궤양이란 위 또는 십이지장 점막이 마치 삽으로 땅을 팠을 때처럼 패인 것을 말하며, 이때 점막근육판을 넘어 패이면 궤양, 점막근육판을 넘지 않으면 미란이라 합니다.

궤양과 미란은 내시경과 조직소견 및 치유과정에 있어서 차이를 가지며, 미란은 쉽게 상피세포가 재생되는데 반해 궤양은 복잡한 과정을 거쳐 재생이 이뤄진다는 점에서 큰 차이가 있습니다.

소화성 궤양이 발생하는 가장 중요한 원인은 크게 헬리코박터균, 비스테로이드성 진통소염제의 복용입니다.

소화성 궤양의 증상은 환자마다 개인차가 심하고, 전형적인 궤양의 증상 없이 비특이적인 복부불편감이나 소화불량을 호소하거나, 심지어 전혀 증상이 없는 경우도 많이 관찰됩니다.
또한 합병증의 유무에 따라 그 증상이 매우 다양하게 나타나며, 다른 위장 질환에 나타날 수 있는 증상과 흡사한 경우가 많아 증상만 가지고 소화성 궤양을 진단하기는 어렵습니다. 더욱이 우리나라와 일본은 서구에 비하여 위암이 훨씬 호발하기에 과거에 없던 증상이 발생한 경우 위내시경 검사를 통해 반드시 확진을 하여야 합니다.

십이지장궤양의 특징적인 증상은 공복시 타는 듯한 심와부의 동통 또는 불편감이며, 환자의 60% 내지 80%에서 발생합니다.

산이 계속 분비되는 식후 2-3시간 후, 또는 산의 분비가 제일 많은 밤 11시에서 새벽 2시 사이의 야간에 증상이 심해져서 잠을 깨는 경우가 많고, 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 증상이 쉽게 사라지는 특징을 갖고 있는데, 매우 심한 증상은 대개의 경우 일시적이며, 병발되는 복부불편감이 30분에서 2시간 정도 지속됩니다.

위궤양과 십이지장 궤양 사이에 특징적인 증상의 차이점은 없습니다.

다만 음식물에 의해 통증이 완화되는 양상은 십이지장 궤양이 있을 때 더 자주 관찰되며, 위궤양의 경우에 통증이 십이지장 궤양보다는 덜합니다.

통증의 주기적 리듬도 십이지장 궤양에서 보다 흔하게 나타나며, 반면에 체중감소, 오심, 구토, 조기포만감은 위궤양에서 더 흔하게 관찰됩니다.

소화성 궤양을 정확히 진단하기 위하여서는 내시경적 관찰을 통해 궤양의 위치, 모양, 크기, 숫자, 궤양저, 변연, 주위점막, 주름의 집중상, 치유과정 등을 파악하여야 합니다.

소화성 궤양은 발생 시기에 따라 형태가 변하는데 활동기, 치유기, 반흔기로 구분하고 있습니다.

또한, 경과에 따라 급성과 만성으로 분류할 수 있는데 급성궤양에서는 염증으로 인한 점막 부종으로 내시경검사 상 겸자로 촉지시 부드러운 느낌을 주다가 병변이 치유되면 부종이 소실됩니다.

하지만 만성궤양에서는 궤양 주변이 딱딱하고 고정된 듯한 느낌을 줍니다.

소화성 궤양의 치료목표는 궤양에 의한 복통, 속쓰림, 소화불량 등의 증상을 없애고, 궤양을 치유함으로써 궤양에 의한 합병증이 생기지 않게 하며, 재발을 방지하는 것입니다.

소화성 궤양의 치료는 천공, 장폐쇄, 출혈 등의 합병증이 없는 한 약물요법이 우선하며, 동시에 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물들의 복용을 금지해야 합니다.

특히 소화성 궤양의 원인을 제거하는 것이 중요한데, 소화성 궤양이 진단되고 헬리코박터 감염이 증명되면 헬리코박터를 제균하는 것이 궤양의 재발을 방지하는 가장 중요한 대책이 됩니다.

왜냐하면 헬리코박터를 성공적으로 제균하면 증상이 호전되고 궤양 치유 기간이 단축되며, 동시에 재발률이 현저히 감소되기 때문입니다.

소화성 궤양의 예방을 위해서는 건강 수칙, 즉 규칙적인 식사와 소식이 기본이라고 할 수 있습니다.

그러나 원인인 소화성 궤양이 발생할 가능성이 높으면, 헬리코박터를 제균하고 비스테로이드소염제의 사용을 억제하는 것이 예방법이 될 것입니다.

소화불량이란 상부위장관(주로 위 및 십이지장))과 관련하여 발생하는 모든 소화기 증상들을 포함하는 용어로, 소화성궤양이나 위암 등으로 인한 기질성 소화불량(organic dyspepsia)과 내시경검사나 초음파 검사상 특별한 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량(functional dyspepsia)으로 구분됩니다.

일반적으로 소화불량이라 하면 중요한 검사상 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량을 말하며, 식후 만복감 , 상복부 팽만감, 조기 만복감, 구역, 트림, 식후 상복부 통증 등 상복부 중심의 통증이나 불쾌감을 호소하게 됩니다.

기능성 소화불량에 대한 정의는 로마기준(Rome criteria)에 근거하게 되는데, 현재까지는 로마기준III까지가 발표되었습니다.

로마기준Ⅲ에서 소화불량을 “위 십이지장 영역에서 발생되는 증상인 식후 포만감, 조기 만복감, 속쓰림(epigastric burning) 중 한 가지 이상 호소할 때”라고 정의하고 있습니다.

소화불량의 병태생리는 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 기전만이 밝혀져 있습니다.

이러한 병리기전은 소화불량의 특정 증상과 연관이 있습니다.

1. 위운동이상(gastric motor abnormalities)

기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위 십이지장의 운동이상이 관찰됩니다.

그 원인에는 위배출능의 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가, 내압검사상 전정부 운동 저하, 십이지장 의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의 운동능 저하, 미주신경 이상 등이 있습니다.

최근에는 위배출능 이상보다 위적응 이상이 기능성 소화불량의 주된 병태생리로 알려져 있습니다.

정상적으로 위로 들어온 음식은 상부 위에 저장되며 하부위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동됩니다.

위적응이란 이렇게 위로 들어온 음식에 대하여 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정이 위내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다.

한 연구를 보면 기능성 소화불량 환자의 40%에서 위적응의 이상을 동반하며, 조기 포만감과 체중감소 증상을 호소합니다.

결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.

2. 내장감각능의 변화(altered visceral perception)

일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다.

하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창 자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.

건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창 자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다.

내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.

최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다.

소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다.

반면에 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

진단

1. 기질적인 원인의 배제

소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 우선적으로 기질적인 원인이 있는지 확인하는 것입니다.

먼저, 소화성 궤양을 생각해 봅니다.

위궤양이나 십이지장궤양이 있을 경우 속쓰림, 위통 등을 호소하게 되며, 이 증상은 반복될 수 있습니다.

두번째로 위암이 있습니다.

위암은 50대 이후에 주로 발생하지만, 우리나라의 경우 30-40대에도 종종 진단되기 때문에 위암의 가족력이 있거나, 지속되는 복통, 빈혈, 혈변, 흑색변 등의 경고증상이 동반되었을 시에는 반드시 내시경 검사를 시행하여야 합니다.

증상이 심하지 않더라도 30대부터는 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.

1) 병력청취

소화불량의 증상들은 위식도역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성소염제와 같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다.

그러므로 병력만으로 기질적 질환과 기능성 소화불량을 감별하는 데는 제한점이 많습니다.

통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나 제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도 역류질환과 기능성 소화불량을 어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는 50% 수준입니다.

하지만 연하곤란, 체중감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색변, 황달 등은 심각한 기질적 질환이 있음을 의미합니다.

2) 검사실 소견

말초혈액검사(CBC), 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제(amylase) 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.

3) 내시경 검사

병력청취 및 신체검사를 시행한 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다.

일반적으로 내시경 검사를 시행함으로써 얻어지는 진단율은 고령에서 시행할수록 더 높아집니다.

내시경 검사는 소화성 궤양, 역류성 식도염, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수 있고, 조직검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다.

위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보이게 됩니다.

4) 기타 검사

간, 췌장, 담낭 등 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다.

특히 위식도역류질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가 도움이 됩니다.

2. 로마기준Ⅲ

2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.

3. 로마기준Ⅲ에 의한 기능성 소화불량의 아형(subtype) 분류

기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.

로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데

첫째가 식후 불편(고통) 증후군으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수차례 발생하는 경우입니다.

이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다.

둘째는 상복부 통증 증후군으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.

기능성 소화불량의 치료

기능성 소화불량의 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다.

경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다.

또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부의 환자에서는 증상이 호전됩니다.

우리나라에서는 속쓰림과 체함이 주증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장의 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제 임상에 사용되고 있습니다.

1. 위산분비억제제

1) 제산제

속쓰림이나 상복부 통증이 주증상인 경우 제산제는 위산을 중화함으로써 증상을 완화시키기 때문에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다.

2) 히스타민 수용체 길항제

히스타민 수용체 길항제는 위벽세포의 히스타민 2 수용체에 작용하여 위산의 생성을 억제합니다.

단일 투여로 4시간에서 8시간의 위산 억제 효과를 보이며, 자극에 의한 위산분비를 약 70%가량 감소시킵니다.

3) 프로톤 펌프 억제제

지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다.

만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다.

따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.

궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.

2. 위장운동 촉진제

위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.

3. 내장의 진통약물(Visceral analgesics)

기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다.

이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.

1) 항우울제(Antidepressants)

항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다.

삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전율이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.

2) 위저부 이완제(fundus-relaxing drugs)

기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.

위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄, 부스피론, 클로니딘 등이 있습니다.

수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다.

부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다.

클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.

3) 5-HT3 수용체 억제제

효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.

4) 콜레시스토키닌 수용체 길항제(CCK receptor antagonist)

기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다.

콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.

5) 오피오이드계 물질(opioid substance)

오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다.

오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.

6) 고춧가루를 이용한 치료

고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화 시킬 수 있습니다.

캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

4. 기능성 소화불량의 정신의학적인 치료

기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다.

기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.

5. 행동요법

종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다.

이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다.

그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다.

대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다.

그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다.

따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.

이와 더불어 그동안 병태생리의 원인이 밝혀지지 않고 있는 기능성 소화불량의 원인으로 헬리코박터 감염이 대두됨에 따라 이 균과 기능성 소화불량과의 상관관계에 대한 연구도 많이 진행되었습니다. 여기에는 헬리코박터 감염과 기능성 소화불량 환자 간의 역학적 상관성에 대한 연구, 헬리코박터 감염과 환자들의 증상 및 기능성 소화불량의 병태생리와의 상관성에 대한 연구가 포함됩니다. 결과적으로, 현재까지의 연구 결과들에 따르면 헬리코박터의 감염과 기능성 소화불량 사이의 관계는 명확하지 않습니다.
기능성 소화불량의 병태생리에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만, 정신사회적 요인이 중요한 역할을 할 것으로 추측되고 있습니다. 기능성 소화불량을 일으키거나 악화시키는 여러 심리적 인자의 이상이 관찰되었는데, 이에는 불안 및 우울과 같은 부정적 감정, 스트레스에 대한 이상 반응, 의존적 인격, 대응전략의 변화, 질병 행동의 변화 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자들에서 불안 장애가 흔히 발견되며, 건강인이나 소화성 궤양환자와 비교하여 자신의 심리적 상태, 신체적 상태에 대한 지각이 빈약한 것으로 알려져 있습니다. 또한 기능성 소화불량 환자에서 가장 흔한 증상은 위장증상보다 불안감이라는 보고도 있으며, 이런 기능성 소화불량 환자와 연관된 중요한 정신적 요소는 일상생활의 스트레스라고 합니다.

결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.
일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각(visceral hypersensitivity)은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.
건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다. 내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자는 위저부뿐만 아니라 위전정부의 팽창자극에 대해서도 내장 과감각이 유발된다고 하며, 이는 상부위의 적응 이상으로 인해 하부위로 음식들이 유입되면서 전정부의 확장이 되고, 증상이 유발되는 것을 시사합니다.
최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다. 소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다. 또한 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.
이전에 로마기준II까지 포함되어 있던 트림, 구역 및 구토 등은 소화불량에서 분리하여 독립질환으로 기술하고 있습니다. 이는 이러한 트림, 구역 및 구토 증상은 단순히 위 및 십이지장에서 유래하는 증상이 아닐 가능성이 많기 때문입니다. 그러나 우리나라에서는 원인이 불분명한 트림, 구역 및 구토를 호소하는 환자들도 종종 관찰되므로, 소화불량의 관점이 아니더라도 기질적 원인을 찾을 수 없는 기능성 질환의 관점에서 관심을 가져야 합니다.
기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데 첫째가 식후 불편(고통) 증후군(postprandial distress syndrome)으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수 차례 발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다. 둘째는 상복부 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.

지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다. 현재 임상에서 쓰이는 프로톤 펌프 억제제 종류는 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸, 란소프라졸, 에스오메프라졸 등이 있는데, 이 약제들의 기본 작용기전은 위 내 벽세포에서 위산분비의 마지막 단계에 관여하는 양성자 펌프를 선택적 및 비가역적으로 억제하여 기저 위산분비와 자극성 위산 분비를 감소시키는 것입니다.
만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.
궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.
위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.
기능성 소화불량의 치료에 위장운동 촉진제를 사용하는 이론적 근거는 기능성 소화불량 환자의 약 25-50% 정도에서 위배출의 지연이 관찰되며, 따라서 위장운동 촉진제를 사용하여 위배출의 지연을 교정하면 포만감, 오심 등의 증상을 없애 줄 수 있다는 것입니다. 하지만 위장운동 촉진제 투여 후 위배출 지연의 호전과 증상의 개선과는 상관관계가 없으며, 위배출의 지연이 없는 기능성 소화불량 환자에서 위장운동 촉진제 투여 후 오히려 증상의 개선이 보다 많이 나타났다는 보고도 있습니다.
현재 사용되고 위장운동 촉진제로는 약물의 작용기전에 따라 항도파민 약제(멕소롱, 돔페리돈, 레보프라이드, 이토프라이드 등), 5-hydroxytryptamine4(5-HT4) 수용체 작용제인 모사프리드, 그리고 모틸린(motilin) 수용체에 작용하는 에리스로마이신 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다. 이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.
항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다. 삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전률이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.
기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄(sumatriptan), 부스피론(buspirone), 클로니딘(clonidine) 등이 있습니다. 수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다. 부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다. 클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
동물실험에서 5-HT3 수용체 억제제는 팽창자극에 대한 지각능을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났으며, 실제로 알로세트론(alosetron) 같은 선택적 5-HT3 수용체 억제제는 기능성 소화불량 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 비교해서 증상을 유의하게 호전시키는 것으로 보고되어 있습니다. 효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.
기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다. 콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.
오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다. 오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.
고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화시킬 수 있습니다. 캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.최근의 한 연구에서도 기능성 소화불량 환자를 대상으로 붉은 고춧가루를 장기간 투여했을 때 위약에 비해 유의하게 증상을 호전시키는 것으로 보고되어, 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.
기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다. 소화불량 환자가 기존 검사에서 정상 소견을 보이거나 검사 결과가 환자가 호소하는 증상과 일치하지 않고 상호 연관성이 적은 경우에 의사는 기능성 또는 신경성이라고 판명하지만, 환자는 자신의 신체 증상과 임상의사의 판단 사이에 차이가 있음을 알게 되면서 실제로 아무 문제가 없는지 의문을 가지고 여러 병원을 전전하게 됩니다.이 모든 것은 기능성 소화불량증을 생물의학적 모델에서 접근하였기 때문인데, 기능성 소화불량증은 최근 여러 연구를 통하여 신경 장관(nueroendocrine) 기능 혹은 뇌-장(brain-gut) 기능이상에 의한 장애로 정의되고 있으며, 질병-근거 모델이 아닌 생물정신사회적 모델로 설명되고 있습니다.
기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.
생물정신의학적 모델로서 환자의 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병 태도 등의 평가가 필요합니다. 이를 위해서는 먼저 의사와 환자의 치료관계가 잘 성립되어야 하고, 이를 바탕으로 임상의사가 개인 정신치료를 할 수 있습니다. 개인 정신치료로 해결되지 않는 환자는 신경정신과 전문의로부터 지지적 정신치료, 인지치료, 대인관계적 정신치료, 가족치료, 최면 및 이완요법 등의 치료를 받을 수 있습니다.
종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다. 이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다. 그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다. 대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다. 그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다. 따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.

소화불량 증상이 있다고 무조건 내시경 검사를 시행할 필요는 없습니다. 그러나 위암의 가족력이 있거나 내과적인 치료에도 반응하지 않는 소화불량 증상이 지속되면 역류성 식도염이나 위암 등의 질병을 감별하기 위하여 내시경 검사를 반드시 시행하여야 합니다.단순한 증상만 있는 경우에는 단기간의 약물요법과 보조요법으로 우선 치료하지만, 20-30대의 매우 젊은 나이에도 위암이 발생할 수 있으니 한 번 정도는 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 또한, 위장 이외의 다른 장기에서 발생한 질환으로 인하여 소화불량 증상이 발생할 수도 있으므로 위내시경 검사 외에 두통, 갑상선 질환 등 대사성질환, 기관지 및 폐질환 등도 감별하여야 합니다.

이처럼 위산분비가 왕성한 위점막에 헬리코박터가 살 수 있는 이유는 헬리코박터가 보통 세균보다 100배나 많은 요소분해효소(urease)를 지니고 있기 때문에 세균의 세포막으로 강산이 들어오면, 곧바로 요소분해효소가 활성화되어 요소를 암모니아로 만듦으로써 강산을 중화할 수 있기 때문입니다.
즉, 헬리코박터가 나름대로 개발해 온 생존전략을 가지고 있기 때문에 지구상 전인구 50%의 위점막에 생존하면서 병을 유발하고 있는 것입니다.
우리나라에서 헬리코박터에 감염된 인구는 16세 이상에서 1998년에는 66.9%, 2005년도에는 59.6%로 약간 감소하는 듯했으나, 소화성 궤양의 호발연령인 40대 이상에서는 여전히 60% 이상의 감염률을 보이고 있습니다. 다만 헬리코박터에 감염된 인구의 15% 정도에서만이 소화성 궤양, 위암, 심한 위염 등의 질환이 발생하기 때문에, 헬리코박터의 제균이 필요한 사람을 적절히 선별할 수 있는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.


모든 종류의 비스테로이드성 항염증제는 궤양을 일으킬 수 있는 중요한 병인요소인데, 그 위험도는 복용량에 비례하여 위궤양은 비복용군에 비하여 10~20배, 십이지장궤양은 5~15배에 이릅니다.
비스테로이드성 항염증제에 의한 궤양 발생기전은 상피세포 내 사이클로옥시게나제(cycloxygenase)의 활성도를 비스테로이드성 항염증제가 억제하여 내인성 프로스타글란딘(prostaglandin)의 생성이 감소되고, 결과적으로 이것이 가지고 있는 방어기전, 즉 점막 방어 및 재생기능이 감퇴되어 궤양이 생긴다는 것입니다.
한편 비스테로이드성 항염증제 복용에 의한 위병증(gastropathy)의 임상적 특징은 점막의 미란, 점막 내 출혈과 같은 표재성(superficial) 병변만 있는 경우가 흔하고 10~25%의 환자에서 발병하는 직경 3~5mm 이하인 소위 “내시경적 궤양(내시경적으로 궤양이 관찰되나 환자의 증상이 유발되지 않음)”과 약제 복용 환자의 1~2%에서 증명되는 “임상적 궤양(증상도 동반함)” 등이 있고, 궤양이 하나인 단일궤양보다는 궤양이 2개 이상인 다발성 궤양이 위산에 의한 소화성 궤양보다 자주 관찰됩니다.

또한 심한 통증으로 야간에 잠을 깨는 증상이 십이지장 궤양 환자의 2/3에서, 그리고 위궤양 환자의 1/3에서 관찰되지만, 이러한 궤양이 없는 비궤양성 소화불량증 환자의 약 1/3에서도 관찰되는 바, 증상만으로 궤양을 진단하기는 매우 어렵다 하겠습니다.
궤양의 위치, 크기, 통증에 대한 감수성, 장막의 침범 및 합병증의 유무에 따라서 통증의 정도에 차이가 납니다. 같은 크기의 궤양이라면 위체부의 궤양이 위분문부(식도에 가까운 위 상부) 또는 유문부(십이지장으로 넘어가는 위아래 부분)의 궤양에서보다 증상이 덜한 경향이 있습니다. 특히 위유문부의 궤양에서는 십이지장 궤양과 유사하게 증상이 심하며, 오심이나 구토 또는 체중감소 등의 증상을 동반하기도 합니다.
일반적으로 궤양의 크기가 큰 경우, 위를 싸고 있는 장간막을 뚫고 췌장과 같은 주위조직으로 침범하여 매우 심한 통증을 유발하게 되며, 등 뒤로 통증이 전이되기도 합니다.
하지만 통증에 대한 감수성은 환자의 성격이나 시기에 따라 차이가 많기 때문에 일률적으로 말하기 어렵습니다. 또한 궤양이 장간막까지 진행되면 통증이 심해지다가, 장천공시에는 지속적으로 심한 통증을 호소하나, 궤양의 합병증으로 출혈이 생기면 오히려 통증이 소실되는 경향이 있습니다.
명치끝에서 배꼽 사이의 2-10cm 부위에서 통증을 느끼는 경우가 많은데, 약간 좌측으로 치우친 감이 있습니다. 많은 환자에서 통증의 위치를 정확하게 표현하지 못하는데, 그 이유는 궤양통은 내장의 통증으로서 복막이나 피부에 분포하는 신경과 다르게 분포하며 성격이 모호하기 때문입니다.
궤양의 정도가 경미한 경우에는 약 90%에서 정확한 위치를 느끼지 못하고 상복부 주위로 막연하게 느끼는 경우가 많으며, 비교적 큰 궤양 환자에서는 50% 정도에서 일정하게 국한된 부위의 통증을 느낍니다.
십이지장 궤양에 비해서 위궤양의 경우에는 통증의 정도가 약하면서 위치 또한 불분명한 경향이 있으나, 천공과 같은 합병증이 발생되면 90% 이상에서 상복부에 국한된 통증이 나타납니다. 간혹 명치의 앞쪽, 가운데 흉부의 통증을 호소하기도 하여 협심증 또는 역류성 식도염과의 감별이 필요하기도 하는데 십이지장 후구부에서 궤양이 발생할 경우 배꼽 주위에서 통증이 유발될 수 있습니다.
궤양이 진행되어 장간막 내지는 주위조직으로 침범되면, 초기에 심와부에 국한되던 통증이 등 뒤로 전이되므로 심와부 이외의 부위, 특히 등 뒤나 양측 옆구리로 통증이 전이되면 합병증의 유무를 꼭 확인하여야 하겠습니다.
소화성 궤양의 특징적인 소견 중의 하나는 음식섭취 및 위배출에 따라서 통증이 나타났다가 저절로 소실되는 등의 주기적인 리듬을 갖는다는 것입니다.
즉, 위궤양 환자의 전형적인 통증의 리듬은 음식을 섭취하면 잠시 동안 통증 없이 편하다가 이후 30분 내지 1시간 정도 통증이 지속되고, 음식물이 위로부터 십이지장 내로 배출되면 통증이 소실된다는 것입니다.
이에 비해 십이지장 궤양 환자는 음식 섭취 후 1시간 30분 내지 4시간 동안 편안하다가 이후 통증이 시작되어 다음 음식을 먹을 때까지 통증이 지속되는 특징을 지닙니다.
통증의 주기적인 리듬은 환자의 상태에 따라 변화가 많으며, 위궤양보다는 십이지장 궤양에서 더 흔히 관찰됩니다. 또한 위궤양 환자의 약 20%, 십이지장 궤양 환자의 10-40%에서는 음식 섭취 후 오히려 통증이 증가되기도 합니다.
전형적인 음식섭취에 따른 주기적인 궤양통이 변화되면 합병증이 발생하였을 가능성을 생각하여야 하는데, 예를 들면 유문부 협착이 생겼을 때에는 궤양통이 소실되며, 장간막으로 궤양이 진행되고, 천공이 되면 주기적인 통증이 아니고 계속해서 심하게 통증을 느끼게 되는 양상을 띱니다.
합병증을 동반하지 않은 위궤양 환자에서는 오심 및 구토를 호소하는 환자가 많지 않으나, 음주를 하거나 음식에 따라서 궤양통 없이도 오심 및 구토만 나타날 수 있습니다.
활동기 궤양 초기에 주로 구토가 생기며, 유문부와 위전정부의 궤양에서 구토증상이 잘 나타납니다. 유문부의 협착이 없다 하더라도 위하부, 십이지장 근처에 생긴 궤양으로 부종과 근육의 강직이 심한 경우에 궤양통과 함께 오심과 구토가 생길 수 있으며, 위액분비가 많은 환자에서는 주로 밤에 구토가 일어나서 잠을 깨는 경우가 있습니다.
십이지장 궤양 환자의 20%에서는 공복감으로 식욕이 증가하는 경우가 있으나, 약 1/3에서는 식욕이 감퇴되며, 위궤양 환자에서는 반수 정도가 식욕감퇴를 호소합니다.
양성 위궤양으로 확진된 환자에서 유문부 협착증이 발생하면 식욕이 좋다가 점차 떨어지는 경향이 있고, 위암의 경우 식욕감퇴가 현저하므로 유난히 식욕이 떨어지는 환자에서는 감별진단이 필요하다 하겠습니다.
합병증을 동반하지 않고 비교적 정도가 심하지 않은 위궤양 환자에서는 심한 소화불량증세를 호소하지 않지만 상복부 불쾌감, 상복부 압박감, 더부룩한 느낌, 명치 밑에 뭔가 매달리는 듯한 증상, 트림 등의 가벼운 소화불량증세는 비교적 많은 환자에서 볼 수 있습니다.
과민성 장증후군의 양상을 동반하는 수가 많으므로 변비와 설사 등의 대장증세가 동반되기도 하며, 가슴앓이 증상이 십이지장 궤양 환자의 20% 내지 60%에서 발생되는데, 위산의 증가와 위산에 대한 내장 감작(sensitization)이 관련되는 것으로 생각됩니다.
대부분의 소화성궤양 환자에서는 체중감소가 일어나지 않지만 장기간 구역질과 구토가 있거나, 출혈 및 유문부 협착과 같은 합병증이 생기고, 음식을 먹으면 불편한 증세가 나타나거나 거북하여 음식섭취를 줄이면 체중이 감소하게 됩니다.
취침시에 통증으로 숙면을 하지 못하고 자주 깨는 경우에 신경이 날카로워지고 식욕이 떨어지며, 체중이 감소할 수 있겠습니다.
비스테로이드성 항염증제 사용의 경우는 다소 다르지만 합병증은 만성 소화성 궤양 자체와 관계되고, 합병증이 일어난 경우 증상이 갑작스럽게 변화하는 경우가 대부분입니다.
침투성(penetrating) 궤양으로 발전한 경우에는 모호한 내장 통증에서 좀 더 국소적이고 심한 통증이 등으로 방사되고, 음식물이나 제산제에 의해 통증이 완화되지 않으며, 통증의 주기적 리듬이 소실됩니다.
심한 통증이 배 전체로 퍼지면 천공성 궤양을 의심할 수 있고, 유문부 폐쇄의 대부분의 경우에서 구토가 나타나며, 출혈은 오심, 토혈, 흑색변 또는 어지러움 등의 증상으로 나타납니다.
노인이나 비스테로이드성 항염증제 복용자들에서는 전혀 증상 없이 궤양이 발생할 수 있으며, 특히 진통소염제 사용에 의해 출혈이나 천공 등의 합병증이 발생한 환자 중에서 약 반 정도가 전혀 증상이 없습니다.
십이지장보다는 위에서 무증상 궤양이 더 흔하며, 위체부나 위저부의 궤양에서 자주 나타납니다. 유지요법으로 치료를 할 경우 어느 정도 무증상 궤양의 빈도를 감소시킬 수 있으며, 증상이 있거나 합병증이 동반되는 궤양으로 진행하는 것도 억제할 수 있어 진통소염제 사용이 불가피할 경우 유지요법을 적극적으로 지속할 필요가 있습니다.

위의 전정부 관찰시 십이지장궤양을 시사하는 징후로는 유문륜 근처의 점막 주름이 구부로 밀려들어가는 모양, 유문륜의 변형 등이 있으며, 이와 같은 소견은 충분히 공기를 주입하여도 없어지지 않는 특징이 있습니다.
그리고 십이지장 궤양은 위궤양과는 달리 악성이 극히 드물고, 재발과 다발성으로 인하여 십이지장 구부의 변형을 동반하는 예가 많습니다.
위궤양의 경우 양성 궤양과 악성 궤양(위암)이 잘 구별되지 않는 경우가 있기에 매우 주의해야 합니다. 즉, 내시경 검사에서 위궤양이 발견되면 항상 양성과 악성 궤양의 감별에 유의하여야 합니다. 그 이유는 소화성 궤양은 물론 조기 위암의 경우에도 시기에 따라 다양한 형태를 취할 수 있기 때문입니다.
따라서 위에 발생한 궤양성 병변은 언제나 생검에 의한 병리조직 소견으로 위암이 아님을 확인하여야 하고, 궤양치료 후 다시 내시경 검사를 시행하여 치유된 궤양 반흔에서 다시 조직검사를 시행해야 합니다.
일반적으로 양성 궤양은 궤양 저부의 백태와 주위 염증과의 경계가 명확하고 변연이 뚜렷한 경향이 있습니다. 또한 겸자로 압박을 가하면 주위점막의 융기는 부종에 의한 것이므로 부드러운 느낌을 주며 공기를 주입하면 평편해지는 것이 관찰됩니다.
그리고 양성 위궤양에서는 내시경으로 궤양이 있는 부위를 통해서 정상적으로 연동운동이 통과되는 것을 관찰할 수 있는 반면, 악성 궤양에서는 궤양 저부의 백태와 주위 염증과의 경계가 불분명하고 변연이 뚜렷하지 않는 경향이 있습니다(). 그리고 겸자로 압박을 하면 주위점막의 융기가 암 침윤에 의한 것이므로, 딱딱한 느낌을 주며 공기를 주입해도 변화가 없는 것이 관찰됩니다.


과거에는 위조영술에 의해 소화성 궤양이 많이 진단되기도 했으나, 위내시경 검사가 보편화된 현재에는 조직검사가 가능하고 출혈의 경우 치료가 가능하며, 진단이 어려운 조기 위암 진단에 좀 더 용이한 내시경 검사가 많이 사용됩니다.
하지만, 위의 연동관계나 전정부에서의 폐쇄 등의 소견을 진단할 경우에는 위조영술 검사가 좀 더 객관적이어서 도움을 주고 있습니다.

궤양 치료 기간에 대해서는 삼제요법 1주를 포함하여 프로톤 펌프 억제제를 위궤양의 경우 6-8주, 십이지장궤양의 경우 4-6주 사용하면 되는데, 헬리코박터 치료가 궤양치료 초반에 들어가기도 하고 마지막 기간 동안 들어가기도 합니다. 각각 장점이 있을 수 있으나 제균 치료로 궤양 치유가 호전된다는 보고가 있어 궤양 치료 초반에 들어가는 것을 선호하는 경향이 있습니다.
이러한 기본 치료 방법 외에 증상완화를 빨리 오게 하려는 경우나 궤양 크기가 큰 경우 여러 약제를 같이 쓰기도 하는데, 궤양 치료제는 궤양의 발생기전과 연관하여 위산이나 펩신 등 공격인자를 감소시키는 약제와 방어인자를 증강시키는 약제로 대별되고, 그 외에 명확하게 구별하기 힘든 약물이나 양쪽기전에 다 작용하는 약제들로서 종류와 수가 매우 다양합니다.
이들 약물들을 소화성 궤양에 발생기전에 따라 분류해 보고, 초기 약제 선택과 난치성 및 재발성 궤양에 대한 약제 선택에 관해 고찰하면 다음과 같습니다.
제산제는 오래전부터 소화성 궤양의 증상을 완화하거나 치료약제로 널리 사용되어 왔으나, H2수용체 길항제를 비롯한 강력한 위산분비 억제제가 개발됨으로 인하여 단독치료제로서는 잘 사용되지 않고 있습니다.
제산제는 산의 중화능력이 강력하여 효과가 빠른 대신, 사용량이 적고, 값이 저렴해야 치료제로서 적절하다 하겠습니다.
심부전증이나 복수가 동반된 간경변증 환자들에게 사용하기 위해서는 나트륨이온 함량이 적어야 하는데, 설사나 변비와 같은 부작용을 줄이기 위해서 알루미늄과 마그네슘의 비율을 적절히 혼합한 복합제가 흔히 사용되고 있습니다.
제산제의 투여시간은 분비된 위산을 완전히 중화하기 위하여 식후 1시간 및 3시간과 취침시 등 하루에 7번의 복용이 추천되어 왔으나, 최근에는 비교적 적은 용량으로도 같은 효과가 있고, 특히 단독으로 사용되는 일이 드물어 매 식후 1시간과 취침시 하루 4번 복용하여도 충분합니다.
일반적으로 제산제의 제형은 겔(gel) 제제가 효과 면에서 월등하지만, 휴대하기가 간편하고 복용하기가 편리한 정제도 위산분비 억제와 병용요법으로 사용되고 있습니다.
H2 수용체 길항제는 프로톤 펌프 억제제가 나오기까지 궤양치료의 표준으로 사용되었습니다. 사이메티딘에 이어 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘 등이 개발되었습니다. 기본적인 약리작용은 동일하지만 흡수 및 대사 과정의 차이 때문에 사용량이 다른데, 나중에 개발된 약물일수록 부작용이 적고 제산 능력이 강한 편입니다.
사이메티딘은 여러 가지 부작용이 알려져 있으나 실제적인 빈도는 적은 편으로, 노인에서 중추신경계의 억제로 혼미, 우울증이 오는 수가 있으며, 항 안드로젠(androgen) 효과로 인해 유방비대, 성욕감퇴 등이 초래될 수 있고, 와파린, 인데랄(propranolol) 등의 약제들과 대사가 경합되어 이들 약제의 혈중 농도를 높여 독성을 증가시킬 수 있으므로 주의를 요합니다.
프로톤 펌프 억제제는 전구체(prodrug)로서 위산을 분비하는 벽세포가 음식 등에 의해 자극이 되었을 때, 기능을 발휘하는 약으로의 전환이 가장 잘 일어납니다. 활성화된 프로톤 펌프 억제제는 위산 분비를 담당하는 효소인 H+/K+-ATPase의 시스테인기(cysteine residue)와 결합하여 효소를 억제하게 되는데, 현존하는 약제 중 가장 강력한 산분비 억제제입니다.
프로톤 펌프 억제제의 작용은 공복시간이 긴 후에 투여할수록 더 효과적이므로 산 분비억제를 최대화하기 위해서는 하루의 첫 식사 전에 투여하는 것이 가장 효과적이며, 대부분의 경우 1일 1회 투여로 산분비 억제 작용은 충분하다고 알려져 있습니다. 하지만 2회 투여가 필요한 경우의 두 번째는 저녁식사 전에 투여하는 것이 좋습니다.
프로톤 펌프 억제제의 부작용으로는 두통, 설사 등이 보고되어 있으나, 이외에 심각한 부작용은 드물다고 알려져 있습니다. 유럽에서는 현재까지 거의 20년, 미국에서는 15년 가까이 사용되어 왔으나 인간에서 종양 발생률이 증가했다는 증거는 아직 없습니다.
방어인자 증강제는 위점막 방어기구의 유지나 조직수복을 촉진하는 약제의 총칭으로서, 다음과 같은 작용기전이 있습니다.
점막의 결손을 가져오게 한 병소를 피복하여 치유를 촉진합니다. 아루사루민(sucral-fate)은 산(acid)의 존재 하에서 궤양바닥의 변성 단백질과 결합하여 병소를 피복 보호합니다. 병소의 피복 보호로 공격인자로부터 병소의 노출을 방지하여 궤양의 치유를 촉진합니다.
데놀(colloidal bismuth) 또한 피복효과가 있고, 헬리코박터에 대한 제균효과가 있어 삼제요법에 실패했을 때에 사제요법의 한 가지 성분으로 사용되고 있습니다.
점액을 생산·분비하는 세포는 위점막의 표층에 위치하고, 위점막의 방어기구로서 점액은 중요한 역할을 하고 있는 것으로 생각됩니다.
셀벡스(teprenone)는 인지질, 고분자 당단백의 합성을 촉진하고 점액을 통하여 궤양의 치유를 촉진한다고 알려져 있습니다. 프로스타글란딘 역시 점액분비 촉진작용을 가지고 있습니다.
적절한 약물치료로 8주(큰 위궤양의 경우 12주)에도 낫지 않는 경우 난치성 궤양이라 칭합니다. 난치성은 증상이 계속되는 증상 난치성, 내시경검사 상 궤양이 활동성으로 있는 내시경 난치성으로 구분할 수 있습니다. 내시경검사 상 반흔기이나 궤양 증상이 지속되면 다른 질환이나 병발질환을 찾아보아야 합니다. 그러나 내시경검사 상 활동성 궤양이 지속되어도 25%는 증상이 없으므로 난치성 여부는 내시경 검사로 판정하는 것이 정확합니다.


난치성 궤양에 대한 치료는 우선 헬리코박터 파일로리가 있으면 이를 제균하여야 하는데, 그 이유는 헬리코박터 파일로리 제균은 궤양의 치유를 촉진하고 재발을 감소시키기 때문입니다. 또한 난치성 궤양은 H2 수용체 길항제보다는 프로톤 펌프 억제제로 치료를 해야 합니다.
천공, 출혈, 유문협착이 있는 경우 수술을 시행합니다. 하지만 최근 소화성 궤양에 대한 효과적인 약물이 개발되어 합병증으로 이행하는 경우가 적어짐으로써 수술치료는 과거보다 그 빈도가 낮아지고 있습니다.

소화성 궤양의 출혈에 영향을 미치는 인자로는 헬리코박터 파일로리, 아스피린을 포함한 비스테로이드성 소염제, 항응고제, 부신피질호르몬 및 칼슘차단제, 음주, 흡연 등이 제시되고 있습니다.
60세 이상의 출혈성 소화성 궤양 환자의 80% 정도가 비스테로이드성 소염제의 사용 중에 일어난다고 보고되고 있을 정도로 출혈에는 비스테로이드성 소염제의 역할이 지대하다 하겠습니다.
출혈성 궤양의 임상상은 출혈의 양과 속도에 따라 다릅니다. 선홍색의 토혈은 대량의 출혈을 의미하고, 속도가 느린 출혈은 커피색의 구토 또는 흑색변(melena)으로 나타납니다.
혈색소의 감소나 대변 잠혈반응은 소량의 만성적인 출혈일 때 나타나는데, 기립성 저혈압을 포함한 생명징후의 변화와 빈맥은 대량의 출혈을 시사하는 소견입니다. 절대적인 혈색소 수치의 감소보다는 감소의 속도가 더 중요한데, 출혈성궤양을 진단하는데 제일 좋은 검사로는 상부위장관 내시경검사입니다.


이처럼 출혈이 발생한지 24시간 이내에 시행하는 상부위장관내시경 검사가 좋은 이유로는 첫째, 조기내시경을 시행받은 환자에서 생존율이 높고, 둘째, 출혈하고 있는 궤양이나 노출된 혈관을 보이는 궤양에 대한 내시경적 치료에 의해 사망률의 감소이며, 셋째, 내시경검사에 의하여 궤양의 재출혈 위험성을 판단하여 입원치료할 환자를 선택할 수 있기 때문입니다.
내시경 검사에서 보이는 궤양 저부의 소견에 따라 재출혈 또는 반복적인 출혈의 가능성을 예측할 수 있는데, 저부가 깨끗하고 혈괴가 붙어 있으면 재출혈의 위험성이 낮으며, 노출된 혈관이 보이거나 활동성 출혈이 관찰되는 경우는 재출혈의 위험성이 50-90% 정도로 높게 보고되고 있습니다.
노출된 혈관이 있거나 최근의 출혈한 적이 있는 경우, 재출혈은 3일 이내에 잘 일어날 수 있어 입원치료가 바람직합니다. 먼저 수액을 주입할 수 있는 혈관을 확보하고, 대량출혈의 경우 기도를 유지해 주어야 하며, 흡인성 폐렴을 예방해 주어야 합니다.
출혈성 궤양의 치료를 위한 내시경은 겸자공이 커서 흡인이 용이한 내시경을 사용하는 것이 좋은데, 그 이유는 출혈로 인하여 시야확보가 어려울 때 응괴를 흡인하는 것이 도움이 되기 때문입니다. 출혈량이 너무 많아서 시술이 어려운 경우는 내시경을 제거한 뒤 물로 위세척을 시행한 후에 내시경적 치료를 실시할 수 있습니다.
내시경적 치료의 대상은 활동성 출혈이 있는 궤양이나 노출된 혈관을 가진 궤양입니다. 출혈성 궤양의 15% 정도에서 부착되어 있는 응괴를 관찰할 수 있으며, 이런 궤양에서 재출혈의 가능성은 25% 정도입니다.
내시경적 치료를 위하여 혈괴를 물로 씻어 내는것이 좋은데, 그 이유는 혈괴가 떨어져 나가도 출혈의 위험은 비교적 적고 치료 지표물이 확실히 나타나기 때문입니다.
내시경적 치료 방법으로는 약물 국소주사요법, 혈관클립지혈술(hemoclipping), 가열탐침요법(heater probe therapy), 레이저지혈술 등이 단독 또는 병합요법으로 시행되고 있습니다.
국소주입요법으로는 희석된 에피네프린, 알코올, 경화제 등이 이용되고 있으며, 각각의 성적은 모두 비슷합니다. 국소주입요법은 비교적 쉽고, 안전하게 시행할 수 있으나, 경화제를 사용하는 경우는 위동맥 색전 위험성이 있습니다.
출혈성 궤양의 내시경적 치료는 일반적으로 손쉬운 국소주입요법을 먼저 시행하고, 다음에 혈관클립지혈술, 가열탐침요법, 레이저지혈술을 시행합니다. 특히 활동성 출혈의 경우 먼저 국소주입요법으로 지혈을 시킨 뒤 출혈병소를 확인하고 다음 요법을 병합 시행하는 것이 좋습니다.
내시경적 치료에 의한 지혈률은 80-95% 정도이며, 20% 정도는 일차치료 시 실패하거나 3일 이내에 재출혈을 하게 됩니다. 재출혈의 위험인자로는 활동성 출혈, 출혈에 의한 쇼크로 수혈량이 많은 경우, 궤양의 크기가 2cm 이상인 경우, 노출혈관의 크기가 1mm 이상인 경우, 동반된 질환이 있는 경우 등이 주된 원인입니다.
내시경적 치료술에 의하여 지혈에 실패할 경우 다음 단계로 중재적 방사선요법인 경도자동맥색전술(transcatheter arterial embolization)을 고려해 볼 수 있는데, 이것마저 실패하면 수술을 시행합니다.
소화성 궤양의 출혈 이후 장기 추적관찰시 재출혈은 1/3 정도에서 관찰되고, 이 중 첫해에 재출혈 될 가능성은 재출혈의 30% 정도입니다. 지속적인 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제의 사용은 재출혈을 10% 이하로 줄일 수 있다고 보고하고 있으며, 헬리코박터 제균요법을 시행할 경우 더 효과적으로 재출혈을 막을 수 있습니다. 비스테로이드성 소염제를 복용하고 있는, 비스테로이드성 소염제를 지속적으로 투여해야 할 환자에서는 고농도의 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 투여해 주어야 합니다.


소화성 궤양 환자에서 천공의 빈도는 매년 인구 10만 명당 7-10명 정도이며, H2수용체 길항제의 사용에도 불구하고 천공의 빈도는 크게 줄어들지 않고 있습니다. 천공의 빈도는 출혈보다는 덜하지만 폐쇄보다는 흔한데, 천공은 소화성 궤양으로 인한 수술의 제일 흔한 원인이 되고 있습니다.
천공의 2/3는 십이지장 궤양에서 일어나며, 십이지장 궤양 환자에서 매년 0.8% 정도의 천공 위험성을 지니고 있습니다. 위 천공은 고령의 여성에서 많은데 헬리코박터 감염, 비스테로이드성 소염제의 사용 및 흡연시 증가하고 심각한 질환이 동반된 경우에는 사망률이 증가합니다.
천공이 발생하면 급작스럽게 심한 복통이 오며 복막의 염증소견이 뒤따르게 됩니다. 복통은 위 상복부에서 시작하여 전체 복부로 퍼지게 되는데 체위 변경으로 통증이 악화됩니다. 천공은 이전에 궤양의 증상이나 소화불량증의 증세 없이 오기도 하기 때문에 임상적인 의심이 매우 중요하다 하겠습니다.
신체검사소견은 천공의 기간과 위내용물이 복막에 오염된 정도에 따라 달라지며, 심한 복부 압통과 함께 복부 근육의 긴장 또는 반사압통을 보이게 됩니다. 압통은 위상복부에서 제일 심하게 나타나며, 장음은 감소하고, 시간이 지남에 따라 혈압이 저하되고, 발열이 나타나는 패혈증의 소견을 보이기도 합니다.
환자의 반수에서 백혈구 증다증이 관찰되며, 혈청 아밀라아제는 20% 환자에서 증가됩니다. 천공은 기립상태에서 흉부촬영을 해보면 자유공기음영을 관찰할 수 있습니다. 복부전산화단층촬영은 단순복부촬영보다 민감도가 더 높고(92% vs.74%), 천공 시 내시경검사는 금기증으로 되어 있습니다.


천공과 감별할 질환으로는 급성담낭염과 췌장염을 들 수 있습니다. 췌장염의 경우 흔히 통증이 등쪽으로 전파되지만, 천공에서는 이러한 증상이 드물고, 오심과 구토는 급성담낭염에서 제일 심하게 옵니다.
천공시에도 20% 정도에서 혈청 아밀라아제의 증가를 관찰할 수 있으며, 주로 진행이 되어 심한 복막 내 염증이 있을 때 올라가는 경우가 많습니다. 고령의 환자나 정신과적인 질환이 있는 경우 천공을 간과할 수 있어 주의를 요하는데, 특히 이런 환자에서는 원인 미상의 저혈압만을 보이는 경우가 있습니다.
소화성 궤양의 출혈로 치료 중인 환자에서 발열, 백혈구 증가(>12,000/㎣)가 있고 혈액과 수액 보충 후에도 빈맥이 지속되면 천공을 의심해 보아야 합니다.
일반적으로 소화성 궤양의 천공에 대한 치료는 응급수술을 해주는 것으로 되어 있습니다. 최근 정맥 내 항생제의 투여와 H2수용체 길항제 사용으로 73% 환자에서 수술을 하지 않고도 보존적인 요법만으로도 치료할 수 있다고 보고하는데, 고령일수록 이런 치료에 대한 실패율이 높아지지만 수술을 한 환자군과 비교했을 때 사망률이나 유병률의 차이는 보이지 않았습니다.
70세 이상의 고령군에서 사망률은 8-34% 정도이며, 쇼크에 빠진 경우, 천공의 임상상이 지연되어 나타난 경우, 동반된 전신질환이 있는 경우 예후가 나쁘다고 알려지고 있습니다.
유문부나 십이지장에 위치한 소화성 궤양 환자의 2-8%에서 위출구 폐쇄가 일어나는데, 다른 합병증에서와 같이 비스테로이드성 소염제의 사용 환자에서 폐쇄의 빈도가 높습니다. 폐쇄는 급성궤양에 의한 부종, 경련, 근육층의 비후, 반흔이나 섬유화의 결과로 초래됩니다.


위출구 폐쇄가 일어나면 오심, 구토, 조기포만감, 체중감소가 일어납니다. 구토는 많은 양을 지속적으로 하게 되고 담즙이 섞이지 않으며, 식사 후 12-24시간 이내의 음식물이 나오게 됩니다. 구토를 하고 나면 통증은 완화되는 경향이 있고, 변비가 오는 경우가 많습니다.
신체검사에서 복부팽만은 20% 정도에서, 물 튀기는 소리는 25% 미만에서 보이며, 드물게 육안으로 보이는 연동운동을 관찰할 수 있습니다. 진단은 750mL의 물을 투여한 뒤 30분 후 200mL 이상의 생리식염수액이 위에 남아 있으면 출구 폐쇄의 진단이 가능합니다.
방사선 조영술에 의해서는 악성 폐쇄의 감별이 쉽지 않은데, 내시경 검사는 악성종양에 의한 출구폐쇄를 진단하고 배제하는데 제일 중요한 검사가 됩니다.
심한출구 폐쇄로 반복적인 구토를 하게 되면 탈수, 전해질이상을 초래하여 저칼륨증과 함께 대사성 알칼리 혈증을 일으킵니다. 이런 경우는 등장성 생리식염수와 칼륨의 보충을 해 주어야 합니다. 프로톤 펌프 억제제와 보존적인 치료법으로 나아지지 않으면 내시경적 확장술을 고려할 수 있습니다.
협착이 있는 부위의 내시경적 확장술은 수술요법을 대신하는 방법으로 풍선을 이용하여 25mm까지 확장해 줍니다. 증상의 호전은 75-100%에서 이루어지며, 확장술에 의한 천공은 7%에서 관찰됩니다.
확장술의 방법에 따라 성공률에 많은 차이를 보일 수 있으며, 증상의 재발은 3년에 45%에서, 45개월의 84%까지 많은 편입니다. 확장술 후에는 장기간 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용해 주어야 하는데, 이러한 방법이 실패할 경우 수술을 고려해 볼 수 있습니다.

예방의 다른 방법으로는 비스테로이드성 소염제 중에서 위십이지장 점막 손상을 덜 일으키는 것으로 알려진 세레브렉스(celecoxib) 등의 선택적 COX-2 억제제를 선택할 수 있습니다.
그리고 과거 궤양이나 궤양 합병증의 병력이 있는 경우 헬리코박터 파일로리 제균으로 재발을 감소시킬 수 있을 것이므로, 헬리코박터 파일로리 제균이 추천되고 있습니다.

오랫동안 고추나 후추와 같이 맵고 자극적인 양념류가 소화성 궤양의 발생에 중요한 영향을 미칠 것이라고 생각했으나, 다른 아프리카 지방에서는 후추와 같은 양념류의 섭취와 궤양의 발생과는 관계가 없음이 알려졌고, 인도에서도 양념류의 소비와 십이지장 궤양의 발생률에서로 상관성이 없음이 알려졌습니다.
고추의 성분에는 캡사이신(capsaicin)이 있는데, 이것은 신경세포를 자극하여 위점막의 혈류를 증가시켜서 세포 보호작용을 하는 것으로 알려진 바 있습니다.
하지만 동물 실험에서는 고용량의 캡사이신을 투여한 후에는 에탄올 등과 같은 유해 물질에 대한 위점막의 손상이 커진다고 하여 다소 영향을 줄 수 있지만, 일상적인 식생활에서 먹는 정도의 고춧가루와 양념류는 위 손상 유발에 영향을 주지 않는다고 알려진 바 있습니다.
염분의 과다 섭취와 일본식 음식은 소화성 궤양, 특히 위궤양의 발생과 관계가 있다는 보고가 있었고, 동물 실험에서도 염분을 과다하게 섭취시키면 급성과 만성 위염을 일으키며, 이것은 궤양의 발생을 더 높일 수 있다고 했습니다.
하지만 다른 보고에서는 쌀밥, 우동, 미소국, 두부, 해초류와 같은 동양식 음식의 섭취와 위궤양의 발생과는 상관관계가 없었다고 함으로써 염분과 소화성 궤양 사이에 확실한 인과관계는 정립되지 않았습니다.
우유는 열량이 높은 유동식으로 다소의 제산 효과가 있지만, 우유에 들어 있는 단백질이 가스트린의 분비를 자극하고, 이것은 다시 위산 분비를 일으키게 합니다. 또 우유 안에 있는 칼슘도 직접 벽세포를 자극하여 위산 분비를 증가시키게 됩니다. 그러므로 궤양의 치료를 위해 우유의 섭취는 권장하지 않습니다.
알코올은 급성 위정막 손상을 일으킬 수 있지만, 위궤양의 원인 인자가 되는지에 대해서는 논란이 있습니다. 사람에서 1.4% 내지 4% 정도의 알코올을 섭취하면 위산의 분비를 증가시키는데, 맥주와 포도주는 위산의 분비를 증가시키지만 꼬냑과 위스키는 위산 분비를 증가시키지 않습니다. 그러나 적당량의 음주가 궤양의 발생을 높인다거나, 궤양의 치유를 지연시킨다는 명확한 보고는 없습니다.
흡연은 십이지장 궤양과 위궤양의 위험을 증가시키며, 이 위험은 흡연량에 비례합니다. 또 흡연은 위궤양과 십이지장 궤양의 치료를 지연시키고, 재발이 잘 일어나게 하며, 합병증이 더 잘 일어나게 합니다.
흡연이 이처럼 안 좋은 이유는 음식물이 위에서 십이지장으로 배출되는 속도를 증가시켜서, 십이지장의 산성화를 촉진시키기 때문입니다. 또한 위산 분비를 증가시키고 췌장의 중탄산염의 분비를 감소시키며, 점막의 혈류를 감소시킵니다. 여기에 더하여 위점막에서 분비되는 프로스타글란딘의 생산을 저하시켜서 점막 보호 작용을 떨어뜨리기도 합니다.
커피는 강한 위산 분비 촉진제이며, 많은 사람들에게 소화 불량증을 초래하는데 이러한 효과는 카페인을 줄인 커피에서도 나타납니다. 하지만 커피가 소화성 궤양의 명백한 위험 요소라는 보고는 아직 없기 때문에 증상이 없다면 하루에 한두 잔 마시는 것은 별 문제를 일으키지 않을 것으로 보입니다.

이와 더불어 그동안 병태생리의 원인이 밝혀지지 않고 있는 기능성 소화불량의 원인으로 헬리코박터 감염이 대두됨에 따라 이 균과 기능성 소화불량과의 상관관계에 대한 연구도 많이 진행되었습니다. 여기에는 헬리코박터 감염과 기능성 소화불량 환자 간의 역학적 상관성에 대한 연구, 헬리코박터 감염과 환자들의 증상 및 기능성 소화불량의 병태생리와의 상관성에 대한 연구가 포함됩니다. 결과적으로, 현재까지의 연구 결과들에 따르면 헬리코박터의 감염과 기능성 소화불량 사이의 관계는 명확하지 않습니다.
기능성 소화불량의 병태생리에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만, 정신사회적 요인이 중요한 역할을 할 것으로 추측되고 있습니다. 기능성 소화불량을 일으키거나 악화시키는 여러 심리적 인자의 이상이 관찰되었는데, 이에는 불안 및 우울과 같은 부정적 감정, 스트레스에 대한 이상 반응, 의존적 인격, 대응전략의 변화, 질병 행동의 변화 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자들에서 불안 장애가 흔히 발견되며, 건강인이나 소화성 궤양환자와 비교하여 자신의 심리적 상태, 신체적 상태에 대한 지각이 빈약한 것으로 알려져 있습니다. 또한 기능성 소화불량 환자에서 가장 흔한 증상은 위장증상보다 불안감이라는 보고도 있으며, 이런 기능성 소화불량 환자와 연관된 중요한 정신적 요소는 일상생활의 스트레스라고 합니다.

결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.
일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각(visceral hypersensitivity)은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.
건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다. 내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자는 위저부뿐만 아니라 위전정부의 팽창자극에 대해서도 내장 과감각이 유발된다고 하며, 이는 상부위의 적응 이상으로 인해 하부위로 음식들이 유입되면서 전정부의 확장이 되고, 증상이 유발되는 것을 시사합니다.
최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다. 소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다. 또한 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.
이전에 로마기준II까지 포함되어 있던 트림, 구역 및 구토 등은 소화불량에서 분리하여 독립질환으로 기술하고 있습니다. 이는 이러한 트림, 구역 및 구토 증상은 단순히 위 및 십이지장에서 유래하는 증상이 아닐 가능성이 많기 때문입니다. 그러나 우리나라에서는 원인이 불분명한 트림, 구역 및 구토를 호소하는 환자들도 종종 관찰되므로, 소화불량의 관점이 아니더라도 기질적 원인을 찾을 수 없는 기능성 질환의 관점에서 관심을 가져야 합니다.
기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데 첫째가 식후 불편(고통) 증후군(postprandial distress syndrome)으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수 차례 발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다. 둘째는 상복부 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.

지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다. 현재 임상에서 쓰이는 프로톤 펌프 억제제 종류는 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸, 란소프라졸, 에스오메프라졸 등이 있는데, 이 약제들의 기본 작용기전은 위 내 벽세포에서 위산분비의 마지막 단계에 관여하는 양성자 펌프를 선택적 및 비가역적으로 억제하여 기저 위산분비와 자극성 위산 분비를 감소시키는 것입니다.
만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.
궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.
위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.
기능성 소화불량의 치료에 위장운동 촉진제를 사용하는 이론적 근거는 기능성 소화불량 환자의 약 25-50% 정도에서 위배출의 지연이 관찰되며, 따라서 위장운동 촉진제를 사용하여 위배출의 지연을 교정하면 포만감, 오심 등의 증상을 없애 줄 수 있다는 것입니다. 하지만 위장운동 촉진제 투여 후 위배출 지연의 호전과 증상의 개선과는 상관관계가 없으며, 위배출의 지연이 없는 기능성 소화불량 환자에서 위장운동 촉진제 투여 후 오히려 증상의 개선이 보다 많이 나타났다는 보고도 있습니다.
현재 사용되고 위장운동 촉진제로는 약물의 작용기전에 따라 항도파민 약제(멕소롱, 돔페리돈, 레보프라이드, 이토프라이드 등), 5-hydroxytryptamine4(5-HT4) 수용체 작용제인 모사프리드, 그리고 모틸린(motilin) 수용체에 작용하는 에리스로마이신 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다. 이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.
항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다. 삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전률이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.
기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄(sumatriptan), 부스피론(buspirone), 클로니딘(clonidine) 등이 있습니다. 수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다. 부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다. 클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
동물실험에서 5-HT3 수용체 억제제는 팽창자극에 대한 지각능을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났으며, 실제로 알로세트론(alosetron) 같은 선택적 5-HT3 수용체 억제제는 기능성 소화불량 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 비교해서 증상을 유의하게 호전시키는 것으로 보고되어 있습니다. 효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.
기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다. 콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.
오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다. 오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.
고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화시킬 수 있습니다. 캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.최근의 한 연구에서도 기능성 소화불량 환자를 대상으로 붉은 고춧가루를 장기간 투여했을 때 위약에 비해 유의하게 증상을 호전시키는 것으로 보고되어, 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.
기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다. 소화불량 환자가 기존 검사에서 정상 소견을 보이거나 검사 결과가 환자가 호소하는 증상과 일치하지 않고 상호 연관성이 적은 경우에 의사는 기능성 또는 신경성이라고 판명하지만, 환자는 자신의 신체 증상과 임상의사의 판단 사이에 차이가 있음을 알게 되면서 실제로 아무 문제가 없는지 의문을 가지고 여러 병원을 전전하게 됩니다.이 모든 것은 기능성 소화불량증을 생물의학적 모델에서 접근하였기 때문인데, 기능성 소화불량증은 최근 여러 연구를 통하여 신경 장관(nueroendocrine) 기능 혹은 뇌-장(brain-gut) 기능이상에 의한 장애로 정의되고 있으며, 질병-근거 모델이 아닌 생물정신사회적 모델로 설명되고 있습니다.
기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.
생물정신의학적 모델로서 환자의 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병 태도 등의 평가가 필요합니다. 이를 위해서는 먼저 의사와 환자의 치료관계가 잘 성립되어야 하고, 이를 바탕으로 임상의사가 개인 정신치료를 할 수 있습니다. 개인 정신치료로 해결되지 않는 환자는 신경정신과 전문의로부터 지지적 정신치료, 인지치료, 대인관계적 정신치료, 가족치료, 최면 및 이완요법 등의 치료를 받을 수 있습니다.
종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다. 이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다. 그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다. 대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다. 그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다. 따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.

소화불량 증상이 있다고 무조건 내시경 검사를 시행할 필요는 없습니다. 그러나 위암의 가족력이 있거나 내과적인 치료에도 반응하지 않는 소화불량 증상이 지속되면 역류성 식도염이나 위암 등의 질병을 감별하기 위하여 내시경 검사를 반드시 시행하여야 합니다.단순한 증상만 있는 경우에는 단기간의 약물요법과 보조요법으로 우선 치료하지만, 20-30대의 매우 젊은 나이에도 위암이 발생할 수 있으니 한 번 정도는 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 또한, 위장 이외의 다른 장기에서 발생한 질환으로 인하여 소화불량 증상이 발생할 수도 있으므로 위내시경 검사 외에 두통, 갑상선 질환 등 대사성질환, 기관지 및 폐질환 등도 감별하여야 합니다.

소장 병변에 의한 혈변이나 흑변은 상부위장관 병변이나 대장 병변에 의한 경우보다 상대적으로 드뭅니다. 혈변 및 흑변을 유발할 수 있는 소장원인 병변으로는 혈관형성이상, 원인불명 소장 궤양, 소장암이나 림프종 등의 소장 종양, 멕켈 게실, 크론병, 비스테로이드 소염진통제 등 약물에 의한 소장점막병변 등이 있습니다.

항문으로 내시경을 삽입하여 대장 전체와 소장의 끝부분까지를 관찰하는 검사입니다. 대장 안에 대변이 없어야 잘 관찰할 수 있으므로 금식한 상태에서 설사 유발하는 약제를 복용하여 대변을 완전히 없앤 후 검사하는 것이 원칙입니다. 상부위장관내시경과 마찬가지로 조직검사 및 내시경 지혈술을 시행할 수 있습니다.
항문으로 내시경을 삽입하여 항문에 가까운 대장의 일부분인 항문, 직장 및 구불결장까지를 관찰하는 검사로 대장의 정결상태가 좋으면 구불결장 위의 하행결장까지 관찰이 가능합니다. 항문 가까운 곳에 병변이 있다고 판단될 때 간단히 관장 후 시행할 수 있는 간편한 검사입니다.
알약 크기 정도의 캡슐을 입으로 삼키면, 내시경 기능을 가진 캡슐이 식도, 위, 십이지장, 소장을 거쳐 내려가면서 장내 소견을 사진으로 찍게 되며, 이를 나중에 판독하는 검사입니다. 충분한 금식 후 검사하게 되는데, 긴 내시경을 삽입하는 것이 아니므로 환자의 불편감이 거의 없다는 장점이 있습니다. 그러나, 상부위장관내시경이나 대장내시경과는 달리 의사가 직접 내시경을 조작하는 것이 아니므로 이상 소견이 있을 때 그 부분을 반복하여 자세히 관찰할 수 없고 조직검사도 할 수 없는 단점이 있어 상부위장관내시경이나 대장내시경으로 출혈부위를 찾지 못할 때소장을 관찰하기 위해 시행하는 것이 보통입니다.
입으로 조영제를 마신 후 조영제가 소장을 따라 내려가는 모양을 X-선 사진으로 찍어 소장 병변 여부를 확인하는 영상의학 검사입니다.
내시경 끝 부분에 풍선을 단 특수한 내시경으로 소장까지 깊이 삽입할 수 있으며, 소장 대부분을 관찰할 수 있습니다. 입 또는 항문으로 삽입하게 되며 상부위장관내시경이나 대장내시경과 같이 조직검사, 내시경 지혈술 등을 시행할 수 있습니다. 그러나, 2시간 전후의 긴 검사 시간이 소요되고 숙련된 내시경 의사가 필요해 흔히 시행하지는 않으며, 캡슐내시경으로 소장 병변을 발견하였는데 조직검사나 내시경 치료(용종절제술, 확장술, 지혈술 등)가 필요하다고 판단되는 경우에 주로 시행합니다. 2개의 풍선을 이용하는 이중풍선소장내시경(double balloon enteroscopy)과 1개의 풍선만 이용하는 단일풍선소장내시경(single balloon enteroscopy)의 두 가지 방법이 있습니다.
입으로 내시경을 삽입하여 밀어서 소장 근위부까지 관찰하는 검사입니다. 비교적 간단하게 할 수 있는 소장 검사이지만, 풍선보조소장내시경과는 달리 소장의 일부만 관찰할 수 있다는 단점이 있습니다.
혈관 속으로 가느다란 관을 삽입한 후 관을 통해 조영제를 주입하여 혈관의 모양을 보는 검사입니다. 출혈하는 혈관이 있을 경우 조영제가 혈관 안에서 바깥으로 새어나가는 모습을 보이게 되므로 병변을 확인할 수 있습니다. 혈관조영술은 검사 당시 출혈하고 있어야 혈관 바깥으로 조영제가 새어나가는 것을 볼 수 있으므로 출혈양이 많고 지금 출혈이 지속되고 있는 경우에 검사를 시행합니다.
혈액 성분인 적혈구에 방사선동위원소를 붙인 후 혈관내로 주입하고, 방사선동위원소를 촬영할 수 있는 카메라를 이용하여 환자의 전신을 촬영하는 방법입니다. 혈관조영술처럼 출혈이 지속되고 있는 경우라면 방사선동위원소가 붙은 적혈구가 소화관 안으로 새어나가는 것을 확인할 수 있습니다. 이를 통해 병변의 위치를 파악합니다.

여러 가지 검사를 통해 출혈 원인을 찾았고, 원인 병변이 약물 치료나 수술을 필요로 하는 병변인 경우에는 적절한 약물 치료 또는 수술을 시행하게 됩니다. 질환별 치료법에 대해서는 나중에 다시 기술합니다.
상부위장관 출혈이 의심되는 환자의 진단을 위해 가장 먼저 시행하는 검사는 상부위장관내시경입니다. 상부위장관 출혈이 의심되면서 활력징후가 불안정하여 대량 출혈로 추정되는 경우에는 즉각적인 응급 내시경을 시행해야 합니다. 한편, 활력징후가 안정되어 있어 대량 출혈은 아닌 것으로 판단되면 충분한 금식 시간을 가진 후 가능한 빠른 시기에 내시경을 시행합니다. 상부위장관내시경에서 현재 출혈하고 있는 병변이 관찰되거나 지금은 출혈이 멈춘 상태지만 재출혈 위험도가 높은 병변이 발견되는 경우에는 병변의 특성에 맞는 적절한 내시경 지혈술을 선택하여 시행하고 입원하여 관찰하게 됩니다.



출혈이 지속되고 있는데 내시경 지혈술로 지혈이 되지 않는다면 혈관조영술을 통한 색전술을 시행합니다. 색전술로도 지혈에 실패한다면, 수술을 시행하여 출혈 혈관을 꿰매거나 출혈 부위를 절제해야 합니다. 한편, 상부위장관내시경에서 출혈했을 것으로 보이는 원인 병변이 발견되었으면서 현재는 출혈이 멈춘 상태이고 재출혈의 위험성이 낮아 보이면 내시경 지혈술은 시행하지 않고 약물 치료 등 원인 병변에 대한 근본적인 치료 계획을 수립하면 됩니다.



혈변을 보이면서 활력징후가 안정되어 있고 하부위장관 출혈이 의심되는 경우 가장 중요한 검사는 대장내시경입니다. 대장내시경에서 병변을 발견한 경우에는 원인 병변의 특성에 따라 내시경 지혈술, 약물 치료 및 수술 등 다양한 치료법 중 적절한 것을 선택하면 됩니다. 선홍색의 혈변이면서 젊은 환자인 경우에는 항문직장 주변의 병변일 가능성을 우선 생각하여 항문에서 가까운 직장 및 구불결장을 주로 관찰하는 구불결장경을 먼저 시행하기도 합니다. 혈변을 보이면서 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후가 불안정한 경우에는 상부위장관으로부터 대량 출혈일 가능성이 있으므로 상부위장관내시경을 먼저 시행해야 합니다. 상부위장관내시경에서 원인 병변을 발견한 경우에는 병변에 따른 적절한 치료를 시행합니다. 만약, 상부위장관내시경에서 특별한 이상 병변이 없는 경우에는 하부위장관 출혈 가능성이 있으므로 대장내시경을 시행합니다. 이때, 활력징후가 심하게 불안정하여 대량 출혈이 지속된다고 판단되면, 대장내시경 대신 색전술을 위해 바로 혈관조영술을 시행하기도 합니다.



혈변 또는 흑변 환자에서 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행하여 출혈 원인 병변을 찾지 못한 경우에는 대량 출혈이 아니라면 한 번 더 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행해볼 수 있습니다. 첫 내시경에서 간과한 병변을 찾을 수 있는 경우가 있기 때문입니다. 반복적인 내시경 검사에서도 원인을 찾지 못한 경우에는 소장 병변에 의한 출혈을 생각해야 합니다. 소장에 대한 검사법으로 가장 먼저 고려하는 것은 캡슐내시경입니다.
그런데, 소장의 일부가 좁아진 협착이 있을 경우 캡슐내시경이 협착 부위에 걸려서 빠져나오지 못하게 되는 경우가 발생할 수 있습니다. 따라서, 캡슐내시경 전에 소장 협착이 있을 가능성이 있는지를 판단해야 하며, 간헐적 복통, 체중감소, 복부 수술의 과거력 등 소장 협착이 있을 가능성을 시사하는 소견이 있다면 복부 전산화단층촬영(CT)을 먼저 시행하여 소장 협착이나 소장 종양 유무를 확인합니다. 소장 협착이 없다면, 캡슐내시경을 시행합니다. 캡슐내시경에서 염증이나 종양이 있어 조직검사를 해야 한다면 밀기소장내시경이나 풍선보조소장내시경을 시행하여 조직검사 한 후 결과에 따라 약물 치료 등을 시행하게 됩니다. 수술을 시행해야 할 병변이라고 판단되면 소장내시경 없이 바로 수술을 할 수도 있습니다. 캡슐내시경에서 혈관형성이상 등 내시경 지혈술로 치료 가능하다고 판단되는 출혈 병변이 발견되면 소장내시경을 시행하여 내시경 지혈술을 적용합니다. 출혈이 이미 멈춘 상태라면 캡슐내시경 대신 소장조영술을 시행할 수도 있습니다. 한편, 캡슐내시경이나 소장조영술에서 병변이 발견되지 않았으면서 출혈이 반복되는 경우에는 적혈구스캔, Meckel 스캔 등 추가적인 검사를 시행합니다. 여러 가지 다양한 검사 후에도 원인을 찾지 못하고 출혈은 지속적으로 반복된다면 개복 수술을 시행한 상태에서 소장의 이상 유무를 찾아보는 수술중소장내시경을 시행하기도 합니다.
상부위장관내시경 및 대장내시경에서 병변이 없어 소장 출혈이 의심되는데, 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후의 변화가 동반된 대량 출혈이라면 진단과 동시에 색전술을 통한 지혈이 가능한 혈관조영술을 먼저 시행합니다.

대장 게실증은 대장 벽 일부가 꽈리처럼 오목하게 바깥쪽으로 확장되어 나간 상태를 말합니다. 게실 내부 혈관이 파열되면서 출혈할 수 있으며, 주로 혈변을 보입니다. 대장내시경으로 진단하며, 내시경 중 출혈하고 있으면 내시경 지혈술을 시행합니다. 출혈이 멈춘 상태면, 대부분 특별한 치료 없이 자연적으로 지혈됩니다. 그러나, 반복적 출혈을 보이는 경우도 없지 않으며, 이런 경우에는 게실을 포함한 대장 일부를 절제하는 수술을 시행하게 됩니다.



혈관형성이상은 비정상적으로 확장된 혈관들이 뭉쳐 있는 상태를 말합니다. 주로 노인에서 발견됩니다. 이들은 대부분 아무 증상이 없지만, 간혹 파열되면서 혈변을 유발하기도 합니다. 대장내시경으로 진단합니다. 무증상인 사람에서 대장내시경 도중 혈관형성이상을 발견하면 특별한 치료는 필요 없습니다. 그러나, 반복적인 혈변 환자에서 대장내시경 도중 혈관형성이상을 발견하였고, 다른 원인 병변이 없다면 혈관형성이상에 대해 내시경 지혈술을 시행합니다. 드물게 매우 큰 혈관형성이상이 발견되기도 하는데, 출혈 원인인 경우에는 수술을 하게 됩니다.
직장이나 구불결장과 같이 항문에서 가까운 대장에 발생한 암은 혈변을 보이는 경우가 드물지 않습니다. 대장내시경을 시행하여 대장암이 의심되는 병변을 발견하면 조직검사로 확진합니다. 위암과 마찬가지로 CT 등 병기 확인을 위한 검사 후 병기에 맞게 내시경 절제술, 외과적 대장 절제술, 항암제 치료 등을 시행합니다.
염증성 장질환이란 장에 발생하는 원인 불명의 만성 염증을 의미하는데, 궤양성 대장염 및 크론병이 대표적인 질환입니다. 궤양성 대장염은 대장에 발생하는 만성 염증으로 미만성의 궤양에 의한 혈변과 고름을 동반한 곱변이 주 증상입니다. 크론병은 전 소화관에 궤양이 발생하는 만성 염증인데, 주로 소장 및 대장에 궤양을 만듭니다. 복통, 설사, 체중감소가 주 증상이지만, 장이나 항문 궤양에 의한 출혈로 혈변이나 흑변을 보이는 경우도 있습니다.

소화불량(dyspepsia)은 bad(=dys, 나쁜)와 digestion(=pepsia, 소화)이 합쳐진 말로 섭취한 음식물에 대한 소화작용이 불량하다는 의미를 가지고 있습니다.
소화불량이란 상부위장관(주로 위 및 십이지장)과 관련하여 발생하는 모든 소화기 증상들을 포함하는 용어로, 소화성궤양이나 위암 등으로 인한 기질성 소화불량(organic dyspepsia)과 내시경검사나 초음파 검사상 특별한 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량(Functional dyspepsia)으로 구분됩니다.
일반적으로 소화불량이라 하면 중요한 검사상 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량을 말하며, 식후 만복감 , 상복부 팽만감, 조기 만복감, 구역, 트림, 식후 상복부 통증 등 상복부 중심의 통증이나 불쾌감을 호소하게 됩니다.
기능성 소화불량에 대한 정의는 로마기준(Rome criteria)에 근거하게 되는데, 현재까지 로마기준III까지 발표되었습니다.
로마기준Ⅲ에서 소화불량을 “위십이지장 영역에서 발생되는 증상인 식후 포만감(postprandial fullness), 조기 만복감(early satiation), 위통(epigastric pain), 속쓰림(epigastric burning) 중 한 가지 이상 호소할 때”라고 정의하고 있습니다.




기능성 소화불량의 역학, 예후에 대해서는 아직 완성된 보고가 없습니다. 여러 국가에서 조사한 소화불량의 유병률에 관한 연구는 대상과 진단 기준이 다르므로 단순히 비교할 수 없지만, 얼마전까지 전 세계의 소화불량의 유병률은 25% 내외(10-40%)로 추정되고 있으며, 소화불량의 정의를 흉부작열감 또는 산 역류에 관계없이 상복부에 한정된 복통으로 제한할 경우에는 그 유병률은 5-12% 정도입니다. 지역주민을 대상으로 내시경 검사를 시행한 연구에서는 기능성 소화불량의 유병률이 12-15%였습니다.
한편 우리나라의 소화불량의 유병률에 대한 정보는 매우 미흡한 실정이지만, 최근 보고된 국내 연구로서 몇 가지를 소개하면, 2000년에 발표된 한 연구는 도시농촌 복합형 도시인 강원도 원주시의 9개 면 중, 지정면과 호저면의 지역사회주민 420명을 대상으로 로마 기준Ⅰ을 근거로 작성한 설문지로 조사하였습니다. 이 연구에서의 검사되지 않은 소화불량의 유병률은 15.5%(95% 신뢰구간, 11.9-19.0%)였고, 그중에 남자가 15.0%, 여자는 16.0%로 남녀 간의 차이는 없었습니다. 그러나, 소화불량의 기준에 포함되지 않았던 주민들 중 40명(9.5%)은 조사 당시에 제산제나 산분비억제제를 복용하고 있어 이들 약제 사용군을 포함하면 소화불량의 유병률은 25%로 추정할 수 있었습니다. 아형의 빈도별로는 궤양형 소화불량증이 72.0%로 가장 흔했고, 운동이상형 소화불량증은 33.8%, 비특이형 소화불량증은 16.9% 였으며, 아형 간의 중복은 40.0%였습니다. 2002년 우리나라 전역을 대상으로 총 1,044명을 인구 비례에 따라 무작위 추출을 하여 전화 설문조사를 실시한 연구에서는 로마기준Ⅱ에 따라 기능성 소화불량으로 추정된 사람이 8.4%(95% 신뢰구간, 6.7-10.1%)였습니다.
기능성 소화불량의 유병률은 연령, 성별, 지역, 직업, 소득 수준에 따라 유의한 차이는 없었습니다. 아형의 분류는 궤양형 소화불량증 31.8%, 운동이상형 소화불량증 56.8%, 비특이형 소화불량증은 11.4%였습니다.



1983년 헬리코박터가 처음 발견된 이래 이 균이 만성위염, 소화성 궤양, 위 림프종 및 위암의 발생의 원인으로 작용한다는 것이 많은 연구에서 밝혀지게 되었습니다.
이와 더불어 그동안 병태생리의 원인이 밝혀지지 않고 있는 기능성 소화불량의 원인으로 헬리코박터 감염이 대두됨에 따라 이 균과 기능성 소화불량과의 상관관계에 대한 연구도 많이 진행되었습니다. 여기에는 헬리코박터 감염과 기능성 소화불량 환자 간의 역학적 상관성에 대한 연구, 헬리코박터 감염과 환자들의 증상 및 기능성 소화불량의 병태생리와의 상관성에 대한 연구가 포함됩니다. 결과적으로, 현재까지의 연구 결과들에 따르면 헬리코박터의 감염과 기능성 소화불량 사이의 관계는 명확하지 않습니다.
기능성 소화불량의 병태생리에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만, 정신사회적 요인이 중요한 역할을 할 것으로 추측되고 있습니다. 기능성 소화불량을 일으키거나 악화시키는 여러 심리적 인자의 이상이 관찰되었는데, 이에는 불안 및 우울과 같은 부정적 감정, 스트레스에 대한 이상 반응, 의존적 인격, 대응전략의 변화, 질병 행동의 변화 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자들에서 불안 장애가 흔히 발견되며, 건강인이나 소화성 궤양환자와 비교하여 자신의 심리적 상태, 신체적 상태에 대한 지각이 빈약한 것으로 알려져 있습니다. 또한 기능성 소화불량 환자에서 가장 흔한 증상은 위장증상보다 불안감이라는 보고도 있으며, 이런 기능성 소화불량 환자와 연관된 중요한 정신적 요소는 일상생활의 스트레스라고 합니다.

소화불량의 병태생리는 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 기전만이 밝혀져 있습니다. 이러한 병리기전은 소화불량의 특정 증상과 연관이 있습니다.



기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위 십이지장의 운동 이상이 관찰됩니다. 이것으로는 기능성 소화불량 환자에서 위배출능의 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가(phasic contractility), 내압검사상 전정부 운동 저하, 십이지장의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의 운동능 저하, 미주신경 이상 등이 알려져 있습니다.
최근에는 위배출능 이상보다 위적응 이상(impaired accomodation)이 기능성 소화불량의 주된 병태생리로 알려져 있습니다. 정상적으로 위로 들어온 음식은 상부위에 저장되며(reservoir) 하부위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동됩니다. 위적응이란 이렇게 위로 들어온 음식에 대하여 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정이 위내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다. 위적응의 이상은 위내압을 증가시키고 위벽에 위치하는 기계적 수용체를 활성화시켜 증상을 유발합니다. 한 연구를 보면 기능성 소화불량 환자의 40%에서 위적응의 이상을 동반하며, 조기 만복감(early satiety)과 체중감소 증상을 호소합니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자의 15%에서 식후 위전정부의 운동 리듬과 조화되지 않는 위상수축(phasic contraction)이 발생하는 것이 관찰되는데, 이러한 상부위의 수축은 위 긴장력을 증가시키고, 이 긴장력을 소화불량 환자가 느끼게 되는 것으로 생각됩니다.
결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.
일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각(visceral hypersensitivity)은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.
건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다. 내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자는 위저부뿐만 아니라 위전정부의 팽창자극에 대해서도 내장 과감각이 유발된다고 하며, 이는 상부위의 적응 이상으로 인해 하부위로 음식들이 유입되면서 전정부의 확장이 되고, 증상이 유발되는 것을 시사합니다.
최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다. 소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다. 또한 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 우선적으로 기질적인 원인이 있는지 확인하는 것입니다. 먼저, 소화성 궤양을 생각해 봅니다. 위궤양이나 십이지장궤양이 있을 경우 속쓰림, 위통 등을 호소하게 되며, 이 증상은 반복될 수 있습니다. 두번째로 위암이 있습니다. 위암은 50대 이후에 주로 발생하지만, 우리나라의 경우 30-40대에도 종종 진단되기 때문에 위암의 가족력이 있거나, 지속되는 복통, 빈혈, 혈변, 흑색변 등의 경고증상이 동반되었을 시에는 반드시 내시경 검사를 시행하여야 합니다. 증상이 심하지 않더라도 30대부터는 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.
소화불량의 증상들은 위식도 역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성 항염증제와 같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다. 그러므로 병력만으로 기질적 질환과 기능성 소화불량을 감별하는 데는 제한점이 많습니다.통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나 제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도 역류질환과 기능성 소화불량을 어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는 50% 수준입니다. 하지만 연하곤란, 체중감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색변, 황달 등은 심각한 기질적 질환이 있음을 의미합니다.
말초혈액검사(CBC), 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제(amylase) 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.
병력청취 및 신체검사를 시행한 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다. 일반적으로 내시경 검사를 시행함으로써 얻어지는 진단율은 고령에서 시행할수록 더 높아집니다. 내시경 검사는 소화성 궤양, 역류성 식도염, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수 있고, 조직검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다. 위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보이게 됩니다.
간, 췌장, 담낭 등 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다. 특히 위식도 역류 질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가 도움이 됩니다.
2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.
이전에 로마기준II까지 포함되어 있던 트림, 구역 및 구토 등은 소화불량에서 분리하여 독립질환으로 기술하고 있습니다. 이는 이러한 트림, 구역 및 구토 증상은 단순히 위 및 십이지장에서 유래하는 증상이 아닐 가능성이 많기 때문입니다. 그러나 우리나라에서는 원인이 불분명한 트림, 구역 및 구토를 호소하는 환자들도 종종 관찰되므로, 소화불량의 관점이 아니더라도 기질적 원인을 찾을 수 없는 기능성 질환의 관점에서 관심을 가져야 합니다.
기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데 첫째가 식후 불편(고통) 증후군(postprandial distress syndrome)으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수 차례 발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다. 둘째는 상복부 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.

기능성 소화불량의 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다. 경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다. 또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부의 환자에서는 증상이 호전됩니다.
우리나라에서는 속 쓰림과 체함이 주증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장의 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제 임상에 사용되고 있습니다.
우리나라에는 예로부터 화병이라는 독특한 형태의 질병이 있어 왔는데, 화병의 경우 위장증상이 기능성 소화불량과 유사하지만 단순한 위장관계 약물치료에는 잘 반응하지 않습니다. 내과에서 화병을 진단하고 치료하는 것이 좋은지 여부는 논의가 필요하지만 정신과적인 접근과 약물요법이 필수적인 것은 분명합니다.
속쓰림이나 상복부 통증이 주증상인 경우 제산제는 위산을 중화함으로써 증상을 완화시키기 때문에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다. 물론, 기능성 소화불량 환자에서 위산의 분비가 정상인에 비하여 증가되어 있지 않다고 알려져 있지만, 위산에 대한 예민도가 증가되어 있는 경우에 빠른 호전을 기대할 수 있습니다. 그러나, 장기적으로 사용하였을 때 지속적인 효과가 있는지에 대해서는 아직까지 알려진 바가 없습니다.
히스타민 수용체 길항제는 위벽세포의 히스타민 2 수용체에 작용하여 위산의 생성을 억제합니다. 단일 투여로 4시간에서 8시간의 위산 억제 효과를 보이며, 자극에 의한 위산분비를 약 70%가량 감소시킵니다. 히스타민 2 수용체 길항체에는 시메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘의 네 가지 약제가 있는데, 네 가지 각각의 약제들의 위산 억제효과와 안전성은 거의 비슷하다 할 수 있습니다.
지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다. 현재 임상에서 쓰이는 프로톤 펌프 억제제 종류는 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸, 란소프라졸, 에스오메프라졸 등이 있는데, 이 약제들의 기본 작용기전은 위 내 벽세포에서 위산분비의 마지막 단계에 관여하는 양성자 펌프를 선택적 및 비가역적으로 억제하여 기저 위산분비와 자극성 위산 분비를 감소시키는 것입니다.
만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.
궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.
위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.
기능성 소화불량의 치료에 위장운동 촉진제를 사용하는 이론적 근거는 기능성 소화불량 환자의 약 25-50% 정도에서 위배출의 지연이 관찰되며, 따라서 위장운동 촉진제를 사용하여 위배출의 지연을 교정하면 포만감, 오심 등의 증상을 없애 줄 수 있다는 것입니다. 하지만 위장운동 촉진제 투여 후 위배출 지연의 호전과 증상의 개선과는 상관관계가 없으며, 위배출의 지연이 없는 기능성 소화불량 환자에서 위장운동 촉진제 투여 후 오히려 증상의 개선이 보다 많이 나타났다는 보고도 있습니다.
현재 사용되고 위장운동 촉진제로는 약물의 작용기전에 따라 항도파민 약제(멕소롱, 돔페리돈, 레보프라이드, 이토프라이드 등), 5-hydroxytryptamine4(5-HT4) 수용체 작용제인 모사프리드, 그리고 모틸린(motilin) 수용체에 작용하는 에리스로마이신 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다. 이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.
항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다. 삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전률이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.
기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄(sumatriptan), 부스피론(buspirone), 클로니딘(clonidine) 등이 있습니다. 수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다. 부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다. 클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
동물실험에서 5-HT3 수용체 억제제는 팽창자극에 대한 지각능을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났으며, 실제로 알로세트론(alosetron) 같은 선택적 5-HT3 수용체 억제제는 기능성 소화불량 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 비교해서 증상을 유의하게 호전시키는 것으로 보고되어 있습니다. 효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.
기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다. 콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.
오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다. 오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.
고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화시킬 수 있습니다. 캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.최근의 한 연구에서도 기능성 소화불량 환자를 대상으로 붉은 고춧가루를 장기간 투여했을 때 위약에 비해 유의하게 증상을 호전시키는 것으로 보고되어, 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.
기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다. 소화불량 환자가 기존 검사에서 정상 소견을 보이거나 검사 결과가 환자가 호소하는 증상과 일치하지 않고 상호 연관성이 적은 경우에 의사는 기능성 또는 신경성이라고 판명하지만, 환자는 자신의 신체 증상과 임상의사의 판단 사이에 차이가 있음을 알게 되면서 실제로 아무 문제가 없는지 의문을 가지고 여러 병원을 전전하게 됩니다.이 모든 것은 기능성 소화불량증을 생물의학적 모델에서 접근하였기 때문인데, 기능성 소화불량증은 최근 여러 연구를 통하여 신경 장관(nueroendocrine) 기능 혹은 뇌-장(brain-gut) 기능이상에 의한 장애로 정의되고 있으며, 질병-근거 모델이 아닌 생물정신사회적 모델로 설명되고 있습니다.
기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.
생물정신의학적 모델로서 환자의 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병 태도 등의 평가가 필요합니다. 이를 위해서는 먼저 의사와 환자의 치료관계가 잘 성립되어야 하고, 이를 바탕으로 임상의사가 개인 정신치료를 할 수 있습니다. 개인 정신치료로 해결되지 않는 환자는 신경정신과 전문의로부터 지지적 정신치료, 인지치료, 대인관계적 정신치료, 가족치료, 최면 및 이완요법 등의 치료를 받을 수 있습니다.
종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다. 이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다. 그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다. 대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다. 그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다. 따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.

소화불량 증상이 있는 경우, 식사를 하지 않을 수 있는 환자도 있습니다. 특히, 식후 고통 증후군의 증상을 앓고 있는 환자는 식사를 하지 않아도 배가 고프지 않고 식사를 하면 더부룩하면서 포만감이 심하기 때문에 식사를 하지 않을 수 있습니다. 하지만 이러한 경우에 한 번 정도 식사를 거르는 것은 상관없지만, 습관적으로 식사를 거른다면 영양 불균형 상태가 초래되어 전신상태에 영향을 미치게 되므로 궁극적으로는 손해가 됩니다. 따라서 소화불량이 있을 경우 무조건 굶는 것이 좋다고 할 수는 없습니다.
식후 포만감, 식후 통증 등 소화불량 증상이 있는 환자에게 물, 흰죽, 무자극의 물김치 등만 먹으라고 하는 경우가 있습니다. 물론, 위에서의 배출기능면에서 보면 물이나 죽 등의 유동식은 위에서의 배출이 훨씬 빠르지만, 배출기능과 무관하게 증상이 발생되는 경우가 대부분이므로 단순히 유동식을 권하는 것은 바람직하지 않습니다. 또한, 위산에 대한 과감각 측면에서 보면 먹는 음식의 양이 많거나 위배출을 지연시키는 음식을 섭취하였을 경우 증상이 악화될 가능성이 있으나, 위산의 양이 문제가 아니라 위산에 대한 위장관(식도나 십이지장 등)의 과민반응이 문제이므로 음식물의 종류와 무관할 가능성이 많습니다. 결론적으로 음식의 종류가 증상의 발생에 영향을 줄 수 있으나 치료적인 측면에서는 효과가 적을 것으로 판단되므로 자신이 좋아하는 음식을 제한할 이유가 없습니다.
전세계적으로 헬리코박터 제균요법 후 소화불량 증상이 호전되는지에 대한 여러 연구가 시행되었으며, 1-2개의 연구를 제외하면 대부분의 연구가 헬리코박터 제균요법과 증상의 호전은 관련이 없었다고 합니다. 그러나, 위 내에서의 헬리코박터 감염의 형태와 소화불량 환자의 병태생리가 매우 다양하므로, 일부의 선별된 환자에서 제균요법을 시행한다면 고질병을 치료할 수도 있을 것입니다.
적당한 유산소운동은 우리 체내의 순환을 좋아지게 합니다. 아울러, 운동을 통하여 심리적으로 안정감을 가질 수 있어 소화불량 증상의 호전에 도움을 줄 수 있을 것입니다. 그러나, 지나친 육체적은 운동은 우리 몸의 혈액공급 측면에서 불균형을 초래하여 오히려 소화불량 증상을 악화시킬 수도 있습니다. 즉, 지나친 운동으로 대부분의 혈액을 근육으로 보내게 되면 내장으로 공급되는 혈액이 상대적으로 감소하고, 이 상태가 지속되면 일시적인 허혈성 변화를 초래하여 위장점막의 방어기전에 문제가 발생할 수 있습니다.
통증이나 불쾌감 등의 증상이 발생하기 위해서는 적절한 양의 자극이 필요합니다. 즉, 어느정도(역치) 이상의 자극이 가해지면 비로소 증상(통증이나 불쾌감 등)을 느끼게 되지만, 소화불량을 호소하는 환자들의 경우 이러한 자극에 대한 역치가 낮아서 작은 자극에도 쉽게 증상이 발생할 수 있습니다. 따라서, 적은 양의 안정제 혹은 항우울제를 사용함으로써 자극에 대한 역치를 올려주고 우울한 감정으로부터 해소될 수 있도록 하여 치료에 도움을 주려는 것입니다. 그러나, 지나친 안정제의 사용으로 일상생활이 곤란하다면 치료에 도움이 되지 않습니다.
소화불량 증상이 있다고 무조건 내시경 검사를 시행할 필요는 없습니다. 그러나 위암의 가족력이 있거나 내과적인 치료에도 반응하지 않는 소화불량 증상이 지속되면 역류성 식도염이나 위암 등의 질병을 감별하기 위하여 내시경 검사를 반드시 시행하여야 합니다.단순한 증상만 있는 경우에는 단기간의 약물요법과 보조요법으로 우선 치료하지만, 20-30대의 매우 젊은 나이에도 위암이 발생할 수 있으니 한 번 정도는 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 또한, 위장 이외의 다른 장기에서 발생한 질환으로 인하여 소화불량 증상이 발생할 수도 있으므로 위내시경 검사 외에 두통, 갑상선 질환 등 대사성질환, 기관지 및 폐질환 등도 감별하여야 합니다.