브루셀라증은 브루셀라 속 세균에 감염된 동물로부터 사람이 감염되어 발생하는 인수공통감염증입니다.
브루셀라증은 1887년 Bruce가 원인체인 Brucella melitensis라는 세균을 분리하여 밝혀지게 되었습니다. 동물을 다루는 특정 직업인에게 주로 발생하고 있는 직업병의 일종으로, 국내에서는 2000년 8월 전염병 예방법에 의해 3군 전염병으로 지정·관리되고 있으며, 소 브루셀라증은 제 2종 가축 전염병으로 관리되고 있습니다.
최근 국내에서 소 브루셀라증이 증가하고 있으며, 이와 더불어 사람 브루셀라증도 급격하게 증가하였습니다.
브루셀라 속에는 현재까지 7가지가 알려져 있습니다. 브루셀라균은 호기성 그람 음성 구간균이며, 세포 내에 존재합니다.
국내에서 감염을 일으키는 주된 브루셀라균은 B. abortus라는 것으로, 이 균은 햇빛, 이온화 방사선과 적당한 온도에 민감하며 끓이거나 저온 살균법에 의해 죽지만 냉동이나 건조에는 잘 견딥니다. 건조에 대한 저항은 브루셀라가 에어로졸(분말액체) 내에서 안정적이게 해주어 공기를 통한 전염을 촉진합니다.
브루셀라균은 염소나 양의 우유로 만든 치즈에서 2개월, 감염된 소변, 질 분비물 혹은 태반이나 태아 조직으로 만든 치즈에서 2개월, 감염된 소변, 질 분비물 혹은 태반이나 태아 조직에 의해 오염된 건조한 토양에서는 최소 6주간, 서늘하고 어두운 상태로 유지되는 축축한 토양이나 액체 거름에서는 적어도 6개월간 생존할 수 있습니다. 이 세균은 적당한 조건하에서 흔히 사용되는 소독제에 의해 쉽게 죽지만 저온에서 또는 다량의 유기체 오염이 있으면 훨씬 내성이 있습니다.
브루셀라증은 전 세계적으로 발생하고 있으며, 특히 지중해 연안, 중동, 인도 및 중남미 대륙에서 주로 발생하고 있습니다. 하지만 최근에는 몽골이나 카자흐스탄과 같은 중앙아시아 및 유럽의 일부 지역에서도 증가하고 있는 상황입니다.
국내에서는 2002년 경기도 파주에서 감염된 환자가 처음으로 보고된 이래 2003년 16명, 2004년 47명, 2005년 158명, 2006년 215명, 2007년 101명 그리고 2008년에 58명이 보고되어 총 596명이 보고되었습니다. 브루셀라균에 감염이 잘 되는 직업으로는 축산업자가 가장 많았으며, 수의사, 축산 부산물 처리자, 도축업자 그리고 인공수정사 등이 있습니다.
사람으로의 감염은 경구, 흡입, 결막이나 상처난 피부를 통해서 이루어질 수 있습니다. 외국에서는 저온살균하지 않은 우유나 생치즈, 버터 그리고 아이스크림 등이 가장 흔한 감염 경로이지만 국내에서는 이런 유제품에 의한 것보다는 직접 접촉에 의해서 전파되는 것으로 추정하고 있습니다. 국내에서, 사람에게 전파하는 브루셀라는 거의 대부분이 소에 의한 것입니다. 즉, 감염된 소에서 다양한 방법으로 분비되는 브루셀라균에 상처난 피부, 결막, 그리고 흡입 등의 직접적인 노출이 되어 브루셀라증이 생기는 것으로 추정하고 있습니다. 또한 미생물 검사실이나 실험실에서 부주의하게 검체를 다룰 경우 병원균을 흡입하게 되어 감염될 수도 있습니다.
브루셀라 유행 지역으로 여행하는 사람들도 감염될 수 있기 때문에 브루셀라 유행지역으로 여행하는 사람들은 각별히 주의를 기울여야 합니다. 하지만 사람에서 사람으로의 전염은 혈액이나 조직에 의해서 전염될 수는 있지만, 실제로는 극히 드물게 나타납니다.브루셀라증은 만성 세포 내 감염임에도 불구하고, 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 환자 또는 다른 형태의 면역결핍 또는 면역 저하 환자에서 유병률이나 중증도의 증가에 대한 증거는 없습니다.산양 브루셀라균(B. melitensis)과 돼지 브루셀라균(B. suis)은 여러 나라에서 생화학 무기로 개발되어져 왔음이 알려져 있으며, 생물 테러 무기로 이용될 수 있습니다. 이러한 가능성은 갑작스럽고 설명되지 않는 유행 발생시에 고려되어야 합니다.
사람 브루셀라증의 임상 증상은 매우 다양한 것으로 알려져 있으며, 주된 임상 증상은 다음과 같습니다.
브루셀라증 치료를 받은 환자마다 치료의 반응이 다르며, 1주일 이내에 거의 모든 증상이 사라지는 경우도 있고, 오랫동안 만성적으로 지속되는 경우도 있습니다.
성공적인 치료 후에도 오랫동안 지속되는 임상 증상으로는 관절통과 만성피로가 가장 많으며, 일부에서 발열감, 두통, 안구통증, 체중감소, 어지럼증 등이 있습니다.
브루셀라증의 임상양상은 뚜렷이 식별되는 것이 아니기 때문에 진단은 브루셀라균에 감염된 동물에 노출력, 질환과 일치되는 임상양상과 이를 뒷받침하는 검사소견 등에 근거를 두어야 합니다.
혈중 간효소치와 빌리루빈 등이 상승할 수 있으나, 일반적으로 기본적인 생화학 검사는 정상 범위에 있습니다. 말초 백혈구 수는 대개 정상 또는 저하되어 있으며, 상대적 림프구증가증을 보입니다.
경한 빈혈이 관찰되기도 하며, 혈소판 감소증과 섬유소원 분해 산물의 상승을 동반한 범혈관응고증이 발생하기도 합니다. 체내에 염증이 있을 경우 적혈구 침강속도(Erythrocyte sedimentation rate), C-반응성 단백질(C-reactive protein)은 흔히 정상이거나 상승할 수도 있습니다.
뇌척수액이나 관절액 같은 체액에서는 림프구증가증과 낮은 포도당 농도를 나타내는 것이 일반적입니다. 뇌척수액에서 아데노신 디아미나제(Adenosine deaminase)라는 수치의 상승은 브루셀라증에서도 있을 수 있으므로 결핵성 뇌막염을 감별하는데 이용하지 못합니다. 림프절 및 간 등의 조직 생검 검체에서는 항산성균이 검출되지 않는 비건락성 육아종을 나타냅니다.
뼈질환의 방사선 소견은 브루셀라증 후기에 나타나며 결핵이나 다른 원인의 감염 관절염보다 훨씬 미약하며 뼈 및 관절의 파괴가 덜합니다. 동위 원소 스캔은 단순 X선 촬영에 비해 더 민감하며, 성공적인 치료 후에도 오랫동안 양성 결과가 지속됩니다.
진단하는 방법에는 혈청학적 검사와 균 배양 및 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사법이 있습니다. 이 가운데 가장 확실한 진단 방법은 균 배양법입니다.
균 배양법은 주로 혈액, 골수, 조직 검체를 이용하며, 균 분리율은 15-70%까지 보고되고 있습니다. 그러나 배양 검사는 시간이 많이 걸리고 균 분리율이 떨어지며, 실제 환자들이 많은 현장에서 시행하기에는 어려운 단점이 있습니다.
현재 국내에서 브루셀라증의 진단에 가장 많이 사용되는 일반적인 진단 방법은 혈청학적 튜브 응집법(Standard tube Agglutination Test, SAT)이라는 검사입니다.
중합효소연쇄반응(Polymerase Chain Reaction, PCR)은 최근에 발전된 진단 방법으로, 빠르고 어느 조직이든지 가능하며 감염된지 10일 정도에도 진단이 가능하다는 장점이 있습니다. 특히 Nested PCR(유전자중합효소연쇄반응법)이라는 검사법은 민감도와 특이도에서 우수하며, 향후에는 real-time PCR(정량 중합효소연쇄반응) 등이 좋은 진단 방법으로 사용될 전망입니다.
브루셀라증의 항생제 치료의 목적은 증상을 나타내는 감염을 치료하고 증상을 경감하며 재발을 방지하는 것입니다. 국소질환은 장기적이기 때문에 적절한 항생제 치료와 더불어 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 더불어 결핵을 항상 배제하여야 하며, 또는 내성 출현을 억제하기 위하여 치료요법에 항결핵 효과가 있는 약제의 단독 사용(예: Rifampin)을 배제한다든지, 아예 죽이기 위해서 항결핵제를 오히려 생략하지 않고 충분히 사용하여야 합니다.
브루셀라균은 세포 내에 존재하기 때문에 세포 내 침투가 우수한 항균제를 사용해야 합니다. 보통 한 종류의 항균제만으로는 치료 실패나 재발이 많기 때문에 두 가지 이상의 항균제를 같이 사용하는 것이 원칙입니다.
1986년 WHO(World Health Organization, 세계보건기구)는 브루셀라증에 대한 치료 지침을 내 놓았습니다. 하나는 독시tk이클린(doxycycline) 6주에 스트렙토마이신(streptomycin) 2-3주 투여하는 방법과 독시사이클린과 리팜핀(rifampin)을 6주간 같이 투여하는 것입니다.
스트렙토마이신(Streptomycin)이 포함된 치료 방법이 브루셀라증 치료 후의 재발을 막는데 더 효과적이지만, 주사를 맞기 위해 입원이 필요하거나 가까운 곳에 의료 시설이 있어야 하는 단점이 있습니다. 리팜핀(Rifampin)이 포함된 치료 방법은 복용하기는 간편하나 브루셀라증이 있는 지역이 일반적으로 결핵도 많기 때문에 리팜핀에 대한 내성을 유발할 수 있다는 단점이 있습니다.
다른 대체 약으로는 아미노글라이코사이드 계열 약제(aminoglycosides-gentamicin, netilmicin)), 박트림(trimethoprim-sulfamethoxazole) 그리고 퀴놀론(quinolone) 등이 있습니다.
브루셀라균에 의한 의미 있는 신경계 질환은 장기간 치료가 필요하며(6-12개월), 대개 표준 치료에 세프트리악손(ceftriaxone)이라는 항생제를 추가합니다.브루셀라 심내막염은 최소 3가지 약제 아미토클라이코사이드(aminoglycoside), 테트라싸이클린(tetracyclin), 리팜핀(rifampin)로 치료하는데, 많은 전문가들은 판막 교환 필요성을 줄이기 위해 세프트리악솔(ceftriaxone) 또는 플루오르퀘놀룰(Fluoroquinolone)을 추가하기도 합니다. 치료는 대개 6개월간 시행하며, 약물을 중단하기 위한 임상적 종료시점은 현재로서는 정확히 결정되어 있지 않습니다. 인공 심장판막 또는 인공 관절 감염의 경우 환자 대부분에서는 여전히 수술이 필요합니다.
임산부에서는 리팜핀을 근간으로 다른 약물의 복합 투여를 권고하고 있습니다. 어린이들은 리팜핀, 박트림 그리고 아미토글라이코사이드와 같은 약물을 복합 투여하도록 하고 있습니다.
실험실에서 브루셀라균에 노출된 경우, 동물 사용 목적 생백신의 부주의한 예방접종을 했을 경우, 또는 고의로 유포된 브루셀라균에 노출된 경우에는 예방요법을 실시하도록 권고되고 있습니다.전문가들은 저위험 노출(예: 비특이적 실험실 노출)의 경우에는 리팜핀과 독시사이클린을 3주간, 분무제 또는 주사된 물질에 크게 노출된 후에는 6주간 투여를 추천합니다. 하지만 상기 병합요법이 불가능한 경우 독시사이클린 6주 단독 요법으로 대체 가능합니다.
체내의 거의 모든 기관에서 합병증이 발생 가능한데, 가장 흔한 것은 근골격계 통증, 말초 및 몸통 뼈대에서 보이는 신체적 이상 소견들입니다(증례의 40%).
골수염은 경추(목뼈)와 상부 흉추(가슴부위의 척추뼈)보다는 요추(허리부위의 척추뼈)와 하부 흉추를 더 흔히 침범합니다. 화농성 관절염(septic arthritis)에 영향을 가장 많이 받는 관절은 무릎, 엉덩이관절, 엉치엉덩관절(sacroiliac), 어깨관절, 복장빗장관절 (sternoclavicular)이며 단관절 혹은 다관절 형태로 나타납니다. 골수염 또한 화농성 관절염을 동반할 수 있습니다.
환자의 약 1/4에서는 마른기침을 동반하며 폐렴, 농흉, 흉곽 내 샘병증(adenopathy) 혹은 폐농양도 일어날 수 있지만 단순 흉부 촬영에서 보이는 변화는 거의 없습니다.
환자의 약 1/4에서 간비장 비대가 있으며, 10-20%에서 급성 부고환고환염이 동반되는데 볼거리 혹은 고환염전과 같은 외과적 문제와 감별해야 합니다. 전립선염, 정낭염, 난관염과 신우신염 모두 발생할 수 있으며 감염된 산모에서 태아 유산의 빈도가 증가하지만 기형 유발은 알려진 것이 없고, 유산을 야기하는 경향도 농장 동물보다 사람에서는 훨씬 적습니다.
신경계 침범은 흔하며 우울증과 졸음증을 동반하는데, 이것의 중증도는 치료 후까지 환자 혹은 의사에게도 완전히 인식되지 못할 정도일 수 있습니다. 환자의 소수에서는 신경 결핵과 비감염성 상태와 유사한 림프구성 수막뇌염이 발생하며 뇌농양, 뇌신경 손상, 진균성 동맥류(mycotic aneurysm) 파열이 합병될 수 있습니다.
심내막염은 1% 이하에서 발생하며, 대동맥판막(자연 또는 인공삽입)을 가장 흔히 침범합니다. 신체의 어느 부위에나 전이성 농양 형성과 염증이 발생하며, 여성 유방과 갑상선이 흔히 침범됩니다. 비특이적인 반구진성 발진과 다른 피부증상은 흔하지 않고 설사 있다 하더라도 환자에 의해서 드물게 알게 됩니다.
그 외에 간담도계(간기능 이상, 육아종성 간염), 위장관(구토, 설사, 복수) 등이 발생할 수 있습니다.
사람 브루셀라증에 걸린 환자들은 치료가 다 된 후에도 재발의 가능성이 남아 있습니다. 국내에서는 약 10% 정도에서 치료 후에 재발하는 것으로 보고되어 있습니다.
약물 치료에 대한 순응도가 나쁜 환자에서 재발은 30%까지 발생하는데, 이런 환자들의 재발을 찾아내기 위해서는 이상적으로 2년까지 임상적 추적이 필요합니다. 재발된 경우에는 처음 사용했던 것과 같은 약제로 장기간 치료하면 대부분의 경우에서 반응을 하게 됩니다. 재발이 없다는 것을 알기 위해서는 환자의 일반적인 상태나 체중 등의 양상이 혈청검사보다 더 유용한 자료가 되기도 합니다.
사람 브루셀라증에 대한 면역은 일반적으로 완전하지 못하며, 환자는 반복적 노출 후에 재감염될 수 있습니다.
감염된 환자의 1% 미만에서 브루셀라증으로 사망합니다. 이렇게 감염이 치명적인 경우, 사망은 대부분 심장 침범의 결과에 기인하며, 드물게는 심각한 신경계 질환에 기인합니다. 낮은 사망률에도 불구하고 브루셀라증의 회복은 느리며, 오랫동안 사람의 활동성을 떨어지게 하여 결과적으로 가정적 어려움과 경제 손실을 야기하게 됩니다.
성공적 치료 후에도 오랫동안 지속되는 임상증상의 존재 유무는 논란으로 남아 있는데, 이러한 상태가 고려되는 환자를 평가할 때는(흔히 직업과 관련되어 브루셀라에 노출되는 경우에) 꾀병이라든지 만성피로증후군, 술이나 비만 같은 다른 과도한 발한을 유발하는 원인들을 반드시 배제하여야 합니다.
사람 브루셀라증에 걸린 환자들은 치료가 다 된 후에도 재발의 가능성이 남아 있습니다.재발은 대부분 감염 후 처음 1년 안에 발생하지만 2년까지도 발생한 보고가 있습니다. 주로 부적절한 치료가 가장 흔한 재발의 원인이며, 임상 증상은 초기보다는 약하며, 일반적인 치료제를 다시 투여하여 치료할 수 있습니다. 국내에서는 약 10% 정도에서 치료 후에 재발하는 것으로 보고되어 있습니다.
B. abortus 종 19BA나 104M과 같은 약독화 브루셀라 균종에 근거한 생백신이 고위험군을 보호하기 위해 일부 국가에서 사용되어져 왔으나, 오직 단기간의 효과를 보이며 국소 내지 전신적인 부작용의 빈도가 높았습니다. 그 외에 아단위 백신이 개발되어 왔지만 가치가 확실치 않으며 현재는 추천되지 않습니다.
수의학적 예방 방법의 가장 중요한 것은 감염된 가축 무리들의 검사 및 도살(보상과 함께), 동물 이동 제한 및 동물의 능동면역을 국가적 차원에서 시행하는 것입니다. 이러한 방법은 사람의 발병을 조절하는 데도 많은 도움을 주며, 소비 전 모든 유제품을 저온 살균하는 것으로도 동물에서 사람으로의 전파를 막는데 도움을 줍니다. 동물 및 사람에서 모든 종류의 브루셀라증이 발생하면 공중보건 당국에 보고하여야 합니다.
사람으로의 감염은 경구, 흡입, 결막이나 상처난 피부를 통해서 이루어질 수 있습니다. 외국의 경우에는 저온살균하지 않은 우유나 생치즈, 버터 그리고 아이스크림 등이 가장 흔한 감염 경로이지만 아직까지 국내에서는 구체적인 전파 양식이 증명된 바가 없습니다.그러나 국내에서는 이런 유제품에 의한 것보다는 직접 접촉에 의해서 전파되는 것으로 추정하고 있습니다. 국내에서, 사람에게 전파하는 브루셀라는 거의 대부분이 소에 의한 것이기 때문에 감염된 소에서 다양한 방법으로 분비되는 브루셀라균에 상처난 피부, 결막, 그리고 흡입 등의 직접적인 노출과 관련이 있을 것으로 추정하고 있습니다. 또한 미생물 검사실이나 실험실에서 부주의하게 검체를 다룰 경우 우연하게 브루셀라 균을 흡입하게 되면 감염될 수 있습니다.
결론적으로 감염된 동물에서 사람으로의 전파는 주로 감염된 소와 접촉을 자주하면서 브루셀라균에 노출되어 감염되게 됩니다. 이런 이유로 브루셀라증에 걸릴 위험이 높은 사람은 축산업자나 수의사에서 가장 높으며, 그 외에도 도축업자나 인공수정사 등의 소와 관련이 많은 직업군에서 가능성이 높습니다. 그러나 일반인에서도 이런 가공되지 않은 유제품을 먹거나 감염된 소에 노출된 과거력이 있을 경우에는 감염될 가능성을 완전히 배제할 수는 없습니다
또한 사람 브루셀라증이 많은 나라를 여행한 후에 돌아와서 발열, 오한, 두통 그리고 피로 등의 증상이 있는 경우에는 여행 중에 유제품을 복용한 적이 있는지 확인해 봐야 합니다. 의심이 되는 경우에는 의료 기관을 찾아 브루셀라증에 대한 진료를 받아야 합니다.
감염된 엄마의 모유를 통해서 아기가 감염되거나, 성접촉으로 전파된 경우가 있습니다. 또한 오염된 장기 이식을 통해서 전파될 수도 있습니다. 그러나 사람에서 사람으로 전파되는 경우는 극히 드문 것으로 보고되고 있습니다.
일반적으로 사람에서 사람으로 전파는 거의 없기 때문에 격리해서 치료하거나 감염자를 기피할 필요는 없습니다.
브루셀라균에 사람이 감염되면 매우 다양한 감염 증상이 발생합니다. 급성인 경우에는 발열, 오한, 식욕부진, 두통, 그리고 근육통 등의 증상이 발생하는데, 심한 피로감으로 도저히 일을 할 수 없는 경우도 있습니다.
증상이 발생한 뒤 대개 8주 이내에 호전되는데, 일부에서는 1년 미만의 경과를 밞으며, 발열, 관절통 그리고 고환부관환염 등이 발생할 수 있습니다. 1년 이상 지속되는 만성 감염증에서는 만성피로나 우울증 등이 발생할 수 있습니다.
브루셀라증의 진단은 감염된 동물에 노출력, 질환과 일치되는 임상양상과 이를 뒷받침하는 검사소견 등을 종합하여 하게 됩니다.
브루셀라증은 혈액이나 골수에서 브루셀라균을 분리하여 진단하는 것이 가장 확실한 방법이지만, 균 배양 검사에서 자라지 않는 경우가 많기 때문에 최근에는 혈청학적 검사로 진단하는 경우가 많습니다.
브루셀라증의 혈청학적 진단은 대부분의 의료기관에서는 검사를 실시하지 않고, 각 도보건환경연구원이나 질병관리본부에서 실시하고 있습니다. 브루셀라증에 대한 감염을 의심하는 경우 각 시·도 보건소를 방문하거나 의료기관을 방문하여 혈액을 채취한 후 도보건환경연구원이나 질병관리본부로 검체를 의뢰하면 혈청학적 검사를 받을 수 있습니다.
즉, 브루셀라증이 의심되는 경우에는 가까운 보건소나 의료기관을 방문하여 진단을 위한 혈청학적 검사를 실시하는 것이 가장 쉬운 방법이라 할 수 있습니다.
