폐경은 매달 경험하던 생리가 완전히 중단되는 것을 말하며, 여성 호르몬을 분비하는 난소가 노화되면서 일어나는 정상적인 현상입니다. 폐경은 일반적으로 45세에서 55세 사이에 일어나며 평균 연령은 50세경입니다. 현재 우리나라 여성의 평균 수명이 80세를 넘어선 것을 고려하면 여성은 일생의 1/3을 폐경 상태로 살아가게 되므로, 폐경을 정확하게 이해하고 적절하게 관리하는 것이 매우 중요합니다.
우리가 흔히 말하는 ‘갱년기’는 폐경과 비슷한 의미로 사용되고 있지만 엄밀히 말해 같은 의미는 아닌데, 이는 난소 기능의 저하에 따른 변화가 일어나는 시기로서 일반적으로 폐경 전후 수년간을 의미합니다. 따라서 ‘갱년기’는 폐경을 포함하는 보다 넓은 범위의 시기를 의미하며, 동시에 호르몬 대체요법의 적응이 되는 시기입니다.
폐경의 진단은 생리가 없는 기간이 12개월 이상 지속되었을 때 가능하며, 자궁적출술을 시행하여 생리 여부로 폐경을 판단할 수 없는 경우는 혈액 내 난포자극호르몬 수치를 검사하고 증상을 고려하여 폐경으로 진단할 수 있습니다.
안면 홍조와 야간 발한은 대표적인 초기 증상입니다. 홍조는 얼굴과 목 부위를 중심으로 달아오르는 느낌과 함께 피부색이 붉게 변화하는 양상으로 나타나며, 약 80%의 폐경 여성이 경험하는 증상입니다. 심한 경우 일상생활에 영향을 주게 되고, 밤에는 땀이 나는 증상을 초래하여 수면을 방해합니다. 이밖에도 우울감과 여러 관절의 불편감 역시 폐경 초기에 많은 여성들이 경험하는 증상이며, 불안감, 감정의 변화, 신경과민, 집중력 저하, 성욕의 감소 등 다양한 증상들이 나타날 수 있습니다.



중기 변화는 여성호르몬인 에스트로겐의 결핍이 지속되면서 나타나는데, 질 점막의 윤기와 탄력이 떨어지면서 질 위축증이 나타나고, 분비액 감소가 동반되면서 성교 시 통증이 발생합니다. 또한 이러한 상태에서는 감염이 쉽게 발생하며, 작열감 및 가려움증 등의 증상도 나타날 수 있습니다. 한편, 질뿐만 아니라 요로 및 방광에도 비슷한 변화가 나타나면서 빈뇨, 소변 시 통증, 요실금 등과 같은 요로계 증상이 나타날 수 있으며, 피부 역시 건조해지고 탄력이 떨어지게 됩니다.
후기 변화는 증상이 나타나기까지 다소 시간이 걸릴 수 있으므로 문제를 쉽게 자각하지 못하는 경우가 많으나, 건강에 큰 영향을 줄 수 있는 중요한 변화임을 반드시 기억하여야 합니다. 가장 대표적인 문제로 골다공증이 있는데, 이 질환은 골강도가 약해지면서 약한 충격에도 쉽게 골절이 일어나는 상태를 말합니다.
여성의 뼈는 젊은 시절에 가장 튼튼한 시기를 지난 이후 지속적으로 약해지는데, 폐경이 되면 뼈에 대한 보호 효과가 있는 여성호르몬이 부족해져 골소실의 속도가 빨라집니다. 더불어 골다공증의 발생 위험이 증가하게 되는데, 일단 골다공증이 발생하면 정상 상태로 다시 회복되는 것은 어렵기 때문에 이러한 문제를 조기에 발견하고 적절하게 관리하는 것이 중요합니다.



또 다른 중요한 변화로 심혈관계 질환이 증가합니다. 폐경 전 여성에서 에스트로겐은 심혈관 질환에 효과적이어서 질환의 발생을 예방하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 이에 따라 폐경 전에는 남성에 비해 심혈관 질환의 빈도가 낮게 나타나는 반면 폐경 이후는 남성과 유사한 형태로 나타납니다. 실제로 호르몬의 감소는 고혈압, 흡연, 고지혈증 등과 같이 심혈관계 질환을 발생시키는 하나의 위험 인자로 생각되고 있습니다. 한편 폐경 후 에스트로겐 결핍은 치매의 가장 흔한 형태인 알츠하이머병을 증가시킨다는 보고도 있습니다.
호르몬 대체요법은 에스트로겐 결핍과 관련된 여러 문제에 효과적으로 대처할 수 있으며 다음과 같은 여러 가지 장점을 가지고 있습니다.
호르몬 요법은 안면 홍조, 발한, 가슴 두근거림 등의 혈관운동성 증상과 수면 장애 증상을 완화시켜 줍니다. 또한 우울감, 관절 및 근육통 등의 증상에도 효과적이며, 성 생활과 관련되어 발생하는 문제에 도움을 주어 성적 만족도를 증가시킬 수 있습니다. 이러한 증상들의 호전에 따라 결과적으로 삶의 질이 향상되는 효과가 나타납니다. 사람에 따라 치료에 대한 반응이 다양하게 나타날 수 있지만, 일반적으로 복용을 시작한 후 몇 주 이내에 증상이 호전됩니다.
여성 호르몬이 부족하여 비뇨 생식기의 위축이 발생하면 질 건조, 작열감, 성교시 통증, 재발성 질염 및 방광염, 빈뇨, 절박뇨 등의 문제가 발생하기 쉽습니다. 호르몬 대체요법은 이러한 증상들에 대해 예방 및 치료 효과가 있습니다.
호르몬 요법은 골밀도를 증가시켜 골다공증을 예방하며, 골다공증으로 인해 발생하는 골절도 감소시킵니다. 미국 국립보건원 연구에 따르면 호르몬 요법은 척추 골절의 위험을 30% 이상 감소시키는 우수한 효과를 나타내었습니다.
호르몬 대체요법은 직장암 및 대장암을 감소시킵니다. 우리나라에서 유방암의 발생율은 직장-대장암에 비해 높지만, 발생율과는 달리 암으로 인한 사망은 직장-대장암의 경우가 유방암보다 많습니다. 따라서 호르몬 대체요법에 의한 직장-대장암의 예방 효과는 매우 중요한 이점으로 생각할 수 있습니다.
인지 기능은 주의력, 언어능력, 기억력, 학습능력 등의 다양한 기능을 의미하는 뇌의 종합적 기능입니다. 폐경 초기 여성에서 호르몬 대체요법을 적절하게 사용하면 인지 기능 감소에 대한 보호 효과를 기대할 수 있습니다.
폐경 초기 여성에서 호르몬 대체요법을 시행한 경우 에스트로겐 감소로 인한 심혈관계 질환 발생을 예방하는 효과가 있습니다. 하지만 이러한 효과는 치료를 받는 여성의 상태 및 연령 등에 따라 다르게 나타날 수 있으며, 심혈관계 질환의 예방만을 목적으로 한 호르몬 대체요법은 추천되고 있지 않습니다.

앞서 설명한 호르몬 대체요법의 이점이 곧 치료의 적응증으로 생각될 수 있으며, 현재 전 세계에서 공통적으로 인정받고 있는 호르몬 대체요법의 일반적인 적응증은 다음과 같습니다.
호르몬 요법은 대부분의 여성에서 별다른 문제없이 사용할 수 있지만, 다음과 같은 경우에는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 하지만, 사용이 반드시 필요한 경우에는 담당 의사와의 상담 후 사용 여부를 결정합니다.

호르몬 대체요법을 시행할 때에는 치료 대상 여성을 종합적으로 평가하여 가장 적합한 호르몬의 성분 및 용량, 투여방법, 기간 등을 결정합니다. 모두에게 알맞은 한 가지의 공통적인 방법이 있는 것이 아니므로, 치료는 담당 의사선생님의 판단에 따라 개별화되어 다양하게 이루어지게 됩니다.
폐경 후 나타나는 대부분의 폐경 증상 및 골다공증 등은 에스트로겐 (난포호르몬)의 결핍 때문에 발생하므로 에스트로겐을 투여하면 이러한 문제들을 예방하고 치료하는 것이 가능합니다. 하지만, 자궁이 있는 여성에서 에스트로겐만을 장기간 사용하면 자궁내막증식증 및 자궁내막암의 발생 위험이 증가하기 때문에, 이러한 경우 자궁내막을 보호하기 위해 프로게스토겐 (황체호르몬 성분) 제제를 함께 사용하여야 합니다.
프로게스토겐 제제는 천연제제인 프로게스테론과 합성물질인 프로게스틴이 있습니다. 이 제제는 앞서 설명한 바와 같이 에스트로겐 투여로 인해 발생할 수 있는 자궁내막 증식을 억제하는 효과를 나타냅니다. 따라서 자궁이 없는 여성에서는 일반적으로 프로게스테론 제제를 사용하지 않지만 상황에 따라서는 사용하는 경우도 있습니다.
티볼론은 3가지 대사물질을 통해 에스트로겐, 프로게스토겐, 안드로겐(남성호르몬)의 효과를 모두 나타냅니다. 다른 호르몬 제제와 마찬가지로 폐경 증상 완화에 효과적이고 골다공증 및 골절을 예방하는 효과를 가지고 있으며, 유방이나 자궁내막에서 난포호르몬의 활성을 막기 때문에 유방통이 적고 질 출혈 빈도도 낮습니다.
일반적으로 다른 약물을 사용하는 경우와 마찬가지로, 충분한 효과를 나타내면서 부작용을 일으키지 않는 적절한 용량의 선택이 중요합니다. 효과가 있는 최소 용량을 사용하는 것이 우선적으로 고려되지만, 치료 효과가 부족한 경우임에도 저용량의 호르몬만을 고집하는 것은 바람직하지 않습니다. 호르몬에 대한 반응은 사람에 따라 다르게 나타나기 때문에, 개개인에 알맞은 용량은 증상 호전 및 검사 결과 등을 고려하여 의사선생님에 의해 조절됩니다.
호르몬은 다양한 경로를 통해 투여될 수 있습니다. 가장 흔하게 사용되는 방법은 알약의 형태로 경구 복용하는 것이지만, 이외에 비경구 투여법도 있습니다. 다양한 용법은 각각에 따른 장, 단점이 있으며, 각 개인에서 알맞은 용법이 다를 수 있으므로 가장 적합한 방법은 담당 의사선생님과 상의하여 결정하시는 것이 좋습니다.
가장 일반적인 복용 방법입니다. 경구 복용 시 호르몬은 위장관에서 흡수된 후 먼저 간으로 이동하여 대사의 과정을 거쳐 전신으로 순환되는데, 이러한 간에서의 대사 과정에 의해 일부는 좋은 영향이 일어나는 반면, 일부는 유해한 영향이 있기도 합니다.
패치 또는 젤 형태를 통하여 호르몬이 간을 통하지 않고 피부를 통해 직접 혈액으로 흡수되도록 만든 형태입니다. 간에서의 대사가 없기 때문에 이와 관련된 문제가 발생하지 않으며, 담낭 질환의 위험 및 위장관 부작용이 감소됩니다. 하지만, 개인에 따라 흡수에 차이가 나타나며 일부에서는 약물이 닿은 부분에 자극으로 인한 불편감이 발생할 수 있습니다.
에스트로겐을 크림 혹은 질정 형태로 질 내에 투여하게 되면 질염이나 비뇨생식기 증상에 좋은 효과가 있습니다. 질 내에 크림을 바르는 경우도 질 점막을 통해 혈액 내로 흡수되어 전신적 작용이 일어날 수 있으므로 장기적인 사용 시에는 자궁내막 자극에 대한 주의가 필요합니다.
자궁적출술을 시행 받은 여성은 일반적으로 에스트로겐 단독 요법을 시행합니다.
자궁이 있는 여성은 에스트로겐에 의한 자궁내막 증식을 억제하기 위해 프로게스토겐을 병합하여 사용하여야 합니다. 프로게스토겐을 병행하는 방법에는 크게 2가지가 있는데, 먼저 주기적 요법은 에스트로겐을 투여하면서 매달 12~14일 정도만 프로게스토겐을 투여합니다. 질 출혈은 프로게스토겐 투여가 끝난 후 시작되는 것이 보통이며, 출혈 양상이 예상과 많이 다른 경우에는 이상 출혈로서 검사가 필요한 경우가 있습니다.
지속적 요법은 프로게스토겐과 에스트로겐 성분을 매일 사용하는 방법으로, 출혈이 발생하지 않기 때문에 질 출혈을 불편하게 느끼는 여성은 이러한 요법을 사용하는 것이 필요할 수 있습니다. 하지만, 투여 시작 후 첫 몇 달 동안 부정기적 출혈이 나타날 수 있으며, 폐경이행기의 여성보다는 폐경이 된 후 일정 기간이 경과한 여성에서 알맞은 방법입니다.




폐경 후 호르몬 대체요법은 심혈관 질환의 발생을 감소시킨다고 알려져 있으나, 최근 연구들에서는 에스트로겐과 프로게스테론의 병합 요법이 예상과는 달리 전체적으로 심장병 예방 효과가 없는 것으로 나타났고, 특히 치료 초기에는 위험도가 증가할 수도 있는 것으로 보고되었습니다. 이에 따라 에스트로겐과 프로게스토겐 병합요법은 심혈관 질환의 예방 및 재발 방지를 위한 목적만을 위해서는 권장되지 않습니다.
하지만, 폐경 초기의 비교적 건강한 여성들에서는 예방 효과가 있으므로 나이가 많은 여성의 경우와는 별도로 생각하여야 하며, 에스트로겐 단독 요법의 경우에는 심혈관질환의 발생을 감소시킵니다.
에스트로겐과 프로게스테론 병합 호르몬 대체요법 사용 시 정맥 혈관내 피가 엉겨 혈관 통로를 막는 혈전증의 위험도가 약 2배 증가된다고 알려져 있으며, 주로 고용량의 에스트로겐을 사용하는 경우 위험이 증가합니다. 이러한 효과는 심혈관 질환과 마찬가지로 시작 첫해에 가장 높지만 시간이 지나면서 점차 감소합니다. 따라서 가족력이 있거나 위험성이 있는 여성의 경우 가급적 비경구투여 방법을 사용하는 것이 좋습니다.
호르몬 대체요법시 뇌졸중의 위험이 증가되며, 이러한 효과는 에스트로겐 단독 요법 및 에스트로겐과 프로게스테론 병합 요법 모두에서 나타납니다. 하지만, 호르몬 대체요법의 주요 대상인 폐경 초기 여성에서는 뇌졸중의 빈도가 매우 낮으므로 위험도의 증가에도 불구하고 실제로 뇌졸중이 발생하는 여성의 수는 크게 차이가 나지 않습니다. 또한 호르몬 대체요법에 의한 뇌졸중은 주로 허혈성 뇌졸중으로 국한되며, 생명에 지장이 없는 경우가 많습니다. 허혈성 뇌졸중의 가족력이나 위험 요인이 있는 여성의 경우 정맥 혈전증의 경우와 마찬가지로 가급적 비경구투여 요법을 사용하는 것이 바람직합니다.
경구 호르몬 제제는 간에서 대사되면서 담즙의 성분에 영향을 주게 되므로, 담낭 질환의 위험이 있는 여성에서 담석의 생성을 촉진시킬 수 있습니다. 에스트로겐의 용량이 높고, 사용 기간이 길수록 담낭 질환의 위험은 높아집니다. 담낭 질환이 있는 여성 역시 비경구적 호르몬 요법을 사용하는 것이 좋습니다.
외국의 연구 결과에 의하면 폐경 후 호르몬을 사용하는 여성은 사용하지 않는 여성에 비해 유방암의 상대적 위험이 약 30% 정도 증가한다고 합니다 (이는 호르몬 비사용자에서 여성 100,000명당 10명의 유방암이 발생한다고 하면, 호르몬 사용자에서는 100,000명당 13명의 유방암 환자가 발생한다는 의미입니다).
또한 최근 연구에서는 장기간의 에스트로겐-프로게스토겐 병합 요법 시 유방암의 위험이 증가하는데 반하여 에스트로겐 단독 요법 시에는 유방암의 위험이 증가하지 않는다고 보고되었습니다. 아울러 유방암의 가족력이 있는 여성이라고 할지라도 호르몬 요법을 받는다고 하여 유방암이 더욱 증가한다는 보고는 없습니다.
우리나라에서 유방암은 갑상샘암과 함께 여성암 중 가장 흔한 암이지만, 발생율은 서구에 비하여 아직까지 낮습니다. 따라서 호르몬을 투여 받는 여성이 그렇지 않은 여성에 비해 유방암의 위험도가 30% 정도 증가한다는 외국의 연구 결과를 적용한다고 하더라도 호르몬 요법으로 인한 유방암의 위험도 증가는 미미한 것으로 생각됩니다. 쉽게 설명하면 호르몬 요법에 의한 유방암 발생의 위험은 비만에 의한 유방암 발생 위험보다 낮습니다.
또한 과거 유방암 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났던 많은 연구들은 특정 성분의 약을 사용하였는데, 최근에는 이러한 성분의 약이 거의 사용되고 있지 않으며, 현재 사용되고 있는 일부 새로운 성분의 약물들은 유방암의 발생 위험을 증가시키지 않는다는 연구 결과들도 보고되고 있습니다.

호르몬 대체요법을 시행하면 정기적으로 병원을 방문하여 상담 및 검사를 하게 되는데, 이와 함께 직접적 관련성은 없더라도 발생 가능한 다른 질병에 대하여 검사를 시행하는 것도 매우 유익합니다. 치료 중 병원 방문 시기나 횟수, 검사 등은 의사선생님에 따라 다소 다를 수 있으나, 일반적인 검진 사항은 다음과 같습니다.
자궁경부암은 호르몬 요법과는 관련이 없으나, 최소한 1년에 한 번은 시행하는 것이 좋습니다. 자궁에 근종이 있는 여성에서는 호르몬 요법 중 간혹 크기가 증가하는 경우가 있을 수 있으므로 골반 진찰 혹은 초음파 검사를 통해 주기적으로 확인하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
유방 X-선 혹은 유방 초음파 등을 1년에 1회 검사하게 됩니다. 일반적으로는 유방 X-선 검사를 시행하는 것이 원칙이지만, 검사가 어려운 경우나 유방조직이 치밀하여 검사의 효용성이 낮은 경우는 초음파 검사를 시행하여야 합니다.
호르몬 대체요법을 시작하기 전에 골다공증 여부를 알아보기 위해 골밀도 검사를 시행하여야 하며, 치료 후 효과를 판별하기 위해 1~2년 마다 검사를 시행합니다.
뼈는 흡수와 생성을 반복하는 역동적인 기관으로, 흡수가 생성을 초과하는 상황이 되면 골다공증이 발생하게 됩니다. 이러한 골교체와 관련된 대사 물질을 측정하면 치료에 의한 변화를 골밀도 검사에 비해 빠른 시간 내에 파악할 수 있는 장점이 있습니다. 검사는 혈액 또는 소변을 통해 이루어지며, 치료 전 상태와 치료 후 3~6 개월 후의 상태를 비교하게 됩니다.
혈액 내 높은 콜레스테롤은 심근경색이나 뇌졸중의 위험 요인인데, 폐경 이후에는 콜레스테롤이 증가하는 경우가 많습니다. 일반적으로 호르몬 대체요법을 시행하면 콜레스테롤 수치가 낮아지게 되며, 치료 전후의 수치 확인이 필요합니다.
호르몬 대체요법 중 불규칙한 출혈이 있는 경우 자궁내막 상태를 알아보기 위해 초음파 검사를 시행하게 됩니다. 이상이 발견된 경우에는 자궁내막 조직 검사를 통해 조직학적 진단을 확인하게 됩니다.
같은 용량의 호르몬이라도 개인의 특수성에 따라 흡수 및 대사가 다를 수 있으므로 혈액 내 호르몬 농도가 다양하게 나타날 수 있습니다. 따라서 혈액 내 여성호르몬의 농도가 적절히 유지되는지를 확인하기 위한 혈액 검사를 시행할 수 있습니다.
또한, 호르몬 치료 전에 간 기능 장애, 고혈압, 당뇨병, 갑상선 기능 장애 등이 있는지의 여부를 확인하는 검사를 시행하고 치료 후 경과를 추적, 확인하기 위한 검사를 시행하는 경우도 있습니다.
호르몬 대체요법을 시작한 뒤 중단하게 되는 흔한 이유로 자궁출혈 및 유방암에 대한 불안감이 대표적입니다. 그러나 이는 담당 의사선생님과 충분히 상의한다면 해결될 수 있는 문제이며, 치료에 있어서 무엇보다도 중요한 것은 호르몬을 투여하는 여성의 의지라고 할 수 있습니다.
호르몬 대체요법은 단기 요법이 아니라 장기적으로 약을 투여하는 경우가 많기 때문에 치료의 필요성과 효과에 대한 믿음이 있어야 합니다. 하지만, 골다공증에 대한 효과와 같은 유익한 변화는 증상으로 나타나는 것이 아니므로 여성 스스로가 호르몬 투여의 효과를 느낄 수 없습니다.
특히 주변에서 호르몬이 암을 유발한다는 등의 이야기를 접하게 되면 걱정과 함께 자의적으로 투여를 중단하는 경우가 많이 있습니다. 치료 시작 전에 호르몬 치료에 대한 득실에 대하여 담당 의사와 충분히 상의하여야 하며, 이후 치료와 관련된 궁금증 및 걱정들도 반드시 의사와 상의하여 해결하도록 하는 태도를 갖는 것이 편안하고 올바른 호르몬 대체요법을 위한 필수적인 요소라고 생각됩니다.
여성은 폐경이 되면 기초대사량이 감소하면서 자연적으로 체중이 증가하고 복부에 지방이 축적됩니다. 그러나 호르몬 대체요법을 받는 여성은 오히려 평균적으로 체중이 덜 증가하고 복부 비만이 예방됩니다.
일부 여성에서는 살이 찌는 효과가 나타날 수 있으나, 이는 전체 여성 중 일부에 불과하며 기존 연구를 통해 호르몬 복용 시 살이 찌는 것은 아니라는 사실이 확인된 바 있습니다. 또한 호르몬 치료 후 전반적인 몸 상태가 좋아지고, 이에 따라 음식 섭취가 증가하는 것이 체중 증가의 원인으로 생각되기도 합니다. 따라서 운동과 식이요법 등의 생활습관 변화로서 충분히 대처가 가능하다고 생각되며, 그럼에도 불구하고 체중이 증가되는 경우에는 비경구요법의 투여 방법으로 바꾸어보면 해결되는 경우가 많습니다.
호르몬제를 5년 이상 복용하는 경우 유방암의 위험이 증가할 수 있다는 연구 결과에 근거해서 5년 이상의 호르몬 대체요법은 위험하기 때문에 반드시 중단해야 된다고 생각하는 분들이 있으나 이는 올바른 생각이 아닙니다. 호르몬 대체요법 시 몇 가지 부작용과 위험성이 증가하는 것은 사실이지만, 일부 높은 위험 요인을 가지고 있는 여성의 경우를 제외하면 대부분의 여성에서는 호르몬 대체요법으로 인한 이득이 손실보다 훨씬 크다고 생각됩니다.
따라서 호르몬 대체요법의 지속 여부는 한 가지 문제에 국한하여 판단해서는 안 되며 각 개인에 따른 이점과 위험성을 정확히 고려하여야 하므로, 전문 의사와 상담 후 맞춤식 치료를 시행한다면 장기간 안전하게 사용할 수 있습니다. 실제로, 국제적 권고 기준에서도 호르몬 치료의 기간을 특별히 제한하고 있지 않으며 의사의 판단에 따라 지속 여부를 결정하도록 하고 있습니다.
유방암과 관련된 위험성이 부각되면서, 호르몬 대체요법에 대한 거부감으로 인해 천연 추출물 등의 대체 치료를 하는 여성들이 증가하고 있습니다. 실제로 일부 약물 및 식품의 경우 병원에서 의사 선생님의 처방에 따라 사용되고 있습니다.
하지만 이러한 약물들이 기존 호르몬 제제에 비해 우선적으로 사용되는 일차적 약물은 아닙니다. 여성들이 꼭 알아야하는 사실은 ‘천연 성분’이라고 해서 반드시 약물보다 안전하다는 것을 의미하는 것은 아니라는 것입니다. 천연 성분 중 안전성이 밝혀진 것은 그리 많지 않은 반면, 현재 사용하고 있는 여러 호르몬 제제들에 대해서는 전 세계에서 수많은 사용자를 통해 득실이 이미 파악되어 있는 상황입니다.
또한 대부분의 천연 약물 및 식품들은 기존의 호르몬 제제에 비하여 효과가 적은 것으로 보고 되고 있으나, 이에 비해 비용은 매우 비싼 편입니다. 따라서 무조건 천연 제제를 사용하기 보다는 각각의 상황에 따라 어떠한 치료가 더 이득이 될 수 있는지를 먼저 고려하는 과정이 필요하다고 생각됩니다.
아직까지 유방암 치료 후 호르몬 치료제로서 안전하다고 알려진 약물은 없는 상황입니다. 따라서 유방암 환자의 경우 전문의사와의 상담을 통해 치료 방침을 결정하여야 합니다.
하지만 호르몬 치료는 난소암이나 자궁경부암으로 수술을 받고 폐경이 된 여성에 있어서 암의 재발 위험을 증가시키지 않습니다. 또한 자궁내막암의 경우 1기 및 2기에서는 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들도 있으며, 대장-직장암으로 진단된 여성이 호르몬을 사용하게 되면 호르몬을 사용하지 않은 여성에 비해 생존율이 더 높습니다. 아울러 최근 갑상샘암이 빠르게 증가하고 있는데, 이 경우에도 안심하고 사용하여도 됩니다.
요약하면, 현재까지 유방암 이외에 호르몬 치료로 인해 기존 암의 재발 위험이 증가된다고 명확히 결론이 내려진 경우는 없는 상황이며, 삶의 질 향상 및 장기적 건강의 유지를 위해 오히려 더욱 적극적인 치료가 필요하다고 생각됩니다.

급성 흉통은 미국 내에서 응급실에 내원하는 환자가 연간 600만 명에 이르는 매우 흔한 증상입니다. 급성 흉통은 급성관상동맥증후군(관상동맥의 순환이 원활하지 않은 질환), 대동맥박리(대동맥 혈관벽이 내벽과 외벽으로 나뉨)처럼 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환에서부터, 유사한 임상양상을 보이나 응급질환이 아닌 경우까지 다양한 질환들에 의해 나타날 수 있습니다. 따라서 응급실에서 근무하는 의사들은 급성 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 급성 흉통을 일으키는 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환을 신속, 정확하게 감별 진단하여 조기에 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하여야 합니다.

급성 흉통의 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중중응급질환들에 대해 알아보고, 급성 흉통을 호소하는 환자들에 대한 응급실에서의 평가에 대해 논의하고자 합니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.



비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

급성 흉통을 호소하는 환자들의 초기 평가는 혈역학적 불안정성의 징후를 찾는 것에서부터 시작됩니다. 환자가 병원에 도착했을 당시 초기에 생명을 위협하는 치명적인 원인이 있는 지를 찾아야 합니다. 그 방법으로는 연속적인 심전도 감시 및 산소포화도(혈액 내에 산소가 얼마나 있는 지 알아보는 지표) 감시를 시행하면서 정맥주사선을 잡고 양쪽 팔에서 혈압을 측정합니다. 초기 평가 시 혈역학적 불안정성의 징후가 있을 경우 이에 대한 소생술을 시행해야 합니다. 만약 혈역학적 불안정성의 징후가 없다면 심전도, 단순흉부촬영 검사와 집중된 병력청취 및 이학적 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 이학적 검사는 생명을 위협하는 급성 흉통의 치명적 원인들을 감별할 수 있도록 집중적으로 이루어져야 하며, 병력 청취 및 이학적 검사상 긴장성 기흉이 의심될 경우 단순흉부촬영 검사 이전에 18게이지 바늘로 찔러 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 심전도 검사상 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단이 있을 경우 임상적으로 ST 분절 상승 급성 심근경색으로 판단되고 재관류요법의 적응이 된다면, 즉시 재관류요법을 시행하여야 합니다.초기의 일차평가에서 소생술이 필요하지 않은 상황이고, 심전도상 ST 분절 상승 급성 심근경색의 소견이 없다면, 좀 더 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행함으로써 급성 흉통의 심장성 원인과 비심장성 원인을 감별하는데 초점을 맞추어야 합니다. 필요 시 추가적인 진단 검사를 함으로써 급성 흉통의 감별 진단 범위를 좀 더 좁힐 수 있도록 해야 합니다.
초기 평가에서 급성 흉통의 명확한 원인이 밝혀지지 않는다면, 위험도 층별화(risk stratification) 및 적절한 중증도 분류(triage)에 초점을 맞추어야 합니다.
심전도 및 단순흉부촬영 검사를 포함한 초기 검사에서 급성 흉통의 명백한 원인이 밝혀지지 않는 환자의 경우 일단 급성관상동맥증후군의 가능성을 고려하여야 합니다. 연속적인 심전도, 심근효소 검사와 위험도 층별화를 시행하는 것이 중요합니다. 급성 흉통을 호소하는 환자에 대한 위험도 층별화는 환자를 응급실에서 귀가시킨 후 외래 추적을 시행할 것인가 또는 환자를 입원 시킨 후 추가적 검사 및 적절한 치료를 시행할 것인가를 결정하게 됩니다. 단 한번의 심전도 검사 및 심근효소 검사로 급성관상동맥증후군을 배제할 수 없음을 기억하여야 합니다.
한 연구에 따르면 병력상 갑작스럽게 발생하는 찢어지는 듯한 흉통 또는 복통이 있으면서, 이학적 검사상 양쪽 상지의 혈압이 20 mmHg 이상 차이가 나거나 근위부 사지의 맥박이 촉지 되지 않고, 단순흉부촬영 사진상 종격동 확장이나 대동맥 확장이 있을 경우 대동맥박리의 가능성이 상당히 증가하였습니다. 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 단순흉부촬영 사진에서 종격동 확장 또는 대동맥 확장의 소견을 가지는 환자들의 약 83%에서 대동맥박리가 진단되었으며, 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 이학적 검사에서 근위부 사지에 맥박이 없거나 양쪽 상지의 혈압이 상당히 차이가 나는 환자들의 약 92%에서 대동맥박리가 진단되었습니다. 따라서 대동맥박리를 시사하는 병력을 가진 환자가 내원하였을 경우 의사들은 이학적 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 이러한 소견들을 찾기 위해 노력하여야 합니다. 
폐색전증은 다양한 임상증상을 가지며 이학적 검사, 심전도 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 특이한 소견을 보이지 않는 경우가 많아 응급실 의사들이 폐색전증을 진단하기가 쉽지가 않습니다. 폐색전증 진단과 관련된 가장 큰 문제는 폐색전증을 감별진단으로 고려하지 않는 것입니다. 따라서 응급실 의사들은 급성 흉통의 원인이 명백하지 않는 환자들에서 폐색전증의 가능성을 고려해야만 합니다. 폐색전증 가능성이 있는 환자들에 대한 진단적 접근 시 위험도 층별화에 초점을 두어야 합니다. 폐색전증을 시사하는 증상, 우심실 부전 또는 혈역학적 불안정성의 징후를 가진 환자들은 폐색전증의 고위험군으로 응급 혈전용해제 투여 또는 색전제거술 (embolectomy)의 적응이 됩니다. 그외 모든 환자들의 경우 위험도 층별화는 폐색전증의 사전검사 확률 (pretest probability)에 의존합니다. 폐색전증에 대한 위험도를 평가하기 위해 Canadian (Wells) score, Charlotte rule, Geneva score와 같은 몇몇 점수 평가법이 존재합니다. 이들 점수 평가법을 사용해 폐색전증의 저위험으로 분류될 경우 D-dimer 검사를 시행하도록 합니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 음성소견일 경우 폐색전증을 배제할 수 있습니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 양성소견을 보이는 경우와 고위험 환자군의 경우 폐색전증을 진단하기 위한 추가적 검사를 시행하여야 합니다.
임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

응급실로 내원하는 급성 흉통 환자들의 평가는 기도(숨길), 호흡, 순환에 대한 평가 및 이들에 대한 안정화와 함께 시작됩니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 치명적인 원인이 임상적으로 진단된다면, 확진 검사를 시행하기 이전에 즉시 응급처치를 시행하여야 합니다. 생명을 위협하는 치명적인 원인의 위험성이 있는 모든 급성 흉통 환자들에 대해 심전도 감시를 시행하면서 산소를 공급하고, 정맥주사선을 확보하여야 합니다. 이후 심전도 및 단순흉부촬영 검사를 시행합니다.



급성관상동맥증후군의 치료는 초기 심전도 소견에 의해 결정되며, 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 있으면서 증상 발현 12시간 이내일 경우 응급 재관류 요법의 적응이 됩니다. 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 없을 경우 연속적인 심전도 검사를 시행하면서 ST 분절 및 T 파의 역동적인 변화 유무를 관찰하여야 합니다.
급성대동맥박리가 의심될 경우 응급 치료는 박동성 혈류의 전단력 (shearing forces)과 강도를 줄이기 위해 혈압 및 맥박수를 조절하는 것으로부터 시작됩니다. 베타차단제와 소디움 니트로프루시드 (sodium nitroprusside)를 동시에 사용함으로써 혈압 및 맥박수를 조절할 수 있습니다. 이 때 니트로프루시드의 혈관확장 효과에 의해 반동 빈맥 (rebound tachycardia)이 발생할 수 있으므로, 니트로프루시드를 사용하기 이전에 베타차단제를 먼저 사용하여야 합니다. 베타 및 알파 수용체 차단 효과가 있는 라베타롤 (labetalol)을 사용할 수도 있으며, 급성대동맥박리의 확진을 위한 영상검사 및 확진 시 흉부외과와의 협진이 필요합니다.
폐색전증이 확진될 경우 초기 치료는 항응고요법으로부터 시작됩니다. 폐색전증이 확진되기 이전에 항응고치료를 시작하는 것은 추천하지 않으며, 광범위 색전증의 경우 혈전용해제의 투여 또는 색전제거술을 고려하여야 합니다.
초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.