2형 자가면역성 다선증후군의 유병률은 100,000명 당 1.4-2.0명으로 조사되고 있으며 어떤 연령에서도 발생될 수 있으나 보통 30-40대에 발생하고, 여성과 남성의 발생비율은 3-4:1로 여자에서 3배정도 많이 발생합니다. 환자의 약 50%는 초기 내분비 장애로 부신피질 부전이 나타납니다.
내분비샘과 외분비샘
많은 증상들이 이 질환과 관련되어 있으며, 부족한 호르몬에 따라서 환자마다 매우 다양한 증상이 나타납니다.
에디슨병은 부신의 바깥쪽 벽(부신피질)이 만성적으로 부적절하게 기능하는 희귀질환입니다. 환자들은 부신에서 만들어지는 글루코코르티코이드 호르몬 결핍증을 가지는데, 이 호르몬은 탄수화물, 지방, 단백질의 대사에 관여하고 탄수화물과 혈당의 저장에 관여하며 감염에 대항하고 적절하게 면역반응을 억제하는 역할을 합니다. 글루코코르티코이드가 결핍되면 저혈압을 유발하고 수분의 소비를 증가시켜 심한 탈수에 이르게 합니다.
갑상선기능저하증이 동반되는 경우에는 주요한 증상으로 목안의 갑상선 비대, 둔한 얼굴 표정, 부어오른 눈 주변, 처진 눈꺼풀, 거칠고 건조한 얇은 머리카락과 기억력 장애가 나타납니다. 그러나 갑상선 기능이 오히려 증가하는 그레이브스병이 발생할 수도 있으며, 이때는 갑상선호르몬의 분비의 증가로 인한 체중감소 및 갑상선의 비대와 안구의 돌출이 나타날 수 있습니다.
2형 자가면역성 다선증후군와 연관된 당뇨병은 유아기 또는 청년기에 시작합니다. 당뇨병의 증상으로는 빈뇨, 극도의 갈증, 끊임없는 배고픔, 체중 저하, 피부의 가려움증, 시력의 변화, 상처나 타박상(멍)의 치유가 오래 걸림, 그리고 유아들의 경우 정상적인 성장발달의 장애가 나타납니다.
부갑상선 호르몬이 불충분하게 분비되게 되면 혈중 칼슘치가 정상보다 낮아 증상이 발생합니다. 부갑상선기능저하증의 증상으로 쇠약, 근육 경련, 작열감(타는 듯한 느낌)과 저림감(무감각함) 같은 손의 이상 감각, 과도한 신경과민, 기억력 상실, 두통, 손목과 발의 경련, 그리고 안면 근육의 연축이 나타날 수 있습니다. 생식선 부전증이 동반되면 2차 성징이 나타나지 않을 수 있습니다.
그 외에도 비타민 B-12의 흡수장애로 발생하는 악성빈혈이 있습니다. 비타민 B12 결핍증의 증상은 간에 많은 양의 B12가 저장되어 있기 때문에 보통 비타민의 흡수가 중지된 몇 년 후에나 나타나기 시작하는데, 증상으로 짧은 호흡, 피로, 허약, 빠른 심장박동, 협심증, 식욕부진, 복통, 소화불량, 신경이상이 나타나며, 간헐적으로 변비와 설사가 있을 수 있습니다.
피부에서는 색소를 만들어 내는 멜라닌세포가 없어 피부의 색소침착이 감소하여 백반증이 나타날 수 있습니다. 얼굴, 목, 손, 복부와 넓적다리 피부에 가장 빈번하게 나타납니다.
비열대 스프루(만성흡수불량증)라고도 불리는 만성 유전성 장관의 흡수불량증은 밀, 귀리, 보리, 호밀과 기장에 존재하는 단백질인 클루텐에 대한 불내성 때문에 발생하며, 일반적인 증상으로 체중저하, 만성 설사, 복부경련과 복부팽만, 다량의 장내 가스와 복부팽창 그리고 근육 소모가 나타날 수 있습니다. 이 질환은 영아기에 시작되지만 때로는 성인이 될 때까지 진단되지 않을 수 있습니다.
때때로 중증 근무력증이 2형 자가면역성 다선 증후군과 연관되어 나타날 수 있는데, 중증 근무력증은 만성적 신경근육 질환으로 수의근의 비정상적인 피로와 쇠약이 특징인 질환으로 오후에 심해지는 근무력감과 눈 주변과 연하작용(삼키는 작용) 중 사용되는 근육들이 가장 흔하게 침범되는 증상을 호소합니다.


아직도 2형 자가면역성 다선증후군의 정확한 원인은 알려지지 않았으나, 한개 또는 그 이상의 비정상적 자가면역반응 때문인 것으로 생각됩니다.
부신기능부전의 증상 및 징후를 가진 환자가 있다면 반드시 2형 자가면역성 다선 증후군을 고려해보아야 합니다. 특히 위에서 말한 부신 기능부전증의 증상을 동반하면서 비정상적인 혈액내 전해질 수치, 감소된 혈액내 기저 코티졸 및 증가한 부신피질자극호르몬(ACTH) 등을 바탕으로 부신기능부전증을 진단하게 됩니다. 다만, 이러한 검사 결과들은 부신 기능부전 초기에는 정상일 수 있습니다.
또한 혈청학적 표지자로 자가면역성 질환에서 존재하는 자가항체들을 검사할 수 있습니다.
그 외에 성선부전증, 백반증 등의 동반질환을 함께 진단할 수 있습니다.
2형 자가면역성 다선증후군에서 나타나는 각각의 질환은 개별적으로 치료하며, 많은 부분의 치료가 호르몬 보충요법에 초점을 둡니다.
2형 자가면역성 다선증후군 및 자가면역성 갑상선기능저하증 환자들은 갑상선기능저하에 대한 초기 치료 전에 반드시 부신의 기능을 평가받아야 합니다. 치료를 받지 않은 부신기능부전증 환자에서 갑상선 호르몬 치료를 하게 되면 초기에 생명을 위협하는 부신성 위기가 발생할 수 있습니다.
환자는 일생동안 약물을 복용해야 하며, 스트레스나 아플 때는 약물의 용량을 증가시킬 필요가 있기 때문에 이러한 상황에 대한 환자 교육이 매우 중요합니다. 또한 부신기능부전이 있는 환자들은 질환자 표시, 현 치료내용 및 응급상황시 치료 권장사항에 대한 정보가 있는 인식표를 지니고 있어야만 합니다.

내분비샘의 구조
부신은 양쪽 콩팥 위에 위치하는 작은 내분비 기관입니다. 오른쪽과 왼쪽에 각각 하나씩 있으며 무게는 각 5g 정도입니다. 크기가 작다고 절대 중요한 역할이 없는 건 아닙니다. 부신 잘라 보면 안쪽의 수질과 바깥쪽의 피질로 나누어집니다. 안쪽 수질에서는 우리 몸의 혈압 유지와 신경활성에 매우 중요한 아드레날린이 분비됩니다.
한편 바깥쪽 부신 피질에서는 세가지 호르몬이 분비되는데 당류코르티코이드, 염류코르티코이드, 성 호르몬 등이 그것입니다. 각각의 호르몬은 각기 다른 부위에서 합성이 되고 각기 다른 역할을 합니다.
당류코르티코이드는 신체 장기 여러 부위에 다양한 역할을 하는데, 우선 면역체계에 작용하여 항 염증 작용과 면역 억제 작용을 나타냅니다.

관절염 등이 있을 때 뼈주사라고 하는 주사를 맞는 경우가 있는데 대부분이 이 당류코르티코이드입니다. 또 간이나 신장 이식 후에 거부반응 억제를 위해 사용하는 면역 억제제로도 사용이 됩니다.
항염 작용 외에도 포도당이나 지방대사에 영향을 미쳐 포도당 합성을 증가시키고 인슐린에 대한 반응을 현저히 떨어뜨려 혈당을 상승시키고, 말초에 있는 지방들을 내장지방으로 이동시켜 복부비만이 생기게 합니다.
뼈에서도 뼈 형성을 억제하는 효과가 있습니다. 심혈관계에서는 아드레날린을 도와 혈압을 유지하게 합니다.
염류코디코이드는 혈압, 혈액량, 체내 이온균형 등을 조절합니다.
부신호르몬 특히 당류코르티코이드 호르몬은 뇌에서 나오는 호르몬에 의해 합성과 분비가 조절이 됩니다.
신체적, 정신적 스트레스가 시상하부의 부신피질자극호르몬 유리 호르몬(CRH)을 분비시키면 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬 (ACTH)이 분비되고 부신피질자극호르몬은 부신에서 당류코르티코이드 호르몬을 분비시키게 됩니다.
부신의 당류코르티코이드가 어느 정도 충분하게 되면 당류코르티코이드는 뇌의 사상하부와 뇌하수체에 작용하여 부신피질자극호르몬 유리호르몬 (CRH)과 부신피질자극호르몬 (ACTH) 분비를 억제시킵니다. 이를 시상하부- 뇌하수체- 부신축이라고 합니다. 당류코르티코이드와 달리 염류코르티코이드는 뇌에 영향을 받지 않고 혈압변화나 몸의 이온 균형 변화에 반응하여 분비됩니다.
부신기능의 조절과정


부신 부전증란 부신이 결핵, 자가면역 등의 여러 이유에 의해 파괴되면서 부신에서 나오는 호르몬이 결핍되어 나타나는 신체 장애를 말합니다. 이처럼 부신 자체 문제로 인해 부신부전증이 오는 것을 1차성 부신부전증이라고 합니다.
또한 뇌 종양이나 방사선 치료 등에 의해 시상하부-뇌하수체- 부신축의 이상으로 부신 당류코르티코이드 합성이 안 되어도 부신부전증 증상이 나타나며 2차성 부신부전증이라고 합니다. 즉 부신 자체에는 문제가 없지만 시상하부나 뇌하수체가 문제가 생겨 부신이 활성화가 되지 않는 것이 2차성 부신부전증입니다.
부신부전증은 흔하게 발생하지는 않지만 치명적일 수 있으므로 잘 알고 대처해야 합니다. 부신부전증 환자는 10만 명당 4-11명 정도로 추산되고, 발생율은 인구 백만 명당 4.7-6.2명꼴로 발생합니다.

부신 자체 문제로 인한 1차성 부신부전증의 경우 시상하부와 뇌하수체는 정상반응을 보이므로 부신 호르몬이 낮아지게 되면 시상하부와 뇌하수체가 지속적으로 자극을 받게 됩니다.
왜냐하면 우리 몸의 항상성 유지에 필수적인 부신 호르몬이 부족해지면 우리 뇌에서는 빨리 그 호르몬을 만들라는 명령을 계속해서 보내게 되는데, 그 호르몬 중 하나가 뇌하수체에서 나오는 부신피질자극호르몬입니다.
따라서 부신부전증이 의심되는 환자에서 부신피질자극호르몬이 정상보다 많이 증가해 있다면 1차성 부신부전증을 암시한다고 볼 수 있습니다.
이 검사법은 이전에 설명 드렸던 시상하부- 뇌하수체- 부신 축의 반응을 보는 검사법입니다.
정상적으로 우리의 부신은 부신피질호르몬으로 자극을 가하면 혈중 당류코르티코이드(코티솔) 치가 18μg/dl 이상으로 상승해야 합니다. 그러나 부신에 병이 생기면 이러한 자극에 반응을 하지 못하고 코티솔 상승치가 15μg/dl 이하에 머무르게 됩니다. 방법은 어렵지 않습니다. 공복 여부에 상관없이 기저 상태에서 혈청 코티솔 치를 측정한 후 부신 피질 자극호르몬 250μg을 근육이나 정맥 주사한 후 30분, 60분에 혈액 속 코티솔 치를 측정합니다.
부신피질자극호르몬 자극검사에 따른 부작용은 거의 없습니다. 검사한 결과 혈중 코티솔 치가 30분이나 60분에 18μg/dl을 넘지 못하면 부신부전증이 있다고 진단하고, 18μg/dl 이상이면 정상적인 반응으로 해석합니다.
최근 부신피질자극호르몬을 체내 생리적 농도에 가까운 1μg만을 사용하여 자극검사를 하는 방법도 소개가 되고 있지만 기존 방법에 비해 진단적 정확도가 크게 향상되지도 않고 준비하기도 힘들어 잘 사용되지는 않습니다.
1차성 부신부전증이 의심되는 사람에서 부신에 종양이 있는지, 결핵 감염이 있는지, 암 전이성 병변이 있는지 등을 알기 위해 부신 컴퓨터 단층촬영을 할 수 있습니다.
1차성 부신부전증과 큰 차이 없습니다.
시상하부- 뇌하수체- 부신 축이 자극되어 부신에서 당류코르티코이드가 분비되는 기전에는 여럿이 있습니다. 그 중 신체적, 정신적 스트레스는 중요한 자극제입니다.
따라서 신체에 인위적인 스트레스를 주어 그 스트레스에 정확하게 반응하여 부신에서 당류코르티코이드가 잘 나온다면 시상하부- 뇌하수체-부신 축은 정상적으로 작동하고 부신 기능에 이상이 없다는 것을 암시합니다.
그러나 세 가지 중 어느 하나 이상에 문제가 생기면 정상적인 반응을 할 수가 없게 됩니다.
예를 들어 뇌하수체에 종양이나 수술로 이상이 생겼다면 외적인 스트레스가 시상하부를 자극해서 부신피질자극호르몬 유리호르몬 (CRH)이 분비가 되어도 뇌하수체에서 분비되는 부신피질자극호르몬 (ACTH)은 분비가 안되어 부신에서 당류코르티코이드가 합성과 분비가 안됩니다.
이런 현상을 2차성 부신부전증이라고 합니다. 2차성 부신부전증 진단을 위해 우리가 가장 흔하게 줄 수 있고 가장 잘 시상하부뇌하수체- 부신 축을 자극하는 신체적 스트레스가 저혈당입니다.
저혈당은 인슐린을 인위적으로 투여함으로써 유발합니다. 인슐린을 주사하여 사람의 혈당치를 40mg/dl 이하로 낮추면 환자는 저혈당 증상 (공복감, 가슴 두근거림, 식은땀, 기운 없어짐 등등)을 느끼면서 시상하부-뇌하수체- 부신 축이 급격하게 활성화되어 혈중 코티솔 치가 상승합니다.
저혈당 유발 후 혈중 코티솔 수치가 18μg/dl 이상 나오면 정상으로 진단하고 이하로 나오면 부신부전증으로 진단합니다. 그러나 이 검사는 입원을 해야 하고 저혈당이라는 스트레스가 있으므로 고령, 경련성 질환자, 관상동맥 질환자 등에서는 사용할 수 없습니다.
메티라폰 검사, CRH 자극검사 등이 있지만 실제 잘 사용되지는 않습니다.

생리적 용량의 당류코르티코이드를 9-12개월 사용해야 합니다. 왜냐하면 위축된 부신 기능이 회복되는데 최소 9개월 이상 걸리기 때문입니다.
따라서 약을 1년 정도 복용해보고 급속 부신 피질 자극호르몬 자극 검사를 해서 정상 기능으로 회복됐음이 확인되면 약을 끊을 수 있습니다.
수술이나 중한 감염 등의 상황에서는 당류코르티코이드 필요량이 5-10배 증가합니다. 따라서 이때는 스트레스 정도에 따라서 고용량의 당류코르티코이드를 1-3일 정도 투여한 후 감량해야 합니다.
그리고 부신부전증으로 당류코르티코이드를 복용하고 계시는 환자는 꼭 의사에게 자신의 질환에 대해서 미리 알려야만 부신성 위기 같은 치명적인 위험을 예방할 수 있습니다.