간농양이란 세균이나 기생충이 간에서 증식하여 농양(고름 덩어리)을 형성하여 질병을 일으키는 것을 말합니다. 피부나 근육 등 신체 외부에서 발생한 농양은 그것을 터트려 배액과 소독을 하고 항생제를 투여하면 치료가 가능합니다. 그러나 간처럼 신체 내부에서 발생한 농양은 육안으로 확인할 수 있는 방법이 없습니다. 피부 등에 발생한 농양은 피부의 발적, 부종 등으로 육안으로 확인할 수 있으나 간과 같은 신체 내부 장기에 발생한 농양은 발열, 몸살과 같은 감기 증상, 염증성 증상으로 나타날 수 있습니다. 때로는 상복부 통증처럼 위염 증상으로 나타날 수 있어 확인이 어렵습니다. 간농양의 증상이 비특이적이기 때문에 진단이 늦어 적절한 치료시기를 놓치게 되면 패혈증, 복막염 등으로 사망할 수 있는 위험한 질환이므로 적절한 시기의 진단과 치료가 중요합니다.
간농양은 발생 원인에 따라
화농성 간농양은 박테리아가 원인이고 그 중에서 폐렴 클렙시엘라균(Klebsiella pneumonia), 대장균(E. coli)이 60% 이상을 차지하고 있습니다.
기생충성(아메바성) 간농양은 주로 아프리카, 동남아시아, 남아메리카 등 개발도상국에서 주로 발생하고 우리나라에서는 주로 제주도, 전남, 경남지역에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 1990년대 이후에는 국내에서는 발생 보고가 거의 없습니다. 따라서 주로 화농성 간농양에 대해서 설명하겠습니다. 두 가지 간농양은 비슷한 임상증상을 보이지만 원인이 다른 만큼 치료나 예후에서 차이가 있습니다.
간농양의 발생기전은 크게 다음과 같이 구분됩니다.
간농양은 담도계가 원인인 경우가 상당수를 차지하는데 여기에 연관된 질병으로는 담석증, 간내 담석증, 간흡충증, 담낭염이 있고 간내 악성 종양에 의한 경우도 있기 때문에 간의 악성종양에 대한 검사도 시행되어져야 합니다.
화농성 간농양은 과거 높은 사망률의 질환으로 알려져 왔으나 최근 복부 초음파, 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 영상진단검사의 발달로 간농양의 진단률이 개선되었고, 이러한 영상학적 검사를 이용한 배농술의 발전과 효과적인 항생제의 개발로 치료 성적이 현저히 개선되어 합병증과 사망률이 감소하였습니다. 2000년대 사망률은 약 10% 정도로 보고하고 있습니다.
화농성 간농양에서의 임상적 증상과 증후는 염증이 있을 때 나타나는 증상들이 다양하게 발현합니다.
상복부를 눌렀을 때 통증이 있으며 간이 커져 있거나 농양빌리루빈이라는 물질이 피부에 침착되어 얼굴이나 몸이 노랗게 되는 것)이 오기도 합니다. 대개 2주 이내에 이런 증상이 나타나지만, 어떤 경우에는 5~6 개월 후에 증상이 나타나기도 합니다.
아메바성 간농양의 증상과 신체적 소견도 화농성 간농양과 거의 비슷합니다. 화농성 간농양보다는 증상이 약간 덜하며 발열 및 오한, 무기력, 메슥거림 및 구토, 식욕 부진, 체중 감소 등을 보일 수 있습니다. 일부 환자에서는 가슴에 통증을 느끼거나 기침, 호흡 불편 등을 호소하기도 합니다. 설사가 있는 경우는 20% 전후밖에 되지 않습니다. 간이 커져 있거나 오른쪽 상복부를 눌렀을 때 통증이 있기도 합니다. 황달은 화농성 간농양에 비해 다소 적어 5~8% 밖에 되지 않습니다
이상의 증상으로 병원을 방문하게 되면 의사는 자세한 문진과 신체검사를 시행하여 증상을 평가한 후에 혈액학적 검사, 간초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT) 등 필요한 검사를 시행하게 됩니다.
증상의 발현시기와 심한 정도, 과거병력(간염, 담석증, 암, 당뇨 등), 일반적 건강 상태, 여행경력, 거주지 파악 등 전반적 내용을 확인합니다.
간은 복부의 오른쪽 상부에 위치하기 때문에 환자가 이곳에 통증을 호소하는 경우도 있습니다. 그러나 이러한 복부 통증이 없는 경우도 있습니다. 이때 의사의 촉진에 의해 우상복부 압통이 유발될 수 있어 진단 단서가 될 수 있습니다.
간농양 환자에서 시행하는 혈액검사로는 염증수치 검사와 간기능 검사, 간농양과 관련이 있는 질병에 대한 검사(간염, 간암, 담도계 이상 등)가 있습니다. 하지만 혈액검사의 이상은 간농양 환자에서 특이적이지 않습니다. 백혈구 증가(80%이상)와 혈청 알칼리 인산분해효소의 증가(60% 이상)가 가장 흔하게 나타나고 그 외에 저알부민혈증, ALT/AST증가, 빌리루빈 증가가 관찰됩니다.
화농성 간농양의 원인 균주는 다양하고 때때로 감염의 경로를 반영합니다. 대부분 통성 산소성균과 혐기성균이 혼합된 경우가 많습니다. 배농액 양성률은 41.4~51%이었으며 혈액배양 양성률은 13.5%~59.5%의 다양한 결과를 보입니다. 화농성 간농양의 경우 그람음성균주가 70% 이상을 차지하고 그중 폐렴 클렙시엘라균(Klepsiella pneumonia)이 40%, 대장균(E. coli)이 20%, 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 15%를 차지하고 그 외 기타 균들이 발견됩니다. 그람양성균주가 30% 정도를 차지하고 그중 연쇄상구균(Streptococcus) 15%, 포도상구균(Staphylococcus) 10%, 그 외 기타 균들이 발견됩니다. 현재 폐렴 클렙시엘라균(Klepsiella pneumonia)이 가장 흔한 화농성 간농양의 원인균주로 보고되고 있습니다.
아메바성 간농양의 경우 화농성 간농양에서 진단하는 방법을 그대로 사용합니다. 추가로 분변검사와 혈액학적 기생충 검사를 시행합니다. 분변에서 아메바를 발견할 확률은 15% 정도밖에 안되며 간접 적혈구 응집 검사(indirect hemmagglutination assay)를 시행하면 95% 이상 확진이 가능합니다. 그러나 발병 1주 동안은 음성인 경우가 많으며, 결과가 나오는데 24~48시간 걸립니다. 따라서 경험적인 치료를 시작하고 그 결과를 기다릴 수밖에 없다는 단점도 있습니다.
간농양의 진단에서 복부 초음파 검사, 복부 단층 전산화 촬영검사(CT)가 필수적입니다. 담도조영술이나 내시경적 영상의학검사도 필요하면 시행할 수 있습니다. 영상학적 검사에서 간낭종이나 간암 등과 감별이 필요합니다. 일반적으로 영상학적으로 간농양, 간낭종, 간암과 구별할 수 있는 경우도 있지만 구별이 어려운 경우에는 혈액학적 방법, 세균학적 방법, 배액과 조직검사, 암 특이인자 등의 검사로 감별이 필요한 경우도 있습니다. 이러한 영상학적 검사를 통해 간농양의 크기, 위치, 모양, 단발성인지 다발성인지, 공기방울 형성유무, 배액 가능한지 여부, 동반질환(간암, 담도계 이상) 등을 파악할 수 있어 진단, 치료, 예후 등에 결정적 영향을 미치게 됩니다.
간농양은 크기가 수 mm에서 수 cm까지 다양하며, 한 개 또는 여러 개의 병변을 만듭니다. 간 문맥, 간 동맥 혹은 담관을 통해서 파급된 농양은 다수의 작은 농양을 만들고, 직접 침투되는 경우에는 하나의 큰 농양을 만듭니다. 병리조직 소견은 다른 부위에서 발생하는 화농성 농양과 같이, 간실질이 화농성 삼출액으로 대치되며 급만성 염증세포들이 주위에 침윤하고 있는 양상을 보입니다. 농양의 가장자리에 형성된 육아조직은 시일이 경과하면 캡슐로 나타납니다.
화농성 간농양은 성공적인 치료를 위해 일반적으로 항생제 치료와 배액 모두를 필요로 합니다. 하지만 영상학적 검사를 통해 배액이 가능한지 파악해야하고 간암, 담석, 담도계 이상 등 동반질환이 있는 경우 동반질환에 대한 치료 또한 시행되어야 합니다. 간농양의 치료는 개개인에 따라 다르고 개수에 따라 또는 원인질환이 무엇인지에 따라 다릅니다. 간농양의 치료법으로는 항생제 치료, 경피적 배액술, 외과적 배액술 등이 있습니다.
일반적으로 배액 없이 치료받은 환자들이 더 오랜 기간의 항생제 치료를 받습니다. 장기간 항생제를 치료할 경우 항생제 내성문제가 발생할 수 있고 균동정 없이 경험적 항생제로 치료하는 경우 항생제 남용문제 뿐만 아니라 패혈증으로 진행할 수 있는 위험성이 있습니다. 따라서 배액과 함께 항생제를 투여하는 것이 이상적인 치료 방법입니다. 화농성 간농양의 항생제 치료 기간은 대개 최소 4주에서 6주 정도입니다. 주사용 항생제는 첫 2~3주 혹은 적절한 임상적 반응이 있을 때까지 투여되어야 하고 남은 기간은 경구용 항생제로 치료합니다. 기생충성 간농양의 경우 메트로니다졸(metronidazole)을 7~10일간 투여합니다. 이러한 치료로 90%가 넘는 완치율을 얻을 수 있습니다.
배액하는 방법에는 경피적 배액술이 가장 많이 사용됩니다. 경피적 배액술이란 피부를 통하여 바늘이나 배액관을 삽입하여 농양을 피부 밖으로 빼내는 시술을 말합니다. 경피적 배액에는
간농양의 직경이 5cm 이하면 세침흡입을 선호하고 직경이 5cm 이상이면 배액관을 삽입하는 방법을 선호합니다. 배액관을 삽입한 경우 배액되는 양이 적어질 때까지 삽입하고 있다가 제거하면 됩니다. 보통 일주일 정도 걸립니다. 이 배액술은 전신 마취가 필요 없고 배를 여는 수술이 필요 없으며 간호하기가 편리할 뿐 아니라 환자들의 적응도가 높다는 장점이 있습니다. 그러나 복수가 있는 환자나 혈액 응고에 장애가 있는 환자, 중요한 혈관 가까이 있는 농양에서는 주의가 필요합니다. 복수가 있는 경우 배액관을 따라 복수가 흘러나오며 농양이 복수를 통해 복강 내로 퍼질 위험이 있으며, 혈액 응고에 장애가 있는 경우 배액관을 집어넣는 과정만으로도 출혈이 생겨 위험할 수 있기 때문입니다. 중요한 혈관 가까이 있는 경우 혈관을 다쳐 생명에 위험이 있을 수 있습니다. 영상학적 검사를 통한(초음파 또는 CT) 경피배액이 일차치료로 선호됩니다.
이러한 배액술은 모든 간농양에서 시행할 수 있는 것은 아닙니다. 경피 배액이 실패할 수 있는 요인들은 다음과 같습니다. 다발성, 크거나 소포체의 농양, 카테터를 잘 막을 수 있는 점착성의 농양, 일차적으로 수술적 치료를 필요로 하는 질환들이 동반하는 경우 (예, 담도계 질환) 등이 있습니다. 기생충성(아메바성) 간농양의 치료는 항아메바성 약물 치료가 원칙으로 90% 이상 성공합니다. 항아메바성 약물로 3~5일 동안 하였는데도 반응을 하지 않거나, 간농양에 세균까지 감염이 합병된 경우, 간좌엽에 있어 파열의 위험이 큰 경우 등에서는 경피적 배액술을 시행합니다.
등이 있을 때에는 수술적 배액술을 하게 되며 응급 수술이 필요한 경우에도 수술적 배액술을 하게 됩니다. 드물게 간을 절제해야 할 때도 있습니다.
화농성 간농양의 경우 항생제 발달로 합병증 및 사망률에서 많은 진전이 있었지만 아직도 30%에서 40%까지 많은 합병증이 보고되고 있습니다. 화농성 간농양은 흉부나 복강 내로 파열하여 복막염을 일으킬 수 있으며 패혈증이 생길 수 있습니다. 사망률은 5~15% 정도로 보고되고 있습니다. 패혈증 및 그로 인한 장기 부전증으로 사망하는 것입니다. 아메바성 간농양은 그보다는 성적이 좋아 항생제 치료로 90% 이상이 치유되고 합병증과 사망률도 화농성농양에 비해 낮습니다.
화농성 간농양의 합병증으로
사망은 주로 농양 그 자체보다 환자가 가지고 있던 만성적인 질병과 상관성이 있습니다. 사망한 경우의 60% 정도는 악성 신생물이 동반됩니다.
예후가 좋지 않은 경우는
간농양은 간내에 발생하는 치명적인 감염성 질환으로 여러 가지 원인이 있으나 크게 화농성 간농양과 아메바성 간농양으로 구분할 수 있습니다. 최근 개인위생 및 사회위생 상태의 개선으로 인하여 아메바성 간농양의 발생률은 크게 줄었지만 화농성 농양의 발생빈도는 감소하고 있지 않습니다. 이는 항생물질의 남용으로 인해 전형적인 증상이 소실되어 조기 진단이 늦어지는 것과 원인균의 변화 및 기존 항생제에 대한 내성균의 증가가 중요한 이유일 것으로 생각됩니다. 또한 동반질환 및 원인질환인 당뇨병과 악성종양이 증가하고 고령화에 따른 발병율의 증가 등도 그 원인입니다. 하지만 조기진단 및 적절한 배농치료와 함께 항생제를 병용하면 비교적 예후가 좋습니다.
