당뇨환자의 약물요법

당뇨병에 의한 중요한 합병증들인 망막질환, 신장질환, 심혈관계 질환들의 발생은 평소 고혈당의 정도, 그리고 유병 기간과 매우 밀접한 관계가 있습니다. 따라서 당뇨병 환자에서 혈당 조절을 잘 하는 것은 심혈관계 질환의 발생은 물론 망막질환으로 인한 실명, 신부전으로 인한 투석, 말초 동맥 폐색으로 인한 하지 절단 등 심각한 합병증을 예방하고 진행을 늦출 수 있기 때문에 매우 중요합니다.
당뇨병 환자에서 혈당 및 혈압 그리고 지질의 치료 목표 수치는 다음 표와 같습니다.



대부분의 당뇨병 환자들은 치료 목표를 달성하기 위해 운동, 식생활 개선, 적절한 체중 유지와 함께 경구용 혈당강하제나 인슐린을 단독 혹은 병합으로 사용하여야합니다. 한 연구 보고에 의하면 2-3개월 동안의 평균 혈당을 의미하는 당화혈색소를 1%만 낮추어도 미세 혈관 합병증의 발생을 35% 가량 줄일 수 있습니다.
그러나 이러한 혈당 조절 목표를 달성하는 것은 결코 쉬운 일이 아닙니다. 한 외국의 대규모 연구결과를 보면 인슐린이나 경구용 혈당강하제를 사용하고 있는 당뇨병 환자 중에서 당화혈색소가 7% 이하로 치료 목표를 달성하고 있는 사람들이 절반을 넘지 못합니다. 국내 1차 의료기관을 방문한 당뇨병환자를 대상으로 한 자료에서도 평균 공복 혈당은 142mg/dL로 목표치보다 높았습니다.
게다가 당뇨병은 유병기간이 길어질수록 췌장의 베타 세포 기능이 떨어져 치료 목표를 이루기가 더욱 어려워집니다. 따라서 당뇨병의 초기부터 철저한 식생활 습관 개선과 체중 조절, 규칙적인 운동과 함께 목표 혈당 수치 달성을 위해 필요시 약물 요법을 적극적으로 고려 해 보아야합니다. 인슐린 주사의 경우 췌장 세포가 파괴되어 인슐린 분비를 못하는 제 1형 당뇨병에서 인슐린 요법은 반드시 필요합니다. 또한 제 2형 당뇨병 환자들도 췌장 기능이 감소되면서 궁극적으로 인슐린 주사 요법이 필요한 경우가 많이 있습니다. 최근에 부작용이 적고 효과가 좋은 약물들이 많이 개발되어 사용되고 있습니다. 당뇨병 환자나 가족들이 이러한 약제들의 특성과 복용법, 부작용 등을 잘 숙지하고 있는 것은 혈당 조절을 위해 매우 중요합니다.
제 1형 당뇨병과 제 2형 당뇨병

흔히 사용되는 경구용 혈당강하제는 작용기전에 따라 5가지로 분류 할 수 있습니다. 췌장의 베타 세포에 작용하는 인슐린 분비 촉진제, 간에서 당 생성을 억제하는 메트포르민, 인슐린 저항성을 개선시키는 글리타존 계열 약물, 소장에서 탄수화물이 단당류로 소화되는 것을 방해 하여 탄수화물 흡수를 억제하는 알파 글루코시다제 억제제, 그리고 최근 개발되어 사용되기 시작한 DPP4 억제제 약물 등이 있습니다.
경구용 혈당강하제의 주요 작용기전
제 2형 당뇨병에서 경구용 혈당 강하제는 당화혈색소 수치가 7% 이상일 때 고려되어야 합니다. 물론 약물을 복용하면서도 운동 및 식이요법 등은 병용해야 합니다.
경구용 혈당 강하제의 선택은 환자의 연령이나 체중 그리고 동반된 질환 또는 건강 위험요소 등을 고려하여 이루어집니다. 또한 서로 다른 기전의 약물들을 2-3종류 병합하여 약물 부작용을 줄이고 혈당강화 효과를 높이는 방법도 흔히 사용됩니다.
일반적으로 처음에는 설폰요소제나 메트포르민을 단독으로 사용하는데 두 약제는 자주 함께 사용되며 혈당 강하 효과도 식전, 식후, 당화혈색소 수치에서 큰 차이가 없습니다. 다만 메트포르민은 설폰 요소제에 비해 저혈당의 위험이 적고 체중 증가가 나타나지 않는 장점이 있으나 혈청 크레아티닌이 1.5mg/dL 이상인 경우는 유산증의 부작용이 우려되어 다른 약제를 선택해야 합니다. 알파글루코시다제 억제제 (아카보스)는 식후 탄수화물의 흡수를 억제하여 식후 혈당을 저하 시키는데 매우 효과적입니다.



인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비 설폰요소제로 최근 개발된 메글리티나이드로 분류할 수 있습니다.
설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 췌장의 베타 세포에서 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추어 줍니다. 설폰 요소제는 혈중에 인슐린이 부족하지만 췌장 세포에서 인슐린의 분비 기능이 충분히 남아 있는 경우 효과적입니다. 따라서 비교적 새롭게 진단 받은 제 2형 당뇨병에 효과적이고 이병(이환)기간이 길어지면 설폰요소제의 반응이 감소합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택해야 합니다.
설폰요소제는 대부분 반 알 정도로 시작해서 1~2 주 간격으로 반 알씩 증량합니다. 설폰요소제로 혈당이 잘 조절되지 않을 때 설폰요소제 용량을 최대까지 올리기보다는 최대 용량의 반 정도까지 사용하고 효과가 없으면 메트포르민이나 글리타존, 알파 글루코시다제 억제제 등을 추가 하는 것이 부작용을 줄이고 효과적으로 혈당을 낮출 수 있습니다.



설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 손떨림, 가슴이 두근거림, 구역, 현기증, 두통 등의 저혈당 증세를 잘 알고 있어야 합니다. 저혈당을 피하는 방법으로 가능한 저용량으로 시작하고 단계적으로 증량하며, 약물 복용 후 식사를 거르지 않도록 합니다. 그리고 설폰요소제는 복용 후 체중이 다소 증가 될 수 있으므로 체중 관리를 더욱 철저히 해야 합니다.
인슐린 분비 촉진제 중 메글리티나이드 계열 약물은 혈당 강하효과는 설폰 요소제와 비슷하지만 신속하게 흡수되어 효과가 빠르고 (최고 혈중 농도에 이르는 시간: 42분) 작용시간이 짧아 (반감기:60분) 설폰 요소제 보다 저혈당의 부작용이 적고 공복 혈당과 함께 특히 식후 혈당을 효과적으로 낮추어 줍니다. 반면에 메글리티나이드는 최근에 개발된 약제로서 설폰 요소제 보다 가격이 비싸고 임상 경험과 데이터가 적습니다. 현재 국내에서는 리파글리나이드와 나테글리나이드가 사용되고 있으며 심하지 않은 신장 기능 저하가 동반된 경우, 하루에 식이 섭취량이 일정치 않아 저혈당이 우려 되는 경우에 비교적 안전하게 사용됩니다.
메트포르민은 간에서 당의 생성을 억제하고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시키는 작용을 하여 혈당을 낮춥니다. 메트포르민은 인슐린 분비를 촉진 시키지 않기 때문에 단독 사용시 저혈당을 초래하지 않습니다. 또한 메트포르민은 항염 작용이 있고 고지혈증 개선 효과가 있습니다. 따라서 메트포르민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 당뇨병 환자에게 유용하게 사용됩니다.
메트포르민은 위장관에서 신속히 흡수되며 혈장 반감기는 1.5~4 시간이고 흡수 후 1~3시간에 최고 혈장 농도가 됩니다. 복용 후 24~36시간에 소변으로 배출됩니다.
메트포르민은 500mg 하루 1회 복용으로 시작하고 위장관 부작용을 줄이기 위해 식사와 함께 복용합니다. 1~2주 간격으로 500mg씩 증량하고 최대 용량은 하루 2,500 mg 입니다. 가장 흔한 부작용은 복부 팽만감, 오심, 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이 경우 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자에서는 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다.
메트포르민을 사용할 때 가장 주의해야 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률이 일년에 10만명 당 3명 정도로 매우 적지만 치사율이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신기능 저하입니다. 혈중 크레아티닌 농도가 1.5mg/dL 이상일 경우 다른 약제를 사용하는 것이 좋습니다. 또한 중증 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다. 또한 CT 나 MRI 검사 등 영상의학검사를 위하여 정맥내 조영제를 사용해야 할 때 메트포르민 복용을 일시적으로 중단해야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 이당류 분해 효소를 가역적으로 억제하여 장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 현재 국내에는 아카보스와 보글리보즈가 사용되고 있습니다. 제 2형 당뇨병에서 식후 혈당의 상승은 심혈관계 질환의 발생과 밀접한 관계가 있기 때문에 알파 글루코시다제 억제제는 특히 식후 혈당이 조절되지 않는 환자들에게 유용하게 사용됩니다. 또한 이 약제는 비교적 안전하며 체중 증가를 일으키지 않고 일부 연구에서는 혈중 중성지방을 저하시키는 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다. 그리고 내당능 장애가 있는 당뇨병 고위험군에서 아카보스를 사용하면 당뇨의 발생을 줄일 수 있습니다. 이 약제는 경구 투여 후 극히 소량만이 흡수되고 소장에서 국소적으로 작용하여 약물에 의한 전신 작용은 거의 없습니다.
알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사 직전 혹은 식사와 함께 해야 합니다. 가장 흔한 부작용은 복통, 설사, 복부에 가스가 차는 느낌, 방귀 등의 위장관계 증상입니다. 이러한 부작용은 용량에 비례하여 나타나기 때문에 처음에는 소량으로 시작하여 서서히 증량 합니다. 아카보스의 경우 최대 용량은 100mg 씩 하루에 세 번 복용하는 것입니다. 그리고 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있기 때문에 최대 용량을 사용하는 경우 주기적으로 간기능 검사를 받아야 합니다. 만일 간기능 수치가 상승하면 수치가 정상 범위에 도달될 때까지 용량을 줄여야 합니다. 아카보스는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있기 때문에 주의를 요합니다. 저혈당이 나타나면 쥬스나 사탕 같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당 액을 섭취해야 합니다.
이 약제의 주된 작용 기전은 세포핵 수용체인 peroxisome proliferators- activated receptror γ (PPAR γ)를 자극하여 체내 인슐린의 감수성을 향상 시키는 것입니다. 1997년에 트로글리타존이 먼저 소개되어 사용되었으나 3년 후 치명적인 특발성 간독성을 유발해 사용이 금지 되었습니다. 현재 로지글리타존과 피오글리타존이 사용되고 있는데 이들 약제는 현재 까지 간독성은 관찰되지 않고 있습니다. 이들 약제는 아직도 보다 저렴한 약제와 비교하여 효능과 안전성 등에 논란이 있지만 최근 들어 제 2형 당뇨병의 치료 약제 중 한 가지로 인정받게 되었습니다. 이 약제는 혈당 강하 효과가 설폰요소제나 메트포르민 보다 적지만 인슐린 저항이 있는 당뇨병 환자들에게 효과적으로 사용 할 수 있습니다. 또한 이 약제는 항염작용이 있고 혈중 지질개선과 혈압강하 효과가 있어 심혈관계 질환의 예방에 긍정적인 효과가 있을 것으로 기대 되고 있습니다. 국내에서 이 약제는 혈당 조절이 충분치 않을 경우 설폰요소제나 메트포르민과 함께 병합하여 사용합니다.
이 약제의 가장 중요한 부작용은 부종과 체중 증가입니다. 또한 빈혈을 초래 할 수 있습니다. 따라서 심장 기능이 저하된 심부전증에서는 사용 금기이고 활동성 간 질환에서도 사용하면 안 된다. 인슐린을 사용하고 있는 환자는 심부전의 발생을 높일 수 있으므로 주의를 요합니다. 그리고 주기적으로 간기능을 측정하여야 하며 간기능 효소 수치가 정상 수치의 2.5배 이상으로 상승 하면 사용을 중단해야 합니다. 또한 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다.
최근 경구용 DPP4 억제제가 제 2형 당뇨병의 치료에 사용되기 시작했는데 아직 많은 경험과 연구가 필요하지만 우리 몸에서 혈당 조절에 필요한 여러 기전에 작용하여 혈당강하 효과를 보이며 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약물로 알려져 있습니다. 이 약물은 체내 글루카곤양 펩티드의 분해를 억제하여 인슐린 분비를 증가 시킵니다.
현재 국내에서는 시타글립틴과 빌다글립틴이 사용되고 있습니다. 시타글립틴은 100 mg을 하루에 한번 복용하고 빌다글립틴은 50 mg을 하루에 두 번 복용합니다. 주로 메트포르민과 함께 사용합니다. 이 약제들은 식후 혈당이 높은 경우에 효과적입니다.

인슐린 주사 요법은 췌장의 베타세포의 손상이 특징인 제 1형 당뇨병에는 필수적으로 필요한 약제입니다. 또한 제 2형 당뇨병에서도 경구용 혈당강하제를 단독 혹은 병합하여 투여 했음에도 불구하고 목표 혈당치에 도달 되지 않았을 경우 (당화 혈색소 7.5% 이상) 투여 할 수 있습니다. 이 경우 경구용 혈당강하제를 지속하면서 지속성 인슐린이나 인슐린 유사체를 하루에 한번 투여 하면 혈당조절에 좋은 효과가 있습니다.
인슐린 주사와 혈당조절
인슐린이나 인슐린 유사체는 작용시간에 따라 속효형, 중간형, 지속형으로 분류 됩니다. (표 5) 속효형은 식후 혈당이 상승 되는 것을 억제하기 위해 주로 식전 혹은 직후에 투여 되며 지속형은 하루 동안 일정한 인슐린 농도를 유지 해 주기 위해 사용됩니다. 그리고 속효형과 지속형을 일정한 비율로 혼합된 제품도 사용할 수 있습니다. 인슐린을 사용하는 방법에는 하루에 한번 지속형이나 혼합형의 인슐린을 사용하는 방법, 하루에 2회 혼합형의 인슐린을 사용하는 방법, 지속형과 속효형 인슐린을 식사 때와 자기전 등 여러 차례 주사하는 방법 등 다양한 방법이 있으며 환자의 상태에 따라 선택 합니다.



인슐린의 중요한 부작용은 저혈당입니다. (자세한 내용은 기타 정보 항목에서 다룸) 또한 동일한 부위에 주사를 맞을 때 국소적으로 지방비대가 발생되기도 합니다. 지방비대는 많은 환자들에게서 발생되며 미용적으로 안 좋을 뿐만 아니라 인슐린의 흡수가 방해되어 혈당조절이 잘 되지 않으므로 주의를 요합니다. 또한 인슐린을 사용하면 체중이 증가할 수 있으므로 식이요법 및 운동으로 체중이 증가 되지 않도록 최대한 노력을 해야 합니다.

저혈당은 흔히 인슐린 혹은 경구용 혈당강하제를 투약한 후 혈당이 에너지 대사의 필요량 이하로 저하되어 나타나는 현상을 의미합니다. 대체로 혈당이 45-50 mg/dL 이하인 경우를 의미하지만 저혈당 증세가 나타나는 혈당 수치는 개인차가 크기 때문에 혈당 수치만으로 진단하지 않습니다. 그래서 저혈당 증세의 발현, 혈액검사상 저혈당의 측정, 당분을 투여하면 증상의 소실 등의 현상이 있을 때 종합적으로 진단하게 됩니다. 저혈당은 심한 경우 생명을 잃을 수도 있는 중요한 현상이므로 당뇨 치료를 받고 있는 환자들은 저혈당 증상을 잘 알고 올바른 조치를 취할 수 있어야 합니다.
당뇨병과 저혈당
흔히 나타나는 저혈당 증상은 땀이 나고, 손이 떨리며, 맥박이 빨라지고, 공복감을 느끼고 집중력이 저하됩니다. 저혈당은 음식을 거르거나, 음식을 너무 적게 먹었거나, 인슐린 주사 양이 너무 많거나, 심한 운동이나 술을 많이 먹었을 때 잘 나타납니다. 저혈당 증세가 나타나면 빠른 당분 섭취를 위해 사탕이나 초콜릿, 쥬스, 비스킷 등을 즉시 섭취하고 기타 빵, 밥 등의 탄수화물을 섭취합니다. 음식물 혹은 당분 섭취한 후 10-20분 후에 간이 혈당 검사를 실시하여 혈당을 기록한 후 주치의와 상담하도록 해야 합니다. 환자가 의식을 잃어 경구 음식 섭취가 어려울 때면 즉시 인근 응급실로 환자를 이송하여 포도당액을 정맥 주사해야 합니다.






당뇨병 환자들이 목표 혈당 수치 이내로 혈당을 조절하기 위해서 집에서 환자 자신이 자가 혈당 측정을 하는 것이 매우 도움이 됩니다. 대부분의 혈당측정기는 아주 적은 양의 혈액으로 모세혈관 혈장내 당 수치를 비교적 정확히 측정 할 수 있습니다. 이렇게 측정된 자료와 운동정도, 식이 습관 등을 검토하여 당뇨 약을 조절하면 평소 목표 혈당을 보다 용이하게 유지할 수 있습니다.
얼마나 자주 자가 혈당측정을 해야 하는 지는 정확한 지침이 없습니다. 다만 제 1형 당뇨병의 경우 일중 혈당 변동량이 많으므로 하루에 4-8번 측정 하는 것이 바람직하며 제 2형 당뇨병의 경우는 하루에 한두 번 측정해도 충분합니다. 요당을 측정하는 것은 현재 당뇨 조절을 평가 하는데 부정확하여 추천되지 않습니다.
제 2형 당뇨병과 합병증의 진행 과정에서 산화 스트레스가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 일부 항산화제와 필수지방산, 미네랄 등은 2형 당뇨병과 합병증의 진행을 억제 하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 당뇨병 환자들은 평소 신선하고 다양한 채소류를 충분히 섭취하여 체내 필수 영양소들이 결핍되지 않도록 해야 합니다.

(저혈당은 운동이나 식사여부에 따라 계속 위험성이 있으므로, 확인시기에 제한이 어렵고, 지속적 환자교육이 필요)
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