시신경척수염(데빅증후군)

데빅증후군은 1894년 Eugene Devic이 일측 혹은 양측 시력 상실과 양하지 마비, 감각 저하, 괄약근 조절장애 등의 증상이 수주 이내로 동시에 발생한 환자들을 보고하면서 붙여진 이름으로, 현재는 ‘시신경척수염’이라는 진단명이 더 널리 쓰이고 있습니다.
시신경척수염은 시신경과 척수를 주로 침범하는 질환의 특성 때문에 붙여진 이름으로 단안 또는 양안의 심한 시신경염과 척수 자기공명영상에서 척추 3분절 이상을 침범하는 긴 척수염이 특징적으로 발현하는 중추신경계 염증성 질환입니다.
과거에 시신경척수염은 다발성 경화증과 유사한 임상적 특징 때문에 다발성경화증의 아형 또는 이형으로 생각되었으나, 최근 여러 연구를 통해 시신경척수염의 병리가 중추 신경계의 아쿠아포린-4 (aquaporin-4) 수분 채널에 대한 항체에 의해 매개되는 것이 규명되면서 시신경척수염은 다발성 경화증과 다른 병리를 가지는 독립된 질환으로 인식되게 되었습니다.

아쿠아포린-4는 시신경, 뇌, 척수의 별아교세포에 발현되는 수분 채널로 특히 혈뇌장벽의 내피세포와 인접하는 별아교세포의 발돌기 에 높게 발현하여 수분 항상성 유지에 기여합니다.
시신경척수염은 아쿠아포린-4에 특이적인 항체가 발생하여 이 항체가 아쿠아포린-4에 결합 하면 수분 항상성에 장애, 염증의 유도가 진행되면서 신경의 탈수초화 및 축삭의 손상이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

시신경척수염의 주요 증상은 급성 시신경염으로 인한 일측 또는 양측의 심한 시력저하 및 시야장애와 척수염으로 인한 양하지 또는 사지마비 및 감각 저하, 대소변 조절 장애 등이 대표적입니다.
과거에는 시신경척수염은 뇌병변이 없는 것으로 보고되었으나, 최근에는 시신경척수염에서 뇌병변은 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으며, 특징적으로 연수를 침범하는 경우에 지속되는 구토 및 딸국질이 나타나며, 시상하부 침범시에는 기면증, 그리고 대뇌를 침범하는 경우에는 침범된 영역의 기능 소실에 다른 증상 (예를 들어 일측 편마비, 구음장애, 의식 저하, 감각 이상 등)이 다양하게 발생할 수 있습니다.
이러한 시신경염, 척수염, 뇌병변은 동시에 발생하기도 하고, 수개월의 간격을 두고 반복적으로 발생합니다.

시신경척수염은 다발성경화증과 유사한 임상 증상 및 경과 때문에 다발성경화증과의 감별이 어려운 질환이나, 임상에서 이 두 질환의 감별은 특히 중요합니다.
이는 시신경척수염이 단한번의 재발로도 심한 신경학적 장애를 남길 수 있어 재발을 막기 위한 조기 면역 치료가 무엇보다 중요한데, 다발성경화증의 치료제는 치료효과가 없거나, 오히려 시신경척수염을 악화시킬 수 있기 때문입니다.
시신경 척수염의 진단은 임상 양상, 혈정 검사 및 자기공명영상 검사를 이용하여 이루어지며, 질환 특이적인 항 아쿠아포린-4 항체 유무가 진단에 중요한 결정 요인이 됩니다.
항 아쿠아포린-4 항체 양성인 경우에는 시신경염, 척수염, 특징적 뇌병변 중 한가지만 있어도 시신경척수염으로 진단할 수 있으며, 항 아쿠아포린-4 항체 음성인 경우에는 2가지 이상의 특징적 임상 발병이 있어야 하며, 그 외 다른 영상학적 특징이 시신경척수염에 부합하는 경우 진단할 수 있습니다.

아직까지 시신경척수염에서 재발 방지 면역억제 치료에 대한 높은 수준의 근거는 부족하지만, 최근의 연구들을 통해 전문가들 사이에 일치된 의견은 시신경척수염 환자에서 다발성경화증에서 널리 사용되는 베타인터페론 등의 면역조절 치료는 큰 효과가 없으며, 면역억제 치료가 필요하다는 것입니다.
시신경척수염의 치료는 급성기 치료와 재발방지 치료로 나뉘는데, 먼저 시신경염 또는 척수염 등이 발생한 질환의 급성기에는 정맥내 고용량 스테로이드를 투여하는 방법이 먼저 사용됩니다.
스테로이드 치료 후에도 증상의 유의한 호전이 없는 경우에는 혈장 내 자가 항체, 면역복합체 또는 염증 유발물질 등의 제거 목적으로 혈장교환술을 고려할 수 있으며, 조기에 혈장교환술 치료를 하는 경우 약 50-70% 정도에서 임상적으로 호전을 보인다는 보고가 있습니다.
하지만 이러한 급성기 치료 후에도 신경 손상으로 인한 일부 장애가 남을 수 있으므로 근본적으로는 재발을 막기 위한 면역억제 치료가 무엇보다 중요합니다.
시신경척수염에서 대표적으로 효과가 보고되어 있는 약물로는 아자치오프린(azathioprine)과 스테로이드 병용, 마이코페놀레이트 모페틸 (mycophenolate mofetil), 리툭시맙 (rituximab) 및 마이토잔트론 (mitoxantrone)등이 있습니다.
이러한 여러 면역억제 치료제중 치료제의 선택은 환자 개개인의 질환의 활성도, 이전 치료의 실패 기왕력, 신경학적 장애, 경제적 사정 및 환자의 순응도 등 다양한 인자들을 고려하여 결정되어야 합니다.