흉선(thymus)과 골수(bone marrow)가 1차 림프기관에 속하며 림프구가 분화, 성숙하는 곳입니다. 즉, 성숙 림프구 (mature lymphocyte)가 만들어지고 어떤 항원에 대한 특이성이 결정됩니다. 특이성이란 림프구가 특정한 항원을 기억하는 것이라고 생각하면 되는데, T 림프구는 흉선에서, B 림프구는 골수에서 성숙됩니다.
흉선은 심장 앞에 위치하는 편평한 장기로 여러 개의 작은 소엽(조각, lobule)으로 나누어져 있습니다. 각각의 소엽은 겉 부분인 피질과 속 부분인 수질로 이루어져 있는데, 피질에는 아직 성숙되지 않은 T 림프구가 집중적으로 모여 있어 이들을 흉선세포라고 부릅니다. 흉선세포는 유전자의 재배열에 의해 항원특이성을 갖게 됩니다. 흉선세포 표면에 항원이 붙는 자리(항원결합수용체)가 만들어지면 두 가지의 선택 과정을 거치게 됩니다.
사람은 개인마다 독특한 조직적 합성항원(Major Histocompatibility Complex, 이하 MHC)을 가지고 있습니다. 흉선에서는 자신의 MHC 분자를 인식하지 못하거나, 자신의 MHC 분자와 자가(self) 항원에 대해 비정상적으로 높은 결합력을 가진 흉선세포(즉, 자신에 대해 면역반응을 일으킬 수 있는 세포)들은 제거됩니다. 그리고 자신의 MHC 분자와 외부 항원만을 인식할 수 있는 세포, 즉 외부에서 들어오는 항원에 대해서만 면역반응을 보이는 세포들만 살아남게 됩니다. 이렇기 때문에 정상적인 사람은 자신의 몸(조직)에 대해서는 아무 면역반응을 나타내지 않고 밖에서 침입한 물질(항원)에 대해 면역반응을 일으키게 되는 것입니다.
비장, 림프절, 편도선, 충수, Peyer’s patch 등이 2차 림프기관에 속하는데, 1차 림프기관에서 성숙, 이동하여 온 림프구가 특정한 항원을 만나서 그 항원에 대한 특이적인 면역반응을 나타내게 됩니다.
사람에서 면역 기능에 관여하는 세포들은 핵이 하나인 단핵세포들(mononuclear cell)과 여러 개의 핵을 가지는 다형핵세포들(polymorphonuclear cell)로 구성되어 있습니다. 단핵세포로는 림프구와 단핵구(monocyte) 등이 있고, 다형핵세포로는 호중구(neutrophil), 호염기구(basophil), 호산구(eosinophil) 등이 있습니다.림프구는 B 림프구, T 림프구, 그리고 NK 세포 등으로 나눌 수 있는데, B 림프구 T 림프구는 주로 항원 특이적인 면역반응에 관여하고, 다른 면역 세포들은 항원 비특이적인 면역반응에 관여합니다. 알레르기 질환의 발생에 관여하는 대표적인 면역 세포로 림프구와 호산구 등이 있습니다.
면역 반응은 외부 항원을 인식하는 방식에 따라 자연면역과 획득면역으로 구분할 수 있습니다.
자연 면역(innate immunity)이란 항원의 종류에 상관없이 작용하는 비특이적인(nonspecific) 면역반응으로서, 대식세포를 포함한 일부 면역세포와 단백질들이 관여합니다. 자연면역은 이미 선천적으로 형성되어 있으므로 항원에 노출되면 특별한 활성화 과정 없이 즉각 항원을 제거할 수 있는 1차적인 면역방어 체계입니다.
획득면역(acquired immunity)은 특정 항원에 대해서만 반응하는 항원 특이적인 면역반응으로서, 림프구와 항체들이 관여합니다. 특정 항원에 노출되면 세포 표면에 그 항원과 잘 결합하는 수용체를 가진 T 림프구와B 림프구들이 활성화됩니다. 또한 그 항원과 잘 결합하는 항체가 만들어집니다. 이러한 세포들과 항체들은 특정 항원에 대해서만 기억을 하고 반응을 하기 때문에 향후 같은 항원에 재차 노출되었을 때 더 강하고 빠른 면역반응을 유도할 수 있습니다.
일반적으로 항원에 노출되면 자연면역은 즉시 일어나지만, 획득면역은 형성되는데 시간이 걸립니다. 따라서 초기에는 자연면역이 작용하여 항원을 제거하고, 이 과정을 피한 항원은 획득면역 과정에서 효율적으로 제거됩니다. 알레르기 질환의 발생은 이 획득면역과 밀접한 관련이 있습니다.
생물체는 자신의 것이 아닌 외부 항원에 노출되면 여러 가지 반응을 나타냅니다. 다음 그림은 생명체가 외부 항원에 노출되었을 때 나타낼 수 있는 면역 반응을 보여주는 것입니다.
예방접종은 이로운 면역반응의 대표적인 예입니다. 죽거나 약해진 세균 또는 바이러스를 인위적으로 투여하면, 이들을 기억하는 세포(주로 림프구)와 항체가 인체에 만들어집니다. 즉, 획득면역 과정이 일어납니다. 그 결과 향후 세균이나 바이러스가 우리 몸에 침입하면 이들 세포와 항체들이 효율적으로 이들을 제거할 수 있게 됩니다.
해로운 면역반응의 대표적인 예는 알레르기입니다. 집먼지진드기나 꽃가루와 같은, 일반적으로 우리 몸에 해롭지 않은 외부 항원에 대하여 불필요한 면역반응, 즉, 과민반응을 보이는 경우에 해당합니다. 즉 인체가 외부 자극에 대해 과장된 반응을 보여서 오히려 인체에 해로운 영향을 미치게 되는 것이 알레르기라고 할 수 있습니다.
과민반응의 종류
외부 항원에 대한 IgE 항체는 주로 호흡기와 소화기 점막하에 존재하는 형질세포(plasma cell)에 의해 만들어집니다. 이때 IgE 항체를 만들게 하는 항원을 특별히 알레르겐이라고 부릅니다. 만들어진 IgE 항체는 비반세포와 호염기구 표면에 있는 수용체에 붙습니다.
정상인은 비반세포(mast cell)나 호염기구 표면에 있는 수용체의 20∼50%만이 IgE와 결합되어 있습니다. 하지만, 아토피 환자들의 경우 여러 외부항원에 대하여 IgE 항체가 많이 만들어지는 상태로 이를 감작된(sensitized) 상태라고 말하며, 이들 환자의 경우에는 거의 수용체의 100%가 IgE와 결합되어 있습니다. 감작된 상태에서 알레르겐이 다시 몸에 들어오면 세포에 붙어 있는 IgE 분자들과 결합하여 수용체 간에 가교(bridge)가 생성되고 알레르기 염증반응이 일어나게 됩니다. 알레르기 염증반응이 시작되면 비반세포 내의 과립에 저장되어 있던 히스타민 등의 물질이 세포 밖으로 분비되고 류코트리엔, 프로스타글란딘 등의 화학매체들이 새로 만들어집니다.
이런 화학매체들은 수십 분 내에 혈관을 확장시키고 투과성을 증가시키며, 우리 몸의 평활근을 수축시킴과 동시에 분비선의 기능을 증가시켜 특징적인 알레르기 증상(조기반응, early phase reaction)을 일으킵니다. 또 항원 노출 후 2∼4시간 후에 조기반응에서 분비된 화학매체들에 의해 호산구, 호중구, 단핵구 등의 염증세포들의 이동이 일어나서 염증이 발생하는데, 이를 후기반응(late phase reaction)이라고 부릅니다. 후기 반응은 알레르겐 노출 6∼8시간 후에 가장 심하게 나타나고, 12∼48시간 동안 지속됩니다. 알레르기 천식 환자에서 볼 수 있는 기관지과민성은 이러한 후기반응의 정도와 비례하여 나타납니다.
제Ⅱ형 과민반응은 세포표면에 있는 항원에 대해 IgG 또는 IgM 항체가 결합하여 일어나는 과민 반응입니다. 맞지 않는 혈액형의 피를 수혈받았을 때 생기는 적혈구의 용혈과 혈소판 감소증이 여기에 포함됩니다.
세포 밖에서 항원과 항체가 결합하여 면역 복합체가 만들어지고 이 면역복합체가 혈관을 타고 이동하다가 신장이나 폐와 같은 여과장기(filtering organ) 또는 혈관벽에 부착하여 보체를 활성화시킵니다. 이때 다핵백혈구가 병변 부위로 이동하여 면역 복합체를 탐식한 후 깨지면서 여러 종류의 단백질 분해효소를 배출하여 주위 조직을 파괴합니다.혈청병, 사구체신염, 과민성 폐렴 등이 이 과민반응에 포함됩니다.
세포매개면역의 한 형태인 지연형 과민반응(delayed type hypersensitivity)에는 감작단계(sensitization), 유발단계(elicitation), 종결단계(termination)가 있습니다.외부에서 항원이 들어오면 항원제시세포가 항원을 주위 림프절이나 비장으로 운반하여 T 림프구에 전달합니다. 이T 림프구들은 항원특이 CD4+ T 림프구로 변화되고 그 숫자가 늘어나서 작동세포(effector cell)가 되는데 일부 활성화된 T 림프구는 기억세포 (memory cell)가 됩니다. 작동세포와 기억세포는 혈액으로 들어가 순환하다가 다시 원인 항원이 들어오면 활동을 시작합니다. 이들은 혈관내피세포를 자극하여 IL-8, MCP 같은 물질을 분비하도록 하고 이 물질들은 혈관을 돌아다니던 호중구, T 림프구, 단핵구 등의 염증세포들이 혈관 밖으로 빠져나가서 항원이 들어온 곳으로 모이게 합니다.
항원이 들어온 부위로 이동한 단핵구는 대식세포로 변하여 항원을 제거하고 지연형 과민반응을 종결시킵니다. 그런데 항원이 완전히 제거되지 않으면 대식세포가 지속적인 자극을 받아 epitheloid cell로 변하거나 여러 개의 대식세포가 합쳐져서 육아종을 만들게 됩니다.결핵, 나병, 접촉성 피부염 등이 이 면역 반응에 의해 발생합니다.
1906년 Clemens von Pirquet는 면역반응(immunity)과 과민반응(hypersensitivity)은 외부 자극과 면역체계의 상호작용에 의하여 일어나는 반응이라는 점이 같다는 사실을 알아냈고, 과민반응을 “알레르기(allergy)”라 부르자고 제안하였습니다. 알레르기란 변화된 반응(changed reactivity)이란 의미로 그리스어의 allos(changed)와 ergos(action)를 붙여서 만든 말입니다.
1921년 Prausnitz와 Kustner는 과민반응이 있는 환자의 혈청에 과민반응을 일으키는 물질이 있고, 이것이 정상인에게 전달될 수 있음을 실험으로 증명하였습니다. 즉, 송어 단백질에 과민반응이 있던 Kustner의 혈청을 Prausnitz에게 피내주사하고 24시간 후에 송어 단백질을 그 주사부위에 투여한 결과 그 부위에 가려움과 발적이 일어나는 것을 관찰하였습니다. 이들은 이를 통해 과민반응을 일으킬 수 있는 물질이 알레르기 환자의 혈청에 들어 있다는 것을 증명하고 이를 레아긴(reagin)이라 이름 붙였습니다.
1925년 Coca와 Cooke 등은 돼지풀(ragweed) 꽃가루에 알레르기 증상을 보이는 환자의 혈청으로 이 피부감작항체에 관한 연구를 하였는데, 이들은 이 항체를 아토피의 레아긴이라 불렀습니다. “아토피(atopy)”라는 용어는 1923년 Coca 등이 처음 사용하였는데, 현재 아토피의 정의는 흔한 알레르겐에 대해 IgE 항체를 생산하는 유전적 경향을 말합니다. 많은 학자들은 증상의 유무에 상관없이 흔한 흡입성 항원으로 피부단자시험을 하였을 때 양성 반응을 보이는 경우에 아토피라는 용어를 사용하자고 주장하지만 알레르기비염, 기관지천식, 아토피피부염 등과 같이 아토피 질환이 있을 때에만 아토피라는 용어를 사용해야 한다는 주장도 있습니다.
1960년대에 들어서 골수종 환자에서 얻어진 대량의 순수한 면역글로불린(Immuneglobulin)으로부터 면역글로불린에 대한 많은 새로운 지식들이 밝혀졌으며 면역 글로불린이 한 가지가 아니라 IgG, IgA, IgM, IgD 등 여러가지가 있음이 알려지게 되었습니다. 1967년 Ishizaka 부부는 아토피의 레아긴이 기존의 면역글로불린과는 다른 새로운 면역글로불린이라는 것을 발견하고 이를 IgE라 명명하였으며, 스웨덴의 Johansson 등은 이 새로운 면역글로불린 IgE를 생산하는 골수종 환자를 보고하였습니다.
상부 기도(upper airway)란 일반적으로 성대 윗부분의 호흡기를 가리키는데, 알레르기비염이 상부 기도에 발생하는 대표적인 알레르기 질환입니다.
알레르기비염은 발작적인 재채기, 맑은 콧물, 코막힘 등이 주된 증상인데 눈과 코 주위의 가려움증이 동반되는 경우도 흔히 있습니다. 또한 후각 감소, 두통 등이 있을 수 있으며 부비동염이나 중이염, 인두염 등이 동반될 수 있습니다. 부비동염은 부비동의 점막에 염증성 변화를 일으킨 경우를 말하며 보통 축농증이라고 부르지만 엄밀하게 말하자면 부비동염으로 부르는 것이 옳으며, 그 빈도가 증가하는 추세에 있습니다. 알레르기비염은 천식, 아토피피부염, 결막염 등의 다른 알레르기 질환과 같이 나타나는 경우가 많습니다. 소아의 약 10%, 사춘기의 10-15%에서 증상이 나타나며, 일년 내내 증상이 나타나는 경우(통년성 알레르기비염)와 계절적으로 나타나는 경우(계절성 알레르기비염)로 나눌 수 있습니다.
알레르기비염은 코 점막의 부종, 비용종에 의하여 부비동에서의 분비물의 배출이 막혀 부비동염을 일으키기도 합니다. 오랫동안 비염이 있는 경우에는 코 안에 비용종(nasal polyp)이라 불리는 양성 종양이 생기기도 합니다.
기관지 천식은 알레르기에 의하여 기관지 점막에 만성적인 염증이 생기는 병입니다 문헌으로 살펴보면 천식은 수천 년 전부터 인류가 가지고 있었으리라 짐작되지만, 과거에는 진단과 치료에 대해 통일적 지침이 없었기 때문에 시대와 지역에 따라 진단과 치료가 매우 달랐습니다. 천식은 우리나라를 비롯하여 세계 대부분의 지역에서 유병률이 5-10%에 달하는 매우 흔한 질환입니다.
최근 많은 연구에 의해 천식의 병인이 새롭게 밝혀지고 있음에도 불구하고, 천식으로 인한 사망률은 줄어들지 않고 있습니다. 이에 1992년 천식의 진단과 치료에 대하여 국제적인 지침이 최초로 만들어졌으며, 우리나라에서도 1994년 대한 천식 및 알레르기학회에서 우리나라 실정에 맞는 천식의 치료지침을 제정하여 발표하였고, 1998년에 수정·보완한 치료지침서를 발간하였으며, 최근 국내외의 연구 성과와 치료 경험을 토대로 2003년에도 한국의 기관지천식 치료지침서를 발간하였고, 최근 2011년 개정본을 새로이 발표하였습니다.
천식 환자들의 기관지 점막에는 만성적으로 염증반응이 발생하여, 기관지가 정상적인 사람들에 비해 예민해져서 여러 자극에 대하여 과민하게 반응하고, 그 결과 기관지가 좁아지기 쉽게 됩니다. 이렇게 기관지가 좁아지면 숨이 차고, 공기가 좁아진 기관지를 통과하면서 쌕쌕거리는 소리, 즉 천명(음)(wheezing)이 들리게 됩니다. 또한 기관지의 염증 때문에 끈적끈적한 가래가 많이 나오고, 기침이 동반되는 경우가 흔합니다.
기관지 천식을 비롯한 알레르기 질환은 여러 가지 위험인자의 복합적인 인과관계에 의해 발생되는 다인성 질환(multifactorial disease)입니다. 천식의 발생에도 여러 가지 위험인자들이 관여하는데 소인(predisposing factor), 유발물질(causal factor), 기여인자(contributing factor), 그리고 악화요인(aggravating factor) 등으로 그 역할을 나눌 수 있습니다.
소인이란 아토피(atopy)와 같이 태어날 때부터 개인이 가지고 있는 특성을 말하며, 유발물질이라 함은 알레르기 소인을 가지고 있는 사람에게 감작을 일으켜 천식 증상이 나타나도록 하는 원인물질, 예를 들면 집먼지진드기 등과 같은 항원(알레르겐)을 말합니다. 기여인자라 함은 노출되었을 때 천식의 발병을 촉진시키거나 증상을 악화시킬 수 있는 간접흡연, 호흡기감염, 대기오염 등과 같은 요인을 의미하는 것입니다.
종합하면, 알레르기 소인을 가지고 있는 사람이 특히 영유아기에 위험인자들에 노출되면 면역 체계가 알레르기 반응이 일어나기 쉬운 쪽으로 작용해서 기관지 천식과 같은 알레르기 질환이 생기게 되는 것입니다.
아토피란 집먼지진드기와 같은 흔한 항원에 대한 특이 IgE 항체를 비정상적으로 과다하게 생성하는 경향을 말합니다. 아토피 소인은 상염색체우성유전(autosomal dominant inheritance) 방식에 의해 유전되며, 11번 염색체에 관련된 유전자가 있을 것으로 추정되지만 더 많은 연구가 필요합니다.
아토피는 기관지 천식의 발생에 관여하는 위험인자 중 가장 중요합니다. 부모가 비아토피성(non-atopy) 천식을 가지고 있으면 자녀에게서 천식이 발생할 가능성은 천식이 없는 부모에서 태어나는 경우와 비슷하지만, 부모가 아토피성 천식을 가진 경우에는 자녀에게서 천식이 발생할 가능성이 2-3배 증가합니다.
천식이 남자나 여자 어느 쪽이 더 많이 발생한다는 증거는 없습니다. 소아 천식이 남자 어린이에서 더 많다고 알려져 있는데, 그 이유는 남자 어린이의 기관지가 같은 나이의 여자 어린이보다 더 가늘고 예민해서 그렇지 않나 추측하고 있습니다. 실제 기관지의 굵기가 비슷해지는 10세 이후부터는 성별에 따른 차이가 사라집니다.
유발물질이란 알레르기 소인을 가지고 있는 사람에게 감작을 일으켜 증상이 나타나도록 하는 물질, 즉 알레르겐(allergen)을 말합니다. 집먼지진드기, 동물의 비듬, 꽃가루 등과 같은 흡입항원들이 비교적 중요한 알레르겐들입니다.
집먼지진드기는 사람과 동물의 비듬을 먹이로 하는 작은 동물로서 카펫, 매트리스 및 천으로 된 소파 속에 숨어서 생활합니다. 온도가 섭씨 22-26도, 상대습도가 55% 이상인 조건에서 가장 잘 번식합니다. 여러 종류가 있는데 유럽집먼지진드기(Dermatophagoides pteronyssinus), 북아메리카 집먼지진드기(Dermatophagoides farinae) 등이 우리나라에서 가장 흔합니다. 집먼지진드기는 전세계적으로 가장 중요한 천식을 일으키는 실내항원입니다.
실제 1세 이전에 집먼지진드기 항원에 노출되는 정도와 천식이 발생하는 빈도 사이에는 밀접한 상관관계가 있습니다. 감작을 일으킬 수 있는 집먼지진드기의 농도와 천식 증상을 일으킬 수 있는 농도는 이미 잘 알려져 있습니다.
애완동물 중에는 고양이 피지선의 분비물이 가장 중요한 유발 물질인데, 고양이의 피부나 침 속에 포함되어 있습니다. 개의 털이나 비듬도 흔한 천식 유발 물질입니다.
집 밖에서 천식을 일으킬 수 있는 가장 흔한 항원은 꽃가루와 곰팡이입니다. 지역과 기상상태에 따라 다르지만, 일반적으로 나무 꽃가루는 이른 봄, 잔디 꽃가루는 늦은 봄과 여름에, 잡초 꽃가루는 여름부터 가을철에 많이 날아다닙니다. 또 최근 식물의 잎에 기생하는 잎 응애가 농민뿐 아니라 일반인에서도 천식을 일으키는 주요 알레르겐이라는 사실이 국내 연구진에 의해 밝혀진 바 있습니다. 곰팡이는 집안과 밖에서 모두 유발물질로 작용할 수 있는데, 알터나리아(Alternaria)와 크라도스포리움속(Cladosporium) 등이 대표적인 예입니다.
성인들에서는 직업 때문에 특정한 물질에 오랜 기간 노출됨으로써 감작되는 경우가 있습니다. 고분자 항원(high molecular weight sensitizer)과 저분자 항원(low molecular weight sensitizer)으로 나눌 수 있는데, 고분자 항원은 다른 항원과 비슷한 기전으로 천식을 유발시키지만, 저분자 항원의 작용 기전은 잘 밝혀져 있지 않습니다.
비용종(nasal polyp)이나 부비동염을 가진 있는 천식 환자들 중에서는 아스피린을 포함한 비스테로이드성소염제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)에 의해 천식이 급격히 악화되기도 합니다.특정 음식물이나 첨가물(보존제, 화학조미료, 식용색소)도 천식을 악화시킬 수 있는 것으로 알려져 있지만, 음식물 알레르기와 천식 발병의 관련성은 아직 확실하지 않습니다.
일반적으로 천식 환자의 약 2/3는 4-5세에 처음으로 증상을 경험합니다. 사춘기 이전에는 남아에서, 사춘기 이후에는 여자에서 천식의 유병률이 높습니다. 지방보다는 도시지역에서, 그리고 경제적 여건이 높을수록 천식의 유병률이 높습니다. 인종별로는 흑인에서 높은 것으로 알려져 있는데, 종족 간의 차이는 종족 자체에 따른 차이라기보다는 사회경제적인 여건, 항원에 대한 노출 정도 및 식습관 차이에 의한 것으로 생각되고 있습니다.
천식의 유병률은 천식의 진단 기준, 조사 대상, 방법 및 시기 등에 따라 차이가 많아서 국가 간에 유병률을 서로 비교하는데 어려움이 있습니다.
1995년에 동일한 설문지를 이용해서 전세계적으로 역학조사(ISAAC: International Study of Asthma and Allergies in Children)를 실시하였는데, 여기에 따르면 “지난 12개월 동안 천명(음)이 있었던 경우”를 천식이라고 정의했을 때 각국의 유병률은, 영국, 호주, 뉴질랜드는 30%, 미국 25%, 일본은 20% 정도였습니다. 우리나라에서 실시된 ISAAC 역학조사는 전국에 있는 67개의 초등학교와 중등학교 학생 40,429명을 대상으로 실시되었는데 그 결과는 다음 표와 같습니다.
연차별로 이런 보고들을 분석하면 알레르기 질환이 증가하고 있음을 알 수 있습니다. 조사방법은 조금씩 다르지만, 우리나라에서 소아를 대상으로 한 조사에 의하면 천식의 유병률이 1964년에는 3.2%이었지만 1983년에는 5.7%, 1990년도에는 10.1%로 천식의 증가 추세를 보여주고 있습니다.
서울에 거주하는 성인을 대상으로 한 보고에서도 1950년대, 1960년대 및 1970년대 출생자의 10.8%, 15.8% 및 14.1%가 집먼지진드기(D. farinae) 피부시험에 양성반응을 보이고 있어서, 아토피의 유병률이 증가하고 있음을 보여줍니다.
아토피피부염은 만성적으로 재발하는 가려움증을 동반하는 피부염으로, 영유아기에 흔히 발생하고 환자나 가족 중에 아토피천식, 알레르기 비염 같은 알레르기 질환을 동반하는 경우가 많습니다. 아토피피부염의 주 증상은 가려움증, 유아나 소아에서의 얼굴과 신전부(extensor part), 성인에서 굴절부(flexor fold)의 만성태선화 병변입니다. 피부건조증, 어린선, 모공각화증, 유두의 습진, 백색피부묘기증 및 만기창백(delayed blanch) 반응 등의 다양한 부증상이 나타날 수 있습니다. 아토피피부염 환자는 혈청 IgE는 증가되어 있고 알레르기 피부반응시험을 하면 양성으로 나오는 경우가 많으며, 환경이나 정서적 요인에 의하여 그 증상이 악화됩니다.환자의 50% 이상이 생후 3개월에서 1년 이내에 발병하고, 30%가 1년에서 5년 사이에 발병합니다. 즉 5세 이전에 발병하는 예가 대부분입니다.환자의 80%는 소년기 중 천식이나 비염이 발생할 수 있고, 호흡기계 알레르기가 발생하면 피부증상은 호전되는 경우가 흔합니다. 아토피피부염은 대체로 유소아에서 증상이 더 심하고 지속적이다가 나이가 들면서 호전되는 경향이 있습니다. 즉, 2-3년 사이에 80% 정도는 증상이 좋아지지만 간혹 성인이 되어서도 지속되는 경우가 있습니다.
아토피피부염의 발생 기전이나 원인에 대하여는 아직까지도 확실하게 밝혀져 있지는 않지만, 소아 환자의 약 30%에서는 음식물 알레르기가 그 원인의 하나로 알려져 있습니다.아토피피부염을 치료하기 위해서는 건조한 피부에 보습제를 사용하고, 피부염 치료를 위한 부신피질호르몬제, 소양증이나 이로 인한 수면장애를 치료하기 위한 적절한 항히스타민제를 사용합니다. 이와 더불어 피부증상을 악화시키거나 유발하는 자극물질이나 알레르겐, 감염, 정서적 자극요인들을 찾아 피해주는 다각적이고 체계적인 치료방침을 세워야 합니다.
아토피각결막염(atopic keratoconjunctivitis)은 주로 10대에서 40대 사이에 발생하며 아토피피부염 환자의 약 16-40%에서 발생하는데 알레르기비염, 천식, 아토피피부염 등의 다른 알레르기 질환이 동반된 경우가 많습니다.증상은 눈 주변에 지속적이고 심한 가려움증을 호소하는 경우가 대부분인데, 초기에는 결막의 부종과 충혈이 생기지만, 만성이 되면 결막이 창백해지고 오돌도돌하게 보이며(결막유두), 심한 경우 눈꺼풀이 서로 달라붙고(symblepharon) 각막에 염증이나 궤양, 흉터가 생겨서 이로 인해 시력 저하가 생길 수 있습니다.
질병의 예방 및 치료를 목적으로 투여하는 약물이 원하지 않은 작용을 나타내는 경우를 약물 유해반응(adverse drug reaction)이라 부르며, 이런 반응이 없는 약은 거의 없습니다.약물 유해반응은 발생 기전에 따라, 비면역적 기전에 의한 것과 면역 기전에 의한 것으로 나눕니다.
알레르기 질환의 치료 원칙 중 가장 중요한 것은 원인 항원에 노출되는 것을 피하거나 원인 항원을 줄여주는 것입니다. 그러나 실제로는 원인 항원을 알아내더라도 완전히 없애는 것이 불가능한 경우가 많습니다.
알레르기 질환의 원인 항원(알레르겐)은 크게 실내 알레르겐과 실외 알레르겐으로 나눌 수 있는데 최근 산업의 발달, 생활 방식 및 주거 환경의 변화에 따라 알레르겐의 종류는 더욱 다양해지고 있습니다. 원인 알레르겐을 찾아내기 위해서는 피부단자시험이나 혈액 검사가 필요합니다.
대표적인 실내 알레르겐으로는 집먼지진드기, 애완동물, 바퀴, 곰팡이 등이 있으며, 실외 항원으로는 꽃가루와 곰팡이가 있고, 대기 오염은 중요한 원인 및 악화 인자입니다.
집먼지진드기는 알레르기 질환의 가장 중요한 알레르겐으로, 기관지천식, 알레르기 비염 및 아토피피부염을 유발 또는 악화시키며, 이외에도 알레르기성 결막염이나 다른 알레르기 질환을 일으킵니다. 집먼지진드기의 노출을 줄이기 위해서는, 침대 매트리스는 비닐 등으로 감싸서 사용하는 것이 도움이 되며, 침구는 물세탁이 가능한 소재로 섭씨 55도 이상의 뜨거운 물에 최소 1주일에 1번씩 자주 세탁하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 베개도 양털, 오리털 등 동물의 털을 이용한 것보다는 세탁이 가능한 천으로 된 베개를 사용하는 것이 추천되고 있습니다.
최근 알레르기 환자가 급증함에 따라 증기는 통과하지만 수분은 통과 하지 못하는(vapor-permeable water-proof) 제품으로 된 침구 등이 개발되어 일부 사용되고 있습니다.카펫은 집먼지진드기의 온상이 되므로 없애고 나무나 비닐 제품의 바닥재로 대체합니다. 천으로 된 가구는 집먼지진드기가 많이 모이므로 가죽이나 나무제품으로 바꾸고, 침실에는 가능한 한 불필요한 가구나 옷은 치웁니다. 봉제완구 등도 가능하면 사용하지 말고, 부득이한 경우에는 자주 세탁합니다.
애완동물(고양이, 개)에 대해 알레르기가 있다면 당연히 키우지 말아야 합니다.
실외 알레르겐인 꽃가루와 곰팡이는 공기 중에 섞여 있어서 피하는 것이 거의 불가능하기 때문에 지나친 노출을 피하는 방법밖에 없습니다. 날아다니는 꽃가루의 종류는 계절에 따라 다른데 일반적으로 나무의 꽃가루는 봄철, 목초(풀)의 꽃가루는 여름철, 잡초의 꽃가루는 가을에 많이 날아다닙니다. 환자가 알레르기를 보이는 꽃가루가 많이 날아다니는 계절에는 실외에 지나치게 오래 머무르지 않는 편이 좋습니다.
대기오염이나 흡연은 그 자체가 알레르기 반응을 일으키지는 않지만 알레르겐에 감작이 쉽게 일어나도록 하고 기존의 알레르기 질환을 악화시킬 수 있기 때문에 알레르기 질환을 가진 환자 자신이나 가족은 반드시 금연하여야 합니다.
다른 질환들과 마찬가지로 알레르기 질환의 치료에서도 반드시 필요한 약물을 사용하여 알레르기 염증을 조절하고 합병증과 약물에 의한 부작용을 줄이도록 해야 합니다.
인체에는 H1, H2, H3의 3가지 히스타민 수용체가 있는데 혈관확장, 혈관의 투과성 증가는 H1과 H2 수용체기관지 수축과 가려움증은 H1 수용체위산 분비는 주로 H2 수용체를 통하여 일어납니다.따라서 알레르기 질환의 치료에는 H1 수용체의 작용을 억제하는 약물(H1 수용체 길항제)이 사용되어 왔는데, 졸음이 오는 것 외에는 별로 부작용이 없는 안전한 약제입니다.
임산부에서 대부분의 항히스타민제는 미국 식약청 분류에 의하면 B(동물 실험상 위험성의 가능성 있지만 태아에 위험 없음) 혹은 C(위험성을 완전히 배제할 수 없음)로 분류되어 있지만, 인체에서는 확실한 결론이 없으므로 가능하면 임신 초기에는 사용하지 않는 것이 안전합니다. 최근의 항히스타민제는 항히스타민 작용 외에 염증세포에 직접 억제 작용을 함께하여 항염증 기능도 있습니다.
기관지를 확장시켜 호흡곤란이나 기침을 억제하는 약물로는 자율신경계에 작용하는 약제들과 메틸잔틴계 약물들이 있습니다.기관지 근육과 점액선, 기관지 상피세포에는 베타-2 수용체들이 있는데, 이 수용체를 자극하면 기관지가 확장되며 이러한 약제를 베타-2 항진제라고 합니다.
수천 년 전부터 중국에서는 베타-2 항진제 성분이 함유된 약초인 마황이 천식의 치료에 사용되어 왔습니다. 그러나 이 약제는 심장이나 중추 신경에 작용해서 부작용을 보일 수 있으므로 최근 기관지에만 영향을 미치는 선택적 베타-2 항진제가 개발되어 천식 치료에 사용되고 있습니다.
현재 시중에서 천식 치료제로 판매되는 베타-2 항진제들은 분무 혹은 가루 형태의 흡입제입니다. 효과가 빨리 나타나고 단기간 사용 시 큰 부작용이 없어서 환자들 입장에서는 선호하는 약제이지만, 부적절하게 사용하면 내성이 생깁니다. 또한 천식 환자의 기관지 점막에서 발생하는 염증은 전혀 치료하지 못하므로 여기에만 의존하면 적절한 천식 치료가 이루어지지 못합니다. 1960년대 외국에서 베타-2 항진제 흡입제가 처음 발매되었을 때 부적절한 사용에 의해 오히려 천식 환자의 사망이 늘어났던 것은 이미 잘 알려진 사실입니다.
메틸잔틴계(methylxanthine) 약물로는 테오필린이 대표적입니다. 1859년 커피가 천식 발작에 치료 효과를 나타내는 현상이 처음 보고되었고, 이후 몇 가지 차(tea)도 천식 발작의 치료에 효과가 있음이 알려졌습니다. 1888년 차 잎에서 이러한 효과를 보이는 성분을 추출해 내었으며, 이 성분이 카페인과 밀접한 연관이 있는 메틸잔틴 계통임을 확인하고 테오필린(theophylline)이라고 부르게 되었습니다.
현재 사용되고 있는 약제는 경구용 테오필린과 경구 또는 주사용 아미노필린(aminophylline)이 있습니다. 주사용 아미노필린은 50여 년 이상 급성 천식 발작에 사용되어 왔지만 최근 베타-2 항진 흡입제라는 효과적인 약제가 개발되면서 모든 급성 천식 발작 환자에게 사용하지는 않습니다. 만성 천식 환자에서 테오필린은 고용량의 흡입용 스테로이드를 사용해도 천식이 잘 조절되지 않는 경우에 추가로 처방하도록 권장하고 있습니다.
부신피질 스테로이드제는 알레르기 질환 및 천식 치료의 중요한 약제입니다. 경구 혹은 주사 형태의 전신적 투여와 피부, 코, 기관지에 직접 투여하는 국소적 투여로 구분할 수 있습니다. 급성이나 중증의 천식 및 알레르기 질환에서는 전신적으로 투여하지만, 만성 천식 환자, 알레르기 비염, 아토피피부염 등의 경우에는 국소적으로 투여하는 것이 원칙입니다.
부신피질 스테로이드제가 치료에 이용된 것은 거의 50년 전부터인데, 항염증효과는 매우 강력하지만 오랫동안 전신적으로 투여하면 시상하부-뇌하수체-부신피질 축의 억제, 쿠싱증후군, 당뇨, 고혈압, 성장 지연 등의 심각한 부작용이 나타나므로, 장기간 사용해도 부작용이 적고 치료 효과는 좋은 약제를 개발하기 위한 노력이 지속되고 있습니다. 국소적인 치료로 사용되는 흡입용 스테로이드는 이런 심각한 부작용을 줄이고 장기에 효과를 극대화하기 위해 개발된 약제로, 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다.
최근 기관지천식의 병태 생리에서 기도염증의 중요성이 확고해지고, 일부 환자에서 관찰되는 만성 염증에 의한 기도의 변형(기도개형)이라는 개념이 대두되면서 치료 초기부터 항염증제가 필요하다는 주장이 강력하게 제시되고 있습니다. 즉, 중등도 이상의 천식뿐 아니라 초기의 천식 환자에서도 기도의 염증반응이 관찰됨에 따라 이러한 환자에게도 흡입 스테로이드제를 사용한 항염증치료가 강력히 추천되고 있습니다.
바르는 스테로이드제는 진피의 모세혈관을 수축시켜 홍반을 감소시키는 역할을 하는데 이러한 혈관수축작용은 항염증 효과와 연관되어 있어 혈관수축반응에 정도에 따라 강한 정도를 나눕니다. 얼굴, 성기 부위에는 약한(저역가) 제제를, 몸통이나 팔다리의 만성 태선화 병변에는 중간 역가의 제제를 사용합니다. 최고 역가의 제제는 단기간만 사용하는 것이 원칙입니다.
알레르겐 특이 면역요법(allergen-specific immunotherapy)은 알레르기 환자에게 원인 알레르겐을 소량부터 차츰 양을 늘려가면서 투여하여 면역반응을 변화시켜 알레르기 증상을 완화 혹은 완치하고자 하는 치료 방법입니다.
1911년 Noon과 Freeman이 고초열(hey fever, 계절성 알레르기비염) 환자에게 처음 시도한 이래, 지난 80여 년간 흡입성 알레르겐으로 인한 천식과 알레르기 비염 그리고 벌독 알레르기 치료에 사용되었으며 현재 환경관리와 회피요법, 약물치료와 더불어 알레르기의 중요한 치료법의 하나가 되었습니다. 전통적인 방법은 알레르겐을 피하부위에 주사를 반복적으로 놓는 것이지만, 최근에는 혀 밑에 알레르겐을 투여하는 설하(sublingual) 면역요법도 효과가 있는 것으로 알려지고 있습니다.
면역요법은 모든 알레르기 질환에 효과적인 것은 아닙니다. 즉, 국제적으로 효능이 인정된 질환은 알레르기와 관련된 천식, 알레르기비염 및 결막염, 그리고 벌독 알레르기 등입니다. 일반적으로 면역요법은 천식보다 알레르기비염에 더 효과가 있고, 꽃가루에 의한 계절성 알레르기비염이 통년성 알레르기비염보다 치료 성적이 더 좋습니다. 면역요법을 시행할 수 있는 알레르겐으로는 나무, 풀, 잡초 등의 꽃가루, 집먼지진드기, 고양이와 개의 비듬 및 털, 그리고 일부 곰팡이(Alternaria와 Cladosporium) 등이 있습니다.
또한 면역요법은 모든 환자에서 효과적인 것은 아닙니다. 따라서 면역요법을 시행하면서 증상의 호전 유무를 꼭 확인해야 합니다. 면역요법은 최소 3~5년을 유지하는 것이 원칙이며, 치료 기간이 짧으면 다시 증상이 재발할 가능성이 높습니다.
면역요법을 시행한 지 1년 이상 지나도 증상이 호전되지 않거나, 아나필락시스와 같은 심각한 전신 부작용이 발생한 경우, 면역요법 중 환자의 협조가 이루어지지 않는 경우에는 치료를 중단해야 합니다.
따라서 천식, 알레르기비염, 아토피피부염 등과 같은 알레르기 질환이 생기게 되면 환자와 가족들은 신뢰할 수 있는 전문가의 도움을 받아 자신의 병을 잘 이해하고, 능동적으로 대처해 나가는 자세가 가져야 합니다.
즉, 적절한 환경 관리를 통해 원인되는 물질에 노출되는 것을 최대한 막고, 약물 치료를 통해 증상 및 합병증의 발생을 방지하는 것이 중요합니다. 면역요법은 알레르기 질환의 완치를 기대할 수는 치료법이지만, 모든 알레르기 질환 환자들에서 효과가 있는 것은 아니므로 알레르기 전문가의 도움이 필요합니다.
