폐렴은 말단 세기관지 아래 폐조직에 염증이 생긴 질환입니다.
폐렴은 주로 감염에 의해 일어나지만, 비감염 원인에 의해서도 일어날 수 있습니다.
폐렴의 원인은 나이에 따라 다르지만, 바이러스에 의한 경우가 가장 흔하고 다음으로 마이코플라스마균과 세균이 많습니다.
드물지만 진균, 원충, 리케챠, 클라미디아, 이물, 공해 물질, 알레르기, 약물, 방사선, 흡인 등으로도 폐렴이 발생할 수 있습니다.

일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴의 소견이 있으면 진단하고 치료를 시작합니다.
임상적으로 ‘세균성 폐렴의 진단기준’ 같은 요건을 만족시키면 세균성 폐렴이라고 진단할 수 있습니다.
이와 유사한 비감염성 질환과 감별을 하기 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법입니다.
하지만 모든 환자에게 이와 같은 검사를 할 수는 없기에 경험적인 진단과 치료가 중요합니다.

폐렴은 해부학적으로는 대엽(소엽) 폐렴(폐의 한 엽의 전부 또는 일부를 침범), 기관지(폐포성) 폐렴(산재성, 소엽 폐렴과 간질 폐렴을 모두 포함하며 주로 반점모양의 침윤을 보임), 간질 폐렴(주로 넓게 퍼지는 그물모양 침윤을 보임)으로 분류하며, 역학적 요인에 의해 원외폐렴(지역사회획득폐렴, 시중폐렴)과 원내폐렴으로 분류합니다.
또한 원인에 따라 감염성 폐렴과 비감염성 폐렴으로 나눕니다.

바이러스 폐렴

바이러스는 신생아를 제외한 소아 청소년에서 가장 흔한 폐렴의 원인입니다.
흔한 바이러스로는 RS 바이러스, 파라인플루엔자, 인플루엔자, 아데노바이러스 등이 있으며, RS 바이러스는 1세 미만에서 폐렴의 가장 흔한 원인입니다.
일반적으로 바이러스 폐렴은 추운 계절에 흔하고 2-3세 연령에서 가장 많이 발생하며 성장하면서 발병률이 서서히 감소합니다.

증상은 서서히 시작하며 대개 콧물과 기침 같은 감기 증상이 먼저 나타나는 경우가 많고, 가족 중에서 비슷한 증상을 보이는 경우가 흔히 있습니다.
열이 날 수 있으나 세균성의 경우보다는 낮습니다.
감기 증상을 보인 며칠 후부터 기침이 심해지며 숨을 가쁘게 쉬고(빈호흡) 숨을 쉴 때 가슴이 쑥쑥 들어가기도 합니다(흉부함몰). 세균 폐렴 환자가 감기 증상을 보일 수도 있으므로 세균 폐렴과 바이러스폐렴과의 구별이 어려운 경우도 있습니다.

마이코플라스마 폐렴

마이코플라스마는 전체 폐렴의 원인 가운데 10~30%를 차지합니다.
학교에 다니는 어린이에서 가장 높은 발생 빈도를 보여 5~9세 33%, 9~15세 70%를 차지합니다.
마이코플라스마 폐렴은 호흡 분비물을 통해서 퍼지며 잠복기는 12~14일 정도입니다.
우리나라에서는 매 3년마다 여름철에 유행하고 유행이 아닌 시기에는 1년 중 어느 때나 발생하는데 가을, 겨울에 약간 더 발생하는 경향이 있습니다.

마이코플라스마 폐렴은 심하고 오래 가는 기침과 38’C 이상의 열이 주요 증상입니다.
초기에 나타나는 두통, 피로감, 열, 콧물과 인후통이 서서히 진행되어 목이 쉬고 기침을 하게 됩니다.
처음에는 마른기침이 나오지만 점차 진행되어 나중에는 가래가 섞인 기침을 하게 됩니다.
대개 3~4주 후에는 기침을 비롯한 대부분의 증상이 사라집니다.
호흡기 외 증상으로 환자의 1/3에서 구토, 복통, 피부 발진을 보일 수 있으며 뇌수막염, 뇌염, 빈혈, 간염, 심근염, 관절염 등이 동반되기도 합니다.

세균 폐렴

세균 폐렴은 면역결핍증이나 만성질환을 앓고 있는 경우를 제외하고는 일차적으로 발생하는 경우는 흔하지 않습니다.
세균 폐렴은 바이러스 감염에 의해서 폐 분비물이 비정상적으로 변했거나 균을 제거하는 능력이 떨어진 경우, 호흡기의 정상 균무리와 상피의 일시적인 손상이 생긴 경우 등 폐 기능이 떨어진 경우에 이차적으로 합병되어 나타나는 것이 대부분입니다.
따라서 세균 폐렴이 재발하거나 흔한 원인균이 아닌 세균에 감염되는 경우에는 면역결핍증이나 기관지 확장증, 섬모이상운동, 기관지기형 등의 질환이 있는지 의심해 보아야 합니다.
주요 원인균은 다음과 같습니다.

폐렴구균 폐렴

폐렴구균 폐렴의 빈도는 예전에 비하여 감소하기는 했으나 아직도 소아의 세균 폐렴의 가장 흔한 원인균입니다.

영유아에서는 코 막힘, 초조함, 보챔, 식욕 감소 등의 가벼운 상기도 감염 증상이 나타난 수일 후에 체온이 39~40’C 또는 그 이상으로 갑자기 오르고, 불안증세와 호흡 곤란을 보입니다.
들여마신 공기로 인해 팽창된 위와 저하된 장운동으로 인하여 배가 팽창되어 보일 수도 있습니다.
큰 아이들은 가벼운 감기 증상을 짧게 보이다가 고열, 기침, 흉통 후에 오한이 갑자기 나타납니다.
또한 보채고 불안해하거나 숨을 가쁘게 쉬며 마른기침을 합니다.
대개 폐렴이 있는 쪽의 가슴을 잘 움직이지 않으려 하고 통증을 호소하며 기운이 없어합니다.

포도상구균 폐렴

포도상구균 폐렴은 바이러스나 폐렴구균 폐렴보다 드물지만 영아에서 흔하여 1세 미만인 경우가 70%입니다.
다른 폐렴에 비해서 증상이 심하고 빠르게 진행되는 것이 특징입니다.
10월부터 5월 사이에 잘 발생하며, 흔히 바이러스 질환을 앓고 난 후에 나타납니다.

1세 미만의 영아에서 호발합니다.
대개 감기 증상이 수일 내지 일주일 전에 선행하고 그 후 고열, 기침과 호흡 곤란이 시작되며 갑자기 상태가 변하여 빠른 호흡, 그렁거림, 흉부함몰, 청색증과 불안 증세를 보입니다.
제대로 치료되지 않고 계속 진행되면 의식 상태가 떨어지고 심한 호흡 곤란과 쇼크를 보일 수도 있습니다.
포도상구균 폐렴은 이처럼 빠르게 진행되는 증상이 특징적입니다.

헤모필루스 인플루엔자균 폐렴

인플루엔자균 폐렴은 주로 영유아(4개월~4세)에서 생기며 대부분 겨울과 봄에 발생합니다.
폐렴구균 폐렴보다 더 서서히 발병하고 더 오래 가는 경향이 있습니다.

폐렴구균 폐렴과 구별이 어려우나 흔히 더 서서히 발병하고 오래 갑니다.
기침은 항상 나타나지만 가래는 없을 수도 있습니다.
열이 나며 대개의 경우 빠른 호흡을 보입니다.

치료

바이러스 폐렴

안정, 수액 요법, 산소 요법 등의 증상에 대한 대증 치료를 합니다.
이차적으로 세균 감염이 동반 된 경우에는 항생제를 투여합니다.
바이러스 감염시 상황에 따라 항바이러스 제제를 투여하게 되는데 인플루엔자 감염에는 amantadine, rimantadine, zanamivir(7세 이상), 또는 oseltamavir, 수두에는 acyclovir, CMV에는 ganciclovir등 바이러스에 따라 그에 맞는 항바이러스 제제를 선택하게 됩니다.

마이코플라스마 폐렴

일반적으로 마이코플라스마 감염은 그 경과가 양호해서 입원이 필요한 경우는 드뭅니다.
마크로라이드 계열의 항생제에 효과를 보이며 이러한 항생제로 치료 시 병의 경과를 단축시킬 수 있습니다.

세균 폐렴

폐렴구균

가벼운 폐렴의 경우에는 입원이 필요하지 않으며 아목시실린을 경구로 투여합니다.
우리나라는 페니실린 내성 폐렴구균의 빈도가 높은 편인데 이처럼 페니실린 내성 폐렴구균의 빈도가 높은 지역에서는 고용량의 아목시실린을 투여하거나 내성에 효과적인 병합제제 또는 세팔로스포린 계열의 항생제를 사용해 볼 수 있습니다.

영아의 경우에는 항생제의 정맥 투여가 필요하고, 합병증이 흔하기 때문에 입원 치료를 해야 하는 경우가 많습니다.
또한 늑막삼출이나 농흉을 동반한 경우에도 입원 치료가 필요합니다.

포도상구균 폐렴

원칙적으로는 입원해야 하며 적절한 주사 항생제와 농흉이 발생한 경우 배농으로 치료합니다.
포도상구균은 여러 가지 항균제에 내성을 가지고 있는 경우가 많으므로 그 원인균에 맞는 항균제 배양 결과가 나오기 전에 강력한 항균 요법을 시작합니다.

항생제 치료기간은 환자의 반응에 따라 다릅니다.
정맥용 항생제는 대개 72시간 동안 열이 없고 증상이 좋아지면 경구용으로 바꿀 수 있지만 3~4주 동안 치료를 계속해야 합니다.

포도상구균 폐렴 환자에서 늑막염이 발생한 경우 삼출액이나 농흉이 소량만 있더라도 가슴관 배액을 해야합니다.
농기흉이 있는 경우에도 즉시 가슴관을 삽입합니다.

헤모필루스 인플루엔자균 폐렴

보통 일차적으로 3세대 세팔로스포린 계열의 항생제를 투여하게 됩니다.
초기 항생제에 반응을 보이는 경우에는 경구 항생제로 바꾸어 7~10일 동안 치료합니다.

폐렴 환자에서 기침, 객담, 호흡곤란, 가슴통증 등의 동반된 증상을 치료하는 것도 중요합니다.
따라서 폐렴이 완치되기까지 증상의 완화를 위해 진해제, 거담제, 기관지확장제 등을 같이 투여할 수 있습니다.
그러나 폐렴 초기에 열이 난다고 원인에 대한 진단도 없이 해열제를 복용하면 진단이 늦어져 치명적인 폐렴이 될수도 있으므로 해열제의 남용은 경계해야 합니다.

크룹은 발열 증상이 심하게 나타나지는 않습니다. 대부분의 경우에는 상부 기도 폐색의 증상이 나타나기 1-3일전부터 콧물, 가벼운 기침, 미열 등이 있게 됩니다. 이후에 특징적인 컹컹거리는/개짖는 소리의(barking) 기침과 함께 쉰 목소리, 흡기 시 천명(음)이 나타나게 됩니다. 이러한 증상은 주로 밤에 심하며, 정도가 약해지다가도 다시 재발하기도 하며 주로 1주 이내에 완전히 나아지게 됩니다. 좀 더 나이가 든 아이의 경우에는 증상이 심하지 않을 수 있습니다.
진찰 상에서는 쉰 목소리와 코를 킁킁거림, 경하게 부은 인두, 약간 증가된 호흡수를 보입니다. 드물게 상부 기도 폐색이 심한 경우에는 빈호흡, 콧구멍을 벌렁거림, 흉부 함몰, 지속적인 천명(음)(stridor)을 보입니다. 크룹은 상부 기도의 병변이므로 검사 상 가스 교환은 정상입니다. 저산소증이나 산소포화도의 감소도 완전히 기도 폐색이 일어난 경우 직전에 나타납니다. 따라서, 환아가 저산소증을 보이거나 청색증을 보이고 창백하고 늘어지기 시작하면 즉각적인 기도에 대한 확보가 필요합니다.
크룹은 임상적 진단으로 X-ray 촬영이 필요하지 않을 수 있습니다. 경부 방사선 촬영 상에는 특징적으로 성문하 부위가 좁아지거나(subglottic narrowing) steeple 싸인을 보이게 됩니다. 그러나 “steeple" 싸인은 없을 수도 있고, 크룹이 아닌 환자에서 보이기도 하며, 이러한 좁아진 정도가 임상적 질환의 심한 정도와 반드시 일치하지 않을 수도 있습니다. 따라서, 방사선 촬영은 비전형적인 증상을 보이는 경우에 필요하며, 후두개염(epiglottitis)과 심한 후두기관기관지염(laryngotracheobronchitis)을 감별하는데 사용될 수 있습니다.
급성 후두개염이란 후두개에 염증을 보이는 질환으로 크룹에서 가장 중한 질환입니다. 이는 증상이 갑자기 발생하며 급격히 호흡곤란으로 진행되기 때문이며, 치료가 늦어지거나 적절하지 못하면 치명적인 경과를 밟게 됩니다.
급성 후두개염은 주로 2-7세의 소아에서 흔히 발생합니다. 주로 갑자기 고열이 있으면서 목이 아프고, 침을 흘리거나 목소리를 내지 못하면서 천음(stridor)을 동반한 호흡곤란을 보이게 되며 수분 또는 수 시간 내에 심한 호흡곤란을 보이게 됩니다. 나이가 더 많은 연장아의 경우에는 인후통과 음식물을 삼킬 때 아픈 연하 곤란을 보이기도 합니다. 호흡곤란을 처음 증상으로 보이는 경우도 있습니다. 경부는 기도를 확보하기 위해 과신전 시키게 됩니다. 호흡곤란이 심해지면 환아는 삼각대 자세를(tripod position) 보이게 되는데, 등을 곧추세우고 앉아서 앞으로 기대면서 턱을 들고 입을 벌리며 양팔은 감싸안는 자세를 보이게 됩니다. 호흡곤란을 보일 때 기도 삽관 및 인공호흡기 치료를 비롯한 적절한 치료를 해 주면 대부분 2-3일 이내에 호전되지만 때를 놓치면 청색증을 보이면서 사망에까지 이를 수 있습니다. 따라서 그전에 기도 삽관을 시행하여야 합니다. 실제로 인공적으로 기도를 확보한 환아에서는 사망률이 1% 미만이지만 그렇지 못한 경우에는 사망률이 6%에 달할 수 있습니다. 사망을 예상할 수 있는 특징적인 임상증상은 없으며, 기도 삽관은 2-3일 정도 하게 됩니다.
급성 후두개염의 진단을 위해서 후두경 검사를 할 수 있는데(direct or flexible fiberoptic laryngoscope), 이 때 자극으로 호흡곤란이 심해질 수 있으므로 항상 기관 삽관이나 기관 절개의 준비를 갖추고 시행하게 됩니다. 이러한 후두경 검사에서 체리빛 붉은색(cherry-red)을 보이는 부어있는 후두개를 보면 확진이 됩니다. 불안을 가중시킬 수 있는 혈액 검사 및 정맥내 주사, 환아를 눕게 하는 것, 입안을 직접 들여다 보는 것은 기도가 확보되기 전까지는 미루는 것이 좋습니다. 만약 후두개염이 의심되지만 상부 기도 폐색이 분명치 않은 경우에는 경부 방사선 사진을 촬영할 수 있습니다. 경부 방사선 사진 상 엄지손가락 싸인(thumb sign)이 보이면 진단이 가능합니다. 단, 방사선 사진 촬영 시 목을 과신전 시키는 정확한 자세를 취하는 것이 중요합니다. 대부분의 환아에서는 균혈증(bacteremia)이 동반됩니다. 또한 드물게 폐렴, 경부 림프절염, 중이염 등이 함께 생길 수 있습니다. haemophilus influenzae에 의한 감염에서는 뇌수막염이나 관절염 등 중환 질환이 동반될 수 있습니다.
감염과의 연관성이 확인되지 않은 크룹을 말하며 흔히 알레르기 크룹 또는 연축성 크룹이라고 합니다. 주로 1-3세의 어린 나이에 흔하며, 원인이 확실히 밝혀져 있지는 않습니다. 단, 알레르기, 정신적 요인, 식도 역류 및 밝혀지지 않은 바이러스 감염 등이 원인이 되는 것으로 생각하고 있습니다. 바이러스 항원에 대한 알레르기 반응이라는 가설도 존재합니다.
증상은 전형적인 크룹과 비슷하지만 다음과 같은 부분에서 차이를 보이기도 합니다. 즉, 보통 초저녁에서 한밤중 사이에 증상이 잘 나타나며, 응급 처치가 필요할 정도로 기도가 폐쇄되는 일은 드문 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 대개 수 시간 후에는 심한 정도가 덜해지고 기침도 완화되며, 다음 날 낮이 되면 기침만 조금 하는 정도로 호전됩니다. 이런 발작은 2-3일 정도 연속해서 나타날 수 있고, 겨울마다 재발하는 경향을 보이기도 합니다. 대부분에서 열은 동반되지 않으며 후두경을 통해서 보면 창백하고 물기가 많은 부종이 있으면서도 상피세포가 유지되어 있는 것을 확인할 수 있습니다.

당장 기도삽관을 필요로 하는 중증 크룹에 효과적으로 알려져 있으나 아직 우리나라에서 사용되고 있지는 못합니다.
기도 삽관이나 기관 절개가 필요한 경우에 후두개염과 적절한 치료에도 폐쇄로 인한 호흡부전의 징후가 심해지는 후두기관기관지염, 연축 크룹과 후두염 환아의 일부가 해당됩니다.보채는 것이 심해지고 맥박수와 호흡수가 빨라지며 흉벽 함몰이 심하게 되는 호흡곤란을 보이면 기도 삽관을 하여 인공호흡기 치료를 하는 것이 더 유리합니다. 기도삽관은 대부분의 세균 기도염이나 모든 후두개염 환자에서 시행되어야 합니다. 한번 삽관된 기도는 부종이 빠지고 경축(spasm)이 없어질 때까지 유지되어야 하며 보통 수일 이내에 제거될 수 있습니다. 에피네프린과 스테로이드 투여가 기도 발관 시 도움을 줄 수 있습니다.
아이들이 불안해 하더라도 진정제를 투여하는 것은 아이들의 증상을 보이지 않게 하여 기도 삽관 및 기관절개의 적절한 시기를 놓치게 할 수도 있으므로 투여하지 않습니다.
보통 hemophilus influenzae가 가장 흔한 균으로 알려져 있으므로 이에 맞는 항생제를 투여하게 되며 7-10일간 사용하게 됩니다. 후두개염이 의심되는 경우에는 응급상황으로 기도를 빨리 유지해 주어야 하며, 이후에 혈액 배양, 후두개 표면 배양, 그리고 필요시 뇌척수액 배양 검사를 시행하여야 합니다. 에피네프린이나 스테로이드 투여는 효과적이지 못합니다.