부갑상선암은 부갑상선에서 생기는 악성 종양을 의미하며 이 종양은 대부분 부갑상선호르몬의 과다 분비를 유도하여 이에 따른 증상을 초래하게 됩니다.
부갑상선암은 주로 20대에서 50대 사이의 연령에서 호발하고 (84%), 남녀 성비는 차이가 없습니다.
50-70%의 부갑상선암은 종괴가 만져지지 않고 혈청 칼슘의 증가도 심하지 않아 수술 전 진단이 매우 어렵습니다.
증상
경부 종괴
부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 다르게 경부 종괴의 촉지 빈도가 매우 높아서 양성 질환의 경우는 10% 이내에서만 촉지할 수 있으나, 암의 경우 30-76%에서 촉지됩니다.
몇몇 저자들에 의해 부갑상선암은 주로 하부에 위치하는 부갑상선에 잘 발생한다고 보고되고 있으나, 이에 대한 명확한 근거는 없습니다.
종괴의 되돌이 후두신경 침습에 의한 성대마비로 음성의 변화가 생길 수 있으며, 이러한 증상이 있는 경우에 악성종양의 가능성이 높습니다.
고칼슘혈증의 증상
부갑상선암은 드문 종양이지만 대부분 기능성이어서 고칼슘혈증과 저인산혈증으로 인한 증상이 나타나고 이로 인해 진단됩니다.
진단 당시 고칼슘혈증에 의한 증상이 거의 대부분의 경우에 나타나며, 가장 흔한 증상은 다뇨와 다음으로 환자의 약 35%에게서 나타납니다.
이 외에 전신쇠약, 근력약화, 식욕부진, 오심, 구토와 체중 감소, 복통, 췌장염 등의 증상이 고칼슘혈증에 의해 나타날 수 있으며 빈혈도 양성 부갑상선 질환보다 더 잘 발생한다고 알려져 있습니다.
고칼슘혈증이 있을 때 그 자체로 심장의 수축력과 불안정성을 증가시키는 것으로 되어 있는데 칼륨의 저하가 동반되면 부정맥의 위험성이 더욱 커지는 것으로 알려져 있으므로, 세심한 주의가 요구됩니다.
고칼슘혈증은 급성뿐 아니라 만성 췌장염도 유발할 수 있으며, 이전에는 15% 정도에게서 췌장염이 보고되었습니다.
고칼슘혈증이 췌장염을 일으키는 원인으로는, 첫째는 오래 지속되는 고칼슘혈증이 췌관 내에 단백질 침전물을 형성시켜 췌액의 흐름을 방해하고 결국에는 이것이 췌장염을 유발시킨다는 것이고, 둘째는 트립시노젠이 트립신으로 전환될 때 칼슘 이온이 촉매역할을 함으로써 트립신이 다량 형성되어 췌장염을 유발시킨다는 것입니다.
기능성 부갑상선암 환자의 증상은 주로 고칼슘혈증에 의한 것으로 원발성 부갑상선기능항진증의 증상과 유사하나, 양성 부갑상선 질환보다 혈청 칼슘치가 매우 높으므로 증상이 더 심하게 나타날 수 있습니다.
원발성 부갑상선기능항진증으로 인하여 신장 결석이나 골다공증을 동반한 낭성섬유골염, 관절통 등이 생길 수가 있습니다.
10% 정도의 환자에게서는 고칼슘혈증성 위기(hypercalcemic crisis)로 발현하기도 합니다.
하지만 현재는 건강검진의 증가로 초기에 진단되는 경우가 더 많아 증상이 심하지 않은 경우도 많다고 합니다.
신장 및 골격계 증상
부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 달리 신장 및 골격계 질환도 흔히 동반되는데, 약 70%에서 요로 결석이 약 55%에게서 신기능의 이상이 나타난다고 보고되었습니다.
골격계 질환은 골다공증, 병적 골절 등의 형태로 나타나며 환자의 30-90%에게서 보입니다.
골격계 증상은 뼈나 관절의 통증으로부터 척추, 갈비뼈, 장골 골절에 이르기까지 다양한 형태로 나타납니다.
신장 및 골격계의 증상이 동시에 나타나는 경우도 흔한데, 이는 양성 부갑상선 질환에서는 매우 드문 현상입니다.
진단
진단은 위에 기술한 증상들과 함께 혈액검사 소견, 영상 소견, 수술 소견, 조직 소견을 통해 이루어지며, 대부분 부갑상선 선종과 감별이 어렵습니다.
경험이 많은 외과의가 수술하는 경우에도, 약 86%가 환자들에서 수술 전이나 수술 중에도 정확한 진단을 못 내리는 경우가 많다고 합니다.
치료
치료는 우선 부갑상선기능항진 상태를 개선하기 위한 보존적 치료, 약물 치료 등이 있겠으며, 근본적인 치료를 위해서는 근치적 절제술을 시행해야 합니다.
부갑상선 기능항진증의 치료
수액 및 이뇨제, 인 등으로 보존적인 치료를 시도하며, 추가로 미트라마이신(mithramycin), 칼시토닌(calcitonin), 에스트로겐(estrogen) 등의 약을 사용할 수 있습니다.
미트라마이신은 몇몇 환자에게는 효과가 좋지만 정맥주사가 필요하고 반복 주사할수록 효과가 감소한다는 단점이 있습니다.
골수 억제, 간, 신장, 신경 독성 등이 용량에 비례하여 생기며, 독성 자체가 비교적 강하므로 사용에 주의가 필요합니다.
경구 인 제제는 심한 고칼슘혈증에는 별 효과가 없다고 알려져 있습니다.
비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제는 정맥 투여 시 효과가 좋지만 경구 투여 시 효과가 별로 없으며, 현재는 파미드로네이트(pamidronate)가 광범위하게 사용되고 있습니다.
에스트로겐이나 테스토스테론(testosterone) 투여는 일시적인 효과만 보고되었습니다.
갈륨(Gallium)도 사용되나 5일간 정맥주사해야 하는 불편함이 있고, 탈수로 혈청 크레아티닌(creatinine) 수치를 높여 신독성이 있는 약제와 병합 시에는 심각한 부작용을 유발할 수 있습니다.
갈륨도 만성 고칼슘혈증에서의 효과는 알려져 있지 않은 상태입니다.
칼시토닌은 칼슘 수치를 감소시키나 효과가 길게 지속되지 않는다는 단점이 있으며, 심한 고칼슘혈증에는 칼시토닌과 당류 코르티코이드(glucocorticoid), 비스포스포네이트의 병합요법을 시도할 수 있습니다.
최근에는 칼슘수용체의 성질을 변화시켜 부갑상선호르몬의 배출을 줄여주는 약제가 개발되어 증상완화에 효과를 볼 수 있습니다.
WR-2721 [S-, 2 (3-aminopropylamino)ethylphosphorothoric acid] 는 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 분비를 억제하고 뼈 흡수를 억제하는 약으로 최근 알려져 있습니다.
최근 long-acting somatostatin analogue인 옥트레오타이드(octreotide)가 부갑상선암으로부터 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)의 분비를 억제시킨다는 보고가 있어 치료가 시도되고 있습니다.
또한 최근 비스포스포네이트, 옥트레오타이드, 불소-유라실(5-fluorouracil) 등에 듣지 않는 전이성 부갑상선암 환자에게 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 펩타이드를 이용한 면역요법(immunization)이 효과가 있었다는 보고가 있는데, 효과는 6개월 정도 지속되었으며 심각한 부작용도 없었다고 보고하고 있습니다.
하지만 수술 외에 완치를 기대할 수 있는 방법은 없습니다.
수술적 제거
수술 방법은 종양의 범위에 따라 결정이 됩니다.
단순히 일측 부갑상선에만 국한되고 주변 침윤이 없는 경우에는 단순 절제만을 할 수 있지만 대개 근본적인 치료를 위해서는 원발 종양과 동측 갑상선, 주위 림프절, 침습된 모든 조직을 제거하는 근치적 절제술이 권장됩니다.
수술 전 또는 수술 중 악성 여부를 판단하는 것이 중요합니다.
수술 소견에서 주위 조직의 침습이 있거나 유착이 심하다면, 동결절편 검사 결과에 관계없이 주위 조직을 포함한 광범위한 제거가 필요합니다.
이는 조직학적으로도 암을 판명하기가 쉽지 않고 임상적으로 주위 조직과의 유착 소견이 악성종양임을 확인하는 가장 좋은 방법으로 알려져 있기 때문입니다.
주위 조직의 광범위한 절제와 함께 동측 갑상선절제술이 필요하며, 경부 림프절 전이가 있다면 경부 절제술도 함께 시행해야 합니다.
국소 재발을 막기 위해서는 수술 시 섬세한 조직 박리, 동측 갑상선 엽절제가 필요하며, 피막 파열을 피해서 완전히 절제해야 합니다.
광범위 경부 림프절 절제는 광범위한 암 침윤이 있거나, 다발성 경부 림프절 종대가 있을 때, 재발하여 재수술을 할 때 필요한 것으로 보고되고 있으며, 예방적으로 광범위 경부 림프절 절제를 하는 것은 환자의 생존율 향상에는 크게 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있습니다.
방사선 치료와 항암제 치료
절제가 불가능하거나 전이성 종양의 경우에는 방사선 치료나 항암제 치료도 시도되고 있습니다.
불소-유라실(fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 다카바진(dacarbazine)의 조합으로 폐 전이 환자에게서 효과적인 결과를 얻은 보고와 2번의 수술 후 재발한 환자에 대해 5412cGy의 방사선 조사로 10년 관해를 얻은 보고가 있긴 하지만 아직까지 이들 치료의 정확한 효용성에 대해서는 잘 알려져 있지 않은 상태입니다.
방사선 치료
많은 연구자들이 60Gy에 이르는 용량까지 사용하여 외부 방사선 조사를 시도하였지만 종괴의 감소 효과나 고칼슘혈증의 호전은 관찰되지 않았다고 보고하고 있습니다.
수술 후 절제 변연(resection margin)에 암이 있는 경우의 보조적 치료(adjuvant therapy)에 대해서는 54Gy의 방사선 조사 후 10년 생존이 보고된 바 있으며, 광범위 절제술 후 방사선 치료를 시행한 뒤 2년 생존이 보고된 바 있어서 수술 후의 보조적 치료로서의 사용에 대한 가능성은 배제할 수는 없는 상태이며 이에 대해서는 아직 논란이 있습니다.
항암제 치료
항암제 사용은 광범위하게 재발이나 전이가 있어서 더 이상의 수술이 불가능한 경우에만 제한적으로 시도되어 왔는데, 빈크리스틴(vincristine)과 아드리아마이신(adriamycin)의 사용은 효과가 없었으며, 폐 전이가 있는 환자에게서 다카바진(dacarbazine), 불소-유라실(5-fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)를 사용한 후 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 수치가 감소하고 혈청 칼슘치가 13개월간 정상화되었다는 보고가 있었습니다.
합성 에스트로젠이 효과가 있었다는 보고도 있었습니다.
이 외에 비스포스포네이트와 활성 비타민 D 제제를 고칼슘혈증의 치료에 사용한 후 이 약제가 세포증식 억제효과(cytostatic effect)를 보인다는 사실을 발견한 연구가 있습니다.
파미드로네이트를 사용한 후 종양이 자가경색(autoinfarction)되었다는 보고도 있습니다.
