면역은 외부에서 침입하는 세균으로부터 우리 몸을 막아주는 기능을 말하며 면역에서 림프구는 중요한 역할을 합니다. 그러나 림프구가 우리 몸의 일부를 외부에서 침입하는 세균으로 잘못 인식하면 여러 가지 질환이 생기게 됩니다. 이것을 자가면역질환이라고 하는데 류마티스 관절염은 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하여 일어납니다. 림프구는 활막의 여러 세포들을 자극하고 그 과정에서 염증을 일으키는 사이토카인이 생성됩니다. 이러한 사이토카인에는 항종양괴사인자와 인터루킨-1이 대표적인데, 이 물질은 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴하며, 피로감, 발열, 식욕감퇴, 체중감소 등의 전신적인 증세의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생하는 것입니다. 류마티스 관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단 받고 이에 대한 전문적인 치료를 해야 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며, 열감이 느껴질 때는 더욱 더 류마티스 관절염을 의심하여야 합니다.
류마티스 관절염은 대부분 좋아졌다가 나빠지면서 진행하며, 아직까지 예방하거나 완치를 시킬 수 있는 방법은 없습니다. 그러나, 류마티스 관절염의 진행 속도는 늦출 수는 있습니다. 먼저 류마티스 관절염에서 관절이 붓고 아픈 증상을 좋아지게 하는 약물로는　비스테로이드성 항염제가 있습니다. 이러한 약물은 염증의 매개 물질인 프로스타그란딘의 생성을 억제시키는 약물입니다. 위십이지장 궤양 등의 소화기 부작용이 문제였는데, 최근에 이런 부작용을 최소화한 약물들이 개발되어 많은 도움을 주고 있습니다. 하지만 몸이 붓고 혈압이 상승되는 문제는 여전히 남아 있고, 허혈성 심장질환을 악화 시킬 수도 있습니다. 다음으로 스테로이드 호르몬제도 염증을 조절해 주는 약제이나 얼굴이 둥그렇게 되고, 체중이 늘며, 당뇨병, 고혈압 등이 병발될 수 있으므로 가능한 저용량을 사용해야 합니다. 류마티스 관절염에서 염증에 의한 증상이 조절되어도 관절의 파괴는 지속적으로 진행되는 경우가 많습니다. 이런 경우 항류마티스 약제를 사용하게 되며, 항류마티스 약제는 바로 류마티스 관절염의 진행 속도를 늦추는 약물입니다. 대표적인 항류마티스 약제로 메소트렉세이트(앰티엑스)가 있으며, 이 약물은 일주일에 한 번 복용하여야 부작용이 적게 생깁니다. 항말라리아제, 설파살라진, 디페니실아민, 사이크로스포린, 레플루노마이드, 타크로리무스 등도 항류마티스 약제 들입니다.
최근에 관절염의 발생에 핵심적인 역할을 하는 사이토카인인 종양괴사인자를 억제하는 주사제들이 개발되어 사용되고 있습니다. 이 약제들은 위에 언급한 항류마티스 약제들로 만족할 만한 효과가 없을 경우 효과적인 것으로 보고되고 있으나, 결핵감염 및 세균감염의 위험이 높아질 수 있어 투여 여부를 결정할 때 이득과 손실을 고려하여 판단하여야 합니다.
류마티스 관절염 환자가 좋은 치료 효과를 얻기 위해서는 무엇보다도 조기에 발견하여 약물치료를 하는 것이 중요합니다. 그 외 관절 보호 요령을 잘 숙지하여 적용하고, 정상 체중을 유지하면서 물리치료를 하는 것도 필요합니다.

류마티스 관절염의 관절 및 관절 주변부의 일반적 증상에는 침범된 관절의 강직, 운동장애, 촉진 시의 압통, 그리고 관절 종창 등이 있습니다. 류마티스 관절염은 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되어 관절의 변형을 초래하기도 합니다. 손가락 관절에서 중수지와 근위지 관절이 흔히 침범되고, 중수지 관절낭의 약화는 손가락이 손바닥 방향으로 이동하는 것을 유발할 수 있습니다. 대표적으로 Swan-neck 변형, Boutonniere 변형, Zigzag 변형 등이 손목 및 손가락 관절의 변형을 초래할 수 있습니다. 손바닥과 손등의 힘줄집의 힘줄윤활막염은 통증은 없으나 종창, 방아쇠 손가락, 힘줄 파열, 또는 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)을 유발할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 팔꿈치 관절 침범은 손으로 만져질 정도의 활막 증식과 팔꿈치 관절 굴곡 장애가 흔히 동반 되며, 관절 안에 활막염이나 활막액이 있는 경우 관절이 완전하게 펴지지 않게 됩니다. 그리고 관절 주위에 팔꿈치머리 윤활낭염과 류마티스 결절이 종종 동반되곤 합니다.
어깨 관절은 흔히 침범되는 관절의 하나로, 주로 압통, 야간 통증, 운동 제한 등의 증상을 보입니다. 초기에 관절 내 종창을 확인하는 것은 쉬운 일이 아니며, 활막염, 회전근개의 변성, 윤활낭염 등으로 인하여 어깨 관절의 움직임에 장애를 초래합니다. 15년 이상 된 류마티스 관절염 환자의 55%에서 견갑상완관절의 손상을 보입니다.
발 침범은 주로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 됩니다. 특히 중족지관절의 활막염에서는 보행 중 발가락의 발등쪽 아탈구와 중족지관절 머리의 발바닥쪽 아탈구가 발생하는데, 이는 지면과 접촉이 많은 중족지관절의 발바닥 부위에 굳은살을 형성시키고 심한 경우에는 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 합니다. 이런 누공에 감염이 되는 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.
류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래합니다. 관절염으로 인한 인대 손상이나 연골 파괴 등은 관절의 안정성을 위협하게 되고 내외반 무릎같은 관절 변형을 유발하게 됩니다.
무릎 관절에서는 관절낭 유래의 베이커 낭종(Baker’s (popliteal) cyst)에 의한 신전부전이 발생하게 되는데, 심한 경우 이 낭종은 파열 되어 파열된 낭종에서 나온 활막액이 종아리 근육으로 퍼져 나가 마치 혈전정맥염 같은 임상 소견을 보일 수 있습니다. 이 때 망치뼈 아래의 발목 주위에 보이는 출혈성 초승달 징후(hemorrhagic crescent sign)는 베이커 낭종 파열의 특징적 소견입니다.
류마티스 관절염 환자에서 경추 침범은 환자의 17-86%에서 나타나며, 질병의 유병 기간, 다발성 관절 침범, 류마티스 결절, 혈관염 등과 관련성을 보입니다. 경추의 탈구는 장기간 심한 말초 관절염을 앓은 류마티스 관절염에서는 비교적 흔한 소견입니다. 경추 1번과 2번의 아탈구는 2번 경추의 치아돌기와 1번 경추의 앞쪽 활의 거리가 3mm 이상인 경우를 가리키며, 10 mm 이상의 경우에는 경추 척수병증의 위험도가 크게 증가합니다. 류마티스 관절염 환자의 경추 신경을 압박할 수 있는 치명적인 부작용은 신경마비, 허약감, 감각이상, 경직성 마비, 사지마비, 실신, 급사 등의 아주 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있습니다.
류마티스 관절염은 관절 증상 외에도 다양한 관절 외 임상 증상의 발현을 특징으로 하는 전신적 질환입니다. 특히 호흡기계, 심혈관계, 신경계, 그리고 조혈 세포 조직 등 전신적 신체 장기에 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
여러 연구자들의 연구 결과를 보면 류마티스 관절염의 환자에서 발생되는 관절 외 증상의 유병률이나 발생률은 연구 집단, 진단 기준, 인종 등에 의해 차이를 보이고 있어 측정하기가 쉽지 않습니다. 하지만 지금까지의 연구 결과를 보면 대체로 유병률은 40.9-76.0%, 발생률은 1.7-15.4%로 다양하게 보고하고 있습나다.
류마티스 관절염과 관련된 관절 외 증상들은 주로 심한 임상 경과를 가진 환자에서 특히 빈번히 발생하는 것으로 여겨지고 있습니다. 특히 폐섬유화, 아밀로이드증, 혈관염과 같은 관절 외 증상들은 류마티스 관절염 환자의 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 관절 외 증상을 가진 환자의 사망률이 일반인구 또는 관절 외 증상이 없는 류마티스 관절염 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다.
류마티스 관절염 환자의 2/3는 활막염이 나타나기 전에 피로감, 전신 허약감, 미열, 체중 감소, 식욕 부진, 설명하기 어려운 애매한 근골격계 증상 등을 경험한다고 합니다.
류마티스 결절은 류마티스 관절염 환자의 약 20-35%에서 발생하며, 주로 류마티스 인자 양성, 미란성 골병변, 그리고 심한 임상 증상을 보이는 환자에게서 나타납니다. 주로 팔꿈치머리, 척골 근위부, 팔꿈치 관절, 손가락 관절 등의 마찰과 압력에 쉽게 영향을 받는 신근표면에서 흔히 발견됩니다. 드물지만 인두, 심장막, 심장 판막, 흉막, 폐, 귀, 신장 등에서도 발견됩니다.
류마티스 결절은 혈관염이나 보체 활성에 의해 생깁니다. 류마티스 결절에 중심괴사가 진행되어 국소적인 궤양과 감염이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 안구 침범의 가장 흔한 형태는 건조 각막 결막염이고 환자의 10-35%에서 발생합니다. 주로 안구 건조, 작열감, 이물감을 호소하며, 눈물 생성의 감소와 각막 상피세포의 손상이 나타납니다.
상공막염은 안구 충혈과 안구통을 보이는데, 시력에는 영향을 주지 않고 대개 염증은 자연 소실됩니다. 이 상공막염은 류마티스 관절염의 활성도와 관련해서 발생합니다. 반면에 공막염은 안구통을 동반하면서 혈관염, 유병기간이 긴 류마티스 관절염, 활성도가 높은 관절염을 가진 환자에서 주로 발생하는데, 심한 경우 공막연화증으로 진행하여 시력을 잃을 수 있습니다. 류마티스 관절염의 활성도 조절은 상공막염이나 공막염 증상 개선에 도움이 안 될 수도 있습니다. 이외의 안구 증상으로 포도막염, 상공막 결절, 궤양성 각막염 등이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 혈관염은 소혈관에서 발생하며, 사지, 말초 신경, 때로는 다른 장기를 침범합니다. 임상적으로는 궤양, 손가락 말단 궤사, 자반, 출혈점 등의 피부 소견들이 주로 나타나고, 드물게는 장간막, 뇌, 관상동맥에서도 나타납니다.
대개 10년 이상 정도로 유병 기간이 길고, 류마티스 인자 양성과 결절을 동반한 골미란을 가진 남자에게서 류마티스 혈관염 발생의 위험이 높습니다.
최근에 가장 큰 관심을 끌고 있는 것은 류마티스 관절염 환자의 관상 동맥 질환과 급속히 진행되는 동맥 경화의 문제입니다. 퇴행성 관절염 환자와의 비교에서 류마티스 관절염 환자의 심근경색, 울혈성 심부전, 그리고 뇌경색의 빈도가 높은 것으로 알려지고 있습니다. 더욱이 위험요인과 무관하게 류마티스 관절염 환자에서 심혈관계 질환의 발생 빈도가 높다고 합니다.이외에도 심장막 또는 심장 근육의 다양한 침범 소견들이 류마티스 관절염 환자에게서 나타납니다. 심장막염은 부검이나 심초음파에서 흔히 발견되나, 대개 임상 증상이 나타나지 않습니다. 류마티스 관절염 환자의 31%에서 심장막액을 심초음파로 확인하였다고 합니다. 심장 근육염 또한 대개는 무증상이지만, 류마티스 결절과 염증이 심방실 결절 근처에서 발생하게 되면 완전 심장 전도 차단이 나타날 수 있습니다.
흉막 질환은 류마티스 관절염 환자 부검 결과에서 환자의 73%에서 확인되었습니다. 남성에서 보다 흔하게 발생되며, 임상적으로는 증상이 없는 경우가 많습니다. 흉막액이 존재하는 경우 감염, 암성질환, 심부전과의 관련성을 배제하기 위해 진단적 흉막액 천자가 필요할 수도 있습니다.
폐결절은 대개 무증상이고 전형적으로 류마티스인자 양성 환자 중 피하결절이 동반된 환자에게서 나타납니다. 결절이 괴사되어 자발적 기흉이 발생하는 경우도 있습니다. 일부에서는 결핵과 같은 육아종성 질환이나 암을 감별하기 위해 조직 검사가 필요하기도 합니다.
류마티스 관절염에서 가장 흔한 관절 외 폐증상은 간질성 폐질환입니다. 간질성 폐질환의 위험요인으로는 남성, 고단위 류마티스 인자, 심한 관절 증상, 흡연 등이 있습니다. 간질성 폐질환을 가진 류마티스 관절염 환자는 관절 증상이 선행하고 폐 증상이 동반되는 것으로 알려져 있고, 대개 관절 증상이 발생한 5년 내에 간질성 폐질환이 발생합니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 간질성 폐질환을 조기 발견하기 위한 일반 흉부 촬영에 비해 10배의 민감도를 가진 검사 방법이며, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영은 진단율이 좀 더 높습니다.
유병기간이 긴 류마티스 관절염, 백혈구감소증, 그리고 비장 비대의 3징후를 가진 경우를 ‘Felty 증후군’이라 합니다. 류마티스 관절염 환자의 1% 미만에서 나타나는 대단히 드문 관절 외 증상입니다. 대부분은 55-65세의 여자 환자로 유병기간이 10-15년 정도로 깁니다. 이런 Felty 증후군을 가진 환자는 대개 류마티스 인자가 높고 다른 관절 외 증상의 발생 빈도가 증가하며, 간비대, 간기능 이상, 불응성 하지 궤양을 호소하는 경우가 많습니다. 이들 환자들의 가장 치명적인 부작용은 감염으로 주요 사망의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 신경계 증상은 크게 활막 증식에 의한 신경 압박, 혈관염, 그리고 감각 또는 감각 운동 신경 장애입니다. 경추의 아탈구에 의한 척추 신경 압박 또는 신경병증이 생길 수 있습니다. 중추 신경계의 혈관염은 극히 드물게 나타나며, 전신적 혈관염을 동반한 환자에게서 동반될 수 있습니다. 혈관염은 뇌경색, 경련, 뇌출혈, 연수막염으로 나타날 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 1/3이 어떤 형태로든 신경병증을 경험합니다. 가장 흔한 신경병증은 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)으로 손목굴의 정중 신경이 굽힘 건의 힘줄윤활막염에 의해 압박되어 발생합니다. 드물지만, 후경골 신경이 눌려서 생기는 발목굴 증후군(tarsal tunnel syndrome)이 있는데, 임상적으로는 무증상에서 통증, 감각이상, 발가락과 발바닥의 작열감을 호소할 수 있습니다.

1987년 미국류마티스학회가 재개정한 류마티스 관절염의 분류를 위한 진단기준은 진단에 유용하게 쓰입니다. 그러나 초기에는 단관절 혹은 소수관절염으로만 발현되거나 관절 외 증상이 관절증상보다 더 뚜렷한 경우 질병 초기에 진단을 확정하기에는 어려움이 있습니다. 따라서 최근에는 조기 류마티스 관절염을 진단하기 위해 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 함께 새로운 류마티스 관절염의 진단 기준을 발표하여 사용하고 있습니다.
류마티스 관절염에 특이적인 단일 검사실 소견이나 신체검사소견은 없으며, 진단은 자세한 병력청취와 신체검사 등 임상적인 소견으로 이루어집니다. 검사실 소견은 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 발적, 부종 등 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범 관절의 분포도 감별진단에 중요한 단서를 제공합니다.
류마티스 관절염의 진단기준(1987년)
이하 항목 중 4개 이상의 소견이 양성이면 진단할 수 있습니다. 단, ①~④ 항목은 반드시 6주 이상 지속된 것이어야 합니다.
류마티스 관절염의 새로운 진단기준(2010년)
바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.

실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메토트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메토트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메토트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메토트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다.
이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.
부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 이차 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.
금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 이차 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 이차 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.
메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메토트렉세이트 사용은 금기입니다.
빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.
류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.
단일 이차 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메토트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.
류마티스 관절염에 작용하는 T림프구의 증식을 억제합니다. 투여 후 1달 이내에 효과가 나타나며 메토트렉세이트와 비슷한 임상 효과를 나타냅니다. 메토트렉세이트의 부작용으로 메토트렉세이트를 사용할 수 없는 환자에게서 단독 요법으로 사용하거나 메토트렉세이트 단독으로 효과가 없는 경우 메토트렉세이트에 추가하여 사용합니다. 기형을 유발하기 때문에 임신을 고려하는 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 수용성 종양괴사인자 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵과 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵 등이 국내에서 이미 사용 중입니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
과거에는 비스테로이드성 항염증제를 먼저 투여하고 이의 효과가 충분치 않거나 골미란이 발생한 경우 항류마티스약제인 disease modifying anti rtheumatic drugs(DMARDs)를 추가하는 피라미드식 접근에 의한 단계적 치료가 치료의 근간을 이루었습니다. 그러나 최근에는 증상 발현 초기에 적극적으로 DMARDs의 투여를 시작하는 것이 추천되며(역피라미드식 접근), 증상 및 질병 활성도가 잘 조절되지 않는다면 생물학적 제재의 사용 및 병합요법 등이 고려됩니다.
치료초기에 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상과 기능 소실의 위험에 대해 교육하고 치료방법들의 이점과 단범들을 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 항류마티스약제등의 병합요법이 필요하며, 항종양괴사인자 약제와 같은 생물학적제재가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 항종양괴사인자에 반응이 좋지 않은 경우에는 B 세포 억제제(리툭시맙)나, T 세포 억제제(아바타셉트) 등의 생물학적제재를 사용해 볼 수도 있습니다.
국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.

건강인은 감염 위험이 매우 적으나 면역저하자, 만성 폐질환자, 당뇨병 환자는 감염에 보다 취약합니다. 입원환자, 특히 인공 호흡기구 착용자, 장기간 입원 환자는 감염 위험성이 높습니다.
폐렴, 혈류감염, 창상감염을 유발하여 감염에 따라 다양한 증상을 나타내며 폐렴의 전형적인 증상은 발열, 오한, 기침입니다.



카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계 3개 계열 항생제에 모두 내성을 나타내는 아시네토박터 바우마니 균이 분리된 경우 진단합니다.



감염증 치료 시 경험에 의한 치료보다는 항생제 감수성 시험에 근거하여 감수성 있는 항생제로 치료합니다.
감염된 환자, 감염원과 접촉한 의료인의 손 또는 오염된 의료기구 등을 통해서 전파되므로 접촉주의가 요구됩니다. 의료기구 사용 시 무균적 시행이 반드시 필요하고 병실의 정기적인 소독이 필요합니다.

발열, 구토, 설사, 복통 등의 증상을 근거로 진단이 가능합니다. 나이, 발병 시기, 해외 여행력, 수일 내의 식사 내용, 가족 중에 같은 증상이 있는지 등을 상세하게 물어보는 것이 진단에 도움이 됩니다. 발병 초기에 발열과 구토만 있고 설사가 나타나지 않는 경우에는 수막염, 패혈증, 인두염 등과의 감별이 필요합니다.
대변 검사는 설사의 원인을 알아보는데 도움이 됩니다. 로타바이러스는 검사 키트를 사용하면 쉽게 확인할 수 있습니다. 대변에 혈액과 함께 현미경검사에서 백혈구가 보이면 세균성 대장염을 진단할 수 있으며, 대변 배양 검사를 통하여 원인균을 알 수 있습니다. 그러나 세균성 대장염이라고 해서 대변 배양 검사에서 항상 원인균이 동정되는 것은 아닙니다.
세균성 설사에서는 혈액 검사에서 백혈구의 증가나 염증 반응 물질의 증가가 보이기도 하지만 항상 그런 것은 아닙니다. 혈액 검사를 통하여 수분과 전해질의 불균형 정도를 알아 볼 수도 있습니다. 혈액검사는 모든 경우에 필요한 것은 아니며, 증상이 심하지 않다면 필요치 않습니다.
치료에서 가장 중요한 것은 원인균에 관계없이 탈수를 예방하고, 탈수가 발생된 경우에는 빠르게 교정하는 것입니다. 탈수가 교정되고 나면 장염이 생기기 전에 먹던 음식을 먹도록 합니다. 탈수의 교정은 경구수액제를 이용하거나 정맥으로 수액제를 투여하게 됩니다. 탈수가 심하지 않으면 경구수액제로 탈수를 예방하고 교정할 수 있습니다. 경구 수액제는 의사의 처방을 받고 용법을 지시받아서 사용할 수 있습니다. 이온 음료라고 광고하는 슈퍼나 마트에서 판매하는 스포츠 음료수는 경구 수액제가 아니며, 탈수의 교정이나 설사의 호전에 도움이 되지 않으므로 먹이지 않도록 합니다. 탈수가 교정되고 나면 영양 공급을 적절하게 해주는 것이 설사의 빠른 회복에 중요합니다. 이를 위해서 설사 이전에 먹던 음식을 먹이는 것이 가장 바람직합니다. 금식을 하거나 분유를 희석해서 먹이거나 쌀죽만 먹이는 것은 설사의 회복에 도움이 되지 않습니다. 모유 수유를 하고 있는 아가는 모유를 중단하지 말고 계속해서 먹이는 것이 설사의 빠른 회복에 도움이 됩니다. 모유 속에 들어있는 항감염성 물질과 각종 항체들이 설사의 회복을 촉진하기 때문입니다. 감염성 설사는 대부분 시간이 지나면서 자연회복이 되지만 감염으로 작은 창자의 점막이 손상되어 유당불내성이 발생하거나, 7일이 지나도 설사가 좋아지지 않는 경우에는 전문의의 진료를 받도록 합니다. 항생제는 일부 세균성 장염에서만 필요합니다. 무분별한 항생제의 사용은 균배출 기간을 연장시키거나 불필요하게 약을 먹이는 노력을 하는 경우가 될 수도 있으므로 적응적이 아닌 경우에는 사용하지 않도록 합니다. 정장제는 설사에서 가장 흔히 사용되는 약제로 투여해도 나쁜 영향은 없으며 일부 정장제는 설사의 회복을 촉진시키기도 합니다. 지사제는 마비성 장폐쇄를 초래할 가능성이 있고 균이나 독소의 배설을 지연시켜서 증상을 악화시키거나 연장시킬 수 있어서 소아에서는 사용하지 않도록 합니다.
상기도 감염, 중이염, 요로 감염, 부비동염, 폐렴, 전신 감염 등 위장관 이외의 신체 장기에 감염이 있을 때도 설사가 나타날 수 있으며 영유아에서 비교적 흔하게 나타납니다. 진단은 아기의 증상에 근거하여 할 수 있습니다. 설사가 일어나는 기전은 확실히 밝혀져 있지는 않습니다. 원인 질환을 치료하면 설사가 좋아집니다.
항생제 관련 설사는 항생제에 의해 장관 운동이 항진되거나 장내 정상 세균총이 파괴되어 발생하는 설사로 대부분의 항생제가 유발할 수 있습니다. 진단은 병력과 임상 증상에 근거하는데, 설사의 다른 원인이 없고, 항생제 복용과 설사와의 인과관계를 확인하는 것입니다. 특별한 치료는 필요치 않으며 원인 항생제를 중단하면 설사가 호전됩니다.
식품 알레르기의 증상은 호흡기 증상, 피부 증상, 위장관 증상 등으로 매우 다양하게 나타날 수 있습니다. 위장관 증상 중에서는 설사가 가장 흔하며 점액이나 혈액이 섞이는 경우가 많습니다. 가장 흔한 위장관 식품 알레르기 질환은 알레르기 직결장염으로 하루에 4-8회 정도의 설사나 무른 변에 자주 선홍색 혈액이 실줄이나 반점 혹은 고춧가루를 뿌려 놓은 양상으로 묻어 있고, 약간의 점액이 함께 섞이기도 합니다. 가끔 혈변이 많이 나오는 경우도 있지만 아기는 수유를 잘하고 비교적 건강하게 보입니다. 생후 첫 3개월 이내의 아기에게 주로 발생합니다. 알레르기 질환은 대부분 모유 수유를 하면 발생 빈도가 감소하는데, 직결장염은 60% 정도가 모유를 수유하는 아기에게서 생깁니다. 수유모가 섭취하는 우유, 콩, 계란, 땅콩, 견과류 등에 포함된 단백이 모유로 이행되어 아기의 장에서 증상을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 수유모의 음식 제한이 일부 아기에서는 증상 완화에 도움이 되기도 합니다. 아기의 체중이 잘 늘고 비교적 건강하면서 혈변의 양이 많지 않으면 전문의의 관리를 받으면서 모유 수유를 유지할 수 있습니다. 분유 수유아인 경우는 저알레르기 분유로 바꾸어서 수유를 합니다. 1세까지는 80% 정도가 자연 회복이 됩니다. 분유를 수유하는 경우에 알레르기 직결장염과는 다른 심한 형태의 알레르기 장염이나 장병증이 생후 첫 수개월 이내에 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 아기가 급성 병색을 보이고, 구토와 성장부진이 나타나며, 혈변이 동반되기도 하며, 혈액검사에서는 흔히 빈혈, 백혈구 증가, 저알부민혈증을 보입니다. 반드시 전문의의 진료를 가능하면 빨리 받아야 하며 치료의 초기에는 입원 치료가 필요합니다. 저알레르기 특수분유로 수유하면 거의 대부분에서 증상의 호전을 유도할 수 있습니다. 반수 정도에서는 콩단백에 의해서도 이런 증상이 유발되므로 콩 분유로 바꾸는 것은 권하지 않습니다.



만성 비특이 설사는 일명 유아 설사 또는 영유아 과민성 설사라고도 하며, 개발도상국 이상의 나라에서는 가장 흔한 만성 설사의 원인입니다. 6개월에서 3세 사이에 흔하며 하루에 평균 4-6회 정도의 설사를 보입니다. 설사의 양과 횟수는 오전에 많고 오후로 갈수록 줄어드는 양상을 보이며, 밤중 수유만 하지 않는다면 밤에 자는 동안에는 설사가 일어나지 않습니다. 저지방식, 고탄수화물식, 지나친 수분 섭취 등으로 장관 운동이 빨라져서 나타나는 설사이며, 점액이나 음식 덩어리가 변에 섞이기도 합니다. 그러나 장관의 소화 흡수 기능은 정상이기 때문에 영양 장애나 체중 감소, 활력 저하 등은 일어나지 않습니다. 진단은 섭취한 음식의 종류, 섭취 빈도, 설사의 양상에 대한 문진과 다른 원인에 대한 배제로 비교적 쉽게 할 수 있습니다. 과다한 수분 섭취와 고탄수화물 섭취 제한 및 고지방식을 하면 설사가 좋아집니다.
어른은 배변 횟수가 주 3회 미만이면 변비라고 할 수 있습니다만, 소아는 어른과는 달리 나이와 먹는 음식의 종류와 양에 따라 정상 배변 습관이 달라집니다. 따라서 변비의 기준도 어른과 달라 단지 배변 횟수로만 판단해서는 안 됩니다. 매일 변을 보더라도 토끼 똥처럼 나오거나 변량이 적고 제대로 나오지 않거나, 변이 단단하거나 굵어서 힘들게 변을 보거나, 배변과 관련하여 불편감이나 통증이 있으면 변비라고 할 수 있습니다. 변비를 치료하지 않고 방치하게 되면 점차 배변에 대한 두려움이 생기면서 변비가 더욱 악화됩니다. 변비는 시작되는 시기와 배변 습관에 따라 크게 3가지 유형으로 나눌 수 있습니다.



영아 배변곤란증은 생후 1~10주경의 건강한 영아에서 흔히 나타나는 현상으로, 배변을 하려고 5-10분 동안 얼굴이 벌게지면서 끙끙거리거나 보채는 경우를 말합니다. 변은 단단하지 않고 비교적 부드러우며 변을 보고 나면 언제 그랬냐는 듯이 아기는 아주 편안해 합니다. 이런 현상은 배변 시에 배에 힘을 주면서 항문을 이완시키는 동시 작용을 잘하지 못해서 생기는 것으로, 아기가 배변을 배워 가는 과정에서 나타나는 현상입니다. 특별한 치료는 필요 없습니다. 관장이나 체온계 등으로 항문을 자극하는 경우가 많은데, 이런 방법은 도움이 되지 않습니다. 대부분 생후 3개월 내에 저절로 좋아집니다. 안심하시고 기다리시면 됩니다.
기능성 변비는 먹는 음식의 양이 적은 경우나, 2세 이전의 아기들은 변의 양이 적으면서 둥글게 끊어지거나, 염소 똥 또는 토끼 똥처럼 나오는 경우가 빈번하며, 때로는 항문 부위가 찢어져서 피가 나기도 합니다. 대개 먹는 음식이 달라지면서 시작되는데, 예를 들면 모유에서 분유로 바꾸거나 이유식을 추가하면서 잘 생깁니다. 엿기름이나 설탕을 물이나 주스에 타서 먹이면 도움이 되기도 합니다. 이렇게 해도 좋아지지 않는 경우에는 병원 치료가 필요합니다.
기능성 대변저류는 대부분 1세 이후에 시작되는 변비의 양상입니다. 대변 훈련을 시작하는 2세 무렵, 유치원이나 학교에 가기 시작하는 나이에서 흔히 생깁니다. 변이 굵게 나오고 변보기를 힘들어할 뿐만 아니라, 변을 보는 시간이 오래 걸리기도 합니다. 배변 후에 항문이 찢어져서 피가 나는 경우도 종종 있습니다. 아이가 변이 마려워지면 몸을 비틀거나, 뻣뻣하게 하거나 엉거주춤하게 서 있기도 하고, 종종 걸음으로 안절부절 하는 경우도 볼 수 있습니다. 짜증이 심해지거나, 식욕이 떨어져서 밥을 잘 먹지 않고 살이 찌지 않는 경우도 있습니다. 배변 시의 통증이나 불편감으로 인해 변을 참는 것이 만성화와 악화의 주범입니다. 또 어떤 아이들은 속옷에 변을 묻히기도 합니다. 이것은 변비가 심해져서 나타나는 아이도 어쩔 수 없는 현상입니다. 따라서 아이를 야단치는 것은 금물입니다. 야단을 치게 되면 아이는 더욱 불안하게 되거나 심리적인 퇴행을 할 수도 있습니다. 그리고 변을 묻힌 것을 감추려고 하게 되고, 변비는 더욱 심해지는 악순환이 반복될 수 있습니다.
영아 배변곤란증은 특별한 치료는 필요가 없고, 안심하고 기다리면 저절로 좋아집니다. 기능성 단순 변비는 과일 주스, 설탕물(흑설탕, 노란 설탕), 엿기름 등의 식이요법으로도 조절이 되기도 합니다만 정도가 심해지면 식이요법만으로는 해결이 되지 않습니다. 이런 경우에는 장기간의 약물요법이 필요합니다. 소아에서 장기간 안심하고 안전하게 사용할 수 있는 약물은 삼투성 하제들입니다. 변비는 치료하지 않고 방치된 기간이 길면 길수록 치료기간도 길어지므로 조기에 조절하는 것이 치료 반응도 좋다고 할 수 있습니다. 만성화된 변비는 다음의 4단계로 치료가 이루어집니다.
부모에게 변비에 대한 바른 지식의 전달, 속설에 대한 오해의 불식, 변비가 악화되는 이유에 대한 이해, 변비 치료 과정과 경과에 대한 이해를 시키는 단계입니다. 그리고 잘못된 배변습관의 교정과 배변 훈련에 대한 바른 정보를 제공합니다. 어쨌든 배변에 대한 아이의 심리적인 두려움, 변 참음, 대변 반응 저하 등의 해소와 배변 습관 형성을 위해 장기간의 치료 조절이 필요하고 이를 위해 부모의 인내심이 요구된다는 것을 이해해야 합니다.
대장 내에 변 축적이 심한 경우에는 이를 제거해야 합니다. 이는 마치 돌멩이가 잔뜩 들어 있는 고무호스로 물을 받는 경우에 비유될 수 있습니다. 정체되어서 굳어져 있는 변은 정상 배변 과정을 방해하고 장을 늘어나게 해서 장운동 기능이 나빠지는 결과를 일으키게 됩니다. 따라서 축적되어 있는 변을 제거하게 되면 다음 단계의 치료 반응이 좋아지게 됩니다.
섬유질이 풍부한 식품(변비에 도움이 되는 음식은 뒷장에 따로 기록)의 섭취를 늘리고 변을 부드럽게 해 주는 약제를 유지하여 변이 다시 굳어지거나 재축적 되는 것을 예방하는 단계입니다. 대개 이 단계의 치료 기간은 변비가 지속된 기간, 변비의 심한 정도 등에 따라 아이 마다 차이가 납니다. 보통 수개월(대개 3-6개월)이 걸리며, 가끔은 1년 이상이 걸리기도 합니다.
정기적으로 외래에서 관찰하고 치료 반응을 주기적으로 평가하여 약물의 조절이나 추가 및 배변습관 형성과 확립을 이끌어 내는 단계입니다. 이 단계에서 대변을 완화시키는 약제의 사용을 서서히 줄여서 끊게 됩니다.
아이의 변에 혈액이 섞이게 되면 보호자나 아이는 놀라고 불안하게 됩니다. 소아에서 혈변은 다양한 원인에 의해서 발생되는 만큼 그 양상과 정도도 다양합니다. 그러나 다행스럽게도 대부분은 가벼운 질환이 원인으로 가볍게 일시적으로 지속되다가 자연 호전됩니다. 하지만 일부에서는 유발 질환을 규명하는 검사나 즉각적인 치료를 하지 않으면 심각한 결과를 일으키는 경우도 있기 때문에 아이가 혈변을 보는 경우에는 각별한 주의와 함께 빠르게 의사의 진찰을 받을 필요가 있습니다. 상세한 내용은 설사 변에서 설명한 점액혈성 설사 변과 혈변만 따로 설명한 내용을 보시기 바랍니다.



무담즙 변은 음식물에 담즙이 제대로 섞이지 않아서 변이 회색빛을 보이게 됩니다. 소아에서는 설사가 심해서 담즙이 제대로 섞이지 않거나 일시적으로 변이 회색빛을 보이다가 금방 다시 색깔을 띠는 경우는 그리 걱정할 상황이 아닙니다. 그러나 아기가 황달이 있으면서 변이 회색을 띠는 경우에는 빠르게 의사에게 진찰을 받아야 합니다. 초기에 황달이 심하지 않은 경우에는 부모님들이나 보호자들은 미처 인지하지 못할 수도 있으므로 아기가 회색빛 변을 보는 경우에는 즉시 의사에게 보이도록 합니다. 담도 폐쇄가 가장 주요한 원인 질환이지만 신생아 간염 질환이 심하거나 선천성 담낭 낭 등의 담도 기형이 있을 때도 나타날 수 있습니다.



가끔씩 아기 변에 하얀 몽우리 같은 것이 변과 함께 나오는 경우가 있습니다. 이는 아직 소화력이 약한 아기의 장에서 일부 소화되지 않은 지방 성분이 칼슘과 결합되어 비누화 된 알갱이가 변으로 나오는 현상입니다. 아기의 소화력이 성숙해가면서 저절로 사라지므로 치료는 필요치 않으므로 걱정하시지 않으셔도 됩니다. 조금 큰 아이가 배변 후에 변기에 기름이 뜨거나 배변 후 항문을 닦으면 휴지에 기름이 묻어 나오는 경우가 있습니다. 평소에 이상이 없었다면 유제품이나 삼겹살, 중국 음식 등의 지방이 많이 들어 있는 음식 섭취로 인한 지방 과다 섭취가 원인인 경우가 대부분입니다. 이런 경우에는 치료는 필요치 않습니다. 만약에 변에서 냄새가 많이 나고 변량이 많으면서 자주 물에 뜨고 체중이 빠지거나 체중이 늘지 않는 경우에는 지방 흡수 장애 증후군에서 볼 수 있는 전형적인 지방변입니다. 이때는 췌장 소화효소 부전, 소장 점막의 융모 위축, 장 림프관 확장증 등에 의한 지방 흡수 장애가 유발 원인이므로 의사의 진찰이 필요합니다.

그렇지 않습니다. 수분 섭취부족으로 변이 딱딱해지는 경우에는 수분섭취를 증가시키면 도움이 될 수는 있습니다. 야채의 섭취도 무조건 많이 한다고 변비가 좋아지는 것은 아니며 아이들에게 야채나 과일을 충분히 섭취시키기도 그리 만만하지는 않습니다. 물론 야채나 과일을 많이 섭취하면 변비가 예방될 뿐 아니라, 가벼운 변비는 좋아집니다. 하지만 변비가 심한 경우에는 별로 도움이 되지 않습니다. 치료를 해서 변비가 어느 정도 좋아진 후에는 과일이나 야채의 적극적인 섭취가 원활한 배변에 도움이 됩니다. 즉 섬유질의 효과가 극대화되어서 나타납니다. 따라서 만성변비는 방치하지 말고 적극적인 치료를 하여 배변과 관련된 불편감이나 고통을 아이에게서 빨리 없애주도록 해야 합니다.
변비가 있는 경우에 피해야 하는 음식, 즉 변비를 악화시킬 수 있는 식품들은 다음과 같습니다. 따라서 이런 음식들은 변비가 해결 될 때까지 피하는 것이 좋습니다.
섬유질이 풍부하게 포함된 식품으로 다음과 같은 것들이 추천됩니다.

환자는 질병관리본부장이 지시하는 바에 따라 병원격리 또는 자택격리를 하게 되며, 접촉자는 질병관리본부장이 지시하는 바에 따르게 됩니다.
전 세계적으로 보면 2009년 4월 24일 세계보건기구(WHO)에서 신종인플루엔자 발생 선언을 하였으며, 2010년 8월 10일 기준 사망자는 18,449명 이상인 것으로 집계되었습니다. 2010년 8월 10일 세계보건기구는 대유행단계를 6단계에서 대유행후(後)단계로 하향조정 하였습니다.
국내에서는 2010년 6월 12일 기준 사망자가 263명이었으며, 2010년 4월 30일 기준 항바이러스제를 투약받은 환자는 358만 명, 2010년 4월 1일 기준 예방접종은 1,463만 건이었으며 인원으로는 1,277만 명 이었습니다.
이 질환은 주로 비말을 통해 전파됩니다.



잠복기가 1일에서 3일 정도 이며, 38℃ 이상의 갑작스러운 발열, 두통, 근육통, 피로감 등의 전신 증상과 인후통, 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 보이게 됩니다.
합병증은 폐렴, 급성호흡부전, 심근염 등이 있습니다.
항바이러스제를 복용하여 치료합니다. 사용되는 항바이러스제로는 오셀타미비르(Oseltamivir) 또는 상품명 타미플루(Tamiflu)와 자나미비어(Zanamivir) 또는 상품명 릴렌자(Relenza) 등이 있습니다.
신종인플루엔자를 예방하기 위해서는 예방접종을 하여야 하며 그 외에 손씻기, 기침예절 지키기 등 개인위생을 강화하는 것이 중요합니다.

질병이 특정한 독소에 의해 유발될 경우, 이 독소의 항원성은 유지시키며 독성 효과를 제거한 톡소이드를 백신으로 활용한 것으로, 면역보강제로 면역원성을 강화하여 사용합니다.
특정한 독소 외에 다른 병원성 항원에 의해 유발될 때에는 병원체를 불활성화 또는 사멸화시켜 면역원성 항원으로만 역할을 하도록 제조한 백신입니다.
병원체의 병원성을 반복 계대 배양이나 다른 처리로 약화시키고 면역원성만 지니게 한 백신입니다.
면역원성을 높이고 부작용을 최대한 감소시키기 위해 병원성과 관련있는 특이항원만 순수 분리하거나 생명공학을 이용하여 인위적으로 항원을 합성한 백신입니다.
백신의 접종방법은 경구투여, 근육주사, 피하주사, 피내주사 등으로 나누는데 각각의 백신은 규정된 접종방법대로 정확하게 접종하여야 합니다. 접종방법이나 부위가 잘못된 경우에는 충분한 예방효과가 생기지 않거나 이상반응 발생이 증가할 수 있습니다.

현재 국내에서 소아를 대상으로 시행하는 예방접종은 다음과 같습니다.

이상의 표에 포함되지 않았으나 정상 소아에게 접종을 고려할 수 있는 백신에는 폐구균 백신, A형 간염 백신 등이 있으며, 접종 여부를 소아청소년과 전문의와 상의하여 접종하도록 합니다. 접종 방법은 다음과 같습니다.

디프테리아는 그람 양성 간균인 Corynebacterium diphtheriae이며 gravis, mitis, intermedius의 3가지 형이 있습니다.
임상 증상으로는 특별한 원인 없이 편도, 인두, 목이 아프고, 미열과 상기도 감염증이 생긴 후 심근염과 신경염을 일으킵니다. 1950년대 초까지 계속 증가 추세를 보이다가 1950년대 말부터 백신의 사용으로 감소되어 1987년 이후부터 환자발생 보고가 없습니다. 그러나 1990년대부터는 외국 여행이 빈번해지면서 디프테리아의 위험지역인 러시아 및 주변 외국 국가에서 감염되거나 방어 면역이 현저히 낮아진 고령에서 환자발생의 우려가 있습니다.
진단은 검사실에서 배양 검사를 하여 C. diphtheriae를 분리하여 확진하거나 보균자와 접촉 후 증세가 있는 경우에 진단할 수 있어 배양검사 결과가 나오기 전이라도 erythromycin이나 penicillin을 14일간 투여하여 치료해야 합니다.
혐기성 그람 양성 간균인 Clostridium tetani이 파상풍을 일으키는 균주입니다. 이 균은 중추 신경계와 결합하는 외독소를 분비하여 심한 근육의 연축(spasm)을 일으킵니다.
주로 피부와 점막의 상처로 침입하여 발생하며, 국내에서 1982년부터 DTaP 백신 접종률이 90% 이상 유지되고 분만이 대부분 병의원에서 이루어지고 있어 발생은 거의 없습니다.
이 질환은 배양검사로 확인해야 하나 검출되는 경우가 적어 임상 소견으로 다른 질환이 아니라는 것이 확인되면 진단할 수 있습니다. 외부 상처를 받았을 경우 철저한 소독을 실시하고 괴사된 조직은 반드시 제거하여야 합니다.파상풍 발생 예방은 다음과 같이 합니다.

백일해는 Bordetella pertussis가 원인균으로, 전염력이 강한 호흡기 질환을 유발합니다. 백일해는 1940년대 중반부터 혼합백신으로 전 세계적으로 사용하게 되었으나 백일해 사백신의 부작용이 문제가 되어 1979년 개량 백일해 백신(acellular pertussis : aP)이 생산되었습니다.
백일해 백신은 혼합백신인 DTaP 백신으로 성인형 백신인 Td에는 백일해 백신이 포함되어 있지 않습니다.
국내에서는 생후 2, 4, 6개월 3회에 걸쳐 접종하는 방법을 시행하고 있습니다. 디프테리아나 백일해 다발지역에서는 생후 4주부터 접종을 시작하고 4주 간격으로 2회 연속 접종하는 것을 추천하기도 합니다. 이후 8개월, 4-6세에 접종하며, 이후 성인용 Td백신을 10-12세에 접종하고, 이후 10년마다 Td백신을 접종합니다.
용량은 0.5mL로 영아는 대퇴 전외측부에, 연장아에서는 삼각근에 근육 주사합니다. 깊숙이 주사하여 항원 낭이 발생하는 것을 막아야 하며, 가급적 같은 부위에 접종을 피하고 좌우를 바꾸어 접종해야 합니다.
다음과 같은 경우에는 DTaP의 접종 금기에 해당하므로 의사에게 말해 주어야 합니다.
DTaP 3차 접종 후 1차 추가접종까지 최소 간격이 6개월이므로 3차 접종 시기로부터 6개월 후 연령이 15개월 전이면 접종이 가능합니다.
과다한 면역반응에 의한 국소 및 전신 이상반응이 예상되어 접종 3일 내 적극적 관찰을 요하나, 실제 이런 과면역반응의 발현은 기초접종 연령에서 적습니다.

Picornaviridae과에 속하는 Enterovirus입니다. 3가지 혈청형이 있으며(1형, 2형, 3형) 백신과 관계된 것은 대부분 2, 3형입니다.
주로 열대지방에서 연중으로 발생하였으며, 우리나라는 1983년 5명의 환자가 신고된 이래로 아직 보고가 없습니다.
주로 소아에게서 많이 발생하였으나, 소아 감염이 줄어 감염을 통한 면역 획득의 기회가 감소하여 성인에게 감염의 기회가 늘게 되었습니다. 성인이 되어서 감염되게 되면 소아보다 마비의 위험이 높아집니다.
비위생적 환경에서 분변-경구(fecal-to-oral)로 쉽게 전파되며, 모체에서 태아로 감염과 경구-경구 전파도 가능하며, 증상이 시작되기 전부터 전파가 가능합니다.
미열, 인후통 등의 비특이적 증상이 4-8% 있습니다. 드물게 마비를 동반하는 무균성 뇌막염, 사지의 비대칭성 급성이완성 마비가 발생하기도 합니다.
유행하고 있는 지역에서는 임상적인 진단만으로도 충분하며, 혈청학적 검사로 급성기, 회복기 혈청에서 특이 항체가 4배 이상 상승시 진단할 수 있습니다.
유행지역에서 환자가 발생하면 즉각 주위의 소아를 대상으로 백신을 투여해야 합니다. 백신접종이 잘 되고 있는 곳에서 환자가 발생하면 추적조사를 시행하고, 조사결과에 따라 불활성화 사백신을 바이러스 노출자에게 1-2회 추가 접종합니다. 또한 환자의 구강 분비물, 대변, 오염된 물품을 소독하며 환자는 격리하고 장 배설물을 분리 처리해야 합니다.

12개월 이상의 모든 소아와 예방접종을 받지 않은 청소년, 대학생 등 입니다. 접종시기 및 방법은 생후 2개월, 4개월, 6개월(단, 3차 접종 가능시기 : 생후 6-18개월까지), 만 4-6세입니다. 4세 이전에 3회 접종 시 입학 전 4차 접종을 권장하나, 4세 이후에 3차 접종을 실시하였다면 4차 접종은 권장하지 않습니다.
이전 접종 시에 과민성 쇼크를 보인 경우에는 백신 접종을 하지 말아야 합니다. 또한 경구형 약독화 생백신은 임신부, 면역결핍 질환(예: HIV감염), 악성 종양이 있거나, 스테로이드, 알킬화제, 항대사 물질 투여나 방사선 치료 등의 경우 백신 접종이 금기로 되어 있습니다. 일단 접종받은 경우 면역결핍아와 4-6주 접촉을 피해야 하나, 모유 수유와 탈수증 없는 설사에서는 백신 접종이 가능합니다.
사백신과 생백신과 어떤 조합으로든지 교차접종이 가능합니다. 사백신이든 생백신이든 4회 접종만 하면 됩니다.
2-3차 접종 간격이 2-8개월이 이상적이지만, 1년 늦어져도 문제는 없습니다.

폐구균은 그람양성쌍구균으로서 90가지의 혈청형이 알려져 있으며, 약 10가지의 혈청형이 대부분의 폐구균 감염증을 일으킵니다.
폐구균은 아무런 증상이 없는 사람의 인두에서 흔히 분리되는 균입니다. 심각한 감염을 유발할 수 있는 위험 인자는 비장적출, 면역 억제요법, AIDS, 당뇨, 울혈성 심부전, 만성 폐질환자, 어린 소아, 65세의 고령자입니다.
폐구균은 급성 중이염의 가장 흔한 원인이며, 소아의 세균성 폐렴, 세균성 뇌막염, 부비동염 등을 유발합니다. 또한 1-24개월 소아 패혈증의 가장 흔한 원인이며, 발열과 균혈증을 가진 소아의 일부에서 감염 여부를 확인할 수 없는 경우도 있습니다.
배양에 의한 연쇄 구균 항원 신속 검출법이나 배양 검사에 의해 확진할 수 있습니다.
페니실린에 감수성을 보인다면 페니실린이 치료약으로서 가장 좋으며, 내성이 있는 경우 다른 적절한 항생제를 사용하기도 합니다.



최소접종 연령은 6주이며, DPT와 소아마비와 Hib뇌수막염 백신과 같이 접종할 수 있습니다.
심각한 알레르기, 중증이나 중등도의 급성 질환이 있는 경우에는 백신 접종을 금기하여야 합니다.
접종 후 이상반응으로는 식욕부진, 고열, 발진이 주로 나타나며 드물게 쇼크가 발생할 수도 있습니다.
폐구균 다당질 백신은 백신에 포함된 혈청형의 폐구균에 의한 침습성 감염을 예방하는 효과는 연구 및 혈청형에 따라 80-95% 정도 됩니다.
폐구균 단백결합 백신은 연령 2-59개월 소아에게 접종합니다. 24개월 이상의 소아에게도 백신 혈청형 폐구균에 의한 감염에 대한 예방효과가 다소 있을 것으로 추측됩니다.

orthomyxovirus
A, B, C형에 존재하고 포유 동물의 세포에 부착하는데 관여합니다.
A, B형에 존재하고 기도에 있는 뮤신(mucin) 내의 뉴라민산(neuraminic acid)을 제거하며(뮤신은 헤마글루티닌에 대한 억제 효과가 있어서 인플루엔자 바이러스가 상피세포에 부착하는 것을 방해함) 바이러스가 감염된 세포로부터 유리되는 데 관여하고, 바이러스 간에 응집이 일어나는 것을 방지합니다.
A형은 항원성 돌기인 헤마글루티닌과 뉴라미니데이즈의 항원형에 따라 다시 아형으로 분류되고 헤마글루티닌(H1, H2, H3, ···)과 뉴라미니데이즈(N1, N2, ···)의 조합에 의해 H1N1, H2N2, H3N2 등이 있습니다.
“형/분리 장소/분리 번호/분리 연도 (아형)” 의 순서로 표기 예) A/Hong Kong/8/68 (H3N2)
H 또는 N의 아형이 변화(예: H1 → H2, N1 → N2)하는 것으로 새로운 아형의 출현이나 유전자 재배열(reassortment)에 의해서 발생하고, A형에서만 10년 이상의 간격을 두고 일어납니다. /

같은 아형 안에서의 변화되는 것으로 A, B형 모두에서 거의 매년 발생합니다.
작은 비말의 흡입, 직접적인 접촉, 큰 비말과의 접촉, 또는 비인두 분비물에 오염된 물건과의 접촉 등으로 전파되고 학동기 소아들에서 감염률이 가장 높으며, 집안의 성인이나 다른 소아들에게 2차적인 전파가 흔히 발생합니다.
증상이 시작되기 24시간 전부터 증상이 있는 대부분의 기간 동안 전염력이 가장 강하고, 증상 시작 후 대개 7일 이내에 비분비물에서 바이러스가 배출되는 것이 중지되어 전염력을 상실합니다.
주로 호흡기 증상이며 전신 증상은 흔히 연령에 따라 차이가 납니다.
2차 세균 감염에 의한 중이염, 부비동염, 폐렴이 있을 수 있고 바이러스 자체에 의한 출혈성 폐렴, 뇌염, 이하선염, 심근염, 영아돌연사 등이 발생할 수 있습니다.
백신에 포함시키는 주는 다음 해에 유행할 주를 추측하여 결정되는데, 주로 그 전 해 인플루엔자 유행 시기의 마지막에 유행했던 주가 그 다음 해에 유행하게 됩니다.
감염력이 있었던 성인에게 0.2-0.3mg의 헤마글루티닌을 접종하며 이에 대한 항체가 보통 4배 이상 증가하게 됩니다. 소아나 과거에 감염되지 않았던 성인에서는 적절한 항체 반응을 일으키기 위해 더 많은 양의 헤마글루티닌(0.6mg 이상)을 2회 접종해야 합니다. 노인이나 면역 억제 요법을 받고 있는 환자에서는 반응이 저하될 수 있습니다.
과거에는 고위험군에 대해서만 인플루엔자 예방 접종을 추천했지만 현재는 비용-효과 측면에서 정상 성인에서도 예방 접종을 실시하는 것이 더 경제적이라는 보고에 의해 접종 대상이 확대되고 있습니다.
다음과 같이 반드시 접종받아야 할 고위험 소아 또는 청소년의 경우 매년 접종해야 합니다.
매년 가을에 접종하며, 소아에서는 분할 백신(2회)을 접종합니다.

인플루엔자 백신에 포함되는 바이러스 주는 세계보건기구에서 전 세계적으로 분리되는 바이러스들의 항원성을 분석하여 다음 인플루엔자 유행절기에 유행할 것으로 예상되는 바이러스 주들을 예측하여, 그 바이러스 주들 또는 그 주들과 항원성이 비슷한 바이러스 주들을 백신 제조에 사용하도록 추천합니다. 그러므로 남반구 또는 북반구에서는 대부분의 나라들에서 세계보건기구에서 추천하는 바이러스 주들 또는 그와 항원성이 유사한 바이러스 주를 사용하기 때문에 백신에 포함된 바이러스 주들의 항원성이 비슷합니다. 그러나 일부 국가에서는 자체적으로 감시한 자료에 의해 선정할 수도 있습니다. 예를 들면, 세계보건기구에서 추천한 주들에 자체적으로 자국에서 유행이 예상되는 주를 추가할 수 있습니다.
건강한 임산부는 임신하지 않은 여성보다 인플루엔자를 심하게 앓을 위험이 높기 때문에, 인플루엔자 유행 계절(12~3개월)에 임신을 하게 되는 모든 여성은 접종을 받아야 합니다. 임신 중 어느 때든지 인플루엔자 예방접종을 받을 수 있습니다.
인플루엔자 백신은 6개월 미만의 영아에서는 효과에 대한 적절한 평가가 이루어지지 않았으며, 6개월 미만의 영아에게는 접종하지 않습니다. 그러나 건강한 미숙아일지라도 6개월이 되면 인플루엔자 예방접종의 대상이 됩니다.
2회 이상 접종하는 백신의 경우 최소한의 접종 간격을 지키지 않은 경우에는 뒤에 접종한 백신은 효과가 없다고 간주합니다. 그러므로 뒤에 접종한 때부터 4주가 지난 후에 다시 접종해야 합니다.

Togaviridae속 flavivirus
최근 10년간 환자가 매우 드물게 발생하였습니다.
일본 뇌염 바이러스에 감염된 작은빨간집모기에 물리면 감염되는데, 여름이면 전국적인 유행 패턴으로 발병합니다.
1985년 이후 국가 면역 확대사업의 시작으로 3-15세 연령층의 접종률을 95%이상으로 유지하고 있습니다.
뇌염모기 박멸사업, 뇌염발생 예보사업 등이 시행되면서 지난 15년간 십여 명의 환자가 산발적으로 발생하였고 사망예도 없습니다.

로타바이러스는 전세계적으로 주로 3-5세의 어린 유아에서 심한 설사를 일으키는 주요 원인체로, 매년 로타바이러스에 의해서 1억 2,500만 명 이상의 설사환자가 발생하고 있습니다.
바이러스에 감염되면 환자는 1-2일 정도의 잠복기를 거쳐 갑자기 구토와 발열 및 심한 수양성의 설사증상을 보입니다.
최초의 로타바이러스 백신은 소나 원숭이에서 분리한 로타바이러스를 실험실에서 세포배양체계를 통해 약독화시킨 로타바이러스 분리주를 사용합니다.
흔히 발견되는 혈청형으로부터 선택된 유전자를 적정한 동물의 로타바이러스에 재조합한 것으로, 현재 몇 가지 종류의 유전자 재조합 로타백신이 사용됩니다.
우리나라에는 2007년 6월에 5가 로타바이러스 백신이 허가되었습니다.

먼저 혈변과 흑혈변을 나누어 생각해 보아야 합니다. 일반적으로 혈변이나 흑혈변은 식도, 위, 십이지장, 소장 및 대장 등을 포함한 인체 장관 부위의 출혈을 의미합니다. 암적색 또는 검은색의 혈액이 섞인 대변을 ‘흑혈변’이라고 하며 선홍색의 혈액이 보이는 대변을 ‘선혈변’이라고 합니다. 물론 일반인의 경우 흑혈변과 선혈변을 통칭하여 ‘혈변’이라고 부르는 경우가 많습니다. 선혈변의 경우는 대개 대장 내에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 그보다 윗부분의 장관 즉 소장의 끝 부분인 말단 회장 상부에서 출혈이 있을 경우에도 발생합니다.
흑혈변은 상부 위장관 즉 식도나 위, 십이지장 부위에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 출혈양이 많을 경우에는 선혈변을 보일 수도 있습니다. 실제 혈변이 아닌 정상변이지만 혈변과 유사한 대변을 보이는 경우가 있는데 이런 경우 먹은 음식에 따라 대변의 색이 달라지므로 아이가 먹었던 음식을 잘 생각해보아야 합니다.
혈변 및 흑색변
소아청소년의 경우 이전에 건강한 아이가 갑자기 혈변 혹은 흑혈변을 보일 경우 원인은 연령에 따라 구분하는 것이 중요합니다. 먼저 신생아의 경우에는 분만하는 도중 삼킨 혈액일 수 있고 모유를 먹고 있던 아이의 경우에는 엄마의 젖꼭지가 갈라져 이를 통해 혈액을 삼킨 경우도 있을 수 있습니다. 이외에 전신 질환인 경우로는 비타민 K 부족으로 인한 신생아 출혈 질환에 의해 혈변이 발생할 수 있으며, 위장관 질환의 경우로는 출혈 위염에 의해 나타날 수 있습니다.
신생아 이후 영아기에는 항문 열상, 우유 단백 알레르기, 장중첩증, 멕켈 게실 등이 주요한 원인입니다. 학령 전기 및 학령기 아동의 경우에는 영아기와 중복되는 원인이 많으며 소화 궤양, 바이러스 혹은 세균 등에 의한 감염에 의한 장염, 항문 열상, 장중첩증, 연소 용종, 멕켈 게실 등에 의해 발생합니다. 드물게 일반인에 대장균(E. coli O157)에 의한 장염용혈 요독 증후군의 경우에도 발생합니다. 고열, 설사와 함께 혈변이나 대변에 농이 섞여 나오는 경우에는 감염에 의한 장염을 의심해 볼 수 있습니다. 또한 심한 자반 및 복통과 같이 발생한 경우에는 알레르기 자반병을 생각할 수도 있습니다. 또한 코피(비출혈)나 편도선 수술 혹은 치과 치료 후 일시적으로 혈변이 보일 수 있으므로 이를 구분하여야 합니다.
청소년기의 연령에서는 성인에서 발생하는 원인과 유사하며 흑혈변은 주로 소화 궤양, 위염, 식도염, 진통제 혹은 해열제와 같은 약물 등에 의해 나타납니다. 선혈변은 세균에 의한 장염의 경우 발생하는 경우가 많고, 아직 우리나라에서 많지는 않지만 식생활이 점차 서구화 되어가고 위생 상태가 개선됨에 따라 선진국에서 적지 않게 나타나는 궤양 대장염, 크론병과 같은 만성 염증성 장질환 때문에 나타날 수도 있습니다.



신생아기에 선홍색의 직장 출혈 혹은 토혈로 나타납니다. 난산으로 분만한 경우, 패혈증, 호흡기 질환, 뇌막염과 같은 심한 질병으로 신생아 집중치료실 치료를 받는 경우 스트레스 등에 의해 발생할 수도 있습니다.
나오는 혈액의 양은 많지 않고 대변 끝이나 기저귀 혹은 화장지로 닦을 때 선홍색으로 묻어나오는 정도이며 대개 변비가 동반되어 있는 경우가 많습니다.



장중첩증이란 윗부분의 장이 아랫부분의 장 속으로 접이식 망원경과 같이 말려들어가는 것으로 3개월에서 6세 사이에 많이 발생하는 장 폐쇄 질환입니다. 이럴 경우 일부 아이들은 전혀 보채지 않고 그냥 늘어지는 경우도 있지만, 대부분의 아이들은 규칙적인 장 운동 때문에 대개 1~2분간 심하게 보채고 울다가 약 5~15분간 가만히 있는 증상이 규칙적으로 나타납니다. 이때 검붉은 혹은 포도 젤리와 같은 대변을 보입니다. 물론 초기에는 정상적인 대변을 보일 수도 있습니다. 진단은 복부 초음파로 확인할 수 있으며, 공기 관장술을 이용하여 확진과 함께 치료를 하며 경우에 따라 수술이 필요한 경우도 있습니다.



우유 단백에 대한 알레르기 질환의 일종으로 음식물 섭취 후 피부에 두드러기가 나타나는 것과 같이 직장과 결장에 두드러기가 발생하는 것으로 이해하는 것이 좋습니다. 건강하게 보이는 3개월 이내의 영아에서 흔하며, 설사와 함께 피가 실같이 나오거나 점액이 대변에 섞여있는 것을 볼 수 있습니다. 환아의 60%는 모유를 먹이는 아이에서 나타나며 이는 엄마의 식이와 관련이 있으므로 엄마로 하여금 알레르기를 유발하기 쉬운 음식을 먹지 않도록 하는 것이 필요합니다. 특히 엄마로 하여금 우유의 섭취를 제한하면 50% 이상에서 호전되는 것을 볼 수 있습니다.
결장


이는 태아기 난황낭이라 불리는 것이 계속 남아있어 발생한 것으로 출생 후에도 배꼽과 연결된 관이 퇴화되지 않고 일부가 남아 회장 하부에 남아 있게 된 것을 말합니다. 소화기 선천 기형의 일종으로 가장 흔하며 전체 영아 중 2~3%에서 발견됩니다. 사람의 장을 수도관이라 생각하면 멕켈 게실은 수도관 한쪽에 볼록 튀어나온 작은 웅덩이와 같은 것으로 이 게실 안에 장 점막의 조직이 아닌 위점막이 있을 경우에는 이곳에서 위산이 분비되어 혈관이 헐어 출혈이 일어날 수 있습니다. 출혈은 보통 1~2세 어린이에서 잘 나타나며 복통은 없지만 출혈의 양이 많은 것이 특징입니다. 검붉은 또는 흑색의 혈변이 다량으로 나올 수 있으며, 심한 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 이는 동위 원소 혹은 내시경을 이용하여 진단하며 수술이 필요한 질환입니다.



이 질환을 1868년 처음 보고한 독일 의사들의 이름을 따서 헤노흐 쇤라인(Henoch-Schonlein) 자반증이라고도 불리며, 피부에 자반, 위장관 증상, 관절 증상, 신장 증상 등과 같은 것이 나타나고, 작은 혈관에 염증이 발생하여 생기는 질환입니다. 정확한 원인은 알려져 있지 않으며 소화기 증상으로 배꼽 부위의 심한 통증과 함께 구토, 위장관 출혈에 의한 토혈, 혈변이 나타날 수 있습니다. 이러한 소화기 증상 역시 장 벽에 있는 혈관에 염증이 생겨 나타나는 것으로 대개의 경우 피부의 자반증이 먼저 나타난 후에 위장관 증상이 나타나면 진단이 쉬우나 복통이 먼저 나타날 경우에는 장중첩증이나 충수염으로 오인될 수 있습니다.
간혹 장중첩증이 합병될 수 있으며 심한 경우 장천공이나 췌장염이 발생할 수도 있습니다. 병의 지속 기간은 4~5주 정도이나 재발을 거듭하는 경우도 있습니다. 대개 예후는 양호하지만 신장을 침범할 경우 신부전을 초래하기도 합니다. 치료 방법은 주로 steroid라는 약물을 사용하며 최근에는 심한 경우 백혈구에 속하는 항체의 일종인 면역 글로블린을 사용하기도 합니다.



감염에 의한 경우를 제외하면 항문 열상 다음으로 가장 흔한 원인입니다. 건강하게 보이는 아이에서 복통은 없지만 소량의 선홍색 혈변이 반복적으로 나타날 경우 의심해 볼 수 있습니다. 대개 2~15세 사이에 많으며 철결핍 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 용종은 대부분 복부 왼쪽에 있으며, 대장의 끝 부분인 하행 결장에 제일 많이 있습니다. 또한 한 개만 있는 경우가 많지만, 여러 개 있을 수도 있습니다. 악성으로 진행할 가능성은 없으며 가끔 그냥 떨어져 나오거나 관장을 하다가 떨어져 나오는 수도 있습니다. 대장 내시경 검사로 진단할 수 있으며, 치료 역시 대장내시경을 이용한 고리로 전기 소작 후 제거할 수 있습니다. 많지 않지만 제거 후 재발하는 경우도 있습니다.



이들 질환의 경우 대개 복통과 함께 심한 경우 토혈을 일으키는 경우가 많지만 혈변의 원인이 되기도 합니다. 이제는 널리 알려져 있는 Helicobacter pylori (헬리코박터) 균은 위점막에 만성 위염을 일으키는 세균으로 특이하게 위 점막에서만 살 수 있습니다. 사람 간 전파 경로는 잘 알려져 있지 않으나 대변, 침, 토물로 전파되는 것으로 보고되며, 한 번 감염되면 치료하지 않는 한 자연히 소실되는 경우는 거의 없습니다. 그러나 우리나라에서도 위생 상태의 개선으로 소아청소년에서 이 균을 가지는 경우는 점차 줄어들고 있습니다. 이 헬리코박터 균에 의한 감염증이 있을 경우 대부분 증상이 없으나 일부 환자에서는 소화 궤양, 위암, 림프종과 같은 심한 질환이 나타나기도 합니다. 소화 궤양 특히 십이지장 궤양과 함께 헬리코박터 감염증이 있을 경우에는 반드시 이 균을 치료해야 합니다. 식도염은 대부분 위식도역류와 함께 발생하며 심한 경우 마찬가지로 토혈, 흑색변을 보일 수 있습니다.



염증장병이란 장의 염증이 재발과 관해를 반복하는 원인 불명의 만성적인 장질환을 말하며 궤양성대장염과 크론병이 여기에 포함됩니다. 이들 질환은 설사, 복통, 혈변의 주요 증상을 보입니다. 이런 위장관 증상은 수주~수개월 이상 반복되며 장외 병변에 의한 증상으로 구강 내 궤양, 관절통, 관절염, 피부 및 눈의 병변 등을 동반하는 경우도 있습니다. 특히 소아청소년의 경우에는 성장 장애, 체중 감소, 심리적 위축 등이 올 수 있는데 15~25세 사이에 많이 발병합니다. 더구나 식생활의 서구화와 더불어 위생 상태의 개선으로 선진국병의 일종인 이 질환은 점차 늘어나고 있습니다. 방사선 검사로 진단을 할 수 있는 경우도 있지만, 정확한 진단을 위해서는 반드시 대장내시경 검사와 함께 조직 검사가 필요합니다. 치료 방법은 주로 설파살라진과 스테로이드라는 약물을 사용하며 심할 경우 수술이 필요한 경우도 있으나 이는 근본적인 치료 방법이 아니며, 최근에는 단클론항체라는 일종의 면역제재를 사용하기도 합니다.

육안으로 확실하게 구분하는 차이점은 없지만 혈변은 선홍색 피가 섞여있는 경우를 말하고, 흑색변은 말 그대로 암적색이나 검은색 대변으로 흔히 ‘짜장면색’이라고 표현하며 이는 혈액이 오래되면 검게 굳기 때문에 생기는 색입니다. 또한 아이의 보호자가 판별하는 것이 어렵거나 불확실한 경우에는 반드시 대변을 가지고 병원에 와서 직접 의사에게 보여주는 것이 무엇보다 중요하며, 가능하면 핸드폰 카메라나 디지털 카메라로 사진을 촬영하여 가지고 와서 보여주는 것이 좋습니다. 이를 통해 의사로 하여금 불필요한 검사를 피할 수 있을 뿐 아니라 의심될 경우에는 바로 대변 검사를 진행할 수 있기 때문입니다.
대변의 색에 따라 구분하며 이를 구분하는 이유는 상부 위장관 출혈인지 혹은 하부 위장관 출혈인지를 구분하는 주요한 차이점이 되기 때문입니다. 상하부 위장관에 발생하는 질병은 각각 다를 뿐 아니라 치료법도 경우에 따라 크게 달라지며 또한 어떤 검사를 할 것인지 의사가 결정하는 주요한 근거가 됩니다.
만일 아이의 전신 상태가 양호하고 발달과 성장이 정상적으로 이루어지고 있다면 대부분 큰 문제가 없는 경우가 대부분입니다. 따라서 침착하게 대응하는 것이 중요하며 반드시 아이의 대변을 가지고 병원을 방문하는 것이 좋습니다. 특히 아이가 보채거나 늘어지거나 구토 등 동반 증상이 있을 경우에는 응급 질환 중 하나인 장중첩증 여부를 반드시 확인해야 하므로 병원에 빨리 와야 함을 명심해야 합니다. 또한 항문 열상이 가장 흔하므로 항문 주변을 살펴 항문 주위가 헐지 않았는지 살펴보는 것도 필요하며, 이럴 경우 배변 후에 가능하면 물티슈를 쓰지 않고 물로 씻겨 잘 말려주는 것이 필요합니다. 또한 병원을 방문할 경우에는 부모가 아이를 돌보지 않는 경우라면 주로 아이를 돌보는 사람과 함께 가는 것이 좋습니다.
혈변이 많거나 구토, 설사, 복통, 발열 등과 같은 동반 증상이 있다면 응급 치료가 필요할 수도 있어 즉시 병원을 방문합니다. 특히 내시경을 빨리 시행하는 것이 진단에 도움이 되는 경우가 많으므로 금식 후 병원을 방문하는 것이 좋습니다. 물론 보호자가 판단하기 어렵거나 모호한 경우에도 병원을 방문하여 확인하는 것이 필요합니다.
무엇보다 환자의 상태를 확인하고 자세한 진찰을 하는 것이 필요하며, 경우에 따라 대변 검사만으로 진단이 가능한 경우도 있습니다. 또한 상부 위장관 출혈인지 혹은 하부 위장관 출혈인지에 따라 복부 초음파, 상부 위장관 내시경 혹은 하부 위장관 내시경 시행 여부를 결정하게 됩니다.
소아청소년에서 내시경 검사를 시행하자고 하면 가장 많이 하는 질문 중 하나로 결론부터 말하자면 안전하다고 할 수 있습니다. 최근 내시경 기기 혹은 그 부속기기가 빠른 속도로 발전하고 있으며 이에 따라 심지어 아주 작은 미숙아의 경우에도 내시경 검사가 가능하게 되었습니다. 물론 내시경 검사를 시행하는 방법은 어른과 동일하지만 소아용 기기가 있으므로 큰 염려할 필요가 절대 없습니다. 더불어 소아에서 안전하게 쓸 수 있는 다양한 약물의 개발로 ‘의식 하 진정(수면) 내시경’을 안전하게 시행할 수 있습니다. 물론 소아의 경우 약물의 분해 속도가 빠르므로 성인보다 진정 효과가 덜한 경우는 있습니다.
만성 위염을 일으키는 원인균으로 알려진 이 균은 십이지장 궤양을 일으키는 대표적인 원인입니다. 이러한 헬리코박터 균을 부모 중 한사람이라도 가지고 있을 경우 소아에서 보균하게 되는 경우가 많습니다. 그러나 이 균이 있더라도 가족 중에 위암과 같은 병력이 없다면 모든 환자에서 반드시 치료가 필요하지는 않는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 필요한 경우에 한해 의사의 판단에 따라 치료가 필요합니다. 이 균에 의한 혈변은 십이지장이나 위에 염증이 심할 경우 혹은 궤양이 있을 때 혈변을 일으킬 수 있습니다. 또한 이 균은 특이하게 철 결핍 빈혈을 일으킬 수 있으므로 원인 미상의 빈혈이 있다면 반드시 검사가 필요합니다. 이는 운동선수와 같이 합숙을 자주하는 소아청소년에서 이 균의 감염과 함께 빈혈이 원인이 되는 경우도 있습니다.

폐렴(pneumonia)은 병을 일으키는 세균에 의해 숨을 쉬는 경로 중 호흡세기관지 이하 부위의 폐조직에 염증반응과 경화를 일으키는 질환입니다. 임상적으로는 그림과 같은 요건을 만족시키면 폐렴이라고 진단할 수 있습니다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단과 더불어 치료를 시작하는 것이 보통입니다. 그러나 이와 유사한 비감염성 질환과의 감별을 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법입니다. 하지만 모든 환자에게 이와 같은 검사를 할 수는 없기에 지금도 경험적인 진단과 치료가 중요한 질환입니다.




폐렴은 역학적 요인에 의해 원외폐렴(community-acquired pneumonia, 지역사회획득폐렴, 시중폐렴) 과 원내폐렴(hospital-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia)으로 나눕니다. 요양원을 비롯한 각종 보건관련 수용시설 및 건강관리에 관련된 폐렴을 총칭하여 건강관리연관 폐렴(healthcare-associated pneumonia)라고도 하며, 이와 같은 폐렴은 다수의 약제에 내성을 가진 균일 가능성이 매우 높아 경험적 치료를 달리해야 합니다.
원인 병원체에 따라서는 세균, 바이러스, 진균, 비정형균, 결핵균, 리켙치아, 기생충 등으로 분류할 수 있습니다. 환자의 면역 상태에 따라 면역적격자(immunocompetent)와 면역부전자(immunocompromised)에 생기는 폐렴은 양상이 다릅니다. 한편 폐렴이 진행되는 양상에 따라 급성폐렴(acute pneumonia)과 만성폐렴(chronic pneumonia)으로 나누기도 합니다. 또한 평균보다 늦게 호전되는 폐렴, 재발한 폐렴도 있습니다. 해부학적인 분류로는 대엽성 폐렴과 기관지 폐렴 등이 있습니다. 폐렴의 진단에서 분류도 중요하지만, 폐렴이 과연 존재하는지? 만일 존재한다면 어떤 병원균에 의한 것인지? 감염성 폐렴이 아니라면 어떤 감별진단을 해야 하는지? 가 더 큰 관건입니다.

폐렴의 주된 증상은 발열, 기침, 객담 등이며 오한, 흉부통증, 호흡곤란이 동반되기도 합니다. 그러나 호흡기질환의 5대 증상인 기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등이 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다고 하겠습니다.
폐렴환자는 호흡기증상 외에도 두통, 오심, 구토, 복통, 설사, 근육통 및 관절통 등이 다양하게 나타납니다. 하지만 노인은 같은 정도의 폐렴이라도 젊은 사람에 비해 증상의 호소가 심하지 않은 경향이 있어 진단이 늦어질 수 있습니다.
객담은 흔히 누런색이나 녹색을 띄지만 암적색 또는 객혈 등으로 다양하게 나타나며 비정형폐렴은 객담의 배출이 별로 없는 편입니다. 화농성 균에 의한 전형적인 폐렴과 마이코플라즈마(Mycoplasma), 레지오넬라(Legionella), 클라미디아(Chlamydophila)인 폐렴과비정형폐렴은 증상이나 진찰소견만으로는 구별이 어렵습니다. 경우에 따라서는 병력에 의해 폐렴의 원인균을 추측할 수 있어 경험적 항균제 처방에 도움이 됩니다.
오염된 냉각수, 대형 매장에서 야채의 신선도를 높이는 분무액, 병원이나 호텔의 오염된 물 등에 노출된 병력이 있으면 레지오넬라 폐렴을 의심하여야 합니다. 군용막사, 교도소, 수용소 등에서 집단적으로 발생한 폐렴은 폐렴구균, 마이코박테리움, 클라미디아가 주된 원인입니다. 우리나라에도 많이 와있는 아시아나 인도계 노동자들에서는 결핵을 먼저 생각하여야 합니다. 또 숙주 인자에 따라 당뇨환자에는 폐렴구균 포도알구균등이 많으며, 알코올중독자에서도 폐렴구균(S. pneumoniae)과 포도알구균이 많지만 클레브지엘라폐렴도 고려하여야 합니다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서는 폐렴구균, 헤모필루스(H. influenzae), 모락셀라(Moraxella catarrhalis)등이 흔한 원인입니다.

폐렴의 진단은 열이 나면서, 기침과 누런 색깔의 가래가 나오면 우선 의심해야 합니다. 이런 경우에 병원에서 흉부사진을 찍어서 폐렴에 합당한 소견이 나오고 혈액검사에서 백혈구가 상승되어 있으면 폐렴일 가능성이 매우 높습니다. 그러나 모든 환자들이 같은 양상을 보이지 않으므로 정확한 진단과 감별진단이 필요한 경우도 적지 않습니다. 일반적으로 1) 체온 > 38.3 도, 2) 흉부X-선상 새로운 폐침윤, 3) 화농성 기관 및 기관지 분비물, 4) 백혈구 수 증가 혹은 감소, 5) 항균제 사용 후 임상적 호전 등이 모두 있으면 폐렴을 확진할 수 있습니다.
폐렴이 의심되면 의사는 환자에게 기침, 가래, 발열, 흉통, 등이 있는지 물어보게 됩니다. 역시 환자마다 반응이 다르므로 가지고 있는 증상도 다르고 정도의 차이도 있습니다. 노인들은 증상의 정도가 심하지 않고 단지 입맛과 기운이 떨어지는 경우도 많기 때문에 폐렴이 의심이 되면 가급적 흉부사진을 촬영하는 것이 좋습니다.
진찰소견으로 대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온일 때는 예후가 불량합니다. 촉진상 폐경화의 소견으로 성음진전(vocal fremitus)이 증가하고 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진상으로는 악설음(crackle)이나 기관지호흡음(bronchial breathing sound)이 병변 부위에서 들립니다. 흉막염증을 동반하였을 때는 흡기 시에 주로 통증이 있으며 늑간부위에는 동통이 수반되기도 합니다. 이때는 호흡음이 감소하거나 흉막마찰음이 들립니다. 결핵성 폐렴인 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝습니다. 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있습니다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.
방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구의 하나입니다. 원칙적으로 흉부X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아닙니다. 그러나 가슴 사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 합니다.
환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 합니다. 흉부X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없습니다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양, 약제 및 혈관염 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부X-선 소견을 보일 수 있기 때문입니다. 기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있으나 그나마 2/3 정도의 양성 예측율을 보일 뿐입니다. 지금까지의 보고로는 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능한 것으로 알려졌습니다. 그러나 특정 폐렴에서 많이 나타나는 폐침윤의 양상이 보일때는 감별 진단의 우선순위를 정하는 데는 도움이 됩니다. 최근에는 흉부전산화단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있습니다.



말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm3 이상이거나 4,000/mm3 미만이면 정의상 폐렴의 조건을 만족시킵니다. 또한 중성구 중 밴드형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 강한 증거입니다. 또한 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있습니다. 그러나 이때는 반드시 폐렴 외에 다른 장기에 균혈증을 일으킨 원인 질환이 있는지 찾아보아야 합니다. 폐렴이 의심되면 혈액을 배양합니다. 그러나 폐렴환자에서 혈액배양 양성율은 10% 미만으로 낮습니다. 혈청학적 검사는 도말 및 배양이 어려운 원인균을 동정하는데 주로 이용됩니다. 하지만 항체 역가가 4배 이상 증가하는 것을 관찰하는데는 3-6주 까지 소요되므로 시간을 다투는 진단과 치료에는 실질적인 도움이 되기는 어렵습니다. 항체로 진단할 수 있는 질환으로는 각종 비정형폐렴균과 바이러스 등입니다. 한편 폐렴구균은 항원이나 면역복합체를 혈청이나 소변에서 검출하여 확진할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 소변내 항원을 방사선 동위원소나 ELISA 방법을 이용하여 검출할 수 있습니다. 이밖에도 중합효소반응법(PCR)을 이용하여 결핵균을 비롯한 비정형균들을 검출 할 수 있습니다.
객담검사의 유용성에 대해서는 논란이 있어왔지만 아직도 폐렴의 진단에서 빼놓을 수 없는 검사방법입니다. 환자가 적절한 객담을 받아내도록 물로 입안을 행구고 농이 섞인 객담을 배출하게 합니다. 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 합니다. 한편 항균제가 투여된지 수 시간이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 많이 떨어집니다. 저배율인 100배의 현미경 시야에서 구강 내 편평세포가 10개 미만이고 백혈구는 25개 이상이면 적절한 검체입니다. 이 검체로 그람염색, 진균검사, 항산균 도말 등을 시행하고 일반세균, 진균, 바이러스, 결핵균에 대한 배양검사를 합니다. 객담검사 결과를 해석할 때는 언제나 정상균 무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며, 반대로 경우에 따라서는 객담 검체 내에 원인균이 존재하더라도 배양이 음성일 때가 있습니다. 또한 병원성 폐렴은 대다수의 환자에서 이미 구강 내 정상세균총이 원내세균으로 교체가 된 상태이므로 진정한 원인균을 알아내기는 쉽지 않습니다. 이 때문에 세균배양의 정량적 분석방법이 개발되었습니다.



객담검사는 도말과 배양을 통해 원인균을 밝혀내기도 하지만, 동시에 폐렴으로 오인되거나 폐렴에 동반된 폐암을 찾아낼 수도 있습니다. 한편 드문 원인균이 의심되는 경우에는 특별한 염색이 필요하며 객담검사가 반복적으로 필요한 경우도 있습니다.
병원에 입원한 환자들은 구강 내 정상세균총이 원내에서 획득한 균들로 바뀌게 되므로 객담검사만으로는 감별진단이 곤란한 경우가 생깁니다. 또한 기관내관 삽관이나 기도절개가 된 환자들도 기관과 기관지에 병원성균이 상재하고 있습니다. 어떤 이유에서든 이 균들이 과도하게 증식하여 하부기도와 폐실질을 침범하면 감염을 유발하게 됩니다. 따라서 정량적인 분석으로 기준치 이상의 균이 배양되면 감염이 되었다고 판정할 수 있습니다. 기관지 내시경을 이용한 침습적인 검사로 기도내 분비물, 기관지페포세척액을 이용한 검체들을 배양하면 진단율을 80%까지 높일 수 있습니다. 이때도 항균제 사용 후 72시간이 경과하면 진단율은 매우 낮아지므로 가급적 경험적 항균제 투여 전에 검사를 시행하여야 합니다. 그러나 이와같은 침습적인 검사는 원내폐렴 환자와 중증원외폐렴 환자에 국한하여 이용하며 대다수의 원외폐렴환자에서는 필요 없는 검사입니다. 경기관지 폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 비폐렴성 질환의 감별진단에 결정적인 단서를 제공하므로 필요에 따라 시행하도록 합니다. 반드시 조직학적 진단이 필요할 때는 흉강경을 이용한 폐생검을 시행할 수도 있습니다.



폐경화가 양측 하엽에 있을 때는 주사바늘을 이용하여 2-3ml의 생리식염수를 주입하고 재흡인하여 혈액배양용 용기에 담아 검사를 의뢰합니다. 이에 따른 진단율은 33-85%로 높게 보고되고 있으나 기흉과 폐출혈의 합병증을 감수해야 하기 때문에 잘 시행하지 않습니다.
폐렴구균과 레지오넬라 폐렴의 진단을 위한 소변 항원 검사는 결과를 신속히 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높은 장점이 있습니다. 단점은 비용이 비싸고 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것입니다. 폐렴구균 소변 항원 검사의 경우 과거 지역사회획득 폐렴을 앓았거나 만성 폐질환이 있는 소아에서 위양성인 경우가 있으나, 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관합니다. 레지오넬라 검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사이며, 특히 중환자실에 입원한 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, 베타락탐계 항생제 치료에 반응이 없는 환자에서 권장됩니다.
폐 기능 검사는 폐렴에 직접 관련되 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식이나 COPD 환자들이 폐렴이 동반된 경우, 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기위해 시행하는 검사입니다. 환자들의 참여도가 매우 중요한 요소이므로, 인내를 가지고 검사에 임해야 합니다.



호흡기 증상으로 기침, 객담, 발열, 호흡곤란 등이 있고 페침윤이 흉부X-선상 관찰되어 급성 감염성폐렴이 강력히 의심될 때 감별하여야할 대표적인 질환으로는 1)급성 또는 만성 호산구성 폐렴 2)폐출혈 3)급성호흡곤란증후군 4)무기폐 5)약제유발성 폐렴 6)폐색전증 7)교원성질환의 폐침윤 8)폐쇄성세기관지염 9)과민성폐장염 10)방사선폐렴 11)폐장혈관염 12)기관지폐포암 13)폐포단백증 등을 들 수 있습니다. 이런 질환들은 대부분 앞에서 언급한 감염성 폐렴의 진단방법을 이용하여 감별이 가능하지만, 처음부터 의심하지 않으면 확진이 어렵기 때문에 확실한 원인균이 동정되기 전에는 비감염성 폐침윤의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

폐렴이 의심되거나 확진되면 항생제 처방은 필수적입니다. 다만 우리나라는 조금만 의심되는 환자에게도 항생제 처방이 과다하게 이루어져 항생제에 대한 내성이 전세계적으로도 매우 높은 편입니다.
원인균에 대한 검사를 하지만 결과가 나오는데 수일이 걸리며, 검출율이 높지 않고, 또 다수의 의원에서는 배양이 용이하지 않은 관계로 항생제는 경험적 항생제 치료에 의존하게 됩니다. 하지만 의사들마다 경험이 다르므로 경험적 항생제 선택에 관한 지침서를 만들어 이에 준하여 치료를 하도록 하고 있습니다.
입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 페니실린, 세팔로스포린 등의 베타락탐(beta-lactam) 단독 또는 베타락탐과 클라리스로마이신, 아지스로마이신등의 마크롤라이드(macrolide)의 병용, 또는 호흡기 퀴놀론계 항생제 (fluoroquinolone) 사용이 권장됩니다. 마크롤라이드나 테트라사이클린(tetracycline) 단독요법은 폐렴구균의 높은 내성률 때문에 권장되지 않습니다.
국내에서 분리되는 폐렴구균의 페니실린 내성률은 매우 높은 것으로 알려져 있으며, 이전의 감수성 판정 기준에 따른 내성률 조사에서는 중등도 내성 또는 내성을 보이는 경우가 65%~90%이였습니다. 하지만, Amoxicillin/clavulanic acid의 경우 내성률 9.7%, 중등도 내성 6.5%였으며 세푸록심 (cefuroxime)은 내성률 61.3%, 중등도 내성 3.2% 였습니다. Macrolide에 대한 내성은 62.0%~87.6%으로 보고되었습니다. 퀴놀론계 항생제의 경우 아직 내성률이 높지 않지만 점차 상승 추세에 있는데, ciprofloxacin 12.6%, levofloxacin 2.2%~3.0%, moxifloxacin 0%~1.7% 정도를 보이고 있습니다. 한편 폐렴구균이 아니더라도 환자의 상태에 따라 내성균에 감염되기 쉬운 사람들이 있는데 이는 최근 3개월 내에 항생제 치료를 받았거나, 5일 이상 입원한 적이 있을 때, 항생제 내성율이 높은 나라(우리나라가 해당됨)에 살고 있거나, 요양원, 혈액투석, 면역 저하 등입니다. 이런 요인들이 있으면 고단위의 항생제를 사용하여 내성균을 퇴치하여야 합니다.
중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 국내에서 원인 미생물이나 치료에 대한 임상 연구가 매우 제한적입니다. 현재까지 발표된 연구결과를 토대로 중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 2가지 이상의 항생제를 병용하는 요법을 사용하고 있습니다.
폐렴은 감염성 질병이므로 원인균을 박멸하는 항생제 치료가 치료의 근간입니다. 그러나 기침, 객담, 호흡곤란, 가슴통증 등의 동반된 증상을 치료하는 것도 중요합니다. 따라서 폐렴이 완치되기까지 증상의 완화를 위해, 진해제, 거담제, 기관지확장제 등을 같이 투여합니다. 경우에 따라서는 진통제를 사용하여 통증을 완화하기도 합니다. 그러나 폐렴 초기에 열이 난다고 원인에 대한 진단도 없이 해열제를 복용하면 진단이 늦어져 치명적인 폐렴이 될수도 있으므로 해열제의 남용은 경계해야할 것입니다.
통상적으로 항생제는 7~10 일 투여하지만 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 치료 종료를 위해서는 48~72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전 임상 징후 중 1 개 이상이 남아 있으면 안됩니다. 반감기가 긴 항생제(예, azithromycin)는 3~5일만으로도 치료가 됩니다. 균혈증을 동반한 포도상구균 폐렴, 폐외 장기의 감염이 동반된 폐렴, 초기 치료에 효과적이지 않았을 경우 등에서는 단기치료로 불충분할 수 있습니다. 또한, 공동(cavity)을 형성했거나 조직괴사 징후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 적어도 14일 이상 장기 치료해야 합니다.
다음과 같은 상태가 되면 퇴원을 고려합니다.



병원에 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자의 6%~15%는 초기 항생제에 반응하지 않습니다. 일반적으로 치료에 반응하지 않는 환자의 사망률은 치료에 반응하는 환자에 비해 7배 높다고 알려져 있습니다. 항생제 치료에도 불구하고 임상적으로 호전되지 않는 경우 아래 표와 같은 원인을 고려합니다. ‘치료에 반응하지 않는 폐렴’이란 항생제 치료에도 불구하고 임상적 반응이 부적절한 상황으로 정의하지만 명확하지 않은 경우가 있을 수 있습니다. 예를 들어 외래에서 치료 중인 환자와 중환자실에서 치료 중인 환자, 치료 시작 1일 이후에 발열이 지속되는 것과 7일이 지난 후에도 발열이 지속되는 것은 각각 그 원인과 접근법이 달라집니다.




우리나라의 통계를 보면 폐렴에 의한 사망이 10만명당 9.4명으로 전체 연령에서는 사망 원인의 10위를 차지하고 있지만 70세 이상에서는 6위를 차지합니다. 미국에서는 65세 이상에서 5번째로 많은 사망원인입니다. 이와 같이 폐렴은 특히 노인에서는 매우 위험한 질병입니다. 중환자실로 입원해야 하는 중증 폐렴은 사망률이 35-50%에 이르므로 신속한 진단과 치료가 필요합니다.
폐렴 발생의 약 1/3은 흡연과 관계가 있습니다. 따라서 금연이 폐렴의 예방에 아주 중요합니다. 또, 노인에서는 뇌졸중 혹은 치매 등의 질환을 가지고 있는 경우가 적지 않아 흡인의 위험성이 높습니다. 따라서 이런 환자들에서는 흡인을 줄이기 위한 노력이 중요합니다. 영양결핍 또한 하나의 위험인자이므로 충분한 영양공급이 이루어지도록 해야 합니다.
폐렴의 예방에서 가장 중요한 방법은 예방접종입니다. 인플루엔자 백신은 호흡기 감염에 의한 입원률과 사망률을 감소시키는 것으로 되어 있습니다. 접종 대상은 65세 이상, 만성적인 내과질환 소유자, 의료업 종사자입니다. 계란에 과민반응이 있는 경우는 접종의 금기사항이며, 소변이로 인해 매년 유행 바이러스주가 바뀌므로 매년 가을마다 재접종이 필요합니다. 만약 인플루엔자 유행이 생기면 예방접종을 받지 않았을 경우 즉시 예방접종을 받고, 동시에 예방적 화학치료를 시작하는 것이 좋습니다. 노인들에게는 독성이 적은 osteltamivir 나 zanamivir 가 선호됩니다. 폐렴구균 백신은 폐렴구균 감염의 85~90%를 차지하는 23가지 혈청형에 대한 항원물질 (purified capsular polysaccharide)을 가지고 있습니다. 65세 이상의 정상 면역기능을 가진 환자에서는 그 효과가 75%까지 보고되었으나, 겸상적혈구빈혈증, 만성 신부전, 면역글로불린 결핍, 림프종, 백혈병, 다발성 골수종 등의 면역기능저하 환자에서는 효과가 확실하지 않습니다. 일반적으로 재접종은 권장되지 않는데, 첫 번째 접종이 5년 이전에 시행된 65세 환자이거나 65세 이전에 예방접종을 시행 받은 환자에서는 1회의 재접종을 시행하도록 합니다. 만약 65세 이후에 첫 접종을 시행 받은 경우에는 해부학적 이상이나 면역기능 저하 상태가 아니라면 재접종은 필요 없습니다. 급성감염이나 임신 또는 모유수유 경우에는 백신접종이 권장되지 않습니다. 폐렴으로 입원한 모든 환자에서 퇴원 시에 폐렴구균 백신을 접종시키는 것도 좋습니다. 폐렴구균 백신과 인플루엔자 백신은 서로 다른 곳에 동시 접종이 가능합니다.
폐렴을 비롯한 호흡기감염증을 예방하는 가장 확실하고 저렴한 방법은 손씻기입니다. 기회가 있을 때 마다 손을 잘 씻는 것만으로도 감기는 물론 폐렴까지 예방이 되므로 철저히 생활화 하면 개인 건강에 크게 도움이 됩니다.




폐렴은 숨을 쉬는 허파에 균이 들어가 염증이 생기는 병입니다. 기침, 가래, 발열, 호흡곤란 등이 특징입니다.
물론 어린이도 잘 걸리지만 어른에서도 많이 생깁니다. 특히 65세 이상의 노인층에서는 더 잘 걸리고, 또 위험도도 높아지므로 이에 대한 예방과 적극적인 치료가 절실합니다.
물론 옮길 수 있는 병입니다. 그러나 가족 내에서 집단적으로 발생하는 비율은 그다지 높지는 않습니다. 이는 개개인의 건강상태와 환경, 면역 등에 차이가 있기 때문입니다.
감기는 감기 바이러스에 의한 것이므로 원칙적으로 폐렴으로 넘어가지는 않습니다. 그러나 드물게 폐렴이 되기도 합니다. 하지만 대다수의 폐렴은 폐렴을 일으키는 균이 직접 폐에 들어가 병이 생깁니다. 일부 폐렴은 시초에 감기증상과 유사하므로 감기가 폐렴이 된것같이 보이는 것입니다.
폐렴의 예방은 직접적인 방법은 없습니다. 그러나 예방 접종을 빠짐없이 하고, 손씻기를 비롯한 개인 건강관리를 철저히 한다면 예방율이 높아집니다.

쯔쯔가무시병은 진드기티푸스, 덤불티푸스, 초원열, 잡목열 등으로 불리는 발열성 질환의 일종으로 Orientia tsutsugamushi에 의해 감염된 털진드기의 유충이 사람을 물 때 그 미생물이 인체 내로 들어가 혈액과 림프(액)을 통해 전신에 퍼져 발열과 혈관염을 유발하는 감염질환입니다.
리케차 (Rickettsiae) 과는 필수적으로 세포내 기생을 하는 미생물로, 세균보다 약간 작고 막대 모양 또는 알 모양의다양한 형태를 가집니다. 리케차 과가 일으키는 리케차 감염증에는 여러 종류가 있는데 쯔쯔가무시병은 이러한 리케차 감염증중의 하나라고 하겠습니다.
리케차 감염증을 일으키는 미생물의 주된 병리소견은 혈관염입니다. 이 감염증은 설치류에 기생하는 절지동물(이, 벼룩, 진드기)에 의해 전파되며, 사람은 우연한 숙주로 절지동물이 피부를 물어 발생합니다. 주된 증상으로는 발열, 두통, 발진이 있으며, 한번 감염되면 평생 면역을 갖지만 항원성이 다양한 쯔쯔가무시병의 경우 다시 걸릴 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
쯔쯔가무시병의 매개체인 털진드기는 알→유충→번데기→성충의 네 단계 중 알에서 부화된 유충이 번데기로 변하는 과정 중 사람을 만나면 사람이 호흡하는 냄새를 인지하여 피부에 달라붙어 흡혈할 준비를 합니다. 사람의 경우 팔, 다리, 머리, 목 등의 노출 부위, 또는 습기가 많은 사타구니, 목덜미, 겨드랑이, 엉덩이 부위를 물려 유충이 체액을 흡인하면 이 때 진드기 유충에 있던 O. tsutsugamushi가 인체 내로 들어가 병을 일으킵니다.



쯔쯔가무시병은 우리나라의 경우 전국에 걸쳐 발생하고 있습니다. 이는 잡목에 서식하는 털진드기가 우리나라에 많기 때문입니다. 특히 털진드기의 수가 증가하기 시작하는 9월부터 질병이 발생하기 시작하고 11월에 절정을 이루다가 12월부터는 감소하기 시작하는데, 이 시기에 벌초를 하거나 밤을 따는 등의 다양한 이유로 산에 갔다가 털진드기에 물려 감염되는 경우가 흔합니다.

쯔쯔가무시병의 잠복기는 일반적으로 1~3주로 알려져 있습니다. 감염된 털진드기의 유충에 물린 뒤 1~3주 후에 갑자기 시작되는 오한, 발열, 두통이 초기 증상이며 이어서 기침, 구토, 근육통, 복통 및 인후염이 동반되며 발진과 가피가 나타납니다.
발병 3-7일에 몸통에서 시작하여 상, 하지로 퍼지는 간지럽지 않은 홍반성 구진성 발진이 나타납니다. 발진은 직경 3~5mm의 홍반성 반점으로 각 반점은 경계가 비교적 명확하며, 다른 반점과 서로 구분되고 반점들이 합쳐지는 경향은 없습니다. 쯔쯔가무시병에 걸린 발진 부위를 눌러보면 붉은 색이 쉽게 없어지므로 자반 같은 출혈성 병변과 구별됩니다. 발진은 손바닥과 발바닥을 제외한 상, 하지와 체간에 주로 발생하고, 발진 발생 1-2주일 정도에 소실됩니다.



진드기에 물린 부위에 직경 5-20mm 가량의 가피가 형성되는데 이는 쯔쯔가무시병 진단에 있어서 임상적으로 가장 중요한 소견입니다. 털 진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮이게 되고 가피 주위에는 붉은색의 홍반으로 둘러싸여 있으며 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성됩니다. 가피는 우리나라 쯔쯔가무시병 환자의 약 50-93%에서 관찰되며 가피가 주로 확인되는 부위는 주로 팬티 속, 겨드랑이, 오금 등 피부가 겹치고 습한 부위에 자주 생깁니다. 배꼽, 귓바퀴 뒤, 항문 주위, 머릿속 등 찾기 어려운 곳에 숨어있는 가피도 있어 철저한 신체검사가 필요합니다.
이러한 가피는 신체의 후면보다는 전면부위에서 많이 발견되고, 남녀 간에도 다소 차이를 보입니다. 남자의 경우에는 주로 배꼽 하방 전후 30cm 이내의 부위에서 확인되며, 여자의 경우에는 배꼽상방 전 흉부, 배꼽하방 전후 30cm 이내 부위 등의 순으로 확인됩니다.
이러한 가피는 비슷한 임상양상을 가진 가을철 열성질환인 신증후출혈열, 렙토스피라병과 비교하여 발병 초기 쯔쯔가무시병을 진단하는데 결정적인 도움을 줍니다.
발열은 첫째 주 동안 40도에 가까운 고열, 두통과 결막충혈이 흔히 동반되며, 이러한 고열, 두통, 결막충혈, 발진은 신증후출혈열, 렙토스피라병 등에서도 나타날 수 있는 공통적인 증상으로 원인질환을 감별하는데 도움이 되지는 못합니다.
쯔쯔가무시병에 걸린 환자들이 가장 많이 호소하는 증상은 발열과 오한, 두통, 근육통, 전신쇠약감 등으로 이것은 거의 모든 환자들에서 나타나며, 그 외 관절통, 인후통, 기침, 오심과 구토, 복통, 가슴답답함, 의식변화, 전신 경련 등이 있습니다.



신체검사 소견으로는 피부 발진이 대부분의 환자에서 나타나며, 가피, 림프절 종대, 폐 악설음, 결막충혈, 빈맥, 간종대, 늑골척추각 압통, 얼굴 또는 전신의 부종 등이 있습니다.
치료를 하지 않더라도 2주 이상 고열이 지속되다가 서서히 회복되는 것으로 알려져 있지만, 적절히 치료 받지 않는 경우 일부 환자에서 패혈성 쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하 등의 합병증으로 사망하는 경우도 있습니다.
쯔쯔가무시병의 검사실 소견으로 가장 특징적인 것은 간 기능 이상인데, 흔히 간수치라 표현되는 AST (aspartate aminotransferase), ALT(alanine aminotransferase)의 상승과 LDH (lactatedehydrogenase), ALP (alkaline phosphatase) 상승, 저알부민혈증 등이 있습니다.
혈액학적 이상 소견으로는 백혈구 증가 또는 감소, 혈소판 감소, 빈혈 등이 있습니다. 이외 염증을 나타내는 지표인 CRP (C-reactive protein)도 대부분의 환자에서 증가합니다. 소변검사 이상으로는 단백뇨가 가장 많으며, 혈뇨도 자주 보입니다. 호흡기계통으로는 단순흉부 x-ray 상 간질성 폐렴 및 급성 호흡부전 증후군이 있으며, 심장에는 심근염, 1도 방실차단 등이 발생할 수 있습니다.

일반적으로 쯔쯔가무시병은 대부분 가을철에 발생하며, 야외 활동력과 함께 가피와 발진 등 특징적인 소견을 보여 임상적으로 진단할 수 있습니다. 그러나 실제로 쯔쯔가무시병 환자에서 발진이나 가피가 동반되지 않은 경우도 종종 발생하므로 임상증상만으로 쯔쯔가무시병을 진단하기 어려운 경우도 많아, 혈청학적 진단 방법, 유전자 검출법이나 배양법으로 확진합니다.
환자의 혈액을 이용하여 간접면역형광검사법, 피동 혈구 응집법, 효소면역측정법등이 사용됩니다. 이러한 항체를 검출하는 혈청검사는 발병 1, 2주 이후에 항체가 형성되는 경우가 많으므로, 진단은 대개 유행 계절, 역학적 특성과 특징적인 임상 증상 등으로 확진합니다. 확진이 되면 치료를 시작하며, 실제로 혈청검사는 치료 종료 후 진단을 확인하는데 이용되므로 임상적 유용성이 낮습니다.
환자의 혈액에 존재하는 O. tsutsugamushi 균을 세포배양을 이용하여 분리하거나 쥐를 이용하여 분리할 수 있으나 진단에 수주가 걸리고 민감도 또한 46.7% 로 비교적 낮습니다. 이는 진단목적이 아니라 균을 분리하기 위하여 많이 사용됩니다.
쯔쯔가무시병의 특징적 병리소견은 림프조직구성 혈관염입니다. 조기 감염 시 혈관내피세포에 손상을 주며, 이것은 광범위한 혈관 장애를 일으킵니다. 혈관내피세포의 손상은 혈관의 연속성을 파괴시켜 혈장과 혈장 단백이 누출 및 육안적, 현미경학적 출혈을 일으킵니다. 그래서 가피의 조직검사 소견을 보면 혈관염으로 둘러싸인 피부 괴사와 혈관 주위의 림프구, 대식세포가 관찰됩니다.
말라리아나 장티푸스, 렙토스피라병, 신증후 출혈열, 뎅기열 등은 쯔쯔가무시병과 유사한 증상을 나타낼 수 있습니다. 또한 쯔쯔가무시병은 다른 리케차 종들이 일으키는 질병과 비슷한 증상을 보이므로 감별진단이 필요합니다.

쯔쯔가무시병의 치료는 독시싸이클린(doxycycline)이 선택약제입니다. 용량은 100mg을 하루 2번 투여하며, 처음에 부하 용량이 필요하면 200mg을 한 번 투여하고 100mg씩 투여하기도 합니다.
치료 기간은 중증이 아닐 때는 3일 치료가 권장되기도 하나 치료 기간이 짧을 경우 재발하는 경우도 있어 일반적으로 5-7일 치료가 권장됩니다. 약제는 뇌수막염 등 합병증발생 시 증상 회복 시까지 투여할 수 있으나 아직까지 확실히 정해진 바는 없습니다. 치료 효과가 빨라 항생제를 투여하면 보통 48시간 이내에 해열이 됩니다. 적절한 항생제 투여 후에도 고열이 지속된다면 말라리아나 뎅기열 등의 다른 원인을 고려해 보아야 합니다.
독시싸이클린(doxycycline) 3일 요법이 테트라싸이클린(tetracycline) 7일 요법과 비슷한 치료를 보였고 재발이 없었다고 보고되었으며, 아지쓰로마이신(azythromycin) 500mg 단회 투여가 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 7일 요법과 동등한 효과를 보임이, 텔리쓰로마이신(telithromycin) 800 mg 5일 요법과 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 5일 요법이 효과가 동등하며 재발이 없음이 보고된 바 있습니다.
임신 1기와 2기 및 소아에서는 아지쓰로마이신(azythromycin) 투여가 적절하리라 생각되나 아지쓰로마이신(azythromycin) 투여 후 치료 실패나 재발에 대한 보고가 있어 이 경우 텔리쓰로마이신(telithromycin)이나 리팜핀(rifampin) 등의 치료제를 고려해 볼 수 있지만, 태아에서의 안전성이 확인되지 않아 주의를 요합니다.
태국 북부 지역에서 독시싸이클린(doxycycline)과 chloramphenicol에 내성을 보이는 O. tsutsugamushi 균이 분리되었고, 약제 내성균에 감염된 환자는 해열 및 임상 호전에 걸리는 시간이 기존의 환자들에 비해 유의하게 길었음이 보고되었습니다. 독시싸이클린(doxycycline)에 내성을 보이는 환자가 많은 지역이라면 리팜핀(rifampin) 900mg을 7일간 사용하는 방법이 추천되는데 이 방법은 독시싸이클린(doxycycline)에 비해 해열되는 시간이 짧고, 재발도 없는 것으로 보고되었습니다. 그러나 결핵 환자가 많은 우리나라에서 리팜핀(rifampin)을 일차 치료제로 쓸 경우 약제 내성 결핵이 증가할 수 있으므로 이 약제 사용은 신중하게 결정해야 하며, 사용하기 전에 활동성 결핵이 없다는 것을 확인하는 것이 중요합니다. 한편 독시싸이클린(doxycycline)과 리팜핀(rifampin)을 같이 사용한 경우 오히려 효과가 줄어들기 때문에 두 약제를 병용하여 사용하지 않아야 합니다. 그 밖에 사용할 수 있는 대체 약제로 아지쓰로마이신(azythromycin), 클라리쓰로마이신(clarithromycin) 같은 마크로라이드(macrolide) 항생제 및 텔리쓰로마이신(텔리쓰로마이신(telithromycin)) 을 고려할 수 있습니다.
항균제 이외에도 중증의 쯔쯔가무시병을 치료하는 데는 각 장기 부전에 따라 인공호흡기 사용이나 혈액투석 등의 지지 요법이 필요한 경우가 많습니다.
진드기에 물리지 않는 것이 쯔쯔가무시병을 예방하는 최선의 방법이므로 진드기와 접촉을 피하기 위해 풀밭에 앉거나 누워서는 안되며, 빨래 등을 풀밭에 널지 말아야 합니다. 유행기에 관목 숲이나 유행지역에 가는 것을 피해야 하고, 이것이 불가피할 경우 진드기가 접근하는 것을 막을 수 있는 화학약품 (permethrin이나 benzylbenzoate)을 의복이나 모포에 스며들게 하거나, 노출된 피부에 진드기 기피제를 바릅니다. 그리고 잔류성 살충제를 진드기 만연 지역에 살포하거나 노출이 예상되는 경우 야외 활동 전 긴소매 옷과 바지를 착용하며, 야외 활동 후 옷 세탁과 샤워를 하는 것이 예방에 중요합니다.
단기간 쯔쯔가무시병 발병 위험지역에 노출되는 경우 예방적 화학요법으로 주 1회의 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 투여하는 것이 감염 예방에 효과가 있습니다.
환자의 격리는 필요 없고, 유행지에서는 야영지, 광산 시설, 주거지 등의 주변지역에 린덴, 딜드렌, 클로르단 등을 뿌려 진드기를 제거합니다. 환자가 발생한 지역에서는 발열성 발진 환자가 있는지 주의를 기울이고 조기진단 및 치료 시스템을 구축하도록 합니다. 아직 쯔쯔가무시병의 여러 혈청형에 모두 효과적인 백신은 없는 상태입니다.

흔히 알려진 질환으로 쯔쯔가무시병, 렙토스피라증, 신증후군출혈열 등이 있습니다.



쯔쯔가무시증은 리케치아의 일종인 Orientia tsutsugamushi에 의해서 발생하는 전염병으로 감염된 털진드기의 유충에 물려서 감염됩니다.
농촌에 거주하는 사람들 즉, 논일이나 밭일을 하는 사람들에게 발병하기 쉽습니다.
발열, 두통, 피부발진, 기침, 구토, 근육통, 복통 등이 발생하고, 발병 3-7일에 몸통에서 시작하여 상, 하지로 퍼지는 소양증을 동반하지 않은 홍반성 구진성 발진이 나타나며, 진드기에 물린 부위에 직경 5-20mm 가량의 가피가 형성됩니다. 털진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮이게 되며 가피 주위에는 붉은색의 홍반으로 둘러싸여 있게 되며, 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성됩니다. 일부 환자에서는 폐렴, 위궤양, 뇌수막염, 신부전, 패혈성 쇼크 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.
쯔쯔가무시병으로 회복된 환자는 재감염 시 저항력을 나타내어 감염될 확률이 적으나, 다른 혈청형 균에 감염 되었을 때 방어력이 낮은 것으로 보고되어 있습니다.리케차 감염증은 한번 감염되면 평생 면역을 가져 다시 감염되지 않으나 쯔쯔가무시병의 경우 항원성이 다양하여 한번 감염되더라도 다시 감염될 수 있으며 아직까지는 백신으로 예방할 수 없습니다.

신증후군 출혈열은 흔히 ‘유행성 출혈열’, ‘한국형 출혈열’이라는 이름으로 알려져 있으며, 국내에서는 주로 늦가을에 유행하는 풍토 발열질환입니다. 신증후군 출혈열은 전 세계적으로 매년 약 150,000명이 발생할 정도로 공중보건학적으로 큰 문제가 되고 있습니다. 신증후군 출혈열은 발열, 고열, 신부전, 출혈을 특징으로 하는 급성 발열질환으로 한타바이러스(Hantavirus) 속에 속하는 여러 종의 바이러스에 의해 발생하고 사망률은 5-15%로 알려져 있습니다.
한타바이러스(Hantavirus)는 신증후군 출혈열 외에 한타바이러스 폐증후군도 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 한타바이러스 폐증후군은 1993년 미국의 남서부 지역에서 급성 호흡곤란증후군의 유행을 계기로 알려지게 되었는데 갑작스런 발열과 두통, 근육통, 저혈압, 호흡부전을 특징으로 하고 약 50%의 사망률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 다행히 한타바이러스 폐증후군은 지금까지 약 1,000예가 보고되고 있어 신증후군 출혈열보다는 드물게 발생하는 것으로 생각됩니다.
국내에서는 한탄바이러스와 서울바이러스가 신증후군 출혈열을 유발하며, 이 중 대부분을 차지하는 한탄바이러스가 더 심한 임상경과를 보입니다. 전국적으로 매년 300-400여명의 환자가 보고되고 있으며 3군 법정전염병으로 지정되어 있습니다.




신증후군 출혈열은 1951부터 1954년까지 한국전쟁 당시 주한미군에서 약 3,000명의 출혈성 경향을 보이는 발열환자를 연구하면서 세상에 알려지게 되었으며, 1976년 등줄쥐의 폐조직에서 원인 바이러스를 처음 분리하여 확인하고 바이러스를 발견한 한탄강의 이름을 따서 한탄바이러스(Hantaan virus)라 명명하였습니다.
한탄바이러스는 등줄쥐에 의해서 옮겨지며 중증의 신증후군 출혈열을 일으키는데, 중증 신증후군 출혈열의 경우에는 쇼크와 신부전을 유발하고 10%의 사망률을 보입니다. 반면 서울바이러스는 집쥐나 실험실쥐에 의해 옮겨지며, 주로 도시지역과 실험실에서 경한 신증후군 출혈열을 유발합니다.
이들 바이러스들은 특정의 설치류에 만성 감염을 일으키고 감염된 설치류의 분변, 오줌, 타액 등으로 배출되어 공기 중에 건조된 바이러스가 호흡기를 통해 전파됩니다. 그러므로 쥐가 많이 서식하는 야외에서 눕거나 작업을 할 때 감염 위험이 높습니다. 연중 산발적으로 발생할 수 있으나, 주로 건조한 시기인 10~12월과 5~7월에 많이 발생하며, 최근 들어서는 점차 5~7월의 소유행 시기가 없어지고, 10~12월의 단일 유행 양상을 보이고 있습니다. 주로 농촌 지역에서 발생하지만 드물게 도시의 집쥐나 실험실쥐를 통해서도 발생할 수 있으며 야외활동이 많은 남자, 농부, 군인, 설치류 동물 실험실 요원 등에게서 빈번하게 발생합니다.




신증후군 출혈열의 특징은 혈관 기능의 장애라 할 수 있는데, 이로 인하여 증상이 나타납니다. 즉, 한타바이러스에 감염되면 모세혈관의 투과성 증가되고 이로 인하여 복막 뒤 부종이 생기면서 복통, 요통이 유발됩니다. 폐포 내로 체액이 유출되어 폐부종이 발생하면 호흡곤란이 나타나게 됩니다. 또한 혈관기능장애뿐만 아니라 혈소판의 기능장애 및 혈소판 감소가 나타나면서 출혈이 발생합니다.
한탄바이러스에 의하여 발생하는 신증후군 출혈열은 고열, 출혈성 경향, 요통, 신부전이 특징적으로 나타납니다. 전형적인 임상경과는 발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기의 5단계로 나누어지는데 최근에는 저혈압기나 핍뇨기를 거치지 않고 경한 임상경과를 보이는 경우도 많습니다.



노출 후 2~3주 동안 증상이 없는 잠복기를 거쳐 1~2일간의 오한, 쇠약감, 식욕부진 등의 전구증상이 나타난 뒤 갑자기 발열, 오한, 심한 두통 등의 독감 증상과 구토, 복통, 요통, 기타 위장관 증상 등이 나타납니다. 발열은 수 시간 내지 24시간 내에 39℃ 이상으로 오르고, 대개 3-7일 동안 지속되다가 갑자기 정상 체온으로 떨어집니다. 일부에서는 안구통 및 시력이상, 광선공포증을 호소하기도 하며, 이런 발열기 증상은 3~7일간 지속됩니다. 발열기가 끝날 무렵에는 결막 충혈과 입천장 및 겨드랑이 등에 점상출혈이 발생하기도 합니다.
평균 발병 5일 후부터 나타나며 수 시간에서 2일 정도 지속됩니다. 체온은 정상 또는 저체온을 보이고, 혈압이 떨어지면서 맥박이 빨라집니다. 저혈압기에는 두통, 안구통, 근육통 등은 경감되거나 소실되지만 위장관 증상과 출혈증상은 악화되는 경향이 있습니다. 중증인 경우 정신 착란, 섬망, 혼수 등 쇼크 증상을 보일 수 있습니다. 이 시기에 쇼크에서 회복되지 못하면 사망할 수 있습니다.
평균 발병 7일 후부터 나타나며 3~7일간 지속됩니다. 혈압은 정상화되거나 상승하지만 신부전으로 인한 노폐물이 몸에 축적되는 질소혈증, 고칼륨혈증이 발생하고, 심한 단백뇨가 동반됩니다. 신부전에 따른 증상들이 현저해져서 오심, 구토, 심한 딸꾹질, 측부 복통 등이 악화될 수 있습니다. 출혈 증상이 악화되면 피부의 반상출혈, 뇌출혈, 위장관 출혈 등이 나타날 수 있습니다. 전체 사망환자의 50% 정도는 이 시기에 사망하는 것으로 알려져 있습니다.
평균 발병 10일경에 시작되며 수일에서 수주에 걸쳐 신기능이 회복되는 시기로, 거의 모든 환자에서 나타납니다. 신장기능이 회복되고 단백뇨가 소실되며 식욕증진, 쇠약감 소실, 출혈증상 소실 등이 나타나지만 하루 3~6L 정도로 소변량이 증가하여 심한 탈수와 전해질 장애가 발생할 수 있으므로 주의를 요합니다. 드물게는 2차성 쇼크나 감염 등으로 사망할 수 있습니다.
수주에서 수개월에 걸쳐 이뇨기에 증가된 소변량이 서서히 감소되면서 정상으로 돌아오고, 체력이나 일반 상태가 호전되어 회복에 이릅니다. 특이한 증상이나 징후는 없으나 다뇨, 전신 쇠약감, 빈혈이 지속될 수 있습니다.
< 증후군 출혈열과 관련된 사망은 대개 저혈압기와 핍뇨기에 생기며, 사망률은 한탄바이러스의 경우 약 5~15% 정도로 주로 쇼크, 급성신부전, 급성 호흡곤란증, 출혈 등으로 사망하게 됩니다. 혈관투과성의 증가로 장에서 단백 소실이 증가하며, 저알부민혈증의 정도가 신증후군 출혈열의 중등도와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 군인 환자들을 대상으로 한 연구에서 소변량이 감소하는 핍뇨를 보인 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해서 더 중증의 임상경과를 보였습니다. 서울바이러스에 의한 도시형 신증후군 출혈열은 한탄바이러스에 의한 경우보다 경한 임상 경과를 보여 전형적인 5단계의 임상병기를 구분하기 힘든 경우가 많습니다.




신증후군 출혈열은 최근 2-3주 전에 쥐가 많은 삼림지역이나 논밭에 노출된 경력이 있으면서 특징적인 임상증상과 검사소견, 병의 진행 경과 등을 보일 때 발병을 의심하게 됩니다. 그러나 서울바이러스인 경우 집쥐가 보유소이기 때문에 야외활동을 하지 않았다 할지라도 특징적인 임상증상이 나타나면 발병을 고려하여야 합니다. 위의 전형적인 임상증상과 함께 실험실적 검사가 진단에 도움이 됩니다.
실험실적 검사는 혈액을 채취한 후 혈청학적 검사를 통하여 한탄바이러스에 대한 특이 항체를 검사하게 됩니다. 고밀도입자응집검사(high density composite particle agglutination, HDPA; Hantadiaⓡ), 신속 면역크로마토그라피법, 면역효소측정법(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), 간접면역형광항체법 등이 한탄바이러스에 대한 항체를 검출하는 방법에 많이 사용되고 있습니다. 그러나 신증후군 출혈열에 이환된 상황뿐만 아니라 과거 감염, 백신접종, 과거의 불현성 감염 등에 의해서도 양성을 보일 수 있으므로 임상증상 등을 참고로 다른 보조적인 검사법을 시행하기도 합니다. 보통 1주일 간격으로 항체의 역가를 측정하여 급성기와 회복기에 항체의 역가가 4배 이상 증가하거나 급성기에 면역글로불린 M(IgM) 항체를 증명하면 확진할 수 있습니다.
각 병기에 따른 적절한 처치가 중요하므로, 성공적인 치료를 위해서는 신속한 진단과 입원치료가 중요합니다. 치료방법은 신증후군 출혈열의 병기별로 다르며, 신증후군 출혈열은 다른 사람에게 전파되지 않으므로 치료기간 중 환자를 격리할 필요는 없습니다.
안정치료 및 해열/진통제의 사용이 필요하며, 수분균형을 철저하게 유지해야 합니다.
무엇보다도 충분한 혈장량을 유지하는 것이 중요합니다. 충분한 수액공급에도 불구하고 저혈압 소견을 보일 경우에는 승압제를 투여하는 것이 필요합니다. 범발성 혈관 내 응고증이 나타나 출혈성 경향이 증가될 수 있으므로 신선동결혈장이나 농축혈소판을 적절히 투여해야 하고, 산소분압에 따라 필요하면 산소를 공급해 주어야 합니다.
핍뇨기에는 신장기능의 저하가 나타날 수 있으므로 수분 및 전해질 균형을 유지해 주는 것이 중요합니다. 영양분을 공급할 때에는 단백질 섭취는 제한하되 탄수화물을 충분히 섭취하여 균형 있는 영양섭취가 되도록 유의해야 합니다. 신장기능이 현저히 저하되면서 심한 요독증상이 발생하거나 수분 혹은 전해질 불균형이 교정되지 않는 경우에는 투석 등 신대체요법을 시행해야 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
소변량이 지나치게 증가하면 탈수나 전해질 불균형이 초래될 수 있습니다. 그러므로 수분 및 전해질 평형을 유지해 주는 것이 매우 중요합니다.
소변량 과다증가 및 빈혈 등 이상 소견이 회복되는지 관찰을 해야 합니다. 항바이러스제에 대한 연구는 많지 않으나 리바비린(ribavirin)을 투여하여 사망률을 낮추고 신부전 및 출혈의 위험성을 줄였다는 보고가 있지만, 발병 초기에 사용하여야 하고 투석이 시행되지 못하던 때에 시행된 연구에 의한 것이기 때문에 오늘날 실제적으로 사용되는 경우는 거의 없습니다.

신증후군 출혈열을 예방하기 위해서는 설치류와 설치류의 서식지에 접촉하지 않는 것이 중요합니다. 바이러스의 보균소인 설치류의 수를 줄이는 것도 예방효과를 기대할 수 있습니다. 모든 음식물은 밀폐된 용기에 보관하는 것이 좋습니다. 바이러스는 건조한 표면에서 2일간 생존할 수 있으므로, 위험이 있는 부분은 소독제를 사용해 바이러스를 제거하는 것이 필요합니다.
1990년에 신증후군 출혈열에 대한 예방백신(한타박스ⓡ)이 개발되었습니다. 효능에 대한 논란은 있으나, 다발지역에서 활동하는 사람에게 추천됩니다. 접종 대상은 신증후군 출혈열 다발지역에서 야외 활동이 많은 군인이나 농부, 직업적으로 한탄바이러스에 오염된 환경에 자주 노출되는 전화 건설업체 인부나 골프장 인부, 실험용 쥐를 많이 다루는 실험실 종사자 등입니다. 접종시기는 신증후군 출혈열 유행이 시작되는 10월 이전에 접종하는 것이 권장됩니다.
접종방법은 0.5mL을 한 달 간격으로 2회에 걸쳐 피하 또는 근육 주사하여 기초접종을 시행하고, 12개월 후 추가접종을 하는 것입니다. 12세 이하 어린이에게는 0.25mL를 같은 방법으로 주사하게 됩니다.
부작용은 대개 경미하여 일상생활에 지장을 줄 정도는 아닌 것으로 보고되고 있습니다. 국소적인 부작용으로는 발적, 종창, 동통, 소양증, 색소침착증이 접종부위에 나타날 수 있으며, 전신 부작용으로 발열, 근육통, 관절통, 오한, 오심, 두통, 현기증, 권태감 등이 나타날 수 있으나, 통상 2~3일 내에 소실됩니다.

신증후군 출혈열 유행이 시작되는 10월 이전에 예방백신을 접종하는 것이 권장됩니다. 접종방법은 한 달 간격으로 2회에 걸쳐 피하 또는 근육 주사하여 기초접종을 시행하고 12개월 후 추가접종을 하게 됩니다. 접종 대상은 신증후군 출혈열 다발지역에서 야외 활동이 많은 군인이나 농부, 직업적으로 한탄바이러스에 오염된 환경에 자주 노출되는 전화 건설업체 인부나 골프장 인부, 실험용 쥐를 많이 다루는 실험실 종사자 등입니다.
신증후군 출혈열을 유발하는 바이러스에 감염되면 항체가 형성되는데, 이 항체는 수십 년간 지속되므로 신증후군 출혈열은 재발하지 않는 것으로 알려져 있습니다.
질병에 대해 잘 알려져 있지 않았던 1960년대 이전에는 5~15%의 사망률을 보였지만, 현재는 5% 미만으로 예후가 양호한 편입니다. 주요 사망 원인은 쇼크나 폐부종/폐출혈, 뇌병증 등이 있습니다.
신증후군 출혈열 외에 가을철 발열성 질환으로는 쯔쯔가무시병과 렙토스피라증이 있습니다.
쯔쯔가무시병은 오리엔챠 쯔즈가무시(Orientia tsutsugamushi)라는 세균에 의해 발생합니다. 이 세균은 털진드기의 유충에서 만성감염된 상태로 있다가 사람의 피부에 우연히 부착하게 되면 조직액을 흡입하는 과정에 인체 내로 들어가게 됩니다. 쯔쯔가무시병의 증상도 고열, 오한, 두통, 피부발진 등으로 다른 가을철 발열성 질환과 크게 다르지 않습니다. 그러나 털진드기 유충이 부착했던 부위에 특징적으로 궤양을 동반한 가피가 형성되므로 다른 질환들과 감별할 수 있습니다. 진단은 가피형성 등 임상증상과 혈액검사를 통해 이루어지며 항생제를 투여하면 36~48시간 이내에 증상이 호전되게 됩니다. 예방백신이 없으므로 유행지역에서 관목 숲 등에 가거나 밭일 등 야외활동을 할 경우에는 긴 옷을 입고 곤충기피제를 사용하는 것이 필요합니다.
렙토스피라증은 렙토스피라 인터로간스(Leptospira interrogans)라는 세균에 의해 유발됩니다. 만성적으로 감염된 쥐 등 야생동물의 오줌을 통해 균이 배설되는데 오염된 젖은 풀, 흙, 물 등과 접촉할 때 점막이나 상처난 피부를 통해 감염됩니다. 임상증상은 주로 혈관의 염증으로 인해 나타나는데 고열, 두통, 근육통, 결막부종 등이 나타나고 폐출혈, 뇌수막염, 황달, 신부전 등 심각한 합병증이 동반되기도 합니다. 진단은 임상증상 및 혈액검사를 통해 이루어지며, 조기에 항생제를 투여하는 것이 치료에 도움이 됩니다. 대부분은 합병증 없이 회복되지만 드물게는 황달 등 간장애가 나타나거나 신부전, 폐출혈 등으로 사망하기도 합니다. 렙토스피라증도 예방백신이 없으므로 논이나 물이 고인 습지에 들어갈 때는 장화, 장갑 등의 보호장구를 착용하는 것이 필요합니다.