데빅 증후군은 시신경과 척수 신경을 침범하는 염증성 탈수초성 질환이다.
증상이 8주 이내에 생기는 시신경염과 횡척수염 증후군을 말하며 매우 드문 질환이다.
1894년 Eugene Devic이 양측성 시신경염과 급성 척수염이 동시에 발생하는 신경성 면역질환이라고 처음으로 기술하였다.
그 동안 데빅 증후군은 다발성 경화증의 한 변형된 질환으로 여겨왔으나, 최근에는 별개의 독립된 질환으로 고려되고 있으며, 특징적으로 발병 초기에는 뇌병변이 없고, 척수 자기공명영상에서 최소 3개 이상의 척추를 침범하는 길게 연결된 병변이 보인다.
Devic증후군은 유럽이나 미주에 비해 아시아에서 흔하고, 전형적인 다발성경화증과 비교하여 평균 연령이 높으며, 여자의 비율이 더 높다.
병리학적으로는 수초탈락과 함께 혈관벽의 비후 및 유리질화, 척수의 괴사 및 공동화가 특징이다.
Devic증후군은 양측 급성시각신경염과 횡단척수염이 동시에 또는 수주 간격을 두고 발생하는 것을 특징으로 하는 질환으로 알려져 있다.
급속한 시력 장애, 근력약화, 보행 장애, 하반신의 지각 운동 장애, 감각저하, 대소변 실금 등의 증상이 나타난다.
환자의 25%는 시신경염과 급성 척수염이 동시에 발병하고 수년간 재발이 없으나, 나머지 75%는 수개월 또는 수년의 간격을 두고 따로 발생하며 자주 재발하는 경향을 보이며 특히 첫 번째 발병 후 첫 2년 이내 재발된다.
시신경염과 척수염은 처음부터 동시에 발병하기도 하고 시간 간격을 두고 발병하기도 하면 다른 신경계를 침범하는 소견은 없어야 진단이 가능하다.
그러나, 최근에는 전형적인 시신경척수염 환자에게서 뇌 자기공명영상 (MRI) 검사에서 뇌를 침범하는 병변들이 드물지 않게 발생한다고 보고된 바 있다.
또한, 이때의 뇌 병변은 다발성 경화증과는 다른 데빅 증후군에 특징적인 소견을 보일 수 있다.
중요한 점은 시신경염이나 척수염에 의한 증상이 다발성 경화증보다 심하거나 심각한 장애를 남긴다는 것이다.
급성기 또는 예방적 치료는 아직 확립된 바는 없으나 대규모 증례 또는 전문가의 의견을 토대로 다음과 같은 치료가 추천된다.
시신경염 또는 척수염의 급성기에는 먼저 정맥내 코르티코스테로이드, 주로 methylprednisolone을 1일 1 g씩 5일간 연속 투여하는 방법이 사용된다.
스테로이드 치료에도 호전 없거나 계속 진행하는 경우에는 혈장 내 자가 항체, 면역복합체 또는 염증 유발물질 등의 제거 목적으로 혈장교환술을 고려할 수 있으며, 약 50% 정도에서 임상적으로 호전을 보인다는 보고가 있다.
신경성 호흡부전의 발생 위험이 큰 심한 경추 척수염의 시신경척수염 환자에서는 조기에 혈장교환술을 시행하는 것을 권유하고 있다.
이러한 급성기 치료 이외에 시신경 척수염의 재발을 예방하기 위해서 진단을 하자마자 바로 유지요법인 면역억제 치료를 시작하는 것이 추천된다.
Azathioprine(2.5-3.0 mg/kg/day)과 경구 prednisolone(1.0 mg/g/day)의 병합 요법으로 재발률을 낮추었다는 보고가 있고, mycophenolate mofetil(1-3 g/day), mitoxantrone(12 mg/m2 /month), 매달 정맥내 면역글로불린을 정주한 경우에도 효과가 있다고 보고된 바 있다.
최근 Cree 등은 기존치료에 실패한 8명의 환자들에게 CD20＋B세포에 대한 단일클론항체인 rituximab을 375 mg/m2으로 주1회, 총 4회 정주한 후 평균 1년간 B 세포 수치를 검사하며 추적 관찰하였고, 만약 B 세포가 측정되면 rituximab 1,000 mg을 2주 간격으로 2회 재투여하였다.
6명에서 1년 동안 재발이 없었고, 7명에서 신경학적 증상이 호전되었다.
Rituximab은 B 세포 표면에 존재하는 특이 항원인 CD20에 높은 친화도를 보이는 마우스의 항-CD20 키메라 단클론항체(chimeric monoclonal antibody specific for human CD20)로서, B 세포 림프종 치료제로 미국 식품 의약품 안전청(FDA)의 승인을 받았으며, 이 외에도 자가반응 B세포를 특징으로 하는 자가면역질환, 특히 혈전성 혈소판 감소성 자반증, 만성 특발성 혈소판 감소성 자반병, 류마티스 관절염, 중증 전신홍반루푸스 등의 치료로 사용됨이 보고되고 있다.
B 세포가 제거(B cell depletion)되는 과정은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, CD20이 B 세포의 세포막에 있는 인단백으로 칼슘통로의 역할 및 세포주기의 진행과 분화에 결정적인 역할을 담당하므로, rituximab이 CD20에 결합하여 보체매개 세포독성, 작동세포에 의한 항체의존성 세포매개 세포독성과 세포자멸(apoptosis)를 유발하여 B 세포가 파괴된다.
그리고 CD20 음성 형질세포나 T 세포를 파괴하지 않아 기존의 세포독성약물과 달리 심각한 면역 저하나 중증 감염의 빈도가 증가하지 않아 안전하다는 장점이 있다.
그러나 rituximab이 자가면역질환에 대한 표준 면역억제 치료로 선택하기에 해결해야 할 몇 가지 문제점들이 있다.
첫째, 부작용으로 대부분 첫 투여시 발생하는 발열, 오한, 호흡곤란, 쇼크 등이며, 이는 대부분 정주 속도를 조절하고, 항히스타민제, 스테로이드, 아세트아미노펜 등의 전처치가 효과가 있다.
장기적으로는 면역 억제로 인한 기회감염의 위험성이 증가하는 부작용이 있다.
둘째, rituximab의 약제 저항성으로 아직 정확한 기전은 밝혀지지 않았으나 여러 요인들이 복합적으로 영향을 미치는 것으로 여겨진다.
또한, 반복적인 rituximab 주입에 따른 human antichimeric antibody가 발생되어 항체가 효능을 나타내기도 전에 면역반응에 의해 없어져 치료 실패의 원인이 될 수 있으므로 적절한 용량과 간격으로 투여하고 전처치로 스테로이드를 사용하는 방법이 제시되고 있다.
Capobianco 등이 기존 치료에 반응이 없는 2명의 환자들에게 Cree 등이 보고한 바와 같은 프로토콜로 rituximab을 투여하였고, 두 환자에서 그 치료 성적이 매우 상이하였음을 보고하였다.
환자 1은 진단 후 고용량 스테로이드, 혈장 교환술, 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide) 치료에도 반응없이 지속적으로 악화되어 rituximab을 투여하였고, 이후 B 세포도 측정되지 않았지만 치료 1개월 후 재발하였고, 4개월 뒤 B 세포가 측정되어 rituximab을 재투여하였다.
환자 2는 3번째 재발시 고용량 스테로이드와 rituximab을 투여하였고 이후 증상은 완전히 호전되었다.
치료 6개월 뒤 재발 및 B 세포 다시 측정되어 rituximab을 재투여하였고 이후 6개월 동안 재발없이 증상 호전보이고 있다.
환자 1처럼 매우 빠르게 진행하는 경우는 혈장교환술과 rituximab 모두 반응이 처음부터 없었으며, 이는 AQP4 이외에도 여러 항원들과 수많은 항체들이 존재하기 때문으로 해석하였다.
