갑상선은 목의 앞부분에 있으며, 목 앞쪽 중앙의 튀어나온 부분(갑상선 연골)을 기준으로 2~3cm 아래에 위치하고 길이는 4~5cm, 넓이는 1~2cm, 두께는 2~3cm, 무게는 15~20g입니다. 갑상선의 모양은 나비 모양인데2개의 엽(좌엽, 우엽)과 엽을 연결하는 협부로 구성되어 있습니다.
갑상선은 내분비 기관 중 하나로 갑상선호르몬을 생산, 저장해 두었다가 필요할 때마다 혈액으로 내보내는 일을 합니다. 갑상선호르몬은 사람에게 없어서는 안 되는 물질로, 인체의 대사 과정을 촉진하여 모든 기관의 기능을 적절히 유지시키는 역할을 하는데, 예를 들어 열을 발생시켜 체온을 일정하게 유지시키거나 태아와 신생아의 뇌와 뼈의 성장 발달에 도움을 주는 역할 등을 합니다.
갑상선에 혹이 생긴 것을 갑상선 결절이라고 하며, 갑상선 결절은 크게 양성 결절과 악성 결절(암)로 나뉩니다. 여기서 갑상선에 생긴 악성 결절을 총칭하여 갑상선암이라고 합니다. 악성 결절을 치료하지 않고 방치할 경우 다른 곳으로 암세포가 퍼져서 생명을 잃을 우려가 있습니다. 악성 결절은 전체 결절의 5% 내외를 차지합니다.
갑상선암은 기원하는 세포의 종류나 세포의 성숙 정도에 따라 분류합니다. 갑상선암을 기원하는 세포 유형에 따라 분류하면, 여포세포에서 기원하는 유두암, 여포암, 역형성암 등과 비여포세포에서 기원하는 수질암, 림프종 등으로 나눌 수 있습니다.
한편 암세포의 성숙 정도를 암세포의 분화도라고 합니다. 현미경으로 암세포를 관찰하면 성숙이 비교적 잘 된 분화암은 정상 세포를 많이 닮아 있고, 미분화암은 정상 세포와 거의 닮지 않고 미성숙한 형태를 보입니다. 이 둘의 중간 단계인 암도 있을 수 있습니다.
분화암과 미분화암을 구분하는 이유는 미분화암과 분화암의 성질이 달라 분화도에 따라 치료 방법이 달라지기 때문이며, 또한 미분화암이 분화암에 비해 분열 속도나 퍼져나가는 속도가 더 빠르기 때문입니다. 결과적으로 미분화암이 분화암에 비해 치료 성적이 좋지 않습니다.
분화 갑상선암에 비해 암의 분화 상태가 나쁘며 예후 역시 분화암에 비해 좋지 않습니다. 드물게 발견됩니다. 분화암이 세월이 지나면서 역분화되면서 발생하는 것으로 생각되며 저분화암과 분화암이 같이 발견되는 경우도 있습니다. 섬모양(insular type), 원주세포형(columnar cell type), 키큰세포변이(tall cell type), (trabecular type), 미분화(poorly differentiated) 등으로 구분됩니다.
전체 갑상선암의 약 2-5%를 차지하는데 한국인에게서는 더 낮은 빈도를 보입니다. 이 암은 갑상선분화암(유두암, 여포암)이 오랜 시간이 지나면서 분화의 방향이 역전되어 생기는 것으로, 발병 시기도 분화암보다 약 20년 늦어 60대에 가장 발생 빈도가 높습니다. 역성형암은 성장 속도가 빠르고 처음 진단 시 수술이 불가능한 경우도 많으며, 방사성요오드 치료가 듣지 않습니다. 현재까지는 특별히 알려진 효과적인 치료 방법이 없어 예후가 매우 나쁘고 진단받은 후 1년 이내에 사망하게 되는 경우가 많습니다.
전체 갑상선암의 5-10%를 차지하며 서양에 비해 동양, 특히 한국인에서는 드물게 나타납니다. 몸 속의 칼슘량을 조절하는 칼시토닌이라는 호르몬을 분비하는 C-세포에 발생하며 대부분의 수질암이 칼시토닌을 분비하기 때문에 혈액 내 칼시토닌 측정은 수질암을 진단하고 치료 후 재발을 발견하는데 매우 중요하게 이용이 됩니다. 수질암의 또 다른 특징 중 하나는 일부 환자에서는 수질암이 부모로부터 물려받은 돌연변이된 ‘RET 원종양 유전자’에 의해 발병한다는 것입니다.
또한 이러한 경우 다른 내분비 기관의 이상(부갑상선, 뇌하수체, 부신 등)이 같이 발생하는 경우도 있습니다. 따라서 갑상선수질암 환자에게 가족력이 있는 것으로 의심되면 RET 원종양 유전자의 돌연변이 유무를 검사하고, 환자가 가족성수질암으로 판명되면 환자의 가족들을 대상으로 모두 유전자 검사를 시행하여 조기 발견 및 예방적 수술 등의 적절한 처치를 해야 합니다.
드물긴 하지만 갑상선에도 림프종이 발생하기도 합니다. 주로 B세포 기원의 악성 림프종이 생기며, 만성 림프구성 갑상선염(하시모토 갑상선염 chronic lymphocytic thyroiditis, Hashimoto‘s thyroiditis)을 오랫동안 갖고 있던 환자의 갑상선의 크기가 갑작스럽게 커졌을 경우는 의심해 봐야 합니다. 림프종은 일반적인 악성 림프종에 준해 진단하고 치료합니다. 림프종의 기본 치료법은 항암화학요법이지만, 갑상선에 생기는 림프종의 경우 미세침흡인세포검사나 조직검사로도 진단에 어려움을 겪는 경우가 많기 때문에 수술 후 조직병리검사 결과를 보고 진단하는 경우도 적지 않습니다. 임상적인 상황을 포함한 고려가 중요합니다.
이 외에 드물게 다른 암종이 갑상선으로 전이되는 경우가 있습니다. 갑상선에서 발견되는 암의 소수에서 전이암이 나타납니다. 유방암의 전이가 가장 흔하고 이 외에 폐암, 신장암에서의 갑상선 전이가 흔한 것으로 보고됩니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생했는데, 그 중 갑상선암은 남녀를 합쳐서 연 평균 31,977건 발생하여 전체 암 발생 비율의 16.6%로 1위를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 64.4건입니다.
남녀의 성비는 0.19:1로 여자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수로 보면 남자의 경우 연 5,162건 발생하여 남성의 암 중에서 6위를 차지하였고, 여자의 경우는 연 26,815건으로 여성의 암 중에서 1위를 차지하였습니다.남녀를 합쳐서 연령대별로 살펴보면 40대가 31.3%로 가장 많고, 50대가 25.7%, 30대가 20.1%의 순입니다.
조직학적으로는 2009년의 갑상선암 전체 발생건수 31,977건 가운데 암종(carcinoma)이 99.4%를 차지하였습니다. 암종 중에서는 유두상암이 95.1%로 가장 많고, 그 다음으로 기타 명시된 암이 1.9%를 차지하였습니다.
갑상선암뿐 아니라 모든 암의 발생 기전은 유사합니다. 정상적인 세포는 성장, 분화, 사멸이 적절하게 조절되어 그 양이나 크기가 일정하게 유지됩니다. 이러한 과정 중에서 하나에서라도 이상이 발생하게 되면 암이 발생할 수 있습니다. 유전자 돌연변이 등으로 인해 비정상세포(암세포)의 생성 및 사멸 과정이 조절되지 않으며 비정상세포의 성장이 증가합니다. 발암유전자(oncogene), 종양억제유전자(tumor suppression gene), DNA수선유전자(DNA repair gene) 등 여러 유전자의 변이에 의해 세포의 성장이 억제되지 않고 사멸이 억제되어 암세포는 비정상적으로 자라게 됩니다.
이 외에 세포의 성장에는 주변 혈관으로부터 산소 및 영양분 공급이 중요하고 이 과정에 관여하는 섬유아세포성장인자(FGF, fibroblast growth factor), 인슐린양성장인자(IGF-1, insulin like growth factor-1), 변형성장인자(TGF-α, transforming growth factor-α) 등 여러 성장 인자들과, 혈관 생성에 관여하는 혈관세포 성장인자(VEGF, vascular endothelial growth factor)도 종양의 성장에 매우 중요합니다.
갑상선암에 있어서도 위의 여러 인자가 복합적으로 암 발생 및 진행에 관여하는 것으로 생각되며, 특히 갑상선암에서 현재까지 알려진 중요한 인자는 갑상선자극호르몬(TSH)으로, TSH는 갑상선세포 및 분화갑상선암세포의 성장을 자극하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 또한 최근 갑상선 유두암의 경우에 BRAF 유전자의 돌연변이가 중요한 역할을 하는 것으로 알려지고 있습니다.
한 개의 유전자 돌연변이로 암이 발생한다고 보지 않으며 여러 과정의 연속적인 이상이 갑상선암 발병에 관여한다고 추론되고 있습니다. 세포의 대표적인 신호 전달 경로 중 하나인 타이로신 키나아제 경로(tyrosine kinase pathway)의 활성화가 초기 단계의 갑상선암 생성에 관여하는 것으로 알려져 있으나 다음 단계(세포의 성장, 암의 진행)에 관여하는 요인 및 기전에 대해서는 아직 충분히 알려져 있지 않습니다. 이러한 신호 전달 경로를 활성화시키는 유전자로는 RET/PTC, RAS, BRAF 등이 알려져 있습니다. 이들 유전자의 변이는 서로 배타적으로 나타납니다.(즉, RAS 변이가 있는 경우 RET/PTC와 BRAF 돌연변이는 나타나지 않는 등 돌연변이가 동시에 나타나는 경우는 없다고 알려져 있습니다.)
여포암은 유두암과 달리 요오드 결핍 지역에서 많이 발생하며 RAS 유전자의 변이가 발견됩니다. 이 외에 PAX8-PPARγ1 유전자 재배열도 흔히 나타납니다.
방사선 노출은 갑상선암의 위험 인자로 현재까지 가장 잘 알려져 있고 증명되어 있는 요인입니다. 방사선으로 인한 갑상선암의 95% 이상은 갑상선 유두암입니다. 가장 중요한 요인은 치료적 방사선 노출과 환경 재해로 인한 방사선 노출입니다. 노출된 방사선의 용량에 비례하여 갑상선암의 발병 위험도가 증가합니다.
방사선이 0.1Gy를 넘는 경우 암 발생이 증가했으며, 그 이하의 양에서는 영향이 없는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 어릴 적 머리나 목 부위에 여러 이유로 방사선 치료를 받은 경우 갑상선암의 발생이 증가합니다. 또한 1986년 우크라이나 체르노빌이라는 도시에서 발생한 원자력 발전소 사고의 예를 보면 이 지역의 어린이에게서는 다른 지역에 비해 5-8배 많은 갑상선암이 발생하였으며 어린 나이에 방사선에 노출될수록 갑상선암의 발생 위험이 증가했습니다.
암은 방사선 노출 후 빠르게는 4-5년 후부터 발생하지만, 노출 후 5년 이후부터 30년까지도 암 발생의 위험도는 높고, 30년이 지난 후에도 위험도가 감소하긴 하지만 암 발생의 위험이 정상인보다 높았습니다.
방사선은 DNA 구조를 파괴시켜 RET/PTC라는 유전자의 이상을 유도하여 갑상선암 발생률을 높입니다.
과거에는 편도선염, 흉선 비대, 천식, 여드름 등 양성 질환 치료에 방사선을 사용하여 갑상선암의 위험이 높았으나 최근에는 두경부의 악성 종양(악성 림프종, 후두암 등)에 방사선 치료를 하는 경우가 대부분입니다. 이 경우에도 역시 갑상선기능저하증뿐 아니라 갑상선 결절 및 암 발생의 위험도가 증가합니다. 반면, 유방암의 방사선 치료 시에는 치료하는 방사선량이 꽤 많음에도 불구하고 갑상선암의 위험도는 증가하지 않는 것으로 알려져 있습니다.
여러 가족성 증후군이 있는 경우 갑상선암의 발생이 증가합니다.
흔하게 알려져 있는 것은 가족성 갑상선암입니다. 가족성수질암 증후군이라 하여 RET라는 유전자에 돌연변이가 발생하면 갑상선수질암이 발생할 수 있습니다. 이는 전체 수질암의 20%를 차지합니다. 부모가 갑상선 유두암이나 여포암을 진단받은 경우 자녀에게서 갑상선암이 발생할 위험도는 아들의 경우 7.8배, 딸의 경우 2.8배 증가합니다. 일반적으로 유두암은 약 4%에서 가족력을 가지는 것으로 보고되고 있습니다.
가족성 대장 용종증(FAP, familial adenomatous polyposis)은 상염색체 우성 유전 질환으로 이 환자들에서 갑상선암이 많이 발생합니다. 하지만 발생률 및 사망률은 매우 낮으므로 선별검사를 권고하지는 않습니다. 드문 상염색체 우성 유전 질환인 Cowden병(Cowden's disease)에서도 갑상선암을 포함한 갑상선의 이상이 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
갑상선종, 갑상선 결절, 만성 림프구성 갑상선염이나 그레이브스병 등 기존에 갑상선 질환을 가지고 있던 사람들에게서 갑상선암이 더 많이 생기는가에 대해서는 논란이 많았습니다. 하지만 현재까지 축적된 여러 연구들을 종합해보면, 갑상선종의 병력, 양성 갑상선 결절은 강한 갑상선암의 위험 요인인 것으로 생각됩니다. 여성에게서는 각각 6, 30 의 상대 위험도를 보였습니다. 그러나 이전의 갑상선기능저하나 갑상선기능항진은 암의 위험도와는 관련이 없습니다.
위의 몇 가지 요인이 알려진 갑상선암의 위험 요인이라 할 수 있겠으나, 대부분의 갑상선암 환자의 경우는 원인이 명확하지 않습니다. 즉, 여러 가지 요인들이 원인으로 거론되고 있으나 아직까지 명확하게 밝혀진 것은 없는 상태입니다. 아래에서 간단히 살펴보겠습니다.
갑상선암은 남성보다 여성에게서 많이 발생하기 때문에 갑상선암과 여성호르몬, 생식 요인(productive factors)과의 상관관계에 대한 많은 관심이 있었습니다. 다만, 에스트로젠 제제 투여(경구 피임약, 수유 억제제, 폐경기 여성의 호르몬 치료) 등이 갑상선암의 발생 위험을 증가시키는가에 대해서는 증거가 일반적으로 미약하며, 연구들의 결과가 일치하지 않습니다. 최근에 이전 자료들을 모아서 분석한 결과에 의하면, 인공 중절 및 첫 출산 당시의 나이는 미약하지만 유의하게 갑상선암의 위험도를 증가시키는 것으로 보고되었으며, 경구 피임약 역시 위험도를 약간 증가시켰습니다. 경구 피임제 중단 시 위험도는 점차 감소합니다. 하지만 폐경 후의 여성호르몬제 보충 요법은 갑상선암의 위험을 증가시키지 않았습니다.
유방암이나 양성 유방 질환들과의 관련성에 대해서는 많은 논란이 있어 왔으나 증명되지는 않았으며, 최근의 일부 연구에 갑상선암의 위험도가 증가했다는 보고가 있어 앞으로 연관성을 확인할 연구가 더 필요합니다.
앞에서 살펴본 바와 같이 갑상선암의 위험 요인으로 제시되는 요인은 다양하지만 방사선 노출, 특히 어릴 때의 방사선 노출과 유전적 요인, 이전의 갑상선종이나 양성갑상선 결절 외에는 확실히 증명된 바가 없습니다. 따라서 예방할 수 있는 방법은 알려진 요인을 피하거나 피할 수 없는 요인이 있는 경우 조기 발견하여 조기 치료하는 것뿐입니다.
어릴 때는 될 수 있으면 두경부가 방사선에 노출되지 않도록 하는 것이 좋고, 피할 수 없는 경우(악성 종양 치료)에는 갑상선종 발생이나 기타 증상 발생 여부 등을 주의해서 봐야 합니다.
갑상선암에 대한 가족력이 있는 경우에 주의해야 하며, 특히 갑상선수질암의 가족력이 있는 경우에는 환자가 있는 가계의 구성원 모두를 대상으로 반드시 RET 유전자의 돌연변이 유무를 검사하여 이상이 있을 시 예방적 갑상선절제술을 시행하고 다발성내분비종양증후군(Multiple Endocrine Neoplasia, MEN) 등의 여부를 확인해야 합니다.
갑상선암 예방을 위한 식생활과 관련해서 특별히 위험 요인으로 알려진 것은 없으며 요오드 섭취와 십자화과 채소류 외에는 보호 요인으로 알려진 것도 없습니다. 우리나라는 다시마, 김, 미역 등 요오드가 풍부한 해조류를 즐겨 먹는 식습관이 있어 요오드가 부족한 경우는 드물며 십자화과 채소와 일반 채소에는 항산화 물질이 풍부하므로 골고루 섭취하는 것이 좋습니다. 또한 비만을 피하기 위해 과식하지 않는 것이 좋고 적절한 운동을 하는 것이 갑상선암의 예방에 도움이 됩니다. 갑상선암에 대해서는 흡연이 예방 효과가 있다고 알려져 있지만 대신 폐암, 후두암 등 다른 암이 발생할 위험이 증가하므로 담배는 피우지 않는 것이 좋습니다.
또한 경구 피임약이 갑상선암의 위험 요인으로 거론되고는 있으나 아직 그 연관성이 확실치 않아 사용할 때의 이득 및 손실을 고려했을 때 갑상선암의 예방을 위해 경구 피임약의 사용 중단을 권고하지는 않습니다.
증상이 없는 성인이나 어린이를 대상으로 한 갑상선암 검진(임상 촉진, 초음파)은 권장하지 않습니다. 갑상선암 가족력이 있거나 영아기나 소아기에 두경부에 방사선 조사를 받은 적이 있는 고위험군의 경우에도 현재 만져지는 종괴가 없고, 기타 관련 증상이 없는 경우에는 갑상선암 검진의 필요 여부에 대해 결정하기 어렵습니다. 다만 환자가 갑상선암 발병에 대해 불안해 할 경우 전문의와 상담 후 검진을 할 수 있습니다.
증상이 없는 경우가 대부분이며, 갑상선암의 흔한 증상은 통증이 없는 목의 종괴로, 자신이나 다른 사람에 의해, 또는 신체 검진 시 의사에 의해 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 목의 앞부분에 결절이 있으면 갑상선암인지의 여부를 검사하게 되는데 다음과 같은 경우에는 갑상선암의 가능성이 매우 크다고 할 수 있습니다.
최근에는 목에서 종괴를 발견하여 찾아오는 환자보다는 건강 검진 시 우연히 갑상선 결절을 발견하여 검사 후에 갑상선암으로 진단되는 경우가 매우 많은데, 이러한 경우 대부분 증상은 없습니다.
결절의 크기, 딱딱한 정도를 평가하고 그 밖에 목 주위에 커져 있는 림프절이 있는지 주의 깊게 검사하게 됩니다.
갑상선 결절이 갑상선 호르몬을 만들어내는 기능성 결절인지의 여부를 구별하기 위해 갑상선의 기능을 평가하는 것은 매우 중요합니다. 갑상선기능검사는 혈액 채취를 통해 갑상선호르몬의 농도를 확인하는 검사입니다. 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 우선적으로 보도록 되어 있습니다.
이는 갑상선에 결절이 있는데 갑상선기능항진이 나타나면 결절이 기능성 결절일 가능성이 있어서 갑상선스캔을 미세침흡인세포검사에 앞서 시행하는 등 진단 순서가 달라질 수 있기 때문입니다. 스캔을 통해 결절이 열결절인 것으로 파악되면 악성일 가능성이 떨어지므로 추적 관찰을 할 수 있게 됩니다. 실제 임상에서는 항진증이 그리 많이 나타나지 않으나 초음파와 같이 갑상선호르몬 검사를 시행할 경우 진단에 도움이 되기 때문에 기능검사가 중요하다 하겠습니다.
이외에 갑상선수질암의 경우 혈중 칼시토닌이나 CEA의 상승이 나타나므로 진단에 도움이 될 수 있겠습니다. 현재 모든 결절 환자를 대상으로 혈중 칼시토닌이나 CEA의 측정을 시행하도록 권고하지는 않으며 수질암이 의심되는 경우에만 시행이 권고됩니다.
갑상선의 초음파 검사로 결절이 악성인지 양성인지를 정확히 구별해내기는 어렵지만 다음과 같은 진단 시에는 검사가 필요합니다.
갑상선암을 진단하는 데 가장 중요한 검사로 갑상선 결절이 있는 환자 중 악성 결절(암)이 의심되는 경우에 시행하게 됩니다. 근육 주사나 채혈 시 사용하는 일반 주사기로 갑상선 결절에서 세포를 흡인하여 검사합니다. 조직검사에 비해 빠르고 안전하며, 가는 주사침을 사용하기 때문에 마취도 필요 없고 , 통증도 덜하며 부작용이 거의 없습니다. 가격이 싸고 정확도도 90% 이상으로 매우 높습니다.
갑상선 및 갑상선 결절의 기능을 확인하는 검사입니다. 일반적으로 암인 경우에는 결절에서 갑상선 호르몬을 만드는 기능이 없으므로 요오드 혹은 테크네슘 섭취가 감소하여 스캔 사진에 냉결절(동위원소가 없어 사진에서 까맣게 보이는 부분)이 나타납니다.
요오드나 테크네슘의 섭취가 증가하여 나타나는 열결절은 갑상선호르몬 생성의 증가를 반영하며 갑상선결절의 기능성을 판별할 수 있습니다. 열결절은 암일 가능성이 감소하며, 냉결절은 암일 가능성을 배제할 수 없으나 양성 결절도 냉결절로 나타나는 경우가 많아 갑상선 스캔은 다른 검사들에 보조적으로 사용합니다.
그 외 경부 전산화단층촬영(CT), PET/CT 등의 영상 검사들을 통해 갑상선결절에 대한 추가적인 정보를 얻을 수 있고, 암의 경우 림프절 전이 여부, 주변 조직으로의 침범 여부, 원격전이 여부와 해부학적 전이 유무 등을 알 수 있으나 일반적으로 결절의 감별진단에는 사용하지 않습니다.
양성 결절은 말 그대로 경과가 양호한 결절을 말합니다. 갑상선의 바로 옆에 식도, 기도 등이 있으므로 양성 결절이라도 크기가 지속적으로 커지거나 처음 발견 당시 크기가 많이 큰 경우에는 식도, 기도의 압박 증상(걸리는 느낌, 음식 먹을 때 잘 안 넘어가는 느낌, 누울 때 숨이 답답한 느낌 등)이 있을 수 있고 증상이 심한 경우 수술적 치료를 고려하기도 합니다. 그러나 대부분은 커지더라도 서서히 커지며, 미용상 보기에 안 좋을 뿐 다른 곳으로 퍼지지 않기 때문에 사는 동안 우리 몸에 크게 영향을 미치지 않습니다.
암의 진행단계를 병기(stage)라고 합니다. 갑상선암의 진행단계를 결정할 때는, 종양의 크기나 주위 조직으로의 침범 정도에 따라 구분하는 T병기, 암세포의 림프절 전이 여부, 개수, 위치에 따라 구분하는 N병기, 그리고 암의 원격전이 여부에 의해 구분하는 M병기를 갑상선암의 병기 기준에 따라 조합하여 판단합니다.
병기는 T, N, M 병기의 조합에 따라 1기에서 4기로 나누며 4기는 다시 4A, 4B, 4C 단계로 분류합니다. 한편 분화 갑상선암(유두암과 여포암)은 병기를 구분할 때 암의 종류와 나이를 고려하는데 그 이유는 분화 갑상선암(유두암과 여포암)은 환자의 나이가 젊으면 예후가 좋다는 것이 증명되었고, 수질암 혹은 역형성암과는 치료법과 예후가 확연히 다르기 때문입니다.
갑상선암의 치료 방법에는 수술, 방사성요오드 치료, 갑상선호르몬 치료, 외부방사선 조사, 항암제 치료 등이 있습니다. 대부분의 갑상선암은 다른 암과 달리 완치가 가능하고 예후도 좋으므로 전이가 되었더라도 적극적인 치료를 하면 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.
갑상선암의 치료 방법 중에서 가장 중요한 방법은 수술입니다. 갑상선암의 종류, 크기, 환자의 나이와 병기에 따라서 아주 초기인 경우와 특수 상황에서는 갑상선의 일부만을, 그 외의 경우에는 거의 전부를 제거하게 됩니다. 수술 후에는 갑상선호르몬이 분비되지 않으므로 평생 갑상선호르몬을 보충해야 합니다.일부 작은 갑상선암은 수술만으로 치료가 끝나지만 재발의 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사성요오드 치료를 시행해야 합니다.
갑상선 전절제술, 아전절제술, 엽절제술로 크게 나눌 수 있습니다.갑상선 전절제술은 갑상선 조직 전부(양엽과 협부)를 제거하는 수술로 갑상선암 수술 방법 중 가장 많이 시행되고 있는 방법입니다. 갑상선 조직의 일부를 남기고 나머지를 모두 제거하는 경우는 갑상선 아전절제술에 해당합니다.갑상선 엽절제술은 암이 침범한 쪽의 엽을 절제하는 수술로 갑상선에 국한된 크기가 작은 초기 유두암이면서 환자의 나이가 젊은 경우에 예외적으로 시행되며, 여포성 종양과 같이 양성과 악성을 수술전 구분하기 어려운 경우 시행되고 또, 양성 종양일 경우 흔히 시행되는 방법입니다.
갑상선암 수술로서 갑상선의 조직을 제거하는 경우 암이 진행되어 목으로 전이되었거나 전이가 의심되는 경우, 또는 전이 예방 차원에서 주위에 있는 경부 림프절을 같이 제거하게 됩니다.
최근에는 내시경 수술을 통하여 목에는 상처를 내지 않고 외부에서 보이지 않는 부분(가슴이나 겨드랑이 등)을 통하여 수술하는 기법이 개발되어 미용적으로도 좋은 결과를 보여줍니다. 하지만 갑상선암의 경우 내시경적 수술을 할 수 있는 환자군이 아직 제한되어 있으며 크기가 작고 주변 조직이나 림프절로의 전이가 없는 경우에만 시행할 수 있습니다.
최근 도입된 로봇을 이용한 수술 방법으로 외부의 조종석에서 수술의사가 확대한 영상을 보면서 로봇의 팔을 조절해 수술을 합니다. 수술 부위를 수십배 확대하여 구조물들을 정확히 확인할 수 있으며, 사람의 손으로 직접 수술하는 것에 비해 수술의사의 손 떨림도 보정되어 정교한 수술이 가능합니다. 수술 절개창도 작아 미용 효과도 좋습니다.
수술을 통해 눈에 보이는 갑상선을 다 절제해도 눈에 보이지 않는 갑상선 암세포들이 바닥에 남아 있다가 천천히 자라서 수년 후에 재발하게 됩니다. 따라서 이러한 재발의 가능성을 최소한으로 낮추기 위해 방사선요오드 치료를 시행합니다.
갑상선절제술 후에는 재발의 가능성이 매우 낮은 초저위험군(very low risk)을 제외한 대부분의 경우에 방사성요오드 치료를 받습니다. 그러나 방사성요오드 치료는 갑상선 여포세포가 요오드를 섭취하는 것을 이용하여 시행하는 치료이므로 수질암 및 역형성암에는 시행하지 않으며, 분화 갑상선에서 시행합니다.
초저위험군은 병소가 한 개이며, 1cm 이하이고, 주변 조직 침범이 없고, 림프절 전이가 없고, 암을 완전히 절제한 경우, 예후가 나쁘다고 알려진 조직형이 아닌 경우, 다른 부위로 전이가 없는 경우 등 열거된 모든 조건을 만족하는 경우입니다.
과거에는 위의 다른 조건은 다 맞지만 병소가 여러 개인 경우, 모든 병소가 1cm 이하이고 주변 갑상선 조직 침범이 없는 경우에 방사성요오드 치료 여부를 다른 상황에 따라 결정하도록 했었으나, 최근 미국 갑상선학회의 바뀐 가이드라인에서는 이러한 환자도 초저위험군에 포함하여 방사성요오드 치료를 할 필요가 없게 되었습니다.
요오드는 갑상선호르몬을 만들어내는데 꼭 필요한 물질로 일부 침샘, 눈물샘, 유방, 태반 등에서도 정상적으로 요오드를 섭취하는 경우가 있으나 대부분의 경우, 체내에서는 갑상선 세포에서만 섭취됩니다. 방사성요오드 치료는 방사능을 내는 동위원소를 붙인 요오드를 섭취했을 때, 방사성요오드가 우리 몸의 갑상선세포에서만 섭취된다는 사실을 이용하는 치료법입니다.
방사성요오드 치료는 수술 후 눈에 보이지 않게 남아 있는 갑상선세포(정상 및 암세포)를 제거하여 암이 재발할 가능성을 줄이게 됩니다. 대개 액체나 캡슐에 든 방사성요오드를 경구로 투여하는데, 장에서 방사성요오드가 흡수되고 그것이 혈액으로 들어가서 목 부위에 수술 후 남아 있는 갑상선 세포 및 갑상선 이외의 부위에 퍼져 있는 갑상선암 세포 안에 모이게 됩니다. 방사성요오드를 섭취한 세포들은 여기서 나오는 방사능으로 인해 죽게 됩니다. 재발 위험도에 따라서 방사성요오드의 용량을 정하게 되며, 방사성요오드의 용량에 따라서 30mCi(미리큐리) 이상을 사용하는 경우 환자의 몸에서 나오는 방사능으로부터 다른 사람들을 보호하기 위하여 일정 기간(대개 2박3일)이하 격리 입원이 필요합니다.
갑상선호르몬이 요오드 성분이기 때문에 갑상선호르몬을 계속 복용하게 되면 방사성요오드가 갑상선세포에 잘 안 들어가므로 방사성요오드가 체내에 잘 섭취되도록 치료 전 일정기간 갑상선호르몬 복용을 중단해야 합니다.
보통 갑상선호르몬제(씬지로이드, levothyroxine, T4 제제)의 반감기가 길기 때문에 보통 방사성요오드 치료 4주 전부터 약을 중단하고 치료 2주 전부터는 저요오드 식이를 병행합니다. 4주간 갑상선호르몬제의 투여를 중지하게 되면 갑상선기능저하 증상으로 몸이 힘들기 때문에 2주간은 반감기가 짧은 테트로닌(T3제제)을 복용하여 몸이 덜 힘들도록 합니다.
갑상선기능저하증으로 인한 암의 재발 및 성장 가능성이 높은 경우나 심장 질환 등으로 갑상선기능저하 상태를 유도하는 것이 안 좋은 경우, 갑상선기능저하증으로 인한 증상들이 너무 심해서 견디지 못하는 경우 등에는 갑상선호르몬제를 끊지 않고 방사성요오드 치료 이틀 전과 하루 전 날에 재조합 인간 갑상선자극호르몬(recombinant human TSH)을 근육주사한 후 치료를 하기도 합니다. 재조합 갑상선 자극 호르몬을 주사하는 방사성요오드 치료는 이전에는 진단적 목적으로만 권고 되었으나, 이번에 변경된 미국갑상선학회 가이드라인에서는 치료 목적으로 사용하는 것도 가능하다고 내용이 변경되었습니다.
방사성요오드 치료의 원리
갑상선호르몬의 복용에는 두 가지 목적이 있습니다. 첫째는 갑상선절제술을 받고 나면 우리 몸에서 생리적으로 꼭 필요한 갑상선호르몬이 생성되지 않으므로 평생 갑상선호르몬을 복용함으로써 갑상선 기능을 정상으로 유지하기 위함입니다. 둘째는 수술 후 갑상선호르몬 투여를 통해 갑상선자극호르몬(TSH)의 농도가 낮아지게 하면 갑상선분화암(유두암 또는 여포암)의 성장이 억제되는 효과가 탁월하기 때문에 재발을 막기 위한 목적으로 투여하는 것입니다. 후자의 경우를 갑상선자극호르몬 억제 요법이라고 부르기도 합니다.
즉 부족한 갑상선호르몬의 보충 및 갑상선암의 재발 방지라는 두 가지 목적을 위하여 갑상선호르몬 투여는 반드시 필요하다고 하겠습니다. 하지만 너무 많은 용량의 갑상선호르몬을 복용하면 노인에서 심장 기능이 악화되거나 폐경 후 여성에서 골다공증 가속화 등의 합병증이 유발될 우려가 있으므로, 각 환자의 병기를 고려하여 적절한 갑상선호르몬제의 용량을 정하는 것이 매우 중요합니다.또한 최근 건강 검진을 받는 사람들이 증가하였는데, 외부 병원에서 건강 검진을 받은 경우에 갑상선기능항진이므로 약을 줄이라는 말을 듣고 임의로 약을 줄이고 오는 경우가 많습니다.
병의 상태 및 재발 위험도에 따라서 목표 TSH 농도가 다른데 TSH를 억제하는 치료 시 갑상선호르몬(유리 T4나 총 T4)은 상승할 수 있습니다. 따라서 이런 경우 임의로 약의 용량을 조절하지 말고 담당 의사와 상의 후 조절하는 것이 좋겠습니다.
갑상선 수술 후 갑상선호르몬을 복용하는 이유
외부 방사선 조사는 고에너지의 방사선을 기계를 이용하여 목이나 갑상선암이 전이된 다른 부위에 조사하는 것입니다. 이 치료는 방사선이 쪼여진 부위만 치료하는 국소적 치료법입니다. 수술 시 육안으로 갑상선 밖으로 병소가 진행된 것이 보여 미세 병소가 남아 있을 가능성이 높은 환자나 추가적 수술 혹은 방사성요오드 치료에 반응하지 않는 육안으로 보이는 잔여 병소가 있는 환자가 고려 대상입니다. 암 전이가 있는 환자의 경우 전이 부위의 통증 조절을 위하여 사용하기도 합니다. 대개 일주일에 5일 병원을 방문하여 치료를 받는 과정을 수 주간(3~6주) 실시하게 됩니다.
갑상선암은 항암제 치료에 잘 반응하지 않아서 널리 사용되지는 않습니다. 수술 및 방사성요오드 치료에 잘 반응하지 않는 경우 사용을 고려할 수 있습니다. 일부에서는 외부 방사선 조사와 병행하여 사용하기도 하지만 여러 가지 심각한 부작용 증상들이 증가할 수 있습니다. 흔한 부작용으로는 구역과 구토, 구강 내 궤양, 백혈구 감소증 및 탈모 등의 증상과 방사선 조사 부위의 피부 괴사 및 식도와 기관지의 염증 및 천공, 루(fistula) 형성 등이 있습니다.
최근 표적 치료가 발전하면서 갑상선암 환자들에게도 여러 표적 치료가 시도되고 있지만 아직까지 확실하게 효과가 증명되지는 않은 상태입니다. 이들 약제 중 반데타닙(상품명 작티마)은 갑상선수질암에 대해 부작용이 그리 크지 않으면서도 치료에 반응이 있는 것으로 일부 보고되고 있는 상태이며, 향후 좋은 결과가 기대되고 있습니다.
대부분의 항암제들은 경구 약제이며 갑상선암의 여러 복합적인 발생 기전 중에서 특정 경로를 차단하는 식으로 암을 완전히 없애는 효과를 보이는 것은 없습니다.
더구나 갑상선암 자체가 진행 속도가 느리기 때문에 효과 및 비용, 그리고 환자의 삶의 질을 감안하면 항암제의 사용이 큰 도움이 되는 경우는 그리 많지는 않습니다. 하지만 자꾸 재발하거나, 수술이 불가능하고, 방사성요오드 치료에 반응하지 않으며, 진행 속도가 빠른 경우, 증상이 있는 경우 등에서 항암제를 사용하여 종양 크기를 줄이거나 적어도 자꾸 자라고 퍼져서 문제를 일으키는 것만이라도 억제시킬 수 있다면 이는 환자에게 도움이 된다고 볼 수 있으므로 이런 경우 사용을 고려해 보는 것이 좋겠습니다. 현재 우리나라에서 사용 가능한 약제로는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐트) 등이 있습니다.
갑상선 수술은 대부분 안전하며 회복도 빨라 대부분 수술 후 3-4일 안에 퇴원이 가능하고, 1-2주 후에는 대부분 일상생활로 복귀가 가능합니다. 나타날 수 있는 합병증들로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
일반적으로는 켈로이드 등의 특수 체질이 아니라면 상처가 가는 금으로 남아 자연스럽게 목의 주름에 상처가 숨겨질 수 있고 수술 후 3~4개월 정도 지나면 크게 의식하지 않고 살 수 있을 정도가 되어 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다. 그리고 내시경 수술이나 로봇 수술의 경우에는 흉터가 밖으로 노출되지 않으며 그 크기도 매우 작으므로 미용적으로는 더욱 만족스러운 결과를 보입니다. 상처에 특별히 연고 등을 바를 필요는 없고, 오히려 정상적인 치유 과정을 방해할 수 있으므로 전문가와 상담이 필요합니다.
치료 준비를 위해 갑상선호르몬을 4주간 복용하지 않으므로 갑상선기능저하증이 생기게 되고 이에 따른 증상이 나타납니다. 증상으로 체중 증가, 부종, 피곤함, 추위를 잘 탐, 생리불순, 머리가 많이 빠짐, 소화 불량, 변비, 불면 등이 있을 수 있습니다. 구역질, 구토 등도 나타날 수 있습니다.
방사성요오드는 정상적으로 침샘에서도 섭취가 되므로 침샘에 염증이 생길 수가 있어 치료 시에는 시고 단단한 사탕을 자주 먹고 물을 많이 섭취하여 침을 빨리 배출하도록 하여야 합니다. 보통 하루 3리터 이상 물을 마시도록 권유합니다. 하지만 아직까지 확실한 예방 방법이 알려져 있지 않고 생길 가능성이 높은 환자를 가려내기도 어렵습니다.
급성 염증이 생기지 않으면 대부분의 침샘염은 치료 후 3-6개월 후에 나타나므로 환자분이 치료로 인한 것으로 인식을 못하고 근처 병원에서 원인을 모르는 상태로 항생제 투여 등의 치료를 받는 경우가 있는데 전신적으로 열이 동반되는 경우가 아니면 항생제 치료가 필요하지는 않습니다. 물을 많이 드시는 것이 좋습니다.
침샘에 섭취된 방사성요오드 때문에 침샘이 파괴되어 침 분비가 줄어들 수 있고, 이 경우 구강건조증으로 구강 위생이 악화되어 여러 치과적 문제(충치 등)가 발생할 수 있습니다. 물을 많이 마시는 것이 좋겠습니다.
고용량 방사성요오드 치료를 반복하는 경우 여성의 경우 생리불순, 남성의 경우 정자 수 감소 등의 문제가 생길 수 있지만 대부분 일시적이며 한두 번 치료로 영구적 불임을 초래하지는 않습니다. 하지만 치료를 위해 유발시킨 갑상선기능저하증 자체도 배란 장애, 성기능 장애 등을 유발할 수 있어 무월경, 생리불순, 성욕 감소 등이 생길 수 있습니다. 다량을 투여해도 적어도 6개월이 경과하면 임신에 문제가 없지만 1년 이내에 임신하는 경우 유산의 위험이 약간 증가하므로 남녀 모두 방사성요오드 치료 후에는 1년 정도 피임하는 것이 좋습니다.
방사성요오드 치료 용량이 증가할수록 2차 암의 발생이 증가할 수 있습니다.
방사성요오드 치료 용량이 증가할수록 폐섬유화가 생기고 진행하여 더 이상의 방사성요오드 치료가 힘들 수 있습니다.
방사성요오드 치료 용량의 증가에 따라 골수의 기능이 억제되어 백혈구, 적혈구, 혈소판 등의 생성이 잘 안될 수 있습니다. 대부분 치료 후에 오는 골수 억제는 일시적이며, 시간이 지남에 따라 회복되지만, 백혈구 수치는 방사성요오드 치료 후 1년이 지나도 저하되어 있을 수 있습니다.
방사성요오드는 방사성 물질이므로 방사성요오드 섭취 후에는 다른 사람들에게 노출되지 않도록 격리가 필요합니다. 퇴원 혹은 귀가 후에는 다음과 같은 주의사항을 따르는 것이 좋겠습니다.치료 후 5일간은
갑상선호르몬의 투여량이 과다한 경우로 빈맥, 체중 감소, 심계항진, 더위를 참지 못함, 감정 기복이 심함(예민하고 화를 잘 냄), 손 떨림 등의 증상이 생길 수 있고 장기간 지속 시 특히 폐경 후 여성에서 골다공증이 발생할 수 있습니다. 정기적인 혈액 검사로 용량을 조절합니다.
갑상선호르몬의 투여량이 부족한 경우로 전신 부종, 체중 증가, 추위를 잘 탐, 기운 없음 등의 증상이 있고 역시 정기적인 혈액검사로 용량을 조절합니다.
갑상선암이 치료가 잘되고 완치율이 높은 암이기는 하지만 이것 역시 암이기 때문에 재발하거나 다른 장기로 암이 퍼질 가능성은 항상 있습니다. 갑상선암 환자는 대부분 오래 살기 때문에 그만큼 재발이 많고 재발하는 경우 기도 근처에 재발할 가능성이 높아 문제 발생의 위험이 높으며 타 장기로의 전이의 가능성도 높아지므로 초기 치료 및 추적 관찰이 매우 중요합니다.
특히 분화 갑상선암은 일차 치료 후 수년 혹은 수십 년 후 언제라도 재발이 가능합니다. 그렇기 때문에 평생 추적 관찰이 필요하며, 시간이 지난 뒤에도 갑상선호르몬제 복용을 게을리 하지 않고 정기적인 검진을 빠뜨리지 않는 것이 중요합니다. 재발이 되더라도 조기에만 발견하면 여전히 좋은 치료 성적을 보입니다.
재발 및 전이에 대한 검사 방법으로 문진 및 신체검사, 흉부 엑스-선 검사, 혈액검사(티로글로불린 및 티로글로불린 항체), 방사성요오드 전신촬영, 경부 초음파 등을 시행할 수 있으며 필요에 따라서 전산화단층촬영(CT)이나 양전자방출단층촬영(PET)을 시행하기도 합니다.갑상선암은 경부에서 재발하는 경우가 가장 많아 혈액검사 및 경부 초음파 검사가 보통 정기적으로 시행하는 검사 항목입니다.
갑상선 주위 림프절에서 재발하는 경우가 가장 많고, 그 다음 미세하게 남아 있던 갑상선 조직에서의 재발, 갑상선 주위의 근육이나 기도에서의 재발 순으로 발생합니다. 치료에 있어서는 수술이 가장 먼저 고려되는데 일찍 발견하면 수술로 완전히 제거할 수 있고, 생존율 또한 높습니다.
전체 재발 환자의 약 20%를 차지합니다. 유두암과 여포암에서 원격 전이가 많이 발생하며 전이 부위는 폐와 뼈가 가장 흔합니다. 갑상선암도 폐나 뼈 등 전신의 각 장기로 퍼진 경우에는 암이 목에만 국한된 경우보다 예후가 불량합니다. 그러므로 정기적으로 병원을 방문하여 갑상선암의 재발 여부를 검사하는 것이 중요합니다.재발한 부위와 병변의 개수에 따라 치료 방법이 달라집니다. 전이가 된 경우에도 완치가 가능하며 치료 성적이 가장 좋은 경우는, 환자의 나이가 젊고, 방사성요오드 전신촬영에서 폐에 방사성요오드의 섭취가 발견되지만, 전이가 아주 미세하여 흉부단순 엑스-선 검사에서는 보이지 않을 때입니다.검사를 받지 않고 지내다가 증상이 나타나서 다른 곳으로 암이 퍼져 효과적으로 치료를 할 수 없는 상태가 되는 것보다는 정기적으로 검사하여 이상 여부를 확인하고, 이상이 발견되면 초기에 치료하는 것이 갑상선암 환자의 삶의 질을 향상시키는 방법입니다.
갑상선암은 다른 암과 달리 비교적 양호한 치료 경과를 보입니다. 하지만 갑상선암도 폐나 뼈 등 전신의 각 장기로 퍼진 경우에는 암이 목에만 국한된 경우보다 예후가 나쁘게 됩니다.
국내에서 2009년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2003-2007년의 갑상선암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 98.8%로 보고되었으며, 남자가 96.9%, 여자가 99.2%였습니다.
미국의 미국공동암위원회(AJCC, American Joint Committee on Cancer)에서 발표한 1985년부터 1991년까지의 갑상선암으로 치료받은 환자들의 5년 상대생존율은 다음과 같습니다.
한편, 갑상선암, 특히 그 대부분을 차지하는 분화 갑상선암(유두암, 여포암)의 경우 경과가 느리기 때문에 암에 의한 사망률을 다른 암과 달리 10년 생존율로 따지기도 합니다. 다른 암종보다 예후가 좋기는 하지만 병기가 진행된 경우 생존율이 낮으므로 적극적 치료, 자세한 검사 및 추적 관찰이 중요하겠습니다. 남자가 여자보다 예후가 불량하며 45세 이상이거나 암의 크기가 큰 경우에는 생존율이 감소하므로, 특히 45세 이상의 남자 환자는 특별한 관심이 요구됩니다. 원격 전이가 있더라도, 10년 전체 생존률은 약 40%이상이고 젊은 여자 환자 중 잘 분화된 암종을 가지면서 전이성 병변이 작은 경우 가장 좋은 예후를 가집니다.
많은 분들이 재발 방지에 도움이 되는 특별한 식이나 생활 습관이 있는지 물어보지만 현재까지 확실히 증명된 방법은 없습니다.
갑상선암 환자는 수술과 방사성요오드 치료 기간 이외에는 정상적인 생활을 할 수 있으며 직장 생활에도 아무런 지장이 없습니다. 심지어 수술 및 방사성요오드 치료 기간에도 무리만 하지 않는다면 정상적인 생활에 크게 지장을 받지 않습니다.
즐거운 마음으로 생활하고 갑상선호르몬제를 꾸준히 복용하며 정기적으로 외래를 방문하여 필요한 검사들을 받으시는 것이 최선입니다. 건강한 생활 습관을 항상 유지하여 스스로의 면역력을 높여서 암의 재발을 막도록 하고 혹시라도 암이 재발되었을 경우 적절한 치료를 조기에 받아 더 문제가 발생하지 않도록 노력하는 것이 좋습니다.
암이 완치되지 않은 상태라고 하더라도 오래 살기 때문에 다른 문제들이 언제든지 동반될 수 있습니다. 정상인과 같이 일반적인 건강 지침을 따르는 것이 좋습니다. 술, 담배는 갑상선암에는 오히려 좋다는 보고가 있으나, 폐암, 간 질환, 동맥 경화 등 여러 건강에 안 좋은 영향을 미치기 때문에 삼가는 것이 좋겠고, 균형 잡힌 식생활 및 적절한 운동, 바른 마음가짐으로 생활하는 것이 좋겠습니다.
아직 갑상선암 환자의 치료를 위하여 권하는 음식이나 특별히 주의해야 할 음식은 없습니다. 그러나 수술 후 부갑상선기능저하증이 발생하여 칼슘 수치가 떨어진 경우에는 칼슘이 많이 들어가 있는 음식을 섭취하는 것이 좋습니다. 또한 갑상선암 수술 후 방사성요오드 치료를 해야 하는 환자의 경우에는 방사성요오드 치료 전까지 요오드가 든 해초류의 섭취를 제한할 필요가 있습니다.평상시에는 특별히 제한해야 할 음식이나 더 권유할만한 음식은 없습니다. 골고루, 넘치지도 모자라지도 않게 균형 잡힌 식생활을 유지하는 것이 좋습니다.
