저혈당 혹은 고혈당 발생 원인 및 이에 대한 처치

저혈당은 인슐린의 흡수도 변화, 활동양의 변화, 먹는 습관의 변화 등에 의하여 발생할 수 있다.

고혈당은 음식을 잘 먹지 않거나, 인슐린 주사 혹은 경구 혈당 강하제를 먹지 않거나, 몸에 세균 혹은 다른 원인의 감염이 발생할 경우 생길 수 있다.

저혈당을 의심할 수 있는 증상

• 균형을 잘 잡지 못하고 비틀거림
• 갑자기 화를 내거나 분노함
• 창백해짐
• 의식이 혼미해지거나 횡설수설을 함
• 갑자기 배가 고프다고 함
• 심하게 땀을 흘림
• 갑자기 떨림
• 두통 혹은 경련
• 울렁거림과 구토
• 심한 경우 의식 소실

저혈당 환자에게 해야 할 응급처치

과일 주스나 캔디, 당분이든 음료수를 준다(다이어트 음료수는 당분을 함유하지 않은 경우가 많으므로 사용하지 않는다).

주스 등의 당분을 제공한 후 10분이 경과 후에도 증상이 남아 있는 경우 당분이든 음료 수나 식품을 다시 제공한다.

15분이 지나도 증상의 회복이 없으면 응급실로 후송하는 것이 좋다.

유전성 대사질환은 특정 유전자의 돌연변이로 유전자의 산물인 단백의 변화에 의하여 초래되는 질환을 통틀어 지칭하는데, 그 단백의 기능은 효소, 수용체, 수송 단백, 세포막, 구조 단백 등 다양합니다.

예를 들어, 어느 효소에 이상이 있으면 그 효소에 의하여 대사되어야 할 물질이 그대로 신체에 축적되고, 그 축적물에 독성이 있으면 인체에 기능 장애가 나타납니다.

이 때 특히 뇌가 장애를 받기 쉬우며, 그 결과 유전성 대사 이상에 의한 많은 질환에서 심한 지능 장애가 자주 나타납니다.

물론 신경학적 장애뿐만 아니라, 간혹 간이나 신장에 장애를 일으키는 경우도 있고, 신경학적 장애나 기타 장기의 장애가 중복되는 경우도 있습니다.

증상

유전성 대사질환은 증상과 질환의 종류가 연령별로 다르게 발생할 수 있습니다.

1) 신생아기의 증상

많은 유전성 대사질환이 신생아기에 발현하는데, 그 증상이 신생아 패혈증 증상과 동일하거나 실제로 함께 동반될 수도 있습니다.

출생 시에는 정상이나, 수유 2~3일 후 원인을 모르는 기면 상태, 수유 거부, 구토, 경련 등 비특이적인 증상이 나타납니다.

심한 구토, 심한 대사성 산혈증, 심한 케톤증, 저혈당, 혈액응고장애, 원인을 모르는 혼수 및 뇌증, 경련, 특이한 냄새, 심한 피부질환, 황달, 간기능 부전 등의 증상이 나타날 경우 유전성 대사질환을 의심해야 합니다.

신생아시기에 증상을 나타내는 대표적인 유전성 대사 질환들은 유기산뇨증, 요소회로계 대사질환, 아미노산 대사 장애, 갈락토즈혈증, 비케토성 고글리신혈증입니다.

2) 신생아기 이후 아동기

신생아기의 급성 증상에서 살아남거나 잔존 효소(단백)가 적은 농도로 있어서 증상이 늦게 발현하는 경우, 다음과 같은 증상들이 급성 대사성 스트레스(감염, 발열, 금식 등)가 있을 때 반복적으로 나타날 수 있습니다.

① 신경학적 증상으로 원인 모르는 정신지체, 의식의 변화, 진행성 기능 저하, 전반적 발달 지연, 경련, 운동 실조 및 정신과적 장애

② 급성 질환이 있을 때의 특이한 냄새

③ 간헐적으로 반복되는 원인 모르는 구토, 산혈증, 케톤혈증이 없는 저혈당

④ 간비대, 비장비대, 골격계의 변화

⑤ 신장 결석 및 요로 결석

⑥ 백내장, 망막의 색소 변성, 청력 장애

⑦ 혈전증

⑧ 선천성 기형 및 이상한 얼굴 모양

진단

1) 유전성 대사질환의 초기 검사

유전성 대사질환이 의심되는 증상 및 징후를 보이는 경우 산전 병력, 출생력, 가족력, 발달력 등을 조사하게 됩니다.

환자에 대한 초기 검사로는 혈액 검사로 전해질, 혈당, 간기능, 신장 기능, 요산, 동맥혈 가스분석, 혈액응고검사, 암모니아, 젖산/피루빈산 등이 있으며, 소변 검사로 소변의 색깔과 냄새, 케톤체, 당, 단백 존재를 확인합니다.

치료 시작 전 소변, 혈장, 뇌척수액 등을 냉장 보관하여 유전성 대사 질환 중 특정 질환이 의심되는 경우 특수 검사를 할 수 있도록 합니다.

2) 유전성 대사질환의 생화학적 검사

일반적으로 병상 옆에서 간단히 시행할 수 있는 유전성 대사질환 소변 검사와 혈액, 소변, 뇌척수액의 아미노산 정량 분석, 소변 유기산의 정량 분석, 탠덤 매스 분석 등이 있으며 필요한 경우 선별적으로 시행합니다.

유전성 대사질환의 기능적 검사로 포도당 부하 또는 금식 검사를 시행하기도 합니다.

기타의 검사로는 심초음파, 뇌파 검사, 뇌 MRI, 뇌척수액 검사 등을 들 수 있습니다.

최근 특정 유전성 대사질환에서 부족한 효소를 측정하거나 유전자 분석을 통하여 확진을 하는 경우가 개발되어 진단에 도움이 되고 있습니다.

3) 신생아 유전 대사 질환 선별 검사

많은 유전 대사 질환 중에서 방치하면 중대한 비가역적 뇌손상을 초래하지만 조기에 발견하여 치료하면 장애를 방지할 수 있는 질환이 있습니다.

임상 증상으로는 조기 진단이 곤란하여 환자의 발생 빈도가 높고, 효율적이며 경제적인 선별 검사 방법이 있는 질환들은 신생아 시기에 선별 검사를 시행합니다.

생후 3~7일경에 발뒤꿈치에서 채혈하여 여과지의 둥글게 표시된 채혈 부위에 혈액을 빨아올려서 묻힌 후 건조시킨 다음 비닐 봉투에 넣어 검사실에 우편으로 보냅니다.

페닐케톤뇨증, 호모시스틴뇨증, 단풍 단뇨증 등은 고초균을 이용하여 혈중 아미노산을 생물학적으로 측정하는 Guthrie 검사를, 갈락토스혈증은 대장균을 이용한 Paigen 법과 Beutler법을 이용하고 있습니다.

최근에는 페닐케톤뇨증, 단풍 당뇨증과 갈락토스혈증의 선별별사에는 훨씬 간편한 효소 비색법을 이용하고 있습니다.

최근 tandem mass spectrometry(MS?MS) 방법에 의해 많은 종률의 유전 대사 질환을 매우 예민하게 선별 검사할 수 있는데, 아미노산 대사 장애, 유기산 대사 장애, 요소 회로계 대사 이상증의 일부, 특히 지방산 대사 장애 등을 선별 검사할 수 있으나, 갈락토스혈증, 선천 갑상샘 저하증, 선천 부신 겉질 과다형성 등은 검사할 수 없습니다.

치료

유전성 대사질환이 의심되며 급성 대사성 장애가 발생한 경우 일반적인 치료 원칙은 다음과 같습니다.

① 원인이 밝혀질 때까지 수유를 금지합니다.

② 특별한 경우(젖산혈증이 심한 경우)를 제외하고는 10% 포도당 용액과 지방을 투여하여 충분한 열량을 공급합니다.

③ 복합 수용성 비타민을 대량으로 투여합니다.

④ 동반된 감염의 치료를 위해 항균제를 투여할 수 있습니다.

⑤ 고암모니아혈증이나 대사성 산혈증이 있으며 혈액 투석 또는 복막 투석 등의 방법으로 적극적으로 치료해야 합니다.

임상 증상의 발현은 물질의 형성 장애와 중간 대사 물질의 축적이 관계되어 있습니다.

그러므로 물질의 형성 장애로 증상이 나타나는 질환의 치료는 부족한 물질을 투여해 주는 보충요법을 실시하며, 물질의 축적에 의한 증상이 나타나는 경우에는 이 효소의 기질이 되는 물질의 투여를 제한하든지, 축적 물질의 배설을 촉진하는 약물을 투여하여 치유하는 것이 원칙입니다.

유전성 대사질환에는 다음과 같은 여러 가지 치료 방법이 있습니다.

1) 결손 물질의 보충요법

대사 이상에 의한 갑상선 저하증에서는 갑상선 호르몬제를, 선천성 부신 피질 과형성증에서는 스테로이드 호르몬 등을 투여하여 치료합니다.

2) 식사요법(전구 물질 섭취의 제한)

페닐케톤뇨증에서는 저페닐알라닌식을, 유기산뇨증 및 단풍 당뇨증에서는 루신, 아이소루신, 발린 제한식을, 요소 회로계 대사 이상증에서는 저단백식을 투여하여 치료합니다.

그러나 고글리신혈증과 같이 여러 가지 전구 물질로 형성될 경우에는 섭취를 제한할 수 없으므로 현재로서는 치료가 곤란합니다.

3) 효소 보충요법

유전자 재조합술의 발달로 많은 라이소솜 축적 질환들이 효소 보충 요법으로 치료되고 있습니다.

고셔병, 패브리병, 헐러(Hurler) 증후군, 폼페병의 효소 보충 요법이 현재 가능합니다.

4) 축적 물질의 배설을 촉진시키는 약물 치료

체내에 축적된 유해한 물질을 적극적으로 체외로 배설하기 위한 시도 가운데 가장 유효한 것은 윌슨병에 대한 페니실라민 요법입니다.

페니실라민은 윌슨병 환자의 조직에 축적된 구리를 체외로 배설시켜 임상적인 효과를 보입니다.

이밖에 가족성 고지질혈증에 대한 콜레스티라민 투여도 효과가 있는 치료법입니다.

5) 발증 유발 약물의 회피

적혈구의 효소 이상에 기인한 유전성 용혈증 중에서 가장 빈도가 높은 G6PD 결손증에는 acetanilide, phenacetin, aminopyrine, sulfa제 등의 약물 투여에 의하여 용혈 발작이 유발되므로 유발 약물 투여를 피하여 증상 발현을 예방합니다.

이상과 같이 유전성 대사 질환 가운데 치료와 예방이 가능한 질환은 많지 않습니다.

치료가 불가능하여 예후가 불량한 경과를 취하는 질환에 대해서는 출생 전 진단이 시행되고 있습니다.

6) 조효소 보충요법

많은 효소들이 정상적으로 그 기능을 나타내기 위해서는 조효소를 필요로 하는데 조효소의 합성 장애 때문에 질환이 초래되는 경우도 있습니다.

이러한 경우에는 조효소를 투여하여 대사 경로를 정상화할 수 있는데 대부분의 조효소들은 비타민입니다.

예를 들면 호모시스틴뇨증, 메틸말로닌산혈증의 일부, 비정형 페닐케톤뇨증 환자에서 효과적입니다.

7) 유전자 치료

유전성 대사질환 중 인체에서 처음 시행된 유전자 치료는 adenosine deaminase 결핍에 의한 복합 면역 결핍증입니다.

8) 장기 이식

장기 이식을 통하여 유전성 대사 질환을 치료할 수 있는데 특정 장기에서 발현하는 효소의 결핍 시에 도움이 됩니다.

예를 들면 요소 회로계 대사 이상의 경우 간 이식을 시행할 수 있습니다.

또한 골수의 줄기 세포를 이식함으로써 그 대상 질환 범위가 넓어졌습니다.

라이소솜 축적 대사 질환, 부신 백질 이영양증 등을 예로 들 수 있으나 중추 신경계를 주로 침범하는 질환에서는 도움이 되지 않는 경우가 흔합니다.

미국에서 1만 명~3만 명당 한명씩 발견되나 아시아에서는 매우 드문 질환입니다.
임상증상은 다양하며, 저케톤성 저혈당증, 고암모니아혈증, 위염, 졸음증, 발작, 영아 돌연사 증후군 같은 증상 등이 있습니다.


지방산 대사 장애로 인한 질환들은 대부분 유사한 임상적 증상을 나타냅니다. 중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증은 주로 간질환이 주 증상으로 골격이나 근육질환은 수반되지 않습니다. 질환자들은 오랜 금식으로 간 관련 증상이 나타나기 전까지는 지극히 정상적으로 보입니다. 감염으로 정상수유를 하지 못한 경우가 발생되면 질병이 촉발되어 환자가 발견되기도 하는데, 이것은 수유 간격이 멀어지면서 금식을 하는 것과 같은 효과를 내기 때문입니다.
첫 증상이 발현되는 시기는 전형적으로 생후 3 - 24 개월 사이인데, 이때는 야간 수유를 끝낸 이후의 금식기간이 길어서 질환을 촉발한 경우가 많습니다. 질환의 발병률은 유년기 이후 감소하는데, 그 이유는 체중이 증가함에 따라 금식에 대한 내성이 생기기 때문입니다.
보통 환자는 금식 시작 후 12-14시간 동안은 특별한 임상적 증상을 나타내지 않습니다. 그 이유는 지방 분해 과정과 지방산 산화 과정이 아직 활성화되지 않았기 때문입니다. 하지만 금식 16시간 정도 지나면 혈장 내 유리 지방산 농도가 급격히 증가하고, 케톤의 농도는 매우 낮아지는 비정상적인 지방산 대사를 보이게 되며 곧이어 저혈당증으로 빠지게 됩니다. 이것은 지방을 산화시켜 에너지로 전환하여 사용할 수 없게 됨에 따라 포도당을 과도하게 소모하였기 때문입니다. 혈장 내 지방산 농도가 증가하면 그 독성으로 인해 무기력해지거나 기면, 오심 등 심각한 증상을 보입니다.
중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증이 급성으로 진행되는 경우는 힘이 없이 처지면서, 오심, 구토를 하다가, 이런 상황이 급속히 진행되어 1 - 2 시간 이내에 혼수상태에 빠집니다. 이 환자들은 발작이 일어날 수도 있으며, 심폐정지로 인하여 갑작스럽게 사망할 수 있으며, 뇌부종으로 인하여 뇌가 영구적으로 손상될 수도 있습니다. 처음에는 중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증 질환 환자를 임상적으로 정확히 진단하기 어렵기 때문에, 증상이 처음 발현되면 라이증후군이나 유아돌연사 증후군 혹은 기타 질환으로 오진하기 쉽습니다.
중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증이 급성으로 진행될 때는 간비대를 보이거나 치료하기 시작한 처음 24 시간 이내에도 간비대를 보일 수 있습니다.
중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증은 상염색체 열성 유전질환입니다. 이는 양쪽 부모가 모두 비정상 유전자를 가지고 있는 보인자일 경우에 부모에게 하나씩 물려받아야 환자가 된다는 것을 의미합니다. 환자의 형제 및 자매는 환자처럼 질환을 가질 확률이 25%가 됩니다. 백인 환자의 90 %가 단일 Lys304Glu(A985G) 돌연변이에 대하여 동형접합체(homozygote)를 가지고 있으며, 매우 특이하게 동질적인 유전적 양상을 보입니다.


미토콘드리아에서 일어나는 지방산 산화와 케톤 생성 과정과 관련된 질환들은 직접적 원인을 제공한 세포의 부위가 어디냐에 따라서 상당히 영향을 받습니다. 최근에는 이중 질량분광분석기를 이용한 탄뎀매스(tandem mass) 검사와 같은 정교한 방법으로 혈장이나 소변 중의 아실카르니틴(acylcarnitine) 농도를 측정함으로써 지방산 산화 대사장애로 인한 질환들을 한결 용이하게 진단, 검사할 수 있습니다.
신속한 진단과 치료는 매우 양호한 예후를 보입니다. 만일 조기에 발견하지 못하였거나 적절한 식이 및 치료가 없다면 환자의 약 25% 정도에서는 단 한 번의 발병으로도 갑자기 사망합니다.
지방산 산화 대사이상 질환의 여러 증상 중 가장 치명적인 것은 간과 관련된 증상이므로 이의 치료는 매우 중요합니다. 금식으로 유발된 혼수상태에서는 사망 가능성이나 혼수가 장기간 지속될 위험이 있지만 그렇다고 해도 조기 진단과 치료는 대부분의 환자의 경우 예후가 매우 좋습니다. 치료에서 가장 역점을 두는 것은 금식으로 인한 스트레스를 최소화하기 위해 식이를 조절함으로써 반복적인 증상의 재발을 예방하는 것입니다.

셋째, 간은 지질과 콜레스테롤의 대사 조절에 관여하는데, 지방산의 분해와 합성을 담당하고 콜레스테롤의 합성과 대사에 관여합니다. 간 기능이 약해지면 저콜레스테롤혈증(혈액 내 콜레스테롤 수치가 낮아지는 현상)이 생길 수 있습니다.
넷째, 간은 비타민(예, 비타민 A, D, B1, B2, B12 등)의 저장과 활성화에 관여하는데, 간 기능이 저하되면 이러한 비타민의 결핍이 오기도 합니다.
다섯째, 간은 지방질과 지용성 비타민의 흡수에 관여하는 담즙을 만들고 분비하는 일을 담당합니다. 간기능이 모자라면 지방변이나 지용성 비타민 결핍증이 올 수 있습니다.
여섯째, 간은 해독 작용을 담당하여, 우리 몸에 들어온 약물이나 독소를 대사하고 불활성화시키는 일을 합니다. 간 기능이 저하되면, 흡수된 약물의 독성이 증가될 수 있습니다.
이외에도 간은 각종 호르몬을 대사하고, 장관에서 흡수된 항원을 제거하는 일 등을 담당합니다.


간부전이란 우리 생명을 유지하는데 필요한 간의 기능이 심각하게 저하되어 나타나는 복합적이고 위중한 질환을 말합니다.
간부전은 크게 다음과 같은 세 가지 경우에 나타날 수 있습니다.
이 글에서는 급성 간부전에 초점을 맞추어 이야기를 하고자 합니다. 말기 간질환은 주로 진행된 간경변증 환자에서 볼 수 있으며 이에 대하여는 간경변 편에서 따로 다룰 예정입니다. 만성간질환의 급성 악화는 급성 간부전과 말기 간질환의 중간 어느 부위에 해당하는 질환으로 생각하시면 되겠습니다.
간부전의 개념

간 기능이 저하되면 우리 몸의 면역 방어 기전이 저하되고 간부전 환자에게 흔히 시행되는 혈관 주사, 요도 카테터 등의 침습적인 시술로 인하여 세균 감염이 발생하기 쉽습니다. 감염이 생기면 세균이 혈액을 타고 온 몸으로 퍼지는 패혈증으로 빠르게 진행할 수 있으며, 이로 인하여 환자의 상태가 더욱 악화되고 뇌압이 올라가게 됩니다. 전신 감염증은 급성 간부전 환자 사망의 두 번째 중요한 원인입니다. 또한 감염으로 인해 이식이 늦어지거나 이식을 할 수 없게 될 수도 있으며 수술 후 경과도 불량하게 될 수 있습니다.
급성 간부전 환자의 경우, 간에서 만들어 지는 혈액응고인자들의 생산이 감소하기 때문에 프로트롬빈시간(혈액이 응고되는데 걸리는 시간을 측정하는 검사법의 하나)이 늘어나게 됩니다. 프로트롬빈시간은 보통 간성 뇌증 발생 며칠 전에 먼저 현저히 연장되므로, 간기능의 악화 여부를 신속하게 반영하여 주는 민감한 예후 인자입니다.
위장관 출혈은 급성 간부전의 합병증의 하나로 중환자실에 입실 중인 환자, 특히 기계호흡을 시행 중인 환자에서 흔하게 발견됩니다. 이러한 위장관 출혈은 스트레스에 의해 유발된 위산 분비 증가와 연관이 있습니다.
급성 간부전 환자에서 심박출량이 증가하고 혈관 저항이 감소되는 이른바 과역동성증후가 특징적으로 관찰될 수 있습니다. 이 경우 혈관수축제를 투여해도 잘 반응하지 않는 저혈압이 심각한 문제가 될 수 있습니다. 또한, 급성 간부전 환자의 상당수에서 신부전이 발생할 수 있습니다. 탈수 등으로 인한 혈관 내 용적 부족, 급성 세뇨관 괴사, 독성 물질(예, 아세트아미노펜), 간-신증후군(간기능 저하로 인하로 신장으로 가는 혈관이 수축하여 나타나는 신장이 기능 저하) 등이 단독 혹은 복합적으로 일으킵니다. 급성 신부전과 호흡부전 등, 여러 장기가 한꺼번에 망가지는 다장기 부전은 급성 간부전 환자들이 사망하는 세 번째 원인입니다.
급성 간부전 환자의 경우 다양한 영양소와 호르몬을 포함한 각종 물질의 합성, 대사, 해독, 분비에 관련된 간 기능들이 저하됩니다. 특히, 간에서 포도당을 새로 만들고 당원을 분해하는 기능이 제대로 이루어 지지 않기 때문에 저혈당이 흔히 생깁니다. 뇌압 상승으로 생긴 과호흡으로 인해 호흡성 알칼리증이 흔하게 발생하며, 진행된 환자의 경우 조직에 쌓인 젖산으로 인해 대사성 산증이 나타나게 됩니다

환자를 중환자실로 옮기고 침대 머리를 30도 올린 자세로 환자를 눕히며, 환자를 자극하는 일은 최소한으로 합니다. 간성 뇌증의 초기 단계에는 가능하다면 안정제의 투여는 피합니다. 하지만, 발작이 있는 경우에는 phenytoin과 저용량 benzodiazepine 등의 항경련제로 치료합니다.상승된 뇌압을 낮추기 위해 만니톨을 투여합니다. 만니톨은 급성 간부전 환자를 대상으로 한 대조 연구에서 생존 연장이 증명된 뇌부종 치료의 근간이 되는 약물입니다. 두개내압 모니터링은 두개 내압 상승과 뇌관류압 감소를 진단하기 위하여 시행할 수 있습니다. 두개내압 모니터링이 이론적으로는 바람직하지만 출혈의 위험성이 있으므로 환자의 득실을 따져 시행 여부를 결정합니다. 이외에도 아직 생존 연장이 증명된 것은 아니지만 과호흡, 속효성 barbiturate 투여, 저체온(32-34oC) 요법 등이 사용되고 있습니다.
세균과 진균 감염을 검출하기 위한 정기적인 감시 배양을 가능한 한 조기에 시행하고 그 결과에 따라 즉각적인 치료를 시행합니다. 항생제와 항진균제의 예방적인 투여를 고려할 수도 있으나 전반적인 예후를 개선하는 지의 여부는 아직 밝혀진 바 없습니다.
간이 혈액응고인자를 합성하는 기능을 반영하는 프로트롬빈 시간은 급성 간부전 환자의 예후를 반영하는 신속하고도 민감한 지표입니다. 혈액응고장애는 신선동결혈장 수혈로 일부 교정할 수 있으나, 일반적인 상황에서 추천되지는 않고, 환자가 출혈을 하고 있거나 출혈의 위험이 있는 침습적인 시술을 앞두고 있는 경우에만 추천됩니다.
중환자실에 입원중인 급성간부전 환자에게는 스트레스와 연관된 위장관 출혈을 예방하기 위해 위산억제제인 H2 차단제나 프로톤 펌프 억제제(혹은 sucralfate)를 예방적으로 투여합니다.
급성 간부전 환자에서는 수액 보충과 충분한 혈관 내 용적 유지를 위하여 세심한 주의를 기울여야 합니다. 혈역학적으로 불안정안 환자에게 폐동맥 카테터를 삽입하여 충분한 수액이 공급되고 있는지를 확인합니다. 수액 공급만으로 적절한 혈압을 유지할 수 없는 환자에게는 전신적인 혈관수축제를 투여합니다. 급성신부전으로 인해 투석이 필요한 경우, 간헐적 요법보다는 연속적 요법이 추천됩니다. 연속적 요법을 받은 경우에는 간헐적 요법과는 달리 체액의 급속한 이동을 피할 수 있어 혈역학적으로 더 안정되고 뇌관류압 역시 좀더 잘 유지할 수 있기 때문입니다. 신기능 장애시 전해질 장애 또한 흔히 나타나므로 혈장 전해질 농도도 세심하게 모니터링해야 합니다.
급성간부전 환자의 경우 대사성 항상성을 조심스럽게 유지해야 한다. 당, 인산, 칼륨, 마그네슘과 같은 전반적인 영양 상태를 자주 모니터링하고 장애 발생 시 이를 교정해야 합니다. 특히 저혈당에 유의하여야 하며, 포도당 용액을 지속적으로 정맥 공급합니다.
간세포가 생명을 유지할 수준으로 재생되지 않은 급성 간부전 환자의 경우, 간이식은 생존률을 높일 수 있는 가장 확실한 치료입니다. 그러나, 간이식을 하더라도 모든 환자들이 회복되어 생존하는 것은 아닙니다. 급성 간부전 환자의 이식 후 생존율은 80-90%에 이르는 것으로 보고되고 있습니다. 이식 전 병세가 오래되거나, 심할수록 이식 후 생존률이 낮습니다.

간부전 환자의 간세포 기능을 대신할 목적으로 다양한 종류의 간보조시스템이 개발되어 임상에 시도되어 왔으나 급성 간부전 환자에게 효과가 확립된 시스템은 아직 없는 상황이며, 그 비용 역시 매우 비쌉니다. 현재 가용한 간보조시스템은 가급적 임상시험 범위안에서 사용하는 것이 바람직하며, 실제 환자에게는 득과 실을 따져 조심스럽게 시도해 볼 수 있겠습니다.

우리나라 주요 사망 원인은 1위가 암이며, 2위가 뇌혈관질환(뇌졸중)입니다. 단일 질환으로 봤을 때 뇌졸중은 사망 원인 중 1위이며, 발생 빈도는 점차 증가하는 추세입니다.
뇌졸중은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 구분됩니다. 일과성허혈발작(transient ischemic attack)이란 일시적인 뇌혈류 부전으로 초래된 허혈성 뇌졸중 증상이 발생한 후 24시간 이내에 완전히 증상이 없어지는 것을 말합니다. 일과성허혈발작은 뇌경색이 올 수 있다는 경고 또는 전구증상임에도 불구하고 보통 일반인들은 뇌졸중이 저절로 치유되었다고 생각하고, 병원을 방문하지 않는 경우가 많습니다.
하지만, 확산강조자기공명영상(diffusion weighted MRI)으로 조사해보면, 증상이 사라졌다할지라도 실질적인 뇌손상이 동반되어 있는 경우가 많고, 실신, 편두통, 부분성 경련 발작, 저혈당 등과 같은 일과성 신경학적 증상을 보이는 다른 원인 질환에 대해서 감별 진단이 필요합니다.
또한, 일과성허혈발작이 있고 난 뒤 실제로 영구적인 신경학적 결손이 남는 뇌경색이 따라올 수 있습니다. 따라서 뇌졸중 증상이 잠시라도 있었다면 바로 병원에 방문해 필요한 검사와 치료를 받아야 합니다.
일과성허혈발작을 일으킨 경우에는 향후 뇌졸중이 발생할 위험이 높습니다. 그 확률은 초기에 위험도가 높아서 이틀 이내에 5%, 1주일 이내에 11%입니다. 또한 발작이 빈번할수록 뇌졸중의 위험도는 증가합니다.



급격하지만 가역적으로 발생된 뇌혈류의 전반적 감소에 의해 발생하는 일시적인 의식의 손상 및 근육 긴장도의 감소를 보입니다.
심장 기능 이상이나 자율신경계 이상으로 주로 발생하며, 추골기저동맥계의 일과성허혈발작에서도 초래될 수 있으므로 주의해야 합니다.
편두통은 두통이 발생하기 전에 일시적으로 나타나는 신경학적 증상입니다. 이러한 증상을 전조증상이라고 하는데 시야결손, 섬광등 시각증상이 흔하며, 이후 쿵쾅거리듯 머리가 아프고, 메슥거리는 증상이 나타납니다.
일과성허혈발작 중 한쪽 눈만 갑자기 보이지 않는 증상이 있을 수 있는데, 이는 향후 뇌졸중이 생길 가능성이 매우 높은 증상이므로 꼭 의사의 진료를 받아야 합니다.
또한, 드물기는 하지만 주로 얼굴과 손의 한쪽이 따갑거나 저리는 이상감각 및 일시적인 언어상실증(aphasgia)과 같은 전조도 나타날 수 있습니다.
대뇌 피질의 특정 부위에서 비정상적인 뇌세포의 전기적 활동에 의해 발생됩니다. 일시적인 이상감각이나 마비가 경련발작과 관련되어 나타날 수 있어 뇌파 및 뇌영상 검사를 해야 합니다. 필요하다면 항경련약물을 복용해서 조절해야 합니다.
서구화된 식습관과 고령화 사회로 접어들면서 당뇨 유병율은 급격히 증가하였고, 저혈당으로 인해 일시적인 신경학적 증상을 보이는 환자를 응급실에서 흔히 볼 수 있습니다.
저혈당으로 인한 신경학적 증상은 구음장애부터 의식장애까지 다양하게 나타날 수 있으며, 대개 수 분에서 수 시간 지속됩니다. 저혈당 확인 후 포도당 투여를 통해 완전회복이 가능하나, 치료가 늦어지면 전신 경련 발작 및 영구적인 신경학적 후유증을 남길 수 있으므로 주의해야 합니다.
그 외에도 약물, 감염성 질환 및 암 등에 의해서도 일시적인 신경학적 증상을 보이는 경우가 많기 때문에 반드시 병원을 방문해 필요한 검사를 받아야 합니다.
뇌는 전체 체중의 1/50에 불과하지만, 전체 혈류의 1/5을 소비하면서 컴퓨터의 중앙처리장치(CPU)와 비슷한 기능, 즉 정보를 처리하고 생각과 행동을 할 수 있게 해줍니다. 컴퓨터의 중앙처리장치가 전기 없이는 작동을 못하듯 우리의 뇌도 충분한 혈액이 공급되지 않으면 작동이 멈추게 됩니다.
일반적으로 뇌혈류가 20-30ml/100g/min 이하로 감소되면, 뇌의 오작동이 일어나게 되고 혈류감소의 정도와 지속시간에 따라 일과성 허혈로 가볍게 지나가거나, 경색으로 진행되기도 합니다.
일과성허혈발작이 생기는 원인으로는 동맥경화증이 가장 흔하며, 그에 따른 죽상반의 형성, 혈전의 생성과 동맥간 색전증 등에 의해 나타납니다. 이런 일과성 허혈 발작은 혈관에 문제를 일으키게 되므로 혈관 상태를 잘 파악하여 예방하는 것이 중요합니다. 또한 동맥경화를 일으키는 요인에 고혈압이나 당뇨 등 성인병이 관여한다는 것은 널리 알려진 일입니다. 고혈압이나 당뇨처럼 교정 가능한 위험 요인을 제거하면 허혈성발작이나 뇌졸중을 예방할 수 있습니다. 일과성허혈발작의 원인질환으로는 동맥경화와 심장질환(심방세동, 심실내혈전 등), 혈관박리 등이 있습니다.
연령이 증가하면 매 10년 마다 뇌졸중의 위험도가 2배 이상 증가합니다. 한편, 뇌졸중이나 허혈성 심장병의 가족력이 있는 경우에는 그렇지 않은 사람에 비해 일과성허혈발작 및 뇌졸중의 발생위험이 높은 것으로 알려져 있습니다.
유전요인과 달리 교정 가능하며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 만성 성인병이 여기에 해당됩니다. 일과성 허혈발작 및 뇌졸중이 있었던 환자의 혈압 조절을 잘하는 것은 이차적 예방에도 효과적입니다.
당뇨병은 뇌졸중의 위험도를 높일 뿐만 아니라, 뇌졸중 후 예후에도 안 좋은 영향을 끼치는 것으로 알려져 있으므로 주의가 필요합니다 고지혈증 치료제인 스타틴 계열의 약이 관상동맥질환 및 뇌졸중 예방 효과가 있습니다.
우리들이 무심코 마신 술과 담배는 뇌혈관에 안 좋은 영향을 끼치며, 특히 흡연자는 비흡연자에 비해 2배가량 뇌졸중의 위험도를 갖습니다.
또한, 적절한 운동은 뇌혈관 질환의 위험도를 반 이상 떨어뜨립니다. 따라서 뇌혈관질환의 예방을 위해서는 적절한 운동과 금주, 금연이 매우 중요합니다.

일과성허혈발작은 뇌혈류의 감소로 인해서 국소적인 신경학적 증상이 주로 나타나는 것으로, 뇌혈관이 지배하는 뇌영역의 기능에 따라서 매우 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있습니다.



뇌에 분포하는 혈관은 앞순환계(anterior circulation)와 후순환계(posterior circulation) 로 나눌 수 있고 이중 앞순환계가 전체 뇌혈류의 80% 정도를 담당합니다.
목과 머리의 주요 동맥
중간대뇌동맥은 근위(부) 중간대뇌동맥의 줄기로부터 크게 위분지와 아래분지로 갈라지며, 개개의 혈관은 무수한 작은 가지로 분지합니다. 위분지의 뇌 영역에 혈류가 감소되면 상지에 더 심한 반부전마비와 얼굴마비를 초래하며, 우성, 비우성 대뇌반구, 즉 어느 대뇌 반구에 문제가 있느냐에 따라 실어증과 편측무시가 나타나게 됩니다.
속목동맥은 크게 중간대뇌동맥과 앞대뇌동맥으로 분지됩니다. 속목동맥은 동맥경화로 인한 심한 협착이 있을 경우 중간대뇌동맥질환과 앞대뇌동맥질환에서 보이는 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있습니다.
요즘은 서구화된 식사습관으로 인해 속목동맥 동맥경화증이 증가되고 있는 추세입니다. 속목동맥의 심한 협착이 있거나, 이로 인한 신경학적 증상이 초래된다면 목동맥내막절제술이나 목동맥 스텐트삽입술을 통해서 일과성 뇌허혈의 재발 및 뇌졸중의 예방에 도움을 받을 수 있습니다.
척추기저동맥허혈(vertebrobasilar insufficiency)이 후순환계질환에서 매우 중요합니다.
척추기저동맥은 주로 숨골에 혈액을 공급하는 혈관으로 양쪽 척추동맥이 만나서 기저동맥을 이룹니다. 뇌신경의 주요 핵들과 주요 신경섬유들이 밀집되어 지나가는 곳이기 때문에 작은 부위의 허혈도 의식소실, 복시(물체가 두 개로 보이는 현상), 마비, 감각장애 등을 보일 수 있고 심한 경우 사망에 이르게 될 수 있습니다.
척추기저동맥 영역의 일시적인 뇌혈류 감소는 주로 의식소실이나 어지럼증을 동반하는 경우가 많습니다. 이런 경우 호전되더라도 즉시 신경과의사의 진찰을 받아야 합니다.
일반적으로 일과성허혈발작은 증상이 수 분가량 지속되는 것이 보통이며, 동일한 증상이 갑자기 발생했다가 소실되길 반복하는 경우가 많습니다. 이와 같은 증상이 한번이라도 있었다면, 병원에 즉시 방문해 필요한 검사 및 처치를 받아야 합니다. 일과성허혈발작은 뇌졸중에 준해 치료해야 합니다.

마비, 감각저하, 구음장애, 어지럼증, 언어상실 등으로 병원을 방문하면, 의사는 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가하면서 치료를 시작합니다. 정확한 진단을 위해 신경학적 검사를 포함한 이학적 검사는 물론 기본 혈액검사, 뇌영상촬영 등 필요한 검사를 시행합니다.
증상의 발생 시기와 심한 정도, 지속 시간, 과거병력, 약물 복용여부, 일반 건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 그리고 신경학적 증상의 원인을 감별하고 문제가 된 뇌혈관 상태를 파악하기 위해 추가적인 검사를 시행합니다.
자세한 문진 후 남아 있는 신경학적 증상이나 징후가 없는지를 자세히 검사하게 됩니다. 의식수준, 뇌신경기능 평가, 근력, 감각, 심부건반사 등 병적 반사의 유무 등 을 알아내기 위해 자세한 검사를 시행하게 됩니다.
일과성허혈발작을 일으키는 다른 전신 질환여부에 대해서 감별 진단을 위해 기본적인 혈액 검사들을 시행합니다. 허혈성 뇌졸중의 일차예방 및 일과성허혈발작의 이차예방을 위해 고지혈증, 당뇨 검사 등을 실시하게 됩니다.
뇌졸중이나 일과성허혈발작은 병력과 진찰 소견으로 진단하지만, 정확한 진단과 향후 예방 원칙을 정하기 위해 뇌영상촬영을 하게 됩니다.
뇌 전산화단층촬영은 안전하고 빠르게 검사를 할 수 있으며, 출혈성 뇌졸중인지 허혈성 뇌졸중인지 쉽게 구분할 수 있게 해주는 검사입니다. 이는 일과성허혈발작이 의심되는 환자에서 즉시 시행하여 뇌출혈, 종양 같은 다른 뇌병변을 구별하거나 치료방침을 정하는 데 큰 도움이 됩니다. 일반적으로 일시적인 신경학적 증상이 있어 응급실을 방문하면, 빠르게 촬영하게 되는 검사로 사진에서 뇌경색은 검게 보이며 뇌출혈은 희게 보입니다. 그러나 뇌경색이 발생한지 24시간 이내이거나, 일과성허혈발작이라면 사진에서 안 보일 수 있으므로 뇌전산화단층촬영이 정상이라고 해서 안심해서는 안 되며, 의사와 상의하여 추가 검사 및 처치를 받아야 합니다.



자기공명영상은 해상도가 뛰어나 전산화단층촬영에서 보이지 않은 작은 경색이나 출혈을 찾을 수 있는 검사입니다. 확산강조자기공명영상이나 관류강조자기공명영상같은 검사방법이 있어 초기에도 뇌경색이나 뇌혈류 상태를 평가할 수 있습니다. 하지만 검사비용이 비싸며, 촬영시간이 오래 걸리기 때문에 중환자나 의식이 저하된 환자에서는 제한점을 가집니다.



전산화단층촬영, 자기공명영상을 이용한 뇌혈관조영술은 상기 검사 중 함께 검사할 수 있어 뇌혈관상태를 평가함에 있어 많이 사용되고 있습니다.
하지만 이를 이용한 혈관조영술은 전체적인 뇌혈관의 자세한 평가가 어렵기 때문에 더욱 자세한 평가를 하는게 필요하다고 생각되면, 침습적인 뇌혈관조영술(TFCA) 을 실시하기도 합니다.
일반적으로 심한 혈관의 협착이 있거나 지주막하출혈, 동정맥 기형처럼 치료원칙을 정하는데 필요하다고 생각되는 경우에 실시하게 됩니다.



초음파검사는 귀에 들리지 않는 높은 주파수의 음파(초음파)를 몸속으로 발사한 후, 장기나 조직에 반사되어 되돌아오는 음파를 전기적으로 처리하여 모니터 상에 영상으로 보여주는 영상검사 장비입니다. 초음파 검사는 검사가 용이하고 부작용이 없으며, 비교적 비용이 저렴하기 때문에 널리 이용되고 있는 검사입니다.
주로 목동맥초음파와 경두개도플러초음파를 사용해 혈관내 죽상판의 상태나 혈류의 속도, 방향 등을 측정함으로써 혈관의 상태를 파악합니다. 목동맥의 심한 협착이나 뇌내혈관의 협착이 있는 환자에서 추적 관찰하는데 용이합니다.



단일광자방출 전산촬영술(SPECT), 양전자방출단층촬영(PET) 등은 뇌의 혈류 상태, 포도당 대사 등을 파악할 수 있는 검사로서 일부 환자에서 선택적으로 사용되기도 합니다.
간질발작을 감별하고 실시간 뇌의 전기생리적 상태를 감시할 수 있는 뇌파(EEG)도 선택적으로 사용됩니다.

일과성허혈발작은 증상이 사라졌다고 해서 그 증상이 완전히 없어지는 것이 아니라 뇌졸중으로 진행될 수 있으므로 반드시 뇌졸중에 준해서 치료와 예방을 해야 합니다. 이런 일과성허혈발작의 치료목적은 뇌졸중을 예방하여 환자의 삶의 질을 유지시키는 데 있습니다.
이러한 목적을 달성하기 위해 현재 사용되는 치료, 예방법에는 크게 다음 세가지 방법이 있으며, 신경과 의사는 환자의 병력과 뇌혈관, 심장을 포함한 전신상태, 환자의 선호도 등을 종합적으로 검토하여 적절한 예방법을 선택합니다.
뇌혈관질환은 적절한 운동과 체중유지, 금연, 금주만으로 위험도를 많이 줄일 수 있습니다.
약물요법은 약물을 복용하여 뇌졸중의 발생을 예방하는 것입니다.
심혈관계질환을 비롯한 뇌혈관질환의 환자에서도 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등은 위험도를 올리는 것으로 알려져 있기 때문에 항고혈압제, 혈당강하제, 스타틴계열의 약물을 사용하는 것이 환자에게 도움을 줄 수 있습니다.
항혈소판제나 항응고제를 포함하는 항혈전 치료제는 뇌졸중의 장기적 예방에 그 효과가 잘 확립되어 있습니다.
환자의 뇌허혈발작의 발생기전, 전신상태, 순응도를 고려해 이들 약물 중 적절한 약을 선택하여 사용하게 됩니다.
피의 응고에 관여하는 혈소판의 기능을 막아서 혈관내 색전의 형성을 줄여줘 뇌졸중을 예방하는 데 많이 사용되고 있습니다. 하지만 이미 좁아진 혈관을 다시 넓히거나 죽상경화반을 줄이는 기능은 거의 없거나 미미하며, 위장관출혈 등 출혈성 소인이 증가되는 부작용이 나타날 수 있습니다.
혈변이나 검은 변을 보고 속이 쓰리는 경우 반드시 의사와 상의하여 약물 부작용에 대해서 확인을 해야 합니다. 대표적인 약물로는 아스피린이 있습니다.
항혈소판제와 마찬가지로 뇌줄중의 예방에 많이 사용되는 약으로 심방세동같은 부정맥이나 심장내 혈전 등 심인성 색전증으로 인한 허혈성 뇌질환을 예방하는 데 효과적입니다.
하지만 항혈소판제보다 출혈 소인이 크고, 다른 약물과 상호작용이 많으며, 환자의 상태에 따라 치료효과가 달라지기 때문에 반드시 의사와 상의 하에 사용해야 합니다. 대표적인 약물로는 와파린이 있습니다.
국소적으로 좁아진 뇌혈관이나 목동맥혈관을 수술적 방법으로 넓혀주는 것입니다.
속목동맥 시작부위의 동맥경화성 협착이 70% 이상이며, 이로 인한 저혈류성 혹은 색전성 일과성허혈발작이 있었던 환자에서 시행할 수 있으며, 50~69% 협착의 경우에는 70%이상 협착의 경우에 비해 수술의 이득이 적기 때문에 환자의 나이, 증상의 심각한 정도 등에 따라 고려할 수 도 있습니다.



혈관내 카테터를 삽입해 협착부위를 넓히고, 스텐트를 삽입하는 방법으로 목동맥내막절제술과 비교해 봤을 때, 치료성적과 합병증발생빈도는 비슷하며, 회복시간이 짧고 일반적으로 전신 마취가 필요치 않기 때문에 많이 이용되고 있습니다.




일과성허혈발작이 있었던 환자의 5-10% 정도는 매년 실제로 뇌경색으로 진행할 수 있습니다. 하지만 모든 뇌경색 환자가 일과성허혈발작을 경험하는 것은 아닙니다.
일과성허혈발작이 있었던 환자는 최대한 빨리 병원에 방문해 신경과의사의 진료를 받아야 합니다.
현재 뇌졸중을 100% 예방하는 약은 어디에도 없습니다. 하지만 뇌경색이나 일과성허혈성대뇌발작을 예방하는 데 항혈전약물이 도움 된다는 것은 이미 입증된 바 있으며, 위장관출혈, 주요장기의 출혈이 아니라면 항혈전약물은 평생 복용해야 합니다.
치과치료나 수술을 받기 위해 일시적으로 약물 복용을 중단해야 한다면, 반드시 신경과의사와 상의하여 결정해야 합니다.
협착이 심해서 수술적 치료를 시행 받은 환자는 정기적인 검사와 신경과 진료를 통해서 재협착 여부를 관찰해야 합니다. 수술여부에 상관없이 항혈전약물도 지속적으로 복용해야 합니다.
뇌졸중학회에서는 <뇌졸중 예방 수칙 10계명>을 발표하였습니다. 일과성허혈발작이 있던 분은 반드시 이를 숙지하고 실천하여야 합니다.

당뇨병에 의한 중요한 합병증들인 망막질환, 신장질환, 심혈관계 질환들의 발생은 평소 고혈당의 정도, 그리고 유병 기간과 매우 밀접한 관계가 있습니다. 따라서 당뇨병 환자에서 혈당 조절을 잘 하는 것은 심혈관계 질환의 발생은 물론 망막질환으로 인한 실명, 신부전으로 인한 투석, 말초 동맥 폐색으로 인한 하지 절단 등 심각한 합병증을 예방하고 진행을 늦출 수 있기 때문에 매우 중요합니다.
당뇨병 환자에서 혈당 및 혈압 그리고 지질의 치료 목표 수치는 다음 표와 같습니다.



대부분의 당뇨병 환자들은 치료 목표를 달성하기 위해 운동, 식생활 개선, 적절한 체중 유지와 함께 경구용 혈당강하제나 인슐린을 단독 혹은 병합으로 사용하여야합니다. 한 연구 보고에 의하면 2-3개월 동안의 평균 혈당을 의미하는 당화혈색소를 1%만 낮추어도 미세 혈관 합병증의 발생을 35% 가량 줄일 수 있습니다.
그러나 이러한 혈당 조절 목표를 달성하는 것은 결코 쉬운 일이 아닙니다. 한 외국의 대규모 연구결과를 보면 인슐린이나 경구용 혈당강하제를 사용하고 있는 당뇨병 환자 중에서 당화혈색소가 7% 이하로 치료 목표를 달성하고 있는 사람들이 절반을 넘지 못합니다. 국내 1차 의료기관을 방문한 당뇨병환자를 대상으로 한 자료에서도 평균 공복 혈당은 142mg/dL로 목표치보다 높았습니다.
게다가 당뇨병은 유병기간이 길어질수록 췌장의 베타 세포 기능이 떨어져 치료 목표를 이루기가 더욱 어려워집니다. 따라서 당뇨병의 초기부터 철저한 식생활 습관 개선과 체중 조절, 규칙적인 운동과 함께 목표 혈당 수치 달성을 위해 필요시 약물 요법을 적극적으로 고려 해 보아야합니다. 인슐린 주사의 경우 췌장 세포가 파괴되어 인슐린 분비를 못하는 제 1형 당뇨병에서 인슐린 요법은 반드시 필요합니다. 또한 제 2형 당뇨병 환자들도 췌장 기능이 감소되면서 궁극적으로 인슐린 주사 요법이 필요한 경우가 많이 있습니다. 최근에 부작용이 적고 효과가 좋은 약물들이 많이 개발되어 사용되고 있습니다. 당뇨병 환자나 가족들이 이러한 약제들의 특성과 복용법, 부작용 등을 잘 숙지하고 있는 것은 혈당 조절을 위해 매우 중요합니다.
제 1형 당뇨병과 제 2형 당뇨병

흔히 사용되는 경구용 혈당강하제는 작용기전에 따라 5가지로 분류 할 수 있습니다. 췌장의 베타 세포에 작용하는 인슐린 분비 촉진제, 간에서 당 생성을 억제하는 메트포르민, 인슐린 저항성을 개선시키는 글리타존 계열 약물, 소장에서 탄수화물이 단당류로 소화되는 것을 방해 하여 탄수화물 흡수를 억제하는 알파 글루코시다제 억제제, 그리고 최근 개발되어 사용되기 시작한 DPP4 억제제 약물 등이 있습니다.
경구용 혈당강하제의 주요 작용기전
제 2형 당뇨병에서 경구용 혈당 강하제는 당화혈색소 수치가 7% 이상일 때 고려되어야 합니다. 물론 약물을 복용하면서도 운동 및 식이요법 등은 병용해야 합니다.
경구용 혈당 강하제의 선택은 환자의 연령이나 체중 그리고 동반된 질환 또는 건강 위험요소 등을 고려하여 이루어집니다. 또한 서로 다른 기전의 약물들을 2-3종류 병합하여 약물 부작용을 줄이고 혈당강화 효과를 높이는 방법도 흔히 사용됩니다.
일반적으로 처음에는 설폰요소제나 메트포르민을 단독으로 사용하는데 두 약제는 자주 함께 사용되며 혈당 강하 효과도 식전, 식후, 당화혈색소 수치에서 큰 차이가 없습니다. 다만 메트포르민은 설폰 요소제에 비해 저혈당의 위험이 적고 체중 증가가 나타나지 않는 장점이 있으나 혈청 크레아티닌이 1.5mg/dL 이상인 경우는 유산증의 부작용이 우려되어 다른 약제를 선택해야 합니다. 알파글루코시다제 억제제 (아카보스)는 식후 탄수화물의 흡수를 억제하여 식후 혈당을 저하 시키는데 매우 효과적입니다.



인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비 설폰요소제로 최근 개발된 메글리티나이드로 분류할 수 있습니다.
설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 췌장의 베타 세포에서 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추어 줍니다. 설폰 요소제는 혈중에 인슐린이 부족하지만 췌장 세포에서 인슐린의 분비 기능이 충분히 남아 있는 경우 효과적입니다. 따라서 비교적 새롭게 진단 받은 제 2형 당뇨병에 효과적이고 이병(이환)기간이 길어지면 설폰요소제의 반응이 감소합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택해야 합니다.
설폰요소제는 대부분 반 알 정도로 시작해서 1~2 주 간격으로 반 알씩 증량합니다. 설폰요소제로 혈당이 잘 조절되지 않을 때 설폰요소제 용량을 최대까지 올리기보다는 최대 용량의 반 정도까지 사용하고 효과가 없으면 메트포르민이나 글리타존, 알파 글루코시다제 억제제 등을 추가 하는 것이 부작용을 줄이고 효과적으로 혈당을 낮출 수 있습니다.



설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 손떨림, 가슴이 두근거림, 구역, 현기증, 두통 등의 저혈당 증세를 잘 알고 있어야 합니다. 저혈당을 피하는 방법으로 가능한 저용량으로 시작하고 단계적으로 증량하며, 약물 복용 후 식사를 거르지 않도록 합니다. 그리고 설폰요소제는 복용 후 체중이 다소 증가 될 수 있으므로 체중 관리를 더욱 철저히 해야 합니다.
인슐린 분비 촉진제 중 메글리티나이드 계열 약물은 혈당 강하효과는 설폰 요소제와 비슷하지만 신속하게 흡수되어 효과가 빠르고 (최고 혈중 농도에 이르는 시간: 42분) 작용시간이 짧아 (반감기:60분) 설폰 요소제 보다 저혈당의 부작용이 적고 공복 혈당과 함께 특히 식후 혈당을 효과적으로 낮추어 줍니다. 반면에 메글리티나이드는 최근에 개발된 약제로서 설폰 요소제 보다 가격이 비싸고 임상 경험과 데이터가 적습니다. 현재 국내에서는 리파글리나이드와 나테글리나이드가 사용되고 있으며 심하지 않은 신장 기능 저하가 동반된 경우, 하루에 식이 섭취량이 일정치 않아 저혈당이 우려 되는 경우에 비교적 안전하게 사용됩니다.
메트포르민은 간에서 당의 생성을 억제하고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시키는 작용을 하여 혈당을 낮춥니다. 메트포르민은 인슐린 분비를 촉진 시키지 않기 때문에 단독 사용시 저혈당을 초래하지 않습니다. 또한 메트포르민은 항염 작용이 있고 고지혈증 개선 효과가 있습니다. 따라서 메트포르민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 당뇨병 환자에게 유용하게 사용됩니다.
메트포르민은 위장관에서 신속히 흡수되며 혈장 반감기는 1.5~4 시간이고 흡수 후 1~3시간에 최고 혈장 농도가 됩니다. 복용 후 24~36시간에 소변으로 배출됩니다.
메트포르민은 500mg 하루 1회 복용으로 시작하고 위장관 부작용을 줄이기 위해 식사와 함께 복용합니다. 1~2주 간격으로 500mg씩 증량하고 최대 용량은 하루 2,500 mg 입니다. 가장 흔한 부작용은 복부 팽만감, 오심, 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이 경우 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자에서는 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다.
메트포르민을 사용할 때 가장 주의해야 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률이 일년에 10만명 당 3명 정도로 매우 적지만 치사율이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신기능 저하입니다. 혈중 크레아티닌 농도가 1.5mg/dL 이상일 경우 다른 약제를 사용하는 것이 좋습니다. 또한 중증 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다. 또한 CT 나 MRI 검사 등 영상의학검사를 위하여 정맥내 조영제를 사용해야 할 때 메트포르민 복용을 일시적으로 중단해야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 이당류 분해 효소를 가역적으로 억제하여 장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 현재 국내에는 아카보스와 보글리보즈가 사용되고 있습니다. 제 2형 당뇨병에서 식후 혈당의 상승은 심혈관계 질환의 발생과 밀접한 관계가 있기 때문에 알파 글루코시다제 억제제는 특히 식후 혈당이 조절되지 않는 환자들에게 유용하게 사용됩니다. 또한 이 약제는 비교적 안전하며 체중 증가를 일으키지 않고 일부 연구에서는 혈중 중성지방을 저하시키는 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다. 그리고 내당능 장애가 있는 당뇨병 고위험군에서 아카보스를 사용하면 당뇨의 발생을 줄일 수 있습니다. 이 약제는 경구 투여 후 극히 소량만이 흡수되고 소장에서 국소적으로 작용하여 약물에 의한 전신 작용은 거의 없습니다.
알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사 직전 혹은 식사와 함께 해야 합니다. 가장 흔한 부작용은 복통, 설사, 복부에 가스가 차는 느낌, 방귀 등의 위장관계 증상입니다. 이러한 부작용은 용량에 비례하여 나타나기 때문에 처음에는 소량으로 시작하여 서서히 증량 합니다. 아카보스의 경우 최대 용량은 100mg 씩 하루에 세 번 복용하는 것입니다. 그리고 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있기 때문에 최대 용량을 사용하는 경우 주기적으로 간기능 검사를 받아야 합니다. 만일 간기능 수치가 상승하면 수치가 정상 범위에 도달될 때까지 용량을 줄여야 합니다. 아카보스는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있기 때문에 주의를 요합니다. 저혈당이 나타나면 쥬스나 사탕 같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당 액을 섭취해야 합니다.
이 약제의 주된 작용 기전은 세포핵 수용체인 peroxisome proliferators- activated receptror γ (PPAR γ)를 자극하여 체내 인슐린의 감수성을 향상 시키는 것입니다. 1997년에 트로글리타존이 먼저 소개되어 사용되었으나 3년 후 치명적인 특발성 간독성을 유발해 사용이 금지 되었습니다. 현재 로지글리타존과 피오글리타존이 사용되고 있는데 이들 약제는 현재 까지 간독성은 관찰되지 않고 있습니다. 이들 약제는 아직도 보다 저렴한 약제와 비교하여 효능과 안전성 등에 논란이 있지만 최근 들어 제 2형 당뇨병의 치료 약제 중 한 가지로 인정받게 되었습니다. 이 약제는 혈당 강하 효과가 설폰요소제나 메트포르민 보다 적지만 인슐린 저항이 있는 당뇨병 환자들에게 효과적으로 사용 할 수 있습니다. 또한 이 약제는 항염작용이 있고 혈중 지질개선과 혈압강하 효과가 있어 심혈관계 질환의 예방에 긍정적인 효과가 있을 것으로 기대 되고 있습니다. 국내에서 이 약제는 혈당 조절이 충분치 않을 경우 설폰요소제나 메트포르민과 함께 병합하여 사용합니다.
이 약제의 가장 중요한 부작용은 부종과 체중 증가입니다. 또한 빈혈을 초래 할 수 있습니다. 따라서 심장 기능이 저하된 심부전증에서는 사용 금기이고 활동성 간 질환에서도 사용하면 안 된다. 인슐린을 사용하고 있는 환자는 심부전의 발생을 높일 수 있으므로 주의를 요합니다. 그리고 주기적으로 간기능을 측정하여야 하며 간기능 효소 수치가 정상 수치의 2.5배 이상으로 상승 하면 사용을 중단해야 합니다. 또한 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다.
최근 경구용 DPP4 억제제가 제 2형 당뇨병의 치료에 사용되기 시작했는데 아직 많은 경험과 연구가 필요하지만 우리 몸에서 혈당 조절에 필요한 여러 기전에 작용하여 혈당강하 효과를 보이며 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약물로 알려져 있습니다. 이 약물은 체내 글루카곤양 펩티드의 분해를 억제하여 인슐린 분비를 증가 시킵니다.
현재 국내에서는 시타글립틴과 빌다글립틴이 사용되고 있습니다. 시타글립틴은 100 mg을 하루에 한번 복용하고 빌다글립틴은 50 mg을 하루에 두 번 복용합니다. 주로 메트포르민과 함께 사용합니다. 이 약제들은 식후 혈당이 높은 경우에 효과적입니다.

인슐린 주사 요법은 췌장의 베타세포의 손상이 특징인 제 1형 당뇨병에는 필수적으로 필요한 약제입니다. 또한 제 2형 당뇨병에서도 경구용 혈당강하제를 단독 혹은 병합하여 투여 했음에도 불구하고 목표 혈당치에 도달 되지 않았을 경우 (당화 혈색소 7.5% 이상) 투여 할 수 있습니다. 이 경우 경구용 혈당강하제를 지속하면서 지속성 인슐린이나 인슐린 유사체를 하루에 한번 투여 하면 혈당조절에 좋은 효과가 있습니다.
인슐린 주사와 혈당조절
인슐린이나 인슐린 유사체는 작용시간에 따라 속효형, 중간형, 지속형으로 분류 됩니다. (표 5) 속효형은 식후 혈당이 상승 되는 것을 억제하기 위해 주로 식전 혹은 직후에 투여 되며 지속형은 하루 동안 일정한 인슐린 농도를 유지 해 주기 위해 사용됩니다. 그리고 속효형과 지속형을 일정한 비율로 혼합된 제품도 사용할 수 있습니다. 인슐린을 사용하는 방법에는 하루에 한번 지속형이나 혼합형의 인슐린을 사용하는 방법, 하루에 2회 혼합형의 인슐린을 사용하는 방법, 지속형과 속효형 인슐린을 식사 때와 자기전 등 여러 차례 주사하는 방법 등 다양한 방법이 있으며 환자의 상태에 따라 선택 합니다.



인슐린의 중요한 부작용은 저혈당입니다. (자세한 내용은 기타 정보 항목에서 다룸) 또한 동일한 부위에 주사를 맞을 때 국소적으로 지방비대가 발생되기도 합니다. 지방비대는 많은 환자들에게서 발생되며 미용적으로 안 좋을 뿐만 아니라 인슐린의 흡수가 방해되어 혈당조절이 잘 되지 않으므로 주의를 요합니다. 또한 인슐린을 사용하면 체중이 증가할 수 있으므로 식이요법 및 운동으로 체중이 증가 되지 않도록 최대한 노력을 해야 합니다.

저혈당은 흔히 인슐린 혹은 경구용 혈당강하제를 투약한 후 혈당이 에너지 대사의 필요량 이하로 저하되어 나타나는 현상을 의미합니다. 대체로 혈당이 45-50 mg/dL 이하인 경우를 의미하지만 저혈당 증세가 나타나는 혈당 수치는 개인차가 크기 때문에 혈당 수치만으로 진단하지 않습니다. 그래서 저혈당 증세의 발현, 혈액검사상 저혈당의 측정, 당분을 투여하면 증상의 소실 등의 현상이 있을 때 종합적으로 진단하게 됩니다. 저혈당은 심한 경우 생명을 잃을 수도 있는 중요한 현상이므로 당뇨 치료를 받고 있는 환자들은 저혈당 증상을 잘 알고 올바른 조치를 취할 수 있어야 합니다.
당뇨병과 저혈당
흔히 나타나는 저혈당 증상은 땀이 나고, 손이 떨리며, 맥박이 빨라지고, 공복감을 느끼고 집중력이 저하됩니다. 저혈당은 음식을 거르거나, 음식을 너무 적게 먹었거나, 인슐린 주사 양이 너무 많거나, 심한 운동이나 술을 많이 먹었을 때 잘 나타납니다. 저혈당 증세가 나타나면 빠른 당분 섭취를 위해 사탕이나 초콜릿, 쥬스, 비스킷 등을 즉시 섭취하고 기타 빵, 밥 등의 탄수화물을 섭취합니다. 음식물 혹은 당분 섭취한 후 10-20분 후에 간이 혈당 검사를 실시하여 혈당을 기록한 후 주치의와 상담하도록 해야 합니다. 환자가 의식을 잃어 경구 음식 섭취가 어려울 때면 즉시 인근 응급실로 환자를 이송하여 포도당액을 정맥 주사해야 합니다.






당뇨병 환자들이 목표 혈당 수치 이내로 혈당을 조절하기 위해서 집에서 환자 자신이 자가 혈당 측정을 하는 것이 매우 도움이 됩니다. 대부분의 혈당측정기는 아주 적은 양의 혈액으로 모세혈관 혈장내 당 수치를 비교적 정확히 측정 할 수 있습니다. 이렇게 측정된 자료와 운동정도, 식이 습관 등을 검토하여 당뇨 약을 조절하면 평소 목표 혈당을 보다 용이하게 유지할 수 있습니다.
얼마나 자주 자가 혈당측정을 해야 하는 지는 정확한 지침이 없습니다. 다만 제 1형 당뇨병의 경우 일중 혈당 변동량이 많으므로 하루에 4-8번 측정 하는 것이 바람직하며 제 2형 당뇨병의 경우는 하루에 한두 번 측정해도 충분합니다. 요당을 측정하는 것은 현재 당뇨 조절을 평가 하는데 부정확하여 추천되지 않습니다.
제 2형 당뇨병과 합병증의 진행 과정에서 산화 스트레스가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 일부 항산화제와 필수지방산, 미네랄 등은 2형 당뇨병과 합병증의 진행을 억제 하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 당뇨병 환자들은 평소 신선하고 다양한 채소류를 충분히 섭취하여 체내 필수 영양소들이 결핍되지 않도록 해야 합니다.

(저혈당은 운동이나 식사여부에 따라 계속 위험성이 있으므로, 확인시기에 제한이 어렵고, 지속적 환자교육이 필요)
상기 항목 중 한 가지 이상 나타나면 내원하여 상담
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당뇨병에서 운동은 필수입니다. 당뇨병의 종류에 상관없이 운동은 반드시 시행해야 합니다. 하지만 당뇨병에 따르는 운동 위험도 있으니까, 주의 사항을 지키면서 운동을 해야 합니다. 당뇨병 환자에게 운동을 권유한 것은 기원전 500년 기록에 나와 있을 정도로 오래 되었습니다. 1919년에 운동이 당뇨병에서 혈당을 낮춘다는 사실을 알게 되었고, 1926년엔 운동이 인슐린의 혈당 저하 기능을 더 상승시킴이 증명되었습니다. 

당뇨병에서 운동의 효과를 정리하면 아래의 표와 같습니다.

관상동맥질환 즉 심장 근육에 혈액을 공급하는 동맥이 동맥경화에 의해 가늘어진 경우에는 협심증이나 심근경색증이 생기는데, 혈관이 2/3 이상 좁아지지 않은 경우에는 평소 아무 증상이 없을 수 있습니다. 특히 당뇨병 환자는 신경이 무뎌지기 때문에 가슴 통증을 느끼지 못할 수 있습니다. 따라서 당뇨병을 앓은 지 오래되는 환자는 증상 유무에 상관없이 운동부하 심전도 검사 등 심혈관계 합병증 여부를 운동하기 전에 미리 알아보는 것이 현명합니다.