이상지질혈증 혹은 고지혈증은 지방 대사의 조절 이상으로 혈액 속에 콜레스테롤이 및 지방질성분이 많이 있는 질환입니다.
이상지질혈증은 동맥경화증 및 각종 심혈관 질환의 위험인자이기도 합니다.
엄밀하게는 고지혈증이란 혈중에 콜레스테롤과 중성지방 등이 증가된 상태를 말하고 이상지질혈증이란 콜레스테롤과 중성지방 등의 지질의 상승 뿐만이 아니라 고밀도지단백 콜레스테롤(HDL cholesterol)이 감소한 상태도 포함합니다.

혈액 속에 들어있는 지방질은 크게 4가지 종류로 총콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 고밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방으로 나누어집니다.

˚ 저밀도지단백 콜레스테롤(LDL cholesterol) : 혈관 벽에 쌓여 심혈관질환과 뇌혈관질환을 일으키는 동맥경화를 유발하기 때문에 나쁜 콜레스테롤입니다.

˚ 고밀도지단백 콜레스테롤(HDL cholesterol) : 혈관 벽에 쌓인 콜레스테롤을 간으로 운반하는 역할을 하므로 동맥경화를 예방하는 효과가 있습니다.
그래서 고밀도지단백에 들어있는 콜레스테롤은 좋은 콜레스테롤입니다.

˚ 총콜레스테롤 : 저밀도지단백 콜레스테롤과 고밀도지단백 콜레스테롤을 하나로 묶어 부르는 이름입니다.

˚ 중성지방 : 음식으로 섭취된 과잉에너지를 저장하기 위해 생성된 것으로 평상시에는 지방세포에 저장되어 있다가 필요시에 방출되어 에너지원으로 사용됩니다.

이상지질혈증은 혈액검사로만 알 수 있습니다.
이상지질혈증 검사를 제대로 하려면 최소한 12시간 이상의 금식해야 합니다.
아침 9시에 채혈한다면, 그 전날 저녁 7시 이후로는 물을 제외한 다른 음식물을 먹거나 술을 마셔서는 안 됩니다.
음식물을 먹거나 술을 마시게 되면, 검사결과에 영향을 줄 수 있습니다.

이상지질혈증 검사를 간단하게 하는 경우에는 보통 총콜레스테롤만을 측정합니다.
혈액 속에 들어있는 콜레스테롤은 크게 저밀도지단백과 고밀도지단백이라는 물질에 실려 돌아다닙니다.
어떤 종류의 지단백 콜레스테롤인지 구별하지 않고 그 양을 잰 것이 총콜레스테롤입니다.

그러나, 이 수치만 가지고 치료를 결정하지 않습니다.
검사에서 주의 이상의 의미를 가지는, 즉 200 mg/dL 이상의 수치가 나오면 혈액검사로 중성지방, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 추가로 측정해야 합니다.

추가로 확인된 검사에서 치료 목표로 삼는 항목은 저밀도지단백 콜레스테롤입니다.
저밀도지단백 콜레스테롤은 최소한 130 mg/dL보다 낮아야 합니다.

고밀도지단백 콜레스테롤은 다른 이상지질혈증 수치와 달리 높을수록 좋습니다.
40 mg/dL보다 적은 수치를 나타내면 심혈관질환의 위험이 증가하고, 60 mg/dL보다 높으면 그 반대로 심혈관질환의 위험이 감소합니다.
중성지방은 150~ 199 mg/dL 이면 주의를 해야 하는 수치이고, 200 mg/dL이면 치료가 필요할 수 있습니다.

이상지질혈증에는 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내기 위해서는 선별검사가 필수적입니다.
대한 가정의학회에서는 20세 이상의 모든 성인에서 총 콜레스테롤의 측정을 권하며 35세 이상 남자, 45세 이상 여자에서는 총콜레스테롤과 고밀도지단백 콜레스테롤 검사를 권하고 있다.
또 심혈관질환의 위험요인이 있을 경우 중성 지방과 저밀도지단백 콜레스테롤도 함께 측정하는 것을 권하고 있습니다.

이상지질혈증은 원인에 따라 크게 1차성 이상지질혈증(유전적 결함으로 인한 이상지질혈증)과 2차성 이상지질혈증, 두 가지로 구분할 수 있습니다.
2차성 이상지질혈증은 원인이 되는 요인들을 해결해 주어야 이상지질혈증이 개선될 수 있습니다.
2차성 이상지질혈증을 일으키는 원인에는 다음과 같은 것들이 있습니다.

콜레스테롤 증가 : 갑상선기능저하증, 신증후군, 만성 간질환, 담즙울체, 급성 간헐성 포르피리아, 신경성 식욕부진, 약물(씨아지드, 테그레톨, 시클로스포린)

중성지방 증가 : 임신, 만성 신부전증, 갑상선기능저하증, 패혈증, 과체중/비만, 대사증후군, 췌장염, 제2형 당뇨병, 쿠싱증후군, 신체활동 부족, 다낭성 난소증후군, 스트레스, 간염, 탄수화물 위주의 식이(탄수화물이 전체 열량의 60% 이상을 차지하는 식이), 약물(알코올, 에스트로겐, 베타 차단제, 당질 코르티코이드, 레티노산, 담즙산 결합 제재)

HDL 콜레스테롤 감소 : 흡연, 제2형 당뇨병, 과체중/비만, 대사증후군, 신체활동 부족, 혈중 중성지방 증가, 영양실조, 갑상선기능저하증, 고셔병, 다낭성 난소증후군, 탄수화물 위주의 식이 ∙ 약물 : 합성 스테로이드, 베타 차단제, 레티노산, 프로게스테론

이상지질혈증을 치료하기 위해서는 식사요법을 포함하여 생활습관을 교정해야 합니다.

비만인 경우 전반적인 식사량을 줄이고 정상 체중을 유지하도록 노력해야 합니다.

혈중 콜레스테롤이 높은 경우 동물성 식품 중 지방이 많은 부위나 콜레스테롤이 많다고 알려진 식품을 피하고, 식이섬유가 풍부한 채소류, 해조류, 버섯류를 충분히 섭취하시는 것이 좋습니다.

혈중 중성지방이 높은 경우는 곡류 혹은 감자류와 단음식의 섭취를 줄이셔야 합니다.
기름진 음식들보다 오히려 당이 많은 음식이 더 해롭습니다.

심뇌혈관질환의 다른 위험요인인 흡연을 하지 않습니다.

고혈압을 적적히 치료하는 것도 중요합니다.
LDL-콜레스테롤이 높은 경우 주로 스타틴 계열의 약재를 사용합니다.

정기적으로 혈중지질검사를 하면서 의사의 지시에 따라야 합니다.

예방

◆ 채소, 과일, 통곡물, 콩류, 생선, 땅콩 및 씨앗류, 식물성 기름, 가금류, 기름기 적은 고기 등으로 구성된 식이를 합니다.

◆ 고열량 음식의 비중을 줄이고 신체 활동을 증가시켜 적정 체중을 유지합니다.

◆ 기름진 고기, 버터, 치즈, 아이스크림, 튀김 등 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤 함량이 많은 음식을 제한합니다.

◆ 생선, 아마씨, 땅콩, 씨앗류, 식물성 기름 등 불포화지방이 많은 음식들을 적당량 섭취합니다.

◆ 귀리, 보리, 땅콩, 과일, 채소 등 섬유질이 많은 음식들의 섭취를 늘려야 합니다.

◆ 가당 음료와 과일 주스 같이 당분이 많은 음식을 제한합니다.

◆ 콩과 같은 식물성 단백질 섭취를 늘립니다.
혈당의 변화를 최소화하고 식욕을 조절하기 위해 탄수화물과 함께 단백질을 섭취합니다.

◆ 술은 적당히 마시며 과음하지 않습니다.
적절히 조절하는 것이 힘들다면 차라리 끊는 것이 좋습니다.

◆ 필요하다면 식물성 스테롤, 수용성 섬유소, 피쉬오일 보충제를 복용할 수 있습니다.

하루 수면시간이 9시간 이상으로 너무 길어지면 5시간 이상~7시간 이하를 자는 사람보다 심뇌혈관질환 발병 위험이 최대 3배까지 높아진다는 분석이 나왔습니다.

경희대병원 가정의학과 연구팀은 한국인 유전체 역학조사에 참여한 40∼69세 2천470명을 대상으로 2003년부터 2014년까지 2년 단위로 추적 조사한 결과 이 같은 결론을 얻었다고 밝혔습니다.

심혈관질환 위험은 수면시간이 7시간 이상∼9시간 미만일 경우 1.86배, 9시간 이상 2.79배 높아졌고, 뇌혈관질환 역시 같은 조건에서 9시간을 자는 경우 위험도가 3.05배 증가했습니다.

혈관성 치매는 뇌혈관질환에 의해 뇌조직이 손상을 받아 치매가 발생하는 경우를 말합니다.

혈관성 치매를 일으키는 뇌혈관 질환에는 뇌혈관이 좁아지거나 막혀 나타나는 허혈성 뇌혈관질환과 뇌혈관의 파열로 인해 출혈이 발생하는 출혈성 뇌혈관질환이 있습니다.

알츠하이머병 치매와는 달리, 혈관성 치매는 그 증상이 급격하게 시작되고 특징적으로 뇌혈관 질환의 증상이 선행, 동반하여 나타납니다.

혈관성 치매는 증상의 악화도 뇌혈관 질환의 추가 발생에 의한 변화시점이 비교적 뚜렷하여 계단식 악화의 양상을 보인다는 점이 특징적입니다.

흔히 ‘중풍을 앓고 난 후에 갑자기 인지기능이 떨어졌다’고 하는 경우 혈관성 치매의 가능성이 높습니다.

그러나 모든 혈관성 치매가 이러한 경과를 보이는 것은 아닙니다.

뇌의 소혈관이 점진적으로 막히는 경우에는 알츠하이머병처럼 점진적인 경과를 보입니다.

따라서 치매의 원인을 감별하기 위해서 반드시 정밀검사가 필요합니다.

혈관성 치매는 다른 퇴행성 질환과 달리 초기부터 편마비, 구음장애, 안면마비, 연하곤란, 편측 시력장애, 시야장애, 보행장애, 실금 등 신경학적 증상을 동반하는 경우가 많습니다.

그러나 뇌혈관 질환이 있다고 해서 반드시 혈관성 치매가 나타나는 것은 아니고, 뇌졸중 이후에 약 1/4에서 혈관성 치매가 생긴다고 합니다.

뇌혈관질환에 의한 손상 받는 뇌의 부위나 크기, 손상 횟수에 따라 치매의 발병 여부와 증상의 심각도 결정됩니다.

뇌혈관 질환의 위험인자를 교정하거나 조절함으로써 일차적으로 뇌혈관 질환을 줄일 수 있고, 따라서 혈관성 치매의 발생도 사전 예방이 어느 정도 가능하고, 혈관성 치매 발병 이후에도 뇌혈관의 질환을 적극적으로 치료하고 관리함으로 혈관성 치매의 진행을 막을 수 있습니다.

모야모야병의 증상은 일시적인 뇌허혈증상 (반신마비, 언어장애, 이상감각 등), 뇌경색, 뇌출혈, 두통 등이 주증상이며 드믈게 경련, 실신, 불수의적 운동이 나타날 수도 있습니다. 특히 소아에서는 일시적인 뇌허혈증상이 흔한데 이는 과호흡을 유발할 수 있는 조건에서 잘 나타나는 특징이 있습니다. 예를 들면 뜨거운 음식물(예, 라면)이나 더운 물을 식히려고 입으로 불고난 뒤, 하모니카나 노래를 힘껏 부르고 난 뒤, 심하게 울고 난 뒤 한쪽 팔이나 다리에 운동마비증세가 잠깐 나타났다가 없어지는 일시적인 뇌허혈증상이 이 모야모야병의 특징적인 초기 임상소견의 하나입니다. 처음에는 이런 증상을 예사로 넘기기가 쉬워서 진단이 늦어지는 경우가 많습니다.
성인에서는 소아보다 뇌출혈로 나타나는 경우가 많으며 비정상적으로 늘어나있어 터지기 쉬운 모야모야혈관에서 발생한 경우가 대부분입니다. 기저핵, 시상 등의 뇌실 주변부가 흔한 출혈위치라서 뇌실내출혈이 자주 동반되나 뇌실내출혈만 일으키는 경우도 있습니다.

SPECT (방사선 동위원소를 이용한 단층촬영으로 뇌혈류측정) 상에서나 뇌관류 CT 상에서 뇌혈류 감소가 나타나고, PET (방사선 동위원소를 이용한 뇌대사량측정)나 뇌관류 MRI상에서 뇌관류압 감소, 뇌혈류량의 증가, 뇌산소 추출분량의 증가 등이 보입니다. 이상과 같은 뇌혈류역학적 변화나 뇌대사량의 변화는 일반적으로 성인 보다는 소아 모야모야병에서 좀 더 현저하게 나타납니다.

외과적 방법에 대해 설명한다면 크게 직접우회로형성술, 간접우회로형성술, 직간접병합우회로 형성술로 나눌 수 있습니다. 수술의 공통된 원리는 모야모야병으로 두개강내의 동맥들이 점점 막히면서 나타나는 뇌혈류량을 보충하기 위한 것입니다. 두개강 밖에 있는 외경동맥의 분지, 뇌막, 두피근육에 분포해 있는 동맥들을 이용하여 뇌 속에 모자라는 혈류량을 보충하고자 두개내외 우회로형성술을 시행하는 것입니다.




직접우회로형성술은 외경동맥의 분지인 천측두동맥을 두피에서 분리한 다음 두개골을 국소적으로 도려냅니다. 다음 뇌경막을 열어서 뇌 표면에 있는 중대뇌동맥의 분지에 수술현미경을 이용하여 직접 연결하는 방법입니다.(superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis).
이 방법은 모야모야병으로 뇌혈류량이 모자랄 때 즉시 뇌혈류를 증가시켜 주는 데는 가장 이상적인 방법입니다. 하지만 소아에게는 혈관이 너무 작아 수술이 쉽지가 않을 뿐만 아니라 수술시간이 길고, 가끔은 뇌부종이나 뇌출혈 등의 수술합병증이 나타나는 경우가 있습니다.
간접우회로형성술은 외경동맥과 피질동맥을 연결하는 직접법과 달리, 간접적으로 외경동맥의 분지인 천측두동맥을 두피에서 분리합니다. 다음 뇌경막을 뇌경막 사이에 천측두동맥이 놓이도록 뇌경막과 봉합함으로서 뇌 표면에 외경동맥을 간접적으로 접촉시키는 encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS) 방법입니다.
그밖에 사용되는 간접적 두개내외우회로형성술의 방법들로는 encephalo-duro-arterio-galeao-synangiosis(EDAGS), encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis(ED AMS) 또는 측두근 등을 뇌표면에 접촉시키는 encephalo-myo-synangiosis(EMS) 등이 있습니다. 그리고 복강내 장간막 속에 포함된 동맥과 정맥까지 잘라내어 두피동정맥과 연결시키고 장간막 자체는 뇌표면에 얹어 둠으로서 많은 혈관이 뇌 속으로 연결되어 자라 들어가게 유도하는 장간막이식(omentum transplantation) 등이 있습니다.
그러나, 후자에서 설명한 EDAS, EDAGS, EDAMS, EMS, 혹은 장간막이식으로는 신생혈관들이 뇌속에서 뿌리를 내리는데 최소한 수개월 이상의 시간이 필요하다는 단점이 있습니다. 그러나 비교적 수술시간이 짧고, 한번 뇌혈관이 자라 들어가면 뇌혈류의 지속적인 증가에 많은 도움이 됩니다.




이상의 직접연결술과 간접연결술의 장단점을 서로 보완하고 활용하기 위해 직간접적인 혈관연결술을 병합하는 수술법을 사용하는 경우로서 많은 경우에 병합적 혈관연결술이 이용되고 있습니다.

이는, 전체 지방 섭취량은 높지 않지만 고지혈증을 악화시키는 포화지방과 트랜스지방의 섭취량이 높으며 젊은 연령층에서 더욱 문제가 되고 있음을 시사합니다.

혈청 콜레스테롤 농도가 매우 높거나 심혈관계 질환이 분명한 경우를 제외하고는 먼저 3개월간 식이요법을 실시한 후, 조절이 잘 안되는 경우에 약물요법을 병행하도록 권장하고 있습니다.
식이요법과 등산, 조깅과 같은 중등도 이상의 신체 활동을 충분히 시행하고 나서 6주 후에도 저밀도지단백 콜레스테롤이 목표치까지 낮아지지 않으면 식물성 스타놀 및 스테롤, 점액성(수용성) 섬유질을 추가할 수 있습니다. 3개월 후 저밀도지단백 콜레스테롤이 조절된 경우 대사증후군 및 대사증후군과 관련된 지질위험인자(고중성지방혈증, 낮은 HDL 콜레스테롤) 관리를 위해 체중 조절과 신체활동량 증가를 보다 엄격하게 실시하게 됩니다. 이 권고안에서는 환자의 식습관 및 생활습관을 일시적이 아니라 지속적으로 관리해야 함을 무엇보다 강조하였습니다.

포화지방은 상온에서 액체가 아닌 고체 상태이며, 조리한 베이컨이나 삼겹살에서 떨어져 나온 기름이 하얗게 후라이팬에 굳어 있는 것과 같은 상태입니다. 혈중 콜레스테롤의 증가는 콜레스테롤 섭취의 양보다는 포화지방산 섭취량에 의해 좌우됩니다. 포화지방산은 주로 에너지 생성에 이용되며 남은 것은 중성지방의 형태로 쉽게 저장되므로 필요이상으로 섭취하면 체중이 증가하고 LDL 콜레스테롤을 높여서 동맥경화 및 심혈관 질환을 초래합니다.
이와는 반대로 다가불포화지방은 혈중 콜레스테롤을 감소시키는 효과가 있습니다. 일반적으로 포화지방산의 섭취가 1% 증가할 때 혈중 LDL 콜레스테롤 농도는 2% 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 반대로 포화지방산 섭취가 1% 감소할 때 혈중 LDL 콜레스테롤 농도는 2%가 감소합니다. 포화지방은 야자유와 코코넛유를 제외하고는 실온에서 고체이며, 주로 동물성 지방에서 얻어지게 됩니다.
고지혈증의 치료와 예방을 위해서는 포화지방산이 많이 함유된 기름기 많은 육류(삼겹살, 베이컨, 갈비, 햄, 소시지, 곰탕, 곱창 등), 유제품(버터, 치즈, 생크립 등), 기름기 많은 제과류(케이크, 도넛, 파이, 페스트리, 쿠키 등), 팜유(커피 프림, 라면, 스낵류) 등의 섭취를 피해야 합니다.
치즈, 전유와 같은 유제품은 많은 양의 포화지방을 함유하므로, 저지방이나 무지방 요구르트를 사용하고, 커피의 크림 등은 피해야 하며, 탈지분유나 저지방우유를 대용으로 사용하도록 합니다.
불포화지방에는 단일불포화지방산과 다가불포화지방산이 있는데 간세포의 LDL 수용체의 활성과 수를 증가시켜 혈중 콜레스테롤을 떨어뜨립니다. 생선과 식물성 식품에 존재하며, 일반적으로 실온에서 액체상태입니다. 포화지방 대신 섭취하면 LDL콜레스테롤을 낮추므로 아이코사펜타에노산(eicosapentaenoic acid:EPA)과 도코사헥사에노산(docosahexaenoic acid:DHA)의 전구체인 오메가 3계 리놀렌산을 식물성 식품(들깨, 콩, 채소류)을 통해 섭취하는 것은 매우 중요합니다.
다가불포화지방산은 몸에서 합성할 수 없어 음식으로 섭취해야 하는 필수지방산으로 프로스타글란딘, 트롬복산, 류코트리엔 등 염증 및 항염증에 관여하는 물질 합성에 관여하며 적절한 비율로 섭취하면 심혈관질환을 예방할 수 있습니다. 다가불포화지방산은 열과 산화에 취약하여 그 부산물이 세포막과 혈관에 손상을 줄 수 있으므로 보호인자인 항산화 기능을 가진 영양소와 함께 섭취하는 것이 좋습니다.
오메가-6 지방산: 옥수수기름, 해바라기기름, 콩기름과 같은 식물성 기름에 많이 함유되어 있으며 프로스타글란딘의 전구물질인 아라키돈산을 합성하기 위해 필요합니다. 포화지방에 비하여 다가불포화지방 섭취는 혈중 콜레스테롤을 감소시키는 효과가 있습니다. 그러나 단일불포화지방에 비하여 다가불포화지방은 LDL 콜레스테롤의 산화에 대한 감수성을 증가시켜 심혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있으므로 전체 에너지 섭취의 10%이하로 제한해야 합니다. 또, 오메가 6와 오메가 3 지방산의 균형된 섭취도 중요합니다. 오메가 6 지방산 섭취가 지나치면 혈전 생성 가능성을 증가시켜 심혈관계 질환의 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 콩기름(대두유), 옥수수 기름같이 오메가 6 지방산이 많은 식물성 식용유를 사용한 튀김, 부침 등의 음식들은 과도하게 섭취하지 않도록 유의해야 합니다.같은 식물성 지방이라도 종류에 따라 오메가 6와 오메가 3 비율에 큰 차이가 있습니다. 옥수수유, 대두유, 면실유는 리놀레산(오메가 6) 함량이 50% 이상으로 높고, 들기름은 리놀렌산(오메가 6)이 55% 이상을 차지합니다.
오메가-3 지방산: 에스키모인에서 관상동맥질환이 적게 발생하는 이유로 아이코사펜타에노산(eicosapentaenoic acid:EPA)과 도코사헥사에노산(docosahexaenoic acid:DHA)이 풍부하게 함유되어 있는 생선 기름을 많이 섭취하기 때문이라는 주장이 있습니다. 이 주장이 제기된 이후 약 30여 년 동안 많은 연구를 통하여 오메가-3 지방산의 심혈관 질환 예방 효과가 보고되었습니다. 최근 연구에 따르면 일주일에 한 끼 이상 오메가-3 지방산을 함유한 생선을 섭취한 사람은 급성심근경색의 발생 위험이 감소하였습니다.
오메가-3 지방산은 정상인과 고중성지방혈증 환자 모두에서 혈압과 혈중 중성지방을 감소시키고, 혈액응고시간을 증가시키는 좋은 작용을 합니다. 우리나라와 같이 고중성지방혈증의 문제가 있는 지역에서는 오메가 3 지방산을 충분히 섭취함으로써 혈청 중성지방 농도를 낮출 수 있습니다. 하루에 약 9∼13 g (1.1∼7 g의 오메가-3 지방산)의 생선 기름을 사용할 경우 정상인의 혈중 중성지방을 20∼25% 감소시킵니다. 특히 고중성지방혈증 환자의 혈중 중성지방을 26∼33% 가량 감소시킵니다. 그러나 과도한 생선 기름의 섭취는 LDL 콜레스테롤을 약간 상승시킬 수 있으므로 LDL 콜레스테롤 농도의 변화를 관찰해야 합니다.
오메가-3 지방산을 가장 많이 함유한 생선으로는 참치, 황새치, 꽁치,연어,고등어, 정어리, 청어 등이 있으며 최소한 일주일에 한 번 이상은 섭취하여야 합니다. 오메가-3 제제(fish oil capsule)는 일반적인 치료에 잘 반응하지 않는 심한 고중성지방혈증 환자에서 부가적 치료로 사용될 수 있습니다.
단일불포화지방은 탄수화물이나 포화지방의 대용으로 사용할 수 있으므로 식이 계획을 세울 때 자주 사용할 수 있습니다. 단일불포화지방이 많이 함유된 식품은 혈중 LDL콜레스테롤과 중성지방의 농도를 감소시키고 LDL 콜레스테롤의 산화를 억제합니다. 그러므로 죽상경화를 예방하고 심혈관질환 발생 위험을 낮춥니다. 제2형 당뇨병 환자에서 단일불포화지방을 많이 포함하고 탄수화물이 적은 식사를 하는 경우 고탄수화물의 식사를 한 집단에 비하여 식후 혈당과 인슐린의 농도를 각각 10% 정도 떨어뜨리는 것으로 알려져 있습니다.
단일불포화지방은 지중해식 식사에 풍부하게 함유되어 있는데 카놀라유와 올리브유에 많이 함유되어 있고, 올레산(oleic acid)이 주된 지방산입니다. 아보카도와 대부분의 견과류 역시 단일불포화지방의 훌륭한 공급원입니다.
불포화지방에 수소를 붙이는 화학반응(수소화:hydrogenation)은 지방의 구조를 변화시켜 트랜스 지방산의 형태로 만듭니다(마가린, 쇼트닝, 유지방 쿠키 등). 이는 고형화된 식물성 기름이 액상기름보다 운송과 저장이 훨씬 쉽고 빨리 상하지 않기 때문입니다. 크래커, 쿠키, 감자칩, 푸딩 같은 음식의 유통기간을 늘리기 위하여 트랜스 지방산을 사용합니다. 트랜스 지방산은 혈중 LDL콜레스테롤을 상승시키며 동시에 HDL콜레스테롤을 감소시켜 심혈관질환 발생 위험을 증가시키게 됩니다. 그러므로, 식품에서 성분 함량을 점검하여, 트랜스 지방산을 함유한 식품은 제한하도록 해야 합니다. 우리가 먹는 트랜스 지방의 대부분은 과자, 머핀과 같은 제과류와 튀김요리 등입니다.
식물성 스타놀은 파이토스테롤(phytosterol) 복합체 중 하나로 콩, 옥수수, 밀 등의 여러 식물과 식물성 기름에서 발견됩니다. 이것은 콜레스테롤 구조와 유사하고, 콜레스테롤이 장으로 흡수되는 것을 방해하여 혈중 콜레스테롤의 농도를 낮춥니다. 핀란드와 미국에서의 최근 보고에 의하면 식물성 스타놀은 평균 10∼14%까지 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 감소시키는 데 효과적이었다고 합니다.
탄수화물 섭취의 경우 미국 콜레스테롤 교육 프로그램 (National Cholesterol Education Program: NCEP) 에서 탄수화물을 총열량의 50∼60%로, 국내 고지혈증 치료 지침에서는 60-65% 정도 섭취할 것을 제안하고 있습니다.
설탕, 액상과당, 꿀, 엿기름 등 대부분의 가공식품에 들어있는 단순당과 정제가공한 곡류(흰밀가루, 흰쌀)는 체내에 빠르게 흡수되어 혈당을 급격히 높이므로 정제하지 않은 통곡류, 콩류, 채소, 과일등의 당지수가 낮은 탄수화물을 주로 섭취해야 합니다.
혈당지수(탄수화물을 섭취한 후의 혈당 상승 정도)가 낮은 식품은 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린에 대한 민감도를 높이고 혈중 총콜레스테롤과 LDL콜레스테롤의 농도를 감소시킵니다. 이러한 사실은 전체 영양소의 조성뿐만 아니라 저지방 식사요법에서도 탄수화물 형태가 중요하다는 점을 시사합니다.
많은 연구에서 심혈관질환에 대한 식이 섬유의 보호효과가 밝혀지고 있는데 식이 섬유의 섭취는 콜레스테롤의 감소뿐만 아니라 뇌졸중, 고혈압과 암 발생 위험도를 감소시켜줄 수 있습니다. 그러나 반대로 밀가루, 쌀가루, 소맥분 등 정제된 탄수화물이나 설탕 섭취의 증가는 HDL콜레스테롤 저하, 중성지방 상승, 인슐린 저항성 등을 야기하여 고지혈증, 당뇨와 같은 만성질환을 악화시킬 수 있습니다.
식물성 식품은 다양한 종류의 식이섬유를 포함하고 있으며 일반적으로 수용성 식이섬유가 물에 녹지 않는 불용성 식이섬유에 비해 콜레스테롤 저하 효과가 높습니다.
이러한 콜레스테롤 저하 효과로 인해 수용성 식이 섬유 섭취량과 심혈관질환의 발생률 사이에는 역의 상관관계가 있습니다. 즉, 수용성 섬유질의 섭취가 증가하면 총콜레스테롤과 LDL콜레스테롤의 수치가 감소하며 이러한 효과는 콜레스테롤이 높은 환자에게 매우 중요합니다.
미국 콜레스테롤 교육 프로그램 (National Cholesterol Education Program: NCEP)에서는 하루 20∼30g의 섬유소 섭취를 권장하고 있으며, 이중 수용성 섬유소는 하루 6g 이상 포함될 것을 권고하고 있습니다.수용성 섬유소(펙틴, 검류, 해조류의 다당류)는 음식물의 위배출 지연, 장에서의 음식물 이동시간 증가, 내당능력의 개선, 혈중 콜레스테롤을 저하시키는 작용을 합니다. 이러한 수용성 섬유소의 섭취를 늘리기 위해 도정이 덜 된 쌀의 보급과 혼식 섭취의 비율을 높이고 과일, 채소, 콩, 해조류 등의 섭취를 늘려야 합니다.
동물성 단백질로부터 단백질을 섭취할 때 만약 저지방 육류나 가금류가 아닌 일반 육류나 유제품을 섭취한다면 포화지방의 섭취를 증가시켜 오히려 혈중 콜레스테롤을 높이고 심혈관질환의 위험도가 증가합니다. 또, 지나친 고단백 음식은 신장 질환이나 골다공증을 촉진시킬 수도 있습니다. 반대로, 식사 중의 탄수화물을 저지방 육류(저지방 고기, 가금류, 물고기, 탈지 우유)로 대치할 경우 고지혈증이 개선됩니다.
콩은 8가지 필수아미노산을 모두 포함하는 유일한 식품이며 식이성 섬유질, 다가불포화지방산, 비타민 B의 훌륭한 공급원입니다. 동물성 단백질 대신 콩단백질의 섭취는 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 중성지방의 농도를 많이 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 콩에 포함된 물질 중 이소플라본(isoflavones)은 콜레스테롤을 낮추고 죽상경화를 억제하는 특성을 갖고 있습니다. 또한 이소플라본을 포함한 콩단백질은 혈소판의 활성화와 응집을 방해하며 LDL 콜레스테롤의 산화 및 평활근 세포의 이동과 증식을 억제하여 혈관의 기능을 증진시킵니다. 고지혈증 환자는 심혈관계 질환의 위험을 감소시키기 위하여 최소한 하루에 25g 이상의 콩단백질을 섭취하는 것이 좋습니다. 하지만 통풍 환자의 경우는 이처럼 콩단백질을 많이 섭취하기 이전에 전문의와 상담을 요합니다.
미국 콜레스테롤 교육 프로그램 (NCEP) 에서는 육류 섭취를 하루에 142gm 이하로 제한하고 포화지방이 낮은 기름이 없는 살코기로 대체하여 섭취할 것을 권고하고 있습니다. 그리고 모든 동물성 단백질은 포화지방과 콜레스테롤을 모두 포함하므로 1일 단백질 섭취량을 총칼로리의 10∼20%로 제한하고 있습니다.
칠면조와 닭의 흰살 부위는 붉은 살 부위와 비교하여 지방이 낮으므로 가능하다면 붉은 살 부위 대용으로 이용해야 합니다. 껍질과 붉은 살 부위를 먹을 때는 칠면조나 닭고기 모두 지방과 칼로리가 증가하므로 고기를 석쇠나 불에 굽거나, 삶아 먹는 것이 바람직하고, 먹기 전에 껍질은 벗기도록 합니다.
총지방과 포화지방이 적기 때문에 육류나 가금류의 좋은 대용식품입니다. 해산물에서 콜레스테롤의 비율은 다양하나, 총지방과 포화지방함량이 매우 낮아 권장됩니다. 생선은 또한 오메가-3 지방산을 풍부하게 함유하고 있어 적극적으로 섭취하는 것이 좋으며, 조리 시 튀기는 것보다 굽거나 끓여서 조리하도록 합니다.
술을 적정량 이하로 마시는 것은 심혈관계질환의 위험을 감소시킬 수도 있습니다. 여기서 적당히 마신다는 것은 남자에서는 하루에 2 잔까지, 여자에서는 1 잔까지로 정의하는데, 1 잔은 포도주 약 140g, 맥주는 340g,위스키 43g입니다. 하지만, 우리나라는 음주가 생활화되어 있고 폭음이 일상화 되어 있어 중성지방이 높은 환자들은 절주를 하는 것이 좋습니다.
외식: 대개, 집에서 먹는 음식보다 밖에서 먹는 음식이 지방과 칼로리가 많으므로 잦은 외식은 비만과 고지혈증의 원인이 됩니다. 과체중 환자에서 체중의 감량은 LDL 콜레스테롤과 중성지방의 감소, HDL콜레스테롤의 증가, 혈압의 감소, 당뇨병 환자에서 혈당 조절의 향상 등을 가능하게 합니다. 따라서, 가능하면 외식의 횟수를 줄이고 메뉴를 선택할 때 저지방 식사를 주문하도록 합니다.
식품구성탑: 식품구성탑은 균형된 식단을 구성하기 위한 방법으로 식품군을 6가지로 분류한 후, 각각의 식품군이 식생활에서 차지하는 중요성과 양을 이해하기 쉽게 그림으로 표시한 것입니다. 식품구성탑은 건강한 식습관의 기본 원칙인 1) 적절한 양을, 2) 각 영양소가 골고루 들어있도록 균형있게, 3) 다양한 음식을 골고루 섭취하는 것을 도와줍니다.
식품구성탑에서 유지 및 당류는 섭취량이 작아야 하므로 가장 작은 맨 위층에 위치하고 주식으로 소비되는 곡류 및 전분류는 맨 아래층에 위치하고 있습니다. 그리고, 채소, 과일, 덜 도정된 곡류, 해조류, 생선, 콩류 등의 식품은 항상 충분하게 섭취해야 합니다.

식물성 기름도 기름의 종류에 따라서 혈중 콜레스테롤을 증가시킬 수 있습니다. 일반적으로 콩기름, 옥수수기름, 올리브기름, 참기름, 들기름 등은 불포화지방산의 함량이 높기 때문에 혈중 콜레스테롤을 낮추는 작용을 합니다.
하지만, 식물성 기름 중에서 포화지방산을 많이 함유하고 있는 팜유, 코코넛기름은 혈중 콜레스테롤을 높이는 작용을 합니다. 또, 마가린의 경우 식물성 기름이고 불포화지방산의 함량이 높지만 불포화지방산이 트랜스지방산의 형태를 가지고 있기 때문에 피해야 합니다. 결론적으로 식물성 기름 중에서도 포화지방산과 트랜스지방산의 함량이 높은 기름은 혈중 콜레스테롤을 높이므로 섭취를 제한해야 합니다.
불포화 지방산이 혈중콜레스테롤을 낮추기는 하지만 섭취량이 많을 경우 체중이 증가하게 되므로 하루 섭취 칼로리의 20% 정도로 제한하는 것이 좋습니다. 즉, 고지혈증 환자는 총 지방 섭취량를 제한하면서 가능하면 포화지방산의 섭취 비율을 낮추는 것이 좋습니다.
전체 지방의 양보다는 좋지 않은 지방(포화지방)을 좋은 지방(불포화지방)으로 대체하여 섭취하는 것이 가장 중요합니다. ‘모든 지방은 나쁘다’ 라는 생각에 지방섭취를 줄이고 설탕, 흰빵, 흰쌀, 감자와 같은 탄수화물섭취를 늘리는 것은 오히려 체중이 증가하고 혈중 콜레스테롤이 증가하여 건강에 좋지 않은 영향을 주게 됩니다. 지방의 과잉섭취는 에너지 섭취 과잉을 초래하여 비만의 원인이 되지만 적절한 지방섭취는 필수적입니다.
또, 고지혈증 환자도 양질의 단백질을 충분히 섭취해야 합니다. 쇠고기나 돼지고기를 먹는 횟수를 줄이고 그 대신 닭고기, 등푸른 생선, 콩, 두부 등으로 단백질을 보충하는 것이 좋습니다.
계란에는 콜레스테롤이 많지만 완전히 피할 필요는 없고 일주일에 2개 정도 드시는 것은 혈중 콜레스테롤 농도에 큰 영향을 주지 않습니다. 과거에 오징어, 새우, 게 등도 고콜레스테롤 음식이라 하여 제한하였으나 콜레스테롤과 구조가 유사한 스테롤류가 많이 들어있어 오히려 콜레스테롤 흡수를 막아주는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
결론적으로 콜레스테롤이 높다고 알려진 계란, 오징어, 새우 등도 과식하지 않고 간간이 섭취하는 것은 괜찮습니다.
트랜스 지방산은 운송과 저장의 편이를 위해 식물성 기름에 수소를 첨가하여 고형화 시킨 지방입니다. 트랜스 지방산은 혈중 LDL콜레스테롤을 상승시키며 동시에 HDL콜레스테롤을 감소시켜 심혈관 질환의 발생 위험을 증가시키게 됩니다.
최근 연구에 따라면 트랜스 지방산이 포화지방산보다 심혈관계 질환의 위험을 더욱 증가시킨다고 보고되고 있습니다. 따라서, 트랜스 지방 함량이 많은 과자, 머핀과 같은 제과류와 튀김요리 등은 섭취를 피해야 합니다. 그리고, 식품에서 성분 함량을 점검하여, 트랜스 지방 섭취량을 총 섭취 에너지의 1% 이내로, 가능한 적게 섭취하는 것이 바람직합니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100그램 당부하 검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은 공복혈당 ≥ 95 mg/dL, 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL, 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다. 그러나 저 위험 산모들은 당부하 검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하 검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다. 임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.
과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다.
당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.
단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.
콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.
섬유소는 하루 20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.
알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.
운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.
규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.
운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.
제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다.
일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. 메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.
인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택합니다.
Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번 쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다.
설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는 것이 좋습니다.
바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을 낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을 초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다. 따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차 선택 약으로 쓸 수 있습니다.
가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다.
알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다. 통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이 있습니다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파 글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.
티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다.
티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다. 그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는 효과가 있습니다.
당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이 많이 발표되고 있습니다.
제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.
경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.
미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.
최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고 신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다. 따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계 질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.
당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.
당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.
따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.
항혈소판제제는 당뇨병의 유무에 관계없이 심혈관계 질환의 일차 혹은 이차 예방의 효과가 잘 입증되어 있는데 심근 경색이 약 30%, 그리고 뇌중풍이 약 20% 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구에서 75-162 mg/일의 아스피린 사용을 권장합니다. 또한 40세 이상이거나 그 외 심혈관계 위험요인을 갖고 있는 환자들도 부작용이 없는 한 심혈관계 질환의 일차예방을 위해 75-163 mg/일의 아스피린을 사용합니다.

선별검사의 검체
혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 합니다.
아직도 무증상 성인을 대상으로 선별검사를 통한 제2형 당뇨병의 조기발견의 효과는 밝혀지지 않고 있습니다. 선별검사는 공복 혈당과 75그램 당부하 검사 후 2시간 혈당으로 할 수 있는데 당부하 검사 후 2시간 혈당검사가 향후 당뇨병 및 심혈관계 질환의 발생을 더 잘 예측할 수 있지만 공복 혈당 검사가 더 쉽고 재현성이 높으며, 경제적이기 때문에 선별 검사로 추천됩니다.
제2형 당뇨병을 예방하기 위하여 단지 중등도의 체중 감량과 운동만 하여도 효과가 있습니다. 중등도의 운동은 빠른 걸음으로 하루에 30분정도 걷는 것을 의미하며 일상생활에서 가볍게 할 수 있는 강도입니다.
식습관 변화는 저지방 식사(지방 함량 25% 이하)를 권하며 체중 감량이 필요한 경우 칼로리를 제한하는데 환자의 체중이 54-78 킬로그램일 경우 하루에 1,200 칼로리(지방 33그램), 79-99 킬로그램일 경우 하루에 1,500 칼로리 식이(지방 42그램), 100-113 킬로그램인 경우는 하루에 1,800 칼로리(지방 50그램), 그 이상일 경우 하루에 2,000 칼로리(지방 55그램)를 섭취할 수 있도록 합니다.

당뇨병성 망막증이 실명을 일으키는 것은 황반부종 등으로 중심시각에 이상이 생기거나 신생혈관으로 망막조직에 이상이 생겨 망막박리가 일어나는 경우 혹은 신생혈관 출혈로 망막 출혈이 생기는 경우입니다.
집중적 혈당 관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다. 알부민뇨는 망막증과 연관성이 입증되어 있으며 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다. 관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다.
당뇨병성 망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.
당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기 신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299 mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로 잘 밝혀져 있습니다. 따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다.
당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에 대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의 비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다. 이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는 방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다.
당뇨병 조절을 엄격하게하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는 당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.
여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에 적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다.
혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성 신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.
당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초 신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관 질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은 일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야 합니다.
발적이나, 열감, 굳은 살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의 발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와 족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachial index)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.

경구혈당강하제는 금기 사항이 없다면 메트폴민으로 시작합니다. 조절이 되지 않으면 다른 경구혈당강하제나 인슐린 치료의 병합요법을 고려합니다. 경구혈당강하제의 병합요법은 메트폴민, 설폰요소제, 티아졸리디네디온, 알파 글루코시다제 억제제 중 환자의 특성을 고려하여 2-3가지를 함께 투여할 수 있습니다

췌장의 베타 세포가 자가 면역반응에 의해 파괴되어 나타나는데 유전적인 요인과 환경적인 요인이 복합되어 발생되며 생존을 위해서는 인슐린 주사가 반드시 필요합니다. 제1형 당뇨병의 발생은 최근 들어 전 세계적으로 매년 약 3%씩 증가하여 2010년에는 1998년도에 비해 유병률이 약 40% 증가할 것으로 예측하고 있습니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100그램 당부하 검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은 공복혈당 ≥ 95 mg/dL, 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL, 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다. 그러나 저 위험 산모들은 당부하 검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하 검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다. 임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.
과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다.
당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.
단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.
콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.
섬유소는 하루 20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.
알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.
운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.
규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.
운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.
제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다.
일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. 메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.
인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택합니다.
Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번 쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다.
설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는 것이 좋습니다.
바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을 낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을 초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다. 따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차 선택 약으로 쓸 수 있습니다.
가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다.
알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다. 통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이 있습니다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파 글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.
티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다.
티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다. 그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는 효과가 있습니다.
당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이 많이 발표되고 있습니다.
제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.
경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.
미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.
최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고 신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다. 따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계 질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.
당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.
당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.
따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.
항혈소판제제는 당뇨병의 유무에 관계없이 심혈관계 질환의 일차 혹은 이차 예방의 효과가 잘 입증되어 있는데 심근 경색이 약 30%, 그리고 뇌중풍이 약 20% 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구에서 75-162 mg/일의 아스피린 사용을 권장합니다. 또한 40세 이상이거나 그 외 심혈관계 위험요인을 갖고 있는 환자들도 부작용이 없는 한 심혈관계 질환의 일차예방을 위해 75-163 mg/일의 아스피린을 사용합니다.

선별검사의 검체
혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 합니다.
아직도 무증상 성인을 대상으로 선별검사를 통한 제2형 당뇨병의 조기발견의 효과는 밝혀지지 않고 있습니다. 선별검사는 공복 혈당과 75그램 당부하 검사 후 2시간 혈당으로 할 수 있는데 당부하 검사 후 2시간 혈당검사가 향후 당뇨병 및 심혈관계 질환의 발생을 더 잘 예측할 수 있지만 공복 혈당 검사가 더 쉽고 재현성이 높으며, 경제적이기 때문에 선별 검사로 추천됩니다.
제2형 당뇨병을 예방하기 위하여 단지 중등도의 체중 감량과 운동만 하여도 효과가 있습니다. 중등도의 운동은 빠른 걸음으로 하루에 30분정도 걷는 것을 의미하며 일상생활에서 가볍게 할 수 있는 강도입니다.
식습관 변화는 저지방 식사(지방 함량 25% 이하)를 권하며 체중 감량이 필요한 경우 칼로리를 제한하는데 환자의 체중이 54-78 킬로그램일 경우 하루에 1,200 칼로리(지방 33그램), 79-99 킬로그램일 경우 하루에 1,500 칼로리 식이(지방 42그램), 100-113 킬로그램인 경우는 하루에 1,800 칼로리(지방 50그램), 그 이상일 경우 하루에 2,000 칼로리(지방 55그램)를 섭취할 수 있도록 합니다.

당뇨병성 망막증이 실명을 일으키는 것은 황반부종 등으로 중심시각에 이상이 생기거나 신생혈관으로 망막조직에 이상이 생겨 망막박리가 일어나는 경우 혹은 신생혈관 출혈로 망막 출혈이 생기는 경우입니다.
집중적 혈당 관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다. 알부민뇨는 망막증과 연관성이 입증되어 있으며 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다. 관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다.
당뇨병성 망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.
당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기 신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299 mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로 잘 밝혀져 있습니다. 따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다.
당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에 대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의 비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다. 이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는 방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다.
당뇨병 조절을 엄격하게하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는 당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.
여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에 적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다.
혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성 신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.
당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초 신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관 질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은 일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야 합니다.
발적이나, 열감, 굳은 살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의 발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와 족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachial index)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.

경구혈당강하제는 금기 사항이 없다면 메트폴민으로 시작합니다. 조절이 되지 않으면 다른 경구혈당강하제나 인슐린 치료의 병합요법을 고려합니다. 경구혈당강하제의 병합요법은 메트폴민, 설폰요소제, 티아졸리디네디온, 알파 글루코시다제 억제제 중 환자의 특성을 고려하여 2-3가지를 함께 투여할 수 있습니다