이는 평균치의 2 표준편차보다 빨리 나타나는 경우입니다(상위 95% 이상). 일반적으로 여아의 경우 8세 이전에 유방발달이 시작되는 경우, 남아의 경우 9세 이전에 고환이 커지기 시작하는 경우로 정의됩니다. 그러나 정확한 진단을 위해 2차 성징이 시작되는 연령에 대한 각 나라별, 인종별, 시대별 정상치가 필요하며 현실적으로 정상 범위를 구하기 어렵습니다.
최근에는 여아의 경우 8-9세 사이에, 남아는 9-10.5세 사이에 사춘기가 나타나며 진행하는 경우를 ‘조기 사춘기’로 명명하고 이들의 조기관리 중요성이 강조되고 있습니다. 세계적으로도 사춘기의 시작 시기가 여아의 경우 과거에 비해 빨라지는 추세를 보입니다.
여자가 남자에 비해 1.5세 정도 먼저 사춘기가 시작하며 키 성장 폭은 20-25cm 정도 됩니다. 남아의 경우 키 성장 크기는 25-30cm 정도로 여아보다 더 큽니다.
사춘기시작 기전은 아직 충분히 밝혀져 있지는 않습니다. 소아기에는 성적 분화와 시상하부-뇌하수체-성선축이 정지 상태에 있다가 사춘기가 되면 다시 이 축이 활성화가 되는 과정을 통해 이루어집니다.
뇌에 있는 시상하부와 뇌하수체의 축이 활성화되면 그 신호가 여성의 난소로 전달되고 난소에서 여성호르몬을 분비하게 되면서 이차성징이 나타나게 됩니다.
영양 상태가 불량하면 사춘기 발현이 지연되며 반대로 체중이 늘수록, 특히 체지방이 늘수록 사춘기와 초경이 빨리 나타납니다. 이는 체지방에 있는 비만세포에서 분비되는 사춘기 관련 물질이 비만아일수록 다량 분비되면서 사춘기 발현을 앞당기는 것으로 보고되고 있습니다.
환경호르몬이란 사람이나 동물에서 정상적으로 생성 분비되는 물질이 아니라 산업 활동으로 인해 인위적으로 만들어진 화학물질을 말합니다. 이러한 물질은 사람이나 생물체에게 흡수되면 정상적인 내분비계 기능을 방해하며 마치 호르몬같이 작용합니다. 대표적인 환경호르몬으로 다이옥신, 프탈레이트(phthalate), 비스페놀 A 등이 있습니다.
부모의 사춘기가 빨랐다면 자녀의 경우도 대부분 사춘기가 빨리 찾아옵니다. 이러한 유전적인 요소가 70~80% 정도 영향을 받는다고 합니다.
가정 내 불화가 잦고 스트레스가 많은 환경에서는 일반적으로 여자아이들의 사춘기가 빨라지는 것이 특징입니다.
성 조숙증의 기전과 분류
성조숙증은 진성 성조숙증과 가성 성조숙증으로 구별됩니다. 진성 성조숙증은 시상하부-뇌하수체-성선축이 조기에 성숙되어 나타나는 경우로 여아와 남아가 다른 특징을 보입니다.여아는 약 90%에서 특별한 원인 없이 발생하는 특발성 진성 성조숙증이며, 남아의 경우 뇌에서 종양 등의 기질적 원인이 발견되는 경우가 많습니다.성별에 따라 원인 질환이 다르므로 진성 성조숙증이 있는 경우, 특히 남아에서는 중추신경계 등의 이상이 있는지 세밀하게 진찰받는 것이 중요합니다.
특별한 원인을 발견할 수 없는 경우로, 정상적인 사춘기 유발기전이 너무 이르게 발현됨으로서 발생하는 것으로 보입니다.여아에서 더 흔하며, 발병 시기는 여아의 경우 6-7세 사이가 전체 환자의 50%, 2-6세 사이가 25%, 영아기 18%의 분포를 보입니다. 가족력이 있는 경우도 간혹 있습니다.남아에서는 보통 고환이 커지는 증상이 가장 먼저 나타나며 여아는 유방 발달, 외부 생식기 발달, 질 분비물 증가 등이 보이고 음모 발달이 관찰되기도 합니다. 이차성징의 진행 속도는 정상적인 소아보다 빠르며 증상의 심화와 둔화가 반복되기도 합니다.
내분비샘의 구조
중추신경계 종양은 진성 성조숙증을 가진 환아에서 반드시 감별해야 합니다. 여러 종류의 종양(시신경 또는 시상하부 신경교종, 성상세포종, 상의세포종 등)이 진성 성조숙증을 유발할 수 있습니다. 이런 종양은 성선자극호르몬 방출호르몬 분비를 억제하는 신경로에 장애가 발생하여 성선자극호르몬 방출호르몬의 분비가 증가되거나 종양 치료과정에서 시행한 두개방사선 투여에 의해 성조숙증을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 배아종(germinoma)은 종양에서 분비되는 이상호르몬(human chorionic gonadotropin, hCG)으로 인하여 성조숙증을 일으킬 수 있습니다.
아래 <그림. 가성 성조숙증의 원인>은 뇌의 도식적 그림입니다. 성조숙증으로 병원을 방문한 남아의 시상하부 주위에 뇌종양이 발견되었습니다.
뇌염, 대뇌 뇌증, 뇌농양, 결핵성 뇌수막염, 육아종, 수두증, 심한 머리 손상, 급성 당뇨병성 합병증 치료 후 발생한 뇌손상 환자에서도 발생할 수 있습니다. 거미막낭(arachnoid cyst)도 성조숙증을 일으킬 수 있습니다. 성장호르몬 결핍증이 동반되기도 하며 머리를 끄덕거리거나 보행 장애, 시야 손상, 터어키안의 침식이나 크기 증가가 관찰되기도 합니다. 1형 신경섬유종증(neurofibromatosis) 환자에서 발생한 중추신경계 종양에 의해서도 발생하기도 합니다.
담갈색 반점, 다골성 섬유성 이형성(polyostotic fibrous dysplasia) 및 성조숙증이 특징적인 질환으로 뇌하수체, 갑상선, 부신의 기능 이상도 나타난다. 대부분 여아에서 나타나며 난소의 과다 기능으로 평균 3세경에 발생합니다. 골반 초음파에서 난소에 여러 개의 낭종이 보이고 있습니다.
갑상샘저하증을 치료하지 않은 소아의 50%에서 성조숙증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 여아에서는 주로 유방 발달과 질 출혈이 나타나며, 유방 발달은 거의 없이 질 출혈만 나타나는 경우, 그리고 유즙이 분비되는 경우도 있을 수 있습니다. 남아에서는 고환이 커지는 것을 볼 수 있으나 음경이 크거나 음모가 생기지는 않습니다.
남아에서는 융모성 성선자극호르몬(hCG)을 분비하는 종양에 의해서 고환이 커지는 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 종양의 종류로는 간암, 간모세포종(Hepatoblastoma, 악성 간종양의 일종), 성선 및 종격동(종격), 후복막 등에 발생하는 기형종 등이 있습니다.
선천성 부신피질 과형성증((congenital adrenal hyperplasia, CAH)이 남아에서 가장 흔한 원인입니다. 선천성 부신피질 과형성증은 선천적으로 부신피질에서 분비되는 스트레스 호르몬이 분비되지 않고 대신 남성호르몬인 안드로겐이 과다 분비되는 병입니다.
가족성으로 남성호르몬 일종인 테스토스테론(testosterone, 남성 호르몬)이 과다분비 되는 질환으로 증상은 발현 시기는 출생 직후부터 시작될 수 있습니다.음경 및 고환의 크키가 커지며, 급격한 성장, 골격 발달의 진행 등이 동반됩니다.
난소에 생긴 물혹으로 에스트로겐(estrogen, 여성호르몬)을 분비하는 난포낭(ovarian cyst)이 있습니다. 이러한 난포낭은 자연적으로 나타나기도 하고 퇴화되기도 하며 반복되어 발생하는 경우도 있습니다. 난포낭이 반복되어 발생하는 경우 성조숙증이나 비주기적인 질 출혈이 반복하여 나타나기도 합니다.
소아에서 과립성 세포종양이나 난포막 세포종양이 매우 드물게 발생합니다.
유방 조기발육증은 한쪽 또는 양쪽 유방이 발달하지만 다른 2차 성징은 보이지 않는 경우이며, 생후 2세 이전에 가장 흔하게 관찰됩니다. 일부 여아의 경우 출생 시부터 유방이 발달하여 지속되는 경우도 있습니다. 유방 발달은 한쪽만 혹은 비대칭적으로 나타날 수 있으며 크기가 변할 수 있지만, 성장속도와 골 성숙은 정상입니다. 대부분 산발적으로 발생하며 유방 발달은 2세 이후 감소하여, 3-5년 동안 지속되는 경우도 종종 있지만 계속 진행하는 경우는 거의 없습니다.유방 조기발육증은 양성 질환이지만 완전 혹은 불완전 성조숙증의 첫 발현 징후일 수 있고 외부 투여 에스트로겐이나 다낭난소증후군에 의해 나타날 수도 있습니다. 3세 이후에 발생하는 유방 조기발육증은 양성 유방 조기발육증 외의 다른 원인을 가지는 경우가 더 많습니다.
음모 조기발생증은 여자에서 8세 이전, 남아에서 9세 이전에 다른 이차성징이 없이 음모나 액모가 나타나는 경우를 말합니다. 대부분의 음모 조기발생증은 남아보다 여아에서 훨씬 더 많이 발생하며 액모는 보통 더 나중에 나타납니다.음모 조기발생증은 부신피질의 안드로겐 생성기능이 조기에 성숙되어 발생합니다. 치료가 필요 없는 양성질환이 대부분이지만 환자 중 상당수에서 사춘기 후기에 기능성 난소 고안드로겐증, 다낭난소증후군, 인슐린저항성이 발생할 위험이 많습니다. 그렇기 때문에 유방 조기발육증과 마찬가지로 음모 조기발생증을 가진 환아에 대해서도 지속적인 관찰이 중요합니다.
주기적인 질 출혈이 1세에서 9세 사이에 나타나면서 다른 이차성징은 나타나지 않는 경우를 말합니다. 유방 조기발생증이나 음모 조기발생증에 비해 매우 드물게 발생하는데, 질 출혈이 나타날 수 있는 다른 원인, 이물질, 성적학대, 외상, 육아종 등의 가능성이 더 우선일 때가 많습니다.
발병 시기, 진행 속도, 주산기 장애나 손상, 과거의 감염, 성선 스테로이드 노출 유무와 투여 여부, 가족력, 성장 속도 등을 파악합니다.
성조숙증 여아의 키 성장곡선입니다. 만 8세경부터 키 성장 속도가 증가하기 시작하여 만 12세 이후로 성장이 거의 멈추고 만 18세경에는 키가 150cm 정도로 평균 160cm에 비해 많이 작습니다.
성조숙증이 있으면 어린 나이에 성장 속도가 증가하여 또래보다 키가 많이 큰 편이지만 점차 나이가 들면서 성장 속도가 감소하여 다른 아이에 비해 키가 작게 됩니다.
키와 몸무게 측정하고 성적 성숙도 및 이차성징의 출현정도, 근육발달 정도, 유즙분비 유무 등을 평가합니다. 신경학적 검사(시야검사, 시신경유두검사, 뇌압증가유무 등) 및 피부병변 등도 자세히 진찰합니다.
고환의 크기 또한 남아의 사춘기를 평가하기 위해 필요합니다. 고환 크기는 구슬로 된 도구로 측정합니다. 각 구슬에 고환의 크기가 표시되어 있으며, 남아 진찰시 환아의 고환 성숙도와 비교하는 기준이 됩니다.
골 연령 검사가 기본입니다. 난소와 자궁의 상태 확인을 위한 초음파검사를 하며 터어키안(Sellarturcica)과 두개내 이상을 확인하는 방사선 검사를 하기도 합니다. 두개내 병변이 의심되는 경우 두개내 자기공명영상 촬영을 할 수도 있습니다.
성선자극호르몬과 성호르몬 농도를 측정하고 갑상샘 기능을 측정합니다. 진성 성조숙증의 확진을 위해서는 성선자극호르몬 방출호르몬을 주사한 후 성선자극호르몬 (LH, FSH)의 반응을 보는 호르몬 자극 검사가 필요합니다.
성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제(GnRH agonist)로 치료하며 4주간 작용이 지속되는 데포(depot) 제형이 쓰이고 있습니다. 성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제는 성조숙증 치료에 1981년 성조숙증 치료에 처음 사용된 이후 현재 전세계적으로 널리 사용되고 있습니다.
서서히 진행하는 여아의 성조숙증에서는 치료 효과가 별로 없습니다.
치료의 목적은 사춘기 진행을 늦추게 하여 이차성징을 지연하고 성조숙증에 동반되는 과도한 성장을 멈추도록 하는 것입니다. 치료 후 1개월 정도 지나면 혈중 성선 스테로이드의 농도가 사춘기 전의 수준으로 감소하게 됩니다. 그러면서 치료 전 증가했던 성장 속도가 정상으로 돌아오는 동시에 공성숙 속도 역시 감소하게 됩니다.여아의 경우 유방 크기가 감소하고 여드름이 줄어들며 생리를 하는 경우 생리가 사라지기도 합니다.남아는 고환 크기 감소, 성장속도 및 골 성숙속도 감소, 음경 발기나 공격적 행위가 줄어듭니다.
치료와 함께 정기적인 평가를 시행하는 것이 중요합니다. 그 이유는 충분히 치료가 되어야 치료 효과가 좋고 부분적 치료가 되면 골 연령 증가와 최종 성인키의 지속적인 감소가 일어날 수 있기 때문입니다.이차 성징의 진행여부, 성장 속도, 골 연령, 호르몬 검사 등을 정기적으로 시행하여 치료 효과를 잘 관찰하여야 합니다.
경미한 두통, 오심(nausea), 안면홍조가 2-5% 보고되었고 국소적 과민반응 등이 있을 수 있습니다. 비만은 보통 발병 전 이미 있는 경우가 많으며 약제투여로 더 악화되지는 않습니다.
간혹 일부에서 성장 속도가 사춘기 이전 정상 이하로 감소되는 경우가 발생할 수도 있는데, 이런 경우 성선자극호르몬 방출 호르몬 효능약제와 성장호르몬을 함께 투여하면 정상적인 성장을 유도할 수 있습니다.
남녀 모두 보통 정상적인 사춘기 시작 연령까지 치료하게 됩니다. 치료약을 끊으면 다시 사춘기에 따른 신체변화가 진행되는데, 호르몬 발달축의 활성은 평균 6개월내 사춘기 형태로 다시 회복됩니다.
치료 종료 6-18개월 사이에 초경이 시작되게 되며 종료 시기에 따라 개인차가 있을 수 있습니다.
가성 성조숙증에 대한 치료제로 여러 약제들이 사용되어 왔는데 아직 그 효과와 안정성에 대한 연구가 충분치 않습니다.
남성호르몬 테스토스테론 억제제가 있으며, 가족성 테스토스테론 중독증이나 맥쿤-알브라이트 증후군 치료에 과거 사용되었습니다.
최근에는 에스트로겐 억제제 등이 쓰이고 있지만 아직 연구가 충분치는 않습니다.
성조숙증에 쓰이는 일명 ‘사춘기 지연제’는 일종의 호르몬 유사체로 뇌에서 분비되는 성선자극호르몬 방출호르몬과 같은 작용을 합니다. 성호르몬의 분비를 낮추어 주므로 성호르몬의 영향을 받는 종양의 증식을 억제하는데 쓰입니다. 따라서 암세포를 파괴하고 정상세포에도 많은 영향을 미쳐 부작용이 나타타는 일반적인 항암제와는 다릅니다. 즉 성조숙증에 항암제가 쓰이는 것이 아니라 일부 암치료에 사춘기 지연제가 쓰이는 것으로 이해하면 됩니다.
항간에 쓰이는 일반적인 사춘기 지연제의 작용시간은 평균 4주입니다. 4주가 지나면 약 효능이 떨어지면서 사춘기 억제 작용이 점차 줄어듭니다. 따라서 성조숙증 치료시 4주 간격으로 주사 치료를 하게 됩니다. 치료가 종료되면 다시 수개월에 걸쳐 사춘기가 회복되며 1-2년 사이에 통상 생리를 하게 됩니다.
만 15세가 지나도 초경을 하지 않는다면 다른 원인을 찾기 위해 다시 진료를 합니다. 불임은 다양한 원인에 의해 발생하며 지금까지 알려진 바로는 사춘기 지연제의 투여로 발생하지는 않습니다.
사춘기 지연제는 유전적인 예측 키 이상으로 키워주지 않습니다. 성조숙증의 진행으로 사춘기가 빨라져서 유전적 예측 키보다 훨씬 작은 성인키가 예상될 때 예측 키만큼 자라도록 도와주는 치료입니다. 따라서 모든 아이를 사춘기를 늦춘다고 성인키가 더 자라는 것은 아닙니다.
콩나물이나 계란에 성장촉진제가 많이 들어있어 다량 섭취 시 아이들이 초경이 빠르다는 속설이 있습니다. 콩나물이나 계란에 성장촉진제를 쓴다 하더라도 인간에게는 생물학적 활성이 없으며 장에서 소화되므로 초경 시작과 연관은 없습니다.
신체적인 변화를 치료하는 것도 중요하지만 아이에게 일어나는 심리적인 문제를 도와주는 것도 중요합니다.
성조숙증이 있더라도 같은 연령의 친구에 비해 외양은 조숙해 보이나 행동이나 사고가 같이 성숙해지는 것은 아닙니다. 아이들은 자신이 친구들과 다르다고 느끼기 때문에 초기에는 심리적인 위축이 나타나기 쉽고 나중엔 이성 관계에 빠져드는 경향이 있을 수 있습니다.
따라서 연령에 따른 부모의 적절한 관리가 필요합니다. 수년이내 성적인 성숙도에서 또래 아이와 차이가 없어진다는 것을 상기시켜주는 것이 중요하겠습니다.
