남성생식기의 위치와 구조
고환은 남성의 음낭 내에 있는 생식기입니다. 고환은 한 쌍으로 이루어져 있으며 각각의 크기는 보통 4×3×2.5cm의 타원형이고, 부피는 15-30ml 정도로 평균은 약 19ml입니다.
고환은 레이디히 세포 (Leydig cells) 또는 간질 세포 (interstitial cells)와 정세관의 두 가지 주요한 구조로 이루어져 있습니다. 레이디히 세포에서는 중요한 남성 호르몬인 테스토스테론을 분비하며, 정세관은 남성 생식 생활 기간 동안 매일 약 3천만 개의 정자를 만듭니다. 성인의 정세관은 서톨리 세포 (Sertoli cells)와 생식세포로 구성되어 있습니다. 서톨리 세포는 기저막을 따라 존재하며 생식세포의 분화에 필수적인 환경을 제공합니다.
고환은 백막 (tunica albuginea)으로 덮여 있고, 고환 동맥에서 혈액 공급을 받습니다. 혈관과 림프관의 분포가 매우 풍부하며 부교감 신경과 흉추에서 나오는 교감 신경의 지배를 받습니다. 고환은 태아기에 복강에서 발생하여 임신 24-35주 정도에 음낭 내로 하강합니다.
고환의 두 가지 주요한 기능은 정자의 생산과 남성호르몬의 합성분비입니다. 남성호르몬은 남성의 성적성숙에 필수적입니다. 남성호르몬은 성선자극호르몬의 분비를 조절하고 근육의 발달을 조절하며 발기기능에 중요한 영향을 주는 시상하부에 작용합니다.
고환암은 고환에 발생하는 악성 종양으로, 남성의 악성 종양 중 약 1%정도를 차지하는 비교적 드문 질환이지만 15세에서 35세 사이의 남성에게는 가장 흔한 종양 중의 하나입니다.
그러나 영상 진단 방법의 발달 및 종양 지표의 개발로 치료 효과에 대한 정확한 판단을 내릴 수 있으며, 방사선학적으로 발견되는 잔존 병소의 수술적 치료와 방사선 치료법, 항암 화학 요법의 발전 및 개발로 인해 현재는 모든 고형 종양 중 가장 예후가 좋은 종양입니다.
1940년대 이후 고환 종양의 분류 시도가 있었습니다. 최근에는 세계보건기구 (World Health Organization, WHO)가 제정한 분류 체계가 표준 병리 기준으로 적용되고 있으며, 임상적으로는 아래 표와 같이 분류합니다.
전형적 (classic), 역형성 (anaplastic), 정모세포성 (spermatocytic) 정상피종으로 분류됩니다. 전형적 정상피종은 30대에 호발합니다. 역형성 정상피종은 약 5-10%를 차지하며 전형적 정상피종보다 국소침범이 더 흔하며, 전이가 빈번하고 융모성선 자극 호르몬 (hCG)이 생성되는 비율이 더 높습니다. 정모세포성 정상피종은 약 2-12%를 차지하며 주로 50세 이후에 발생합니다.
배아암은 성인형과 유아형으로 나뉩니다. 성인형은 일반적으로 19-26세의 젊은 남성에게 발생합니다. 정상피종보다 더 빨리 퍼지고 항상 회음부 후면에 있는 림프절부터 침범합니다. 혈행을 따라 폐, 간 등 다른 부위로 전이됩니다. 유아형은 난황 주머니 종양이라고 합니다.
소아와 성인 모두에서 관찰됩니다. 크게 성숙형과 미성숙형으로 나뉘며 성숙형은 외배엽, 중배엽, 내배엽에서 유래된 양성 조직 소견을 보이고 미성숙형은 미분화된 조직으로 구성되어 있습니다. 일반적으로 화학요법에 저항하며 예후도 나쁩니다.
비정상피종의 치명적인 유형이며 다른 장기로 빠르게 전이됩니다. 대부분 다른 조직과 혼합된 형태로 발견되며, 순수 융모막 암종은 극히 드뭅니다. 순수 융모막 암종은 24-26세의 젊은 연령에서 고도의 융모성선 자극 호르몬(hCG) 상승과 함께 폐 및 뇌의 혈행성 전이암으로 나타나며, 흔히 심한 출혈을 동반하는 것이 특징입니다. 촉진했을 때 고환은 정상 또는 위축되어 있고 여성형 유방이 흔히 나타납니다.
유아 및 소아에서 가장 흔한 고환종양입니다. 성인에서는 다른 대부분 조직형과 조합으로 나타나며 알파 태아 단백질 (α-fetoprotein) 생성에 관여하게 됩니다.
6,000명 이상의 고환암 환자를 관찰한 결과, 60% 이상에서 두 가지 이상의 조직형으로 구성되어 있었고 가장 흔한 것은 배아암, 난황 주머니 종양, 기형종 및 융합세포영양막세포의 조합입니다.
고환암 뿐만 아니라 모든 악성 종양에서 전암 병변의 조기 진단이 생존율의 향상에 도움을 주고 있습니다. 고환상피내암은 정모세포 생식세포종을 제외한 나머지 고환 종양의 전암 병변으로 여겨집니다. 하지만 고환상피내암의 임상적 중요성, 조기 진단의 필요성 및 상피내암의 치료 등에 대한 이론이 있는 실정입니다.
고환 종양 중 일부는 비종자 세포성 종양입니다. 남성 호르몬인 테스토스테론을 분비하는 레이디히 세포 (Leydig cell)와 정자의 성숙에 관여하는 서톨리 세포 (Sertoli cell)에서 유래되는 암이 이에 속합니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생하였는데, 그 중 고환암은 연 200건으로 전체 암 발생의 0.1%를 차지하였습니다. 연령대별로는 20대가 32.0%로 가장 많고, 30대 31.0%, 40대 9.5%의 순입니다. 조직학적으로는 2009년의 고환암 전체 발생 건수 200건 가운데 생식세포종양이 89.0%를 차지하였습니다. 생식세포종양 중에서는 정상피종이 44.5%로 가장 많고, 비정상피종 생식세포종양은 42.5%를 차지하였습니다.
고환암의 원인은 정확히 알려져 있지는 않으나 선천적 혹은 후천적 요인이 그 원인이 될 수 있습니다.
선천적 요인 중에는 잠복 고환이 가장 흔하며, 정상피종은 잠복 고환과 관련된 고환암의 가장 보편적인 유형입니다. 음낭으로 내려오지 않은 고환은 점차적으로 퇴축되고 변성되어 종양으로 변하는데 그 이유는 명확하지 않으나 생식세포 형태의 변화, 온도의 상승, 혈류 장애, 내분비 장애, 생식선의 이상 발육 때문인 것으로 알려져 있습니다.
고환암의 과거력이 있는 경우, 아버지 또는 형제 중 고환암 가족력이 있는 경우 고환암 발생 위험이 높아집니다.
후천적 요인으로는 외상, 산모의 임신 중 여성 호르몬 투여, 고환 위축이 올 수 있는 화학 물질에 노출 또는 볼거리 (유행 귀밑샘염, mumps) 바이러스 감염 등입니다.
고환암을 예방하기 위해 남아는 생후 15개월에 볼거리에 대한 예방 접종을 하고, 4-6세 사이에 추가 접종을 해야 합니다. 이는 고환암의 발생 요인이 될 수 있는 볼거리에 의한 고환염이 생기는 것을 예방할 수 있기 때문입니다. 고환암의 위험 요소인 잠복 고환은 음낭 내로 고환 고정술을 하여도 고환암 발생의 예방은 되지 못하나 고환암의 조기 발견을 용이하게 해줍니다.
또한, 음낭 내에 딱딱한 종물이 만져지면 바로 병원을 방문하여 진료를 받아야 합니다. 고환암은 조기 발견과 조기 치료가 매우 중요하므로 사춘기 이상의 남성은 매달 고환 자가 검진을 실시합니다. 그러므로 고환의 자가 검진 방법을 숙지하고 있어야 합니다.
고환자가 검진 방법은 다음과 같습니다.
사춘기 이상의 남성은 매달 고환 자가 검진을 시행하며 음낭이 커졌거나 딱딱한 종물이 만져진다면 영상 진단법 및 혈청 종양 표지자 검사 등이 진단에 도움을 줍니다.
고환암의 주요 증상은 통증 없이 서서히 커지는 단단한 무통성의 결절이 고환에서 만져지는 것입니다. 약 10%에서는 고환 내 출혈이나 경색으로 인한 급성 통증을 동반하기도 합니다.
고환암이 진전되면 일반적으로 복통과 서혜부 통증, 무거운 느낌이 나타납니다.
고환암은 림프절이나 폐로 직접 전이되기도 하고 혈관이나 림프관을 통해 전이되기도 합니다. 전이의 증상은 쇄골 상부나 복부에 덩어리가 만져지고 후복막 림프절 전이에 의한 요통, 폐 전이에 의한 기침과 호흡 곤란, 십이지장 전이에 의한 식욕 부진 및 오심, 구토가 나타나고 골 전이에 의한 골 통증, 대정맥 폐색에 의한 하지 부종 등이 나타납니다. 그리고 일반적으로 체중 감소와 식욕 부진이 나타납니다.
일부 고환암은 여성형 유방을 보이며, 특히 융모암인 경우 특징적으로 나타납니다.
고환암은 이와 같이 초기에는 증상이 뚜렷하지 않고 대부분 통증이 없으므로 환자가 대수롭지 않게 생각하거나 인지한 후에도 부적절한 진단으로 치료가 늦어지는 경우가 있으며 치료가 지연되면 전이가 진행되므로 조기에 환자의 인식과 진단이 중요합니다.
고환, 림프절, 복부를 촉진합니다. 고환에 덩어리나 부종이 있는지 확인합니다. 림프절 병소, 복부 종양, 여성형 유방은 암이 전이되었음을 의미합니다.
초음파 검사는 고환 종양이 의심되는 모든 경우에 시행되어야 합니다. 음낭 초음파 검사는 고환암의 가장 빠르고 비교적 정확한 검사로서 고환 내 종물의 유무, 부고환의 병적 소견 및 음낭 수종과의 감별 진단에 도움이 됩니다.
고환암은 폐나 종격동(종격)에 전이가 흔하게 발생하므로 이의 검사를 위해 단순 흉부 촬영을 시행하여야 하며, 필요한 경우 흉부 전산화 단층 촬영(CT)을 시행할 수도 있습니다. 그리고 폐에 전이가 된 경우라도 일단은 고환을 외과적으로 절제하여 우선 암의 조직학적 형태를 확인하는 것이 일반적입니다.
고환암의 후복막 림프절 전이 여부를 확인하는 가장 정확한 방법으로 고환 절제술 후 고환암의 병기 결정에 이용됩니다. 특히 화학 요법에 대한 반응 여부 등을 판정하기 위하여 시행됩니다.
양전자 방출 단층 촬영은 현재까지 고환암의 표준적인 영상 진단 방법은 아니지만 전이 병변에 대해 진단적 유용성이 있는 것으로 보고되고 있으며 특히, 치료 후 남아 있는 종괴에서 생존하는 악성 종양과 섬유화 또는 괴사 조직과의 감별 진단에 있어서 유용한 것으로 알려져 있습니다.
그 외 영상 진단으로 자기 공명 영상 (MRI)은 전산화 단층 촬영과 비교하여 별다른 장점이 없고, 림프관 조영술은 다른 영상 진단술의 발달로 거의 시행되지 않고 있습니다.
고환암은 종류에 따라 다음과 같은 특이한 표지 단백을 생성하여 진단과 병기 결정, 치료 반응 판단 및 예후 분석에 도움을 줍니다.
이것은 정상적으로 태아의 혈청 내에 증가되어 있는 단백질이며 1세 이후에는 정상 (15ng/ml) 이하가 됩니다. 알파 태아 단백은 비정상피종에서 증가하며, 순수 융모막 암종이나 순수 정상피종에서는 증가하지 않습니다.
태반의 합포체성 영양 세포가 생산하는 단백질로 비정상피종에서 상승하며, 정상피종에서도 약 5-10%까지 상승합니다.
젖산 탈수소 효소는 세포성 효소로 고환암 뿐 아니라 정상적으로 근육, 신장, 간 등에서 발견됩니다. 고환암 환자에서 젖산 탈수소 효소가 증가하는 이유는 암세포가 당분해 작용을 일으키므로 유산의 합성이 항진되기 때문인 것으로 추정됩니다. 젖산 탈수소 효소는 진행된 고환암에서 전이암의 부피와 비례하므로 치료 후 추적 관찰에 이용됩니다.
음낭 수종, 부고환염, 서혜부 탈장, 정맥류, 고환염전 등을 감별 진단 해야 합니다.
음낭 수종은 음낭 내에 물이 차 있으므로 초음파 검사로 비교적 쉽게 감별되지만 그 중 5-10%는 종양으로 인한 2차적 음낭 수종도 있으므로 고환의 편측 (한 쪽)성 증대의 관찰 등 세심한 주의가 필요합니다.
유아의 음낭이 커지는 경우는 고환 종양 외에도 음낭 수종과 음낭 헤르니아 (탈장) 등이 있으나, 이 경우에는 단단한 종물은 만져지지 않습니다.
고환염과 부고환염은 감별 진단이 특별히 요구되며, 이 경우에는 염증 소견의 유무를 주의 깊게 관찰하는 것이 필요합니다.
근치적 고환 절제술 후 고환암으로 확진되면, 절제된 고환의 병리적 소견, 단순 흉부 촬영과 복부 단층 촬영 및 수술 후 혈청 종양 표지자의 감소 양상을 종합하여 임상 병기를 결정합니다.
고환암의 진행 단계는 다음과 같습니다.
American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2010)에서 발표한 TNM병기 분류는 다음과 같습니다. 원발병소의 병기는 백막, 부고환, 정색이나 음낭벽의 침윤에 따라 구분합니다.
고환암은 외과적 수술, 방사선 및 항암 치료의 병합요법으로 전체적으로 70-80%의 높은 치유율을 보입니다. 따라서 최근에는 기존의 치료 효과를 유지하면서, 불임이나 신경 손상 등 치료에 의한 후유증을 줄이기 위한 방법들이 모색되고 있습니다.
고환암이 의심되면 우선 서혜부를 통한 근치적 고환 절제술을 시행하여 원발병소를 적출하고 병리 조직학적 진단을 확정합니다. 동시에 종양 지표 및 전산화 단층 촬영 등을 종합하여 병기를 결정합니다. 이후 종양의 조직학적 분류와 임상 병기에 따라 치료 방침을 결정합니다.
이미 전이가 된 경우에도 종양의 세포 유형을 알기 위하여 우선 시행하기도 하지만, 생명을 위협하는 전이가 있으면 먼저 화학 요법을 시행하고 임상적으로 안정화될 때까지고환 절제술을 연기할 수 있습니다
고환암의 전이는 대개 후복막 림프절에서 일어나고 진단 시에 후복막 림프절의 단독 전이가 대부분이므로 후복막 림프절 절제술은 오래 전부터 고환암 (비정상피종성 생식세포 종양)의 진단 및 치료적인 목적으로 많이 시행되어 왔습니다. 임상적 적응증으로는 I-2기의 비정상피종성 생식세포 종양에 적용할 수 있습니다. 고식적인 림프절 절제술의 범위는 위로는 양측 신장의 신문부, 바깥쪽으로는 양쪽 요관 및 아래로는 총엉덩 동맥의 가지부까지를 포함합니다. 고식적 후복막 림프절 절제술의 가장 중요한 합병증은 교감신경 섬유의 손상으로 인하여 발생하는 사정 장애 입니다.
현재는 후복막 림프절 절제술의 중요 합병증인 사정 장애를 최소화하기 위하여 변형된 후복막 림프절 절제술과 신경 보존 후복막 림프절 절제술이 제안되어 시행되고 있습니다. 신경 보존술은 신혈관으로부터 총엉덩 동맥의 가지부까지 모든 대동맥-대정맥 사이 림프절 및 같은 쪽의 림프절을 철저하게 절제하고, 반대쪽 아래 창자간막 동맥의 아래쪽은 최소한의 박리만 시행하면서 중요 신경절을 보존하는 것입니다. 이러한 술식으로 사정 기능을 대부분 보존할 수 있습니다.
정상피종은 방사선 치료에 매우 높은 반응을 보이므로 저병기에서는 방사선 요법의 역할이 큽니다. 방사선 조사 범위는 종양의 크기, 림프절의 침범 유무, 타기관에의 전이 유무에 따라 결정됩니다.
저병기 정상피종은 근치적 고환 절제술 후 예방적 방사선 조사를 실시하며, 후복막강에 전이가 있는 경우 (고병기 정상피종)는 방사선 조사 여부와 관계없이 재발률이 비슷하고, 횡격막 상하로 방사선 조사를 받을 경우 전신 상태가 좋지 않아 재발 후 화학 요법을 받기 힘들어 방사선 조사보다는 병용 화학 요법을 우선 실시합니다.
방사선 치료 후 알파 태아 단백질, 융모성선 자극 호르몬의 수치가 상승하면 비정상피종일 가능성이 높습니다. 비정상피종은 방사선 치료에 내성이 있으므로 후복벽 림프절 절제술이나 근치적 림프절 절제술을 즉시 시행하여야 하며, 림프절에 전이되지 않았다면 주의 깊게 추후 검사를 실시합니다.
전이의 경우에는, 내장 기관에 전이되었을 때는 보통 화학 요법을 하고 뇌나 폐에 전이가 일어났을 때는 방사선 치료를 시행합니다.
고환암의 치료에 있어서 대부분의 환자는 고환 절제술 후 조직학적 소견에 의존하지만 대부분에서는 항암 요법에 반응을 잘 하는 것으로 알려져 있습니다.
림프절 절제술 후 종양 지표 수치가 상승하는 환자나 침범된 림프절을 완전히 제거하지 못한 경우, 또는 흉골과 쇄골상 림프절이나 횡격막 위쪽으로 전이된 3기 고환암 환자는 화학 요법으로 치료합니다. 화학 요법 후의 잔존 종양은 외과적 절제를 고려해야 합니다.
현재 많이 사용되고 있는 복합 화학 요법은 BEP요법(블레오마이신, 에토포사이드, 시스플라틴), PVB 요법(시스플라틴, 빈블라스틴, 블레오마이신), VIP 요법(빈블라스틴, 이포스파마이드, 시스플라틴) 등이 있습니다.
고환암의 종양 유형별 병기에 따른 치료 방법은 다음과 같습니다.
후복막 림프절 절제술로 인해 사정 장애가 발생하여 불임이 초래됩니다. 그러나 후복막 림프절 절제술로 인한 불임은 신경 보존 후복막 림프절 절제술의 시행으로 피할 수 있습니다.
방사선 치료나 항암 요법 후에는 돌연변이성 정자가 나타날 위험이 크고 치명적인 비정상이 초래될 수 있으며, 불임이 초래됩니다. 그러므로 방사선 치료 전 정자은행을 이용하여 이후에 이용할 정액을 따로 저장하도록 합니다.
방사선 치료의 장기 합병증으로 소화기장애 및 종격동에 방사선 조사 시에는 골수억제 등의 부작용이 나타날 수 있습니다.
BEP (시스플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신)복합 화학 요법은 현재 진행성 비정상피종 고환암에서 표준 치료로 사용되고 있습니다. BEP 화학 요법의 부작용으로 불임, 폐독성, 신 독성, 골수 억제, 백혈구 · 혈소판 감소증, 오심 · 구토, 빈혈, 위장 장애, 탈모, 고음의 청력 저하, 손발저림, 구내염 등이 나타날 수 있습니다.
불임은 화학 요법 후 대부분의 경우에 올 수 있지만, 2년 후에는 약 28-60%에서 회복이 가능합니다.
빈블라스틴을 사용할 경우에는 경련이나 소화관 출혈이 부작용으로 나타날 수 있습니다.
융모암을 제외한 대부분의 고환암은 주로 림프절을 통해서 전이됩니다. 림프절 전이는 제 1요추에서 제 4요추부까지를 주로 침윤하며, 고환은 발생학적으로 신장과 기원이 동일하기 때문에 신장 주위의 림프절에 잘 침윤합니다.
고환암은 대개 후복막강의 림프절로 전이된 후 폐나 다른 장기로 전이됩니다. 그러므로 고환 절제술로 병리 조직학적 진단이 결정되면 후복막 림프절의 전이 여부를 확인하는 것이 치료 계획을 세우는 데 있어서 필수적입니다.
융모암인 경우는 림프절을 통해 전이되기보다는 혈행을 따라 빠르게 전이되므로 초기에서도 거의 다른 부위로 전이된 상태를 보입니다.
1기 정상피종은 근치적 고환 절제술 후 예방적 방사선 조사를 했을 때, 방사선 치료 후의 재발은 3-5%에서 나타나며, 2년 이상 경과한 후의 재발 사례도 있습니다.
1기 비정상피종의 재발은 첫 10개월 이내에 주로 일어나며 최근에는 5년 이상의 만기 재발 사례도 보고되고 있어 엄격한 추적 검사가 필요합니다. 재발의 위험도가 높은 경우는 원발병소가 백막을 넘었거나 부고환으로 침윤된 경우, 정삭을 침윤한 경우, 조직 중 혈관이나 림프관의 침윤이 인정된 경우, 태생암 성분의 비율이 높은 경우 등입니다. 재발 시에는 항암 화학 요법 및 수술적 방법으로 치료합니다.
고환 종양은 정확한 치료에 관련된 결정을 내리는 데 유용한 종양 표지자가 있고 매우 효과적인 화학 요법이 있으며 치료 후 지속된 병변이 있을 경우 외과적 절제로 완치율을 높일 수 있어 완치할 수 있는 종양으로 인식되고 있습니다. 또한 고환 종양은 95%가 종자 세포에서 발생해 성장 속도가 빠르므로 방사선 치료 및 병용 화학 요법에 반응이 좋고, 종양의 전이 방식이 예측 가능하고 체계적이며, 소아와 청장년층에서 호발하여 적극적인 수술 요법과 방사선 치료 또는 화학 요법의 병용 치료가 가능합니다.
대체적으로 고환암은 조기 발견이 되고 적절한 치료를 받는다면 우수한 생존율을 보여 비교적 예후가 좋은 암입니다.
국내에서 2009년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2003-2007년의 고환암의 5년 상대 생존율은 남자가 90.5% 였습니다.
고환 절제술 후 퇴원을 하게 되면, 퇴원 후 일주일 안에 대부분의 일상 생활이 가능합니다. 그러나 9 kg 이상의 무거운 물건을 드는 것은 삼가도록 하며, 격렬한 활동을 다시 시작할 때는 의사와 상의하도록 합니다.
남아 있는 고환은 한 달에 한 번 고환 자가 검진을 해야 하며, 예약된 날짜에 꼭 병원을 방문하여 담당의의 추후 치료 지시에 따르거나 필요한 추적 검사를 시행해야 합니다.
암 자체뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형 잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.
