급성 심근경색이란 심장 근육으로 가는 산소공급이 중단되는 경우에 발생한다. 

심장 근육으로 피를 공급하는 관상동맥이 혈전에 의해 막히거나 경련이 유발되어 산소 공급이 중단되며, 산소 공급이 중단되는 경우 심장 박동이 멈출 수 있다.

(1) 급성 심근경색이 유발될 때 발생하는 흉통의 특징

흉부 통증 혹은 불편감이 있을 때 이것이 심장의 병변에 의한 것인지, 아니면 소화불량 등의 소화기 질환에 의한 것이지 천식 등의 호흡기 증상에서 유발되는 것인지 알기가 쉽지 않다. 

그러나 다음과 같은 특징적 증상이 있으면 반드시 응급조치 및 추가 검사를 해야 한다.

- 불편한 흉부 압박감, 먼가 가슴이 꽉 차는 듯한 느낌, 

- 가슴을 누르는 듯한 느낌, 쥐어 짜는 듯한 느낌, 

- 가슴 중앙부 통증이 수분 이상 지속되거나 등, 어깨, 팔로 방사하는 경우 

- 흉부 불편감과 두통, 실신, 발한, 오심 및 호흡 곤란이 유발되는 경우

(2) 해야 할 일과 하지 말아야 할 일

1) 즉시 119에 신고 하여 구급대원이 올 수 있도록 한다: 119 구급대에는 심장에 치명적인 부정맥인 심실빈맥이 발생할 경우 이를 치료할 수 있는 자동 제세동기가 비치되어 있으므로 119 구급대에 신고를 하는 것은 무엇보다 중요하다. 

2) 환자의 기도유지, 호흡, 맥박을 확인하여 필요한 경우 인명 구조술을 시행한다. 

3) 환자가 가장 편한 자세가 되도록 한다: 일반적으로 앉은 자세에서 무릎 아래에 베개를 집어 넣고, 목 주위의 의복을 느슨하게 해주는 것이 좋다. 

4) 주변을 조용하고 편안하게 해준다. 

5) 환자가 나이트로글라이세린을 복용하는 환자이면 혀 밑으로 약을 넣어 준다. 

- 환자의 약은 반드시 본인의 약이어야 하며, 타인의 약을 줘서는 안 된다. 

- 나이트로글라이세린은 혈압을 떨어뜨릴 수 있으므로 설하 투여 시 환자는 반드시 앉거나 누워서 약을 투여하도록 

  한다. 

- 10분 이내에 3번 반복 투여할 수 있으나, 반복 투여 시는 약의 강도가 변할 수 있으므로 주의하도록 한다. 

6) 산소 공급이 가능하면 산소를 투여한다.

급성 심낭염의 가장 중요한 임상증상은 흉통입니다. 주로 흉골 후방 및 좌측 전흉부의 통증이며 등이나 어깨로 뻗치는 통증으로 나타나기도 하는데, 이는 급성 심근경색과는 달리 급성 심낭염에서 특이하게 나타나는 소견입니다. 대개의 경우 날카로운 통증으로 숨을 깊이 들이마시거나 기침할 때, 그리고 몸의 자세를 바꿀 때 악화되는 양상을 보이기도 하지만 때로는 무지근하게 지속되는 압박통증으로 나타나기도 하여 심근경색 및 협심증 등과 혼동되기도 합니다. 하지만 심장막의 통증은 앉거나 상체를 앞으로 기울이면 완화될 수 있는 것이 특징입니다.
급성 심낭염은 응급실에서 드물지 않게 볼 수 있는 질병으로 비허혈성(심근경색이나 협심증이 아닌) 흉통으로 내원한 환자의 약 5%를 차지하며 늑막염을 동반한 폐렴, 폐색전증 혹은 폐경색, 갈비연골염(costochondritis), 위식도역류질환 등과 혼동될 수 있어 진단 시 주의를 요합니다. 급성 심근 경색 혹은 협심증 등 허혈성 심질환과 임상증상 및 기타 검사에서 쉽게 감별되지만 때로는 관상동맥 조영술 등 정밀 검사가 필요할 정도로 유사한 경우도 있습니다. 이밖에도 대동맥 박리, 기흉, 피부병변이 발생하기 이전의 대상포진으로 인한 통증 등도 감별진단으로 고려하여야 합니다.
심낭염 환자는 열이 날 수도 있는데 바이러스 감염으로 짐작되는 질환 후 10-12일 지나서 발열이 동반되며, 특히 고열과 오한 그리고 밤에 생기는 발한 시에는 세균 심낭염을 의심할 수 있습니다.
심장막이 마찰될 때에 나는 소리는 진단에 도움이 되기도 합니다. 환자가 앉아서 앞으로 상체를 기대고 숨을 내쉰 상태에서 마찰음이 잘 들리기 때문에 중요한 신체검사 소견 중에 하나입니다. 심전도는 가장 중요한 진단적 검사로 거의 모든 전극에서 심전도의 변화가 나타나는데, 급성 심근경색 시 나타나는 심전도의 변화와 유사하여 자칫 혼동될 수 있습니다. 이밖에도 심낭염에 의한 심낭삼출의 유무를 확인하기 위한 심장초음파 검사, 결핵 피부반응검사, 결체조직질환에 대한 혈청학적 검사, 폐암 및 유방암 등 악성 종양에 대한 신체검사와 함께 흉부 X선 검사, 유방 X선 촬영술 등을 시행할 수 있습니다. CT나 MRI와 같은 방사선 검사는 심낭삼출 여부와 함께 심장막의 해부학적인 구조를 보다 자세히 알 수 있다는 장점을 가지고 있습니다.


심낭염의 치료는 동반된 원인 질환의 치료와 함께 증세를 완화시키는 것에 초점을 맞추게 됩니다. 대개의 경우 정확한 진단과 합병증의 발생 유무를 관찰하기 위해 입원이 필요합니다.
특별한 치료는 없으며 안정과 함께 비스테로이드성 항염증제를 사용하면 24시간 이내에 증상이 호전됩니다. 이러한 방법으로 증상의 호전이 없는 경우에 스테로이드를 사용해 볼 수 있으나 약제에 인한 부작용이 있을 수 있어 조심스럽게 사용하여야 합니다. 드문 경우이긴 하지만 계속 반복하여 재발하고 지속적인 약물 치료에도 반응하지 않는 경우에는 심장막 절제술이 필요하기도 합니다.
세균 심낭염은 응급 상황으로 항생제 사용과 함께 배액이 반드시 필요합니다. 치료하지 않는 경우, 세균 심낭염 환자의 56%~77%, 결핵 심낭염 환자의 80%가 사망하여 예후가 매우 나쁜 편입니다. 결핵 심낭염의 경우 항결핵제를 적어도 9개월 내지 12개월간 장기 투여해야 하며 치료 초기에 스테로이드 병합투여가 치료에 도움이 되기도 합니다. 초기 심장막 절제술의 효용성은 아직 논란이 많습니다.
만성 신부전환자 등에서 투석하기 전에 발생하는 심낭염의 경우 투석을 시행하게 되면 대부분 증세가 호전됩니다. 하지만 오랜기간 투석을 받아온 환자에게 발생하는 심낭염은 단순하지 않습니다. 대부분의 경우 특별한 원인이 없이 발생하며 집중 혈액 투석치료가 필요하게 됩니다. 이에 잘 반응하지 않는 경우에 비스테로이드 항염증제가 도움이 되기도 합니다.

심낭삼출의 처치는 심장내 압력의 증가로 인해 혈류역학적 이상이 있는가 없는가와 함께 기저 심질환이 무엇인가에 따라 달라집니다. 대부분의 경우, 우연히 발견된 적은 양의 심낭삼출은 특별한 처치가 필요 없습니다. 하지만 어느 정도의 심낭 삼출이 있는 경우에는 조금만 더 증가해도 심장막 내의 압력이 증가해 증세가 갑자기 악화될 수 있습니다. 그러므로 심장막내 압력의 증가와 심낭삼출량의 갑작스러운 증가를 잘 감시하여야 합니다.
모든 심낭삼출 환자에게서 심낭천자술을 시행할 필요는 없습니다. 그러나 증상을 일으키고 혈류역학적 변화를 동반한 심낭삼출은 진단과 동시에 심낭천자술을 시행하여야 합니다. 심낭천자를 통해서 얻어진 삼출액은 외상에 의한 심장눌림증을 제외하고는 배양과 세포검사를 반드시 해야 합니다. 악성 삼출액의 경우는 대략 80% 정도에서 암을 진단할 수 있으며, 그 나머지 경우는 심장막 생검으로 진단이 가능합니다. 천자 이외에 심장막 절제술을 통해 심낭 삼출을 치료할 수 있습니다.

심장눌림증은 내과적인 응급상황입니다. 혈역학적으로 불안정한 환자는 중환자실에서 치료하여야 합니다. 우선 다리를 높게 하고 충분한 수액을 공급함과 동시에 즉각적인 심낭 천자를 통하여 심낭삼출액을 배액하여야 합니다. 중요한 사실은, 수액과 승압제는 일시적인 치료법으로 심장막 배액을 대체할 수 없으므로 즉각적인 심낭삼출액의 배액을 연기해서는 안 된다는 것입니다. 심장초음파나 형광투시경 설비가 갖추어진 곳에서 시행을 하는 것이 이상적이나 초응급을 다투는 상황에서는 필수적인 것은 아닙니다. 시술은 심장 열상 및 심장 천자 등의 위험한 합병증을 일으킬 수 있으므로 주의를 요합니다.

심장막 절제술은 교착 심낭염의 확실한 치료입니다. 비록 완전한 회복을 가져오는 데는 수개월이 걸리지만 대부분의 환자들에서 즉각적이며 동시에 점진적인 호전을 보입니다. 그러나 항상 예후가 좋은 것만은 아니어서 오랜 기간 심장막의 압박으로 인해 심근이 위축되어 발생한 심부전이나 간부전이 다시 원래대로 회복되지 않을 수도 있습니다. 특히 방사선 치료로 인한 교착 심낭염의 경우에는 다른 요인에 의해 생긴 경우보다 예후가 좋지 않습니다.

낫모양의 적혈구는 모세혈관을 막아 각 장기로 가는 혈류를 방해하여 허혈성 손상과 심한 통증, 때로는 장기 기능 부전까지 유발시킵니다. 충분한 수액 공급과 통증 조절이 필요하며 통증 조절의 경우 질환이 어느 정도 조절될 때까지 마약성 진통제를 일정한 간격으로 투약하는 것이 추천되고 통증이 심하지 않은 경우에는 비스테로이드성 항염제를 사용하기도 합니다. 감소된 혈류는 흔히 비장의 경색을 일으켜 기능 부전에 이르게 되고 따라서 세균감염의 위험이 증가하게 되어 환자들에 있어서 예방적인 항생제의 사용과 백신 접종이 매우 중요합니다. 이밖에 급성 혈관폐쇄로 인해 발열, 흉통, 호흡 곤란, 단순흉부촬영상 폐포 침윤등의 증상을 나타낼 수 있습니다.
용혈로 인해 갑작스럽게 혈색소가 심하게 감소하는 경우 G6PD 결핍이 동반된 환자에게 더 흔합니다. 치료로는 수혈과 같은 보조적인 치료가 주를 이룹니다.
심한 통증을 동반하며 갑작스럽게 비장이 확장되는 경우로 환자는 복부 팽만과 경직을 보입니다. 보조적인 치료가 필요합니다.


낫적혈구장애는 11번 유전자의 단완에 위치하는 헤모글로빈의 베타 글로빈 유전자의 점돌연변이로 인해 발생합니다. 산소가 부족한 환경에서 베타 글로빈 유전자의 돌연변이는 헤모글로빈의 응집을 유발하고 이로 인해 적혈구의 모양이 낫모양으로 변하여 본래의 유연성을 잃어버리게 됩니다.
정상적인 적혈구의 막은 유연해서 좁은 모세혈관을 지난 후 다시 본래의 모양을 유지할 수 있지만 환자의 경우 지속적으로 변형된 모양을 갖게 되어 혈관을 막거나 허혈 손상을 일으키게 됩니다.
환자의 빈혈은 비장에서 적혈구가 용혈됨으로써 생기게 되는데 골수에서 용혈된 적혈구에 대해 보상하기 위해 새로운 적혈구를 만들긴 하지만 파괴되는 양을 모두 보충하지는 못합니다. 정상적인 적혈구의 수명은 90일에서 120일 정도이며 환자의 적혈구는 이보다 짧아 10일에서 20일 정도에 그치게 됩니다.
겸상적혈구병은 아프리카와 같은 말라리아 유행지역에서 잘 발견되는데 그것은 말라리의 원충이 생애 대부분을 적혈구내에 살면서 헤모글로빈에 손상을 주고 적혈구가 빨리 파괴하도록 만들기 때문입니다.
환자에게서 헤모글로빈은 6-8g/dL로 감소되어 있고 골수에서의 조혈 작용 증가로 인해 그물적혈구 수는 증가되어 있습니다.
적혈구의 겸상화를 확인하는 방법은 헤모글로빈 전기영동법을 통해 확인할 수 있습니다.
분자유전학검사를 통한 질환돌연변이 검출로 확진이 가능합니다.
수산화요소(hydroxyurea)는 유일하게 FDA에서 허가가 된 약제입니다. 정확한 기전은 밝혀져 있진 않지만, Hb F를 증가시키며, 백혈구, 적혈구, 그물적혈구 수를 감소시키고, 적혈구의 혈관 점착성을 감소시키는 효과 있다고 보고되었습니다. 또한 이 약물의 치료를 통해 급성기 통증의 빈도가 줄고, 입원기간과 수혈빈도가 감소한다고 보고되었습니다.
또한 시안산염(cyanate)이 포함된 음식의 섭취는 적혈구의 겸상화를 막는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 평생 섭취해야 한다는 한계점이 있습니다.
대부분의 환자들이 혈관 폐쇄로 인한 통증을 호소하므로 이에 대한 대증적인 치료로 진통제 또는 마약성 진통제를 사용하여 통증을 조절하는 것이 필요합니다.
소아의 경우 매일 엽산 1mg과 페니실린 항생제의 투약이 필요합니다. 이는 소아의 미성숙한 면역체계 때문이며 출생 후 5세가 될 때까지 투약하는 것을 권고하고 있습니다.

말라리아는 플라스모디움 속(genus Plasmodium)에 속하는 기생충이 척추동물의 적혈구에 기생하여 발생하는 감염 질환입니다.
이 중에서도 열대열 말라리아와 삼일열 말라리아가 대부분의 감염의 원인이 됩니다.
전 세계적으로 약 33억 명이 말라리아 발생 위험지역에서 살고 있고, 매년 3-5억 명의 환자가 발생하며 연간 200만 명 이상이 말라리아로 인해 사망하고 있습니다. 사망자의 대부분은 열대열 말라리아에 의한 감염으로 전체 사망자의 약 87%가 아프리카 지역의 5세 미만 어린이에서 발생하고 있습니다.
그 외 삼일열, 사일열 그리고 난형열 말라리아로 사망할 가능성은 대단히 낮습니다. 열대열 말라리아는 열대지방(아프리카, 동남아시아, 남태평양 지역, 남아메리카)에서 발생합니다. 그러나 삼일열 말라리아는 열대, 아열대 그리고 온대기후를 보이는 지역에 걸쳐 광범위하게 발생하고 있어 아프리카를 제외한 지역에서 발생하는 말라리아의 가장 큰 비중을 차지하고 있습니다.
여행자에서는 전 세계적으로 매년 10,000명 이상이 해외여행 도중 말라리아에 감염되고 있으며 열대열 말라리아에 걸린 환자의 약 1%가 사망하고 있습니다. 최근 우리나라 국민들도 점차 아프리카 등 말라리아 위험 지역으로의 방문이 증가하고 있어 해외에서 감염되는 사례가 증가하고 있습니다.

우리나라에서는 1984년 이후 사라졌던 삼일열 말라리아가 1993년 휴전선 인접 지역에서 복무하던 현역 군인에서 발생한 이후 주로 휴전선 인근 경기 북부 지역에 근무하는 장병들을 중심으로 급속히 확산되어 1998-2000년에는 연간 약 4천명의 환자가 발생하였습니다. 국내 말라리아의 재출현은 북한으로부터 유래해 온 매개 모기에 의해 발생한 것으로 보입니다. 재출현 이후 90년대 말 까지는 환자의 대부분이 현역 군인이었으나 이후 민간인의 비율이 점차 증가하여 2002년부터는 민간인의 비율이 전체 환자의 절반 이상을 차지하고 있습니다.
지역별 발생 분포를 보면 재출현 초기에는 파주, 연천 등지에서 주로 발생하던 것이 1997년부터 휴전선 인접 지역을 중심으로 동서로 빠르게 확산되어 2000년에는 휴전선에 인접해 있는 전 지역으로 그 범위가 확산되었으며 고양, 김포, 인천 등 서울 인접지역으로까지 확산되었습니다.
최근에는 경기도 서쪽인 강화군, 김포시, 인천시, 파주시, 고양시 등에서 집중 발생되는 양상을 보이고 있습니다. 환자는 연중 발생 가능하나 주로 5월 말부터 증가하기 시작하여 7, 8월에 많이 발생하고 10월부터 감소하여 겨울철에는 거의 발생하지 않습니다.








열원충은 종숙주인 얼룩날개모기(Anopheles)와 중간 숙주인 각종 척추동물 사이를 넘나들면서 매우 복잡한 생활사를 영위합니다.
열원충에 감염된 암컷 얼룩날개모기가 산란에 필요한 동물성 단백질을 섭취하기 위해 흡혈을 할 때 모기의 침샘에 있던 포자소체(sporozoite)가 우리 몸으로 들어오게 됩니다. 혈류를 따라 순환하던 포자소체는 30-60분 이내에 사람의 간세포에 들어가 분열을 시작합니다.
이 과정에서 일부 삼일열원충이나 난형열원충은 간세포 내에서 수면소체라고 하는 비활동성 상태로 남아 있다가 약 1년 후에 다시 분열을 시작하기도 합니다. 간세포 내에서 세포 분열을 하여 간세포를 터뜨리고 혈류로 나온 열원충은 곧바로 적혈구를 침범하여 적혈구 내에서 분화합니다. 
적혈구 내 분화 과정에 필요한 시간은 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다. 분화가 끝나면 열원충은 기존의 적혈구를 터뜨리고 나와 새로운 적혈구를 침범하게 되는데 이때 사람의 몸 안에서는 면역 반응이 일어나게 되고 이로 인해 열, 오한 등의 임상 증상의 나타나게 됩니다.
그러므로 감염된 열원충의 종류에 따라 환자에서 열이 나타나는 주기가 다르게 나타납니다. 열원충의 일부는 새로운 적혈구를 침범하는 대신 암, 수 생식모세포(macro- & micro-gametocyte)로 분화하여 모기가 말라리아 환자를 흡혈할 때 모기의 장으로 들어가 수정하여 유성생식기를 마치게 됩니다.
따라서 같은 환자라 하더라도 혈액 내에 생식모세포가 없는 경우에는 더 이상 감염이 퍼지지 않고 그 환자로 종료되게 되나 만일 혈액 내에 생식모세포가 있다면 다른 사람으로의 전파를 야기하는 감염원으로 작용하게 됩니다. 모기의 몸에서 성숙한 열원충은 모기의 침샘에 모이게 되고 모기가 사람을 물 때 사람의 혈액 내로 주입됩니다.

말라리아에서는 고열이 발생하는데 이때 ‘열발작’이라 하는 특징적인 증상이 나타날 수 있으며 이러한 열발작은 특히 삼일열 말라리아에서 잘 나타납니다. 열 발작은 세 단계로 구분할 수 있습니다.


열대열 말라리아는 이러한 증상 외에 조기 진단 및 치료가 되지 않으면 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증이 발생하게 되면 의식저하, 황달, 호흡곤란, 혈뇨, 핍뇨, 저혈압 등 주요 장기의 부전 증상이 나타나게 됩니다.

열원충의 약제에 대한 감수성은 지역에 따라 열원충의 종류에 따라 다릅니다. 열대열 말라리아가 발생하는 대부분의 지역은 말라리아 치료에서 가장 기본이 되는 클로로퀸이라는 약제에 내성이 보고되고 있어 sulfadoxine/pyrimethamine (상품명: Fansidar®), 메플로퀸(상품명: 라리암)과 같은 약물들이 치료제로 사용되어 왔습니다. 그러나 최근에는 이들에 대한 내성도 증가하기 시작하면서 2006년 세계보건기구에서는 기존 치료 방법으로 치료 실패율이 10%가 넘는 지역(주로 열대열 말라리아가 토착화 되어있는 지역)에서는 작용 기전이 다른 두 가지 약물을 함께 사용하는 새로운 치료법을 권장하고 있습니다.
말라리아가 발생하지 않는 선진국에서는 주로 여행자에서 발생하며 열대열 말라리아의 치료법으로 atovaquone/proguanil, 메플로퀸(mefloquine), artemether-lumefantrine 혹은 키닌(quinine)과 독시사이클린(doxycycline)을 같이 약제를 사용하는 방법을 권장하고 있습니다.
우리나라에서 발생하고 있는 삼일열 말라리아는 아직까지 클로로퀸에 대한 내성이 보고되어 있지 않으므로 기본 치료제로 클로로퀸을 사용합니다.
그러나 클로로퀸으로는 혈액 내 적혈구에 있는 열원충은 박멸이 가능하지만 간에 있는 휴면체는 박멸이 되지 않아 클로로퀸만 사용할 경우에는 말라리아가 재발될 수 있습니다.
그러므로 클로로퀸과 함께 휴면체에 효과가 있는 프리마퀸을 함께 복용해야만 완치시킬 수 있습니다. 일반적으로 성인에서 클로로퀸은 첫날에는 4정(1정=200mg, 총 800mg)을 투여하고 6시간 후에 2정을 추가로 복용합니다. 둘째 날과 셋째 날에는 첫날 처음 클로로퀸이 투여되었던 시간과 동일한 시간에 클로로퀸 2정을 1회 복용합니다.
이렇게 클로로퀸 3일 요법으로 혈액에 있는 열원충의 박멸이 가능합니다. 클로로퀸 복용이 끝나면 이어서 프리마퀸 1정(15mg)을 1일 1회, 총 14일간 복용합니다.
해외에서 말라리아 감염이 된 경우 혹은 의심되는 경우에는 즉시 의료기관을 찾아 검사를 받고 치료를 시작해야 합니다. 특히 열대열 말라리아의 감염이 가능한 지역을 방문한 경우에는 조기에 치료를 받아야만 중증 합병증의 발생을 예방하여 사망하는 것을 방지할 수 있습니다.
해외여행 중 현지에서 열이 발생하면 말라리아 예방약을 복용하고 있는 중이라도 의료기관을 찾아 말라리아 및 기타 발열 질환의 진단을 위해 진찰을 받아야 합니다. 해외여행 중에는 특별한 증상이 없었으나 국내 귀국 후 열이 발생하는 경우에도 방문했던 지역의 다양한 열대 풍토병의 감별을 위해 조기에 병원을 찾아야 합니다.
열대열 말라리아의 경우에는 대부분 귀국 후 1개월 이내에 발병하므로 귀국 1개월 이내에 열이 발생하는 경우에는 특히 조심해야 합니다. 삼일열 말라리아의 경우에는 감염된 지역에 따라 잠복기가 달라 길게는 1년 이후에 증상이 나타날 수 있다는 점을 명심하고 의료기관을 찾을 경우 자세한 여행력을 의료진에게 알려주어야 합니다.
해외 유입 말라리아는 전문가의 진찰을 반드시 받고 치료를 시작해야 합니다. 일반적으로 아프리카, 동남아시아 및 남아메리카 지역의 말라리아 발생 지역을 다녀온 후 말라리아에 감염된 경우에는 정확한 종 감별이 되기 전까지는 일단 클로로퀸 내성 열대열 말라리아에 준한 치료를 시작합니다.
현재 열대열 말라리아가 발생하는 지역의 대부분이 클로로퀸 내성을 보이고 있으므로 치료제로 클로로퀸은 더 이상 사용이 불가능합니다. 대체 약제로 국내에서 주로 사용되고 있는 약물은 메플로퀸(상품명: 라리암), atovaquone/proguanil (상품명: 말라론) 등이며 국립의료원 약제과에서 artemisin을 구해 사용할 수 있습니다.
이들 약물은 모두 경구용 약물이기에 환자의 의식이 명료하고 경구 투여가 가능한 비합병 말라리아 상태에서 치료제로 사용하는 것입니다.
그러나 환자의 상태가 합병증이 발생한 중증 말라리아라면 경구 투여가 불가능하므로 주사용 약물을 사용해야 합니다. 주사용 약물로는 퀴닌, 퀴니딘 등을 사용할 수 있습니다.
자가응급치료에 대해서는 아직 논란이 있습니다. 일반적으로 말라리아 감염 위험성이 낮거나 중등도인 지역을 단기간 여행한 사람들에게 말라리아 예방약을 복용하지 않고 대신 증상이 생기면 바로 약을 복용하여 치료하자는 개념으로 시작된 방법입니다.
이렇게 함으로써 불필요한 예방약의 복용을 줄일 수 있고 약물을 복용해야 하는 번거로움과 약물 부작용의 발생 가능성을 줄여주는 이득이 있을　수 있습니다.
그러나 자가응급치료를 시행함에 있어서 문제점은 말라리아에 의한 열이 아닌데도 바로 약물을 복용함으로서 오히려 말라리아 약물의 소비가 증가하고 약제 내성의 발생 가능성이 높아지는 역작용도 가능하므로 아직까지 보편적으로 시행되고 있지는 않습니다.
해외여행 중, 특히 오지 여행을 하는 경우에는 열이 발생할 경우 의료기관을 쉽게 찾기 어려울 가능성이 있습니다. 특히 아프리카와 같이 후진국 일수록 의료기관의 수가 적고 동남아시아와 아프리카에서는 가짜 말라리아 약품이 유통되고 있어 현지에서 갑자기 약물을 예방 혹은 치료 목적으로 복용하기가 쉽지 않을 수 있습니다.
이러한 상황에 대비하기 위해 의료 취약 지구를 방문하는 경우에는 자가 응급치료를 할 수 있도록 약물을 준비한 후 현지에서 열이 나면 일단 말라리아 의심 하에 항말라리아 약물을 복용하고 가까운 의료기관을 찾아 가는 방법을 고려할 수 있습니다.
응급조치약을 선택할 때에는 방문 지역의 말라리아 발생 정도, 종류 및 약제내성 상황을 전문가와 상의 후에 준비해야 합니다. 또한 말라리아 예방약을 복용하는 상태에서도 말라리아의 감염이 의심되는 상황이라면 복용 중인 예방약과 다른 약물로 자가 치료를 해야 합니다.
클로로퀸을 우선으로 사용합니다. 일반적으로 성인에서 클로로퀸은 첫날에는 4정(1정=200mg, 총 800mg)을 투여하고 6시간 후에 2정을 추가로 복용합니다. 둘째 날과 셋째 날에는 첫날 처음 클로로퀸이 투여되었던 시간과 동일한 시간에 클로로퀸 2정을 1회 복용합니다.
이렇게 클로로퀸 3일 요법으로 혈액에 있는 열원충의 박멸이 가능합니다. 클로로퀸 복용이 끝나면 이어서 프리마퀸 1정(15mg)을 1일 1회, 총 14일간 복용합니다.


말라론은 말라리아의 예방 및 치료제로 많이 사용되는 약물로 국내에서 구입이 가능한 약물입니다. 체중에 따라 표와 같은 용량으로 1일 1회 3일간 복용합니다.

삼일열 말라리아 혹은 클로로퀸에 내성이 없는 열대열 말라리아 발생 지역
지도상에 A로 표시된 국가들로 중미, 남미의 태평양 연안 국가, 중동 지방의 일부, 중국의 남부 지방 등이 해당됩니다. 해당 국가에서도 일부 지역(주로 해발 고도가 낮은 농촌 지역)만 위험하고 계절별로도 우기에만 주의하면 되며 도시지역은 일반적으로 안전합니다.
열대열 말라리아는 발견되지 않거나 클로로퀸(Chloroquine)으로 예방이나 치료가 잘 되는 지역이므로 예방약이 필요한 경우에는 클로로퀸을 사용할 수 있습니다.
말라리아에 걸릴 위험이 중등도이며 클로로퀸 내성이 증가하고 있는 지역
해당 국가에서도 일부 지역(주로 해발 고도가 낮은 농촌 지역)만 위험하고 도시 지역은 일반적으로 안전하나 지역에 따라서는 열대열 말라리아가 발견되고 있으므로 전문가와의 상담이 필요합니다.
예방약은 열대열 말라리아가 발생 가능한 지역이고 클로로퀸에 대한 내성이 있으므로 클로로퀸의 사용은 불가능합니다. 가장 흔히 사용되고 있는 약물은 메플로퀸(상품명: 라리암), atovaquone-proguanil (상품명: 말라론), 독시싸이클린 혹은 프리마퀸입니다. 구체적으로 어떤 약물을 선택할이지 여부는 전문가와 상의 후 결정해야 합니다.
열대열 말라리아에 걸릴 위험이 높고 약제 내성이 있는 지역
지도상에 C로 표시된 지역으로 아프리카, 동남아시아, 남미의 아마존 강 주변 지역, 남태평양의 파푸아뉴기니 등이 해당됩니다. 말라리아가 많이 발생하므로 반드시 예방약을 복용할 필요가 있습니다.
클로로퀸은 더 이상 사용하기 힘든 지역이므로 예방약으로는 메플로퀸(상품명: 라리암), atovaquone-proguanil (상품명: 말라론), 독시싸이클린 혹은 프리마퀸을 사용할 수 있습니다. 구체적으로 어떤 약물을 선택할지 여부는 전문가와 상의 후 결정해야 합니다. 동남아시아의 일부 지역은 메플로퀸에 대한 내성이 보고되고 있어 주의를 요합니다. 특히 캄보디아, 미얀마, 태국의 국경 지역으로 이들 지역을 방문해야 하는 경우에는 반드시 전문가와 먼저 상의를 해야 합니다. 이 지역을 방문하는 경우에는 예방약으로 독시싸이클린이나 atovaquone-proguanil을 사용할 수 있습니다.
말라리아 예방약은 예방뿐만 아니라 치료 목적으로도 사용되는 약물입니다. 그러므로 본인이 어떤 예방약을 복용하고 있는지 정확하게 알고 있어야 하며 이러한 정보는 실제 말리리아에 감염된 경우 치료진에게 대단히 중요한 정보가 됩니다.
말라리아 예방약은 열원충의 감염 자체를 차단하는 것이 아니라 감염된 후 발병을 막아주는 약물입니다. 그러므로 정확하게 복용해야 하고 정확하게 복용하더라도 모든 사람에서 100% 예방을 하지는 못하므로 예방약 복용 후에도 해외여행 후 열이 나면 반드시 말라리아를 감별해야 합니다.
예방 효과를 보려면 원칙대로 빠짐없이 복용해야 하고 모기에 물리지 않는 방법을 같이 사용해야 합니다.
일반적으로 성인 기준으로 클로로퀸 400mg을 1회, 1주 간격으로 복용합니다. 출국 1주 전부터 복용하고 말라리아 위험 지역을 벗어난 후에도 4주간 추가로 복용해야 합니다.
클로로퀸은 항말라리아 약물 중에서 가장 안전한 약물이라 할 수 있기 때문에 임신부나 어린이에게도 투여 가능합니다. 부작용으로는 소화 불량, 두통, 어지러움증, 시력장애, 가려움증 등이 나타날 수 있습니다. 이보다 더 심각한 부작용으로는 건선(psoriasis)을 악화시킬 수 있으며, 장기간 복용하거나 대량 복용(100g 이상)한 경우에는 망막증 (retinopathy)이 나타날 수 있습니다. 그러므로 장기간 복용하는 경우에는 안과 진찰이 필요합니다.
Atovaquone/proguanil은 말라론이라는 상품명으로 (성인용:atovaquone 250 mg과 proguanil hydrochloride 100 mg, 소아용: atovaquone 62.5mg과 proguanil 25mg) 판매됩니다.
메플로퀸 내성 열대열 말라리아에 대한 효과도 있고 메플로퀸과 비교하여 안정성이 높아 열대열, 삼일열 말라리아의 예방약으로 가장 먼저 추천되는 약물입니다.
예방 목적으로는 이 약물을 출국 1-2일 전부터 귀국 후 7일까지 매일 1일 1회 투여합니다. 금기대상이 없는 비교적 안전한 약제이나 임신부에게서의 안전성은 확립되어 있지 않습니다. 흔한 부작용으로는 오심, 구토, 설사, 복통, 발진 등이 있습니다.
메플로퀸은 (1정이 250 mg) 열대열 및 삼일열 예방 및 치료 목적으로 모두 사용할 수 있습니다. 예방 목적으로는 말라리아 위험지역으로 출발하기 1-2주 전부터 주 1회 복용하며 귀국 후에도 4주간 복용합니다.
가벼운 부작용으로 소화 불량, 불면증, 어지러움증 등이 나타날 수 있습니다. 예방 목적으로 투여하는 경우에는 주로 어지러움, 오심, 구토, 설사 등이 약 20%의 복용자에서 나타날 수 있으며 증상의 정도는 심하지 않습니다.
그러나 약물을 복용한지 1시간 이내에 구토를 한 경우에는 동일 용량을 재 투여해야 합니다.
가장 심각한 부작용은 신경정신과적 부작용으로 정신병, 우울증, 경련, 뇌병증 등이 나타날 수 있습니다. 이러한 신경정신과적 부작용은 예방 및 치료 목적으로 사용할 때 모두 발생 가능한데, 예방적 투여인 경우에는 복용자의 0.01%에서 나타나는 것으로 보고되고 있습니다.
부작용 증상의 정도는 경증부터 생명을 위협할 정도의 중증까지 다양한데, 특히 동양인에 비해 코카시안(caucasian)과 흑인에서, 그리고 남성보다는 여성에서 더 흔합니다. 이 외에도 순관기계 부작용으로 서맥, 부정맥 등이 나타날 수 있고 일시적인 간기능의 이상도 나타날 수 있습니다. 미국 CDC에서는 임산부에게 사용할 수 있는 약물로 허가되어 있고 WHO에서는 임신 첫 3개월 후부터 사용 가능한 것으로 되어 있으나, 사산 위험이 증가한다는 보고도 있어 주의를 요합니다. 또한 반감기가 길어 복용 후 3개월간은 임신을 피하는 것이 좋습니다.
과민반응이 있는 사람, 발작의 과거력이 있거나, 심한 신경정신과적 문제가 있는 사람, 다른 항말라리아 약물인 퀴닌, 퀴니딘, 클로로퀸에 부작용이 있는 사람에게는 금기입니다. 간질 발작을 약물로 조절중인 환자에게 투여하면 발작의 위험성이 증가합니다. 부정맥 환자나 운전 등 민첩한 행동이 필요한 사람에게도 투여 시 주의가 필요합니다.
독시싸이클린은 열대열, 삼일열 말라리아의 예방 약제로 사용할 수 있는데 특히 다제내성을 보이는 원충이 출현하는 지역(캄보디아와 미얀마 연안 태국의 국경지역, 캄보디아 서부 지역)을 방문할 사람에게 투여할 필요성이 있습니다.
가벼운 부작용으로는 구역질, 구토가 있으며 약물에 의한 식도염 발생이 가능합니다. 그러므로 독시싸이클린은 식도자극 가능성을 줄이기 위해 많은 양의 물과 함께 먹는 것이 필요합니다.
심각한 부작용으로는 광과민성(정상보다 햇볕에 심하게 타는 것), 여자의 경우 곰팡이성 질염(monilial vaginitis)의 발생이 가능합니다. 그러므로 직사광선에 오래 노출될 경우에는 자외선 차단제를 발라야 하고, 8세 미만의 소아, 임신부 및 이 약물에 과민 반응을 보였던 사람에게는 투여를 금합니다. 일반적인 투여 용량은 다음과 같습니다.
※ 독시싸이클린 1정은 100mg임.


임신 중에 말라리아에 걸리면 모성 사망, 신생아 사망, 유산, 사산 등의 위험이 높아지므로 꼭 필요하지 않으면 위험 지역에 가지 않는 것이 좋습니다. 특히 산모에게 사용할 수 있는 약물이 제한적이고 가장 안전하다고 알려진 클로로퀸은 열대열 말라리아가 발생하는 대부분의 지역에서 사용할 수 없는 약물이기 때문에 주의가 필요합니다. 그러므로 출국 전 전문가와 반드시 상의 후 예방법을 결정해야 합니다.
일반인과 동일한 예방약을 복용할 수 있으나 약물 복용 기간 중에 임신을 하게 되는 경우 약물에 따라서는 태아에 영향을 미칠 수 있으므로 적절한 피임을 해야 합니다. 메플로퀸의 경우에는 약물의 반감기가 길어서, 복용 후 3개월 동안은 임신을 피하는 것이 안전하며 독시싸이클린은 복용 후 1주일 동안은 임신을 피하여야 합니다. 만일 복용 중 임신이 된 것으로 확인되면 엄격한 산전 진찰을 받아야 하며 반드시 유산시킬 필요는 없습니다.

급성 심근경색증의 가장 근본적인 원인은 동맥경화증이며, 가장 흔한 발생원리는 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 완전히 막히면서 심근의 괴사(썩음)가 일어나는 것입니다.
관상동맥 수축(연축), 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증(찢어짐) 등이 급성 심근경색증을 유발할 수 있습니다.

동맥경화증이란 혈관의 벽에 콜레스테롤이 침착되어 혈관 내부의 지름(내경)을 좁게 만들며, 좁아진 혈관으로 인해 혈류에 장애를 초래하는 혈관질환입니다. 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥에 동맥경화(증)가 생겨 점점 커지게 되면 혈관이 좁아져 혈류 장애를 일으켜 협심증을 야기하고, 완전히 막히게 되면 심근경색증을 초래하게 됩니다.
콜레스테롤이 침착되면서 혈관 내막이 약간 두꺼워진 상태

대식거품세포 내에 지질방울들이 쌓여 내막이 비후(두꺼워진 상태)가 좀 더 진행된 상태
중심에 지질 방울들이 모여 커다란 지질 핵심을 형성하고, 그 주위로 혈관평활근육 세포들이 증식하여 섬유성 뚜껑을 형성하여 섬유화 죽상종을 형성한 상태
섬유성 뚜껑이 균열되거나 파열되어 혈관 내 혈전이 생기는 단계로, 완전 폐쇄시 급성 심근 경색증이 발생하고 부분 폐쇄시 불안정 협심증 발생
혈전이 흡수되고 섬유성 뚜껑이 치유되어 섬유화 죽상종으로 회복한 상태
동맥경화증의 위험인자는 상기에서 기술한 내용 외에도 우리가 알지 못하는 많은 인자들이 동맥경화증 및 심근 경색증의 발병에 관여할 것으로 생각합니다. 그러나 우리가 알고 있는 위험인자 중 변경 가능한 위험인자라도, 특히 흡연, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병은 주된 위험인자로 철저히 관리하여 심근> 경색증의 발생을 미리 예방하는 것이 무엇보다 중요하겠습니다.
관상동맥이 폐쇄(막히면)되면 처음에는 관상동맥이 지배하는 영역에 허혈(피가 모자르게 되고)(노란색)이 발생하고, 2-3시간 후에는 심근의 내막 중앙부위에서부터 괴사(검은색)가 시작하여 점차 심근의 외막 쪽으로 진행하며, 24시간 후에는 비가역적으로(돌이킬 수 없는) 심근 전층의 괴사가 진행됩니다. 관상동맥 막힘(폐쇄)이 약 20분 이내에 다시 뚫리게 되면(재개통되면) 심근의 괴사는 발생하지 않으며, 심근괴사의 크기는 관상동맥 막힌(폐쇄) 기간과 아주 밀접한 관련이 있습니다. 따라서 관상동맥 폐쇄 시 심근괴사를 최소화하는 가장 좋은 방법은 가장 빨리 재개통 시켜 주는(뚫어 주는) 것입니다.
관상동맥 폐쇄 후 심근 괴사진행과정
심근 경색증으로 인해 발생한 경색부위와 정상심근을 포함한 심실 전체의 크기, 모양, 두께가 바뀌는(변형되는) 것을 심실 재형성(리모델링)이라 합니다. 이런 좌심실 재형성의 중요 결정인자는 경색의 크기, 좌심실 압력, 심근경색을 야기한 관상동맥 막힘이 다시 뚫렸는지 여부(폐쇄의 재개통 여부) 등이 중요하게 관여하며 특히 막힌(폐쇄된) 관상동맥의 신속한 재개통이 가장 중요하게 관여합니다. 아파트는 리모델링하면 새롭고 좋아지지만 우리 심장은 어머니가 물려준 그대로의 모양이 피를 온몸으로 가장 효과적으로 뿜어낼 수 있습니다. 따라서 심근 경색증 후 신속한 재관류 치료 및 적극적인 약물치료로 좌심실의 재형성을 최소화하는 것이 심장의 기능을 보존하고, 심근 경색증으로 인한 합병증을 예방하는 데 가장 중요합니다.

이 검사는 관상동맥이 동맥경화 등으로 좁아져 있을 가능성이 있는 관상동맥 질환이나 부정맥에 대한 검사입니다. 따라서, 어느 정도의 위험성이 항상 따를 수 있습니다.
평소 느끼던 흉통이 생기거나, 숨이 많이 가쁘거나, 가슴이 뛰거나, 어지러울 수 있습니다. 특히 검사하는 환자의 심장 기능이 약하거나 관상동맥이 많이 좁아진 경우에는 검사 중 심장 기능이 급격히 떨어지거나, 협심증 및 급성심근경색증, 부정맥 등이 생길 수 있습니다.
하지만 이 검사는 숙달된 전문 의료진이 시행하므로, 부작용이 발생할 경우 즉시 응급 처치를 받을 수 있습니다. 대부분의 문제는 즉각적인 응급 처치로 충분히 해결되기 때문에 과도한 두려움은 가질 필요가 없습니다.
운동의 효과가 사라질 때까지는 검사실에서 관찰을 하므로 검사 종료 후 특별히 주의할 사항은 없습니다.
하지만, 관상동맥 질환을 가지고 있는 환자의 경우 검사 종료 수시간이 지나 흉통 등 협심증 관련 증상이 발생할 수도 있습니다. 이런 경우 응급실에서 치료를 받습니다.
24시간 (또는 48시간) 동안 심전도의 변화를 기록하는 방법입니다. 주로 부정맥의 종류와 발생 빈도 등을 측정함으로써 부정맥 환자들의 진단, 치료 및 예후를 측정하는 데에 도움이 되며 이와 함께 관상동맥질환 환자들의 추적에도 사용됩니다. 증상의 빈도가 적어도 하루에 1회 이상인 환자의 경우 진단에 도움을 받을 수 있습니다. 이보다 증상이 덜 나타나는 환자는 심전도 이상을 검출하기 어려울 수 있습니다.
아래 그림과 같이 심전도 전극을 붙힌 상태에서 일상 생활을 하게 됩니다. 기계를 착용하고 있는 동안 환자는 증상이 나타난 시각 및 증상의 성질을 일기에 기록하거나, 스위치를 조작하여 증상이 있었음을 기록하게 됩니다.
총 2회 검사실을 방문하게 되는데, 첫날은 기계를 부착하고 24시간 후 또는 48시간 후에 기계를 떼어내어 이 기계에 기록된 내용을 담당 의사가 분석하게 됩니다.
분석 과정에서 부정맥 등 유의한 심전도 변화가 있는지 점검하며, 증상이 있다고 기록된 시각의 심전도 변화를 분석하여 환자의 증상이 심장의 문제와 연관성이 있는지도 확인하게 됩니다


1-2주간의 사건을 기록하는 방법입니다. 홀터 검사와 같은 방법으로 전극을 부착하는데 홀터 검사는 부착되어있는 기간 동안 계속해서 연속적으로 심전도가 기록되는 반면, 사건 기록계는 환자가 스위치를 누르는 경우에만 심전도가 기록됩니다. 증상의 빈도가 매일 있지는 않으나 며칠에 한번 정도 있는 부정맥의 진단 등에 유용합니다.

폐동맥 고혈압이란 심장으로부터 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 높아져 폐의 혈액순환이 나빠지는 질환입니다. 폐동맥 고혈압은 안정시에 폐동맥압력이 25㎜Hg 이상이거나, 운동시 30㎜Hg이상인 것으로 정의합니다.


일반적으로 폐동맥 고혈압의 병태생리에 대해서는 잘 알려져 있지 않으나 제시되고 있는 가설로는 세 가지가 제시되고 있으며 이 세가지 기전이 단독으로 혹은 상호작용으로 폐고혈압이 발생한다고 설명하고 있습니다.
최근에 이 질환의 병태생리, 유전학, 혈관생물학(vascular biology)에 대한 연구가 괄목하게 진행되었고 이것을 계기로 내과적 약물치료의 발전을 통하여 임상적 결과에 대한 많은 향상이 보고되고 있습니다.

이 질환의 빈도에 대해서는 잘 알려져 있지 않으며, 이 질환에 대한 관심을 가지면서 드문 질환에서 점차 빈도가 증가 될 수 있을 것으로 생각됩니다. 대개 어른에서의 성별빈도는 여자에서 1.7배정도 높습니다. 그러나 어린이에서의 성별 빈도는 다양하여 청소년기전에는 1:1로 나타나지만 청소년기에서의 빈도는 여자가 1.5배정도 높은 경향을 보여 나이가 들어감에 따라 여자에서의 빈도가 증가되는 것을 알 수 있습니다.
특발성 폐동맥고혈압의 약 6-12%정도에서 가족성을 보이며, 대개 상염색체 우성유전과 불완전한 침투성을 보입니다. 가족성인 경우 관계되는 유전자는 2번염색체(2q22)에 있고 이 유전자는 bone morphogenetic protein receptor-2(BMPR-2)란 단백질을 만드는 유전자로 알려져 있습니다.
증상은 어떤 형태의 폐동맥 고혈압에서나 동일한데, 가장 흔히 보이는 증상으로는 호흡곤란 특히 운동시 호흡곤란, 만성피로감, 실신, 흉통이 있고 그 외 우심실 부전에 의한 전신부종 특히 하지부종과 복수가 발생할 수 있습니다. 선천성심질환과 관련된 경우 청색증을 보일 수 있으며, 결체조직질환에 의한 경우 레이노드 현상이 나타날 수 있습니다. 기침과 객혈을 동반할 수 있습니다.
운동능력을 평가함으로써 예후 인자와 치료에 대한 반응지표로 이용할 수 있습니다. 과거에는 뉴욕심장연합(New York Heart Association)의 심부전에 대한 기능적 분류(functional class)를 이용해 왔지만 현재에는 세계보건기구 기능적 분류(WHO functional class)를 사용하는데, 호흡곤란이외에 흉통이나 실신을 포함해서 분류한 것이 차이점입니다.


원발성 폐 고혈압의 원인은 분류에서 보듯이 그동안의 연구로 많은 부분에서 연관된 질환들이 밝혀지고 있으나 아직도 상당부분 밝혀지지 않은 상태로 남아있습니다. 여러 세대에 걸쳐 발병하는 가족성 폐동맥 고혈압의 경우 상염색체 우성으로 유전될 수 있습니다.
폐혈관의 긴장은 내피세포의 기능에 의해 확장물질과 수축물질이 평형을 이루어 유지되는데, 수축물질의 증가 및 혈관에 가해진 압력부하 증가로 혈관수축과 혈관재구성이 폐동맥 고혈압의 원인으로 설명하고 있습니다.
가족성을 보이는 경우의 대부분과 특발성의 약 22%에서 BMPR-2란 단백질을 만드는 유전자의 변이와 관련이 있음이 밝혀졌습니다. 현재까지 50개 이상의 변이가 알려져 있고 이 변이는 혈관수축과는 관련이 없고 혈관재구성에 관여하는 것이 알려져 있습니다.
그 외에 혈관 긴장을 유지하는데 필요한 몇몇 신호전달물질에 유전자발현의 변화가 관여한다고 알려져 있으며, 이들의 기능이상이 결국 혈관수축을 유발하여 폐동맥 고혈압이 발생되는 것으로 생각됩니다.
진단은 우선 폐고혈압이 있는 환자에 대해 선천성 심질환, 폐질환, 상부호흡기 질환 등 관련 질환의 유무를 확인하기 위한 검사를 먼저 시행합니다. 그다음 폐고혈압의 정도를 파악하기 위한 검사를 시행하고 마지막으로 혈관확장제에 대한 반응을 평가하는 검사가 필요합니다.
혈액검사로는 전혈구수검사, 일반화학검사, 교원성 질환 혈청검사, BNP(B-type Natriuretic Peptide), 사람면역결핍바이러스 혈청검사, 갑상선기능검사를 시행하여 2차적인 원인을 찾으려는 노력을 합니다.


영상검사로 흉부단순촬영, 폐 환기관류스캔, 흉부 CT, 혹은 MRI을 시행하여 폐색전 유무를 진단합니다. 심장검사로 심전도 및 심초음파검사를 시행하여 동반된 선천성 심 기형 의 유무를 진단하고 폐동맥고혈압의 심한 정도를 유추하며 우심부전소견을 진단하는데 도움을 받을 수 있습니다.
폐동맥 고혈압의 일반적인 치료는 혈관확장제를 사용하여 혈압을 낮추어 주는 약물치료입니다. 대부분의 경우 혈관확장제는 칼슘통로 차단제를 사용합니다. 약물치료에 대한 반응은 환자마다 매우 다양하게 나타날 수 있습니다.
혈관확장제에 급성 반응을 보인 환자에서는 칼슘통로차단제를 우선적으로 투여하는 것이 원칙입니다. 그러나 무반응군에서는 오히려 혈압을 강하시키는 작용으로 인해 심박출양이 감소하여 증상을 더욱 악화시킬 수 있어 위험합니다. 대부분의 특발성 폐고혈압 환자에서는 무반응을 보이는 경우가 많아 새로운 약제 개발들이 개발되었습니다.
프로스타사이클린(prostacycline)계의 혈관확장제(에포프로스테놀(플로란))를 사용해볼 수 있으며, 발기부전 치료제로 개발된 포스포디에스트라제-5 억제제(phosphodiesterase-5 inhibitor(실데나필/발데나필/타달라필))가 폐고혈압 치료에 효과가 있음이 밝혀져 사용되고 있습니다. 엔도셀린 수용체 길항제(Endothelin receptor antagonist)가 효과가 있으며 보센탄(트라클리어)이 사용되고 있습니다.
항응고제의 효과에 대해서는 아직 알려져 있지 않지만 폐고혈압의 기전 중에서 혈관내 혈전이 관여한다는 가설이 있고 또한 폐생검 소견이나 부검소견에서 폐혈전이 보고되면서 혈관 확장제가 사용되기 전 시기에 많이 사용되었습니다. 폐고혈압 환자에서는 주로 와파린(warfarin)을 사용하고 프로트롬빈타임(PT)의 국제정상화비율(INR)을 2-3으로 유지시킵니다.
심부전의 치료는 대개 우심실부전증이 동반된 경우에 한해서 강심제와 이뇨제를 투여합니다. 이런 약물에 반응하지 않고 심부전 증상이 심해지면 입원하여 수축촉진제를 정맥 주사하는데, 폐동맥고혈압에 유익한 것으로 알려진 도부타민(dobutamine)이나 밀리논(milrinone)이 우선 추천됩니다.
수술적 치료로 중재적 심방 중격절개술, 폐이식술, 심폐이식술이 시행될 수 있습니다.
폐동맥 고혈압 환자의 상태는 어린이에서는 대개 증상이 미미하지만 호흡기감염이 되면 폐동맥 고혈압이 심해져 증상이 악화될 수 있고 발열과 탈수에 의해 심박출양이 저하될 수 있어 증상이 더욱 악화되므로 이런 동반되는 질환을 빨리 완화시켜야하고 예방에 힘써야 합니다.

Praziquantel 25 mg/kg을 1일 3회, 2-3일간 투여하게 됩니다. 약제의 부작용으로 현기증, 두통 등이 나타날 수 있습니다.
민물에 사는 게, 가재, 새우 등 제2 중간숙주를 날 것으로 먹거나 덜 익은 상태로 먹지 말아야 합니다. 특히 민물산 게로 담근 게장은 최소한 7일이 지난 뒤에 먹도록 하여야 합니다.

급성 흉통은 미국 내에서 응급실에 내원하는 환자가 연간 600만 명에 이르는 매우 흔한 증상입니다. 급성 흉통은 급성관상동맥증후군(관상동맥의 순환이 원활하지 않은 질환), 대동맥박리(대동맥 혈관벽이 내벽과 외벽으로 나뉨)처럼 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환에서부터, 유사한 임상양상을 보이나 응급질환이 아닌 경우까지 다양한 질환들에 의해 나타날 수 있습니다. 따라서 응급실에서 근무하는 의사들은 급성 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 급성 흉통을 일으키는 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환을 신속, 정확하게 감별 진단하여 조기에 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하여야 합니다.

급성 흉통의 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중중응급질환들에 대해 알아보고, 급성 흉통을 호소하는 환자들에 대한 응급실에서의 평가에 대해 논의하고자 합니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.



비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

급성 흉통을 호소하는 환자들의 초기 평가는 혈역학적 불안정성의 징후를 찾는 것에서부터 시작됩니다. 환자가 병원에 도착했을 당시 초기에 생명을 위협하는 치명적인 원인이 있는 지를 찾아야 합니다. 그 방법으로는 연속적인 심전도 감시 및 산소포화도(혈액 내에 산소가 얼마나 있는 지 알아보는 지표) 감시를 시행하면서 정맥주사선을 잡고 양쪽 팔에서 혈압을 측정합니다. 초기 평가 시 혈역학적 불안정성의 징후가 있을 경우 이에 대한 소생술을 시행해야 합니다. 만약 혈역학적 불안정성의 징후가 없다면 심전도, 단순흉부촬영 검사와 집중된 병력청취 및 이학적 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 이학적 검사는 생명을 위협하는 급성 흉통의 치명적 원인들을 감별할 수 있도록 집중적으로 이루어져야 하며, 병력 청취 및 이학적 검사상 긴장성 기흉이 의심될 경우 단순흉부촬영 검사 이전에 18게이지 바늘로 찔러 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 심전도 검사상 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단이 있을 경우 임상적으로 ST 분절 상승 급성 심근경색으로 판단되고 재관류요법의 적응이 된다면, 즉시 재관류요법을 시행하여야 합니다.초기의 일차평가에서 소생술이 필요하지 않은 상황이고, 심전도상 ST 분절 상승 급성 심근경색의 소견이 없다면, 좀 더 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행함으로써 급성 흉통의 심장성 원인과 비심장성 원인을 감별하는데 초점을 맞추어야 합니다. 필요 시 추가적인 진단 검사를 함으로써 급성 흉통의 감별 진단 범위를 좀 더 좁힐 수 있도록 해야 합니다.
초기 평가에서 급성 흉통의 명확한 원인이 밝혀지지 않는다면, 위험도 층별화(risk stratification) 및 적절한 중증도 분류(triage)에 초점을 맞추어야 합니다.
심전도 및 단순흉부촬영 검사를 포함한 초기 검사에서 급성 흉통의 명백한 원인이 밝혀지지 않는 환자의 경우 일단 급성관상동맥증후군의 가능성을 고려하여야 합니다. 연속적인 심전도, 심근효소 검사와 위험도 층별화를 시행하는 것이 중요합니다. 급성 흉통을 호소하는 환자에 대한 위험도 층별화는 환자를 응급실에서 귀가시킨 후 외래 추적을 시행할 것인가 또는 환자를 입원 시킨 후 추가적 검사 및 적절한 치료를 시행할 것인가를 결정하게 됩니다. 단 한번의 심전도 검사 및 심근효소 검사로 급성관상동맥증후군을 배제할 수 없음을 기억하여야 합니다.
한 연구에 따르면 병력상 갑작스럽게 발생하는 찢어지는 듯한 흉통 또는 복통이 있으면서, 이학적 검사상 양쪽 상지의 혈압이 20 mmHg 이상 차이가 나거나 근위부 사지의 맥박이 촉지 되지 않고, 단순흉부촬영 사진상 종격동 확장이나 대동맥 확장이 있을 경우 대동맥박리의 가능성이 상당히 증가하였습니다. 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 단순흉부촬영 사진에서 종격동 확장 또는 대동맥 확장의 소견을 가지는 환자들의 약 83%에서 대동맥박리가 진단되었으며, 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 이학적 검사에서 근위부 사지에 맥박이 없거나 양쪽 상지의 혈압이 상당히 차이가 나는 환자들의 약 92%에서 대동맥박리가 진단되었습니다. 따라서 대동맥박리를 시사하는 병력을 가진 환자가 내원하였을 경우 의사들은 이학적 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 이러한 소견들을 찾기 위해 노력하여야 합니다. 
폐색전증은 다양한 임상증상을 가지며 이학적 검사, 심전도 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 특이한 소견을 보이지 않는 경우가 많아 응급실 의사들이 폐색전증을 진단하기가 쉽지가 않습니다. 폐색전증 진단과 관련된 가장 큰 문제는 폐색전증을 감별진단으로 고려하지 않는 것입니다. 따라서 응급실 의사들은 급성 흉통의 원인이 명백하지 않는 환자들에서 폐색전증의 가능성을 고려해야만 합니다. 폐색전증 가능성이 있는 환자들에 대한 진단적 접근 시 위험도 층별화에 초점을 두어야 합니다. 폐색전증을 시사하는 증상, 우심실 부전 또는 혈역학적 불안정성의 징후를 가진 환자들은 폐색전증의 고위험군으로 응급 혈전용해제 투여 또는 색전제거술 (embolectomy)의 적응이 됩니다. 그외 모든 환자들의 경우 위험도 층별화는 폐색전증의 사전검사 확률 (pretest probability)에 의존합니다. 폐색전증에 대한 위험도를 평가하기 위해 Canadian (Wells) score, Charlotte rule, Geneva score와 같은 몇몇 점수 평가법이 존재합니다. 이들 점수 평가법을 사용해 폐색전증의 저위험으로 분류될 경우 D-dimer 검사를 시행하도록 합니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 음성소견일 경우 폐색전증을 배제할 수 있습니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 양성소견을 보이는 경우와 고위험 환자군의 경우 폐색전증을 진단하기 위한 추가적 검사를 시행하여야 합니다.
임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

응급실로 내원하는 급성 흉통 환자들의 평가는 기도(숨길), 호흡, 순환에 대한 평가 및 이들에 대한 안정화와 함께 시작됩니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 치명적인 원인이 임상적으로 진단된다면, 확진 검사를 시행하기 이전에 즉시 응급처치를 시행하여야 합니다. 생명을 위협하는 치명적인 원인의 위험성이 있는 모든 급성 흉통 환자들에 대해 심전도 감시를 시행하면서 산소를 공급하고, 정맥주사선을 확보하여야 합니다. 이후 심전도 및 단순흉부촬영 검사를 시행합니다.



급성관상동맥증후군의 치료는 초기 심전도 소견에 의해 결정되며, 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 있으면서 증상 발현 12시간 이내일 경우 응급 재관류 요법의 적응이 됩니다. 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 없을 경우 연속적인 심전도 검사를 시행하면서 ST 분절 및 T 파의 역동적인 변화 유무를 관찰하여야 합니다.
급성대동맥박리가 의심될 경우 응급 치료는 박동성 혈류의 전단력 (shearing forces)과 강도를 줄이기 위해 혈압 및 맥박수를 조절하는 것으로부터 시작됩니다. 베타차단제와 소디움 니트로프루시드 (sodium nitroprusside)를 동시에 사용함으로써 혈압 및 맥박수를 조절할 수 있습니다. 이 때 니트로프루시드의 혈관확장 효과에 의해 반동 빈맥 (rebound tachycardia)이 발생할 수 있으므로, 니트로프루시드를 사용하기 이전에 베타차단제를 먼저 사용하여야 합니다. 베타 및 알파 수용체 차단 효과가 있는 라베타롤 (labetalol)을 사용할 수도 있으며, 급성대동맥박리의 확진을 위한 영상검사 및 확진 시 흉부외과와의 협진이 필요합니다.
폐색전증이 확진될 경우 초기 치료는 항응고요법으로부터 시작됩니다. 폐색전증이 확진되기 이전에 항응고치료를 시작하는 것은 추천하지 않으며, 광범위 색전증의 경우 혈전용해제의 투여 또는 색전제거술을 고려하여야 합니다.
초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.