비대심근증은 19세기 중반 프랑스 병리학자가 처음으로 심한 심장의 비대를 기술한 이래 1958년 영국의 Brock이 대동맥판 협착 수술 후 사망자와 Teare가 급사환자의 검시소견 상 비대칭성 중격비대를 보고하면서 관심을 갖게 되었으며 1964년 Braunwald 등이 특발성 비후성 대동맥판하부협착(Idiopathic hypertrophyic subaortic stenosis), Cohen등이 비후성 폐쇄성 심근병증(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy), 1966년 Wigle이 근성대동맥판하협착(Muscular subaortic stenosis)로 보고하는 등 75개 이상의 다양한 명칭으로 보고되어 왔으며 1979년 Maron 등의 발표에 이어서 1980년 WHO에서 비대심장근육병증(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM)으로 명명할 것을 제안하였다.
처음에는 매우 드문 질환으로 생각했지만 현재는 500명 출생 당 1명으로 빈도가 높고 특히 젊은 나이에 급사를 일으키는 가장 흔한 질환으로 상염색체 우성유전을 하는 것으로 밝혀졌다.
최근 분자 유전학적 연구가 진행되면서 유전자 변이의 종류에 따라 표현형과 예후가 달라지는 이질성 질환으로 밝혀지면서 향후 수 년 내에 유전적인 진단이 가능하게 될 경우 비대심근증의 조기 진단 및 예방, 치료의 변화도 가능할 것으로 기대된다.
증상
폐쇄성 비후성 심장근육병증이 있는 경우는 호흡곤란, 협심증, 운동시 기절 등을 호소한다.
그러나 안정시 측정한 죄심실유출로의 압력차이와는 무관하며 증상의 정도는 매일 달라질 수 있고, 혈압의 변동, 전부하, 심근수축력의 변동에 따라서도 달라진다.
과음 과식 후에 악화될 수 있고 갑자기 일어설 때 기절을 호소하는 수도 있다.
비대심장근육병증은 젊은 성인의 갑작스런 실신 혹은 심지어 급사를 유발할 수 있는 대표적 질환이다.
그러나 증세가 심계항진과 관련이 있을 때는 심방성 또는 심실성 부정맥에 의하는 수도 있어서 병력청취가 중요하다.
비폐쇄성 비대심장근육병증에서는 증상이 경미하지만 소수의 예에서 수축기 및 확장기 기능장애에 의한 심부전 증세가 매우 심하게 올 수 있는데 특히 심방세동이 동반되는 경우에 흔하다.
원인
좌심실의 부적절한 비후가 있으며 확장이 없는 질환으로 비후를 일으키는 대동맥판 협착증, 고혈압 등의 이차적인 원인이 없는 경우를 말한다.
조직학적으로는 다양한 모양의 비후된 심근세포가 서로 사선 혹은 수직 배열을 이루는데 주로 비후된 심실 중격에 많지만 중격 외에 심실벽에도 존재한다.
현미경적으로 세포간의 배열이상 뿐 아니라 세포 내의 근섬유속의 배열이상도 볼 수가 있는데 이는 전체 심근의 일부에서 보이며 정상인보다는 많다.
최근 조직학적 이상 이외의 기능적인 이상이 확장기능의 장애를 일으키는 원인으로 보고 있으며 따라서 심근세포 내의 sarcomere의 이상에 의한 질환으로 보게 되었다.
비대 심장근육병증이 있는 소아의 50-60%는 가족력이 있다.
최근의 유전자 연구에서 비대 심장근육병증은 sarcomere 유전자의 이상과 관련하여 발생한다는 것이 밝혀졌으며, 대게 상염색체 우성으로 유전된다.
지난 20년간, 20개의 서로 다른 sarcomere 단백질의 450가지 이상의 변이로 인해 비대 심장근육병증이 발생하는 것이 알려졌다.
따라서 표현형도 매우 다양하며 한 가족 간에도 침범형태와 예후가 다양하다.
가장 흔한 것은 14번 염색체의 MYH7(심장 베타 myosin heavy chain 7) 유전자의 변이로, 가족성 비대심장근육병증의 30~40%를 차지하고 심근세포나 심근섬유속의 이상배열과 상관이 있다.
또 1번 염색체의 TNNT2(심장 troponin T) 유전자의 변이는 특이하게 심근비후는 경미하지만 급사와 관련이 되는 나쁜 예후 인자로 알려졌다.
그 외에도 11번 염색체의 myosin binding protein C, 15번 염색체의 alpha tropomyosin 유전자의 변이 등이 있다.
그러나 같은 유전자의 같은 종류의 변이도 임상증상이나 예후가 다양하기 때문에 판별검사로서의 효용성은 아직도 의문이지만 임상적인 표현이 되기 전에 소아기에 진단을 할 수 있다는 점에서 그 가치가 있다고 볼 수 있다.
진단
1 가족력
의심이 가는 경우에는 자세한 가족력이 중요하다.
특히 젊은 연령에 급사한 가족력이 있는 경우는 나머지 가족 모두에서 심전도와 심초음파 검사를 해야 된다.
2 신체검사
경정맥파를 관찰하여 a파가 현저하고 우실성 제 4심음이 있으면 우심실 침범에 의한 우심실 확장기능 이상을 생각해야 되며 좌흉골연에서 수축기 구혈성 잡음이 있으면 폐동맥판하부 협착이나 우심실 중간부협착을 의심하고 좌심실 첨부박동이 좌 하방으로 밀리고 커지며 죄심실성 제 4심음이 들리면 좌심실의 확장기능 이상을 생각할 수 있다.
비 폐쇄성일 경우는 현저하지 않으며 심첨부에서 약한 수축기 잡음을 들을 수 있다.
폐쇄성 비대심장근육병증에서는 심첨부나 그 내측에서 3/6~4/6 정도의 거친 구혈성 심잡음이 들리는데 만일 액와부로 방사될 때는 동반된 승모판역류 때문이다.
소수에서는 승모판막의 자체 이상에 의한 범수축기성 잡음이 들리는 수도 있다.
또 만일 좌심실 유출로의 협착이 심하거나 좌각차단이 있을 때는 제2 심음이 역분리 혹은 기이성으로 분리되어 들린다.
그러나 좌심실 중간부 협착형에서는 심첨부에서 경미한 수축기 잡음을 들을 수도 있다.
또 촉진상 동맥박동에서 양봉성 맥박을 촉진할 수 있는데 이 때는 대동맥판 역류와 감별을 요한다.
좌 측와위 자세에서 심첨부에서 수축기에 이중충격을 느낄 수 있거나 혹은 심방성 gallop이 추가되면 삼중충격으로 촉진된다.
3 흉부 X 선 검사
정상이거나 좌심실 비대, 좌심방 확장의 소견 등을 볼 수도 있다.
4 심초음파 검사
A 이면성 심초음파 소견
1) 좌심실 비후
대부분 비대칭성 중격비후를 보이고 좌심실 벽두께는 약간 증가된 경우에서 심한 비후까지로 다양하다.
심실중격의 에코 증가를 볼 수 있고 중격 비후로 좌심실 유출로가 좁아지고 승모판막 구조물의 수축기 전방운동이 생기며 이는 승모판의 불완전 교합을 악화시켜 승모판 역류를 일으킨다.
그러나 비대칭성 심실중격 비후는 비후성 심근증의 특정 진단소견이 아니며 운동선수, 우심실 과부하, 고혈압, 폐동맥고혈압 등에서도 볼 수 있기 때문에 주의를 요한다.
또 장년기나 질환의 말기에는 역설적으로 두께가 감소되는 경우도 있으며 최근의 분자 유전학적 조사 결과 심실 비후가 경한 경우에도 비대심장근육병증으로 진단될 수 있기 때문에 비후의 정도로 진단 기준을 심는 것은 문제가 있다고 하겠다.
2) 심실 비후의 분포
미만성의 심한 비후부터 국소적인 경한 비후(20~30%)까지 다양하다.
가장 많은 형태는 심실중격과 전측벽을 침범하는 미만성 비대칭성 비후로 전체의 약 55~75%(Maron 3형)이며, 좌심실 유출로의 협착과 승모판의 수축기 전방운동을 가장 잘 동반하고 증상도 가장 많다.
우심실벽의 비후도 동반될 수 있으며, 특히 일본과 우리나라에서 전체의 20~25%를 차지하는 심첨부 비대심근병증은 비 전형적인 흉통과 심전도상 전벽 유도에서 현저한 T파의 역전을 보이는데 심첨부의 자세한 관찰이 필요하다.
B M-형 심초음파 소견
기저부 심실중격의 비후, 비대칭성 중격비후, 승모판 구조물의 수축기 전방운동, 정상 또는 증가된 중벽과 후벽 운동 등을 볼 수 있다.
그러나 승모판 구조물의 수축기 전방운동도 좌심실용적이 감소되거나 수축력이 과도하게 증가된 경우에도 볼 수 있기 때문에 비특이적인 진단 소견 중의 하나이다.
C 도플러 심초음파 소견
좁아진 부위에서 컬러 모자이크가 있고, 도플러 파형은 수축후기에 정점을 이루는 독특한 단검형태를 보이며 혈류속도를 측정, 압력차를 계산해서 30 mmHg이상은 폐쇄성, 그 이하면 비폐쇄성 심근증으로 혈역학적 구분을 할 수도 있다.
심첨부에서 연속파 도플러로 측정시는 승모판막 역류제트와 혼합되기 때문에 주의를 요한다.
승모판 역류는 폐쇄성 심근증에서 비교적 흔하며 좌심실 유출로의 협착과 그 정도에 따르는 역동성 현상이다.
D 경식도 심초음파 소견
심근절제 수술 전후에 좌심실유출로의 역동성 폐쇄, 대동맥 판막하부의 막성협착, 승모판막 구조물, 건삭파열 등을 상세히 관찰할 수 있고, 판막 성형술의 보조로 사용하여 도움을 줄 수 있다.
5 심장 자기공명영상
심장과 심근의 형태 이상을 관찰할 수 있는 가장 해상도 높은 검사법으로 심근비후의 형태와 위치 및 부분적인 심근기능 이상 등을 뚜렷이 관찰할 수 있고 심근 내부의 섬유화를 확인하여 장기 예후 판정에 도움을 받을 수 있다.
6 방사성 핵종 심근스캔
관상동맥 협착이 없는 경우에도 심근 SPECT에서 가역성 관류장애가 보일 수 있기 때문에 심근허혈의 위양성 진단을 조심해야 되며 45세 이상의 환자에서 심근 경색이나 심근 허혈의 위험이 높은 경우는 적응이 된다.
7 심도자 검사
심초음파술의 발달로 비대심장근육병증의 진단에는 그 효용도가 거의 없으며 치료적으로 알콜을 이용한 심실중격 절제술을 시도하거나 심장 이식술의 준비로 좌심실, 우심실의 충만압, 폐동맥압 등을 측정하기 위해 사용될 수 있다.
치료
치료의 목표는 증상을 조절하고 합병증을 예방하는 것이다.
격렬하거나 경쟁적인 운동은 금한다.
급사의 절반이 운동 중 또는 운동 직후에 발생하기 때문에 심실 비후가 심하거나 위험이 높은 경우는 특히 주의를 해야 하고 증상이 있는 경우 베타 교감신경 차단제와 칼슘 차단제와 같은 약물치료를 시작한다.
부정맥이 동반되는 경우 항부정맥 약물치료도 병행해야 한다.
또한 영구 심박동기를 삽입하는 치료가 필요할 수 있다.
1 약물치료
- 베타 교감신경 차단제: 주된 치료제로 협심증, 호흡곤란, 기절 전 증세 등이 있을 때 효과적이다.
심박수를 낮추어서 특히 운동에 의한 좌심유출로의 협착 증가를 예방할 수 있고 좌심실의 산소요구량을 감소시키고 항 부정맥 효과도 있다.
- 칼슘 차단제: 베타차단제와 교환적으로 사용하며 비 폐쇄성 심근증에 효과적이며 비정상적인 칼슘대사로 인한 심근수축력 증가, 확장기증 이상의 치료에 이론적인 근거를 둔다.
Verapamil과 diltiazem은 베타차단제에 효과가 없을 때 사용하여 증상과 운동 수행능의 개선이 있고 좌심실 충혈도 증가시킨다.
특히 무증상이며 동위원소 심근스캔에서 가역성 관류장애가 있는 경우에 사용할 수 있다.
Nifedipine은 심장전도에 영향이 적고 수축력도 감소시켜 협심증환자에서 좋지만 강력한 혈관확장 작용으로 인한 저혈압, 좌심실 유출로의 압력차 증가 등을 일으킬 수도 있기 때문에 금기하자는 의견도 있으며 사용 시 각별한 주의를 요한다.
- Disopyramide: 증상이 있는 폐쇄형 비대성 심장근육병증에 사용하기 좋은 약으로 항부정맥 효과와 칼슘대사에 변화를 주어 좌심실 수축기능을 감소시키고 좌심실 유출로의 압력을 감소시켜 증상을 호전시킨다.
- Amiodarone: 상실성 또는 심실성 빈맥증의 치료에 효과적이며 증상 및 운동능의 개선이 있고 급사의 위험을 줄일 수 있다는 보고도 있다.
Sotalol도 제한적이지만 부정맥에 효과가 있고 베타차단 효과가 있어서 사용할 수 있다.
2 비약물치료
- DDD pacing: 증상이 심하고 유출로 협착이 심한 경우에 적응이 되는데 실제로 비대심장근육병증의 약 10%에서만 해당이 되며 압력차를 약 40~50% 정도 감소시킬 수 있는데 장기간의 사용결과는 아직 불분명하다.
최근의 연구에서 일년 정도 관찰 시 65세 이상 환자의 12%에서만 객관적인 호전이 있어서 DDD심박동은 신중한 결정이 필요하다.
- 알콜을 이용한 심실중격절제술: 좌심실 유출로의 폐쇄를 줄이고 증상과 운동능력을 개선시키는 단기간의 효과가 인정되어 최근 많은 발전이 있지만 부작용으로 약 30%의 환자에서 QT연장, 비정상Q파, 각차단, 완전 방실차단이 발생하고 7%에서는 영구 심박동기를 넣어야 하는 제한이 있다.
- 삽입형 제세동기 (ICD): 급사를 막기 위한 치료로, 비대 심장근육병증의 관리에 있어 가장 중요한 처치이다.
최근의 연구들에 의하면, ICD 는 심장급사를 막기 위한 다른 어떠한 치료(베타 교감신경 차단제나 amiodarone)보다 효과적이었다.
3 수술적 치료
내과적인 치료에 반응이 없는 증상이 심하고 유출로의 압력경사가 50 mmHg 이상인 경우에 적응이 되며 중격의 절개 또는 절제술이 가장 많이 사용된다.
장기간 추적결과 대부분에서 증상과 운동능의 개선이 있으며 승모판막의 이상과 역류가 현저하면 승모판막 변형술을 동시에 시행할 수도 있다.
한국의 한 연구(1998-2006)에 의하면 비대 심장근육병증의 9년 생존률은 90.3% 이었다.
