데빅증후군은 1894년 Eugene Devic이 일측 혹은 양측 시력 상실과 양하지 마비, 감각 저하, 괄약근 조절장애 등의 증상이 수주 이내로 동시에 발생한 환자들을 보고하면서 붙여진 이름으로, 현재는 ‘시신경척수염’이라는 진단명이 더 널리 쓰이고 있습니다.
시신경척수염은 시신경과 척수를 주로 침범하는 질환의 특성 때문에 붙여진 이름으로 단안 또는 양안의 심한 시신경염과 척수 자기공명영상에서 척추 3분절 이상을 침범하는 긴 척수염이 특징적으로 발현하는 중추신경계 염증성 질환입니다.
과거에 시신경척수염은 다발성 경화증과 유사한 임상적 특징 때문에 다발성경화증의 아형 또는 이형으로 생각되었으나, 최근 여러 연구를 통해 시신경척수염의 병리가 중추 신경계의 아쿠아포린-4 (aquaporin-4) 수분 채널에 대한 항체에 의해 매개되는 것이 규명되면서 시신경척수염은 다발성 경화증과 다른 병리를 가지는 독립된 질환으로 인식되게 되었습니다.

아쿠아포린-4는 시신경, 뇌, 척수의 별아교세포에 발현되는 수분 채널로 특히 혈뇌장벽의 내피세포와 인접하는 별아교세포의 발돌기 에 높게 발현하여 수분 항상성 유지에 기여합니다.
시신경척수염은 아쿠아포린-4에 특이적인 항체가 발생하여 이 항체가 아쿠아포린-4에 결합 하면 수분 항상성에 장애, 염증의 유도가 진행되면서 신경의 탈수초화 및 축삭의 손상이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

시신경척수염의 주요 증상은 급성 시신경염으로 인한 일측 또는 양측의 심한 시력저하 및 시야장애와 척수염으로 인한 양하지 또는 사지마비 및 감각 저하, 대소변 조절 장애 등이 대표적입니다.
과거에는 시신경척수염은 뇌병변이 없는 것으로 보고되었으나, 최근에는 시신경척수염에서 뇌병변은 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으며, 특징적으로 연수를 침범하는 경우에 지속되는 구토 및 딸국질이 나타나며, 시상하부 침범시에는 기면증, 그리고 대뇌를 침범하는 경우에는 침범된 영역의 기능 소실에 다른 증상 (예를 들어 일측 편마비, 구음장애, 의식 저하, 감각 이상 등)이 다양하게 발생할 수 있습니다.
이러한 시신경염, 척수염, 뇌병변은 동시에 발생하기도 하고, 수개월의 간격을 두고 반복적으로 발생합니다.

시신경척수염은 다발성경화증과 유사한 임상 증상 및 경과 때문에 다발성경화증과의 감별이 어려운 질환이나, 임상에서 이 두 질환의 감별은 특히 중요합니다.
이는 시신경척수염이 단한번의 재발로도 심한 신경학적 장애를 남길 수 있어 재발을 막기 위한 조기 면역 치료가 무엇보다 중요한데, 다발성경화증의 치료제는 치료효과가 없거나, 오히려 시신경척수염을 악화시킬 수 있기 때문입니다.
시신경 척수염의 진단은 임상 양상, 혈정 검사 및 자기공명영상 검사를 이용하여 이루어지며, 질환 특이적인 항 아쿠아포린-4 항체 유무가 진단에 중요한 결정 요인이 됩니다.
항 아쿠아포린-4 항체 양성인 경우에는 시신경염, 척수염, 특징적 뇌병변 중 한가지만 있어도 시신경척수염으로 진단할 수 있으며, 항 아쿠아포린-4 항체 음성인 경우에는 2가지 이상의 특징적 임상 발병이 있어야 하며, 그 외 다른 영상학적 특징이 시신경척수염에 부합하는 경우 진단할 수 있습니다.

아직까지 시신경척수염에서 재발 방지 면역억제 치료에 대한 높은 수준의 근거는 부족하지만, 최근의 연구들을 통해 전문가들 사이에 일치된 의견은 시신경척수염 환자에서 다발성경화증에서 널리 사용되는 베타인터페론 등의 면역조절 치료는 큰 효과가 없으며, 면역억제 치료가 필요하다는 것입니다.
시신경척수염의 치료는 급성기 치료와 재발방지 치료로 나뉘는데, 먼저 시신경염 또는 척수염 등이 발생한 질환의 급성기에는 정맥내 고용량 스테로이드를 투여하는 방법이 먼저 사용됩니다.
스테로이드 치료 후에도 증상의 유의한 호전이 없는 경우에는 혈장 내 자가 항체, 면역복합체 또는 염증 유발물질 등의 제거 목적으로 혈장교환술을 고려할 수 있으며, 조기에 혈장교환술 치료를 하는 경우 약 50-70% 정도에서 임상적으로 호전을 보인다는 보고가 있습니다.
하지만 이러한 급성기 치료 후에도 신경 손상으로 인한 일부 장애가 남을 수 있으므로 근본적으로는 재발을 막기 위한 면역억제 치료가 무엇보다 중요합니다.
시신경척수염에서 대표적으로 효과가 보고되어 있는 약물로는 아자치오프린(azathioprine)과 스테로이드 병용, 마이코페놀레이트 모페틸 (mycophenolate mofetil), 리툭시맙 (rituximab) 및 마이토잔트론 (mitoxantrone)등이 있습니다.
이러한 여러 면역억제 치료제중 치료제의 선택은 환자 개개인의 질환의 활성도, 이전 치료의 실패 기왕력, 신경학적 장애, 경제적 사정 및 환자의 순응도 등 다양한 인자들을 고려하여 결정되어야 합니다.

데빅 증후군은 시신경과 척수 신경을 침범하는 염증성 탈수초성 질환이다.
증상이 8주 이내에 생기는 시신경염과 횡척수염 증후군을 말하며 매우 드문 질환이다.
1894년 Eugene Devic이 양측성 시신경염과 급성 척수염이 동시에 발생하는 신경성 면역질환이라고 처음으로 기술하였다.
그 동안 데빅 증후군은 다발성 경화증의 한 변형된 질환으로 여겨왔으나, 최근에는 별개의 독립된 질환으로 고려되고 있으며, 특징적으로 발병 초기에는 뇌병변이 없고, 척수 자기공명영상에서 최소 3개 이상의 척추를 침범하는 길게 연결된 병변이 보인다.
Devic증후군은 유럽이나 미주에 비해 아시아에서 흔하고, 전형적인 다발성경화증과 비교하여 평균 연령이 높으며, 여자의 비율이 더 높다.
병리학적으로는 수초탈락과 함께 혈관벽의 비후 및 유리질화, 척수의 괴사 및 공동화가 특징이다.

Devic증후군은 양측 급성시각신경염과 횡단척수염이 동시에 또는 수주 간격을 두고 발생하는 것을 특징으로 하는 질환으로 알려져 있다.
급속한 시력 장애, 근력약화, 보행 장애, 하반신의 지각 운동 장애, 감각저하, 대소변 실금 등의 증상이 나타난다.
환자의 25%는 시신경염과 급성 척수염이 동시에 발병하고 수년간 재발이 없으나, 나머지 75%는 수개월 또는 수년의 간격을 두고 따로 발생하며 자주 재발하는 경향을 보이며 특히 첫 번째 발병 후 첫 2년 이내 재발된다.
시신경염과 척수염은 처음부터 동시에 발병하기도 하고 시간 간격을 두고 발병하기도 하면 다른 신경계를 침범하는 소견은 없어야 진단이 가능하다.
그러나, 최근에는 전형적인 시신경척수염 환자에게서 뇌 자기공명영상 (MRI) 검사에서 뇌를 침범하는 병변들이 드물지 않게 발생한다고 보고된 바 있다.
또한, 이때의 뇌 병변은 다발성 경화증과는 다른 데빅 증후군에 특징적인 소견을 보일 수 있다.
중요한 점은 시신경염이나 척수염에 의한 증상이 다발성 경화증보다 심하거나 심각한 장애를 남긴다는 것이다.

급성기 또는 예방적 치료는 아직 확립된 바는 없으나 대규모 증례 또는 전문가의 의견을 토대로 다음과 같은 치료가 추천된다.
시신경염 또는 척수염의 급성기에는 먼저 정맥내 코르티코스테로이드, 주로 methylprednisolone을 1일 1 g씩 5일간 연속 투여하는 방법이 사용된다.
스테로이드 치료에도 호전 없거나 계속 진행하는 경우에는 혈장 내 자가 항체, 면역복합체 또는 염증 유발물질 등의 제거 목적으로 혈장교환술을 고려할 수 있으며, 약 50% 정도에서 임상적으로 호전을 보인다는 보고가 있다.
신경성 호흡부전의 발생 위험이 큰 심한 경추 척수염의 시신경척수염 환자에서는 조기에 혈장교환술을 시행하는 것을 권유하고 있다.
이러한 급성기 치료 이외에 시신경 척수염의 재발을 예방하기 위해서 진단을 하자마자 바로 유지요법인 면역억제 치료를 시작하는 것이 추천된다.
Azathioprine(2.5-3.0 mg/kg/day)과 경구 prednisolone(1.0 mg/g/day)의 병합 요법으로 재발률을 낮추었다는 보고가 있고, mycophenolate mofetil(1-3 g/day), mitoxantrone(12 mg/m2 /month), 매달 정맥내 면역글로불린을 정주한 경우에도 효과가 있다고 보고된 바 있다.
최근 Cree 등은 기존치료에 실패한 8명의 환자들에게 CD20＋B세포에 대한 단일클론항체인 rituximab을 375 mg/m2으로 주1회, 총 4회 정주한 후 평균 1년간 B 세포 수치를 검사하며 추적 관찰하였고, 만약 B 세포가 측정되면 rituximab 1,000 mg을 2주 간격으로 2회 재투여하였다.
6명에서 1년 동안 재발이 없었고, 7명에서 신경학적 증상이 호전되었다.

Rituximab은 B 세포 표면에 존재하는 특이 항원인 CD20에 높은 친화도를 보이는 마우스의 항-CD20 키메라 단클론항체(chimeric monoclonal antibody specific for human CD20)로서, B 세포 림프종 치료제로 미국 식품 의약품 안전청(FDA)의 승인을 받았으며, 이 외에도 자가반응 B세포를 특징으로 하는 자가면역질환, 특히 혈전성 혈소판 감소성 자반증, 만성 특발성 혈소판 감소성 자반병, 류마티스 관절염, 중증 전신홍반루푸스 등의 치료로 사용됨이 보고되고 있다.
B 세포가 제거(B cell depletion)되는 과정은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, CD20이 B 세포의 세포막에 있는 인단백으로 칼슘통로의 역할 및 세포주기의 진행과 분화에 결정적인 역할을 담당하므로, rituximab이 CD20에 결합하여 보체매개 세포독성, 작동세포에 의한 항체의존성 세포매개 세포독성과 세포자멸(apoptosis)를 유발하여 B 세포가 파괴된다.
그리고 CD20 음성 형질세포나 T 세포를 파괴하지 않아 기존의 세포독성약물과 달리 심각한 면역 저하나 중증 감염의 빈도가 증가하지 않아 안전하다는 장점이 있다.
그러나 rituximab이 자가면역질환에 대한 표준 면역억제 치료로 선택하기에 해결해야 할 몇 가지 문제점들이 있다.
첫째, 부작용으로 대부분 첫 투여시 발생하는 발열, 오한, 호흡곤란, 쇼크 등이며, 이는 대부분 정주 속도를 조절하고, 항히스타민제, 스테로이드, 아세트아미노펜 등의 전처치가 효과가 있다.

장기적으로는 면역 억제로 인한 기회감염의 위험성이 증가하는 부작용이 있다.
둘째, rituximab의 약제 저항성으로 아직 정확한 기전은 밝혀지지 않았으나 여러 요인들이 복합적으로 영향을 미치는 것으로 여겨진다.
또한, 반복적인 rituximab 주입에 따른 human antichimeric antibody가 발생되어 항체가 효능을 나타내기도 전에 면역반응에 의해 없어져 치료 실패의 원인이 될 수 있으므로 적절한 용량과 간격으로 투여하고 전처치로 스테로이드를 사용하는 방법이 제시되고 있다.
Capobianco 등이 기존 치료에 반응이 없는 2명의 환자들에게 Cree 등이 보고한 바와 같은 프로토콜로 rituximab을 투여하였고, 두 환자에서 그 치료 성적이 매우 상이하였음을 보고하였다.
환자 1은 진단 후 고용량 스테로이드, 혈장 교환술, 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide) 치료에도 반응없이 지속적으로 악화되어 rituximab을 투여하였고, 이후 B 세포도 측정되지 않았지만 치료 1개월 후 재발하였고, 4개월 뒤 B 세포가 측정되어 rituximab을 재투여하였다.
환자 2는 3번째 재발시 고용량 스테로이드와 rituximab을 투여하였고 이후 증상은 완전히 호전되었다.
치료 6개월 뒤 재발 및 B 세포 다시 측정되어 rituximab을 재투여하였고 이후 6개월 동안 재발없이 증상 호전보이고 있다.
환자 1처럼 매우 빠르게 진행하는 경우는 혈장교환술과 rituximab 모두 반응이 처음부터 없었으며, 이는 AQP4 이외에도 여러 항원들과 수많은 항체들이 존재하기 때문으로 해석하였다.