소화불량이란 상부위장관(주로 위 및 십이지장))과 관련하여 발생하는 모든 소화기 증상들을 포함하는 용어로, 소화성궤양이나 위암 등으로 인한 기질성 소화불량(organic dyspepsia)과 내시경검사나 초음파 검사상 특별한 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량(functional dyspepsia)으로 구분됩니다.
일반적으로 소화불량이라 하면 중요한 검사상 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량을 말하며, 식후 만복감 , 상복부 팽만감, 조기 만복감, 구역, 트림, 식후 상복부 통증 등 상복부 중심의 통증이나 불쾌감을 호소하게 됩니다.
기능성 소화불량에 대한 정의는 로마기준(Rome criteria)에 근거하게 되는데, 현재까지는 로마기준III까지가 발표되었습니다.
로마기준Ⅲ에서 소화불량을 “위 십이지장 영역에서 발생되는 증상인 식후 포만감, 조기 만복감, 속쓰림(epigastric burning) 중 한 가지 이상 호소할 때”라고 정의하고 있습니다.
소화불량의 병태생리는 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 기전만이 밝혀져 있습니다.
이러한 병리기전은 소화불량의 특정 증상과 연관이 있습니다.
1. 위운동이상(gastric motor abnormalities)
기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위 십이지장의 운동이상이 관찰됩니다.
그 원인에는 위배출능의 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가, 내압검사상 전정부 운동 저하, 십이지장 의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의 운동능 저하, 미주신경 이상 등이 있습니다.
최근에는 위배출능 이상보다 위적응 이상이 기능성 소화불량의 주된 병태생리로 알려져 있습니다.
정상적으로 위로 들어온 음식은 상부 위에 저장되며 하부위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동됩니다.
위적응이란 이렇게 위로 들어온 음식에 대하여 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정이 위내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다.
한 연구를 보면 기능성 소화불량 환자의 40%에서 위적응의 이상을 동반하며, 조기 포만감과 체중감소 증상을 호소합니다.
결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.
2. 내장감각능의 변화(altered visceral perception)
일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다.
하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창 자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.
건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창 자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다.
내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.
최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다.
소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다.
반면에 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.
진단
1. 기질적인 원인의 배제
소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 우선적으로 기질적인 원인이 있는지 확인하는 것입니다.
먼저, 소화성 궤양을 생각해 봅니다.
위궤양이나 십이지장궤양이 있을 경우 속쓰림, 위통 등을 호소하게 되며, 이 증상은 반복될 수 있습니다.
두번째로 위암이 있습니다.
위암은 50대 이후에 주로 발생하지만, 우리나라의 경우 30-40대에도 종종 진단되기 때문에 위암의 가족력이 있거나, 지속되는 복통, 빈혈, 혈변, 흑색변 등의 경고증상이 동반되었을 시에는 반드시 내시경 검사를 시행하여야 합니다.
증상이 심하지 않더라도 30대부터는 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.
1) 병력청취
소화불량의 증상들은 위식도역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성소염제와 같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다.
그러므로 병력만으로 기질적 질환과 기능성 소화불량을 감별하는 데는 제한점이 많습니다.
통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나 제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도 역류질환과 기능성 소화불량을 어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는 50% 수준입니다.
하지만 연하곤란, 체중감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색변, 황달 등은 심각한 기질적 질환이 있음을 의미합니다.
2) 검사실 소견
말초혈액검사(CBC), 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제(amylase) 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.
3) 내시경 검사
병력청취 및 신체검사를 시행한 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다.
일반적으로 내시경 검사를 시행함으로써 얻어지는 진단율은 고령에서 시행할수록 더 높아집니다.
내시경 검사는 소화성 궤양, 역류성 식도염, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수 있고, 조직검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다.
위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보이게 됩니다.
4) 기타 검사
간, 췌장, 담낭 등 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다.
특히 위식도역류질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가 도움이 됩니다.
2. 로마기준Ⅲ
2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.
3. 로마기준Ⅲ에 의한 기능성 소화불량의 아형(subtype) 분류
기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.
로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데
첫째가 식후 불편(고통) 증후군으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수차례 발생하는 경우입니다.
이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다.
둘째는 상복부 통증 증후군으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.
기능성 소화불량의 치료
기능성 소화불량의 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다.
경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다.
또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부의 환자에서는 증상이 호전됩니다.
우리나라에서는 속쓰림과 체함이 주증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장의 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제 임상에 사용되고 있습니다.
1. 위산분비억제제
1) 제산제
속쓰림이나 상복부 통증이 주증상인 경우 제산제는 위산을 중화함으로써 증상을 완화시키기 때문에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다.
2) 히스타민 수용체 길항제
히스타민 수용체 길항제는 위벽세포의 히스타민 2 수용체에 작용하여 위산의 생성을 억제합니다.
단일 투여로 4시간에서 8시간의 위산 억제 효과를 보이며, 자극에 의한 위산분비를 약 70%가량 감소시킵니다.
3) 프로톤 펌프 억제제
지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다.
만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다.
따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.
궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.
2. 위장운동 촉진제
위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.
3. 내장의 진통약물(Visceral analgesics)
기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다.
이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.
1) 항우울제(Antidepressants)
항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다.
삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전율이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.
2) 위저부 이완제(fundus-relaxing drugs)
기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.
위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄, 부스피론, 클로니딘 등이 있습니다.
수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다.
부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다.
클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
3) 5-HT3 수용체 억제제
효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.
4) 콜레시스토키닌 수용체 길항제(CCK receptor antagonist)
기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다.
콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.
5) 오피오이드계 물질(opioid substance)
오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다.
오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.
6) 고춧가루를 이용한 치료
고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화 시킬 수 있습니다.
캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
4. 기능성 소화불량의 정신의학적인 치료
기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다.
기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.
5. 행동요법
종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다.
이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다.
그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다.
대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다.
그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다.
따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.
