통하여 동반 질환 여부를 확인할 수도 있습니다. 그 외에 수면다원검사에서 중추성 수면무호흡을 보인 경우에는 뇌간의 이상 여부를 알기 위한 검사를 시행할 수도 있습니다.
일반적인 예방과 치료법으로 가장 중요한 것은 체중 감소를 위한 규칙적인 운동입니다. 수면 시에도 바로 누워서 자는 것보다 옆으로 누워서 두부를 높이고 자는 것이 효과적입니다. 특히 취침 전 음주나 안정제의 복용은 증상을 악화시킬 수 있으므로 금해야 합니다.
여러 종류의 항우울제가 수면무호흡의 치료제로 쓰이고 있습니다만 효과는 불분명합니다.
무호흡 상태를 감지하여 흡기 시에만 자동으로 양압의 기류를 공급하는 장치를 사용하여 무호흡이 생기면 밖에서 공기를 불어넣어 무호흡을 막는 방법입니다. 치료 효과가 높고 중추성 수면무호흡에도 사용할 수 있는 좋은 방법이나, 가격이 고가이고 수면 중 항상 마스크를 착용해야 하는 불편함이 있습니다. 또한 기계소음으로 수면에 방해를 받거나 밖에서 주입되는 양압의 공기로 인해 복부 팽만이나 코막힘 등의 불편함을 느낄 수 있으며, 여행 시에 휴대가 어렵습니다. 따라서 수술을 받을 수 없는 환자, 수술로 치료가 불가능하거나 수술 후 무호홉이 재발한 환자, 중추성 무호흡 환자에게 효과적으로 사용하고 있습니다.
잘 때 구강에 착용하여 아래턱을 앞으로 당겨주어 좁아진 인두기도를 넓혀주는 장치, 후방으로 처진 혀를 당겨주는 장치 등이 있습니다만 수면을 방해하는 단점이 있습니다. 그 외에도 수면 중 자동으로 자세변화를 유도하는 코골이 방지 조끼, 베개 등 수백 가지의 다양한 기구들이 개발되어 있습니다. 이러한 기구들이 수면무호흡증 치료에 어느 정도 도움을 주나 대개 수면을 방해하는 단점이 있기 때문에 전문가와 상의 후에 적절한 기구를 선택하여 보조적으로 이용하여야 합니다.
폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료 원칙은 폐쇄를 일으키는 좁은 부분을 넓혀서 기도 폐쇄를 방지하는 것입니다. 따라서 앞의 보존적인 치료 방법으로 효과가 없고 폐쇄부위가 확인된 경우에 시행을 합니다. 흔히 폐쇄를 일으키는 중요 부위는 비강, 인두부, 설근부로 이 중요한 세 부분을 넓히기 위한 여러 가지 수술적 치료 방법이 개발되어 있습니다.
코는 공기가 들어오는 첫 관문으로 코가 막히게 되면 공기를 들이 마시기 위해 더 높은 음압을 형성하게 되고, 이러한 높은 음압은 이차적으로 인두부의 폐쇄를 악화시키거나 지속성 양압술 등의 다른 치료를 방해할 수 있습니다. 따라서 수면무호흡증이 있는 경우에 비강 검사를 통하여 아래코선반 비후, 비용종, 비중격 만곡증 등이 있으면 다른 수술적 치료에 앞서 시행하거나 병행하여 이에 대한 교정술을 시행하는 것이 바람직합니다.
인두부는 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증의 가장 주된 원인 부위입니다. 따라서 1950년대 이후부터 인두부위의 늘어진 조직을 제거하고 봉합하는 구개수구인두 성형술부터 레이저, 전기소작, 고주파를 이용한 수술 방법까지 다양한 수술 술식과 기구가 개발되어 사용되고 있습니다.
전신마취 하에 구개편도를 제거하고 늘어진 목젖, 연구개 일부를 제거한 후 봉합하여 구인두를 확장시키는 방법입니다. 단순 코골이 환자보다는 무호흡지수 20이상, 산소포화도 80%이하, 심한 주간기면증, 사회 및 가정생활에 문제가 되는 심한 코골이, 수면 중 부정맥이 생기는 경우 등 5가지 중 2가지 이상이 존재하는 중등도 이상의 폐쇄성 수면 무호흡에 적용됩니다.
수술 시간이 오래 소요되는 것은 아니지만 전신마취 하에 이루어지기 때문에 대개 2박 3일 정도의 입원이 필요하며, 수술 후에는 통증이 2주 정도 지속되고 이로 인해 일반적인 식사가 어려워 부드러운 유동식을 섭취해야 합니다.
호흡장애 지수 20이하이고 구개편도의 비대가 없고, 설근부 쪽이 협소한 경우가 아닐 때 시행하며 고주파를 이용하여 비대해진 조직을 제거 또는 축소시키는 방법입니다.
기도폐쇄가 설근부로 확인된 경우 비대한 혀에 고주파를 이용하여 축소, 성형하는 방법입니다. 이 외에도 설근부를 앞으로 당겨주기 위한 수술도 있습니다.
기타 방법으로 상악·하악 전진술, 기관절개술 등이 있습니다. 이렇게 다양한 수술 방법이 있기 때문에 수면무호흡증 환자들은 올바른 진료와 진단을 통하여 적절한 수술 방법을 선택하여야 합니다.
폐쇄성 수면무호흡증후군은 성인과 마찬가지로 소아에서도 발생하며, 정상 소아의 약 1-3%에서 나타나지만, 성인과 달리 소아는 주로 편도 및 아데노이드의 비대에 의하여 생깁니다. 편도 및 아데노이드는 소아의 대표적인 임파선 조직으로 출생부터 점차 커져 4-10세경에 가장 활발하다가 사춘기가 지나면 점차 퇴화합니다. 따라서 상기도에 비하여 상대적으로 편도와 아데노이드가 큰 2-8세 사이에 편도 및 아데노이드에 의한 폐쇄성 수면무호흡증후군이 잘 생깁니다.
소아 수면무호흡증이 성장 장애를 일으켜 저체중과 성장부진을 보일 수 있으며 학업장애, 정서적 불안정, 과잉행동과 주의력 결핍과 연관이 있는 것으로 보고되고 있습니다. 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 소아에서 편도 및 아데노이드를 제거 한 후 성장이 개선되고 학업 성적이 뚜렷하게 향상되었다는 보고도 있습니다.
