결핵에 감염되었다 해도 모두 결핵환자는 아니며, 감염자 중 90%는 단순히 잠복결핵감염 상태를 유지합니다.
잠복결핵감염 상태는 결핵균이 우리 몸 안에 있으나 면역기전에 의해서 억제되어 있는 상태로 증상도 없고, 다른 사람에게 결핵균을 전파하지 않습니다.
또한 흉부 X-선 검사도 정상이며, 단지 투베르쿨린 피부 반응검사만 양성으로 나타나는 건강한 상태를 의미합니다.

잠복결핵감염의 치료

잠복결핵감염인 중에서 발병 위험이 높은 경우에는 활동성 결핵 발병을 예방하고자 잠복결핵감염 치료를 하기도 합니다.

잠복결핵감염의 치료방법은 결핵약 중에 아이나 혹은 리팜핀 단독, 또는 두 가지 약을 병합한 치료를 선택할 수 있습니다.
일반적으로 아이나 단독인 경우 9개월, 리팜핀 단독으로 4개월, 아이나와 리팜핀을 병합하여 3개월 사용할 수 있는 요법 등을 권유하고 있습니다.
잠복결핵감염의 치료를 받게 되는 경우 결핵 치료와 마찬가지로 결핵약의 부작용 발생에 대해서 주의하여야 합니다.
결핵환자의 경우 결핵으로 진단받기 전에 많은 사람들에게 결핵균을 전염시킬 수 있습니다.
그러므로 잠복결핵감염 치료를 통하여 결핵이 발생하는 것을 예방하는 것은 중요한 조기 결핵퇴치를 위해서 중요합니다.
그렇지만 잠복결핵감염 치료가 쉽지 않고 잠복결핵감염 치료를 하더라도 결핵 발생을 완전히 예방하지 못하므로 잠복결핵감염 치료 대상자의 선정 기준은 국가마다 다릅니다.
우리나라의 경우 밀접 가족 접촉자의 경우 35세 미만의 연령 모두와 35세 이상의 경우 결핵 발병의 고위험군에 대해 우선적으로 잠복결핵감염 검사와 치료를 권고하고 있습니다.
또한 35세 이상이라도 접촉의 강도가 높을 경우잠복결핵감염 검사와 치료를 고려할 수 있습니다.
고위험군이란 장기간 면역억제제 혹은 스테로이드를 복용하고 있거나 예정인 환자, 후천성 면역결핍증 (AIDS) 환자, 당뇨병, 만성신부전, 과거 결핵을 치료한 적이 없으나 흉부방사선 사진에서 자연치유된 흔적이 있는 경우 등이 있습니다.
결핵의 경우 반드시 치료를 받아야 하지만 잠복결핵감염 치료의 여부는 주치의와 상의하여 결정하시면 됩니다.

우리 몸의？면역체계가 결핵균을 제어하지 못할 정도로 약한 경우, 즉 인간면역부전바이러스(HIV) 감염에 의한 후천성면역결핍증후군(AIDS) 환자, 영양 결핍환자 혹은 다른？원인에 의한 면역억제상태인 경우는 결핵균이？면역체계를 파괴하고 활동성 결핵을 유발하게 되는데, 이것을 ‘재발성 결핵’ 혹은 ‘2차 결핵’이라고 합니다.
결핵에 감염된 사람은 평생을 통하여 10명 중 1명꼴로 질병으로서의 결핵을 일으킵니다. 활발하게 증식하는 세균은 숫자가 늘어나며 우리 몸의 여러 곳에서 병을 일으킵니다. 결핵이 발생한 환자는 결핵균이 자라는 우리 몸의 부위에 따라서 다양한 증상을 보이며, 가장 흔하게 침범되어 질병이 발생하는 곳은 폐로 이것을 ‘폐결핵’이라고 합니다.
결핵은 공기로 전염되는 질환입니다. 즉, 상당히 넓은 공간이라도 한 명의 결핵환자가 기침 등을 하여 결핵균을 배출하기 시작하면 그 공간에 함께 있는 사람들에게 모두 전염시켜 결핵 감염을 유발할 수 있습니다. 이러한 사실에서 결핵은 매우 중요한 보건학적 문제를 초래합니다.
결핵균은 결핵 환자가 기침, 재채기를 하거나 말을 하고 노래하고 웃는 경우에 입에서 튀어나온 작은 공기 방울 내에 포함되어 주위의 사람에게 퍼지게 됩니다. 다만 잠복감염이 아니라 활동성 결핵을 가진 사람만이 주위 사람들에게 결핵을 전염시킬 수 있으며, 활동성 결핵을 가진 사람이라고 하더라도 적절한 결핵치료를 받기 시작한 지 2주가 지나면 전염성이 없어지게 됩니다.

이 검사는 결핵균에 감염되었는지를 판단하는 검사로 이 반응이 양성이라고 하여도 반드시 그 사람이 활동성 결핵을 앓고 있다는 것은 아닙니다. 왜냐하면 결핵균에 감염되어 있지만 결핵이 발병하지 않은 잠복결핵을 의미할 수도 있기 때문입니다.
투베르쿨린 반응이 양성으로 나오는 경우는 크게 다음과 같이 3가지가 있습니다.
만약 투베르쿨린 반응 검사가 양성이면(48-72시간 이내에 주사받은 피부 부위가 일정 크기 이상으로 부어오르는 경우를 의미함. 일반적으로 10mm를 기준으로 함) 다른 검사를 통하여 이 사람이 활동성 결핵을 가지고 있는지를 판정합니다.
활동성 결핵의 여러 가지 형태 중 가장 흔한 폐결핵을 확인하기 위하여 흉부 방사선 촬영을 통하여 폐에 나타나는 결핵의 흔적을 찾아봅니다. 결핵은 폐의 어느 부위에 어떠한 모양으로도 나타날 수 있으며 크기와 모양, 짙은 정도가 사람에 따라 다 다를 수 있습니다.


한편, 방사선 검사에서 폐결핵을 의심하게 하는 소견이 보인다 하더라도 이것만으로 현재 활동성 결핵이라고 확진할 수 있는 것은 아닙니다. 왜냐하면 과거에 결핵을 앓고 난 후 완치된 사람도 방사선 사진 상에 흔적이 남아 있을 수 있기 때문입니다. 그러므로 방사선 검사에서 폐결핵이 의심되는 사람은 다음에 소개되는 미생물학적 검사(객담검사 등)를 통해 실제로 결핵균이 검출되는지를 확인하는 과정을 거치게 됩니다. 또한 과거에 검사한 흉부 방사선 사진과 비교하여 변화가 있는지를 확인하는 것도 활동성 여부를 판별하는 데 아주 중요합니다.
활동성 결핵의 진단을 위해서는 가래나 필요한 검체(뇌척수액 등)에서 결핵균이 존재하는지를 검사실에서 확인해야 합니다. 가장 흔한 결핵인 폐결핵의 경우 환자가 배출한 가래(객담)를 슬라이드 상에 올려놓고 적절하게 염색한 후 관찰하는 ‘객담 도말검사’와, 이렇게 얻어진 검체를 특수한 환경에서 일정한 기간 동안 자라게 하여 세균이 자라나는지 확인하는 ‘객담 배양검사’를 시행하게 됩니다. 얻어진 객담에 결핵균이 많은 경우는 객담 도말검사에서 바로 양성으로 나오게 되며, 이러한 경우는 환자가 배출하는 결핵균이 많다는 의미로 전염성이 강하다는 의미가 됩니다(그러나 일부에서는 결핵균과 유사한 다른 세균 객담 도말검사에서 양성이 나오게 되어 결핵균으로 오인되게 됩니다. 이 경우 시간이 지나서 균이 배양되어야 최종으로 결핵균과 비결핵균을 구분할 수 있게 됩니다. 일반적으로는 이 기간 동안에 결핵으로 간주하고 치료하는 것이 일반적입니다). 객담에 존재하는 결핵균의 수가 적은 경우는 배양 검사를 통하여 결핵균의 존재 유무를 확인하게 되며, 어느 쪽이든 이렇게 얻어진 검체에서 결핵균이 발견되면 활동성 결핵으로 확진하게 됩니다. 결핵균은 매우 천천히 자라고 증식하는 균이므로 객담 배양을 통하여 활동성 결핵의 진단을 확인하는 데 약 8주가량 걸릴 수도 있습니다. 결핵은 공기로 전염되는 전염성이 높은 질환이므로 객담 도말이든 배양이든 결핵균이 자라는 경우(양성인 경우) 일반적으로 검사실에서 즉시 의료진에게 이를 알리게 되고, 활동성 결핵으로 판정된 환자에게 즉각적으로 결핵 치료를 시작하게 됩니다.
결핵균의 성장이 확인된 모든 활동성 결핵 환자에게 처음 자란 결핵균을 대상으로 결핵균의 항결핵제에 대한 내성을 가지고 있는지를 검사합니다. 가능한 조기에 환자에게 결핵을 유발한 결핵균이 약제에？내성을 가지고 있는지 확인하는 것이 치료에 매우 중요합니다. 적절한 치료약제를 환자가 잘 복용함에도 3개월 이상 치료에 대한 반응이 없거나 불량한 경우는 약제 내성균의 발생을 확인하기 위하여 다시 결핵균의 약제 내성 검사를 시행합니다. 이러한 약제 내성 검사는 결핵균이 확인된 후에 약 1-2개월의 검사 시간이 더 소요될 수 있습니다.
우리나라에서는 ‘환자’와 ‘의사환자’로 나누어 진단하는 것이 권장되고 있습니다. (출처: 대한결핵협회 발간 자료 ‘한국의 결핵감시체계(결핵연구원 역학부장 류우진)’)
결핵 환자의 진단기준은 다음의 기준 중 하나만 충족하여도 결핵으로 진단합니다.
이에 비하여 의사환자의 진단 기준은 위에 나타낸 환자 진단기준에 부합하는 결핵균을 증명하지 못하였으나, 임상적, 방사선학적 또는 조직학적으로 결핵에 합당한 증상이나 소견이 있어서 진료의사가 결핵치료를 시행하기로 결정한 경우를 의미합니다.

일부 환자들은 통상적인 항결핵제에 잘 반응하지 않아 병이 쉽게 낫지 않는 경우가 있는데, 이는 이 환자에서 결핵을 일으킨 균이 통상적인 항결핵약제에 듣지 않는 내성균일 경우가 대부분입니다. 이러한 일이 발생하면 의료진은 그때까지 사용하였던 항결핵제를 재조정하여 다른 약으로 바꾸어 통상 더 오랜 기간 동안 치료하게 됩니다.
의료진이 처방한 약제가 여러 가지이고, 양이 많고, 치료기간이 비교적 길어 많은 환자들이 자의로 치료를 중단하는 경우가 있습니다. 이렇게 처방받은 약과 기간을 지키지 않게 되면 완치되지 않고 도중에 재발하는 경우가 있습니다. 또한 처방받은 약을 불규칙적으로 먹거나 일정 기간 동안 환자가 임의로 먹지 않고 중단하게 되면 비교적 항결핵약제에 약한 균들은 모두 죽어 없어지지만 약제에 내성을 보일 소지가 있던 균들만은 살아남아서 내성을 가지게 되는 경우가 발생하게 됩니다. 이렇게 되면 처방된 약제에 효과가 없는 균들만이 살아남아 우리 몸에서 활발하게 증식하게 되므로 치료가 실패로 돌아가게 되고, 증상이 다시 생기면서 병이 악화됩니다. 따라서 한 번 처방된 항결핵제는 자의로 중단하거나 줄여서 먹으면 안 되고, 정해진 기간 동안 충실하게 약을 복용하는 것이 결핵 완치의 유일한 방법입니다.
일부 환자들은 치료 시작부터 혹은 치료 도중에 통상적인 결핵약제에 대하여 내성을 가진 균들에 의하여 결핵이 진행하게 되는데, 이것을 ‘다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)’이라고 합니다. 이러한 형태의 결핵은 일반 결핵에 비해 치료하기가 훨씬 힘들게 됩니다. 다제내성결핵의 치료를 위해서는 간혹 특별한 항결핵제를 필요로 하는데, 이러한 약제들은 일반적인 항결핵약에 비하여 부작용의 빈도가 높고, 그 정도도 심각할 수 있습니다. 또한 다제내성결핵 환자들은 여러 가지의 항결핵제(적어도 4가지 이상)를 복용하여야 하며, 매일 약 2년까지도 약을 복용하여야 합니다. 이러한 치료에도 불구하고 약 50-80%만이 치료에 성공하게 됩니다.
최근에는 다제내성결핵보다 더욱 심각한 ‘광범위내성결핵 (Extensive drug resistance tuberculosis: XDR-TB)’이 문제가 되고 있습니다. 광범위내성결핵환자의 치료성공률은 29.3%에 불과하며 사망률은 26.7%로, 다제내성결핵의 9.3%보다 훨씬 나쁜 것으로 알려져 있습니다. 따라서 다제내성결핵과 광범위내성결핵이 발생하지 않도록 결핵으로 진단될 경우 1차 약제를 꾸준히 잘 복용하는 것이 무엇보다 중요합니다.

비시지 백신의 종류는 백신제에 이용된 균주에 따라 구분하며 세계적으로 4가지 균주(프랑스 주, 일본 주, 덴마크 주, 영국 주 등)가 주로 이용되고 있는데, 우리나라에서는 이 중 비교적 독성이 강하여 결핵예방 효과(특히 소아결핵의 예방에 매우 효과가 큼)가 확실한 것으로 국제적으로 검증되고 세계보건기구(WHO)가 권장하고 있는 프랑스균주(프렌치균주)를 이용한 비시지 접종을 시행하고 있습니다. 비시지 접종의 결핵예방효과는 10∼15년간 약 80%의 결핵예방 효과가 있는 것으로 알려져 있으며, 적정량의 비시지를 피내에 정확하게 접종하면 초회 1회 접종으로 충분합니다.
한편, 부작용이 전혀 없는 비시지는 독력이 약하여 면역유도에 실패할 가능성이 높으므로 적합한 예방효과를 기대하기 어렵습니다. 비시지균이 우리 몸에서 적절한 면역 반응을 일으키기 위해서는 역설적으로 어느 정도의 독성(virulence)을 가져야 하며, 그에 따르는 경미한 정도의 부작용은 감수할 수밖에 없는 것으로 여겨지고 있습니다. 비시지 접종에 의한 가장 흔한 부작용 중 하나가 비시지에 의하여 림프절이 커지면서 염증이 생기는 화농성 림프절염입니다. 일반적으로 비시지 접종을 한 후 접종을 받은 쪽 겨드랑이나 목 밑 부위에 동그랗게 림프절이 커지면서 만져지고 드물게는 커지면서 곪아서(화농성) 터져 고름이 흐르는 경우가 있습니다. 이러한 비시지 접종에 의한 화농성 림프절염은 전신적으로 퍼져 나가지도 않고, 활동성 결핵이 되는 것도 아니며, 그 치료법도 잘 표준화되어 있습니다. 세계보건기구에 의하면 비시지 림프절염은 별다른 치료가 필요하지 않으며, 경과관찰만 하도록 권하고 있습니다. 수술도 필요하지 않으며, 다만 림프절이 크고 곪아서 터지는 경우에는 가는 주사 바늘을 이용하여 미리 고름을 빼주면 치유 과정이 더 빨라지게 됩니다.

증상이 없는 감염을 확인할 수 있는 방법입니다. 우리나라 결핵연구원의 양성판정기준은 표준적인 투베르쿨린을 주사한 후 비시지 예방접종을 시행한 경우는 10mm 이상, 비시지 예방접종을 시행 받지 않은 경우는 5mm 이상 부어오르면 양성으로 판정합니다. 그러나 이후에 활동성 결핵으로 판정된 환자의 10∼20%에서 투베르쿨린 반응이 음성으로 나올 수 있으므로, 이 반응이 음성이라고 해서 결핵이 절대 아니라고는 할 수 없습니다. 따라서 최근에는 혈액으로 시행하는 인터페론 감마 검사를 사용하기도 하지만 아직 보편적으로 이루어지고 있지는 않습니다.
결핵균을 확인하는 것이 초감염결핵을 확진하는 유일한 방법입니다. 결핵균을 검사하기 위한 우리 몸의 검체는 객담, 위액, 체액, 혈액, 조직 등 다양하게 이용할 수 있습니다. 가래(객담) 검사가 가장 효과적이고 간편한 방법이지만, 소아에서는 객담 배출이 많지 않고 쉽게 얻기 어려워 나이가 어릴수록 위액을 검사하는 것이 더 효율적입니다. 위액은 아침에 아이가 일어나기 전, 가능하면 음식은 물론 눈물이나 침을 삼키기 전에 채취합니다. 입이나 코를 통하여 가느다란 관을 위에 넣어 위 내용물을 빨아들인 후 이를 검사실로 보내어 결핵균의 유무를 검사합니다.
초감염결핵의 치료 원칙은 성인에서 흔한 재발성 결핵의 치료 원칙과 크게 다르지 않습니다. 다만 나이가 어릴수록 아이의 면역체계가 미숙하여 결핵균이 온몸으로 퍼져 치명적인 상태를 초래할 가능성이 크므로, 진단이 되는 즉시 치료를 시작하여야 합니다. 초감염결핵은 아이의 몸을 침범한 결핵균의 수가 적으므로 치료 실패나 재발, 내성의 발생 등이 적으며 일반적으로 세 가지 약제를 6개월간 투여합니다.
가족 중의 누군가가 활동성 결핵을 앓고 있다는 것이 밝혀지면, 특히 면역 체계가 아직 미숙하고 약한 아이들에 대한 예방치료가 문제가 됩니다. 우리나라의 경우는 결핵환자의 가족 중에서 6세 미만의 어린이에 대해서는 아이의 증상, 비시지 예방접종 유무, 투베르쿨린 검사 결과, 흉부방사선 소견 등을 종합하여 예방적으로 항결핵제를 투여할 것인가를 결정하도록 권장하고 있습니다. (참고 자료: 김정수, 소아 결핵의 진단과 치료)
임신 자체는 결핵의 발병, 진행, 재발 그리고 임상 증상에 아무 영향이 없습니다. 또한 임산부가 결핵을 앓고 있다고 하여 자연분만이나 제왕절개수술 등 여러 가지 출산법을 시행하지 못하는 것은 아니며 전신마취도 가능합니다. 다만, 임신 초기의 생리적 변화(예를 들어, 빠른 호흡 등)가 결핵의 증상을 가릴 경우 진단이 늦어질 수 있으며, 임산부의 몸속에 있는 결핵균과 치료를 위하여 사용되는 항결핵제가 태아에게 영향을 미칠 수 있습니다. 하지만 결핵균이 혈액을 따라 온몸에 퍼지더라도 결핵균은 임산부와 태아 사이에 있는 태반을 통과하지 못하므로 태아에게 감염되지는 않습니다. 결핵균이 태반을 침범하게 되면 균이 태아에게 전염되거나 출산할 때 결핵균에 오염된 양수를 태아가 마시게 되어 전염될 수 있으나, 이렇게 자궁 내에서 감염되는 선천성 결핵은 전 세계적으로 아주 드문 것으로 알려져 있습니다.
임산부가 결핵에 걸리게 되면 증상이 없는 경우가 많습니다. 의심되는 경우, 특히 임산부 주위에 전염성이 높은 활동성 결핵환자가 있었던 경우에 가슴 방사선촬영을 시행하여 폐결핵의 유무를 확인할 수 있습니다. 증상이 심하지 않다면 가슴 방사선 검사는 태아에게 나쁜 영향을 미칠 수 있으므로 가능하면 임신 12주 이후에 시행하는 것이 좋으며, 검사를 시행할 때는 납으로 된 특수？차폐복으로 배를 가리고 시행하는 것이 바람직합니다.
결핵 치료에 사용되는 항결핵제의 경우 부작용이 있을 수는 있으나, 임산부가 결핵을 적절하게 치료받지 않았을 때의 태아의 위험성을 감안하면 임산부라고 하더라도 적절한 치료가 반드시 필요합니다. 임신 중의 결핵치료는 태아에게 나쁜 영향을 미칠 가능성이 가장 낮은 약제 3가지를 활용하여 9개월간 투약하는 방법을 많이 사용합니다.
임신 초기에 결핵으로 진단받고 적절한 치료를 하였다면 태어난 아기의 출산 당시 부작용은 결핵치료를 받지 않은 임산부에서 태어난 아기와 차이가 없습니다. 그러나 임신 후기에 결핵으로 진단되거나, 결핵이 심한 상태이거나, 환자가 항결핵제를 적절하게 복용하지 않은 경우(예: 자의로 끊거나, 불규칙하게 먹거나, 양을 줄여서 먹는 일 등)에는 여러 가지 부작용이 발생할 수 있습니다. 이러한 출산 당시 부작용으로는 사망, 조산, 출산 체중이 적은 경우 등이 있습니다.
항결핵제를 복용하고 있는 임산부가 수유를 중단하고 우유를 먹일 필요는 없습니다. 다만, 수유에 안전한 항결핵제를 선택하고, 이에 대하여 전문의와 상담하는 것이 바람직합니다.
일반적으로 결핵은 호흡기를 통한 결핵균의 감염으로 시작되므로, 폐는 결핵의 가장 흔하고 대표적인 발병 부위입니다. 그러나 환자에 따라서는 호흡기를 통하여 우리 몸에 들어온 결핵균이 전신을 침범하여 여러 장기에서 결핵을 유발할 수 있습니다. 이러한 결핵을 폐가 아닌 다른 부위에서 발생하였다고 하여 ‘폐외 결핵’이라고 하며, 전신의 거의 모든 장기에서 결핵이 발생할 수 있습니다. 최근 들어 폐결핵에 대한 사람들의 경각심이 높아지고 적절한 치료가 시행됨에 따라 폐결핵의 증가보다는 폐외 결핵이 더 증가되고 있습니다. 우리나라의 통계를 보아도 1965년에 전체 결핵 환자 중 폐외 결핵의 비율은 8.5%이었으나, 20011년에는 23.9%로 증가하는 추세를 보였습니다 (참고 자료: 2011년 질병관리백서, 질병관리본부).
폐외 결핵은 폐결핵에 비하여 드물고 발생 장기에 따라 임상 증상이 다양하므로 진단이 어려워 적절한 진단과 치료가 늦어지는 경우가 흔합니다. 그러나 치료에 있어서는 대부분의 경우 폐결핵에서와 같은 약제로 같은 기간 치료하여도 됩니다. 그러나 결핵성 뇌막염, 골관절 결핵 등의 경우에는 일반적으로 연장치료가 필요합니다.
결핵성 흉막염은 우리나라에서 가장 흔한 폐외 결핵의 형태입니다. 결핵성 흉막염은 흉막에 가까운 폐에서 생긴 결핵이 폐를 싸고 있는 흉막을 뚫고 폐를 둘러싸고 있는 공간인 흉강으로 터져나가서 발생하는 경우가 많습니다. 이에 따라 흉강에 액체가 생기고(이를 흉수라 함) 흉막에 염증을 일으켜 증상이 생기게 됩니다. 결핵성 흉막염은 대부분 한쪽 흉강에 발생하나, 경우에 따라 양쪽에 모두 발생하는 경우도 있습니다.


갑작스럽게 열이 나면서 기침, 가슴의 통증, 호흡곤란이 발생합니다. 가슴의 통증은 숨을 들이마실 때 심해지는 경우가 많고 바늘로 콕콕 찌르는 듯한 통증이 생깁니다. 흉수의 양이 늘어나면 흉막이 스쳐서 발생하는 이러한 통증은 오히려 감소하고 대신 흉수에 의해 폐가 눌리면서 호흡 곤란이 생길 수 있습니다.
가슴 방사선 검사에서 흉수가 보이고 폐에 결핵성 이상 소견이 보이면 결핵성 흉막염을 쉽게 의심할 수 있습니다. 결핵성 흉막염으로 진단된 환자의 1/3에서는 가슴 방사선 사진에서 폐에 이상이 나타나지 않을 수 있습니다. 그러므로 이러한 경우는 흉수를 가느다란 주사기로 뽑아 검사하여 결핵성 흉막염으로 진단합니다. 한편, 결핵성 흉막염에서 생기는 흉수에서 결핵균의 숫자가 적으므로 이러한 방법으로 확진이 어려운 경우에는 흉막조직의 일부를 떼어 내어(조직검사) 현미경으로 관찰함으로써 결핵성 흉막염을 진단하기도 합니다.
폐결핵과 마찬가지로 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 치료에 반응을 보이면 흉강에 차 있던 흉수는 점점 없어지게 됩니다.
폐외 결핵 중 결핵성 늑막염 다음으로 흔합니다. 목 주위의 림프절에서 가장 흔하게 발생하며, 20∼40대에서 많고, 남자에 비하여 여자에서 발생률이 높습니다. 소아 환자의 경우는 초감염 때 림프절에 결핵균이 침범하여 발생하며, 어른의 경우는 대부분 잠복하던 결핵균이 재활성화된 재발성 결핵이 원인입니다.
가장 흔하게는 목 주위의 림프절이 커지면서 만져도 아프지 않은 것이 주된 증상입니다. 림프절이 커짐과 함께 결핵의 증상인 체중감소, 식욕부진, 피로감 등이 함께 생길 수 있습니다. 림프절이 커지면 만져서 아픈 경우도 생기며, 더욱 커지면 림프절이 터져서 고름이 흘러내리거나 피부가 허는 양상을 보이기도 합니다.


특히 목 주위에 생긴 림프절의 크기 증가는 여러 질환에서 발생할 수 있습니다. 많은 세균, 바이러스 등의 감염은 물론 종양에 의해서도 목 주위 림프절은 커질 수 있기 때문입니다. 가슴 방사선 사진에서 폐결핵의 소견이 보이는 경우 진단에 도움이 될 수 있으며, 투베르쿨린 반응 검사로 결핵 유무를 검사할 수 있습니다. 우리나라의 경우는 어린 시절에 대부분의 사람이 비시지 예방접종을 받았으므로 투베르쿨린 반응의 해석에 주의가 필요합니다. 확진을 위해서는 가느다란 바늘을 이용하여 림프절 속의 액체를 뽑아내거나 외과적으로 림프절을 잘라내어 현미경 아래에서 관찰하여 결핵에 특징적인 소견이 있는지를 살펴 진단합니다.
항결핵약제를 이용한 약물 치료가 원칙입니다. 수술적으로 커진 림프절을 제거하는 경우는 소수의 환자에서만 필요하며 전문의의 판단에 따르는 것이 좋습니다.
결핵균은 입과 코를 통하여 폐로 흡입되므로 공기가 통하는 구강, 후두, 기관, 기관지에 결핵이 발생할 수 있습니다.


오래 지속되는 기침, 호흡 곤란과 계속되는 가래(객담)가 대표적인 증상입니다. 그 외에 가슴의 통증, 가래에 피가 섞여 나오는 경우, 전신 쇠약감, 발열, 호흡 곤란 등이 발생할 수 있습니다. 기관지 결핵에 의하여 기관지가 좁아지게 되면, 호흡할 때 쌕쌕거리는 소리를 청진기로 확인할 수 있으며 이러한 경우 흔히 천식으로 오해되어 천식으로 치료받다가 진단이 늦어지는 사례도 있습니다.
객담이나 기관지를 세척한 액체에서 결핵균을 확인하여 진단합니다. 필요한 경우 기관지 내시경을 통하여 육안으로 결핵 병변을 확인하고 이를 채취, 검사하여 진단을 확인합니다.
폐결핵과 동일하게 치료합니다. 기관지 결핵의 후유증으로 기도가 좁아진 상태의 환자는 항결핵제가 아닌 별도의 치료를 필요로 할 수도 있습니다.
결핵균이 우리 몸에 침입하여 초감염을 일으키면서 뼈나 관절에 결핵균이 잠복하여 살아남는 경우가 있습니다. 대부분 수년간의 잠복기를 거쳐 재발성으로 결핵이 다시 악화되는 경우가 많습니다. 이러한 골관절 결핵은 체중이 실리는 척추, 엉덩뼈 관절, 무릎 관절 및 발목 관절에 흔합니다. 골관절 결핵 중 가장 흔한 척추 결핵의 경우 여러 척추에서 발병할 수도 있으나, 대부분의 경우는 하나의 척추에서 발생하는 경우가 더 많습니다.
척추 관절의 경우 하나 혹은 여러 개의 척추를 오랜 기간에 걸쳐 서서히 파괴하므로 불구를 초래할 수 있습니다. 특히 척추가 결핵으로 파괴되면 주저앉으면서 등이 굽는 거북등을 초래하기도 합니다. 골관절 결핵은 만성적으로 천천히 진행하므로 환자가 증상을 잘 알지 못하는 경우도 있으나 폐결핵과 유사하게 발열, 식욕감퇴, 체중감소, 야간의 발한 등을 보일 수 있습니다. 척추를 제외한 다른 관절의 골관절 결핵은 서서히 진행하며 관절 부분이 붓고, 움직이면 아프며, 잘 움직일 수 없게 됩니다.
의심되는 부위의 방사선 검사가 골관절 결핵 진단에 도움이 됩니다. 골관절 결핵의 진단이 늦어지면 영구적인 불구를 초래할 가능성이 있으므로 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 척추나 관절의 X선 사진으로 진단을 의심할 수 있으며, 필요한 경우 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 보다 자세한 영상을 얻어 진단할 수 있습니다.
폐결핵과 마찬가지로 항결핵제를 이용한 약물 치료가 원칙입니다. 처방되는 약제도 폐결핵과 동일하지만, 흔히 일반적인 폐결핵의 치료 기간보다 비교적 긴 9개월에서 12개월 사이의 치료가 필요합니다. 적절한 약물 치료를 시행하였음에도 증상이 호전되지 않거나 관절의 모양이 계속 변하고, 척추 결핵의 경우 척추가 손상되어 신경의 손상이 우려되면 외과적 수술로 치료해야 할 수도 있습니다.
식도에서 시작되어 위, 십이지장, 소장을 거쳐 대장과 항문에 이르는, 위장관 전체의 어느 부위에서나 결핵이 발생할 수 있습니다. 우리 몸을 침범한 결핵균이 혈액을 따라 퍼지다가 위장관에 결핵을 유발할 수 있으며, 위장관 근처의 림프절에 잠복하였던 결핵균이 위장관에 결핵을 유발할 수 있고, 폐결핵이나 기관지 결핵과 같이 가래(객담)에 결핵균을 가지고 있는 환자가 결핵균을 삼켜서 발생할 수도 있습니다. 가장 흔하게 발생하는 부위는 소장과 대장의 경계 부위인？회맹부입니다.
위장관 증상이 나타나게 되어 복통, 설사, 체중 감소와 더불어 병이 진행하게 되면 위장관이 좁아지면서 장이 막히는 장폐쇄를 초래하기도 합니다. 이러한 경우 심한 구토와 복통을 유발할 수도 있습니다.
위장관 결핵의 약 3/4에서는 폐결핵의 흔적이 가슴 방사선 사진에서 확인되므로, 가슴 방사선 사진에서 결핵으로 의심되는 부분이 발견되면 진단에 도움이 될 수 있습니다. 항문을 통해 조영제를 주입하고 방사선 사진을 촬영하는 대장 조영술, 내시경으로 대장을 관찰하는 대장 내시경 혹은 복부의 전산화단층촬영(CT)을 통하여 진단할 수 있습니다.


치료는 폐결핵과 같은 약제를 사용하며, 치료 기간은 폐결핵과 같습니다. 결핵이 진행하여 위장관이 폐쇄되거나 터져서 천공이 되는 경우는 외과적 수술로 치료해야 합니다.
결핵성 복막염은 복막에 잠복해 있던 결핵균이 활성화되어 발병하는 경우가 흔합니다. 결핵성 흉막염과 유사하게 배 속에 물이 차는 결핵성 복수가 발생합니다. 시간이 지남에 따라 복막이 섬유처럼 단단해지는 섬유화가 진행하면 위장관의 정상적인 움직임을 막고 장을 꼬이게 할 수도 있습니다.
결핵성 흉막염과 유사하게 배 속에 물이 차는 결핵성 복수가 발생합니다. 시간이 지남에 따라 복막이 섬유처럼 단단해지는 섬유화가 진행하면 위장관의 정상적인 움직임을 막고 장을 꼬이게 할 수 있습니다. 이에 따라 복통, 발열과 함께 장폐쇄 증상인 구토와 극심한 복통을 보일 수 있습니다.
결핵성 복수를 뽑아 검사하여 결핵균의 존재 유무를 확인하거나 복부 전산화단층촬영(CT)을 이용하여 진단할 수 있습니다. 결핵성 흉막염 같이 필요한 경우 복막의 일부 조직을 채취, 검사하여 확진할 수도 있습니다.
다른 종류의 폐외 결핵과 마찬가지로 표준적인 항결핵제를 이용하여 6개월간 치료합니다.
비뇨기계 결핵은 대개 콩팥을 침범하는 경우가 가장 많으며, 전체 폐외 결핵의 약 1/5의 환자가 비뇨기계 결핵입니다. 결핵균이 침범하여 혈액을 순환하는 초감염 시기에 신장결핵으로 발병하는 수도 있으며, 잠복하고 있던 결핵균이 재활성화되어 신장결핵을 유발하는 경우도 있습니다.
소변을 자주 보게 되는 빈뇨, 소변에 피가 섞여 나오는 혈뇨, 복통과 함께 소변을 볼 때 아픈 배뇨통이 생깁니다.
소변 검사에서는 다른 세균은 보이지 않으나, 소변에 백혈구가 많이 섞여 나오는 무균성 농뇨가 특징적인 소견입니다. 소변에 섞여 나오는 결핵균의 숫자가 매우 적으므로 도말 검사보다는 소변을 배양하여 결핵균이 자라는지 관찰하여 진단하게 됩니다. 흔히 2∼3회 반복하여 소변 배양 검사를 하여야 진단이 가능한 경우가 많습니다.
다른 폐외 결핵과 마찬가지로 표준적인 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 치료 효과가 비교적 좋으며, 조기에 치료하면 신장 기능의 이상을 막을 수 있습니다. 결핵으로 인하여 요도가 좁아지는 요도 협착이 발생하면 비뇨기과적 수술이나 특별한 처치(예 : 요로 확장술)를 이용하여 치료해야 합니다.
처음 우리 몸에 침입한 결핵균이 면역 체계에 의하여 제거되거나 면역 체계와 대치 상태를 이루어 잠복감염의 형태로 되는 것이 아니라 면역 체계를 압도하여 혈액을 통하여 전신으로 급속도로 퍼져 나가는 경우를 ‘속립 결핵’이라고 합니다. 속립 결핵이라는 말은 가슴 방사선 사진에서 좁쌀모양(속립: 粟粒)과 유사하게 작은 크기의 수많은 결핵 병변이 보인다는 뜻에서 그 이름이 유래되었습니다. 속립 결핵은 흔히 ‘파종성 결핵’이라고도 부르며 폐, 간, 신장 등에 결핵성 병변을 무수히 만들게 됩니다. 결핵균에 대한 면역 체계가 약한 소아나 노인 혹은 면역 억제 환자에서 흔하게 발생합니다.
증상은 대개 갑자기 나타나는 발열, 기침, 식욕 부진, 전신 쇠약 등이며 소아에서는 비장이나 림프절이 커질 수 있습니다.
가슴 방사선 사진에 비교적 특징적으로 폐의 양측에 대칭적으로 퍼져 있는 작은 좁쌀만한 병변이 보이면 속립 결핵을 의심할 수 있습니다. 속립성 결핵은 결핵균이 혈액을 통하여 퍼져 나가므로 객담에서 결핵균이 나오는 경우가 적기 때문에, 가래(객담) 검사에서 결핵균이 증명될 확률이 일반 폐결핵에 비하여 낮습니다. 한편, 속립 결핵의 경우 혈액에 분포하는 결핵균이 혈액 배양검사에서 자랄 수 있으므로 혈액 배양검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다.
폐결핵 치료와 동일하게 6개월 동안 표준적인 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 소아에서 발생한 속립성 결핵은 9개월간 치료하기도 합니다.


중추신경계 결핵은 결핵균이 혈액을 따라 중추신경계(뇌, 수막)를 침범하여 발생합니다. 수막은 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 막이며, 이 부위에 생기는 염증을 수막염이라 합니다. 결핵성 수막염은 어린 소아에서 결핵의 초감염의 한 형태로 발생하는 경우가 많습니다. 중추신경계 결핵은 비교적 드물긴 하지만, 경우에 따라서는 치명적인 뇌의 후유증(예 : 정신 지체, 간질, 실명, 난청 등)을 초래할 수 있습니다.
중추신경계를 결핵균이 침범하면 발열, 두통이 발생합니다. 심해지면 의식이 저하되고, 정신적으로 혼란한 상태까지 초래할 수 있습니다. 나이 어린 소아의 경우에는 애매한 전신적 증상으로 발열과 함께 보채고, 자꾸 자려고만 하며, 구토를 하는 경우도 흔합니다. 특징적인 신체검사 소견으로는？뇌막자극증상이 있는데, 이것은 반듯하게 환자를 눕힌 상태에서 목을 앞으로 굽히면 목 부위가 뻣뻣하며 통증을 호소하는 것을 말합니다. 그러나 뇌막자극증상은 뇌의 염증 자체를 시사하는 증상이며, 결핵성이 아닌 세균이나 바이러스에 의한 수막염에서도 보일 수 있습니다.
중추신경계 결핵이 의심되는 경우 폐결핵 소견이 가슴 방사선 사진에서 확인되면 진단에 도움이 될 수 있습니다. 임상 증상에서 결핵성 수막염이나 뇌염 혹은 뇌수막염이 의심되면？뇌척수액검사를 시행하여 진단합니다. 뇌척수액 검사는 척추뼈 사이를 가느다란 바늘로 찔러 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 공간에 존재하는 뇌척수액을 얻어 검사하는 방법입니다. 이렇게 얻어진 뇌척수액이 결핵에 특징적인 소견을 보이거나 결핵균이 발견되는 경우 결핵성 뇌수막염으로 진단할 수 있습니다. 한편, 결핵균이 뇌 자체만을 침범하는 경우는？뇌척수액？검사에서 진단이 밝혀지지 않을 수도 있습니다. 이러한 경우는 뇌 자기공명영상(MRI)과 같은 영상의학적 방법을 통하여 결핵성 뇌염의 특징적인 소견의 유무를 살핌으로써 진단할 수 있습니다.
치료가 지연될수록 뇌의 합병증이 발생할 가능성이 크므로 신속한 치료를 필요로 합니다. 결핵성 뇌수막염의 치료는 항결핵제와 함께 두개강 내의 압력을 조절하기 위한 치료를 병행합니다.

피부의 표피에 나타나는 수포는 모든 종류의 천포창에서 가장 흔하게 나타나는 증상입니다. 수포는 세포를 붙드는 시멘트질과 같은 역할을 하는 교소체가 파괴되면서 표피가 분리되어 나타납니다.
일반적으로 목, 두피, 점막, 그리고 겨드랑이, 서혜부에 부드러운 수포가 나타납니다.
천포창은 표피내 수포가 형성되는 위치, 임상소견 및 자가항원에 따라 아래와 같이 종류가 나뉘어 집니다
천포창은 일반적으로 자가 면역과 관련이 있다고 여겨집니다. 자가면역질환은 신체로 침입하는 외부 물질에 대항하기 위해 만들어지는 우리 몸의 자연적인 방어체계가 침입하는 외부물질을 공격하지 않고 특정한 이유 없이 자신의 건강한 조직을 공격하는 질환입니다.
천포창은 대표적인 장기 특이성(organ-specific) 자가 면역 질환으로써 자가항체에 의해 피부와 점막 표피 내에 수포를 일으킵니다.
천포창은 고용량의 자외선, X-선에 노출된 후 생길 수 있고, 항류마티스제인 디페니실라민, 항고혈압제인 캅토프릴, 결핵약인 리팜핀과 같은 약물에 의해 유발될 수도 있습니다.
천포창은 반드시 피부과 전문의 또는 천포창을 다룰 수 있는 의학적 전문인에 의해 진단되어야 합니다. 치료가 빠르면 빠를수록 증상의 악화를 미연에 막을 수 있으므로 조기진단이 매우 중요합니다.
천포창을 진단할 수 있는 세 가지 요소는 다음과 같습니다.


※ 면역형광법(Immunofluorescence) 이란?항체나 항원에 플루오레세인이나 로다민과 같은 형광색소를 사용하여 체액과 조직 등에 존재하는 항원 또는 항체를 확인하는 방법입니다. 천포창 항체를 혈액에서 측정하는 것을 효소면역측정법(ELISA test)이라고 부릅니다. 이 방법은 혈액 안에 있는 항체의 수치를 측정하는 방법으로 천포창의 활동성을 모니터하는데 유용하며, 이로써 치료 방법을 바꿀 수 있습니다.
면역형광법
코르티코스테로이드는 천포창의 치료에 가장 많이 쓰이는 약입니다. 초기에 고용량을 사용하다가 증상에 따라 서서히 감량합니다. 종종 국소용 코르티코스테로이드 연고를 사용하여 염증과 가려움을 줄일 수 있습니다.
스테로이드의 장기간 사용은 많은 부작용을 야기 시킬 수 있으므로, 스테로이드제의 용량을 줄이고 치료 효과를 높이기 위해 여러 가지 다른 면역 억제제(Cyclosporine, Cyclophosphamide, Azathioprine. Methotrexate 등)가 사용됩니다.
최근 면역 글로불린 정맥주사 요법, Rituximab 등 새로운 치료를 시도하고 있습니다.
나병치료에 많이 사용되는 답손(Dapsone)이 천포창의 치료에 사용될 수 있지만 아주 주의 깊게 사용해야만 합니다. 장기간 사용 시 나타나는 간 기능 장애나 혈액 장애 등의 부작용을 줄이기 위해 약물 치료는 일시적으로 중단하거나 바꿀 수 있습니다.
항생제 또는 연고를 사용하여 감염을 조절하고 염증을 경감시킬 수 있습니다. 습포(wet dressing) 또는 냉습포(Cold compression) 처치를 하거나 화상치료에 사용되는 실바딘 연고를 또한 사용할 수 있습니다.
활석파우더를 환자와 그들이 사용하는 침대 커버에 뿌림으로써 피부가 벗겨져서 느끼는 고통을 경감시킬 수 있습니다.

국내에서는 매년 10여건 내외로 보고되다가 2002~2003년에 발생이 증가하였고 이후 다시 감소하고 있습니다.


수막구균은 비말 등의 공기매개감염, 또는 환자와 병원체보유자의 비/인두 분비물과 직접 접촉으로 전파 됩니다. 인구의 5~10%는 무증상 병원체보유자이며, 병원체 보유자는 질병의 전파에 중요한 역할을 하여, 대부분의 환자들은 무증상병원체 보유자에 폭로되어 감염됩니다.
수막구균성 수막염의 고위험군으로는 학교, 군대 등의 밀집된 집단에 거주하는 자, 보체 (C5-9) 결핍 또는 프로퍼딘 (properdin) 결핍을 보이는 환자, 비장이 없는 환자, 알코올 중독증 환자 등이 있습니다.


잠복기는 2~5일로 발병 초기에는 인두염, 발열, 근육통, 전신 쇠약 등을 보입니다. 80%이상에서 주로 등이나 몸통에 발진이 동반되며 이 발진은 시간이 지나면 점상출혈 혹은 자반(피부나 점막의 출혈로 인해 발생하는 피부 붉은 점 또는 보라색 점)의 형태가 됩니다.
대부분의 경우 수막구균성 패혈증이 동반되며 패혈증 발생 시 저혈압, 파종혈관내응고, 대사성 산증, 부신 출혈, 신부전, 심부전, 혼수 등을 특징으로 하는 다발성장기부전으로 급속히 진행할 수 있습니다.
또한 수막염 발생 시 두통, 구토, 고열, 의식 저하가 나타날 수 있으며 뇌막자극징후를 보일 수 있습니다. 수막구균성 수막염은 경련, 뇌염, 뇌농양, 수두증 등 신경학적 합병증을 남기기도 합니다.
수막구균성 수막염의 진단은 혈액이나 뇌척수액에서 세균을 분리 및 배양하여 진단 할 수 있습니다. 또한 라텍스 응집검사법을 통해 혈액, 뇌척수액에서 항원을 검출하여 진단할 수 있고 이런 방법은 조기 진단이 가능하나 위양성, 위음성이 있을 수 있습니다.
수막구균성 수막염의 뇌척수액에서는 세포(다형핵백혈구)수 증가, 단백증가, 당 감소 등이 나타납니다. 혈액에서는 적혈구침강속도(ESR), C-반응성 단백(CRP)의 증가, 백혈구의 감소 또는 증가, 혈소판감소증, 단백뇨, 혈뇨 등이 나타날 수 있습니다.
치료를 위해서는 3세대 세팔로스포린 계열 항생제의 주사치료가 우선 고려되며 페니실린에 감수성이 있는 경우에는 페니실린을 사용할 수도 있습니다.
예방 백신은 아직 국내에 보급이 안 되어 있습니다. 외국의 경우 유럽에서 사용하고 있고, 중부아프리카를 여행하거나 중동 지역의 순례 여행 시 추천되고 있습니다. 그래서 이런 경우에는 병원에서 수막구균 백신을 처방받아 희귀의약품센터에서 백신을 구입하여 예방접종을 받을 수 있습니다.

이러한 원인질환들은 환자의 나이에 따라 발생 빈도가 다릅니다. 일반적으로 젊은 경우에는 요로감염, 사구체질환 그리고 요관결석이 많지만, 50대가 넘은 경우에는 신장, 방광 그리고 전립선 등의 암과 전립선비대증에 의한 경우가 많습니다.


위와 같은 특별한 질환이 없으면서 소변검사에서 혈뇨가 나와서 다시 검사를 하면 정상으로 나오는 경우가 있습니다. 심한 운동 후나 열이 심한 경우, 신장에 가까운 등에 충격이나 외상을 입은 경우에는 일시적으로 혈뇨가 나올 수 있습니다.따라서 소변검사에서 혈뇨가 나왔을 때, 일시적 혈뇨일 가능성도 있으므로 수 일 간격으로 2번 이상 재검을 해보기도 합니다.
미세 혈뇨는 자각 증상이 전혀 없는 경우가 많고 소변 검사를 하기 전에는 모르는 채로 지내게 되어 병이 진행될 수 있으므로, 아무 증상이 없는 일반인도 일 년에 한 번씩 정기적으로 소변 검사를 하는 것이 좋습니다.
육안적 혈뇨가 있거나 반복적으로 미세혈뇨가 나오는 경우, 반드시 원인을 찾아봐야 합니다. 일반적으로 혈뇨 자체로는 빈혈을 일으키거나 다른 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 염증이나 결석에서부터 사구체신염, 암까지 매우 다양한 질환에서 혈뇨가 발생할 수 있기 때문에 어떤 질환을 진단하게 되는 첫 실마리로서 혈뇨의 의미는 매우 크다 할 수 있습니다.예를 들어, 사구체신염에 의해 반복적인 혈뇨가 있는데 이를 모르거나 무시하고 넘어가는 경우에는 서서히 신장기능이 감소하여 말기신부전이 될 수도 있습니다. 요로 결석의 경우, 보통 옆구리가 매우 아프다고 하지만 아무 증상 없이 미세혈뇨만 있으면서 요관을 완전히 막는 경우도 있습니다. 이런 상태를 방치하면 그 쪽 콩팥의 기능을 완전히 잃어버리게 됩니다. 신장암의 초기 증상으로 미세혈뇨만 보일 수 있는데, 이를 모르거나 무시했다가 암이 진행할 수도 있는 것입니다.
혈뇨는 매우 다양한 질환에서 나타날 수 있으므로 이와 관련된 사항을 알면 진단에 도움이 됩니다. 소변 볼 때 아프거나 자주 보지 않는지, 잔뇨감은 없는지, 소변 줄기가 약해지지 않았는지, 옆구리가 아프지 않은지 등 요로계와 관련된 증상은 물론이고 목감기가 있었는지, 약을 복용한 것은 없는지, 최근 심한 운동을 했는지, 옆구리 부위를 크게 부딪친 적은 없는지, 열이 나거나 관절이 아프지 않은지 등을 의사에게 자세히 알려주시기 바랍니다. 이전에 콩팥, 요로계 질환을 앓은 적은 없었는지 (선천성신장염, 요로결석 등), 가족 중에 혈뇨 또는 다낭성 콩팥병 환자가 있는지 등도 중요한 정보입니다.
소변을 채취할 때는 아침 첫 소변을 받고, 소변 줄기의 처음은 버리고 중간 소변을 받아서 검사를 하여야 소변이 나오는 요도에 있는 물질의 오염을 막을 수 있어서 정확한 소변검사 결과를 얻을 수 있습니다. 생리중이거나 분만 후인 여성은 질에서 나오는 출혈이 소변에 섞일 수 있으므로 생리가 완전히 끝나고 수 일 뒤에 소변검사를 해야 합니다.
초음파로 콩팥, 요로계의 영상을 확인하여 결석, 암, 신장낭종 등을 알아볼 수 있습니다.
정맥에 조영제를 넣은 다음 시간차를 두고 여러번 X-ray를 찍으면 정맥의 조영제가 콩팥으로 배설되어 요로, 방광으로 내려가는 영상을 얻을 수 있습니다. 이를 통해 요관 결석, 암 등을 진단할 수 있습니다.
요도를 통해 가느다란 내시경을 집어넣어 방광을 직접 살펴보는 검사입니다. 방광암, 방광결석을 알 수 있습니다. 특히 50대 이상인 분이 혈뇨가 있으면서 다른 검사에 이상이 없다면 방광암을 확인하기 위해 방광내시경검사를 받는 것이 좋습니다.
사구체신염에 의한 혈뇨가 의심되는 경우, 신장 조직 검사를 시행합니다. 초음파로 신장을 확인하면서 긴 바늘을 신장에 넣어 조직을 조금 떼어낸 후 현미경으로 검사하는 것입니다.
신장기능이 나빠져 있지는 않은지 혈중요소질소 (BUN; blood urea nitrogen)와 크레아티닌(creatinine)검사를 할 수 있습니다. 다른 전신질환과 동반되어서 콩팥 질환이 있을 가능성이 있으므로 간염바이러스 검사나 자가면역성 질환과 관련된 혈청 검사를 하기도 합니다.
요소질소는 단백질이 대사되어 소변을 통해서 배설되는 물질인데, 신장의 기능이 감소한 경우에는 혈액의 요소질소의 농도가 증가하게 됩니다. 따라서 혈액의 요소농도가 높은 정도에 따라서 신장의 기능이 감소하였음을 알 수 있기 때문에 혈중 요소농도를 신장 기능의 측정법으로 사용합니다.
크레아티닌은 근육 세포에서 분비되어 소변을 통해서 배설되는 물질입니다. 혈중요소질소처럼 신장의 기능이 나빠지는 경우에 혈청 크레아티닌이 상승하기 때문에 신장 기능의 측정법으로 사용하고 있습니다. 혈청 크레아티닌의 상승 정도에 따라서 신장의 기능이 감소합니다.

한 번의 소변검사에서 단백뇨가 나온 후에 다시 시간 간격을 두고 소변검사를 하면 단백뇨가 소실되는 경우가 있는데 이런 단백뇨를 “일시적 단백뇨”라고 합니다. 이런 일시적인 단백뇨의 원인으로는 발열 또는 심한 운동 등이 있습니다.
일시적 단백뇨와 달리 소변검사를 할 때마다 계속 단백뇨가 나오는 경우를 “지속적 단백뇨”라고 합니다. 콩팥병이 있거나 콩팥과 관련해서 전신질환이 있을 때 단백뇨가 발생하게 됩니다. 콩팥병에서 단백뇨가 동반되는 경우에는 24시간 요단백 정량검사 또는 일회 소변에서 단백/크레아티닌 비율검사를 받아 보아야 합니다. 또한 원인 질환을 알아보기 위해서 신장조직검사가 필요한 경우가 많으므로 꼭 병원에서 진료를 받는 것이 좋습니다. 단백뇨가 동반될 수 있는 콩팥 질환은 여러 가지인데 크게 사구체 질환과 콩팥 요세관 질환으로 나눌 수 있습니다.
콩팥에서 혈액의 노폐물을 거르는 장치인 사구체에 있는 모세혈관의 투과성이 변해서 단백뇨가 나오는 경우를 말합니다. 24시간 소변 단백정량검사에서 단백뇨가 하루 1-2g 이상 나오면 사구체질환에 의한 단백뇨일 가능성이 많습니다. 사구체성 단백뇨의 원인으로는 신증후군 (미세변화형, 막성사구체염, 막증식성사구체염, 초점성분절성 사구체경화증등), IgA 신증, 루푸스신염 등이 있습니다.
콩팥 요세관에서는 사구체에서 여과된 작은 단백질이 대부분 흡수되는데, 요세관의 질환에 의해서 요세관에서 흡수되어야할 단백질이 흡수되지 못하고 소변으로 배설되면 ‘요세관성 단백뇨’라고 합니다. 이런 단백뇨의 원인으로는 베타2-미세글로불린, 면역글로불린의 경쇄(light chain), 리소자임(lyszyme) 아미노산 등이 있습니다. 요세관에서 나오는 단백뇨는 24시간 소변 단백정량검사에서 단백뇨가 하루 1g 이상인 경우가 많지 않습니다.
콩팥의 구조물 중 사구체나 콩팥 요세관의 문제가 아니라 면역글로불린, 미오글로불린, 혈색소 등이 많이 체내에서 생성되어 소변으로 나오는 상태를 과다유출 단백뇨라고 합니다. 이런 원인 질환으로는 면역글로불린이 많이 발생하는 다발성골수종, 미오글로불린이 증가하는 횡문근융해증, 헤모글로빈이 증가하는 용혈 등이 있습니다.


당뇨병이 수 년 이상 지속되면 신장에 합병증이 생기는데, 이런 당뇨병성 신증이 생기는 것을 조기에 알 수 있는 방법이 단백뇨 검사입니다. 특히 당뇨병성 신증이 시작하는 초기에는 일반 소변검사에서 단백뇨가 검출되지 않고, 알부민뇨 (알부민은 단백질의 중요 성분)가 소량 나오는데 이를 미세알부민뇨(microalbuminuria)라고 합니다. 미세알부민뇨는 일반 소변검사로는 알 수 없으므로 미세알부민뇨를 검출하는 특수 검사가 필요하며, 24시간 소변에서 알부민이 30-300 mg가 나오는 경우를 말합니다. 미세알부민뇨는, 당뇨병이 있는 환자에서 신장합병증을 조기발견 할 수 있으며, 당뇨병성 신증의 예측지표로서 사용할 수 있는 임상적인 중요성이 있습니다.
당뇨병, 이전의 콩팥질환, 사슬알균감염후 사구체신염 등은 단백뇨를 동반할 수 있으므로 이에 대한 병력 확인이 필요합니다.
일반 소변검사와 24시간 소변 요단백정량검사에서 단백뇨가 있는지 검사합니다. 하루 종일 소변을 받기 불편한 경우에는 일회 소변에서 단백질/크레아티닌 비율 검사를 실시합니다.
신장 초음파는 신장의 크기를 정확히 측정하여 만성콩팥병인지를 알 수 있으며, 역류성 질환이 있는지, 다낭성 콩팥병 등이 있는지를 알 수 있는 필수 검사법입니다.
대다수의 콩팥질환은 초음파 또는 컴퓨터 단층촬영만으로는 진단할 수 없으므로 신장조직검사가 필요합니다. 그러나 신장은 혈관이 풍부한 장기이기 때문에 신장조직검사 후에 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있으니 주의해야 합니다.
단백뇨 환자의 일부에서는 신장의 기능이 나빠져 있을 수도 있을 가능성이 있으므로 혈액검사를 통해서 신장의 기능을 확인해야 합니다. 위에서 언급한 바와 같이 신장의 기능을 알 수 있는 검사법인 혈중 요소질소 농도와 크레아티닌을 통해서 신장의 기능이 정상인지 감소하였는지를 파악합니다.
기립성 단백뇨와 일시적인 단백뇨와 같은 경우에는 시간이 지나면서 저절로 단백뇨가 없어지며, 장기적으로 예후가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 IgA 신증 또는 막성신염과 같은 단백뇨의 양이 많아지면 (특히 하루 3g 이상), 신장 기능이 감소되는 만성콩팥병의 위험성이 더 증가됩니다. 따라서 단백뇨가 많이 동반되는 이런 사구체질환에서는 단백뇨를 줄이는 것이 환자의 장기적인 예후에 도움이 될 수 있습니다. 현재 단백뇨를 줄일 수 있는 약으로서 시중에 나와 있는 것은 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제인데 이런 약을 복용하면 단백뇨를 어느 정도 줄일 수 있을 뿐 아니라 혈압을 조절할 수 있습니다. 또한 일부 칼슘 통로 차단제도 단백뇨를 조절할 수 있는 것으로 보고되고 있습니다. 그러나 단백뇨를 감소시킬 수 있는 약물은 저혈압, 고칼륨혈증 등 부작용이 있기 때문에 복용할 때 주의해야 합니다.
기립성 단백뇨와 일시적인 단백뇨와 같은 경우는 예후가 좋아서 큰 문제가 되지 않습니다. 그러나 지속적으로 나오는 단백뇨는 콩팥 질환을 예측 할 수 있는 중요한 소견일 수 있습니다. 따라서 단백뇨는 원인 검사가 중요하고 특히 단백뇨가 많이 나오는 경우에는 더욱더 주의를 기울여야 합니다. 또한 단백뇨가 많이 나와도 신장과 관련된 증상이 전혀 없을 수 있으므로, 단백뇨가 있는 경우에는 증상이 없더라도 병원에서 꼭 검사를 받아서 원인질환을 찾는 것이 중요합니다.

세균성 요로감염인 경우에는 증상에 따라 하부요로감염인지 상부요로감염인지 구별할 수 있습니다. 하부요로감염인 방광염에서는 하복부 통증이나 무지근한 느낌, 자주 소변을 보는 증상, 소변을 본 후에도 개운하지 않은 증상, 소변 볼 때 따끔거림 등이 있습니다. 반면 상부요로감염인 신우신염에서는 방광염에서 볼 수 있는 증상 이외에도 옆구리 통증과 발열 등이 주로 동반됩니다. 한편, 하부 요로 증상이 없이 발병하는 경우도 있어 가끔 감기 몸살로 오인하고 적절한 치료를 받지 못하는 경우도 있습니다. 신우신염에 의해 발열이 심하면 입원해서 치료를 받아야 합니다. 소변검사에서 농뇨가 나오는 경우는 소변배양검사를 같이 시행하여 어떤 세균에 의한 감염인 지를 알면 도움이 되는 경우가 있으므로 병원에 내원해서 배양검사를 실시할지를 상의하셔야 합니다.
간혹 소변검사에서 염증세포가 보이면서 소변배양검사에서 세균이 자라지만 요로감염과 관련된 증상이 없는 경우가 있는데 이런 경우를 무증상성 세균뇨라고 합니다. 무증상성 세균뇨는 특별한 경우(임산부, 비뇨기계 조작이 예정된 환자 등)를 제외하고는 항생제 등 치료가 필요 없는 경우가 많습니다. 따라서 소변검사에서 농뇨가 있다고 해서 반드시 항생제 등의 치료를 하는 것이 아니므로, 병원에서 항생제 치료 여부에 대하여 상의해야 합니다.요로 결핵인 경우에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고 체중 감소 등의 소견이 보일 수도 있습니다. 급성사구체염, 사슬알균감염후 사구체신염에서는 발열, 전신부종 등이 동반되기도 하고, 콩팥경색 또는 요관폐쇄인 경우에는 옆구리 통증이 동반되기도 합니다.
세균성 요로감염인 경우에는 항생제치료를 받으면 대부분 호전되기 때문에 병원을 방문하여 항생제 치료를 받으시는 것이 좋습니다. 이외에 농뇨와 동반된 원인에 대한 치료를 해야 합니다.
소변검사에서 정확한 결과를 얻기 위해서는 소변을 적절하게 받는 것이 아주 중요합니다. 일반 소변검사를 할 때 첫 소변 100-200ml 정도는 변기에 누고, 중간 소변을 컵에 받은 다음에 검체용기(시험관)에 담아주어야 합니다. 소변을 받는 시간은 아침 첫 소변이 좋습니다. 생리가 있는 여성인 경우에 피가 소변에 묻어나올 수 있으므로 생리가 끝난 수 일 후에 실시해야 합니다. 여성의 경우에 소변검사를 할 때 또 주의할 점은 소변을 누기 전에 생리식염수가 묻은 거즈 또는 깨끗한 물이 묻은 화장지를 가지고 소변이 나오는 외음부를 3-4 차례 닦아준 다음 위에 기술한 방법대로 중간소변을 받아주는 것이 좋습니다. 이런 과정이 필요한 이유는 정상적인 여성의 요도 끝부분에 염증세포가 있어 첫 소변을 받으면 이 염증세포로 인해 실제 요로감염에 의한 염증세포인지 정상적으로 보이는 염증세포인지를 구분하기 어렵기 때문입니다.
콩팥 질환이 있는 경우에 대부분 소변검사에서 이상 소견이 동반되기 때문에 소변검사 이상 소견은 콩팥 질환이 있는지를 알 수 있는 중요한 단서가 됩니다. 특히 소변검사는 저렴하고, 침습적이지 않고 쉬운 검사이며, 반복적으로 검사가 가능하므로 콩팥 질환을 알아낼 수 있는 중요한 방법입니다. 그러나 일부 콩팥 질환에서는 소변검사가 정상으로 나와도 실제로 콩팥 질환이 있는 경우가 있습니다. 대표적인 경우로 급성 신손상, 요로폐쇄, 고칼슘혈증, 다발성골수종과 동반된 신장질환, 혈관콩팥 질환, 신장 경색 등이 있습니다. 따라서 소변검사에서 이상소견이 있는 경우에 당연히 콩팥 질환 등에 대해서 검사를 해야 하지만 소변검사에서 이상 소견이 없다고 하더라고 추가로 혈액검사, 영상의학적인 검사를 통해서 콩팥 질환이 있는 것을 확인하는 것이 필요합니다.

장결핵은 20~50 대에서 가장 많이 발생합니다. 장결핵을 진단할 수 있는 특징적인 증상은 없으나 복통, 설사, 체중감소 등의 증상은 절반 이상의 환자에서 나타납니다. 이외에도 발열, 식욕감퇴, 혈변 등의 증상도 나타날 수 있습니다. 증상은 대개 천천히 나타나며 수년에 걸쳐 나타날 수도 있습니다.
또한 약 30%의 환자에서 위장관 이외의 다른 부위에 활동성 결핵 병변이 동반되어 있고 이에 의한 증상이 같이 나타날 수 있습니다. 예를 들어 폐결핵이 동반되어 있는 경우 기침, 가래, 호흡곤란 등의 증상이 동반될 수 있고 결핵성 복막염이 동반되어 있는 경우에는 복수에 의한 복부 팽만이 나타날 수 있습니다.

앞에서 기술된 증상으로 병원을 방문하여 의사의 진료를 받게 되면 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가하고 복부를 중심으로 신체검사를 시행하며, 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행합니다.
증상의 발생 시기와 심한 정도, 과거병력, 약물 복용여부, 일반 건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 특히 과거 결핵에 걸린 적이 있는지, 결핵 환자와 접촉한 적이 있는지에 대한 문진이 필요하며 면역이 약화될 수 있는 여러 가지 질환이나 약제 투여력에 대한 확인도 필요합니다.
복부에 대한 신체검사는 눈으로 이상 소견이 있는지 관찰하고 청진기로 장의 운동에 의해 발생하는 소리에 이상이 있는지 들어보게 됩니다. 그리고 복부에 종괴가 만져지는지, 손으로 눌렀을 때 아픈 부분이 있는지 진찰합니다. 다른 결핵이 동반될 수 있으므로 복부 뿐 아니라 신체의 다른 부위에 대한 진찰도 필요할 수 있습니다. 예를 들어 폐결핵이 있는지 가슴 부위를 청진할 수 있고 결핵성 림프절염이 있는지 신체의 여러 부위를 만져볼 수 있습니다.

대부분의 장결핵 환자들은 복통이나 설사 등 대장 질환에서 기인할 수 있는 증상들을 호소하기 때문에 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행하게 됩니다. 또한 대장내시경 검사는 장결핵을 진단하고 치료 경과를 관찰하는데 있어 가장 중요한 검사라고 할 수 있습니다. 대장내시경은 대장 전체를 관찰할 수 있고 소장의 가장 끝부분인 회장말단부도 관찰이 가능합니다.

대장내시경을 시행하기 위해서는 보통 콜라이트(polyethylene glycol)라고 하는 장정결액을 검사 전에 마시게 되는데 많은 환자들이 이러한 전처치 과정을 매우 힘들어 합니다. 4리터나 되는 장정결액을 2-4시간에 걸쳐 마셔야 하기 때문입니다. 그래서 대장내시경을 받은 환자들의 상당수는 내시경 검사 그 자체 보다 장정결 과정이 더 힘들다고 이야기합니다. 물론 콜라이트 대신에 플리트(Sodium phosphate)라고 불리는 장정결액을 사용하면 복용해야 하는 양이 적기 때문에 복용하기에는 훨씬 편할 수 있으나 플리트에 의해 미란(점막층이 탈락된 병변)이나 작은 궤양(점막층과 점막하층이 탈락된 병변, 미란보다 깊은 병변)이 발생할 수 있습니다. 이러한 병변이 환자에게 불편감을 일으키지는 않지만 결핵이나 다른 염증성 장질환에 의한 미란이나 궤양과 구별이 안되기 때문에 진단에 어려움을 겪을 수 있어 장결핵이나 염증성 장질환이 의심되는 경우 가능하다면 콜라이트로 장정결을 시행하는 것이 좋습니다. 대장내시경을 시행하면 장결핵 환자의 경우 대장에서 관찰할 수 있는 가장 중요한 병변은 궤양입니다. 궤양은 대장 어디에서나 관찰될 수 있지만 회장말단부와 맹장 부위에서 가장 빈번하게 관찰되고 상행결장, 횡행결장의 순서로 흔하게 관찰됩니다. 궤양의 모양은 다양하지만 대장 내강을 둥그렇게 둘러싸는 모양이 가장 특징적인 소견입니다. 장결핵은 일종의 만성 염증이기 때문에 염증이 악화되고 치유되는 과정의 결과로 상처가 남게 되는데 반흔이나 염증성 용종들이 관찰될 수 있고 회장말단부와 맹장 사이에서 판막 역할을 하는 회맹판이 변형되어 항상 열려 있는 모양으로 보이기도 합니다. 그러나 장결핵 환자에서 발견되는 염증성 용종은 거의 대부분 대장암이나 다른 나쁜 병변으로 진행되지 않기 때문에 보통 대장암을 예방하기 위하여 대장용종(“선종”)을 제거하는 것과는 다르게 이해하여야 합니다. 특별한 증상이 없이 건강 검진을 위하여 대장내시경을 시행하는 경우 종종 궤양은 없이 반흔이나 염증성 용종들이 관찰되는 경우가 있는데 이는 대부분 과거에 본인도 모르게 장결핵을 앓고 지나간 흔적이며 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다.

대장내시경 검사 중 대장에 궤양이 관찰되면 대장암이나 크론병과 같은 염증성 장질환과 감별하여야 합니다. 대장암은 보통 하나의 궤양과 이에 동반된 종괴의 형태로 나타나기 때문에 감별이 어렵지 않습니다. 문제는 크론병과의 감별입니다. 20-30대 젊은 연령층에서 발생하는 크론병은 과거에는 국내에서 거의 발생하지 않았던 질환으로 최근에는 생활 양식의 서구화 등의 이유로 발생률이 급격히 증가하고 있습니다. 크론병은 입에서부터 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 염증이 생기고 궤양이 발생하는 원인 미상의 만성 염증성 장질환입니다. 크론병의 경우에도 대장내시경 검사에서 다양한 모양의 궤양을 관찰할 수 있는데 결핵의 경우와 달리 대장의 종축을 따라 길게 패이는 경우와 조약돌을 뿌려놓은 듯한 모양으로 패이는 경우가 특징적인 소견입니다. 그러나 궤양의 모양이 장결핵 또는 크론병에 특징적인 경우는 많지 않아 두 가지 질환을 구별하는 것은 쉽지 않으며 추가적인 조직 검사나 다른 검사를 통해서도 감별이 되지 않아 의사들의 고민이 되기도 합니다. 왜냐 하면 두 가지 질환의 치료법은 전혀 다르기 때문입니다.

대장내시경 검사 중 장결핵이 의심되는 병변을 발견하게 되면 병변 부위에서 조직을 채취하여 병리학적 검사를 하게 됩니다. 채취한 조직을 염색하고 현미경으로 관찰하면 만성 활동성 염증이 관찰되는데 이러한 소견으로는 다른 염증성 질환과 감별할 수 없습니다. 병리학적 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종이 관찰되면 이는 장결핵의 매우 특징적인 소견으로 장결핵 확진이 가능합니다. 건락성 괴사를 동반한 육아종과 유사한 병변으로 비건락성 괴사를 동반한 육아종이라는 것이 있는데 다른 염증성 질환에서 관찰되는 경우는 거의 없으나 크론병에서도 관찰될 수 있는 소견이 있어 크론병과 감별이 필요하게 됩니다. 또한 결핵균을 관찰하기 위하여 항산균(AFB) 염색을 시행하는데 항산균이 관찰되면 장결핵 확진이 가능합니다. 결핵균 배양 검사도 시행하는데 역시 결핵균이 자라면 장결핵 확진이 가능하나 보통 2개월의 시간이 필요합니다. 균이 자라면 우선 항산균 염색을 실시하여 자란 균이 항산균인지 여부를 먼저 확인한 후 균동정을 시행하여 결핵균 여부를 확인합니다. 결핵균이 배양된 경우 꼭 약제 감수성 검사를 의뢰하여 1차 약제 내성균의 가능성을 검토하게 됩니다.

잠복성 또는 활동성 폐결핵 환자의 진단에 이용되는 투베르쿨린 피부반응검사도 장결핵의 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 투베르쿨린 피부반응검사는 결핵균의 배양액으로부터 분리된 물질을 피내에 주사하여 이에 대한 과민 반응이 일어나는지 검사하는 것입니다. 검사 방법은 피부 병변이 없는 깨끗한 팔 아래쪽의 앞면이나 뒷면에 가는 바늘을 이용하여 검사 물질을 피부 바로 아래 주사하고 48∼72시간 후 부풀어 오른 부분의 지름을 측정하여 10mm 이상이면 양성으로 판정합니다. 양성인 경우 장결핵일 가능성이 수배 증가하지만 장결핵 환자에서도 검사 결과가 음성으로 나올 수 있고 장결핵 환자가 아닌 경우에도 양성으로 나올 수 있어 진단에 확정적이지는 않으며 참고 사항의 하나로 도움을 받을 수 있습니다. 최근 혈액 검사를 통하여 피부반응검사와 동일한 또는 더 정확한 검사가 개발되어 이용되고 있습니다.

장결핵 환자에서 혈액 검사를 하여 보면 지속적인 출혈 및 만성 질환에 의한 빈혈과 영양 결핍으로 인한 저알부민 혈증이 관찰될 수 있습니다. 또한 일종의 염증성 질환이기 때문에 염증에 의해 증가되는 검사 소견들이 관찰될 수 있는데 적혈구 침강 속도(ESR)의 증가와 C 반응성 단백질(CRP) 증가가 관찰될 수 있습니다. 이러한 염증 지표들은 항결핵제 치료 시 치료 효과를 가늠하는데 도움이 될 수 있습니다. 서양의 경우 결핵이 드문 질환이기 때문에 결핵이 의심되는 경우 면역력이 감소되어 있는지 알아보기 위하여 HIV 혈청 검사를 시행합니다. 우리나라의 경우 장결핵 환자에서 HIV 항체 양성률은 아직까지 0%로 보고되고 있으나 점점 HIV 항체 양성자가 많아지는 추세이므로 향후에는 우리나라에서도 장결핵 환자에게 HIV 혈청 검사가 필요할 것입니다.
장결핵 환자의 활동성 폐결핵의 동반율은 30∼70%이며, 장결핵이 의심되는 환자는 흉부방사선검사가 감별진단에 도움을 줄 수 있습니다. 대장조영술은 궤양, 주름 비후 등의 점막 소견뿐만 아니라 내강의 지름, 협착, 변형 등을 알아볼 수 있지만 비특이적인 소견이 많아 유용성에 한계가 있습니다. 또한 궤양의 형태 및 반흔 여부 등 미세한 소견을 알기 힘들고 점막 조직의 생검이 불가능하여 대장내시경을 대체하는 검사법이라기 보다는 대장내시경을 보완할 수 있는 검사법으로 사용합니다. 소장조영술에서 장간막측의 선상 궤양과 함께 반대편에 가성주머니 소견이 관찰되는 경우 크론병의 특징적인 소견으로 장결핵과 감별이 가능합니다. 장결핵이 결핵성 복막염이나 결핵성 장간막 림프절염과 동반될 경우 복부전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 감별진단에 도움이 될 수 있습니다.
앞에서 기술한 바와 같이 조직 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 또는 항산균이 관찰되거나 결핵균이 배양되는 경우에는 장결핵으로 확진할 수 있지만 이러한 경우는 실제로 전제 장결핵 환자의 약 1/3에 불과합니다. 따라서 많은 장결핵 환자들은 여러 가지 임상 양상이나 대장내시경검사 소견 및 조직검사 소견 등을 종합하여 장결핵이 의심되면 항결핵제를 투여한 후 임상 경과가 호전되는 것을 관찰하고 진단하게 됩니다. 항결핵제를 투여하게 되면 보통 복통이나 설사와 같은 증상은 2-4주 이내에 호전됩니다. 항결핵제를 2-3개월 간 투여하고 병변의 호전 여부를 확인하기 위하여 대장내시경을 다시 시행하여 보면 이전에 관찰되던 궤양들이 사라지거나 매우 호전된 상태를 관찰할 수 있는데 이런 경우 장결핵이라고 진단할 수 있습니다. 반흔이나 염증성 용종은 그대로 남거나 또는 오히려 더 생길 수 있으나 이는 염증이 지나간 흔적이라고 생각하면 됩니다. 항결핵제 투여 후 대장내시경 검사에서 호전된 소견이 없으면 기존의 항결핵제에 저항성을 가진 결핵균에 의한 장결핵을 생각해 볼 수 있으나 이는 매우 드문 경우이며 대부분 크론병과 같은 장결핵 이외의 다른 질환들의 가능성을 적극적으로 고려하여야 합니다.

물론 결핵이 가장 많이 발생하는 기관은 폐입니다. 그러나 결핵균은 폐 이외에도 다른 장기를 침범하기도 하는데 이를 폐외결핵이라고 합니다. 장결핵은 가장 흔한 폐외결핵 중 하나입니다.
장결핵을 확진하려면 대장내시경 조직검사 후 여러 가지 검사를 통하여 장결핵 확진이 가능합니다. 조직 검사에서 건락성 괴사가 동반된 육아종 또는 항산균 양성 소견이 관찰되거나 결핵균이 배양되면 장결핵으로 확진할 수 있지만 이러한 경우는 실제로 전체 장결핵 환자의 약 1/3에 불과합니다. 따라서 많은 장결핵 환자들은 여러 가지 임상 양상이나 대장내시경 검사 소견 및 조직 검사 소견 등을 종합하여 장결핵이 의심되면 항결핵제를 투여한 후 임상 경과가 호전되는 것을 관찰하고 진단하게 됩니다. 즉 경험적으로 치료 후 경과를 보아 진단하게 되는 것입니다.
대부분의 장결핵은 항결핵제로 치료가 잘 되기 때문에 약만 잘 복용한다면 특별한 식이요법은 필요하지 않으며, 여러 가지 영양분을 골고루 섭취하는 균형 잡힌 식사를 하면 됩니다. 다만 환자 본인에게 불편한 음식, 즉 설사나 복통 등의 증상을 악화시키는 특별한 음식이 발견되면 피하는 것이 좋겠습니다. 장결핵 치료에 있어서 가장 중요한 점은 항결핵제를 잘 복용하는 것입니다.
대부분의 장결핵은 항결핵제에 잘 반응하기 때문에 수술이 필요한 경우는 많지 않습니다. 다만 장결핵이 여러 가지 검사에도 불구하고 대장암과 같은 다른 질환과 감별이 되지 않는 경우 진단적 목적으로 수술을 시행하거나 출혈이나 천공, 폐색과 같은 합병증이 발생하였을 경우 합병증을 치료하기 위하여 수술을 시행할 수 있습니다.
결핵균은 호흡기를 통해 감염이 됩니다. 따라서 폐결핵이 동반되어 있지 않는 장결핵 환자에서 다른 사람에게 결핵균이 전염될 가능성은 거의 없습니다.

‘항생제’는 “미생물에 의하여 만들어진 물질로서, 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질”을 말합니다. 그러나 항생제 중에는 미생물에서 유래하지 않고 합성된 것도 있으며, 처음 발견은 미생물에서 하였지만 인공적으로 합성된 약물, 또는 기존 항생제의 구조 중 일부를 변경하여 만든 반합성 약물 등이 있는데, 이러한 약물은 ‘항생제’보다는 ‘항균제’라고 하는 것이 더 정확한 표현이라 하겠습니다. 또한 세균 이외에 진균(곰팡이)이나 바이러스 등 미생물에 작용하는 약제는 항균제라는 표현이 적절하지 않으며, 이러한 약을 모두 포함시킨다면 ‘항미생물제제(antimicrobial agents)’라고 하는 것이 더 정확한 표현입니다. 편의상 여기서는 세균에 작용하는 약제에 국한하여 ‘항생제’를 설명하겠습니다.
항생제는 작용기전 또는 항균 영역에 따라서 분류할 수 있습니다. 항균 영역이란 항생제가 어떤 종류의 세균에 효과적인지를 의미합니다. 보통 세균을 크게 분류하면, 세균을 그람염색이라는 방법으로 염색을 했을 때 염색되는 색깔에 따라 그람 음성균 또는 그람 양성균으로 분류하고, 모양에 따라 막대 모양의 막대균, 공 모양의 알균으로 분류하며, 자라는 데 있어서 산소가 필요한 지 유무에 따라 호기성 세균, 혐기성 세균 등으로 분류하고 있습니다. 실제 임상에서는 그람양성 알균과 그람음성 막대균이 가장 흔합니다. 그래서 항생제를 처방하는 의사들은 그람양성균에 효과적인 항생제, 그람음성균에 효과적인 항생제, 혐기성 세균에 효과적인 항생제 등으로 구분하여 항생제를 처방할 때 실용적으로 활용하고 있습니다.
항생제는 세균뿐만 아니라 인체 세포에도 해로울 수 있습니다. 그러므로 아무리 좋은 항생제라 하더라도 인체 세포에 많은 영향을 끼친다면 치료제로 사용할 수 없습니다. 따라서 항생제의 표적은 미생물에만 존재하거나 미생물의 성장 또는 증식에 필수적인 것이어야 하며, 인체 세포에는 없는 것이어야 합니다. 이렇게 미생물에만 영향을 주는 작용을 선택적 독성이라고 하며, 대표적인 예가 페니실린 같은 베타락탐계 항생제입니다. 베타락탐계 항생제는 인체 세포에는 없는 세포벽의 합성을 억제하기 때문에 안전하게 투여할 수 있는 것입니다. 항생제의 특징적인 작용기전과 그에 해당되는 대표적인 항생제 종류를 소개하겠습니다.
항생제의 작용기전에 따른 분류는 다음과 같습니다.



세균은 인체 세포에는 없는 세포벽이라는 구조로 둘러싸여 있어 인체 내의 삼투압보다 훨씬 높은 세균 내 압력을 유지하며 살아갈 수 있습니다. 세균이 생존하는 데 필수적인 기능을 하는 세포벽의 각 합성단계에서 합성을 억제하게 되면 세균은 파괴됩니다. 세균의 세포벽 합성을 억제하는 항생제에는 베타락탐계 항생제(페니실린, 세팔로스포린 등)와 반코마이신 같은 항생제들이 포함됩니다.
세포벽 합성을 억제하는 항생제는 주로 증식 중인 세균에 대해서만 항균작용을 나타내게 됩니다. 그러나 세균 중에는 세포벽이 없는 마이코플라즈마(Mycoplasma) 등과 같은 세균이 있는데, 이와 같은 세균에는 세포벽 합성을 억제하는 항생제를 아무리 투여하여도 항균효과가 없으며, 인체 세포에도 세포벽이 없기 때문에 영향을 미치지 않습니다.
세포막은 투과 장벽으로 선택적 능동수송을 수행함으로써 세포 내부의 구성물질을 조절하는데, 이러한 투과성이 변화되면 고분자 물질이나 이온들이 세포를 빠져나와 세포가 사멸됩니다. 세균과 진균의 세포막은 인체 세포의 세포막과 달라 선택적 화학요법이 가능합니다. 즉, 세포막에 작용하는 항생제는 세포막의 투과성을 변화시켜 세균으로 하여금 세포 내, 외부의 균형을 잃게 하여 사멸하게 합니다. 그러나 대량 투여시에는 인체 세포에 대해서도 독성을 일으킬 수 있습니다.
세포막 기능을 억제하는 약제로는 항진균제와 그람음성균에 작용하는 폴리믹신(polymyxin) 등이 있습니다. 항진균제로는 암포테리신(amphotericin B), 케토코나졸(ketoconazole), 플루코나졸(fluconazole), 이트라코나졸(itraconazole) 등이 대표적입니다.
세균이 증식하려면 필요한 단백이 세포질 내에서 합성되어야 합니다. 이 단백합성이 억제되면 세균은 증식할 수 없게 됩니다. 아미노글리코사이드(Aminoglycoside), 테트라사이클린(tetracycline), 마크로라이드(macrolide), 린코사마이드(lincosamide), 클로람페니콜(chloramphenicol) 등이 세균의 단백합성을 억제함으로써 항균작용을 나타냅니다. 인체 세포의 리보솜은 세균의 리보솜과 다른 구성을 하고 있어 상기 항생제의 영향을 적게 받게 됩니다.
핵산합성을 억제하는 항생제는 세균 증식에서 필요한 과정인 DNA의 전사 및 RNA 형성을 방해하여 항균작용을 나타냅니다. 항결핵제인 리팜핀(Rifampicin)은 DNA 의존성 RNA 중합효소와 결합하여 RNA 합성을 방해하는 것으로 항균작용을 나타냅니다. 내성 균주의 경우, 염색체 변이에 의하여 RNA 중합효소가 변화하여 리팜핀과 결합하지 못하게 됩니다. 이 효소는 세균에 있는 것과 인체 세포에 있는 것이 서로 달라 인체에 큰 영향을 미치지 않습니다. 세균의 DNA 복제 과정에는 이중나선이 갈라진 다음 각 가닥이 엉키는 과정을 방지하기 위하여 역행으로 틀게 하는 DNA gyrase라는 효소가 관여하는데, 퀴놀론계 항생제는 이 효소의 A subunit와 결합하여 세균 성장을 억제하게 됩니다.
핵산 합성의 중요한 전구물질인 엽산의 합성 억제에 관련되는 약물이 항생제로 이용되고 있습니다. 엽산은 DNA 합성에 관여하는 물질이지만 인체에서는 생합성되지 않아 외부로부터 음식에 포함되어 섭취되어야 합니다. 그러나 세균은 자체 내에서 생합성하여 사용하며 외부에서 생성된 엽산을 이용할 능력이 없습니다. 따라서 엽산합성에 관련되는 과정에 장애를 주는 약물은 인체에는 영향을 미치지 않으면서 세균에게는 지장을 주어 결과적으로 항균력을 보이게 됩니다. 술포아미드(Sulfonamide)와 트리메소프림(trimethoprim)을 병용하면 일련의 엽산합성 과정 중 각기 다른 단계에서 억제하는 작용으로 상승효과가 있습니다.
항생제의 작용기전
베타락탐계 항생제는 화학구조상 베타락탐 고리(β-lactam ring)를 기본 구조로 하는 항생제를 말합니다. 페니실린과 세팔로스포린이 베타락탐계의 가장 대표적인 항생제입니다. 그 외에 모노박탐(monobactam), 카바페넴(carbapenem)계 등의 약제도 여기에 포함됩니다. 화학 구조식에 공통적으로 베타락탐 고리를 가지고 있습니다.



세균 중에는 베타락탐 고리를 파괴할 수 있는 베타락탐 분해효소를 분비하여 이들 항생제에 내성을 나타낼 수 있는데, 베타락탐 분해효소를 억제할 수 있는 약제(베타락탐 분해효소 억제제)를 첨가하여 같이 사용하면 항생제 내성을 극복할 수 있습니다. 이미 임상에서는 베타락탐계 항생제와 베타락탐 분해효소 억제제가 복합되어 있는 항생제가 많이 사용되고 있습니다.
페니실린은 처음 사용된 직후 그람양성균인 포도알균 감염증 치료에 아주 극적인 효과를 발휘하였으나, 사용이 증가하면서 포도알균이 페니실린 분해효소를 생산하여 페니실린에 내성을 나타내기 시작하였습니다. 페니실린 분해효소는 베타락탐 고리를 가수분해하여 항균력을 사라지게 합니다. 페니실린 분해효소를 생산하는 균주가 점차 증가하여, 결국 페니실린은 포도알균 감염증 치료에 무용지물이 되고 말았습니다. 1960년에는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해 되지 않는 페니실린인 메티실린(methicillin)이 개발되어, 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균 감염증을 치료할 수 있게 되었습니다. 이러한 부류의 항생제를 항포도알균 페니실린이라 하며, 여기에는 메티실린 이외에 옥사실린(oxacillin), 나프실린(nafcillin) 등이 있습니다. 이들은 공통적으로 포도알균에서 생산하는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해되지 않습니다. 그러나 페니실린 분해효소를 생산하지 않는 그람양성 알균에 대하여는 페니실린 G의 항균력이 더 좋습니다.
페니실린 G는 그람양성 알균과 일부 그람음성 알균에만 항균력이 있고 그람음성 막대균에는 항균력이 없는데, 그 이유는 페니실린 G가 그람음성 막대균의 외막을 투과할 수가 없어 페니실린 결합단백(penicillin binding protein, PBP)과 결합하지 못하기 때문입니다. 1961년에 개발된 암피실린(ampicillin)은 일부 그람음성 막대균의 외막을 투과하여 PBP와 결합하기 때문에 대장균, 살모넬라균 등을 비롯하여 일부 그람음성 막대균에 항균력이 있습니다. 이와 구조가 비슷한 아목시실린은, 항균력은 암피실린과 거의 같지만 위장관에서의 흡수가 잘 되어 경구 투여시 암피실린보다 높은 혈중 농도를 유지할 수 있습니다.
그 후에 개발된 카르복시페니실린(carboxypenicillin)은 그람음성 막대균에 대한 항균력이 뛰어나 녹농균에까지 항균력이 있습니다. 이러한 카르복시페니실린과 항균 영역은 비슷하지만 항균력이 더 강력한 약제로는 유레이도페니실린(uredopenicillin), 피페라실린(piperacillin) 등이 포함됩니다. 카르복시페니실린과 유레이도페니실린을 합하여 ‘항녹농균 페니실린’이라고도 합니다.
세팔로스포린계 항생제는 항균영역 및 특징에 따라 1세대부터 4세대까지로 구분합니다. 세팔로스포린계 항생제는 현재 임상에서 가장 많이 사용되고 있는 항생제 군으로, 개발되어 있는 항생제 숫자도 가장 많습니다. 세팔로스포린계 항생제의 세대 구분은 각 세대별 효과적인 항균영역에 차이가 있는 것이지 무조건 세대가 높아진다고 해서 강력한 항생제를 의미하는 것은 아닙니다. 예를 들어 1세대 세팔로스포린은 그람양성균에 훨씬 더 효과적이며, 3세대 세팔로스포린은 그람음성균에 더 효과적입니다. 즉, 원인균의 종류에 따라서 선택하는 항생제의 종류가 달라지는 것이지 질환의 중증도가 높을수록 높은 세대의 항생제를 선택하는 것은 아닙니다.
1세대 세팔로스포린은 포도알균에서 생산되는 페니실린 분해효소에 의하여 베타락탐 고리가 가수분해되지 않기 때문에 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균에 항균력이 있으며, 이외에도 장구균이나 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)을 제외한 다른 그람양성 알균에도 항균력이 좋습니다. 그람음성 막대균 중에는 대장균, 살모넬라균, 이질균 등에 항균력이 있습니다. 그러나 헤모필루스(Haemophilus)를 비롯한 다른 그람음성 막대균에는 항균력이 없으며, 많은 혐기성 세균에도 항균력이 없습니다. 1세대에 속하는 세팔로스포린들은 약제에 따른 항균력의 차이가 거의 없으며, 이들은 혈중 반감기도 거의 같아 1시간 내외이지만, 세파졸린(cefazolin)만은 2시간 정도로 길기 때문에 다른 1세대 약제보다 혈중농도가 높게 유지되고 투여간격도 유리합니다. 수술창상 감염 예방을 위해 사용하는 예방적 항생제 선택시 피부 상재균인 포도알균에 효과가 좋은 1세대 세팔로스포린이 가장 적절한 항생제라고 할 수 있습니다.
2세대 세팔로스포린은 우선 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae)에 항균력이 있으며, 그 외에는 약제에 따라 항균력에 약간의 차이가 있습니다. 1세대에 비하여 그람음성균에 대한 항균영역이 넓어졌으며, 혐기성 세균에 대해서도 항균력이 매우 좋습니다.
3세대 세팔로스포린도 약제에 따라 항균영역이 조금씩 다릅니다. 주로는 1, 2세대 세팔로스포린보다 그람음성균에 대한 항균력이 좋으며, 크게 녹농균에 항균력이 좋은 것과 그렇지 않은 것으로 나눌 수 있습니다. 녹농균에 항균력이 좋은 약제로는 세프타지딤(ceftazidime), 세포페라존(cefoperazone) 등이 있으며, 녹농균에 항균력은 약하지만 그람양성균에도 항균력이 좋은 약제로는 세포탁심(cefotaxime), 세프티족심(ceftizoxime) 및 세프트리악손(ceftriaxone) 등이 있습니다. 혈중 반감기도 약제에 따라 달라 세포탁심(cefotaxime)은 1시간 정도로 하루 4회 투여하여야 하지만, 세프트리악손(ceftriaxone)은 반감기가 약 8시간으로 하루 한 번 투여로 충분합니다.
4세대 세팔로스포린의 특징은 베타락탐 분해효소에 대한 안정성이 기존의 세팔로스포린에 비하여 매우 좋으며, 그람음성 막대균의 외막을 매우 빨리 투과한다는 장점이 있습니다. 항균영역은 그람음성균에 대하여는 세프타지딤(ceftazidime) 정도의 항균력을, 그람양성균에 대하여는 세포탁심(cefotaxime) 정도의 항균력을 갖고 있습니다.
모노박탐은 베타락탐 고리 단독으로 구성된 약제로, 그람음성균에 대한 항균력이 매우 좋은 반면에, 그람양성균이나 혐기성 세균에는 항균력이 거의 없습니다. 또한 베타락탐 항생제에 과민반응을 보이는 환자에게 다른 베타락탐 항생제를 사용하는 것은 교차 과민반응 때문에 위험성이 있지만, 모노박탐은 베타락탐 구조를 갖고 있으면서도 다른 베타락탐 항생제와 교차 과민반응을 갖지 않기 때문에 안심하고 사용할 수 있습니다.
카바페넴(carbapenem)은 항균영역이 가장 넓은 항생제로 그람양성균, 그람음성균 및 혐기성 세균에 모두 항균력이 좋은 항생제입니다. 10여 년 전부터 사용되고 있는 이미페넴(imipenem)은 신장에서 가수분해된다는 점과 중추신경계에 부작용이 있다는 단점이 있지만, 근래에는 이러한 단점을 보완한 메로페넴(meropenem) 등이 개발되어 있습니다.
베타락탐 분해효소를 비가역적으로 억제하는 클라블란산(clavulanic acid), 설박탐(sulbactam) 및 타조박탐(tazobactam )등 베타락탐 분해효소 억제제는 항균력은 거의 없지만 베타락탐 분해효소에 의하여 가수분해가 잘 되는 베타락탐 항생제와 병합된 약제로 상품화되어 사용되고 있습니다. 대표적으로 암피실린/설박탐(Ampicillin/sulbactam), 아목시실린/클라불라네이트(Amoxicillin/clavulanate), 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/tazobactam) 등이 있으며, 베타락탐 분해효소를 생성하는 균에 대하여 항균력이 매우 좋습니다.
아미노글리코사이드는 그람음성 세균의 외막에 있는 포린(porin)이라는 구멍단백 통로를 통하여 세포질 주위 공간으로 이동하며, 이후 능동적인 운반에 의하여 세포 내로 이동합니다. 그리고 세균 리보솜의 30S에 비가역적으로 결합하여 단백합성을 억제하여 살균작용을 나타냅니다. 아미노글리코사이드의 특징은 대부분의 그람음성균에 항균력이 좋지만 혐기성 세균에는 항균력이 없으며, 경구 투여시 위장관에서 거의 흡수되지 않고, 혈관-뇌 장벽을 잘 통과하지 못합니다. 신독성 및 이(耳)독성 등의 부작용이 잘 생기기 때문에, 특히 신기능이 저하된 환자에게는 혈중농도를 측정해 가면서 주의해서 투여해야 합니다.
1944년 스트렙토미세스 그리세우스(Streptomyces griseus)에서 스트렙토마이신(streptomycin)을 처음 추출하여 결핵환자의 치료에 사용하였으며, 과거 수십 년간 결핵치료의 1차 약물로 사용되어 왔습니다. 1957년 일본에서는 S. kanamyceticus로부터 카나마이신(kanamycin)을 추출하였으며, 카나마이신도 현재는 거의 결핵약으로만 사용되고 있습니다. 네오마이신(neomycin)은 항균력이 좋지만 독성이 강하기 때문에 전신 감염증에는 사용되지 못하고, 수술 전 또는 간성 혼수에 장내세균 감소를 목적으로 경구용으로 사용gk거나, 상처에 대하여 연고형태로 사용gkq니다.
1964년에는 겐타마이신(gentamicin)이 미크로모노스포라(Micromonospora)에서 추출되어 그람음성균 감염증 치료에 매우 유용하게 사용되었는데, 이것이 실제적인 아미노글리코사이드 항생제의 시작이 되었습니다. 1971년에 만들어진 토브라마이신(tobramycin)은 겐타마이신 내성인 녹농균에 좋은 효과를 보이고, 신독성이 덜하다고 하지만, 내성균의 발현으로 현재는 겐타마이신과 거의 비슷한 항균력을 보입니다. 아미카신(amikacin)은 카나마이신의 반합성 유도체로, 아미노글리코사이드에 내성을 일으키는 플라스미드(plasmid) 매개 효소에 대해 안정성을 유지하기 때문에 겐타마이신 및 토브라마이신에 내성인 그람음성 막대균 치료에 효과적입니다.
시소마이신(sisomicin)과 네틸마이신(netilmicin)은 Micromonospora inyoensis로부터 얻어졌으며 항균영역은 겐타마이신이나 토브라마이신과 유사하지만 세균의 종류에 따라 다소 차이가 있습니다. 아스트로마이신(astromicin)은 히로시마 토양에서 분리된 Micromonospora olivoasterspora로부터 만들어졌으며, 다른 아미노글리코사이드와 달리 신독성이 적다는 장점을 갖고 있습니다. 이세파마이신(isepamicin)은 겐타마이신 B의 유도체로서, 아미노글리코사이드에 작용하는 여러 효소에 대하여 가장 안정적이기 때문에 다른 아미노글리코사이드에 내성인 균을 위하여 사용을 제한해야 합니다. 아베카신(arbekacin)은 카나마이신의 유도체로서 기존 아미노글리코사이드의 항균력과 유사하며, 일본에서 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 감염증 치료제로 허가를 받은 약제입니다.
마크로라이드란 “커다란 고리(large ring)”라는 뜻으로, 세균 리보솜의 50S와 결합하여 단백합성을 억제하므로 항균작용을 나타냅니다. 14각형, 15각형, 16각형의 고리 구조로 되어 있으며, 에리트로마이신(erythromycin), 아지트로마이신(azithromycin), 클래리트로마이신(clarithromycin) 등이 있습니다. 이것들은 항균작용에서 큰 차이가 없이 마이코플라즈마(Mycoplasma), 클라미디아(Chlamydia), 레지오넬라(Legionella), 캄필로박터(Campylobacter) 등의 세균에 좋은 항균효과를 보입니다. 그람양성균, 나이세리아균(Neisseria), 헤모필루스균(Hemophilus influenzae), 백일해균 및 혐기성 세균 등에서도 비슷한 항균력을 가지고 있습니다. 그리고 마크로라이드계 항생제는 페니실린에 감수성이 있는 세균에도 항균력이 좋기 때문에 페니실린에 대해 과민반응을 보이는 환자에게 페니실린 대신 투여할 수 있습니다.
에리트로마이신은 세균의 50S와 가역적 결합을 하여 펩티드 결합을 정지시키고 결국은 단백질의 합성을 억제하여 항균력을 나타냅니다. 특히 그람양성균에서는 그람음성 막대균보다 세포질 내에 약 100배 정도 높은 농도로 분포하므로 보다 강한 항균력을 나타낼 수 있습니다. 살균작용은 항생제가 고농도일 때, 세균 수가 적을 때, 빨리 성장할 때에 나타나고, 산도(pH)가 높아지면 에리트로마이신 자체가 염기이므로 비이온화된 항생제가 상대적으로 많아져서 세균을 잘 투과하여 항균력이 증가됩니다. 일반적으로 통상 용량으로 체내에서 도달할 수 있는 농도에서는 정균작용만을 나타냅니다.
클래리트로마이신은 헤모필루스균(H. influenzae)에 대한 항균력은 에리트로마이신의 절반 정도이지만, 나머지 대부분의 호기성균에 대해서는 같거나 2배 이상의 항균력을 보입니다. 이외에도 위궤양을 일으키는 헬리코박터나 미코박테리움 감염의 치료에도 유용하게 사용됩니다.
1948년 Streptomyces aureofaciens에서 추출된 클로르테트라사이클린(chlortetracycline)이 처음 소개되면서 호기성 그람양성균 및 그람음성균, 혐기균, 리케치아, 마이코플라즈마, 클라미디아 등 여러 종류의 세균에 우수한 항균 효과를 보여 ‘광범위 항생제’로 알려지게 되었으며, 말라리아에도 효과가 있습니다. 1950년에 옥시테트라사이클린(oxytetracycline), 1952년에 테트라사이클린(tetracycline), 1957년에 디메틸클로르테트라사이클린(demethylchlortetracycline, demeclocycline), 1959년에는 메타사이클린(methacycline)이 개발되었으며, 1960년대에 들어 독시사이클린(doxycycline)과 미노사이클린(minocycline)이 개발되었습니다.
1953년 최초로 테트라사이클린에 내성을 갖는 세균이 확인된 이후 현재는 다양한 세균에서 내성이 증가하여, 이로 인해 과거에 사용되던 많은 감염증의 치료에서 테트라사이클린을 사용하기 어려운 경우가 많아졌습니다. 그러나 최근에 개발된 티게사이클린(tigecycline)은 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA), 반코마이신 내성 장알균(VRE), 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP) 등의 내성 세균에도 항균력이 있는 글라이실사이클린(glycylcycline) 계열의 새로운 항생제입니다.
글리코펩티드계 항생제는 세균의 세포벽 생합성을 억제하여 작용하는 강력한 항생제로, 주로 그람양성균에만 작용하는 비교적 좁은 항균영역을 갖고 있습니다. 여기에는 반코마이신(vancomycin)과 타이코플라닌(teicoplanin)이 포함됩니다.
반코마이신은 보루네오섬의 토양에서 발견된 Streptomyces orientalis에서 얻었습니다. 1958년 처음 임상적으로 사용되었을 때에는 완전 정제가 어려워 부작용이 많았으며, 주로 페니실린에 내성이 있는 포도알균의 치료에 사용되었으나 부작용이 더 적은 메티실린이 등장하면서 그 사용이 급격히 감소되었습니다. 그러나 1970년대 말 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)이 점차 증가하면서 반코마이신의 사용이 다시 증가하게 되었고, 또한 정제 기술의 발달로 부작용도 많이 줄어들었습니다. 이후 반코마이신은 중환자실 환자, 항암요법 후의 백혈구감소증 환자, 인공 관절 및 심장 판막수술을 시행한 환자들에서 광범위하게 사용되고 있습니다.
타이코플라닌은 Actinoplanes teichomyceticus에서 추출된 항생제입니다. 반코마이신이 정맥주사만 가능한데 비해 타이코플라닌은 근육주사도 가능하고, 반코마이신의 부작용인 “red-man syndrome”도 잘 나타나지 않습니다. 또한 반감기가 반코마이신보다 길어 하루 한 번의 투여가 가능합니다. 항균범위는 반코마이신과 유사하지만 일치하지는 않습니다.
수년간 반코마이신은 거의 모든 그람양성 알균에 대하여 우수한 항균력을 유지하여 왔으나, 1986년 유럽에서 반코마이신에 내성을 보이는 장알균(VRE)이 처음 보고된 이후 최근까지 병원 내에서 VRE에 의한 집락/감염환자의 발생이 현저히 증가하였습니다. 국내에서도 병원 내에서 분리되는 장알균의 5-15%가 반코마이신에 내성균으로 보고되고 있습니다. 더욱 심각한 것은 VRE보다 병독성이 강한 반코마이신에 내성을 보이는 황색포도알균(VRSA)이 이미 보고되고 있고, 반코마이신의 무절제한 사용이 지속된다면 VRSA의 확산은 시간문제라고 생각합니다.
린코마이신(Lincomycin)은 Streptomyces lincolnensis에서 분리되었으며, 항균력은 에리트로마이신과 흡사하지만 화학적 성상은 다릅니다. 실제 임상에서는 클린다마이신(Clindamycin)을 더 많이 사용하는데, 클린다마이신은 린코마이신의 구조를 변화시킨 것으로 위장관에서 흡수가 더 잘 되고 항균력이 더 강하고 부작용이 적습니다. 대부분의 혐기성 세균에 대해 항균력이 좋아서 심부 농양 등 혐기성 세균에 의한 감염이 의심되는 경우에 사용할 수 있습니다.
퀴놀론은 합성 화합물이며, DNA gyrase라는 효소를 억제하여 DNA의 복제를 방해하므로 항균작용을 나타냅니다. 최초의 퀴놀론은 날리딕스산(nalidixic acid)로서 1962년에 말라리아 치료제인 클로로퀸(chloroquine)을 정제하는 과정에서 우연히 발견되었습니다. 이후 옥소리산(oxolinic acid)과 cinoxacin 등이 개발되었으나 날리딕스산(nalidixic acid)과 마찬가지로 작용 범위가 일부 그람음성균에만 국한되고, 심장독성 등의 부작용, 신속한 내성발현 등의 단점들이 많았기 때문에 비뇨기계 감염증 정도에만 일부 사용되었을 뿐 1970년대 말까지는 거의 잊혀져 가던 항생제였습니다.
그러나 1980년대에 들어서 이 약제들의 구조에 플루오린(fluorine ,F) 기와 피페라진(piperazine) 기를 붙임으로써 퀴놀론은 새로운 전기를 맞이하게 됩니다. F기를 부착함으로써 그람음성균에서 그람양성균까지 작용 범위를 넓히고, piperazine 기를 붙임으로써 녹농균에 대해서도 항균작용을 가지게 되었으며, 구세대의 퀴놀론에 비해 체내 흡수율이 향상되고 부작용도 줄어들어 오늘날 적지 않은 비중으로 쓰임새가 많아졌습니다. 이러한 새로운 종류의 퀴놀론은 F기를 부착하였다는 공통점에 의해 플로로퀴놀론(fluoroquinolone, FQ)으로 부릅니다.
최근에는 그람음성균 외에도 그람양성균, 특히 최근 문제가 되는 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP)에 대한 항균력이 강력한 약제들이 개발되었습니다. 이 약제들로는 moxifloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin 등이 있습니다. 퀴놀론계 항생제는 기존의 항생제와 구조식이 달라 내성균의 발현이 어려울 것으로 예상하였으나, 예상과는 달리 내성균들이 빠르게 증가하고 있습니다.
이외에도 chloramphenicol, sulfa제 및 trimethoprim, polymyxin, bacitracin, mupirocin, fusidic acid, streptogramin, oxazolidinone 등 다양한 항생제가 과거로부터 또는 최근에 개발되어 사용하고 있습니다. 이와 같은 다양성으로 인해 이제는 각 항생제의 약동학적 특성과 항균 범위, 항균 기전 등을 고려한 맞춤형 처방이 요구되고 있습니다.

과거 페니실린밖에 없었던 시절에는 대부분의 의사들이 감염질환에 대해 어떤 항생제를 처방할지 고민할 필요가 없었습니다. 그러나 지금은 수많은 종류의 항생제들이 개발되어 있어, 각각의 약리학적 특성 및 항균 범위, 작용 기전, 내성 양상, 약물 상호작용 등 항생제 하나를 선택할 때에도 고려해야 할 사항이 매우 많습니다.
그러나 최근까지도 새롭게 개발되는 항생제들을 과거의 습관대로 자유롭게 사용하면서 항생제의 오남용과 함께 약제 내성의 증가, 치료 실패의 증가, 이로 인한 경제적 손실 증가 등 많은 부작용들을 초래하고 있습니다. 다시 한 번 강조하는 것은 항생제의 사용은 고도의 전문적 지식이 요구되는 분야로, 약제 하나하나의 선택에 신중을 기하고, 적어도 다음의 사항들을 반드시 고려하여 사용해야 한다는 것입니다. 의료인뿐만 아니라 일반 시민들도, 잘못된 항생제 사용은 오히려 독이 될 수 있다는 사실을 반드시 명심해야 합니다.
항생제는 세균 감염증에 대한 치료제이므로 세균에 의한 감염증이 의심되는 경우에 한하여 사용하는 것이 당연한 원칙입니다. 문제는 세균에 의한 감염증이 아닌 경우에도 많은 항생제가 오남용되고 있다는 사실입니다. 항생제가 가장 많이 사용되고 있는 질환 중 하나인 상기도 감염증, 특히 감기는 대부분의 경우 항생제 사용이 필요하지 않습니다. 흔히 감기라고 하면 급성 비인두염을 지칭하는 경우가 많은데, 이 경우 80% 이상이 바이러스에 의하므로 세균성 인두염을 의심할 만한 상황이 아니라면 가급적 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 즉, 급성 인두염에서 발열이 없고, 인두에 발적이 없으며, 뚜렷한 감기증상이 동반되어 있다면 세균에 의한 인두염이 아닐 가능성이 매우 높으므로 항생제를 사용하지 않아도 됩니다.
그러나 편도나 인두에 누런 삼출물이 관찰되거나 고열과 압통을 동반한 경부 림프절 종창이 있다면 세균에 의한 감염으로 보고 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 부비동염의 경우에도 코 안에서 나오는 분비물이 누렇게 고름과 같다는 것만으로는 항생제 치료의 적응증이 되지 않으며, 다만 치통, 두통 및 눈 주위 통증이 동반되거나, 누런 콧물이 10-14일 이상 지속되면 항생제 투여를 고려해야 합니다. 열이 난다고 무조건 항생제를 사용하는 것도 항생제 오남용의 큰 원인이 되고 있는데, 비감염성 질환에서 일시적인 발열을 동반하는 경우가 매우 흔하기 때문입니다. 다음과 같은 질환은 항생제를 가능한 빨리 사용해야 하는 내과적 질환에 해당되므로 이들 질환의 감별을 신속히 해야 합니다.



항생제의 종류도 다양하지만 인체감염을 일으키는 세균의 종류도 매우 다양하기 때문에 감염을 일으킨 원인균을 확실히 규명하여 그 세균에 맞는 항생제를 선택하는 것은 치료 성공의 가장 빠른 지름길입니다. 따라서 원인 미생물을 정확히 알기 위한 검체 채취는 항생제 선택에 필수적인 과정입니다. 중요한 것은 가능한 항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 얻는 것이 중요합니다. 이미 항생제를 사용한 후에 검체를 채취한 경우에는 원인균이 잘 배양되지 않으므로 나중에 초기 항생제에 효과가 없는 경우 항생제 변경에 어려움을 겪을 수 있습니다. 특히 감염이 의심되는 부위에서 검체를 얻는 것이 중요하며, 발열이 동반되는 경우 동시에 혈액 배양을 해야 합니다. 세균 배양검사를 할 수 없는 경우나 병원체가 확인되지 않아 경험적으로 항생제를 선택해야 하는 경우에도 아무 항생제나 사용할 것이 아니라, 임상적·역학적 상황을 고려하여 가능성이 가장 높은 병원균을 추정하여 효과적인 항생제를 선택해야 합니다.
세균 배양검사에서 병원체가 분리되면 이를 이용하여 직접 항생제에 대한 감수성 검사를 할 수 있으므로 감수성이 있는 항생제 중에서 선택을 할 수 있습니다. 비슷한 감수성을 보이는 항생제 중에서도 항생제의 약동학적 특성, 작용기전, 항균 범위, 약물 알레르기 유무, 가능한 부작용 등을 고려하여 선택해야 하며, 감염질환의 중증도나 감염부위 등의 숙주 요인도 고려해서 선택을 해야 합니다. 또한 사용할 항생제의 비용 측면도 고려해야 하는데, 약물 자체의 비용도 중요하지만 투여 용량, 투여 간격, 부작용, 약물 농도측정 등에 요구되는 비용도 고려해야 합니다.
숙주 방어기전에 이상이 없는 환자의 감염증을 치료하는 데는 가장 적절한 한 가지 항생제를 사용하여 치료하는 것이 원칙입니다. 항생제를 많이 사용할수록 환자의 치료에 도움이 될 것이라는 막연한 믿음으로 습관적으로 2-3가지 항생제를 동시에 사용하는 경우가 흔하지만, 실제로는 과도한 항생제 병용이 환자에게 해를 주는 경우가 더 많습니다. 항생제 병용의 단점으로는 정상 상재균에 영향을 주어 중복감염이 발생할 수 있고, 여러 항생제에 내성발현과 부작용이 증가할 수 있으며, 비용의 증가, 심지어는 길항작용에 의해 항균효과가 더 감소하는 경우도 발생할 수 있습니다. 특히 원인균이 밝혀지고, 감수성이 있는 단일 항생제가 있다면 더더욱 항생제를 병용하여 사용할 필요가 없습니다.하지만 불가피하게 두 가지 이상의 항생제를 병용하여야 할 경우도 있습니다. 항생제 병용요법이 필요한 경우는 다음과 같습니다.
세균은 다양한 돌연변이를 일으켜 항생제에 내성을 획득하게 되고, 특히 항생제의 국소 농도가 낮으면 내성균만 선택적으로 자라게 되어 치료에 실패하게 될 뿐만 아니라 치료를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 이때 작용기전이 다른 항생제를 동시에 사용하게 되면 이러한 내성균의 발현과 선택적 내성균의 성장을 억제할 수 있습니다. 결핵과 에이즈의 경우가 대표적인 예로, 3-4가지 약제를 동시에 투여해야 내성균 출현을 억제하며 치료 효과를 높일 수 있습니다.
복강 내 감염이나 골반 감염처럼 여러 세균의 혼합감염이 흔한 경우에는 두 가지 이상 항생제의 병용 투여가 필요할 수 있습니다. 그러나 최근에는 광범위 항생제의 등장으로 한 가지 항생제만으로도 필요한 항균 영역을 확보하게 되었고, 단일 약제로도 치료가 가능할 수 있습니다.
면역기능이 저하된 환자에게는 감염 초기에 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 이때 초기에는 아직 원인균이 규명되지 않은 상태이기 때문에 병원체가 확인될 때까지 효과적인 항균 범위 확보를 위해 병용요법이 필요합니다. 패혈성 쇼크의 초기 경험적 치료에서도 이러한 원칙이 적용될 수 있습니다. 동시에 이것은 가장 큰 항생제 오남용의 원인이 되기도 하므로 배양 결과가 나올 때까지 잠정적으로 적용되는 원칙임을 명심하여야 합니다.
내성이 있는 세균 감염증의 치료에 항생제 병용에 의한 상승적 살균작용을 이용하는 것은 매력적인 치료방법이라고 할 수 있습니다. 상승작용이란 두 가지 항생제를 병용하여 투여할 경우 각각의 항생제의 효과를 합한 것보다 훨씬 효과가 좋은 경우를 말합니다. 즉, 전혀 효과가 없는 A라는 약제와 약간의 효과가 있는 B라는 약제를 병용으로(A+B) 투여하였을 때 훨씬 강력한 항균효과를 보이는 경우를 상승작용이라고 합니다. 시험관 내에서 이런 상승작용을 보이는 항생제 조합은 많지만, 실제 임상적으로 증명된 경우는 많지 않습니다. 상승작용과 반대 현상을 보이는 경우를 길항작용이라고 합니다. 즉, 효과가 좋은 D라는 약제를 효과가 없는 C라는 약제와 병용하여(C+D) 투여하는 경우 오히려 D라는 약제 단독으로 사용한 경우보다 효과가 감소하게 됩니다. 따라서 약제를 잘못 병합하는 경우 오히려 낭패를 볼 수 있으니 주의해야 합니다.
동일한 세균이고 동일한 항생제 감수성 양상을 보이는 경우에도 환자의 상태에 따라 선택하는 약제가 달라질 수 있으므로 반드시 환자 상태에 대한 고려를 해야 합니다. 고려해야 할 환자 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
환자에게 항생제를 사용하기 전에 과거 항생제 사용력을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 과거에 항생제에 대한 부작용이나 알레르기가 있었던 경우에는 가능한 동일한 약제의 사용을 피해야 하며, 경험적으로 사용했던 항생제에 효과가 없었다면 다른 약제로 변경을 해야 하므로 사용했던 항생제의 종류를 아는 것은 매우 중요합니다. 따라서 병원을 옮겨야 하는 경우에도 사용했던 항생제의 이름을 적어가는 것이 좋습니다.
나이에 따른 위 산도의 변화로 경구 항생제의 흡수가 영향을 받게 됩니다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신기능이 아직도 미숙하므로 항생제의 용량을 조절해야 합니다. 또한 나이가 들면서 신기능이 점차 감소되므로 노인에서 신장으로 배설되는 약제를 사용하는 경우에는 반드시 용량 조절을 고려해야 부작용을 줄일 수 있습니다. 설파계 항생제는 신생아에게 사용하면 핵황달을 초래할 수 있으며, 테트라사이클린 제제는 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 유발할 수 있으므로 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 퀴놀론계 항생제는 어린 동물에서 연골 손상이 생길 수 있으므로 소아에게는 아직 권장되지 않습니다. 이와 같이 연령에 따른 특징적인 부작용과 금기 약제의 목록을 알고 있어야 약제로 인한 부작용을 피할 수 있습니다.
약물대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항생제 선택과 사용이 영향을 받을 수 있습니다. 같은 약이라도 동양인과 서양인에서 나타나는 부작용의 종류가 다를 수 있으며, 특정 유전적 결함이 있는 사람은 특정 항생제에 대해 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 또한 당뇨병 환자에게 근육주사를 하는 경우 항균제의 흡수가 잘 되지 않아 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.
임신과 수유 역시 항생제 선택시 반드시 고려해야 할 사항입니다. 대부분의 약물이 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또 많은 약제의, 태아에 대한 안전성에 관한 인체 자료가 충분하지 않습니다. 따라서 일반적으로 과거부터 오래 사용되어 왔던 약제로서 사람에서의 안전성이 알려진 약제를 선택하는 것이 현명한 방법입니다. 예를 들어, 페니실린은 비교적 안전하다는 것이 경험적으로 입증된 대표적인 항생제입니다. 테트라사이클린 약제는 임신 중에 사용하면 태아의 치아와 뼈의 발육을 저해할 뿐 아니라 임산부에서 지방간을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 특히 임신 제 2기에 태아의 8번 뇌신경 손상을 일으킬 수 있으므로 불가피한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것이 좋습니다.
신장을 통하여 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 체내에 축적되어 혈중농도가 상승하고 독성을 나타낼 위험이 커지게 됩니다. 따라서 주로 신장으로 배설되는 약제의 종류에 대해 알고 있어야 하며, 환자의 신장 기능에 따라 적절히 용량을 조절하여 사용해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에게는 아예 사용 금기인 약제도 있으므로 반드시 전문가의 처방 하에 약제를 사용해야 합니다.신장 기능은 몇 가지 지표를 통하여 정량화할 수 있는 반면, 간기능의 정도를 정량화하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 간기능에 따른 항생제의 용량 조절에 대한 원칙은 제대로 제시되지 못하고 있습니다. 다만 간에서 대사되고 배설되는 항생제를 간기능이 나쁜 환자에게 사용하는 경우 부작용에 대해 각별한 주의를 요합니다.
환자측 인자 중에서 가장 중요한 것은 감염부위입니다. 감염부위에 따라 항생제의 종류는 물론 투여경로 및 투여용량 등도 결정됩니다. 일반적으로 대부분의 감염증은 혈관 내부가 아닌 신체의 어떤 특정 부위에서 생기며, 따라서 그 감염 부위에서의 항생제 농도에 따라 치료효과가 결정됩니다. 따라서 항생제 종류에 따라 인체의 어느 부위로 잘 침투할 수 있는지의 특성들을 미리 알고 있어야 적절한 항생제를 선택할 수 있습니다. 예를 들어 성인 급성 세균성 뇌수막염의 경우, 폐렴을 일으키는 세균과 동일한 폐렴알균이 가장 흔한 원인균 임에도 불구하고, 폐렴과 뇌수막염에서의 항생제 선택 및 용법, 용량은 전혀 다릅니다.
심장 판막이나 뼈, 관절, 괴사조직 등에도 항생제의 침투가 잘 되지 않으므로 고용량의 항생제를 장기간 투여해야 치료 효과를 볼 수 있습니다. 항생제의 배설 경로에 따라서도 항생제 선택이 달라질 수 있는데, 예를 들어 간-담도를 통하여 배설되는 항생제는 담즙 내에서 높은 농도로 농축되므로 담관염 등의 치료에 유용하게 사용할 수 있으며, 신장으로 배설되는 항생제의 경우에는 요로감염의 치료에서 훨씬 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.
감염부위에 피고름 등이 고여 있는 경우에는 여러 가지 국소 요인에 의해 항생제가 제 기능을 발휘하지 못하기 때문에, 가능하면 외과적으로 피고름을 뽑아내고 항생제를 사용해야 효과적인 치료를 할 수 있습니다. 또한 인공 관절이나 척추 고정을 위한 금속성 이물질이 삽입되어 있는 경우 이들 인공 삽입물 주변의 감염을 완치시키기 위해서는 이물질을 제거하는 것이 필요합니다. 이물질은 국소 방어기전을 방해하고, 세균이 잘 달라붙도록 도와주며, 면역세포의 탐식작용과 항생제의 침투를 방해하기 때문입니다.
가장 적절한 투여 방법을 결정하는 것은 약리학적 이론(약동학/약력학)에 기초하여야 합니다. 약동학은 투여한 항생제의 흡수-분포-대사-배설의 결과 얻게 되는 혈중농도가 시간이 지남에 따라서 어떻게 변하고, 조직과 체액에 나타나는 항생제의 농도는 시간에 따라서 어떻게 변하는가를 연구하는 학문입니다. 그리고 약력학은 항생제의 농도와 효과의 상관관계를 규명하는 학문입니다. 따라서 이들 약동학/약력학에 기초한 항생제 용법, 용량 결정은 치료효과와 직접적으로 연관된다고 할 수 있습니다.



예를 들어 어떤 항생제는 항생제의 농도 자체보다 세균의 성장을 억제시킬 수 있는 최소농도 이상으로 유지되는 시간에 따라 세균에 대한 살균효과가 크게 나타납니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 여러 번 나누어 투여하거나 지속적으로 정맥 주입을 하는 것이 좋습니다. 이와 같은 살균 특성을 ‘시간-의존형(time-dependent) 살균효과’라고 합니다. ‘시간-의존형 살균효과’를 보이는 대표적인 항생제가 베타락탐계 항생제입니다. 이와는 달리 최고 농도가 높을수록 살균효과가 큰 항생제도 있습니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 투여할 수 있는 용량을 한 번에 투여하여 최고 농도를 높게 유지시켜 주는 것이 효과적입니다. 이와 같은 특성을 ‘농도-의존형(concentration-dependent) 살균효과’라고 하며, 아미노글리코사이드계 항생제가 여기에 속합니다. 즉, 각 항생제의 약력학적 특성에 따라 치료 효과를 높이기 위해 투여하는 방법이 달라지는 것입니다.
초기에 경험적으로 항생제를 사용한 경우에는 배양결과 및 항생제 감수성 결과에 따라 적절히 항생제 변경을 할 수 있습니다. 가능한 원인균에 적절하게 항균범위가 좁은 항생제로, 독성이 약한 항생제로, 그리고 같은 효과라면 비용을 고려하여 저렴한 항생제로 변경하는 것이 원칙입니다. 초기에 경험적으로 선택했던 항생제가 감수성 결과 내성으로 확인된 경우에는 무엇보다도 주치의의 임상적 판단에 따라 변경 여부를 결정해야 합니다. 예를 들어, 경험적으로 사용했던 항생제가 임상적으로 분명히 치료효과가 있다고 판단되는 경우에는 나중에 약제 내성으로 확인되더라도 반드시 약제를 변경하지 않을 수도 있습니다.
항생제를 언제 사용하기 시작하는지도 중요하지만 항생제를 중단하는 시기를 결정하는 것도 매우 중요한 문제입니다. 항생제를 지나치게 장기간 사용하는 것은 비용, 부작용, 내성 유발 등의 문제가 발생할 수 있고, 너무 짧게 사용하게 되면 재발하거나 충분한 치료효과를 볼 수 없습니다. 보통은 임상적으로 감염의 증상, 징후가 사라진 후 3-5일 정도면 항생제를 중단할 수 있으나, 감염의 종류, 숙주의 면역상태, 원인 미생물의 종류 등에 따라 항생제 사용 기간이 달라질 수 있습니다. 각 질환에 대해 알려진 최소한의 항생제기간은 다음과 같습니다.



※ 사용하는 약제의 종류에 따라 치료기간에 차이가 있을 수 있음

항생제의 부작용은 항생제의 계열에 따라 공통적으로 일어나는 부작용도 있지만, 대부분은 개별 약제와 관련되어 있습니다. 같은 계열의 항생제군 내에서도 부작용에 대한 교차반응이 다양하게 나타납니다. 따라서 임상의들은 계열별로 특징적인 부작용도 알고 있어야 하지만, 개별 항생제의 대표적인 부작용들에 대해서도 알고 있어야 합니다. 환자가 과거에 부작용을 경험했던 적이 있는 약제는 가능한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그리고 환자들도 본인들이 중증 부작용을 경험한 경우에는 그 부작용이 어떤 약제에 의한 것인지 정확하게 알고 있을 필요가 있습니다. 여기서는 항생제의 대표적인 부작용의 예를 몇 가지 소개하도록 하겠습니다.
혈액학적 부작용은 다양한 항생제들에 의해 흔히 발생하며 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등의 형태로 나타납니다. 그중에서도 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 항생제 치료와 관련하여 가장 흔히 발생하며, 베타락탐계 항생제와 설파계 성분이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다. 빈혈은 비교적 드물게 발생하는데, 베타 락탐계의 경우 자가면역용혈빈혈을 유발할 수 있으며, 크리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)은 엽산 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 유발할 수 있습니다. 과거에 많이 사용하였던 클로람페니콜(chlorampenicol)은 비가역적인 재생불량성빈혈을 일으킬 수 있는데, 용량과 무관하게 발생하며, 투여 경로에 따라 경구, 직장, 국소 혹은 근육으로 투여 시에 발생하고, 정맥 투여로는 발생하지 않습니다. 혈소판 기능장애를 일으켜 출혈성 부작용을 일으키는 약제도 있습니다.
항생제에 의한 과민성 부작용으로 약열(약에 의한 발열), 약물 발진, 아나필락시스, 스티븐스존슨 증후군, 약물 유도성 전신홍반루푸스, 광독성 반응 등이 있습니다. 약열은 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용으로, 입원환자 발열의 약 10-15%가 약열로 보고된 바 있습니다. 약열은 어떤 항생제에 의해서도 유발될 수 있으나, 항생제 이외의 약물에 의해서도 많이 유발되므로 약열을 일으킨 원인 약제를 찾기는 쉽지 않습니다. 감염증의 증상은 호전되고 있는데 특별한 원인 없이 다시 열이 나는 경우에는 약열이 아닌지 반드시 고려해야 합니다. 대개는 원인 약제를 끊은 후 72시간 이내에 정상 체온으로 회복됩니다. 약물 발진은 약열을 유발하는 거의 모든 약에 의해 발생할 수 있습니다. 국소적으로 가볍게 나타날 수도 있으나 전신성으로 심하게 나타날 수도 있습니다.



피부 소견은 반구진 발진에서 표피가 벗겨지는 스티븐스존슨증후군까지 다양하게 나타날 수 있고, 출혈반 양상을 나타낼 수 있으며, 거의 모든 경우 임상경과에 따라 소양증이 동반됩니다. 반코마이신을 빨리 주입하는 경우 히스타민 매개반응으로 안면부위가 붉게 달아오르는 레드맨증후군을 보일 수 있습니다. 아나필락시스는 베타락탐계 항생제에서 가장 빈번하게 나타나는데, 흔히 페니실린 쇼크가 여기에 해당됩니다. 약물 투여 전에 피부반응 검사로 선별검사를 시행하지만 페니실린 외에는 예측하기 어렵고, 페니실린의 경우도 100% 예측하지는 못합니다.
항생제는 다양한 신경학적 부작용을 일으킬 수 있으며, 심각한 부작용에는 뇌염, 발작, 신경근육 차단, 근육 강직, 이(耳)독성, 실명 등이 있습니다. 신경근육 차단은 아미노글리코사이드계열 항생제를 폐에 분무형태나 복강 세척과 같이 다량이 흡수되는 경우에 발생할 수 있으며, 이런 경우 일시적인 호흡정지를 유발할 수 있습니다. 이독성은 아미노글리코사이드나 에리트로마이신을 비경구적으로 투여할 경우 가장 흔하게 발생할 수 있습니다. 이독성은 달팽이관 이상에 의한 청력소실과 전정기관 이상에 의한 어지럼증으로 구분되며, 아미노글리코사이드의 경우 대부분 이 두 가지가 모두 관련됩니다. 달팽이관 독성으로 인한 청력소실은 비가역적이며, 장기간 혈중 아미노글리코사이드 농도가 높게 유지된 경우에 발생합니다. 반면 어지럼증은 대개의 경우 약을 중단한 후 2-3일 이내에 소실됩니다. 항생제와 관련된 실명은 매우 드문 부작용으로, 항결핵제 중 에탐부톨(ethambutol)에 의한 시신경 독성으로 유발될 수 있습니다. 용량을 체중 kg당 25mg 이상의 용량으로 사용할 경우 발생할 수 있으며, 실명으로 이어질 수도 있습니다. 항결핵약을 투여받는 경우 책 혹은 신문을 읽을 때 시력변화를 느낀다면 정밀한 안과 검사를 받아야 합니다.
심장 전도장애는 항생제에 의해 잘 유발되지는 않으나, 심장 전도장애로 인해 심실성 부정맥 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 퀴놀론 계열 항생제 일부가 심장 전도장애를 일으킬 수 있습니다. 드물게 저혈압을 유발시키는 경우도 있습니다.
많은 약물들이 구역, 구토 등 위장관계 부작용을 유발하는데, 항생제도 예외는 아닙니다. 항생제 중에서는 마크로라이드(macrolide)계 항생제의 경구 투여가 가장 어려우며, 심한 경우에는 약물을 중단해야 할 수도 있습니다. 항생제 관련 설사는 다양한 기전으로 유발되는데, 항생제가 대장의 상재균의 변화를 초래하여 독소를 분비하는 세균이 번식하면서 독소에 의한 설사와 장염이 일어나는 경우와, 대장의 상재균의 변화로 탄수화물 발효 장애를 유발하여 장관 내강의 삼투성 농도가 증가하여 설사가 일어나는 경우가 있습니다. 대개 근위부 위장관에서 90% 이상 흡수가 되는 경구용 항생제들은 구역, 구토, 자극성 설사와 관련이 없습니다.
항생제에 의한 간 부작용으로는 약제 유도성 간염, 담즙 분비장애, 간 괴사 등이 있습니다. 경미하고 일과성인 혈청 아미노전이효소의 상승은 매우 다양한 약제에 의해 흔히 발생하며, 약제를 중단하면 수일 내에 회복됩니다. 담즙 분비장애는 항생제 이외의 약물에 의하여 흔히 유발되며, 항생제 중에는 에리트로마이신이 가장 흔한 유발 약제입니다.
신(콩팥)독성은 사구체성 혹은 세뇨관성 독성으로 나타나며, 다양한 항생제에 의하여 유발됩니다. 아미노글리코사이드와 반코마이신이 대표적인 신독성 항생제입니다. 아미노글리코사이드에 의한 세뇨관 기능장애는 대개 하루 여러 번 투여하는 요법을 2주 이상 정맥 투여 시 발생합니다. 아미노글리코사이드 사용을 가능한 2주 이내로 줄이고, 1일 1회 투여요법을 하는 경우 신독성 유발은 매우 낮습니다. 반코마이신은 기존의 신부전증, 다른 신독성 유발 약물과의 동시 투여, 고령, 탈수 등의 위험인자가 있을 때 신독성을 잘 유발합니다. 신독성이 유발된 경우 투여를 중단하면 대부분의 경우 신기능은 회복됩니다.
기타 부작용으로는 정맥염, 관절병증, 힘줄염과 힘줄 파열, 피부 변색 등이 발생할 수 있습니다. 특히 퀴놀론은 어린이의 연골형성을 방해하는 것으로 보고되어 있으므로 소아에게 기본적으로 사용하지 않습니다. 그러나 2-4주 정도의 비교적 단기간 사용으로 연골발생장애나 관절병증을 일으키지는 않습니다.
이와 같이 대부분의 항생제 관련 부작용은 약물을 중단하면 가역적으로 신속히 회복되지만, 아미노글리코사이드의 이독성과 같이 비가역적인 독성도 있으며, 스티븐스존슨증후군과 같이 매우 치명적인 부작용도 발생할 수 있으므로 항생제 사용 기간 동안에는 부작용의 징후에 대해 주의를 기울여야 합니다. 또한 아나필락시스로 인한 쇼크으로 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 과거 부작용의 병력 조사를 소홀히 하지 말아야 합니다.

입원을 요하는 중증 감염증이 아니라면 경구용 항생제와 주사 항생제의 효과는 차이가 없습니다. 경우에 따라서 원인균이 다약제 내성 균주로 확인된 경우 효과적인 경구 항생제가 없다면 부득이 입원하여 주사 항생제로 치료해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 그 외에는 ‘항생제 주사 한 방’으로 치료되는 질환은 거의 없기 때문에 ‘주사 한 방’ 맞는 것은 치료 면에서 심적인 위안감 외에는 별다른 의미가 없습니다. 따라서 외래에서 치료가 가능한 정도의 감염질환이라면 적절한 용법과 용량으로, 규칙적으로, 적절한 기간 동안 경구 항생제를 사용하는 것으로 충분히 잘 치료될 수 있습니다. 그러나 불규칙적으로 복용하거나 용법이나 용량이 잘못된 경우에는 오히려 내성을 유도할 수 있으므로 주의해야 합니다.
대부분의 경우 항생제 투약을 중단하면 2-3일 이내에 부작용은 회복됩니다. 그러나 부작용이 나타나면 바로 주치의와 상의하여 부작용에 대한 처치와 함께 약제 변경 여부 등을 결정해야 합니다. 임의로 투약을 중지하면 원래 치료하고자 했던 감염질환이 악화될 수도 있고, 투약을 지속하다가 부작용이 더욱 악화될 수도 있으므로 가능한 주치의와 상의해서 결정하는 것이 가장 바람직합니다.
항생제는 전문의약품이므로 약국에서 마음대로 구입할 수 없습니다. 반드시 의사의 진료를 받은 후에 필요에 따라 처방이 되어야 구입이 가능합니다.
과거에 사용하다 남은 항생제를 비슷한 증상이 발생하면 임의로 복용하는 경우가 많이 있습니다. 그러나 항생제는 소화제처럼 한두 번 복용하다 마는 약제가 아닙니다. 적절한 용법, 용량, 기간 등을 고려하지 않고 임의로 사용하게 되면 같은 균이라고 하더라도 항생제에 내성이 생기게 되어 나중에는 더욱 치료하기 어려워질 수 있습니다. 비슷한 증상이 반복되는 것 자체가 제대로 치료가 되지 않아 재발을 하는 경우이거나 항생제 내성이 생겨 잘 치료가 되지 않는 경우일 수 있습니다. 따라서 반드시 전문가의 진료를 통해 감염이 의심되는 부위(예: 소변, 객담, 대변, 혈액 등)에서의 검체 채취를 통해 세균 배양검사 등의 필요한 검사를 시행한 후 항생제를 사용해야 합니다.