환자마다 선호하는 식품, 비용, 동반된 질환, 그리고 식이 습관이 다르기 때문에 각각의 환자를 위한 식이 처방은 개별화되어야 합니다.투석을 시작할 때, 혹은 투석 식이에 대한 비순응의 경력이 있는 사람들을 대상으로 식이 순응도를 평가하여 참고합니다.
영양실조 상태인 투석 환자들에게 식이 섭취 권장량를 계산할 때, 실제 체중이 아닌 정상인의 평균 체중을 사용해야 합니다. 예를 들어, 만약 몸무게가 70kg 이던 환자가 영양 실조로 인해 50kg가 된 경우 환자의 현재 체중을 기준으로 처방된 식이로는 현재 체중을 유지할 뿐, 영양실조를 교정해 주지는 못합니다. 단백질과 에너지 권장량은 성, 신장, 연령, 체격조건이 동일한 건강인의 평균 체중을 기본으로 해야 합니다.
단백질은 우리 몸의 성장 및 유지에 꼭 필요한 영양소입니다. 단백질은 아미노산으로 구성되어 있는데, 아미노산은 질소가 포함되어 있는 구조입니다. 아미노산의 질소 부분은 체내에서 대사되어 요소라는 물질로 변하여 신장을 통해 배설됩니다 (요산과는 완전히 다른 물질입니다). 그런데, 신장 기능이 저하되면 단백질의 대사물인 요소가 제대로 소변으로 배설되지 못하고 혈액에 축적되어 독소로 작용할 수 있습니다. 따라서 만성 신질환 환자들은 대개 단백질 함유량이 적은 저단백식이를 권장 받게 되는데, 저단백식이를 시행하는 경우에는 필수 아미노산 함량이 높은 양질의 단백질 식품을 섭취해야 단백질 부족 현상을 막을 수 있습니다. 단백질 섭취 권장량은 환자의 몸에서 단백이 합성되고 대사되는 정도, 투석을 통해 중 소실되는 단백, 인 섭취 제한을 하다보면 발생하는 단백 섭취 결핍 등을 고려하여 계획합니다. 투석 전 환자분들의 경우 하루 약 40g 정도의 저단백식이가 일반적으로 권장되고 있습니다. 투석중인 환자분의 경우에는 일반적으로 저단백식이를 권장하고 있지는 않으며, 급격하게 근육량이 주는 것을 막기 위해 필수 아미노산이 포함된 좋은 단백질을 효과적으로 섭취하시도록 강조합니다.
: 1일 1회(=1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도) (체격이 크거나 잔여 신장 기능이 남아 있는 일부 환자의 경우 1일 2회 섭취도 가능함)



매일 평균 체중 kg 당 1.2g의 단백질을 섭취하도록 권장하며, 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치 (필수아미노산이 포함된 단백질)를 가져야 합니다.
복막 투석액으로 소실되는 단백을 보충하기 위해 보통 혈액투석보다 단백질 섭취 요구량이 높습니다. 평균 체중 kg 당 1.3g (단백 결핍이 심하면 1.5g) 의 단백질을 섭취하도록 권장합니다. 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치이어야 합니다. 24시간 투석액과 소변을 모아 단백 소실을 계산할 수 있습니다.
60세 미만의 모든 투석 환자는 매일 kg 당 30kcal, 60세 이상에서는 매일 kg 당 30~35kcal를 권장합니다. 격렬한 육체노동을 하는 환자, 희망 체중 이하의 저체중 환자, 입원 중인 환자, 복막염 혹은 다른 스트레스 원인을 가진 환자들에서는 이보다 높은 섭취가 필요합니다. 만약 염분 제한, 단백질 제한 등으로 식사 섭취량이 감소되고 이로 인해 지속적으로 체중이 감소되고 있다면 열량 보충 식품을 간식으로 하루 한번 이상 드시도록 권장합니다. 열량보충 식품이란 신장에 부담을 주지 않으면서 충분한 에너지(=열량, 칼로리)를 공급해 주는 식품입니다. 단, 당뇨 환자의 경우 열량 보충 식품은 혈당을 상승시키므로 열량 보충 식품 섭취를 제한합니다.



근육이 마르는 것을 막기 위해서 매일 평균 체중 kg 당 최소 35kcal 이상의 칼로리를 섭취해야 한다고 하지만, 실제로 이 정도의 칼로리 섭취는 어려우며 많은 혈액 투석 환자들이 평균 체중 당 23-27 Kcal 이하를 섭취하고 있습니다. 단백을 제외한 에너지 섭취량의 35%를 탄수화물이 제공하도록 하고, 그 외의 나머지 칼로리는 지방으로 충족시킵니다. 일반적인 혈액투석 과정 중 많지 않은 양의 칼로리가 흡수되며, 투석액 포도당 농도가 200mg/dL일 때 치료 당 400kcal 정도가 흡수됩니다.
전체 비단백 칼로리(투석액의 포도당으로부터의 칼로리 포함)는 하루에 평균 체중 kg 당 대략 30~40kcal 가 되어야 합니다. 복막투석 환자의 전체 칼로리 섭취량의 30%는 복막투석액으로부터의 포도당 흡수에 기인 할 수 있습니다. 투석액으로부터의 포도당 흡수 정도에 영향을 미치는 인자로는 복막투석에 사용되는 용액의 포도당 농도, 투석액 저류 시간, 복강내 저류되는 투석액 용적, 교환횟수, 복막 이동 속성 등이 있습니다.
전체 칼로리 중 지방이 차지하는 비율이 30% 이하이고 포화지방은 10% 이하가 되어야 합니다. 중성지질과 콜레스테롤 농도 상승을 최소화하기 위해 다중불포화지방 대 포화지방의 비율은 대략 2:1 정도가 되어야 합니다. 기름기가 적은 고기를 섭취하고 저지방 유제품과 일주일에 두 번 생선을 섭취합니다.
녹말 함량이 많은 밥, 빵, 곡류, 감자, 시리얼, 국수, 파스타 류에 탄수화물이 많이 포함되어 있어 에너지원으로 중요합니다. 중성지방 수치가 높거나 당뇨병 전 단계인 환자는 포도당이나 유당(락토스), 자당(수크로스) 같은 단순 탄수화물보다 올리고당 같은 복합 탄수화물을 권장합니다.
섬유질 섭취는 특히 복막투석 환자들의 변비 예방을 위해 중요합니다. 적합한 고 섬유질 음식물에는 통밀빵과 시리얼, 과일 그리고 채소 등이 있습니다. 이런 식품들은 칼륨 함량이 문제가 될 수 있으므로, 칼륨 수치에 따른 개별적인 조정이 필요합니다.
염분은 신장에 부담을 주고 혈압을 높이고 몸을 붓게 하므로 식사에서 염분 섭취량을 줄여야 신장 기능을 최대한 보호할 수 있습니다. 신부전 환자는 하루 소금 5g (나트륨 2g) 이하로 싱겁게 먹을 것을 권장합니다. 전혀 간을 하지 않아도 식품 자체가 함유하고 있는 염분을 하루에 2g 섭취하게 됩니다. 따라서 한끼 식사 시 조리에 사용하는 염분은 1g 정도면 충분합니다. 일상적인 한국인 식사는 이보다 몇 배 많은 염분을 함유하고 있습니다.염분 섭취를 줄이기 위한 식사 방법은 다음과 같습니다.



식초, 레몬즙, 겨자, 와사비, 고춧가루, 후추가루, 식물성 기름(참기름, 들기름, 식용유, 올리브유), 파, 양파, 마늘, 생강, 무즙, 설탕, 꿀, 녹말 (설탕, 꿀, 녹말의 경우 당뇨 환자라면 소량만 사용하십시오)
한끼 식사로 권장되는 염분량은 1g, 나트륨 700mg입니다. 다음 식품의 나트륨 함유량을 참고하여 하루 총 나트륨 허용량을 지키도록 하십시오.
염분량 ▶▶▶▶(4개) 이하이므로 한 끼 식사로 적당합니다.



염분량▶▶▶▶▶▶(6개) 이상으로 섭취를 삼가는 것이 좋습니다.



수분 제한은 환자의 수분 상태, 고혈압에 미치는 염분 제한의 영향, 잔여 신기능 정도에 따라 개별화 되어야 합니다.
소변 배출량이 하루에 1L 이상인 경우, 하루 2L 수분 섭취를 권장합니다.
수분은 하루에 1L 정도로 제한하며 투석간 체중 증가는 환자 건체중의 5%를 넘지 않도록 합니다. 그러나 영양 섭취가 불량하여 투석 간에 체중이 거의 증가하지 않는건지 확인해야 합니다.
제수량이 많다면 수분 제한은 하루에 2L로 권장합니다. 그러나 염분 제한이 안돼서 몸이 붓고, 이를 없애기 위해 자꾸 고농도의 포도당을 쓰게 되면 수분은 잘 제거될 수 있으나 고혈당, 비만, 고중성지질혈증, 복막의 변성 등의 발생할 수 있습니다. 철저한 염분 제한을 통해 필요한 최소 농도의 투석액을 사용하는 것이 중요합니다.
칼륨 (혹은 포타슘) 은 신장에서 배설하는 영양소의 하나로 야채나 채소에 많이 들어있습니다. 신장 기능이 약 30% 이하로 저하되면 칼륨이 소변을 통해 배설되지 못하고 몸 속에 쌓이게 됩니다. 몸 속에 쌓인 칼륨은 근육 증상이나 부정맥을 일으킬 수 있으므로 칼륨 섭취를 줄여야 합니다. 칼륨을 적게 섭취하려면 다음과 같이 하십시오.



칼륨은 물에 녹는 수용성 물질로 조리 방법에 따라 칼륨을 20~30% 줄일 수 있습니다.야채 요리 시에 다음 방법을 이용 하십시오.
건강한 사람의 1일 칼슘 섭취권장량은 1g입니다. 투석 환자는 비타민 D 결핍이 있기 때문에 식이 칼슘 요구량이 더 높은데 (하루 1.5g), 인의 섭취를 줄이기 위하여 대개 유제품을 제한하고 있기 때문에 칼슘 섭취를 많이 하기 어렵습니다. 따라서 비타민 D나 칼슘제제의 보충을 받는 환자들이 많습니다. 그러나 환자마다 부갑상선 호르몬, 인과 칼슘 수치가 다양하므로 개별화된 처방이 필수적입니다.
인은 칼슘과 함께 뼈를 구성하는 영양소입니다. 신장 기능이 감소되면 인이 잘 배설되지 못하고 몸에 쌓이게 되는데, 그 결과 몸이 가렵기도 하고 뼈가 약해지게 됩니다. 인 수치가 높다면 아래의 방법으로 인 섭취를 줄입니다.



고기, 생선, 가금류(닭고기 등), 알류 등과 같은 어육류에는 인이 많습니다.따라서 어육류군의 섭취량이 많아지면 인의 섭취량도 자연히 많아집니다. 하루에 섭취해야 하는 단백질 음식 (1일 1회, 1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도) 보다 많은 양을 섭취하지 않는지 확인해 보십시오.
환자마다 개인별 차이가 있지만 유제품은 1일 1회 섭취하되 1컵(200cc) 정도의 유제품을 섭취하는 것이 적당합니다.



투석 환자는 비타민 식이 섭취부족, 약물이나 요독에 의한 흡수 장애, 대사작용의 변화, 투석액으로의 소실로 인해 수용성 비타민 결핍이 생기기 쉽습니다. 보충제를 투약하는 경우가 많습니다.
아스코르빈산 보충은 1일 60-100mg으로 제한해야 합니다. 그 이상의 용적은 아스코르빈산 대사물인 수산염(oxalate)의 축적을 초래합니다. 고수산혈증(hyperoxalemia)은 칼슘 수산염(calcium oxalate)으로 이루어진 신결석이나 내장, 연조직, 관절, 그리고 혈관에 칼슘 수산염의 축적을 일으킬 수 있습니다.
투석 환자들은 혈청 레티놀 결합 단백질 농도가 높고, 신장의 분해대사(catabolic)작용이 감소되어 있으며, 투석을 통해 비타민 A가 제거되지 않기 때문에 거의 항상 혈청 비타민 A 농도가 높습니다. 투석 환자에서는 비요독증 상태의 사람들에게서 나타나는 비타민 A 과다증의 다양하고 심각한 부작용 뿐 만 아니라 빈혈과 지질 및 칼슘대사 이상이 나타날 수 있습니다.
비타민 D 보충은 이차성 부갑상선 기능 항진증의 치료에 유용합니다. 그러나 비타민 D는 칼슘 및 인의 과도한 증가를 유발할 수 있으므로 적절한 용량을 투여하여야 합니다.
비타민 A가 포함되어 있는 제제는 모두 피해야 합니다. 또한 어떤 비타민이든 지나친 고용량 (megadose quantities)이 포함되어 있는 제제도 사용해서는 안 됩니다. 특히 비타민 C가 많이 포함된 제제도 피해야 합니다. 투석 환자용으로 제조된 비타민 보충제가 시판되고 있으므로 투석 환자들은 이 제제를 사용하는 것이 좋습니다.
말기 신부전 환자는 본인이 먹던 식습관에서부터 엄청난 식이의 변화를 요구받습니다. 이 모든 것을 일시에 완전히 시행하려고 한다면, 환자의 순응도가 떨어지면서 의욕이 떨어지고 오히려 역효과를 낼 수 있습니다. 따라서 신부전증의 식이요법은 그 중요성에 따라서 순위를 정하고 시행하는 것이 좋겠습니다. 무엇보다도 염분 섭취 제한과 단백질섭취의 조절이 가장 중요합니다. 그 다음이 칼륨, 인, 칼로리, 칼슘 등입니다. 당뇨 환자에서는 탄수화물의 적당한 조절이 추가적으로 필요합니다.환자마다 가지고 있는 질병과 상태가 다르므로 의료진과 상담하여 각자에 적합한 식이 처방을 받고, 이를 꾸준히 실천하는 것이 중요합니다.영양 상담 후에 특정 식품을 전혀 먹지 않는다든가 지나치게 많이 먹는다면, 잘못된 교육을 받은 것입니다. 영양 교육을 통해서 환자와 가족들은 섭취하는 음식들에 무슨 영양소가 얼마나 들었는지 대강의 정보를 유추할 수 있고 이를 통해 본인에게 권장되는 영양소를 다양한 식품을 통해 골고루 섭취할 수 있어야 합니다.

지속적인 의학 기술의 발전에도 불구하고 투석을 받는 말기 신부전 환자의 5년 생존율은 60% 내외로 낮은 편이며, 환자의 영양 상태는 생존율을 결정하는 중요한 인자로 알려져 있습니다.투석을 받는 만성신부전 환자의 1/3은 영양실조를 경험한다고 합니다. 영양실조는 면역력을 떨어뜨려 감염이 잘 되고 상처가 잘 낫지 않습니다. 또한 만성적인 염증 반응과 관련되어 심혈관계 질환을 악화시킬 수 있습니다. 이렇게 영양실조는 단지 만성 피로 뿐만 아니라 사망의 주원인인 감염과 심혈관계 질환과 밀접한 관련이 있기 때문에 투석을 받는 투석 환자에서 영양 상태는 매우 중요합니다. 본문에서는 먼저 투석을 받는 투석 환자에서 보이는 대사 및 영양의 이상을 알아보고 식이요법의 목적을 설명한 다음 각각의 영양분과 전해질의 식이처방을 구체적으로 기술하고자 합니다.
영양실조는 영양 섭취 부족, 영양 손실증가 그리고/또는 단백 분해대사(catabolic)작용의 증가로 인해 2차적으로 발생할 수 있습니다.



한 달에 체중이 5% 이상 감소하거나 체질량지수가 18.5 미만일 때 영양섭취가 부족한 것으로 판단할 수 있습니다. 따라서 체중과 체질량지수의 정기적 측정이 필요합니다. 최근의 체중 변화나 구역, 구토, 식욕 감퇴 증상이 있다면 그 원인을 세밀하게 규명해야 합니다. 심부전증, 당뇨병, 다양한 위장관 질환 그리고 우울증 등과 같이 환자의 영양 상태에 영향을 미칠 수 있는 질환이 없는지 확인합니다.
환자가 작성한 식이 섭취에 대한 기록 (24시간 회상법, 식품 섭취 빈도 조사, 식사일기 등)을 통해 환자가 섭취한 영양소에 대한 정보를 얻을 뿐 아니라 식사 섭취 패턴, 섭취량, 식습관도 알 수 있습니다. 영양소 섭취 가능성을 추정하여 영양의 필요량과 비교한 후, 영양 상담을 통해 관리하여 최종적으로 환자의 식행동을 변화시키는 기본 자료가 되는 것입니다. 보통 투석일에는 비투석일보다 20% 가량 적게 먹게 되는데 이는 투석 시간 동안 환자의 정기적인 일과가 방해받거나 치료와 관련된 부작용 때문입니다. 안정된 투석 환자에서는 nPNA(Normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) 라는 지표로 단백질 섭취량을 평가하는데, 보통 0.8 g/kg/day 미만일 경우 영양 불량으로 판단합니다.
알루미늄 성분의 제산제 혹은 철분제를 복용하면 소화 장애가 생겨 식이 섭취가 줄어들 수 있습니다. 프레드니손과 같은 스테로이드 제제는 단백 분해를 증가시켜 영양실조를 악화시킬 수 있습니다.
이상 체중 ((키-100 cm) X 0.9 kg로 계산) 과 실제 체중의 비율을 비교하거나 점막, 모발, 그리고 피부 상태를 평가하여 대략적인 판단을 내릴 수 있습니다. 신체의 특정 부위를 재는 인체계측법은 체지방과 신체 단백 저장량을 비교적 정확하게 측정할 수 있습니다. 윗팔에서 두갈래근(biceps) 혹은 세갈래근(triceps)의 피부주름 두께를 측정함으로써 체지방을 평가하고, 팔뚝 중앙 부위의 둘레를 측정하여 근육량을 평가합니다. 위팔 중앙 부위 둘레(mid-arm muscle circumference) 혹은 세갈래근(triceps) 피부주름 두께(skinfold thickness)가 기준값의 25% 보다 작다면 영양실조의 위험에 있는 것입니다.



혈청 알부민 값은 투석 환자의 영양 상태를 반영하는 동시에 병원 입원이나 사망을 예측하는 중요한 인자로 알려져 있으며 영양실조 시 감소하게 됩니다.말기 신부전 환자들에서 콜레스테롤이 높으면 동맥경화의 위험이 높은 것은 잘 알려져 있습니다. 그러나 혈청 콜레스테롤이 저하된 경우에도 감염 및 사망률이 증가합니다. 이는 장기간의 단백질 에너지 부족 때문에 콜레스테롤도 낮고, 감염 및 사망률도 높은 것입니다. 보통 콜레스테롤 150 mg/dl 미만을 영양불량의 지표로 삼습니다. 그 외 투석 전 포타시움이 3.5 mEq/L 미만, 잔여 신 기능이 없는 환자에서 혈청 크레아티닌 (creatinine)과 혈청 요소질소 (blood urea nitrogen, BUN)의 현저한 저하도 영양불량을 판정하는 생화학적 지표로 이용되고 있습니다.
투석전 혈청 요소질소 수치는 요소 생산과 제거 사이의 균형을 반영합니다. 낮은 혈청 요소질소 수치는 불충분한 단백 섭취를 암시하는 중요 수단이 됩니다. 잔여 신기능이 상당부분 남아있거나 현저히 많은 양의 혈액투석을 받고 있지 않는 한 50 mg/dL 이하의 투석전 혈청 요소질소 수치는 불충분한 단백 섭취가 원인일 수 있습니다.

신부전증의 식이요법은 여러 가지 문제점 (식사에 제한이 많고, 환자의 음식물을 따로 마련하여야 되는 번거로움과 평소에 좋아하던 음식 대신에 다른 음식을 섭취해야 되는 불편, 커피 등의 기호식품을 자제해야하는 점) 때문에 실제로 지키기에 어려움이 많습니다. 성공적으로 수행하기 위해서는 환자 자신의 많은 노력과 인내심이 필수적입니다. 아울러 관계되는 신장 내과 전문의, 전문 영양사 및 간호사들의 적극적인 참여와 이해심, 지속적인 교육 등의 뒷받침이 없으면 순응도도 떨어지고 만족할 만한 성과를 얻기가 힘듭니다. 또한 식이요법중인 환자에서는 정기적으로 섭취하는 식사가 적절한지와 영양 상태를 평가하여 영양상의 문제점을 조기에 발견하고 방지하는 것이 필수적입니다.
신장 기능이 서서히 나빠지는 만성신부전은 다시 회복되지 않습니다. 신장 기능이 조금이라도 남아있는 한, 올바른 방법으로 식사를 조절함으로써 신장 기능이 저하되는 속도를 늦추는 것이 매우 중요합니다.
신장기능이 저하되어 몸 안에 노폐물이 배출되지 못하고 쌓이면 요독 증상이 나타납니다. 요독 증상으로는 기운이 없고 식욕이 없어지고 메스꺼움, 구토, 가려움증, 수면장애, 성격 이상 등이 있습니다. 올바른 식사조절을 통해 요독 증상을 둔화시킬 수 있습니다.
신 기능이 더 심해지면 전해질의 불균형과 그로 인한 근육 증상, 부정맥, 폐부종, 심부전 등이 발생할 수 있습니다. 올바른 식사조절을 통해 이러한 합병증의 발생을 줄일 수 있습니다.
신부전 환자들은 식욕부진, 부족한 식사량, 과다한 식사 제한, 질병으로 인한 영양소 대사 이상 등 여러 가지 이유로 인해 영양불량에 빠지기 쉽습니다. 신장 질환 환자가 식사요법을 꼭 해야 하는 가장 큰 이유는 영양불량을 예방하여 건강한 삶을 유지하기 위해서입니다.

암이 처음 생긴 장소를 원발부위라고 부릅니다. 대부분의 경우에는 암이 처음 어느 부위에서 생겼는지를 분명히 알 수 있습니다. 그래서 위암, 폐암, 유방암, 대장암, 간암 등과 같이 암이 먼저 생긴 장소의 이름을 붙여 암 진단명을 내리게 됩니다. 그러나 전이가 먼저 발견되어 암이 발생한 장소를 모르는 경우, 이런 암을 ‘원발부위 불명암’이라고 합니다. 원발부위가 매우 작거나 진단하기 어려운 부위인 경우에는 암세포가 확인되었음에도 불구하고 어디서부터 생긴지 모를 수 있습니다.
원발부위 불명암 (Cancer of Unknown Primary Site, CUPS) 은 흔합니다. 정확한 발생빈도는 잘 모르는 실정이지만, 모든 악성종양의 2∼6% 정도로 추정하고 있습니다.
모든 암은 분명 원발부위가 있습니다. 그러나 원발부위를 찾기 어려운 경우가 있습니다. 원발부위 불명암이란, 조직학적으로 암을 진단한 후 현재 사용하고 있는 모든 검사를 시행해도 원발부위를 알 수 없는 경우를 말합니다. 병력, 신체검진, 혈액검사, 종양표지자, 흉부 X-선 검사, 전산화단층촬영 (CT) 등과 같은 기존 검사상 암이 시작된 원발장기를 알 수 없는 경우입니다. 그러나 모든 암은 분명 원발부위가 있습니다.
원발부위 불명암이라고 하면 환자나 보호자들이 진단을 하지 못한 것으로 생각하고 담당의사를 믿지 못하여 원발부위를 찾겠다고 여러 병원을 방문하여 불필요한 검사를 요구하거나 같은 검사를 중복해서 받기를 원하는 경우가 있습니다.
모든 검사가 일단 끝난 다음에는 원발부위를 찾아내기 위한 검사에 다시 시간을 투자하기보다는 원발부위 불명암 그 자체로 치료를 시작하기도 합니다.

원발부위 불명암의 전이 부위에서 얻어진 조직에 대한 통상적인 광학현미경 검사는 원발부위 불명암에 대한 분류를 할 수 있게끔 해주며, 이러한 분류를 통하여 환자에 대한 적절한 평가 및 치료를 시행하여야 합니다. 광학현미경 검사를 이용해 원발부위 불명암을 크게 5가지로 구분할 수 있습니다.
병리의사가 생검조직을 보고 암이라는 것은 확신을 하지만, 그 암이 어떤 종류인지 구별할 수 없는 경우 (예를 들면, 암종, 육종, 림프종 등을 구별하지 못하는 경우) 이를 원발부위 불명의 잘 분화되지 않는 종양 (Poorly differentiated neoplasm of unknown primary site) 이라고 부르며 원발부위 불명암의 30%를 차지합니다.
잘 분화되거나 중등도로 잘 분화된 선암 (Well-differentiated and moderately differentiated adenocarcinoma)으로 원발부위 불명암의 60% 정도가 선암입니다.
원발부위 불명암 중에서 약 5% 정도를 차지합니다.
원발부위 불명의 잘 분화되지 않은 암종 (Poorly differentiated carcinoma) 또는 선암(adenocarcinoma) 은 원발부위 불명암의 30% 정도를 차지합니다. 이중 2/3 정도가 잘 분화되지 않은 암종이고 1/3 정도가 잘 분화되지 않은 선암으로 분류됩니다.
저등급 악성 신경내분비 종양 (Low-grade neuroendocrine carcinoma), 저분화 신경내분비 종양 (Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma), 소세포암 (Small cell carcinoma)이 여기에 속합니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 원발부위 불명암은 남녀를 합쳐서 연 1,213건으로 전체 암 발생의 0.63%를 차지하였습니다. 남녀의 성비는 1.2:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 654건, 여자가 연 559건이었습니다. 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 35.4%로 가장 많고, 80대 이상이 22.9%, 60대가 20.3%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

아직도 많은 암의 원인이 밝혀지지 않고 있으며 특히 원발부위 불명암의 원인으로 확실히 밝혀진 인자는 없습니다. 여러 역학연구를 통해 발암요인과 암발생 간의 인과관계에 근거하여 위험요인들을 밝혀내고 있습니다. 세계보건기구의 산하기구인 국제암연구소 (IARC) 및 미국 국립암협회지에서 밝힌 암의 원인은 아래와 같습니다.



위의 표에서 보듯이 암발생 원인의 70% 정도는 흡연, 감염, 음식 등의 환경요인이 주이며 유전적인 원인이 단 5% 인 것을 감안하면 암 발생의 위험요인을 피할 수 있는 생활양식의 변화를 통해서 암의 예방이 어느 정도 가능하다는 것을 알 수 있습니다.
우리나라에서 암발생의 2/3를 차지하는 주요 호발암의 일반적인 원인 (Contributing Factors)을 요약하면 다음과 같습니다.



현재 특별히 원발부위 불명암을 예방할 수 있는 방법은 없지만, 국민 암예방 수칙을 지키면 암의 발병 가능성을 줄이는데 도움이 될 수 있습니다.



현재 특별히 원발부위 불명암을 조기검진 할 수 있는 프로그램은 없습니다.

목 주위 (경부), 겨드랑이 밑 (액와부), 다리와 몸통의 경계부위 (서혜부) 등의 림프절은 몸의 표면 쪽에 있어 쉽게 만져지기 때문에 아프지 않은 응어리의 형태로 발견되는 경우가 있습니다.
흉수가 차게 되면 흉통을 느끼거나 숨쉬기가 괴로워집니다. 복수가 차면 복부가 부어오르거나 팽팽해집니다.
증상이 없는 경우라도, 건강진단 등을 통해 실시되는 흉부 X-선 검사와 초음파 검사에서 폐와 간에 종양이 발견되는 경우가 있습니다.
뼈에서 통증을 느끼며, 뼈 X-선 검사에서 이상이 발견되거나 골절이 계기가 되어 발견됩니다.

원발부위 불명암의 진단에서 가장 중요한 검사는 발견된 병소에 대한 조직검사로 충분한 양의 조직 채취가 필요합니다. 원발부위를 찾기 위하여 병력으로 흡연력과 가족력을 알아보고, 머리끝에서 발끝까지 신체검진을 합니다. 남성은 직장수지 검사, 여성은 유방검사, 골반검사를 합니다.



혈액검사로는 일반혈액검사, 간기능, 신장기능, 종양표지자를 검사합니다. 방사선 검사로는 흉부 X-선 검사, 유방조영술, 초음파 검사, 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI), 양전자방출단층촬영 (PET-CT) 등이 있습니다. 액와림프절에서 선암이 발견된 여성 환자에게 유방 자기공명영상(MRI) 촬영을 하면, 유방초음파보다 유방의 원발부위를 찾는 데 유용합니다. 양전자방출단층촬영 (PET-CT) 으로 원발부위를 찾을 수 있는 경우가 20∼30% 정도 됩니다. 향후 양전자방출단층촬영 (PET/CT) 의 역할에 대한 연구가 필요합니다.
종양 표지자 검사는 아래와 같은 암의 진단에 많은 도움을 줍니다.
면역조직화학검사 (Immunohistochemistry), 전자현미경 (EM), 분자유전학 (Molecular genetics) 으로 정확한 진단이 가능해지고, 일부는 원발부위까지 확인이 가능해져 진단 병리의 중요성이 커지고 있습니다.
최근 들어 많은 새로운 항체들이 개발되어 진단병리학에서 이 분야는 더욱 역동적으로 발전하고 있습니다. 하지만, 면역조직화학검사 단독으로는 특이적 진단을 보통 내릴 수 없는데 이는 항체 중 어느 것도 종양특이항원 (tumor specific antigen) 에 대한 것이 아니기 때문입니다.
또한 염색 그 자체의 결과도 매우 다양하게 나타나서 한 종양에서 어떤 특수 염색은 음성으로 보고되는 반면에 다른 결과들이 어떤 특정한 종양임을 알려주어 진단을 내리기도 합니다.
예를 들면 신경내분비종양 (neuroendocrine tumor) 의 경우 모든 신경내분비적인 염색에 양성으로 나오는 것은 아닙니다. 따라서 이러한 결과들은 광학현미경소견, 임상적 특성과 함께 연관하여 해석하여야 합니다.
일부 잘 분화되지 않은 종양은 전자현미경검사를 통하여 감별진단에 도움을 받을 수 있습니다. 전자현미경은 쉽게 검사를 시행하기 어렵고, 특수하게 조직을 고정하는 것이 필요하며, 상대적으로 검사비용이 비싸므로 통상적인 광학현미경검사 및 면역조직화학검사 후에도 진단이 불확실할 경우에만 시행됩니다. 면역조직화학검사와 마찬가지로 전자현미경검사는 림프종을 진단하는 데 신뢰할 수 있는 검사이며, 잘 분화되지 않은 육종을 진단하는 경우에는 면역조직화학검사보다 더 우월합니다. 신경분비 과립 (neurosecretory granules - 신경내분비 종양), 전멜라닌소체 (premelanosome - 흑색종) 같은 그 외 구조물들도 특정 종양을 진단하는 데 유용합니다. 하지만 분화가 안 된 종양은 비특이적인 구조물들을 갖고 있으므로 전자현미경적으로 특이 구조물이 없다고 해서 특정 진단을 배제할 수는 없습니다. 어떤 경우에는 그 종양이 선암인지 편평상피암인지 감별하는 것에도 전자현미경이 도움을 주지만, 그렇다고 해서 전자현미경을 통하여 그 종양의 원발부위를 알아낼 수는 없습니다.
종양과 관련된 염색체의 이상과 유전자의 변화를 확인하는 것이 점점 더 중요한 문제로 인식되고 있습니다. 종양특이적인 염색체 이상을 진단에 사용하는 것은 아직 제한적이지만 향후에 더욱 많은 유전자의 이상 소견들이 확인될 것으로 기대됩니다. 또한 최근 연구되고 있는 DNA 마이크로어레이 (microarray) 기술을 통해 원발부위 불명암에서 암의 종류, 원발부위 확인 및 치료에 많은 도움을 받을 수 있을 것으로 생각됩니다.
일부 종양에서는 염색체 이상이 확인되어 진단에 도움을 받을 수 있습니다. 면역조직화학검사나 전자현미경검사로 림프종의 진단을 할 수 없는 경우에 t(14;18), t(8;14) 또는 t(11;14)의 면역글로불린 유전자 재배열을 확인하는 것은 진단에 결정적인 도움을 줍니다.
임상의사와 병리의사 간의 의사소통이 아주 중요합니다. 서로 부족한 부분을 보완하여 의외로 쉽게 결론을 내릴 수 있을 수도 있습니다. 다음은 원발부위 불명암의 종류에 따른 진단 방법입니다.
원발부위 불명 미분화암은 상당수가 치료에 잘 반응하므로 더욱 정확한 진단이 필수적입니다. 원발부위 불명암 환자의 약 5%정도는 광학현미경검사 후 처음에 이 분류에 속하게 되지만, 결국은 특수 병리검사를 통해 대다수가 더 정확한 진단명을 갖게 됩니다. 이 중 효과적인 치료가 가능하면서 가장 흔한 종양이 림프종인데, 이 분류에 속하는 환자 중 35∼65%가 추가적인 검사를 통해 림프종으로 확인된다고 합니다. 나머지 중에서는 암종 (carcinoma) 이 대다수를 차지합니다.
여기에 속하는 환자들은 특수 병리 검사를 시행하는데, 면역조직화학검사, 전자현미경검사, 유전자분석이 감별진단에 유용합니다. 광학현미경검사에서 특이적 진단을 내리지 못하는 가장 흔한 원인이 생검표본이 불충분하거나 잘 처리를 하지 못했기 때문입니다. 가능하면, 미세침흡인생검 (fine needle aspiration biopsy) 은 처음 검사로는 시행하지 않는 것이 좋은데, 이는 조직학적 형태 (histologic pattern) 가 보존되지 않고 특수검사를 시행하는 것이 제한되기 때문입니다.
원발부위 불명암 환자 중에서 광학현미경을 이용해 가장 흔히 진단되는 군으로, 전체의 약 60% 정도를 차지합니다. 모든 남자 환자에게서 혈청 전립선특이항원 (PSA)을 시행하여야 하고, 모든 여자 환자는 유방조영술 (mammography) 을 시행하여야 합니다. 복부 전산화단층촬영 (CT)은 환자의 10∼35%에서 원발부위를 찾을 수 있도록 하며, 전이 병소를 추가적으로 확인하는 데 유용합니다. 양전자방출단층촬영(PET-CT)은 원발부위를 평가하는데 유용하지만, 아직 이에 관한 자료는 부족하므로 비용과 효과를 고려하여야 합니다. 일반적으로 여기에 속하는 환자들은 보통 고령으로 다발성 전이 병소를 갖고 있는 경우가 많습니다. 흔히 전이되는 곳은 림프절, 간, 폐 및 뼈입니다. 예후가 불량하여 생존기간의 중앙값은 4∼6개월 정도 입니다. 원발부위로 추정되는 장기는 폐나 위장관 입니다. 부검을 하면 50% 이상에서 원발부위의 확인이 가능합니다.
이중 어떤 군들은 효과적인 치료법이 있으므로 여기에 속하는 환자들을 적절히 평가하는 것이 매우 중요합니다.
보통 여기에 속하는 환자들은 중년층 또는 고령층의 환자들이며, 흡연력이나 음주력이 있는 경우가 많습니다.
대부분 원발부위를 생식기 또는 항문직장부위에서 찾을 수 있습니다. 음문, 질, 자궁경부, 음경, 음낭 검진을 하고 의심스러운 부분은 생검을 시행합니다. 이러한 환자들에게서 원발부위를 찾아내는 것은 매우 중요한데, 그 이유는 음문, 질, 자궁경부 및 항문이 원발부위인 경우 주위림프절로 전이가 된 경우라 할지라도 완치적 치료가 가능하기 때문입니다.
경부나 서혜림프절 위에 다른 곳으로 전이된 편평상피암의 경우 잠재성 폐암이 동반된 경우가 흔합니다. 폐암 외에 두경부, 식도, 항문 및 피부 등이 그 외 가능한 원발부위입니다. 흉부 전산화단층촬영(CT)과 기관지내시경을 고려하여야 합니다.
잘 분화되지 않은 암종을 진단하는 데 면역조직화학검사가 필요하고, 전자현미경검사는 면역조직화학검사만으로 진단이 되지 않는 경우 시행할 수 있는데, 림프종이 암종으로 잘못 진단된 경우 신뢰성 있게 이를 구별할 수 있으며, 그 외 육종, 흑색종, 중피종, 신경내분비종양 등을 세포내 수준에서 구별할 수 있습니다. 또한, 흉부 및 복부 전산화단층촬영 (CT) 을 반드시 시행하는데 이는 종격동(종격) 및 후복막의 침범 빈도를 고려하기 때문입니다. 생식세포종을 의심하는 경우 융모성선호르몬 (HCG) 및 알파페토프로테인 (AFP) 검사를 시행합니다.
젊은 환자들이 대부분이고, 급격한 진행속도를 보입니다. 특히 중요한 점은 잘 분화된 선암 환자에 비하여 전이양상이 다른 경우가 많은데, 특히 림프절, 종격동(종격), 후복막에 전이가 동반되는 경우가 더 흔합니다.
저도의 신경내분비 종양 (Low-grade neuroendocrine carcinoma) 은 광학현미경검사로, 잘 분화되지 않은 신경내분비 종양 (Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma) 은 면역조직화학검사로 진단을 내릴 수 있습니다.
잘 분화된 원발부위 불명의 신경내분비 종양은 다른 전형적인 카시노이드 종양과 마찬가지로 서서히 진행됩니다.
잘 분화되지 않은 신경내분비 종양은 급격히 진행되고 다발성으로 전이됩니다.
원발부위 불명암에서 조직검사가 가장 중요합니다.
암의 진단시에 암세포가 퍼진 정도에 따라 암의 진행단계가 결정됩니다. 암의 진행단계에 따라 치료방법이 결정되므로, 암의 진행단계를 알기 위해 검사를 받는 것이 매우 중요합니다.

다양한 여러 종류의 암들이 포함되어 있는 원발부위 불명암을 치료하는데 있어 치료에 잘 반응하는 소그룹 (subset) 을 가려내는 것이 매우 중요합니다. 항암화학요법의 발달로 전반적인 예후가 향상되는 추세입니다. 또한 분자유전학적인 여러 기법들의 발전에 따라 향후 원발부위 불명암의 병태생리 및 분류, 치료에 더욱 획기적인 발전이 있을 것으로 기대됩니다.
일반적으로 항암화학요법을 우선적으로 시행하지만 경과에 따라서 방사선치료나 수술을 실시합니다.
최근에 항암화학요법이 발전하여 적극적인 치료가 필요한 환자에서는 유용하게 시행될 수 있습니다.
복막을 전반적으로 침범하는 선암의 경우 난소암이 가장 전형적이며, 위장관, 폐, 유방암도 이러한 증상을 보일 수 있습니다. 여자 환자에게서 개복술을 시행한 후에도 난소나 복부 다른 장기에서도 원발부위를 확인할 수 없고, 종양의 조직 검사 소견이 유두상 배열 (Papillary configuration) 또는 모래종체 (Psammoma body) 를 보이는 전형적인 난소암의 양상을 자주 보입니다.
이 증후군은 다발성난소외장액암 (Multifocal extraovarian serous carinoma) 또는 복강유두상장액암 (Peritoneal papillary serous carcinoma) 이라고 합니다. 실제로 이 환자들의 임상증상은 난소암 환자들의 임상증상과 유사하며, 많은 환자에서 혈청 CA125가 상승되어 있습니다. 난소암의 치료방침과 동일하게 개복 수술을 하고 시스플란틴 (Cisplatin)을 기반으로 하는 항암화학요법을 시행합니다.
여성에서의 액와림프절로 전이된 선암이 동반된 경우 유방암을 의심하여야 합니다. 종종 조직학적 소견이 잘 분화되지 않은 암종 (Poorly differentiated carcinoma) 으로 보고되기도 합니다. 처음 조직검사시 에스트로겐, 프로제스테론 수용체를 측정하여야 하며, 양성일 경우 유방암을 강하게 의심하여야 합니다. 다른 부위에 전이가 없다면 원발병소가 확실하지 않더라도 제 2기 유방암으로 분류하고 적절한 치료를 하면 완치가 가능합니다.
신체검진이나 유방조영술에서 정상이라 하더라도 변형 근치적 유방절제술 (Modified radical mastectomy) 을 시행하는 것이 권유됩니다. 유방절제술 후 잠재성 유방암이 44∼80%의 환자에게서 발견됩니다. 이러한 환자들의 예후는 제 2기 유방암 환자들의 예후와 동일합니다. 액와림프절 절제술을 시행한 후 유방에 방사선을 조사하는 방법이 다른 대안이 될 수도 있습니다. 다른 제 2기 유방암 환자들과 유사하게 보조적 항암화학요법을 시행하여야 합니다.
원발부위 불명암의 선암을 가진 남자 환자의 경우 혈청 전립선특이항원 (PSA) 농도는 반드시 측정하여야 합니다. 조직 검체 또한 혈청 전립선특이항원 (PSA) 에 관하여 염색을 시행해 볼 수 있습니다. 임상양상 (전이양상) 이 전립선암을 암시하지 않는다고 할지라도 혈청이나 생검 조직에서 혈청 전립선특이항원 (PSA)이 양성으로 나오는 경우 호로몬치료를 시행할 수 있는 근거가 됩니다. 혈청 전립선특이항원 (PSA) 결과에 상관없이 골형성성 뼈전이(Osteoblastic bone metastasis) 를 보이는 경우에도 경험적인 호르몬치료를 시도할 수 있습니다.
원발부위 불명암 중 잘 분화되거나 중등도로 분화된 선암을 갖는 환자의 약 90%는 앞서 말한 임상적인 소그룹 내에 포함되지 않습니다. 과거에는 다양한 종류의 항암화학요법들을 시행하였지만, 치료 성적이 만족스럽지 못하였습니다.
최근 들어 선암이나 잘 분화되지 않은 암종 (Poorly differentiated carcinoma) 환자 중 치료가 가능한 소그룹 (Treatable subset) 에 포함되지 않는 환자들에 대한 항암치료의 성적이 뚜렷이 향상되었습니다. 탁센 (Taxane) 등을 중심으로 한 다양한 항암화학요법들이 시도되고 있습니다.
원발부위가 확인되지 않는 경우에는 치료는 국소적으로 진행된 두경부의 편평상피암의 치료 지침에 따라 시행합니다. 이러한 종양의 치료방침은 계속 변화하고 있는데, 최근에는 무작위연구를 통하여 항암화학요법과 방사선치료의 동시 (Concurrent) 치료가 국소적 방사선치료 단독보다 효과적임이 증명되었습니다. 이러한 환자에게서 외과적 치료 (Radical neck dissection) 를 단독으로 시행하는 것은 추천되지 않는데, 이는 추적 중에 이러한 환자들에게서 약 40%에서 두경부 부위에서 원발병소가 발현되기 때문입니다.
원발부위가 확인되지 않는 경우 서혜부위의 수술적 치료 (방사선치료를 병용하기도 함)를 시행할 경우 장기생존을 하는 경우가 있으며, 선행 또는 보조적 항암화학요법이 고려되어야 합니다. 이러한 환자들에 관하여 항암화학요법을 추가하는 경험은 부족한 실정이지만, 자궁경부, 항문, 방광 등에서 발생한 종양들에서 국소적으로 진행된 경우 병합치료 (Combined modality treatment) 의 효과가 입증되었음을 고려하면 항암화학요법을 경험적으로 추가하는 것이 유용합니다.
비소세포성폐암의 치료에 사용되는 항암화학요법을 고려할 수 있습니다.
비소세포 폐암에 사용되는 항암제의 종류로는 시스플라틴 (Cisplatin), 비노렐빈 (Vinorelbine), 탁솔 (Taxol), 탁소티어 (Taxotere), 젬시타빈 (Gemcitabine)을 사용하고 있습니다.
병리검사를 통해 림프종이나 육종등으로 진단이 된 경우는 이에 관한 적절한 치료를 시행합니다. 융모성선호르몬 (HCG) 및 알파페토프로테인 (AFP) 이 상승되고 임상적으로 생식기외 생식세포종양이 의심되는 경우에는 병리결과가 진단적이지 못하더라도 생식세포종양에 효과적이라고 알려진 항암치료를 합니다. 시스플라틴 (Cisplatin)과 에토포사이드 (Etoposide)를 중심으로 하는 항암화학요법으로 완치가 되기도 합니다. 현재 적절한 치료에 관하여는 아직 논란이 많습니다. 가장 적절한 항암화학요법은 아직 더 연구되어야 할 실정입니다.
치료는 전이성 카시노이드종양의 치료에 관한 지침을 따릅니다. 종양에 의한 혈관 활성화 물질 (Vasoactive substance) 의 생산은 소마토스타틴 (Somatostatin) 유사체를 사용하여 억제시킬 수 있습니다. 이 약제는 또한 장기간의 종양의 억제와 경우에 따라서는 종양의 퇴화 (Regression) 를 유도하기도 합니다. 상황에 따라서는 국소적 치료 (간절제, 화학색전술, 고주파절제술) 가 유용할 수 있습니다. 저등급 악성 신경내분비 종양은 상대적으로 항암화학요법에 내성을 가지므로 공격적인 복합항암화학요법은 피해야 합니다.
치료가 적절히 이루어지지 않으면 환자는 곧 사망하게 됩니다. 복합항암화학요법에 치료반응이 매우 좋습니다.
원발부위 불명암의 주된 치료가 항암화학요법이므로 항암화학요법의 부작용에 대하여 알아보겠습니다.
암세포는 빠르게 증식하고 분열하는 특징이 있으므로 대부분의 항암제는 빠른 성장을 하는 세포를 죽이도록 만들어졌습니다. 그러나 일부 정상세포 또한 암세포와 같이 빠르게 증식하기 때문에 항암화학요법시 암세포 보다는 덜하지만 정상 세포도 손상을 받게 됩니다. 정상세포 중에서도 빨리 분열증식하는 세포, 즉 골수에서 형성된 혈액세포, 구강을 포함한 위장관의 상피세포, 머리카락세포, 그리고 정자, 난자를 만들어내는 생식세포 등이 영향을 많이 받게 됩니다. 따라서 항암화학요법 후에 빈혈이 오고, 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등이 올 수 있으며, 머리카락이 빠지며, 생식기능에 장애를 가져오는 등의 부작용이 있게 됩니다.
때때로 사람들은 부작용이 생기지 않으면 약이 작용하지 않고, 부작용이 생기면 항암제가 잘 작용하고 있다고 생각하는 경우가 있는데 이는 틀린 생각으로, 부작용의 유무와 치료 효과는 전혀 별개의 문제입니다.
항암제의 종류에 따라 나타나는 부작용의 종류가 다르며, 같은 항암제를 같은 용량으로 투여하더라도 환자에 따라 부작용의 정도가 다르게 나타날 수 있습니다.
항암화학요법이 끝나면 대부분의 정상세포들은 빠르게 회복되기 때문에 대부분의 부작용들도 점차 사라지게 됩니다.
이러한 회복 시기는 항암제의 종류와 환자에 따라 차이가 있습니다. 대부분의 부작용은 일시적으로 발생하여 완전히 회복되지만, 어떤 부작용은 완전히 사라지는 데 몇 개월 또는 몇 년이 걸리기도 합니다. 항암제가 폐, 신장(콩팥), 심장 또는 생식기관에 손상을 준 경우에는 영구적으로 지속될 수도 있습니다.
일반적으로 항암화학요법의 횟수가 증가할수록 부작용이 증가하는 경향이 있습니다. 항암화학요법의 효과를 최대화하기 위해서 어느 정도의 부작용은 피할 수 없지만, 항암치료의 효과보다 부작용이 더 크게 나타난다면 의료진은 항암제의 투여 용량을 조정하거나 약물 종류의 변경 혹은 중단하는 등의 조치를 취하게 됩니다.
전이란 암세포가 원발장기를 떠나 다른 장기로 가는 것을 말합니다. 암이 신체의 다른 부분으로 퍼지는 것은 크게 원발암에서 암조직이 성장하여 직접적으로 주위장기를 침윤하는 것과 멀리 있는 다른 장기로 혈관이나 림프관을 따라 원격전이를 하는 것입니다.
암을 진단받을 때, 주위 장기로의 침윤 여부나 원격 전이 여부를 검사받습니다.또한 암의 치료 중이나 치료 후에 원발 장기에서의 재발이나 원격 장기로의 전이 여부를 정기적으로 검사받게 됩니다.
원격 장기는 폐나 뇌, 뼈로의 전이가 흔하며, 전이가 있으면, 원발암의 증상과는 다른 증상이 생기므로 새로운 증상과 징후의 변화를 잘 살펴야 합니다.
원발부위 불명암은 임상적으로 전이병소가 먼저 발견됩니다.
원발부위 불명암의 2002년 외국의 치료현황을 보면 120명의 환자 (남 64, 여56, 나이:58세)- 분화가 좋은 선암 (W/D adenocarcinoma)이 63명, 저분화 선암 (P/D adenocarcinoma)이 36명, 저분화암 (P/D carcinoma)이 20명, 편평상피암 (Squamous cell carcinoma)이 1명-를 대상으로 고가의 항암제인 젬시타빈(Gemcitabine), 카보플라틴 (Carboplatin), 파클리탁셀 (Paclitaxel) 을 3주마다 시행하고 총 4주기를 항암화학요법을 실시하였는데 치료효과는 부분관해, 완전관해가 각각 21%, 4%, 안정(불변)이 54%, 진행이 21%, 평가불가가 6%로 반응률이 25%, 중앙 생존기간이 9 개월로 치료성적이 좋지는 않았습니다.
여성에서의 복막암종증 (Peritoneal carcinomatosis in women)의 경우 약 10∼40%의 환자에게서 완전관해를 달성하게 되며, 중간 생존값은 18개월 (11∼24개월), 2년 이상 장기생존율은 16%로 알려져 있습니다.
전이성 전립선암의 가능성이 있는 남성 (Men with possible prostate carcinoma)의 경우 파클리탁셀 (Paclitaxel) 또는 도세탁셀 (Docetaxel)을 기본으로 사용하여 144명을 치료한 성적에 의하면, 중간 생존값이 10개월이었고, 1,2,3년 생존율이 각각 42%, 22%, 17%였습니다.
생식세포 종양을 가지고 있는 220명의 환자들을 대상으로 시행한 한 연구에 의하면, 시스플란틴 (Cisplatin)을 중심으로 한 항암화학요법을 시행하였을 때, 반응률이 62%였으며 26%에서 완전관해를 달성할 수 있었습니다. 17년간 추적관찰하였을 때, 12%가 장기 생존하였고, 완전관해가 된 환자의 경우 38%가 장기 생존을 하였습니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.

발기부전이란 “만족스러운 성생활을 누리는데 충분한 발기를 얻지 못하거나 유지할 수 없는 상태가 지속되는 것”으로 정의됩니다. 발기부전으로 인하여 야기되는 문제점들로는 자신감 상실, 배우자와의 갈등, 심리적 좌절 등으로 인한 개인적인 문제와 가정불화 등의 사회적인 문제 등을 들 수 있습니다.
발기부전의 유병률을 최초로 보고한 사람은 1948년 Kinsey였습니다. 그는 노화에 따라 발기부전이 증가하며, 발기부전의 유병률은 30-45세는 3%, 45-55세는 7%, 65세는 25%, 75세는 55%라고 보고하였습니다. 그 후 최근까지 발기부전 유병률에 대한 보고가 많이 되고 있으며, 발기부전 유병률은 최근 대사증후군 등의 현대 성인병의 폭발적 증가와 더불어 지속적으로 증가하고 있는 추세입니다.
미국에서 시행된 대규모 연구인 국민 건강 및 사회생활 연구 (National Health and Social Life Survey; NHSLS)는 18세에서 59세 사이의 남녀를 대상으로 발기부전 발생빈도를 조사하였습니다. 총 대상 남자 1,410명 중 18-29세의 7%, 30-39세의 9%, 40-49세의 11%, 50-59세의 18%에서 발기부전이 있으며, 기혼자보다 미혼자에서 발기부전 빈도가 높고, 교육수준이 높을수록 발기부전 발생이 감소한다고 하였습니다.
또 다른 대규모 연구인 메사추세츠 남성노화연구 (Massachusetts Male Aging Study; MMAS)에서는 40-70세 사이의 남자 1,709명을 대상으로 조사하였는데, 발기부전의 전체 유병률은 52%였으며, 완전 발기부전이 10%, 중등도 발기부전이 25%, 경도 발기부전이 17%였습니다. 연령별로 구분해 보면, 40세부터 70세 사이에 완전 발기부전은 5.1%에서 15%로, 중등도 발기부전은 17%에서 34%로 각각 증가하였지만, 경도 발기부전의 비율은 17% 정도에서 크게 변하지 않았습니다.
이 결과를 근거로 계산하면 미국 내에 3천만 명 이상, 전 세계에는 1억 이상의 남성이 어느 정도의 발기부전을 가지고 있다고 추정됩니다. 국내의 역학조사 결과에서도 30세 이상 남성의 52.2%가 발기부전을 호소하였고, 연령에 따라 증가하는 양상을 보였습니다. 즉 30대의 14.3%, 40대의 26.2%, 50대의 37.2%, 60대의 69.2%, 70대의 83.3%에서 각각 발기부전이 있었다고 보고하고 있습니다.
발기의 진행과정
발기부전을 초래하는 위험인자로는 당뇨, 고혈압, 비만, 흡연 등이 있습니다. 발기부전의 유병률은 흡연, 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증 등의 심혈관계 위험인자들과 역학적으로 강한 상관관계를 보였습니다. 우리나라의 연구에서도 당뇨와 고혈압, 흡연은 발기부전과 유의한 상관관계를 보였습니다. 발기부전과 대사증후군과의 관련성을 조사한 연구에서도 대사증후군 환자들에서의 발기부전 유병률이 일반 대조군보다 유의하게 높게 나왔습니다. 심혈관계 위험인자들을 가진 환자에서 발기부전의 유병률이 증가하며, 발기부전 환자에서 역시 심혈관계 질환의 유병률이 증가하는 것으로 보고되고 있습니다




과거에는 발기부전의 원인이 대부분 심인성이며 기질적인 원인들은 단지 일부의 경우에만 해당하는 것으로 여겨졌으나 근래에는 오히려 기질적인 원인들이 발기부전의 더욱 흔한 원인으로 밝혀지고 있습니다. 이러한 경향은 특히 50세 이후의 연령층에서 뚜렷하며 심혈관계 질환과의 관련성이 빈번하게 보고됩니다.



심인성 발기부전은 성행위에 대한 불안, 상대방과의 관계에서 오는 긴장과 스트레스, 특히 우울 및 불안 정서들과 관련이 많습니다. 우울증의 주요 증상들로는 지속적인 기분의 저하, 흥미와 즐거움의 상실, 그리고 수면과 식욕, 성적 욕구의 저하 등이 있으며, 이는 시상하부뇌하수체 축의 기능변화와 관련이 있습니다. 우울증에서 관찰되는 신경내분비계의 기능이상은 직접적으로 발기부전에 영향을 미칠 수 있으며 우울증을 치료하기 위해 사용되는 항우울제들이 이차적으로 발기부전을 유발하거나 증상을 악화시킬 수 있습니다.
친밀감을 느끼는 능력에 장애가 있거나, 불신감, 애정의 결핍 등의 감정을 느끼게 되면 결과적으로 발기부전을 야기할 수 있습니다. 욕구나 화난 감정들을 상대방과 직접적이고 건설적인 방식의 의사소통을 통하여 해소할 수 없을 때에도 발기부전이 나타날 수 있습니다. 일단 한번 발기부전이 발생하게 되면, 남성이 점차적으로 자신의 다음 성적 접촉에 대해서 불안하게 되면서 연속적인 발기부전이 일어날 수 있는 계기가 만들어지게 됩니다. 원래의 발기부전의 이유가 무엇이든, 발기상태가 되어서 이를 유지하는 것에 대한 불안은 부담감을 동반하면서, 성적인 접촉에서 얻을 수 있는 즐거움을 감소시키고, 성적자극에 대하여 적절한 반응을 보이는 능력을 저하시켜 결과적으로 발기부전을 지속시키고 고착화하게 만듭니다.
심인성 발기부전 환자들에서 나타나는 발기부전의 원인은 스트레스나 불안 수준이 높을 때에 동반되는 과도한 교감신경계 흥분이 혈중 카테콜아민 (catecholamine)의 양을 증가시키면서 혈관을 수축시키고, 발기에 필요한 음경해면체 평활근의 이완을 방해하여 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
동맥성 발기부전은 음경동맥으로 흐르는 혈류의 장애에 의하여 발생하며, 음경동맥에 발생하는 질환이나 손상이 그 원인이 됩니다. 동맥성 발기부전을 일으키는 대표적 질환으로 관상동맥경화증이 있습니다. 동맥성 발기부전의 특징은 서서히 점진적으로 진행하여 발기시 강직도가 소실됩니다.대동맥부터 장골동맥 사이의 어느 부분이든 동맥경화가 발생하면 발기부전이 발생할 수 있습니다. 동맥성 발기부전을 초래하는 질환인 pelvic steal 증후군은 관상동맥경화에 의한 외측 장골동맥 (external iliac artery)의 광범위한 폐쇄질환으로 과격한 활동시 하지로 흐르는 혈액이 내측 장골동맥에서 공급되기 때문에 발기부전이 발생합니다.
동맥성 발기부전의 기전은 복합적입니다. 대개 동맥성 발기부전의 경우에는 정맥을 통한 혈액의 유출이 동반됩니다. 동맥폐쇄에 의한 혈류의 장애는 음경해면체 육주평활근으로 가는 산소공급이 감소되어 허혈에 빠지고, 이는 육주평활근의 장애를 초래하여 정맥폐쇄장애를 일으키게 됩니다. 허혈은 음경해면체 육주평활근의 손실을 초래하고 결국 섬유화를 초래합니다.
심혈관계질환의 위험인자는 나이, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 우울증, 지나친 흡연 등이 있습니다. 이 중 고지혈증과 흡연은 음경해면체 내피와 음경해면체 육주평활근에 직접적인 영향을 미칩니다. 심장질환과 발기부전의 발생비율은 나이와 비례하는데 이는 심장혈관뿐 아니라 음경동맥 또는 해면체 내피의 손상이 같은 시기에 발생할 수 있음을 의미합니다. 고지혈증은 일산화질소합성효소(NOS)를 억제하여 발기부전을 초래하며, 발기부전환자의 42.4%에서 고지혈증이 동반됩니다. 높은 저밀도지질단백콜레스테롤과 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤은 발기부전의 발생위험도를 높이며, 고지혈증의 증가 정도와 발기부전의 심한 정도는 서로 비례합니다. 고혈압환자에서 발생하는 발기부전은 기존의 혈관질환과 관련이 있으며, 고혈압은 관상동맥경화증의 발생을 촉진시킵니다.
이뇨제와 같은 항고혈압제의 사용 또한 발기부전의 발생을 초래합니다. 당뇨 발기는 환자에서는 음경동맥의 경화, 고지혈증 등으로 인한 내피의 증식, 석회화, 내경의 협착 등이 발생하여 동맥성 발기부전이 초래됩니다. 흡연에 의한 니코틴의 흡수는 음경동맥과 해면체의 이완을 방해하여 혈류의 흐름을 약화시킬 뿐 아니라 정맥을 통한 혈류의 차단을 방해하여 발기부전을 초래합니다. 복부비만과 더불어 중성지방의 증가, 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤, 고혈압, 공복 시 높은 혈당 중 2가지 이상이 복합되어 있을 때 대사증후군이라 하며, 이러한 대사증후군은 염증과 혈관내피의 장애를 초래하여 발기부전의 발생을 높입니다.
정맥 폐쇄부전성 발기부전은 해면체 육주평활근에 의한 정맥폐쇄기전의 장애로 정맥을 통한 혈류의 유출이 동맥을 통한 혈류의 유입보다 많을 때 발생합니다. 정상적인 발기를 위하여서는 동맥을 통한 혈류의 흐름, 음경해면체 육주평활근의 이완, 그리고 백막의 기능이 정상이어야 합니다. 이 세 가지의 기능 중 어느 하나라도 정상적인 기능을 하지 못할 때는 음경해면체내의 혈액이 전신혈관계로 빠져나가는 것을 막는 정맥폐쇄기능이 소실되어 정맥 폐쇄부전성 발기부전이 발생합니다. 정맥성 발기부전의 발생 원인으로는 페이로니 질환 등 백막의 퇴행성 결함이 있는 경우, 음경해면체 내피세포의 구조적 결함, 이완성 신경물질의 불충분한 분비 등이 있습니다.
발기는 신경혈관계 조절에 의존하므로 뇌, 척수, 해면체신경 및 외음부신경의 장애나 질환은 발기부전을 일으킬 수 있습니다. 또한 많은 신경 질환들은 발기능 이외에 직, 간접적으로 감각인지 및 사정기능 등을 감퇴시킬 수 있습니다. 음경발기의 중추신경의 장애에 의해 심인성 발기부전도 일부 야기될 수 있습니다. 신경인성 발기부전은 뇌출혈, 뇌졸중, 파킨슨씨병, 손상과 같은 급성 질환에 의해 발생하기도 하고 당뇨와 같은 만성 질환에 의해 야기되기도 합니다. 또한 발기에 관여하는 신경 중 어느 부분이 손상되었는지에 따라 발기능 및 성기능에 차이를 보이기도 합니다.
남성호르몬이 감소한 경우에도 성욕과 비슷한 느낌이 생기거나 발기가 가능한 경우가 있지만, 테스토스테론이 거세 수준인 경우 성적인 흥미나 성기능이 저하되는 것이 일반적입니다. 테스토스테론은 성적인 흥미를 증가시키고, 성적인 행동의 빈도를 증가시키며, 야간발기의 빈도를 증가시킵니다. 남성호르몬이 저하된 경우 발기능의 감소 외에 성적인 생각이나 성교의 빈도도 감소되며 사정액 양이 감소하고 정액의 성상도 나빠집니다. 발기부전과 테스토스테론과의 관련성은 주로 수술적 또는 내과적으로 거세 상태의 환자를 관찰함으로써 밝혀지게 되었습니다. 거세 전 정상 발기능을 가졌던 전립선암 환자에서 양측 고환절제술을 시행했거나 호르몬치료를 시행한 후 58%에서 발기부전이 보고되었으며, 성선자극호르몬 (gonadotropin releasing hormone, GnRH) 길항제를 투여한 젊은 남성에서 성욕감퇴, 자발적 발기 횟수의 감소, 성교 중 발기능 유지장애 등이 관찰되었습니다. 또한 황체형성호르몬유리호르몬 (luteinizing hormone releasing hormone, LHRH) 작용제를 투여한 실험에서는 위약을 투여한 대조군에 비해 테스토스테론의 감소가 야간발기의 빈도, 강직도, 지속시간의 현격한 감소와 동반하여 성적욕망, 성적흥미, 성행위의 감소와 연관됨을 보여주었습니다. 이러한 연구결과들은 혈중 테스토스테론의 농도가 발기력, 성적흥미와 성적활동과 밀접한 연관성이 있음을 명확히 보여주며 발기부전의 치료로 테스토스테론 요법의 효용성을 제시합니다.
최근에 대사증후군은 의학적으로 많은 관심을 불러 일으키고 있습니다. 그 자체가 최종 질환이 아니고 타 질환으로 이행되는 증후군으로서, 심혈관질환과 2형 당뇨, 그리고 발기부전과 동일한 병인을 가지고 있기 때문입니다.실제로 대사증후군이 심혈관질환의 고위험인자 (high risk factor)이므로 21세기 공중보건의 주된 위협으로 간주되고 있기도 합니다. 최근 보고에서 이 증후군은 전체 사망의 6~7%, 심혈관 질환의 12~17%, 당뇨의 30~52%에서 원인으로 밝혀졌습니다. 이 대사증후군의 발생율과 유병률은 인종, 지역, 생활 습관, 성별에 따라 상이하나 일반적으로 성인에서 연령증가에 따라 증가합니다.
대사증후군은 흔히 비만, 혈중 중성지방의 증가, 고밀도콜레스테롤의 감소, 고인슐린증 고혈압 등의 대사성 위험요인 (risk factor) 들이 2개 이상 동반된 경우로 정의할 수 있습니다. 대사증후군의 진단기준은 역학조사에 따라 다양합니다. 이 중 National Cholesterol Education Program-Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) 기준이 흔히 이용되는데, 이는 기준 항목이 비교적 단순하여 임상의사가 심혈관 위험도를 쉽게 예측할 수 있기 때문입니다.
최근 대사증후군 유병률의 증가와 더불어 각종 심혈관 질환, 당뇨, 그리고 발기부전으로의 위험인자로서의 의미가 증대되고 있습니다. 이의 기본적 병인으로서 인슐린 저항성의 증가는 발기조직을 포함한 심혈관에서 내피세포의 기능부전을 일으킴으로써 각종 혈관 병변과 발기부전을 초래합니다. 비만, 지질이상 등의 위험요인도 내피세포의 기능부전과 혈류장애를 통하여 발기부전에 관여하는 것으로 밝혀지고 있습니다. 또한, 최근에는 고령, 남성호르몬저하에 의한 발기부전의 발생이 증가하고 있는데, 이에는 생식샘기능저하증이 대사증후군, 혈관성 질환, 발기부전에 공통적으로 관여하기 때문으로 생각됩니다. 그러므로 운동, 식생활 조절, 남성호르몬보충치료 등은 대사증후군의 증상을 호전시킬 수 있고, 발기부전을 포함한 혈관성 질환의 예방에도 기여할 수 있습니다. 또한, 발기부전이 대사증후군의 위험인자가 될 수 있으므로 발기부전 환자에서 적절한 생활 습성의 조절은 향후에 발생할 대사증후군과 혈관합병증의 예방과 억제에 도움이 될 수 있습니다.
고혈압치료제나 항우울제, 신경안정제 등의 약물들의 부작용으로 성기능장애가 유발되기도 하는데, 보고자에 따라 차이는 있으나 많게는 성기능장애 환자의 25%가 약물부작용과 연관이 되어 있습니다. 약물부작용으로 인한 성기능장애로는 성욕감퇴, 발기부전, 사정장애 및 여성형 유방 등이 있습니다. 약물이 남성 성기능에 관여하는 중추신경과 말초신경에 부작용을 초래하는 기전을 보면, 중추신경계에 심한 진정작용을 하는 약물은 성욕과 발기력 및 극치감의 감소를 초래하고 신경절전과 신경절후에 영향을 주는 약물은 발기부전과 사정장애를 일으킬 수 있습니다.
또한, 중추 혹은 말초혈류에 직접 혹은 간접적으로 영향을 주는 약물들도 성기능장애를 일으킬 가능성이 있습니다. 약물복용에 의한 성기능장애의 특징은 다른 동반 질환이나, 함께 복용하는 다른 약물들 때문에 정확한 원인 약물을 밝혀내는 것이 매우 어렵기 때문에 각종 약물을 처방할 때마다 이러한 문제를 고려하여야 하고 환자에 대한 면밀한 조사가 필요합니다.
현재 처방되고 있는 대부분의 항고혈압제가 발기나 사정 장애를 일으키는 것으로 알려져 있지만, 각각의 약제에 의한 부작용과 그 발생빈도를 정확하게 알기는 어렵습니다. 고혈압 환자의 8~10%가 진단 당시 발기부전을 호소하고, 진단에 따른 부가적인 불안감이나 우울증상이 야기될 수 있으며, 이들 환자에서 발기부전과 연관성 있는 기질적 질환이 동반되는 경우가 많기 때문에 성기능장애의 원인을 항고혈압제로만 돌릴 수는 없습니다. 또한 항고혈압제 복합요법을 사용하는 환자에서 어느 약물에 의해 성기능장애가 발생했는지를 밝히는 것은 어려운 일입니다.
대부분의 향정신성 약제들은 고혈압 약제와 마찬가지로 일부 환자에서 성기능장애를 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 이들 정신과 약제는 항정신병제 (antipsychotics), 항우울제 (antidepressants) 및 항불안제 (antianxiety agents)로 대별할 수 있습니다.습관성 약물은 흔히 성적 쾌감을 고조시키며 최음효과가 있는 것으로 알려져 있으나 과다하게 복용하거나 장기간 복용하면 성기능의 감퇴를 유발합니다. 장기간의 음주는 성기능장애를 일으킬 수 있으며, 알코올에 의한 발기부전의 발생률은 약 8~54%에 이릅니다. 알코올로 인한 성기능장애의 증상으로는 성적 흥분 감소, 사정지연 및 발기부전 등이 있으며, 발기부전은 현저한 성욕 감퇴가 없이도 발생할 수 있습니다.
발기부전은 중추 및 말초 신경계, 혈관계, 내분비계, 그리고 국소 신경전달물질들이 병적인 이유로 정상적인 역할을 하지 못할 때 유발됩니다. 그런데 병적인 문제가 없이 질병을 치료하기 위한 행위가 발기에 관계하는 여러 요소들을 저해하여 발기부전을 유발할 수 있습니다. 특히 골반강 내에는 발기 관련 자율 신경 및 혈관들이 주행하는데 많은 골반강 내 외과적 수술들에 의해 이 구조물들이 손상당하여 발기부전이 유발될 수 있습니다.
전립선비대증의 치료로 시행하는 전립선절제술로 인하여 발기부전이 발생할 수 있습니다. 술식에 따른 발기부전 발생률을 보면 경회음부 전립선적출술 29~34%, 치골상부 전립선적출술 14~25%, 경요도 전립선절제술은 4%라고 보고하여 경요도적 전립선 절제술에 비해 개복 전립선절제술에서 발생률이 특히 높았습니다.
최근에는 전립선암에 대한 근치(적) 전립선 절제술이 매우 증가하고 있는 추세인데, 이 시술의 가장 중요한 합병증으로 발기부전이 있습니다. 과거에는 근치(적) 전립선적출술을 시행받은 환자의 60~86%에서 발기부전이 발생되었는데 1982년 Walsh 등이 골반신경총과 음경해면체 신경의 해부학적 위치를 기술한 이 후, 전립선 주위 신경혈관속을 보존하여 발기력을 보존하는 근치(적) 전립선적출술을 시행하기 시작하였습니다.그 결과 양측 신경혈관속을 모두 보존한 경우는 술 후 1년째 76%의 발기력을 유지하였고 일측만 보존한 경우는 56% 정도의 발기력이 유지되었다고 하였습니다. 현재는 수술의 방식에 따라 발기력 보존이 더 우수하다는 주장이 있는데, 개복 수술 방식으로는 단일 신경보존 및 양측 신경보존술에 따라 12개월째 발기력이 각각 14.3~61%, 24.4~97%가 보존되었고, 복강경술식에서는 각각 35~64%, 43~98.9%, 로봇 복강경 술식의 경우 각각 14.3~61%, 24.4~97%라고 보고하였습니다.
방광암, 대장 혹은 직장암의 치료를 위한 골반강내 절제술도 발기부전을 유발할 수 있습니다. 진행성 방광암 환자에서 근치(적) 방광적출술을 시행한 후의 발기부전 발생률은 62%~93%라고 알려져 있습니다.

발기부전은 그 질환 자체가 지니는 특수성으로 인해 자세하고 정확한 병력의 청취가 진단에 가장 중요한 단계입니다. 환자 면담과 함께 사용하는 성기능 평가를 위한 설문지는 과거에도 여러 종류가 개발되어 사용되었으나 대개는 심인성과 기질성 발기부전을 구별하기 위한 것들이었습니다. 최근 발기부전의 치료를 위한 새로운 약물이 등장하면서 발기력의 평가나 치료 효과를 객관적으로 관찰하여 비교할 수 있는 자기기입식 설문지들이 여러 가지 개발되었으며 그 중에서 국제발기능측정설문지 (International Index of Erectile Dysfunction, IIEF)와 BMSFI (brief male sexual function inventory)가 가장 흔히 사용됩니다. IIEF는 발기능, 절정감, 성적욕구, 성교만족도, 전반적인 성생활 만족도의 5가지 독립영역을 평가하는 15개 문항으로 구성되어 있습니다.
이 설문지는 미국의 국립보건원에서 정의한 발기부전의 주요 측면이 발기능 영역의 설문에 모두 반영되어 있으며 특히 3, 4번 문항은 성교에 충분한 발기를 얻을 수 있고 유지할 수 있는지를 묻는 문항으로 치료 후 효과 판정에 광범위하게 이용되고 있습니다. 이런 장점에도 불구하고 임상연구를 목적으로 고안된 IIEF는 실제 임상에서 발기부전환자에 대한 선별검사로는 사용하기에는 부합하지 못한 점도 있습니다.
최근에는 선별검사로 사용할 수 있도록 발기능 영역 4문항 (2, 4, 5, 15번)과 성교만족도 영역의 1 문항 (7번)을 모아 요약한 IIEF-5가 개발되어 많이 사용되고 있습니다. IIEF-5는 지난 4주간의 상태에 대한 평가인 IIEF에 비해 지난 6개월간의 상태를 평가하며 각 질문당 5점씩 배점하여 경증 (17~21), 경중등증 (12~16), 중등증 (8~11), 중증 (5~7) 등으로 분류 합니다. 이런 설문지들은 발기부전의 정도와 치료 효과를 간편하게 평가할 수 있지만 원인별로 구분하기가 어렵고 상대방과의 상호 관계 등에 대한 고려가 부족하다는 단점도 있습니다.
발기부전의 병력청취 시에는 위험인자에 대한 설명과 함께 심혈관계를 포함한 동반질환 및 이와 관련하여 현재 복용 중인 약물에 대한 파악이 포함되어야 합니다. 발기부전의 기간, 정도, 결혼생활 등에 대한 전반적인 병력의 청취가 필요하며 호소하는 증상이 발기능, 성교만족도, 혹은 성적 흥미의 문제인지를 질문을 통해 구별해야 합니다. 환자의 가장 흔한 주소는 발기의 지속시간 단축과 강직도의 감소가 대부분이므로 이러한 증상들의 이환기간 그리고 강직도와 직경의 감소 등의 발현시기에 대한 질문이 포함되어야 합니다.
또 야간이나 아침의 발기는 유지되면서도 상황이나 상대방에 따라 선택적으로 발생 양상이 변하지는 않는지 질문하여 심인성 발기부전과 기질성 발기부전의 감별을 하여야 합니다. 당뇨와 혈관질환의 장기병력이 있는 나이가 많은 환자일수록 혈관 및 신경질환에 의한 이차적인 발기부전이 오기 쉽고, 정신질환이 있는 젊은 환자일수록 심인성 발기부전이나 이와 관련된 약물에 의한 이차적인 발기부전의 가능성이 높습니다.
발기부전은 특히 다른 여러 가지 질환이나 약물과 연관되어 있으므로 전립선이나 직장암 등의 근치(적) 골반수술, 방사선치료, 골반외상 등과 같이 직접적인 연관이 있는 병력 외에도 말초혈관질환, 심혈관질환, 당뇨, 신부전, 술, 흡연, 신경질환, 정신질환, 만성 소모성 질환 등에 대한 주의 깊은 질문을 통해 진단이나 치료에 도움이 되는 중요한 정보를 얻을 수 있습니다. 또한 가능하다면 배우자를 면담하는 것도 보다 구체적인 과거력을 알아내는 것은 물론, 치료를 계획하며 성공적인 결과를 얻는 데에 중요합니다.
신체검사 역시 발기부전 진단의 중요한 과정으로 세심하고 철저하게 이루어져야 합니다. 혈압은 양측 팔에서 모두 측정하여 고혈압 여부를 확인하여야 합니다. 환자의 전반적인 건강 상태의 확인과 함께 이차성징 발달상태의 확인이 필요합니다. 기본적인 신체검사에는 갑상선, 유두, 복부 등에 대한 시진이 포함되어야 하며 외성기의 형태와 발달에 대한 주의 깊은 검사를 통해 발기부전의 원인이 될 수 있는 음경포피의 기형, 왜소음경, 요도상열, 색대, 페이로니 판 (plaque), 음경상피세포암 등의 유무를 확인하여야 합니다.
또한 음경배부의 신경혈관속 (neurovascular bundle)에 경화성 변화가 있는 지와 음경해면체의 경도를 조사하고, 음경을 당겨서 쉽게 신장이 안되면 음경해면체조직의 섬유화를 의심할 수 있습니다. 고환은 기본적으로 크기, 경도, 대칭성의 확인이 필요합니다. 고환용적이 작으면서 이차성징이 미약한 경우 성선기능부전을 의미하기도 하며 얼굴 면도 횟수를 물어보는 것도 남성호르몬 결핍을 알아보는데 의미가 있습니다. 특히 고환크기가 아주 작고, 키가 크며, 여성형 유방, 무정자증을 호소하면 Klinefelter 증후군, 무후각증이 있으면 Kallman 증후군, 고환결절이 촉지되면서 여성형 유방이 있고 성욕감소 등을 호소하면 에스트로겐을 분비하는 종양을 의심해 볼 수 있습니다.
따라서 앞가슴을 확인하는 것은 유방비대증이나 유루증 여부를 알아보기 위해 반드시 필요합니다. 전반적인 신경학적 검사도 반드시 필요하며 구해면체반사, 항문괄약근 긴장도, 안장감각 (saddle sensation), 하지의 심부건반사의 확인이 포함되어야 합니다. 방광이 비정상적으로 촉지되거나 과거력 상 배뇨장애를 의심할 만한 증상이 있었으면 이에 대한 신경생리학적 검사도 필요합니다. 모든 발기부전환자는 전립선의 크기와 경도를 알아보기 위해 직장수지검사가 필요합니다. 전립선비대증이 있다면 요속의 측정 등을 시행하여야 하며 전립선내 경결이 만져지면 전립선특이항원 및 경직장 초음파 검사 등을 통해 전립선 종양의 유무를 확인하여야 합니다.
검사실 검사로서 기초혈액검사와 생화학검사, 요검사는 필수적이며 당뇨병을 알기 위한 공복 시 혈당, 당화 혈색소 (glycosylated hemoglobin), 고지혈증을 알기 위한 콜레스테롤과 혈청지질 (LDL, HDL, Triglyceride 등) 치의 측정은 중요합니다. 시상하부-뇌하수체-성선축의 평가를 위해서 기본적으로 테스토스테론과 프로락틴 검사가 필요하며 경우에 따라서는 황체화호르몬 (LH), 난포자극호르몬 (FSH), 에스트라디올 (estradiol) 등의 검사가 필요하기도 합니다. 갑상선자극호르몬의 검사도 갑상선의 기능 평가를 위해서는 필요합니다.
그러나 모든 환자에게서 이런 검사가 반드시 필요하지는 않으며 환자의 병력과 이학적 검사의 결과에 따라 검사의 범위를 결정해야 합니다. 발기부전에 대한 제 1차 국제자문회의에서는 공복 시 혈당 또는 당화 혈색소 검사, 고지혈증검사, 테스토스테론 검사를 추천검사로, 프로락틴, LH, TSH, 기초혈액검사, 요검사를 선택검사로 각각 권유하였습니다.
혈청 테스토스테론은 55%가 성호르몬 결합글로불린 (sex hormone binding globulin: SHBG), 42%가 알부민을 포함한 기타 단백질과 결합하여 존재하며 2%~3%만이 생물학적 활성형인 유리 테스토스테론 (free testosterone)의 형태로 존재합니다. 혈청 정상치는 검사방법에 따라 다양하나 정상 성인에서 300~1000 ng/ml (10.4~34.7 nmol/L)이며 하루 중 아침에 최고치에 이르므로 오전 8~11시 경에 측정하는 것이 좋고, 특히 노년층에서는 유리 테스토스테론치나 생체이용가능 (bioavailable) 테스토스테론치를 같이 측정하여 참고하는 것이 필요합니다.유리 테스토스테론은 면역분석법 등을 이용해 직접 측정할 수 있으며 총테스토스테론, 성호르몬 결합글로불린, 알부민 등의 수치를 이용해 생체이용가능 테스토스테론치와 함께 직접 계산하거나 인터넷을 통해 계산된 값을 구할 수도 있습니다.
일부의 발기부전 환자들에서는 전문화된 특수검사가 필요하며, 수면 중 발기검사, 혈관계검사, 신경학적 검사, 내분비검사, 정신과적 검사 등이 있습니다.
비디오를 이용한 시청각 자극 발기 검사는 Rigiscan (Dacomed, USA)를 이용하여 성행위와 유사한 상황에서 성적 자극에 의한 발기능을 측정할 수 있다는 장점이 있습니다. 수면 중 발기검사인 경우 적어도 이틀 밤을 연속 측정해야 하며 정상치에 대해서는 논란이 있습니다. 발기부전을 호소하는 환자가 이와 같은 발기검사에서 정상을 보이면 심인성 발기부전의 진단이 가능합니다. 비정상일 때는 기질성 발기부전을 시사하나 수면장애, 우울증, 신경계 질환 등은 예외에 속합니다.
혈관확장제 주입 후 양성 반응을 보이면 심각한 정맥폐쇄기전 이상을 배제 할 수는 있으나 동맥질환과 경한 정맥폐쇄기전 이상을 배제할 수는 없는 진단적 한계를 지닙니다. 그러나 이 검사에 반응하는 경우 경구용 약물과 같은 1차 치료법이 효과가 없는 환자에서 해면체내 자가주사법 시행의 근거를 제공해 줍니다.
해면체동맥 평가에 있어서 가장 유용하고 정확한 검사로 간주됩니다. 혈관확장제 주입 후 해면체동맥의 최대수축기혈류가 30 cm/s 이상이며, resistance index가 0.8 이상이면 정상으로 간주하며 이 검사에서 정상으로 나오면 더 이상의 혈관계검사는 필요치 않습니다. 이때 말기확장기 혈류가 5 cm/s 이상이면 정맥폐쇄기전 이상이 의심됩니다.
혈관재건술의 고려 대상이 되는 환자, 즉 혈관손상으로 인한 발기부전이 의심되며 비교적 젊고 죽상경화증과 같은 전신적 혈관병리가 없는 환자에서 선택적으로 시행됩니다.
정맥폐쇄기전을 평가하는 검사이나 정맥수술이 더 이상 시행되지 않으며 정상치가 설정되어 있지 않다는 점에서 최근에는 잘 시행되지 않는 검사입니다. 혈관재건술 고려 대상 환자에서 선택적으로 시행될 수 있습니다.
신경인성 발기부전은 당뇨, 외인성 골반 손상, 골반 내 수술, 다발경화증, 신경독성 물질에 장시간 노출 및 전신성 신경질환 등에 의한 합병증으로 생기는 경우가 많기 때문에 다른 모든 질환에서와 마찬가지로 자세한 과거 병력청취와 신체검사가 신경학적 검사 전에 시행되어야 합니다. 또한 골반 신경 병변은 발기부전뿐만 아니라 방광과 장운동에도 이상을 초래하기 때문에 동반된 배뇨장애나 배변 습관의 변화 여부도 자세히 관찰하여야 합니다.
음경발기에 주된 역할을 하는 음경해면체 신경은 척추에서 음경으로 가는 자율신경이지만, 일반적으로 시행되는 발기부전에 대한 신경검사는 구해면체반사, 음부 유발반응, 요도괄약근 근전도검사와 같은 체신경 검사를 합니다. 자율신경에 대한 검사는 음경해면체 근전도 검사를 시행합니다.

발기부전의 치료 전략은 치료법에 대한 이해를 위한 환자와 성파트너의 상담과 치료법의 단계적 적용으로 구성되며, 일차적으로 간단한 경구용 제제를 먼저 투여해보고 반응이 없는 환자는 주사제를 처방합니다. 주사제에도 반응이 없는 심한 발기부전 환자의 경우에는 수술적 치료도 고려해 볼 수 있습니다.



발기부전 치료는 기질적 동반질환 (organic comorbidities)과 성심리학적 이상 (psychosexual dysfunction)의 확인으로부터 시작됩니다. 현재 적용 가능한 치료법은 경구용 PDE5 억제제, 음경진공흡인기 (vacuum tumescence device; VTD), 해면체내 혈관확장제 자가주사요법, 음경보형물삽입술 등이 있으며 각 치료법들을 단계적으로 고려해야 하는데 치료의 침습도 및 위험도 그리고 치료 효율의 양면을 균형 있게 고려해야 합니다.
성심리치료는 단독 치료보다는 위에서 기술한 다른 치료법과 병용할 때 효과적입니다. 전문적인 치료가 아니더라도 간단한 교육, 설명, 심리적 지지 등이 일부 환자에서는 효과적일 수 있습니다. 적절한 치료방법을 결정하기 위하여 환자 뿐 아니라 가능하다면 성파트너도 함께 상담을 해야 하며 현재 적용 가능한 치료법의 종류와 각 치료법의 장단점을 충분히 설명해 주어야 합니다. 치료법의 선택은 환자와 성파트너의 선호도와 의사의 각 치료법에 대한 기대, 경험, 판단 등을 같이 고려하여 선택합니다.
고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 심혈관계 위험인자가 발기부전의 위험인자와 일치한다는 것은 잘 알려진 사실입니다. 심혈관계 위험인자들 중 흡연, 비만, 운동부족 등은 생활양식의 변화를 통하여 교정 가능한 위험인자들입니다. 이들 인자들은 발기부전의 치료뿐만 아니라 예방을 위해서도 적극적인 교정이 필요하고, 이들 인자의 교정을 시행할 경우 혈관기능이 향상되어 발기부전의 예방 또는 회복이 기대됩니다.
심혈관계 질환과 발기부전은 내피기능이상 (endothelial dysfunction)과 죽상경화증 (atherosclerosis)이라는 공통적인 병태생리학적 기전을 가지므로 발기부전 환자는 흔히 심혈관계 질환을 동반하고 있습니다. 일반적으로 성행위는 3-4 METS(metabolic equivalents) 정도의 에너지를 필요로 하지만 성행위 도중 교감신경의 활성화로 인한 혈압과 심박수의 상승 정도는 동일한 METS의 다른 신체활동에 비하여 높은 것으로 알려져 있습니다.
과거에는 2층 계단을 별 다른 심장 증상 없이 오를 수 있는 정도라면 성행위에 아무런 문제가 없다는 의견이 있었으나, 이러한 METS 이외에 정신적 혹은 심리적 영향에 기인하는 자율신경계 활성화의 차이로 인하여 계단을 오르는 것과 성행위는 동일한 정도의 신체활동으로 간주할 수 없습니다. 건강한 남성에서 다른 신체 활동에 비하여 성행위는 비치명적 (nonfatal) 심근경색증의 발생 상대위험도를 2.5배 증가시키고, 심근경색증의 병력이 있는 환자에서는 상대위험도를 2.9배 증가시킵니다.
그러나 절대적인 심근경색증 발생 빈도는 매우 낮아 심근 경색증의 병력이 있는 환자에서도 성행위로 인한 심근경색증의 발생 빈도는 20/1,000,000/hr 정도에 불과합니다.
심혈관계 질환이 있는 환자들은 그 위험도에 따라 세 군 (high, intermediate, low)으로 나누어 저위험군의 경우 별 다른 검사 없이 일차 치료법을 적용할 수 있고, 고위험군의 경우 심장상태가 안정화 될 때까지 발기부전 치료는 물론 성행위를 금지하며, 중간 위험군은 추가적인 심장 검사를 통하여 저위험군이나 고위험군으로 재분류하는 것이 추천됩니다.
금기증에 해당되지 않는다면 경구용 PDE5 억제제는 발기부전 환자에게 우선 적용해야 하는 일차 치료법입니다. 1998년 sildenafil의 개발 이래 2003년 vardenafil과 tadalafil, 2006년과 2007년에 국내 제약사에 의해서도 udenafil과 mirodenafil이 각각 개발 시판된 바 있습니다. 아직까지 이들 약제들의 효과를 간접적으로 비교해 보고자 하는 종합 분석 (meta-analysis)의 시도는 있었지만 직접적으로 비교한 연구는 없는 실정입니다. 각 약제의 특징을 하나로 촛점을 맞추면 sildenafil과 vardenafil은 음경강직도, tadalafil은 작용시간, udenafil은 이들 약제의 중간정도, 그리고 mirodenafil은 부작용 빈도 측면에서 장점을 가집니다.
약물역동학(pharmacokinetic)과 부작용은 다소 차이가 있습니다. 모든 약제는 주로 간대사에 의해 처리되므로 간기능 장애나 cytochrome P450에 영향을 미칠 수 있는 약물과 병용 투여 시 약물용량의 조절이 필요합니다. 약물부작용은 대부분 안면홍조, 코막힘, 두통 등과 같은 말초성 혈관확장에 의해 발생하며 모든 약물에서 비슷한 발생률을 보인다. Sildenafil, vardenafil 및 udenafil은 tadalafil에 비하여 PDE6에 교차반응이 있어 시각관련 부작용이 발생할 수 있습니다.Tadalafil은 PDE11에 교차반응이 있으나 아직까지 임상적으로 이와 관련된 부작용은 보고된 바가 없습니다. 요통이 간혹 발생할 수 있는데 아직까지 그 발생기전을 정확히 모르지만 tadalafil을 복용한 경우에서 흔한 것으로 알려져 있습니다. 그 외 vardenafil 복용 후 심전도상 경한 QT interval 지연을 보이는 경우가 있습니다.
유기질산염 (organic nitrate) 제제를 복용하고 있는 환자들은 PDE5 억제제 사용이 금기시됩니다. 유기질산염 제제의 종류가 다양하므로 조금이라도 의심스러운 경우 약물 성분을 확인해야 합니다. 아직까지 유기질산염 제제와 PDE5 억제제 복용 사이의 안전한 간격에 대해서는 정론이 없으나 sildenafil 복용 후 24시간, tadalafil 복용 후 48시간이 경과하면 유기질산염 제제의 투여가 가능한 것으로 알려져 있습니다.알파차단제를 투여 중인 전립선 비대증 환자에서는 약 6시간의 간격을 두고 PDE5 억제제를 투여하는 것이 안전합니다.
PDE5 억제제를 지속적으로 사용하고 있는 환자들의 추적 방문에서는 약물의 효과, 부작용, 다른 병용약물을 포함한 건강상태의 변화 등을 점검해야 합니다. PDE5 억제제에 반응하지 않은 경우 다음 치료법으로 이행하기 전 이전의 PDE5 억제제 시도가 적합하게 이루어졌는지를 평가해야 합니다.
PDE5 억제제가 모든 발기부전 환자에게 효과적인 치료는 아니지만 내분비이상, 음식물이나 병용약물의 영향, 적절치 못한 복약시간, 충분하지 않은 성자극, 과도한 알코올 섭취, 성파트너와의 문제 등이 치료실패의 원인이 될 수 있습니다. 이러한 환자들에서는 약물 기전과 복용에 대한 재교육, 파트너와의 문제에 대한 상담 등으로도 PDE5 억제제에 대한 비반응군을 반응군으로 전환시킬 수 있습니다. 충분한 시도에도 PDE5 억제제에 반응하지 않은 경우 다른 PDE5 억제제 혹은 다음 단계의 치료법의 이득과 위험성에 대해 충분히 설명해 주어야 합니다.
의사의 처방에 의해 각 환자에 맞는 용량, 안전한 사용법, 부작용 (특히 음경지속발기증) 발생 시 대처요령 등에 관한 교육이 이루어 진 다음, 첫 시도는 의사의 감독 하에 시행되어야 합니다. 1회 주사 후 24시간 이상 경과한 후 다음 주사가 가능합니다.
해면체내 자가주사법을 처방하는 의사는 ① 환자에게 4시간 이상 발기가 지속되는 음경지속발기증이 발생할 수 있음을 설명해야 하며, ② 지속발기증이 발생하였을 때 응급 처치 계획이 수립되어 있어야 하며, ③ 환자는 이러한 일이 발생하였을 때 즉시 의사에게 보고할 수 있도록 교육을 받아야 하는데, 신속한 처치로써 해면체 손상을 최소화 할 수 있습니다.



혈청 테스토스테론치가 정상 이하인 호르몬 이상에 의한 저성선증 환자의 경우 적응증이 될 수 있습니다.
발기부전의 치료법으로 권장되지 않지만 광범위하게 이용되고 있습니다. 현재까지 소규모지만 무작위, 위약대조 연구를 통하여 효과가 객관적으로 입증된 것은 고려홍삼 한 가지뿐입니다.
복합요법으로는 동반질환이나 위험인자에 따라 다르지만 남성호르몬보충 요법과 PDE5 억제제가 가장 흔히 시도됩니다, 그 외에도 음경진공흡입기와 PDE5 억제제, 알파차단제와 PDE5 억제제 등 다양한 복합요법이 경구용 약물요법 비 반응군에서 2차 치료법으로 시도될 수 있습니다.
의료용으로 제작된 진공흡인기 중 안전을 위한 압력 측정용 계기가 설치되어 있는 기기를 사용해야 합니다. 비침습성을 특징으로 모든 원인의 발기부전 환자에 사용될 수 있다는 장점이 있는 반면, 사용방법이 귀찮고 음경에 냉감이나 멍이 생기거나 사정이 차단되는 단점이 있습니다. 출혈성 소인이나 항응고제를 사용하는 환자에는 금기가 됩니다.



음경보형물 삽입을 고려하고 있는 환자 에게는 (가능하면 환자의 파트너와 함께) 술 전 다음 사항들에 대한 정보가 제공되어야 하는데, 적용 가능한 보형물의 종류, 감염과 미란 (erosion)의 가능성과 그 결과, 기계적 고장과 이에 따른 재수술, 정상적인 발기 상태의 음경과의 차이점 (음경단축 포함), 실패하여 보형물 제거 시 다른 치료법의 효과가 저하된다는 것 등입니다.
감염은 보형물 수술에 있어 최악의 합병증입니다. 최근 AMS의 항생제 코팅 (antibiotic coating)이나 Mentor의 친수성 코팅 (hydrophilic coating) 재질이 감염의 위험성을 낮추어 준다는 보고가 있습니다. 전신, 피부 혹은 요로계의 감염이 있는 상태에서 보형물 삽입을 시행해서는 안 됩니다.
그램 양성균과 그램 음성균을 광범위하게 예방할 수 있는 항생제를 수술 전에 투여해야 합니다. 음부 면도는 수술장에서 수술 직전에 시행해야 하고 항생제 투여는 술 후 1~2일까지 지속합니다.



발기부전의 치료법으로 권장되지 않습니다.
음경동맥재건술은 다른 부위의 혈관질환의 증거 없이 건강한 환자에서 국소적인 동맥의 폐색으로 인하여 발기부전이 유발된 경우에만 적용할 수 있는 치료법입니다. 음경동맥재건술로 효과를 얻을 수 있는 대상은 55세 이하이며 손상 등의 이유로 최근 발생한 동맥의 폐쇄성 질환으로 발기부전이 유발되었고 다른 신체적 문제는 없는 환자군에 제한됩니다. 흡연, 당뇨 등과 같은 발기부전의 위험인자가 있는 환자는 광범위한 혈관 질환이나 만성적 허혈로 발생한 해면체 평활근 자체의 문제 등을 지닐 수 있으므로 이 치료법으로 도움을 받기가 어려울 수 있습니다.
지금까지 음경동맥재건술의 성적을 보고한 여러 연구들 중 엄격한 수술 선정 기준과 객관적 평가 기준을 적용한 연구들은 소수에 불과합니다. 그러므로 제한된 환자군에서 음경동맥재건술의 효율을 입증하기 위해서는 추가적인 연구가 필요합니다.

음경발기는 혈관, 내분비, 신경계 등이 종합적으로 작용하는 복잡한 생리 반응입니다. 성적 흥분을 일으키는 정신적 자극이나 성기주위의 직접적인 자극을 받으면, 이들 자극이 대뇌와 척수로 전달되고, 다시 이곳으로부터 자극이 주로 부교감 신경에 의해 음경동맥에 전달됩니다.
이때 음경동맥에 분포되어 있는 부교감신경의 말단부에서 신경전달물질이 분비되며, 이 신경전달물질의 작용으로 음경동맥이 능동적으로 확장되어 평상시보다 4~11배나 많은 다량의 혈액이 음경 내로 유입되고 스폰지 모양으로 망상구조를 가진 좌우 두 개의 음경해면체가 확장되어 다량의 혈액이 수많은 음경해면체강에 충만하게 됩니다. 이때 동맥을 통해 유입되는 혈액의 양이 정맥을 통해 유출되는 양보다 많으므로 음경해면체가 팽창하게 됩니다.
팽창 정도가 증가할수록 음경해면체강 사이 사이에 있는 소정맥들과 음경해면체를 둘러싸고 있는 백막을 비스듬히 관통하여 빠져나가는 배출정맥들이 압박을 받아 폐쇄되고 음경혈액의 유출경로가 모두 차단되어 음경해면체내압이 급격히 상승하면서 최고의 강직도를 얻게 됩니다.
발기부전의 원인은 크게 심인성 (정신적 원인)과 기질성 (신체적 원인)으로 나눌 수 있습니다. 과거에는 발기부전증의 원인은 90% 이상이 정신적인 것으로 생각하였으나, 최근 진단기술의 발달로 과거에 심인성이거나 원인불명으로 생각되었던 많은 환자가 기질성 발기부전증으로 판명되고 있습니다. 특히 50세 이상에서는 비만, 당뇨, 고혈압, 고지혈증과 같은 대사증후군에 병발하는 기질적 원인의 빈도가 더욱 높아지고 있습니다.
전체 성관계 회수의 50% 이상에서 발기장애가 나타나며 6개월 이상 이런 상태가 지속되면 검사를 받아야 합니다. 발기부전증의 진단은 심리적 원인에 의한 것인지 신체적 이상에 의한 기질적 발기부전인지를 먼저 구별해야 합니다. 성적 문제의 면담은 배우자와 같이 하는 것이 좋습니다.
발기부전의 원인과 정도를 알기 위한 여러 가지 검사가 시행되는데, 기본적 병력 청취와 신체검사 후에 기초혈액검사, 요검사, 혈액화학검사와 신장기능을 알아보기 위한 혈액요소질소치와 크레아티닌치 측정을 합니다. 당뇨병의 유무를 확인하기 위한 혈당치 측정과 콜레스테롤치 등 각종 혈중 지질치 및 남성호르몬치를 측정합니다.
일반적 치료에 반응하지 않는 심한 발기부전증 환자나 반드시 원인 규명을 필요로 하는 일부의 발기부전 환자들에서는 전문화된 특수검사가 필요하며, 수면 중 발기검사, 혈관계검사, 신경학적 검사, 내분비검사, 정신과적 검사를 시행합니다. 각 검사는 환자 개개인의 상황과 담당 의사의 판단에 따라 적절하게 검사를 시행하게 됩니다.
최근 10여 년간 눈부시게 발전한 남성의학분야의 진단 및 치료기술 덕분 등으로 성기능장애 환자들이 이제는 적극적인 치료를 통하여 정상적인 성생활을 되찾아 삶의 질을 높이고 있습니다. 발기부전증에 대한 치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 대별할 수 있습니다. 내과적 치료로는 정신과적 성치료, 약물요법, 음경해면체내 발기유발제 자가주사, 진공음경흡입기 등이 이용되고 있습니다. 외과적 치료에는 음경동맥재건술, 음경보형물삽입술 등이 있습니다.
발기부전에 대한 치료는 일차적으로 위험요소를 제거하고 동시에 경구용 발기부전치료제를 투여하게 합니다. 발기부전치료제인 비아그라가 임상에 쓰이고 난 후에는 발기부전의 치료 성공률이 현저히 좋아졌으며, 무엇보다도 간단하게 경구용제제를 복용함으로써 치료가 가능하게 되었습니다. 현재 우리나라에서는 모두 5가지의 경구용 발기부전 치료제가 시판되고 있어 세계 어느 나라보다 치료제 선택의 폭이 넓다고 하겠습니다.

갑상선은 옥소(iodine, 요오드)를 이용하여 갑상선 호르몬을 합성, 저장하고 방출하는 내분비 기관입니다. 갑상선은 나비 모양으로 갑상선연골 아래쪽 기도의 앞쪽에 위치하여 좌우 2개의 엽이 협부에 의해서 연결되어 있고, 길이가 약 4 cm, 두께가 2～2.5 cm이며 성인에서 무게는 15～20g 정도입니다.

갑상선스캔은 방사성옥소나 이와 유사하게 갑상선으로 섭취되는 과테크네슘산나트륨 등 방사성의약품을 투여하여 갑상선의 위치, 크기, 기능, 결절 유무, 염증 등을 평가하거나 갑상선암에서 방사성옥소치료의 평가, 전이를 진단하는 데에 사용되는 영상검사입니다.



갑상선스캔의 가장 흔한 적응증은 갑상선비대가 있거나 결절이 만져질 때입니다. 주요 적응증을 열거하면 다음과 같습니다.

방사성옥소를 경구 복용하거나 과산화테크네슘을 정맥 주사로 투여 후 방사성의약품이 갑상선에 충분히 섭취될 때까지 기다린 후 영상을 촬영합니다. 생리적으로 볼 때 방사성옥소의 사용이 가장 바람직하지만 물리적 특성(반감기, 주 감마 에너지 등)으로 인한 제약 때문에 갑상선스캔에는 주로 과산화테크네슘을 사용합니다. 방사성옥소의 경우 경구 복용한 후 24시간, 과산화테크네슘의 경우 정맥 주사한 후 약 10～20분을 기다린 후 촬영하게 되며 촬영에 소요되는 시간은 약 10분입니다. 바늘구멍조준기가 달린 감마카메라로 갑상선 부위 전면 영상을 얻으며, 이소성 갑상선을 찾는 경우에는 턱 하방에서부터 흉부 상부까지 촬영합니다. 갑상선암의 전이를 찾는 전신스캔의 경우에는 방사성옥소를 경구 복용한 후 2～3일째에 고에너지조준기를 장착한 감마카메라로 전신촬영을 시행합니다.
방사성옥소를 사용하여 검사할 경우에는 옥소가 많이 함유되어 있는 해조류(김, 미역, 다시마 등), 종합비타민제, 감기약 제제(기침약), 항갑상선제, 갑상선호르몬제, 스테로이드, 항히스타민제, sulfa제, salicylate제(해열진통소염제), 조영제 사용 검사는 갑상선스캔 전 일정기간 이상 피하여야 합니다.
여성의 경우 임신이나 수유 중인지 반드시 확인이 필요합니다.
촬영 시에는 목걸이, 벨트, 단추 등 금속이나 보형물 등은 스캔 소견에 영향을 줄 수 있으므로 가능한 제거한 후 촬영하십시오.

다음의 경우 갑상선스캔에서 갑상선이 보이지 않을 수 있습니다.




갑상선 결절은 갑상선 기능을 가지고 있는지, 다발성인지 등에 따라서 치료방침이 달라질 수 있습니다. 스캔 소견에 따라 결절은 냉, 온, 열 결절로 나눌 수 있습니다. 갑상선 결절은 상당히 흔하여 부검의 50%에서 발견되는 것으로 보고되고 있으나 대부분 임상적으로는 발견되지 않고 만져지는 경우는 4%에 불과합니다. 연령이 증가함에 따라 많이 나타나고 여자에서 흔하게 발견됩니다. 스캔에서 발견된 냉결절의 19.8%, 온결절의 4%, 열결절의 2.1%에서 갑상선암이 발견되는 것으로 알려져 있습니다.
갑상선 결절 내에 방사성의약품의 섭취가 없거나 현저히 감소되어 나타나는 경우를 이르며, 원인은 낭종성 변성(cystic degeneration), 양성종양, 악성종양, 갑상선염, 갑상선의 섬유화 또는 석회화, 선종양 갑상선종(양성종양) 등입니다. 따라서 갑상선 결절이 악성결절인지 혹은 양성결절인지는 스캔소견으로는 감별이 불가능하며 다음과 같은 소견이 같이 있을 때 악성종양을 의심할 수 있습니다.



정상 갑상선 조직에 비해 결절 부위의 방사성의약품 섭취가 상대적으로 더 증가된 경우를 열결절이라고 합니다.
열결절에는 섭취가 결절에만 국한되어 있고 정상조직은 섭취가 없는 경우와 결절에 섭취가 현저히 증가되어 있으면서 결절외의 정상조직에도 어느 정도 섭취가 나타나는 경우 등 두 가지 형태가 있습니다.
한편 결절에 섭취가 나타나지만 그 정도가 결절외의 정상조직과 차이가 없는 경우를 온결절이라고 부릅니다.
열결절이 자율적으로 갑상선호르몬을 생성하는 자율기능성 결절인지 여부를 확인하는 것이 치료법 및 예후를 결정하는데 중요합니다.
자율기능성 결절은 거의 대부분 선종 혹은 선종양 갑상선종으로 양성종양이며 악성일 가능성은 낮습니다.

갑상선염은 크게 급성, 아급성, 만성으로 나눌 수 있습니다. 급성 갑상선염은 세균이나 바이러스에 의하여 생기며 때로 농양이 되어 냉결절로 나타나기도 합니다.
아급성 갑상선염은 그 원인은 확실히 모르나 상기도감염 후에 나타나며, 초기에는압통이 있는 갑상선종을 보입니다.
갑상선스캔 소견은 시기에 따라 다양하여 급성기에는 갑상선이 아주 안 보이며 방사성옥소섭취율이 현저히 감소됩니다.
회복기에는 갑상선내 방사성의약품 섭취가 증가되며 방사성옥소섭취율도 정상 혹은 그 이상으로 증가합니다.
대개는 초기에 가벼운 갑상선기능항진증의 소견을 보입니다. 3~6개월 후에 회복되며 스캔도 정상으로 됩니다.
무통성 갑상선염의 스캔 소견은 아급성 갑상선염과 동일하게 급성기에는 갑상선내 방사성옥소섭취율이 현저히 감소되었다가 자연적으로 정상으로 회복됩니다.
만성갑상선염은 임상적으로 가장 흔히 보는 갑상선염으로 하시모토갑상선염이 이에 속합니다.
스캔 소견은 갑상선이 커지고, 방사선 섭취량이 적거나 불균등하며, 특징적으로 방사선 섭취량이 각 부위에 따라 차이가 많은 울퉁불퉁한 모양을 보이기도 합니다. 때로는 작은 반점이나 냉결절을 보이기도 하고 갑상선조직이 위축되어 스캔이 갑상선의 형성부전과 유사하게 되는 수도 있습니다.
임상적으로 갑상선 기능은 정상이거나 떨어져 있습니다. 비교적 짧은 기간 내에 갑상선기능저하증으로 진행된 경우에서는 갑상선내 섭취가 증가되며 그 분포도 비교적 균일하여 그레이브스병의 스캔소견과 감별이 안 되는 경우가 있습니다.
이는 상승된 갑상선자극호르몬(TSH)의 자극에 반응할 수 있는 조직이 충분함을 시사하며 일반적으로 치료에 대한 반응이 양호하다고 알려져 있습니다.



그레이브스병에서 갑상선스캔은 진단에 필수적이지는 않으나, 갑상선종과 갑상선기능항진증이 있을 때 감별진단을 위하여 갑상선스캔을 시행합니다.
그레이브스병에서는 아급성 갑상선염이나 자율성 결절과는 달리 비대해진 갑상선에 전반적으로 방사선 섭취가 증가된 소견을 보입니다. 갑상선스캔은 치료 후의 효과판정을 위한 객관적인 자료로 쓰이기도 하고, 또 갑상선 크기를 측정하여 방사성옥소섭취율과 함께 방사성옥소 치료 시 그 용량을 결정하는데 쓰이기도 합니다.
방사성옥소를 사용한 전신스캔은 여포암이나 유두암과 같은 잘 분화된 갑상선암에서 전이여부를 판정하기 위해 시행합니다. 갑상선암을 근치(적) 갑상선제거술로 수술한 후 4~6주 동안 혈청 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 30 μU/mL 이상 증가시킨 후 전신스캔을 시행합니다. 이때 혈청 TSH 수치가 이 정도까지 증가하지 않으면 TSH를 주사하고 스캔하기도 합니다.
방사성옥소 전신스캔은 I-123이나 I-131의 방사성옥소를 경구 투여 후 6~72시간에 시행합니다. 방사성옥소로 I-131을 사용하는 경우는 48~72시간 후에 촬영하는 것이 배후 조직의 방사성옥소 섭취를 줄일 수 있어 더 좋은 영상을 얻을 수 있습니다.
갑상선암의 전이는 목주위의 림프절과 폐나 뼈 등에 흔합니다. 타액선(침샘), 위, 대장, 유방 및 방광 등에는 정상적으로 방사성옥소가 집적될 수 있습니다.
방사성옥소 전신스캔은 전이된 갑상선암을 방사성옥소로 치료한 후 경과관찰에도 유용합니다. 갑상선암 환자가 고용량 방사성옥소 치료를 시행한 후에는 정상적인 방사능섭취 부위이외에는 갑상선자리를 비롯한 전신에 이상 방사능섭취가 보이지 않아야 합니다. 만약 이상 섭취소견이 보인다면 재발이나 전이가 의심되는 소견으로 추가적인 검사가 필요합니다.



이소성 갑상선으로는 설갑상선, 종격동(종격)갑상선종, 난소갑상선종 등이 있습니다.
갑상선은 태생기에 혀의 기저부에서 발생하여 아래로 내려와서 갑상선 연골 아래에 위치하게 되는데 선천적인 이상에 의해 갑상선스캔 상 정상부위에는 방사성의약품의 섭취가 나타나지 않으며 혀의 기저부에서 방사성의약품의 섭취가 나타납니다.



종격동(종격)갑상선종은 선종양 갑상선종 등의 갑상선종이 상부 종격동(종격)으로 내려온 것으로 흉부 방사선 사진에서 종격동(종격) 종양으로 우연히 발견되는 수가 있습니다. 갑상선스캔 상 상부 종격동(종격)에 방사성의약품 섭취가 관찰되며 갑상선과 연결되어 나타납니다. 종격동(종격) 갑상선종이 의심되는 경우에는 흉곽의 두께와 흉골(가슴뼈)에 의한 방사능 감쇠 현상이 있을 수 있으므로 감마선 에너지가 높은 방사성옥소로 스캔을 시행하는 것이 좋습니다.

임신이나 수유중이 아니라면 갑상선스캔을 목적으로 투여하는 방사성의약품의 양은 주위 사람들에게 아무런 영향이 없으며 일상생활에 지장을 주지 않습니다.
단, 임산부는 갑상선스캔을 피하여야 합니다. 수유중인 경우에는 과산화테크네슘을 주사 맞고 24시간, 방사성옥소를 투여한 경우 1주일간 수유를 중단하여야 합니다.
방사성옥소를 사용하여 검사할 경우에는 해조류(김, 미역, 다시마 등), 종합비타민제, 감기약 제제(기침약), 항갑상선제, 갑상선호르몬제, 스테로이드, 항히스타민제, sulfa제, salicylate제 등 옥소가 많이 함유되어 있는 음식이나 약물이 검사에 영향을 줄 수 있습니다.
따라서 갑상선스캔 전 옥소가 많이 포함되어 있는 음식은 1주 이상, 약제의 경우 1～2주 이상 피하여야 합니다.
옥소 성분이 들어있는 조영제를 이용한 영상 검사도 검사에 영향을 줄 수 있으므로 가급적 금합니다.
갑상선스캔 전 이런 약물을 투여하고 있지 않은지 의사와 상담하여 주십시오.
초음파나 CT 등의 영상검사는 해부학적 영상방법으로 갑상선의 크기, 성상, 갑상선결절의 유무 등의 육안적 정보를 비교적 정확하게 제공해 줄 수 있습니다.
그러나 갑상선조직이 옥소를 사용하여 갑상선호르몬을 생산하고 분비하는 과정을 얼마나 잘 수행하고 있는지, 갑상선결절이 있는데 결절이 자율기능성을 가지고 있는지, 갑상선염을 치료중인데 갑상선 조직의 염증 정도가 호전되고 있는지 등의 기능적인 정보는 제공해 줄 수 없습니다.
갑상선스캔을 시행할 경우 갑상선조직의 기능 상태, 갑상선 결절의 자율기능성 평가, 갑상선염의 관해 여부 등의 기능적인 평가가 가능하므로 해부학적 영상방법 만으로는 부족한 정보를 얻을 수가 있습니다.

호르몬(Hormone)은 특정한 세포에서 생성 및 분비된 후 혈액을 통해 먼 곳에 있는 표적 세포로 이동하여 생화학적 효과를 나타내는 물질을 통틀어 지칭합니다. 우리 몸은 다양한 조직과 기관들로 이루어져 있기 때문에 이들 사이에 협동, 조절, 통제, 종합하는 일 외에도 억제, 자극, 재생산 등 유기적인 전달 수단이 필요합니다. 호르몬은 감각을 전달하는 신경과 함께 세포나 조직의 물질대사에 필수적인 역할을 하게 됩니다. 여러 내분비기관에서 만들어진 호르몬은 신체의 여러 기관으로 운반되어 그곳에서 각각의 호르몬이 지닌 기능을 발휘하게 됩니다.
우리 몸에서 호르몬을 분비하는 내분비 기관으로는 머릿속에 위치하는 뇌하수체가 있고, 목 앞쪽에 갑상선과 부갑상선이 있으며, 위장 바로 뒤에 췌장(이자)이 있습니다. 그리고 신장(콩팥) 바로 위에 위치하는 부신과 남자의 고환, 여자의 난소 같은 생식기관들도 내분비 기관입니다.
내분비샘의 구조
이러한 내분비 기관 중에서 특히 뇌하수체는 성장호르몬, 유즙분비호르몬, 부신피질자극호르몬, 성선자극호르몬, 갑상선자극호르몬, 항이뇨호르몬 등 여러 가지 호르몬들을 분비하여 우리 몸의 여러 다른 내분비 기관들의 기능을 자극하고 조절하는 관제탑 역할을 수행하고 있습니다.



항이뇨(抗利尿)호르몬(antidiuretic hormone, ADH)은 이름 그대로 소변의 생성을 억제하는 호르몬으로서, 바소프레신(vasopressin)이라고도 불립니다. 주된 작용은 신장을 자극해 수분을 재흡수하여 소변으로 배출되는 것을 억제하는 역할을 하며, 또한 혈관을 수축시키는 작용을 하여 혈압상승의 역할도 하는 것으로 알려져 있습니다.
항이뇨호르몬 분비를 촉진하는 요인은 다음과 같습니다. 물을 마시지 않거나, 피를 흘려서 체내의 수분이 모자라는 경우와 같이 혈장량이 줄어들었을 때, 땀을 많이 흘렸으나 수분을 섭취하지 않아서 혈액의 농도가 높아지는 경우와 같이 혈장의 삼투압이 높아져서 체내의 수분이 모자라는 상태가 될 때 항이뇨호르몬이 분비됩니다. 결국 항이뇨호르몬은 신체의 수분을 보존하는 작용을 하는 것입니다. 평소에도 어느 정도의 양이 분비되면서 신체의 수분의 양을 조절하고, 상황에 따라서 수분이 모자라면 분비되는 양이 늘어나고 수분이 많은 경우에는 분비되는 양이 줄어듭니다. 항이뇨호르몬의 분비가 부족하거나 제대로 작용하지 않으면 다뇨증, 저나트륨혈증, 목마름 등의 증상이 생기는 요붕증이 생기게 되고, 과다하게 분비되면 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 생기게 됩니다.
요붕증과 항이뇨호르몬
항이뇨호르몬 부적절분비증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion, SIADH)은 항이뇨 호르몬이나 항이뇨호르몬 유사물질의 생성과 분비가 부적절하게 지속되는 상태를 말합니다.
항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 발생하게 되면 혈중 삼투압이 낮은 데에도 불구하고 항이뇨호르몬이 계속 분비됨에 따라 몸 안에 수분이 저류되어 저나트륨혈증이 발생하고 혈류량이 증가하게 됩니다. 수분 저류에 의해 순환 혈류량이 10% 이상 증가하게 되면 보상기전에 의해 저나트륨혈증이 있음에도 불구하고 소변으로 나트륨이 배출되는 현상이 일어납니다. 이로 인해 수분 저류에도 불구하고 부종은 발생하지 않는 것이 특징입니다.

뇌종양, 뇌농양, 뇌막하 출혈 등 뇌 안에서 부피를 차지하는 병변이 있거나, 뇌막염이나 뇌수막염 등의 염증이 있는 경우, 신경계의 퇴행성 병변이 있는 경우, 또는 뇌경색이나 두개골 골절 등의 두부 충격 및 손상, 뇌수종, 뇌수술 후 상태, 정신질환 등 어떠한 중추신경계의 질환이라도 항이뇨 호르몬의 과다분비를 초래할 수 있습니다.
종양은 항이뇨호르몬 부적절분비증후군의 흔한 원인 중 하나입니다. 항이뇨호르몬 부적절분비증후군은 여러 암 중에서도 폐암 환자에게서 많이 나타나며, 그중에서도 소세포암종 환자에게서 가장 흔하게 나타납니다. 흔하지 않지만 십이지장 종양이나 췌장의 종양, 두경부 종양, 시신경 종양 등의 다른 종양에서도 나타나기도 합니다. 종양 환자에게서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 흔히 나타나는 이유는 종양세포가 항이뇨호르몬을 분비하는 능력이 있기 때문이라고 알려져 있습니다. 따라서 뚜렷한 이유 없이 저나트륨혈증을 동반한 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 나타나는 경우에는 숨겨진 종양이 없는지 확인하여야 합니다.
흔하지는 않지만 많은 약물들에 의해서도 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 나타날 수 있습니다. 니코틴이나 항우울제 등의 약물은 항이뇨호르몬의 분비를 항진시키고, 자궁 수축제인 옥시토신이나 프로스타글란딘 생성 억제제 같은 약물들은 항이뇨호르몬이 신장에 직접적으로 작용하는 효과를 증진시켜서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있습니다. 그 외에도 몇몇 일부 고혈압약제, 항경련제, 항암제, 위장약, 항우울제, 환각제(엑스터시 등) 등의 약물들도 아직 그 기전은 정확하게 밝혀져 있지는 않지만 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
복부나 흉부의 큰 수술의 경우에도 통증의 자극에 의한 항이뇨호르몬의 과다 분비가 일어날 수 있습니다. 뇌하수체 종양의 경접형동 접근법을 이용한 수술의 경우는 21-35% 정도에서 합병증으로 저나트륨혈증이 유발되었다가 이후 요붕증으로 진행하기도 하지만 대부분의 경우는 일시적입니다.
결핵, 급성폐렴과 만성 폐쇄성 폐질환 등 다양한 폐질환이 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있으나 그 기전은 정확히 밝혀져 있지 않습니다. 또한 드물지만 천식, 무기폐, 급성 폐부전, 기흉 등도 이 증후군을 일으킬 수 있습니다. 인공호흡기를 사용 중인 환자의 경우에도 항이뇨호르몬이 부적절하게 분비될 수 있습니다.
요붕증으로 항이뇨호르몬제제를 사용 중인 환자의 경우에는 호르몬이 과다 분비되어 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군을 유발할 수 있습니다.
후천성 면역결핍증(AIDS)을 일으키는 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 감염자의 30-38%에서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군으로 인한 저나트륨혈증이 나타날 수 있습니다. 후천성 면역결핍증 환자에게 주폐포충 감염이나 중추 신경계 감염 또는 다른 악성 종양이 있는 경우에도 이 증후군이 발생할 수 있습니다. 아주 드물게는 후천성 면역결핍증 치료제에 의해서도 이 증후군이 유발될 수 있습니다.
유전적인 원인, 흡연, 거대세포 동맥염 등에 의해서도 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 생길 수 있으며, 특별한 기저 원인이 없는 노인들에게서도 항이뇨호르몬의 조절 이상이 생길 수 있습니다. 또한 노인들에게서는 약물에 의한 저나트륨혈증이 더 잘 나타날 수 있습니다.




일반적으로 항이뇨호르몬의 증가는 나트륨을 소변으로 배설시키고 수분을 재흡수시켜 부종이나 혈압 상승 없이 수분 축적과 세포외액의 증가를 유발합니다. 이렇게 수분의 재흡수와 나트륨의 배설로 항이뇨호르몬 부적절분비증후군의 중요한 특징인 저나트륨혈증을 일으키게 됩니다. 부종이나 탈수 없이 저나트륨혈증과 농축된 소변(소변 삼투압 > 300mOsmol/L)이 나타납니다.
임상증상은 뇌부종 때문에 발생하는데, 저나트륨혈증 정도와 혈중 나트륨 농도의 감소 속도가 중요합니다. 저나트륨혈증이 심하게 나타나거나(나트륨 < 125mEq/L) 급성으로 나타나게 되면 뇌부종이 현저하게 나타나게 됩니다.
혈중 나트륨이 130-135mEq/L인 경우 식욕감퇴, 오심, 구토 등을 호소하게 되고, 저나트륨혈증이 심해질수록 체중이 증가하며, 나트륨 농도가 125mEq/L 이하인 경우 이런 증상이 더 심해지다가 의식혼탁, 혼수, 불안감, 경련 등이 발생하기도 합니다. 심한 경우 뇌의 허탈과 뇌간의 압박을 일으켜서 사망에 이를 수도 있습니다. 뇌부종과 더불어서 폐부종 및 저산소증을 일으킬 수도 있습니다.
그러나 저나트륨혈증이 만성변화로 오는 경우에는 뇌가 수분의 축적에 적응하고 삼투압을 낮추어서 뇌부종이 잘 일어나지 않게 되고, 신경학적인 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

항이뇨호르몬 부적절분비증후군 환자는 병력, 신체검사, 혈액검사 정보를 가지고 임상 진단기준을 고려하여 진단하게 됩니다. 저나트륨혈증(135mEq/L 미만)과 소변 삼투압이 300mOsmol/L 이상 되는 농축뇨 및 기면상태에서 탈수, 기립성 저혈압, 부종 등이 없으면 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 의심할 수 있습니다. 그러나 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 진단하기에 앞서 저나트륨혈증을 초래하는 간경화증과 같은 간질환, 신장질환, 울혈성 심부전증과 같은 심장질환, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증, 이뇨제 사용 등의 다른 원인을 먼저 배제하여야 합니다.
증상이 경미한 환자에게는, 확진을 위하여 수분-부하검사를 실시할 수 있습니다. 이 검사는 혈액 내 나트륨이 125mEq/L 이상인 경우에 시행하여야 하며, 체중당 20mL(최고 1,500mL)의 물을 10-20분 내에 마시게 한 후 4-5시간 동안 한 시간 간격으로 소변을 모으게 됩니다. 소변량은 정상적으로 투여량의 최소한 65%가 4시간 동안에, 80%가 5시간 동안에 배설되어야 하며, 2시간대의 소변의 삼투압은 100mmol/kg 이하가 되어야 합니다.

혈류량이 증가되었을 때에는 나트륨이 실제로 부족한 것이 아니라 상대적인 물의 양이 많은 것이므로, 원인 질환의 치료가 혈장 삼투질 농도의 교정보다 앞서서 선행되어져야 합니다. 이러한 치료에 이뇨제 투여가 종종 포함되며, 이는 동시에 저삼투성(나트륨을 포함하지 않은) 소변의 배설을 자극하여 혈장의 삼투질 농도를 호전시킵니다.
항이뇨호르몬 부적절분비증후군과 같이 혈류저하증이 있는 저나트륨혈증의 경우에는 나트륨 결핍으로 인한 삼투질 농도가 낮은 것이므로, 나트륨을 포함하고 있는 생리식염수 등 수액요법을 적절한 양과 속도로 시작하여야 합니다.
일반적으로 항이뇨호르몬 부적절분비증후군과 같이 정상 혈류량을 보이는 저삼투질 농도를 보이는 경우에는 투여로는 잘 호전되지 않으며, 3% 나트륨용액 같은 고농도의 식염수를 계속적으로 투여하여야 치료에 반응을 하는 경우가 많습니다.
모든 저나트륨혈증 환자들에게서 혈장 삼투질 농도를 얼마나 빨리 증가시켜야 하는지, 어느 농도까지 올려야 하는지 등이 결정되어야 합니다. 심한 저나트륨혈증을 너무 빠른 속도로 교정하는 것은 위험합니다. 너무 빠른 속도로 교정하게 되면 사지마비, 운동실조, 외안운동의 장애를 보일 수 있는 치명적인 신경학적인 증후군인 중심 뇌교 용해증(central pontine myelinolysis)을 유발할 수 있기 때문입니다.
저나트륨혈증이 발생 48시간 내에 심해진 경우(120mEq/L 미만)에는 자체적으로 충분히 뇌혈류량을 조절할 수 있는 시간이 부족하였기 때문에 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 발생할 위험이 높습니다. 따라서 이 경우에는 혈청 나트륨 농도를 비교적 빨리 교정하여야 합니다. 그렇지만 앞에서 언급한 것과 같이 너무 빠른 저나트륨혈증의 교정은 위험할 수 있으므로 최소 4시간에 한 번 이상 자주 혈청 나트륨 수치를 확인하여 적절한 속도로 조절되고 있는지를 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 심혈관 질환이 있는 경우에는 수액에 의한 체액 과부하를 막기 위해 이뇨제를 사용할 수 있습니다.
저나트륨혈증 발생이 48시간 이상 되었을 경우를 만성이라고 합니다. 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 없거나 경미한 경우에는 치료 전 혈청 나트륨 농도와는 관계없이 저나트륨혈증을 급하게 교정시킬 필요는 없으며, 수분제한 등 서서히 작용하는 치료법에 의하여 치료하여야 합니다. 만약 너무 빨리 저나트륨혈증을 교정할 경우에는 급성의 경우보다 중심 뇌교 용해증 발생 위험도가 더 높아지게 됩니다.
만성 저나트륨혈증 환자가 신경학적인 증상이 있는 경우에는 빠른 시간 내에 저나트륨혈증을 교정하여야 하지만, 혈청 나트륨 농도를 시간당 1-2mEq/L 정도로 상승시켜 치료 첫 48시간 내에 25mEq/L를 초과하지 않도록 하여야 합니다. 치료를 하는 도중 환자의 증상이 없어지고, 혈청 나트륨 농도가 120mEq/L 이상 안정된 상태로 유지되며, 전체 나트륨 농도 증가가 20mEq/L 되었을 때에는 수액을 통한 나트륨의 공급은 중단하고 경구 수분섭취나 수분섭취 제한(1일 800-1,000ml 정도) 등 천천히 작용하는 치료로 전환합니다.
만성 상황에서 수분 섭취 제한의 유지가 힘든 경우에는 항이뇨호르몬의 신장에 대한 효과를 감소시키는 약제인 데메클로사이클린(Demeclocycline)을 사용할 수 있으며, 이는 2-3주 후에 효과가 나타납니다. 부작용으로는 신독성으로 신부전증이 올 수 있고, 세균 감염증 및 심한 수분손실이 올 수가 있습니다.
만성 상황인 경우, 이뇨제(Furosemide)를 같이 사용하여 수분의 배설을 유도하는 치료를 할 수도 있습니다.
입원환자에게 항이뇨호르몬 부적절분비증후군으로 인해 정상 순환 혈류량을 가진 저나트륨혈증이 있는 경우에는 항이뇨호르몬 수용체에 길항적으로 작용하는 약제인 코니밥탄(Conivaptan)이나 톨밥탄(Tolvaptan)이라는 약제를 사용할 수 있습니다.

고혈압은 우리나라 3대 성인병으로 꼽힐 만큼 대표적인 성인질환입니다. 또한 30세 이상 성인의 30%가 고혈압 환자일 정도로 많은 유병율을 보이고 있습니다. 고혈압은 관상동맥질환이나 중풍 같은 심혈관질환과 신장질환의 위험요인이 될 뿐만 아니라 혈압이 높아짐에 따라 사망률이 증가하는 위험이 있는 질환입니다. 정상혈압에 비해 수축기혈압 150mmHg 이상에서 심장질환의 발생 위험이 2배 이상 증가합니다. 이완기혈압이 90-104mmHg인 경증 고혈압이라도 치료하면 고혈압의 합병증을 줄일 수 있다는 근거가 많이 있습니다.
뇌졸중이나 심부전 같은 합병증은 고혈압 치료로 줄일 수 있지만 심근경색은 줄일 수 없다고 알려져 있습니다. 혈압 치료에 있어 비약물요법이 가장 중요한 방법이며 운동능력이 향상되면 고혈압 발생위험이 감소합니다. 비약물요법 중에서는 식사조절과 운동이 가장 기본적이고 가장 오래 지속되는 치료방법입니다. 아래 그림에 혈압에 영향을 주는 생활습관 요인이 기술되어 있습니다.
장시간 유산소운동을 하면 전신 혈압을 낮추어 주며 고혈압의 발생을 줄일 수도 있습니다. 물론 유산소운동을 한 직후에는 수축기혈압이 상승하지만 장기간으로 보면 혈압이 감소하는 효과를 보입니다. 그런데 어떤 사람에서는 운동 중에 혈압 상승이 지나친 경우가 있는데 이런 분들은 세월이 가면 혈압이 상승할 가능성이 높습니다. 규칙적인 유산소운동으로 혈압이 감소하는 정도는 본태성 고혈압 환자에서 약 5-15mmHg 정도인데 노인에서는 감소 효과가 크지 않습니다. 무작위 대조군연구들을 모아서 메타분석한 결과를 보면 운동에 의한 수축기 및 이완기 혈압 감소는 4.6-6.1mmHg 및 2.4-3.0mmHg 였습니다. 한편 운동능력이 낮은 사람에서 고혈압의 유병률이 높게 나타납니다.



고혈압이란 동맥혈압이 높아진 상태를 말하는데 그렇다면 정상 혈압이 어느 범위인가가 문제가 됩니다. 고혈압의 진단기준에도 몇 가지 다른 방법이 있는데 예를 들면 세계보건기구(WHO) 전문가위원회에서는 수축기혈압 160mmHg 이상 또는 이완기혈압 95mmHg 이상을 기준으로 하고 있습니다. 그렇지만 임상에서 가장 많이 이용하는 기준은 JNC-Ⅶ (Joint National Committee 7th revision)이고 이것은 2003년에 발표된 것으로 고혈압 진단, 평가 및 치료에 관한 합동위원회 보고를 기준으로 한 것으로 140/90mmHg 이상으로 정하고 있습니다.



엄밀한 의미에서 고혈압은 질병이 아니고 증상입니다. 여러 가지 질병이나 신체상태의 변화에 의해 혈압이 높아져서 나타나는 현상입니다. 그렇지만 5-10% 정도에서만 고혈압의 원인을 찾을 수 있을 뿐이어서 이 경우를 2차성 고혈압이라고 부릅니다. 18세에서 65세 사이 성인의 90%-95%는 특정한 고혈압의 원인이 없어서 특발성, 일차성 또는 본태성이라고 부릅니다. 본태성 고혈압은 원인을 찾을 수는 없지만 여러가지 요인이 관련되어 있습니다.
2차성 고혈압의 원인으로는 신실질질환, 신혈관성 고혈압, 부신기능항진(갈색세포종, 쿠싱증후군, 일차성알도스테론혈증) 및 대동맥교착증 등이 있습니다. 노인에서는 신실질질환 및 신혈관질환이 많으며 여성에서는 피임약에 의해 고혈압이 생길 수 있습니다.

수축기혈압은 연령이 높아짐에 따라 증가합니다. 그렇지만 고혈압의 발생은 종종 젊은 연령기에 시작되기도 합니다. 초기에 약간 높은 혈압을 가지고 있는 사람이 시간이 지남에 따라 점차 혈압이 올라가는 경우가 많은데, 정상 혈압인 사람에 비해 경계역 고혈압인 사람이 고혈압으로 발전할 가능성이 2배나 높습니다. 규칙적인 운동은 초기 혈압을 낮추어서 고혈압으로 진행하는 것을 줄여줄 수 있습니다. 연구에 의하면 운동능력이 뛰어난 어린이에서 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 또 젊은 성인에서 혈압 상태와 신체활동지수를 추적조사하였더니 운동능력 상위군과 규칙적인 운동을 가장 많이 하는 군에서 혈압이 낮게 유지되었습니다.
고혈압이 있는 젊은 연령의 사람들은 심박출량이 증가되어 있는 심장성 고혈압을 나타내고 있습니다. 마찬가지로 30세 이하의 고혈압군도 같은 연령의 정상 혈압인 사람에 비해 심장지수(cardiac index)가 높습니다. 고혈압이 있는 사람이 중년층에 이르면 심장박출량은 정상으로 되는데 상승된 말초혈관저항은 높은 채로 유지되어 혈압이 상승합니다. 결국 고혈압이 있는 노인들은 말초혈관저항이 높은 것이 특징적이며 베타수용체의 반응성이 감소함으로써 심박출량이 감소하게 됩니다. 또한 노인 고혈압 환자는 동맥의 이완성이 감소하고 혈액의 혈장 용적이 감소합니다.
체중이 증가하면 고혈압이 발생합니다. 비만의 지표인 체질량지수(body mass index; BMI= weight/height2(kg/m2)는 평균 혈압, 혈장량 및 나트륨 양과 연관이 있습니다. 고혈압이 있는 비만한 청소년은 염분에 대한 민감도가 높으며 공복시 인슐린치와 알도스테론치가 상승되어 있습니다. 인슐린치가 상승하게 되면 나트륨이 몸 속에 많이 쌓이게 되고 카테콜아민치가 증가합니다. 결국 체액량이 늘어나서 혈압이 오르게 됩니다.
고혈압의 원인을 알 수는 없지만 몇 가지 요인들이 고혈압을 잘 발생시키는 경향이 있는데 이들을 예측인자라고 합니다. 여기에는 인종, 운동능력, 운동에 대한 혈압반응, 심전도 및 소변검사 결과 등이 포함됩니다. 아래 그림에 요인들이 요약되어 있습니다. 비약물요법으로 이러한 인자들을 줄임으로써 고혈압의 발생을 늦추거나 예방할 수 있습니다.



정상인에서도 운동을 하면 혈압과 맥박이 증가합니다. 그렇지만 운동 종류에 따라 약간 다르며 걷기, 달리기, 사이클 같은 지구력 운동을 하면 아래 표에서와 같이 수축기혈압은 증가하나 이완기혈압이 유지 또는 감소되고 혈관저항이 감소하지만, 아령운동 같은 정적인 등척성운동(isometric exercise)을 하면 수축기 및 이완기혈압이 모두 올라가고 혈관저항도 상승하게 됩니다.



대부분의 경증 및 중등도 고혈압 환자는 동적인 운동을 했을 때 혈압 반응이 정상인과 비슷합니다. 운동 후에 혈압이 높은 것은 평상시 혈압이 높았기 때문입니다. 정적인 등척성운동을 했을 때에도 정상인과 다르지 않습니다. 그렇지만 고혈압의 이환기간이 길어지면 좌심실 용적이 커지기 때문에 수축기혈압 상승이 더 많이 일어날 수 있습니다.
고혈압 환자에서 동적인 운동을 한 직후에는 수축기 및 이완기 혈압이 안정시 혈압보다 더 감소합니다. 수축기혈압은 60분~90분 동안 낮은 상태로 있을 수 있지만 이완기혈압은 1시간 내에 이전 수준으로 올라갑니다. 고혈압환자는 말초혈관저항이 정상인보다 높기 때문에 동적인 운동 중에 항상 이완기혈압이 감소하지는 않습니다.
고혈압 환자는 수축기말 좌심실 용적이 크고 심장구출율(ejection fraction), 일회박출량 및 최대산소섭취량(VO2max)이 낮은 상태입니다. 고혈압 환자가 증상이 없더라도 나이가 증가하면 수축기혈압이 증가하고 VO2max가 감소하며 심장박출량(cardiac output)이 점차 감소합니다.
활동적 운동을 한 번 하고 나면 수축기혈압이 정상적으로 높아지며, 고혈압 환자에서는 기본 혈압이 보다 높기 때문에 운동 후에 혈압이 더 높습니다. 그렇지만 이완기혈압은 운동 후에 변화가 없거나 약간 상승하는데 혈관 확장반응이 손상되어 있기 때문입니다.최근의 연구에서 중등도의 운동을 30분 내지 45분간 하고 나서 1-3시간 동안 수축기혈압이 10-20mmHg 감소함을 보여 주었습니다. 이러한 반응은 9시간까지 지속될 수 있는데 말초혈관 확장보다는 일시적인 일회 심박출량의 감소에 의한 것입니다.치료받지 않은 고혈압 환자는 운동 지구력이 감소할 수 있습니다. 항고혈압제에 따라서는 운동 능력이 저하되는 경우도 있습니다.

이미 연구된 결과로는 지구력 운동이 고혈압이 생길 위험이 높은 사람에서 시간이 지남에 따라 상승되는 혈압의 정도를 줄여주는 효과가 있음을 입증하였습니다. 경시적 연구에서 보면 지구력 운동은 1단계 또는 2단계 고혈압 환자에서 수축기 및 이완기 혈압을 평균10mmHg 정도 낮추어 주는 것으로 나타났습니다. 합동위원회 및 미국스포츠의학회(1993)에서는 규칙적인 유산소성운동이 고혈압의 발생을 줄이는 예방적 방법이며 고혈압의 확실한 치료방법 또는 보조적 치료방법임을 권고하였습니다.
운동 훈련이 혈압을 낮추는 기전은 명확하지 않지만 가능성 있는 기전으로는
등이 있습니다.
중등도의 운동(VO2max의 50%)을 30분간 1주에 5-7일간 12주동안 지속하면 산화질소(nitric oxide)가 증가함으로 인해 혈관확장이 일어나는 것을 확인하였습니다. 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어지는 사람보다 사망률이 낮습니다. 저항성운동과 지구력운동의 심폐 반응은 다른데 심한 저항성운동은 맥박수와 심장박출량은 조금 밖에 늘어나지 않지만 수축기 및 이완기 혈압이 많이 증가합니다. 써키트 트레이닝은 예외이지만 오랫동안 근력운동이나 저항성운동을 하는 것은 혈압을 낮추지 못합니다.

장기적인 운동이 혈압을 분명히 낮추지만 근력운동이나 역기들기 같은 순수한 등척성운동을 했을 때에는 수축기혈압이 230-330mmHg, 이완기혈압이 170-250mmHg 까지 상승할 수 있습니다. 그 이유는 반사에 의한 심박출량 증가와 혈관저항의 증가 때문입니다. 당뇨병으로 인해 당뇨병성 망막증이 있는 환자에서는 역기들기 같은 심한 등척성운동으로 안구내 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 이런 근력운동을 피해야 합니다. 반면에 유산소운동은 심박출량을 늘리지만 운동하는 근육 내의 혈관이 확장되며 말초혈관저항이 감소함으로 인해서 수축기혈압은 올라가지만 이완기혈압은 변화가 없거나 약간 감소하기까지 합니다.
어떤 환자에서는 유산소운동으로 수축기혈압이 매우 상승하는데 그 이유는 교감신경 톤이 증가되고 동맥의 신축성이 감소되어 있기 때문입니다. 따라서 노인에서 동맥경화증이 있거나 당뇨병 환자가 짜게 먹을 경우에는 특히 조심해야 합니다.
정상 혈압인 사람이 운동으로 혈압이 크게 상승하면 고혈압이 발생할 가능성이 높습니다. 프래밍햄 심장연구에서 운동 후 이완기혈압이 연령 조정치의 95% 이상인 경우 남녀 모두 추후 고혈압을 예측할 수 있고, 남자의 경우 회복기에 수축기혈압이 높으면 추후 고혈압 발생가능성이 높습니다. 40-59세의 건강한 성인 2000명을 대상으로 6분간 표준 자전거운동검사를 시행한 후 수축기혈압이 200mmHg 이상인 사람에서 16년 후 심혈관 사망률이 2배 이상 높았습니다. 한 연구에서 운동유발성 고혈압이 있는 환자에서 대조군에 비해 내피의존성 혈관확장이 유의하게 손상되어 있어서(7.8% vs 2.8%; p<0.05) 운동유발성 고혈압의 발생기전에 혈관내피기능 장애가 역할을 할 것이라고 하였습니다.
또한 운동 후에 혈압이 늦게 정상화되는 사람에서 예후가 나쁜데 회복기에 3분후 혈압 대 1분후 혈압의 비가 1보다 큰 경우 심한 관상동맥질환의 가능성이 높았습니다.

성인 및 소아를 대상으로 한 단면 연구에서 운동능력이 뛰어난 사람이 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 로마린다 청소년 혈압연구에서 운동능력이 평균 이상인 군에서 수축기혈압 뿐 아니라 이완기혈압도 보다 낮은 것으로 조사되었는데 키, 체중 및 연령을 보정하고서도 낮게 나타났습니다. 또한 역동적 운동을 꾸준히 하는 사람에서 혈압이 낮을 뿐 아니라 8.5년간 추적 조사한 결과 운동을 안하는 집단보다 52%나 고혈압이 발생할 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.
운동은 고혈압 발생을 늦출 수 있으므로 고혈압을 가진 환자에서도 유용한 치료방법이 될 수 있습니다. 그렇지만 혈압의 감소 정도가 운동강도와 비례하는 것은 아니어서 혈압을 감소시키는데 꼭 VO2max 가 증가되어야 하는 것은 아닙니다. 동물실험에서 운동강도가 40-60% VO2max 로 낮았어도 혈압은 감소하였습니다. 젖산 임계치 이하로 규칙적인 운동을 하여도 혈압이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다. 마찬가지로 써키트 트레이닝으로 VO2max 는 조금밖에 증가하지 않았지만 이완기 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다.
경증(1기) 고혈압 환자에서 특히 심박수와 심박출량이 증가되어 있을 때 운동을 하면 중등도(2기) 고혈압 환자에서보다 더 효과가 큰 것으로 나타났습니다. 남자 및 여자 모두에서 효과가 나타나며 성별 차이는 없었습니다. 중증(3기) 고혈압 환자에서 운동이 혈압에 어떤 영향을 주는지에 대해서는 조사된 자료가 아직 없으며 혈압강화효과가 없을 것으로 추측됩니다. 따라서 경증 및 중등도 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시켜 줄 뿐만 아니라 혈압강화 효과도 있으므로 적극 권고되어야 합니다. 그렇지만 중증 고혈압 환자에서도 운동능력을 유지하도록 권고하는 것이 바람직합니다.
운동을 어느 기간동안 해야 혈압이 감소하는지는 알려지지 않았습니다. 운동 프로그램을 오래 지속하면 할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났습니다. 그렇지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압이 감소하는 것으로 보입니다.
근력운동 또한 혈압을 낮출 수 있습니다. 정상 혈압인 사람에서도 9-10주간 써키트 트레이닝한 결과 이완기혈압이 감소하였습니다. 8주간의 올림픽 스타일의 역기들기 운동으로 안정시 혈압이 상당히 감소하였습니다. 훈련된 역도 선수에서 최대 무게를 들 때에는 혈압이 302/250mmHg 까지 상승하지만 심혈관 합병증은 발견되지 않았습니다.
써키트 트레이닝을 유산소운동과 같이 하면 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습다. 고혈압을 가진 청소년이 유산소운동으로 혈압을 정상화시킨 후 유산소운동은 중단하고 역기들기 운동을 지속하였더니 혈압이 정상으로 유지되었습니다. 또한 경계역 고혈압 환자에서는 유산소운동을 하지 않고 저항성운동만 해도 혈압이 감소하였습니다.
아령운동으로 혈압이 감소하는지는 연구가 많이 되지 않았지만 한 연구에서 정상혈압인 사람이 아령운동으로 수축기 및 이완기 혈압이 각각 13 및 15mmHg 감소하였습니다.
2005년에 9개의 연구를 메타분석해서 341명의 참여자를 대상으로 중등도의 저항성운동을 시행한 결과 안정시 혈압이 6/4mmHg 감소하였습니다.
운동으로 혈압이 감소하기 때문에 고혈압 환자에서 운동을 하게 되면 항고혈압제 용량을 줄일 수 있습니다. 운동을 하지 않던 고혈압환자를 대상으로 10주간의 써키트 트레이닝과 유산소운동을 시행한 결과 혈압이 145/97mmHg에서 131/84mmHg로 감소하여 딜티아젬이나 프로프라놀롤 같은 항고혈압제로 더 이상 혈압이 감소하지 않았습니다. 또다른 연구에서 10주간의 유산소운동을 한 결과 혈압이 정상으로 되었으며 혈압약을 중단해도 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

운동이 체지방을 줄임으로써 혈압을 낮출 수는 있지만 실제로 운동으로 인한 혈압강화효과는 환자의 비만정도에 관계없이 나타나므로 비만을 줄임으로써 혈압강화효과가 생기지는 않는 것으로 알려져 있습니다. 그렇지만 체지방이 줄임으로써 인슐린 민감도가 좋아지고 혈중 인슐린치가 감소하고 카테콜아민치가 낮아져서 혈압이 감소합니다.
고혈압 환자의 초기에 카테콜아민이 과다기능을 보이는데 이것이 운동으로 감소됩니다. 따라서 규칙적인 운동으로 장기간 혈압이 감소하는 데에는 노에피네프린치가 감소하는 것이 주요한 기전의 하나입니다.
또한 운동으로 혈장 인슐린치가 감소하는 것이 혈압을 감소시키는 중요한 기전입니다. 인슐린치가 감소하면 신장에서 나트륨재흡수를 줄임으로써 나트륨이 소변으로 더 배설되고 카테콜아민치가 낮아짐으로써 혈압을 낮출 수 있습니다.
운동으로 혈장량이 감소하는 것이 혈압조절의 또다른 기전입니다. 운동은 심방나트륨배설인자(atrial natriuretic factor; ANF)를 상승시키는데 이것이 좌심실용적과 비례하므로 혈압이 높은 사람에서 보다 많이 나옵니다. 그 결과 혈장 레닌치 및 알도스테론치가 감소함으로써 혈액량이 줄어들어 혈압이 감소하게 됩니다. 또한 혈장 인슐린치가 감소함으로써 나트륨저류가 줄어들고 그 결과 혈장량이 감소합니다.

국제합동위원회(Joint National Committee)의 기준에 따라 고혈압 환자의 치료목표는 고혈압을 치료함으로써 고혈압으로 인한 이환과 사망을 예방하는 것이고, 이를 위해 혈압을 140/90mmHg 이하로 낮추고 다른 교정가능한 심장혈관 위험요인을 동시에 조절해야 합니다.
고혈압을 조절하고 다른 위험요인을 줄이기 위해 다음과 같은 생활습관의 교정이 필요합니다.
약물치료를 시작하는 데에는 다음과 같은 몇 가지 요소를 고려해야 합니다.
베타차단제는 최대하 및 최대운동시에 심장박동수 반응을 감소시키며, 칼슘길항제인 딜티아젬(diltiazem)과 베라파밀(verapamil)은 약간 심장박동수가 감소하지만, 니페디핀(nifedipine) 같은 다하이드로피리딘(dihydropyridine) 유도체 칼슘길항제와 혈관확장제는 최대하운동시 심장박동수 반응을 증가시키거나 변화가 없을 수 있습니다.
베타차단제를 제외한 대부분의 항고혈압제는 한 번의 동적인 운동으로 인한 수축기 혈압반응을 크게 변화시키지 않습니다. 그렇지만 항고혈압제는 안정시 혈압을 떨어뜨리며 따라서 목표혈압에 도달합니다. 베타차단제는 기저치에서 수축기혈압이 상승하는 양을 줄일 뿐 아니라 안정시 혈압을 감소시키고 맥박과 심박출량을 감소시키며 운동시 근육으로 가는 혈액량을 감소시킵니다. 불행하게도 베타차단제, 특히 비선택적제제는 종종 심근허혈이 없는 사람에서 운동지구력이 감소하고, 운동훈련으로 인한 혈압 및 중성지방 감소효과 및 HDL-콜레스테롤의 증가효과를 줄이기 때문에 그 효용성이 상당히 떨어진다. 그렇지만 알파 및 베타차단제는 조직의 혈액량을 늘리고 VO2max를 줄이지 않습니다.
혈관확장을 시킴으로써 말초혈관저항을 감소시키는 항고혈압제는 운동 후에 저혈압을 초래할 수 있습니다. 이런 부작용은 운동을 갑자기 중단하지 않고 정리운동을 길게 함으로써 방지될 수 있습니다. 그렇지만 프라조신 같은 알파차단제는 안정시나 운동시 혈압을 감소시키며 운동능력을 감퇴시키지 않고 운동을 할 수 있습니다. 이뇨제는 혈청 칼륨저하를 초래할 수 있고 그 결과 운동으로 인한 부정맥의 위험을 증가시킵니다.
칼슘차단제나 ACE저해제가 좌심실 질량을 감소시키지만 아령운동 같은 정적인 운동시에 좌심실의 기능을 감소시키지는 않습니다. ACE저해제는 말초혈관저항을 낮춤으로써 혈압을 감소시키는데 심박출량이나 심박수를 변화시키지 않고 VO2max를 변화시키지 않으므로 운동선수에서는 제일 권장할만합니다. 아령운동 같은 등척성운동을 할 때 베타차단제나 알파베타차단제는 혈압상승효과가 줄어들지만 ACE저해제는 혈압반응에 영향을 미치지 않습니다.흔한 항고혈압제의 운동과 관련된 영향은 아래 표와 같습니다.



이뇨제는 MRFIT 연구에서 고혈압환자에게 심전도 이상소견을 일으켜서 관상동맥질환으로 인한 사망위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 또한 뇨산치를 증가시키고, 칼륨치를 낮추며, 운동시 부정맥의 빈도를 증가시키고, 혈청 인슐린치가 높아지며 당불내성이 증가하고 중성지방치가 올라갑니다.베타차단제는 기관지수축을 일으키므로 천식환자에 쓸 수 없고 중성지방치가 상승하고, 좋은 HDL콜레스테롤 농도가 낮아지며, 당불내성이 증가하고, 말초혈관질환이 생길 수 있습니다.칼슘차단제 중 베라파밀이나 딜티아젬은 변비를 유발하거나 심장전도장애를 일으킬 수 있고, 니페디핀 등은 빈맥과 말단부종, 두통을 일으킬 수 있습니다.ACE저해제는 부작용이 적지만 칼륨치가 증가하고, 기침, 저혈압, 부종 등이 생길 수 있습니다.

표준 운동부하검사 방법 및 프로토콜이 고혈압 환자에게도 사용될 수 있습니다. 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람, 40세 이상 남자, 50세 이상 여자는 심한 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 부하검사를 시행해야 합니다.
운동 훈련의 강도에 관계없이 심혈관질환의 증상이 있거나 심혈관질환이 있는 사람은 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 운동부하검사를 시행해야 합니다.
운동처방의 목적으로 운동부하검사가 시행될 때 고혈압환자는 평소 복용하던 항고혈압제를 써야 합니다. 안정시 수축기혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적금기가 됩니다.
수축기혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.
혈압이 180/110mmHg 이상으로 보다 높은 사람은 약치료를 시작하고 나서만 저항성운동을 추가하도록 권장하고 있습니다. 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 아래와 같이 합니다.
흥미있는 것은 낮은 강도에서의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도에서의 운동보다 높지는 않을지라도 그만큼 혈압을 낮출 수 있다는 점입니다. 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자와 같이 특수한 집단에서 이런 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다.
운동의 종류로는 걷기운동이 가장 보편적이며 중등도의 걷기운동이 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 수영이나, 조깅, 자전거타기 등도 혈압을 낮추는 효과가 입증되어 있습니다.
다만 노인에서 수영할 때 찬물에 몸을 담그거나 수영을 막 시작하고 나서는 혈압이 상승하기 때문에 잘 관찰하고 운동 후에 혈압을 측정해보는 것이 권장됩니다. 그렇지만 중년 남녀에서는 수영을 10주간 훈련한 후 혈압이 떨어졌습니다.
저항성운동만 단독으로 고혈압환자에게 처방해서는 안되는데 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다.
따라서 저항성운동은 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 처방되도록 하고 유산소운동과 함께 하도록 해야 합니다.
저항성운동을 하더라도 무거운 무게보다는 작은 저항으로 여러번 반복하는 저항성운동이 되도록 해야 합니다.
유산소운동은 자율신경계통을 향상시키지만 저항성운동은 자율신경 톤을 향상시키지 못합니다.
처음 12-16주간의 조절기가 끝나면 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있는데 반동적으로 혈압이 상승하는 것을 막기 위해 2주마다 혈압을 재며 추적조사해야 합니다.
그렇지만 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.

장기이식은 마치 중고 자동차의 달아서 못쓰게 된 타이어를 새것으로 교체하거나 방전된 배터리를 새것으로 교환하는 것과 같습니다. 같은 회사의 부품을 정확한 위치에 교환만 해주면 자동차는 다시 달릴 수 있습니다. 이를 위해 자동차 부품 가게에 가면 각종 부품을 종류대로 준비해 놓고 필요한 대로 교환합니다. 그러나 사람의 장기는 현재 의학수준으로는 아직까지 대량생산을 해 놓고 바꾸어 줄 수 있는 수준이 아닙니다.
따라서 현재의 말기환자 치료에 이용되는 장기이식은 기증할 수 있는 다른 사람의 장기를 수혜자에게 이식해 주고, 이식해 준 장기가 기능을 잘 하도록 보조적인 치료를 하는 것입니다. 그러나 병들어 기능을 못하는 장기를 절제해 내고 새 장기로 교환하면 되겠다는 개념은 오래전부터 의학자들이 가지고 있었지만, 실제로 이런 수술을 한 후에 이식한 장기나 조직이 살아남지 못하는 현실적인 문제에 부딪치게 되었습니다. 이 문제가 각 사람이 가지고 있는 고유의 면역체계간의 문제라는 것을 알아내는데 수십 년이 걸렸습니다. 그리고 이 면역 체계간의 전쟁의 결과가 곧 거부반응이고 장기이식 실패라는 것을 알게 되었습니다.
이런 면역 체계에 장애를 받지 않고 자신의 것과 같은, 또는 남의 것으로 인지되지 않는 장기를 만들기 위해 첨단의학 분야에서 시도되고 있는 인간의 복제나 장기의 복제가 실제로 임상에서 사용하려면 아직 시간이 더 걸릴 것 같습니다. 현재도 복제와 관련해서 돼지의 유전자를 변형시켜 인간의 단백과 차이가 없는 장기이식용 돼지를 생산하고 있고 이를 이용한 장기이식이 부분적으로 시행되고 있습니다만 인간과 동물 사이에서 전이되는 특수한 감염질환, 초급성 거부반응 등의 산적한 문제가 있습니다.
면역체계는 우리 몸을 외부의 이물질로부터 보호해 주고, 침입한 이물질을 우리 몸 안에서 청소해주는 정보원의 역할과 청소차의 역할을 합니다. 그러면 이 면역체계에 대해 좀 더 자세히 알아보겠습니다.
쉬운 예로 발등이나 다리에 염증이 생기면 그 부위가 벌겋게 부어오르는 것과 동시에 사타구니에 림프절이 커집니다. 이것이 우리 몸의 염증에 대한 방어반응입니다. 염증은 박테리아나 바이러스, 여러가지 곰팡이균 등에 의해 발생하거나 외상에 의해 발생합니다. 염증 때는 박테리아나 여러가지 균이 외부에서 침입한 이물질로 인식되어 백혈구와 대식세포가 이들을 잡아먹게 됩니다. 장기이식에서는 이 과정이 항원 및 항체 반응으로 나타나 이식된 장기가 파괴되는 거부반응을 일으키게 됩니다.
문제는 염증 때에는 우리 면역체계가 적극 활동해서 이물을 제거해야 하는 방향으로 작용해야 하는 것이고, 장기이식의 경우는 이 면역체계를 억제해서 이식된 장기를 생존하게 해야 하는 것이 큰 차이입니다. 이식된 장기가 비록 자기 것이 아니더라도 면역체계가 이물로 인식하지 않고 외면하고 모른 척 해야 한다는 것입니다. 결론적으로 우리 몸의 면역체계가 정상적인 활동을 하면 외부 이물로부터 보호를 받을 수 있으나 이식된 장기는 파괴된다는 말입니다. 따라서 정상적으로 활동하는 면역 체계를 어떻게 억제해서 면역 기능을 떨어뜨려 주느냐가 이식성공의 관건입니다.



수혜자의 몸 안에 있는 면역 세포가 외부 이물을 인식하는 과정은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫 번째 방법은 비특이성 반응으로서 피부나 구강 내의 점막, 콧구멍의 털, 입속의 침, 위산, 각종 식세포 등이 있는데 이 체계는 외부침입 항원에 대한 인식능력이 없어서 거부반응과는 관계가 없습니다.
그런데 면역체계의 가장 기본적인 작용은 ‘자기의 것(self)’과 ‘남의 것(non-self)’에 대한 인식입니다. 자신의 것이 아닌 물질이 자신의 몸 안으로 들어오면 몸 안의 모든 정보체계가 이것을 인식해서 공격하게 되고 그 결과는 외부물질의 파괴, 사망으로 이어집니다. 이렇게 남의 것으로 인식되어지는 이물질의 기본단위를 면역 분야에서는 항원이라고 합니다. 이 항원은 단백으로 되어 있어서 단백의 조합에 따라 각각 다른 구조를 가집니다. 따라서 자신의 구조와 꼭 맞는 항체라야 항원과의 결합이 진행됩니다. 마치 자물쇠를 열려면 꼭 맞는 구조를 가진 열쇠가 있어야 하는 것과 같습니다.



이런 면역체계에 의해 두 번째 방법인 특이성 면역반응이 일어납니다. 즉 일차 방어선인 비특이성면역체계가 무너질 경우 두 번째 방어선으로 작동되어 이물질을 인식하고 파괴하게 됩니다. 특이성 면역 체계는 T세포와 B세포에 의해 작동되는데 외부 이물질에 의한 항원을 인식하고 체액성, 또는 세포성 면역에 의해 면역 반응이 일어납니다. 이들 반응의 양상은 각 이물질을 인식하는 과정, 자신의 것(self)과 남의 것(non-self)을 구별하는 능력, 외부 이물에 대한 기억력 등에 의한 방어기전입니다. 특이하게 이 방어망은 같은 이물에 반복 노출되면 더 강하고 빠르게 반응하게 됩니다. 마치 우리가 한번 가본 경험이 있는 길을 두 번째 갈 때는 훨씬 빨리 목적지에 도달할 수 있는 것과 같습니다.
장기이식을 받은 수혜자의 몸 안에서는 기증자가 가지는 이식항원(조직적합성 항원)이 ‘남의 것’으로 인식되어 거부라는 면역 반응을 진행하게 됩니다.
외부에서 침입하는 박테리아나 바이러스 등의 이물질이 항원으로 인식된다고 했습니다. 그런데 장기이식에서는 이식된 장기의 세포표면에 존재하는 항원이 수혜자의 몸 안에서 항원으로 작용하기 때문에 면역 반응을 일으킵니다.
임상에서 주로 문제가 되는 이식에 관련된 항원은 조직적합성 항원 또는 이식항원으로서, 주조직 적합성 항원계와 부조직적합성 항원계 두 그룹으로 나눕니다. 인간에서는 염색체 6번에 존재하는 인간 백혈구 항원(Human leukocyte antigen: HLA)이 주조직 적합성 항원의 역할을 하고, 적혈구 표면에 존재하는 혈액형 항원(ABO 항원)이 역시 조직적합성 항원으로 작용합니다.
따라서 이식 전에는 반드시 이 두 가지 항원에 대한 검사를 통해 이식 후 발생할 수 있는 초급성 거부반응을 예방하고, 항원불일치로 인한 심각한 거부반응이나 합병증을 줄여야 합니다. 반면 부조직적합성 항원계도 있는데 주조직적합성 항원에 비해 항원성이 낮고 거부반응의 정도가 미약하지만, 불일치 항원의 정도에 따라 심각한 반응을 일으키기도 합니다.



HLA는 모든 핵이 있는 세포의 표면에 존재하며 염색체 6번에 존재하는 것이 확인되었고 지금까지 A, B, C, D, DR, DP, DQ 등 여러 개의 자리가 있으며, 사람은 각 자리에 두 개의 항원을 가지고 있습니다. 멘델의 법칙에 의해 부모로부터 각각 A, B, DR 부위에 한 개씩의 항원으로 구성된 항원판(haploid)을 유전받기 때문에 가족간, 형제간의 이식이 면역학적으로 장점이 있습니다.



그러면 이식한 환자들의 몸속에서는 어떤 일들이 면역 과정에서 일어나는지 알아보겠습니다. 이 면역체계는 마치 각국의 정보기관과 같습니다. 미국의 FBI나 러시아의 KBG, 한국의 국정원 등이 고유의 인력을 가지고 자국의 안전을 위해 일하는 것이나 마찬가지입니다. 이들 정보관련 단체들은 국가에 해를 끼칠 수 있는 외부 사람들을 찾아내어 활동을 중지시키는 일을 합니다. 면역체계 역시 이런 일을 담당합니다.
실제 면역반응은 이 항원이 몸 안으로 들어 왔을 때 몸 안의 면역 체계 중 몇 가지 세포가 이것을 남의 것으로 인식해서 공격함으로 시작됩니다. 면역 세포 중 일부(세포독성 T세포)는 남의 것을 직접 공격하기도 하고, 또 다른 일부(조력 T세포)는 외부의 단백을 만나면 사이토카인 이라는 면역 전달 물질을 분비해서 잠자고 있던 다른 면역세포를 활성화 시켜 침입한 외부 단백을 공격합니다. 이 과정에서 B세포는 침입한 항원의 구조를 인식하여 기억하는 기억세포를 생산하고 이것이 향후 같은 항원에 침범을 받으면 빠른 속도로 인식되어 초급성 거부반응을 일으키기도 합니다.
이식후 장기의 거부반응을 예방하기 위해 조직적합성에 대한 검사를 이식 전에 반드시 실시하는데 그 종류는 ABO 혈액형 검사와 HLA 교차검사입니다.
ABO 혈액형 검사를 통해 동일한 혈액형 사이에 이식할 때는 문제가 없고, 동일하지 않더라도 수혈이 가능한 혈액형, 예를 들어 O형이 A형이나 B형의 수혜자에게 기증 시에는 이식이 가능하긴 하나 용혈현상 등이 일어나 이식편을 파괴할 수 있습니다. 혈액형이 완전히 불일치한 경우는 초급성 거부반응이 일어나게 됩니다. 혈액형이 부분적으로 일치하지 않을 경우는 혈장반출 등을 통해 항원의 수치를 낮추어서 이식할 수 있습니다. 그러나 이로 인한 면역학적인 부작용을 우려하여, 두 세 가족이 서로 다른 가족의 수혜자에게 릴레이로 기증을 하는 소위 교환이식을 시도하기도 합니다.
HLA 검사에는 HLA 항원형을 검사하는 것과 기증자와 수혜자 사이의 HLA 교차검사가 있는데, HLA 항원의 일치 숫자가 많을수록 급성 거부반응빈도를 줄이고 이식 장기의 생존율에 좋은 영향을 준다고 알려져 있습니다. 교차검사는 수혜자의 혈액내에 기증자의 HLA 항원에 반응하는 항체의 유무를 검사하는 것입니다. 여러가지 검사법과 더욱 정밀한 검사가 개발되어 이식전에 초급성 거부반응의 발생가능성을 미리 제거하는데 도움을 주고 있습니다.

면역억제 치료시 중요한 점은 환자가 얼마나 약물치료에 잘 순응하는가에 따라 이식 장기의 성적이 좌우된다는 점입니다. 이식 초기에는 잘 따르던 환자가 1년 2년 지나면서 약을 한두 번 먹지 않아도 별 증상에 변화가 없는 것을 경험하면 쉽게 병원에 오는 것을 중지하게 됩니다. 그러나 이렇게 약물치료의 순응도가 낮은 환자는 이식 장기의 기능실패로 이어지고 결국 재이식이 필요하거나 사망을 재촉하는 결과가 됩니다. 따라서 고형장기 이식 후에는 이식 장기 거부반응을 예방하기 위해 평생동안 면역억제제를 먹는 것이 현재로서는 원칙입니다.
약물치료의 원칙은 어떻게 하면 면역억제의 효과를 최대로 유지하면서 약물의 투여량을 최소화 하여 약제 부작용을 줄일 수 있을까 하는 점입니다. 왜냐하면 면역억제를 위해 투여한 약제가 수혜자에게 새로운 암을 일으키고, 여러가지 감염과 함께 수많은 약제 부작용을 일으킬뿐더러 가장 많이 사용하는 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor: CNI / 사이클로스포린이나 타크로리무스)는 신장독성까지 있기 때문입니다.
따라서 이식 후 초기에 많이 발생하는 급성 거부반응의 예방을 위해서 이식 후 6개월 정도까지는 각종 면역억제제를 대량 사용하지만 이후 서서히 양을 줄여나가야 합니다. 그리고 약제 부작용을 최소화 하기위해 여러가지 서로 다른 작용을 가진 면역 억제제를 동시에 사용하는 병용요법을 이용하거나, 일부 독성이 있는 약물을 조기에 중단 또는 양을 줄이는 방법이 시도되고 있습니다.
이식 후 신장의 기능이 완전히 회복되기 전까지는 CNI 계열의 약제를 정상용량으로 사용하면 신독성이 더욱 문제가 되기 때문에 CNI 약물의 사용을 혈청 크레아티닌 치가 2-3정도로 내려올 때까지 2주정도 연기하고, 그 대신 수술당시 또는 전부터 면역 세포를 억제할 수 있는 항 림프구 글로부린(ATG), 항CD25항체 (인터류킨 2 수용체 차단제)를 사용하는 소위 유도 면역요법을 함께 사용할 수 있습니다.
면역억제제를 병용하는 이유는 첫째 한 개의 약제가 모든 면역과정을 차단시킬 수 없다는 점이고, 둘째는 병용요법시에는 각각의 약제의 투여량을 줄이면서 약의 효과는 증가시킬 수 있다는 장점 때문입니다.
과거에는 스테로이드와 아자치오프린 2자 병용치료를 했지만 지금은 CNI 계열의 약제 한개(사이클로스포린, 타크로리무스)와 마이코페노릭 산 계열인 셀세프트, 스테로이드 3자 병용요법을 주로 사용하고 있습니다.
최근에는 스테로이드의 장기, 과량 투여에 대한 부작용 때문에 이식 후 성적이 좋은 환자에게는 스테로이드 사용을 중지하거나 감량하는 방법을 적용하기도 하고, 또 신독성이 있는 CNI계열의 약제를 줄이거나 중지하는 방법을 시도하기도 합니다.
최근 시로리무스(sirolimus), 에베로리무스(everolimus)나 CD25 항체(Simulect, Zanapax), CD 20 항체인 리투시맙(rituximab) 등이 개발되어 유도면역요법이나 이식후 발생한 종양에 대한 치료, CNI독성이 판명된 환자의 면역억제제 사용시 선택범위가 훨씬 다양해졌습니다.



기   전: T림프구의 DNA, RNA 합성을 억제하여 면역억제제 T림프구의 증식을 막아줍니다.
부작용: 골수 억제작용 때문에 백혈구 숫자의 감소가 생기고, 빈혈이나 혈소판 감소도 동반됩니다. 그 외에도 위장장애와 간염에 의한 황달의 부작용이 올 수 있습니다.
1960년대 이후 가장 오래동안 면역억제제로서 사용되면서 유지면역억제제, 거부반응 치료제로서 광범위하게 사용되었으나 최근 여러가지 부작용 때문에 스테로이드를 조기에 중단하는 방법, 스테로이드 감량요법 등을 시도하고 있습니다.
기   전: T림프구 수용체가 이식항원과 결합한 후 일어나는 면역반응 과정 중 사이토카인의 활성화를 차단하고 생산을 억제하여 면역억제효과를 나타냅니다. 또 항 염증기능을 가지고 있어서 기존의 면역억제제 사용에도 불구하고 거부반응 발생시 대량을 투여하여 치료하기도 합니다. 이것이 스테로이드 충격요법입니다.
부작용: 이식 후 단기간에 대량의 스테로이드가 투여됨으로 인해 당뇨병, 골다공증, 소아에서 성장장애 등이 발생하고, 용량에 비례해서 다양한 부작용이 발생합니다.특히 감염이나 고혈압, 체중증가, 쿠싱형 얼굴, 여드름, 정서의 심한 변화, 백내장 등이 문제가 됩니다.
기   전: T림프구에서 mRNA의 생성을 방해해서 IL-2 생산을 억제합니다. 이 결과 T림프구의 활성화가 차단되는 효과를 나타냅니다. 즉 앞의 약제에 비해 선택적으로 T림프구에 작용해서 효과적으로 거부반응을 예방하게 됩니다. 1980년대 초에 신장이식에 사용되기 시작하여 이식성공률을 높이고 거부반응을 획기적으로 줄여서 장기이식이 말기환자의 치료로서 자리잡는데 결정적인 공헌을 하였습니다.초기 제품인 산디뮨이 체내에서 흡수되는데 어려움이 있었으나 최근 미세유제형(microemulsion type)의 뉴오랄이 개발되어 혈중농도를 일정하게 유지할 수 있게 되어서 약의 면역효과를 더욱 강하게 만들었습니다.
부작용: 용량과 비례해서 부작용이 늘어나기 때문에 반드시 약물농도를 측정해 가면서 제시된 농도 내에서 사용하는 것이 좋습니다. 약물의 농도는 최저 혈중농도(약물 복용후 12시간에 측정) 또는 복용후 2시간째에 측정하여 약의 용량을 조절합니다. 이것은 이 약제의 신독성과 직접 연관이 있으므로 철저히 따라야 합니다. 그 외에도 손떨림, 잇몸비후, 다모증, 감염, 고혈압 등이 올 수 있으나 골수억제 작용은 없습니다.
기   전: 타크로리무스는 사이클로스포린과 구조적으로는 다르지만 작용기전은 유사하게 T림프구를 억제하여 면역억제 기능을 나타내는데, 약의 효과는 사이클로스포린의 10-100배의 효능을 가진다고 알려져 있습니다. 따라서 이식 후 약의 농도측정에 의한 용량조절에 더 세심한 노력을 기울여야 합니다. 최근에는 12시간 간격으로 먹던 프로그라프를 하루 일회 복용으로 약물농도를 유지할 수 있도록 약제가 개발되어 나와 있습니다.
부작용: 사이클로스포린과 유사한 부작용을 보이나 특별히 신경독성, 당뇨병, 탈모증이 더 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다.
기   전: 마이코페노릭 산은 T세포 및 B의 DNA, RNA 합성을 억제함으로 이들 세포의 활성화를 차단하여 면역 억제 효과를 나타냅니다. 비슷한 계열의 약제인 아자치오프린이 모든 세포에 비선택적으로 작용하는데 반해 마이코페노릭 산은 선택적이라는 장점이 있습니다.
부작용: 위장관 합병증이 있습니다. 설사, 구토, 식욕감퇴 등과 함께 골수 억제효과가 나타납니다. 그리고 바이러스 감염을 증가시킵니다. 최근에 셀세프트의 위장장애를 개선하기 위해 장내에서 흡수되도록 만든 마이폴틱이 시판되어 부작용을 줄일 수 있게 되었습니다.
기   전: 이들 약제는 세포내에서 TOR(target of Rapamycin)이라는 물질과 결합하여 복합체를 형성한 후 인터류킨-2(IL-2) 수용체와 결합함으로 IL-2의 신호전달체계를 차단합니다. 따라서 T림프구 증식을 유도하는 IL-2가 차단됨으로 T림프구의 증식이 억제되고 항원 표시세포의 증식이 단계적으로 억제됩니다.
부작용: CNI보다는 신 독성이나 당뇨병 발생률이 낮고, 종양발생이 적을 뿐 아니라 피부의 카포지육종 치료에 효과가 입증되어 이식 후 발생한 종양에 사용할 수 있습니다. 그러나 수술초기 창상치유가 늦어지는 단점이 있습니다.
기   전: IL-2 수용체를 차단함으로서 T림프구의 활성화를 억제하고 결국 급성 거부반응을 예방하는 효과를 나타냅니다. 이들 단클론 항체는 유전공학을 이용해 인체와 유사한 구조로 만들어져서 비교적 부작용이 적고 안전합니다.
이들 약제는 이식 전부터 사용하여서 유도 면역제로서의 역할을 합니다.
동물을 이용해 만든 단클론 항체로서 동물의 이종단백 때문에 많은 부작용이 나타났습니다. OKT3는 거부반응 예방을 위한 약제가 아니고, 이미 발생한 거부반응의 치료제로 많이 사용되었는데, 최근 여러가지 부작용과 OKT3의 이종감작에 의한 항체형성이 높아서 사용이 격감하였습니다.
기   전: B림프구를 선택적으로 억제하는 단클론 항체로서 이식 전 후에 사용하여 기증자 조직에 선택적인 항체형성을 예방하고, 이식후 림프증식질환을 치료하기 위해서도 사용합니다.

거부반응이란?
거부반응은 이식된 장기가 수혜자의 몸 속에서 자리를 잡지 못하고 남의 것으로 인식되어 수혜자의 면역체계에 의해 거부되는 과정입니다. 처음 이식한 장기는 수혜자의 면역세포가 이식 장기의 항원을 자기 것이 아니라고 인식하는 데까지 시간이 걸리지만, 같은 기증자로부터 두 번째 이식 시에는 과거에 인식했던 항원이기 때문에 항원인식 기간이 짧아집니다. 만일 수혜자의 체내에 이미 같은 항원에 대해 항체가 생겨있는 경우라면 항원-항체 반응이 신속히 일어나서 초급성 거부반응을 일으킵니다.
이와같은 거부반응은 요약하면 T세포에 의한 세포성 면역 과정을 통해서 거부되거나, 아니면 이미 형성되어 있는 항체에 의해 체액성 면역반응을 통해 일어납니다.
그리고 일반적인 장기이식에서는 수혜자가 이식 장기를 거부하지만, 골수이식이나 면역 세포를 이식할 경우는 이식해준 면역 세포들이 수혜자의 면역계를 거부해서 속담처럼 굴러온 돌이 박힌 돌을 빼내는 격이 됩니다. 이것을 이식편 대 숙주 거부반응 (graft-versus-host rejection) 이라고 합니다.
거부반응을 예방하기 위해서는 이식 후 적절한 면역억제 상태를 유지해야 하고, 이식 전에 기증자와 수혜자의 교차검사를 통해 사전에 거부반응을 일으킬 수 있는 조건을 피하는 것이 좋습니다. 면역상태의 유지를 위해 꼭 필요한 것이 면역억제제의 규칙적이고 정확한 복용입니다. 또한 일부 면역억제제는 신장독성이 강해서 약물의 농도를 적당하게 유지하는 것이 중요하기 때문에 혈중농도를 수시로 확인해서 사용해야 합니다. 신장의 경우는 특히 조직적합항원의 공유정도가 이식 후 성적과 직접 관계되므로 가능하면 많은 항원을 서로 공유하는 것이 좋습니다. 이 때문에 가족간의 이식이 선호되고 있습니다.
뇌사자 이식의 경우도 기증자가 생기면 국립 장기이식 관리센터에서 전국의 대기자중 6개 항원 모두가 일치하는 대기자에게 먼저 장기를 배정하는 이유가 여기에 있습니다.
거부반응의 진단은 임상적인 소견이나 검사소견에 따라 의심할 수 있으나 확진은 이식한 장기에 대한 조직생검에 의합니다. 임상적으로 신장이식후에 거부반응이 발생했더라도 즉각 알아차리기가 힘든 경우가 많습니다. 왜냐하면 거부반응자체가 면역반응에 의해 점진적으로 진행되기 때문입니다. 그러나 일반적으로 급성거부반응인 경우 이식 후 6개월 이내, 특히 3개월 이내에 발생하는 것이 대부분이기 때문에 이 기간 동안에는 특히 주의를 해서 관찰해야 합니다.
우선 면역체계의 세포들이 이물인 장기에 대해 반응을 일으키기 시작한 것이기 때문에 전신 염증반응 소견, 즉 열이 나거나, 근육통, 오한과 몸살끼 등이 있을 수 있고, 잘 나오던 소변의 양이 줄면서 몸무게가 늘어나고, 혈압이 상승하기도 합니다. 혈청 크레아티닌 치가 지난번 검사 때보다 상승하고, 이식한 부위가 부풀어 오를 수 있고, 누르면 통증이 있을 수 있습니다.
문제는 이와 같은 전형적인 거부반응의 소견이 최근 사용하고 있는 면역억제제의 효능 때문에 뚜렷이 나타나지 않는 경우가 많다는 것입니다. 따라서 본인도, 의료진도 모르게 경미한 급성 거부반응이 진행되다가 이미 사용 중인 면역억제제에 의해 적당히 조절되어 넘어가는 경우가 많습니다. 일부 이식센터에서는 이를 확인하기 위해 장기이식 후 일정한 시간 간격으로 조직검사를 실시하여 면역세포의 침윤 등을 확인하여 치료하기도 합니다. 왜냐하면 이런 경미한 급성 거부반응(잠재성 거부반응)이 반복 진행시 만성 이식신 기능소실의 원인이 되기 때문입니다.
임상적으로 거부반응을 확진할 수는 없습니다. 따라서 이식신에 대한 조직검사를 실시해서 이식신의 혈관의 변화, 사구체와 세뇨관, 간질조직의 변화와 면역세포의 종류, 침윤 정도 등으로 거부반응을 진단합니다. 급성 거부반응시 조직검사는 반드시 약물 과다투여에 의한 이식 신 독성 및 세뇨관 괴사와 감별해야 합니다. 또 만성 거부반응의 진단을 위한 생검 시는 환자가 원래 가지고 있던 원발(성) 신질환의 재발과 구별해야 합니다.
요즘은 초음파 하에 미세침을 이용한 흡인생검이 시행되고 있어서 과거보다 생검으로 인한 합병증은 많이 줄었습니다.
여러가지 영상매체(신주사(renal scan), 초음파검사, 핵 자기공명검사 등)를 이용한 거부반응의 진단이 시도되고 있으나 확진은 어려운 실정입니다. 거부반응 진행시 혈중 또는 소변 중에 나오는 여러가지 신호전달 물질이나 대사산물을 측정해서 거부반응을 진단하려 하지만 거부반응을 의심할 수 있으나 확진하기는 곤란합니다.
거부반응의 종류
일반적으로 거부반응을 초급성, 급성, 만성 거부반응의 세 가지로 분류하는데, 그 진단은 발생시기에 따른 것이 아니고, 이식한 조직에 어떤 세포가 작용하여 어떤 면역기전으로 어떤 조직변화를 일으켰느냐에 따라 이름지어집니다.
초급성 거부반응은 이미 수혜자의 체내에 기증자의 항원에 대한 항체가 형성되어 있는 경우에 발생합니다. 즉 기증자의 HLA 항원, 혈액형 ABO 항원에 대한 항체가 이식 전부터 있었다는 의미입니다. 이런 상태에서는 수혜자의 항체가 기증자의 이식신의 혈관 내피세포를 공격하여 급속히 세포파괴를 일으키고, 세뇨관 괴사, 미세한 혈관의 혈전형성, 염증세포의 침윤 등이 일어납니다.
이런 초급성 거부반응은 이식수술 현장에서 수술자들에 의해 확인이 가능하며, 극히 소수에서 혈장반출이나 항 혈액응고제 투여로 기능이 돌아오기도 하나 대부분은 실망스런 결과를 나타냅니다. 특별한 약물치료제가 없기 때문에 수술장에서 또는 수술 직후 이식신을 절제해야 하는 경우가 대부분입니다.
이런 치명적인 결과를 예방하기 위해 수술 전에 수혜자와 기증자 사이의 세포독성 항체검사를 철저히 하지만, 실제 임상에서는 이런 교차검사에서 음성인 경우에도 초급성 거부반응이 발생함을 볼 수 있습니다. HLA 교차검사와 함께 혈액형 ABO 항원에 대한 검사도 반드시 동반되어야 합니다.
대부분의 급성 거부반응은 이식된 기증자의 항원이 수혜자의 면역체계에 의해 인식될 때까지 수일이상 걸리고, 만일 면역억제제를 사용하는 경우에는 그 기간이 다양하게 나타날 수 있습니다.
특히 사이클로스포린이나 타크로리무스를 사용하는 수혜자들에게는 전형적인 급성 거부반응의 양상이 나타나지 않고 약간의 혈청 크레아치닌 치의 증가만 있는 경우도 있습니다.
급성 거부반응은 이식 장기의 항원을 수혜자의 면역세포가 인지해서 세포독성 반응을 일으키게 되는데, 이 과정은 현재 개발된 약물로서 예방하거나 치료하기도 합니다. 과거에 사용하던 아자치오프린이나 스테로이드가 부작용이 많이 동반되기 때문에 1980년대 초부터는 사이클로스포린과 이어서 개발된 타크로리무스가 장기이식 거부반응 억제를 위해 널리 사용되고 있습니다. 이 두 약제를 통해 급성거부반응의 발생은 과거보다 반 이하로 감소되었습니다. 문제는 두 약제 모두 신독성이 있기 때문에 혈중 약물농도를 잘 조절하여 면역억제 기능은 최대화하고, 부작용은 최소화 하는 방향으로 치료해야 합니다.
이를 위해 약물의 최저 혈중농도를 측정하는데 측정시간은 약 투여 후 12시간이 지나기 전에 측정하여 그 농도에 따라 약의 용량을 조절하여 줍니다. 사이클로스포린의 경우는 약제투여 후 2시간이 지난 후의 약물농도를 측정하여 일정하게 유지하는 것이 약의 효과를 극대화 할 수 있다고 하나 환자들이 실제로 검사하는데 애로가 많습니다.
급성 거부반응의 예방을 위해 이식 전에 유도면역요법을 하기도 합니다. 이식초기 항 임파구 글로부린을 투여하여 수혜자 체내에 면역세포들을 억제시켜 주는 방법입니다. 이렇게 하면 뇌사자 장기이식 후 신장의 기능이 어느 정도 돌아올 때까지 신독성이 강한 사이클로스포린이나 타크로리무스의 사용을 연기할 수 있습니다. 일단 발생한 급성 거부반응에 대해서는 과거부터 시행해 온 스테로이드 충격요법(대량의 스테로이드를 주사)이나, CNI의 종류 변경, 최근에는 리라피마이신(rapamycin) 사용 등을 시도하고 있습니다. 일차적으로 스테로이드 충격요법을 시행하고 이런 치료에 반응이 없을 경우에 면역억제제의 변경을 시도합니다.
장기적으로 볼 때 급성 거부반응을 경험한 수혜자가 그렇지 않은 수혜자에 비해 이식신의 기능유지나 생존이 떨어지는 것으로 보고되고 있어서 거부반응의 예방이나 치료가 중요합니다.
단백뇨가 발생하고 혈압이 서서히 증가해서 조절이 되지 않으며, 신장기능이 떨어지는 환자가 이식 후 생존기간이 늘어나면서 증가합니다. 이것은 이식신의 만성 거부반응 소견에 해당합니다. 그러나 급성 거부반응에 비해 임상소견은 거의 없습니다.
만성 거부반응은 장기생존자의 이식신 소실 원인중의 하나입니다. 만성 거부반응을 일으키는 위험인자로는 반복적인 급성 거부반응의 발생으로 인한 면역학적인 기전 외에도 허혈손상, 거대세포 바이러스 감염, 고혈압, 사구체 과부하 등 비면역학적인 기전이 작용합니다. 일단 이식신에 혈관염이 발생하고 간질조직에 섬유화가 발생하면, 신장의 기능이 점차 떨어지고 이를 보상하기 위해 남아있던 조직들이 무리하게 일하다가, 결국은 전체 신장의 기능이 떨어지게 되는 것입니다.
실제로 과거에는 신장이식 후 어떻게 하면 면역억제제를 적절하게 사용해서 급성 거부반응을 줄일까 하는 문제에 관심이 집중되었지만, 이제는 이식 후 장기생존자들의 이식신이 어떻게 변하는가에 관심이 집중되어 있습니다. 장기생존자 중에서 혈청 크레아티닌 치가 증가하면서 단백뇨가 발생하는 소견을 발견했을 때는 이미 해부학적으로 신장의 사구체나 세뇨관에 변화가 많이 진행되어 치료가 불가능한 경우가 많습니다.
신이식후 장기생존자들의 이식 신 기능소실 원인을 살펴보면 심장병이나 암으로 인해 기능을 하는 이식 신을 가지고 사망하는 경우, 또는 만성 이식 신병증(chronic allograft nephropathy) 과 이식 신 사구체병증(transplant glomerulopathy) 등이 있습니다.
불행하게도 세 가지의 거부반응 중 급성 거부반응만 임상에서 치료의 대상이 됩니다. 그리고 거부반응의 기전 중 세포 매개성 거부반응일 때 약의 효과가 좋습니다. 만성 거부반응은 치료에 반응하는 경우가 드물기 때문에 대량의 면역억제제를 투여하는 것은 무모합니다.
가장 보편적인 치료는 대량의 스테로이드를 이용한 충격요법이고 그외에도 다클론 항림프구 항체, 단클론 항림프구 항체, 혈장반출법 등이 이용됩니다. 때로는 사이클로스포린과 타크로리무스를 서로 바꾸어 사용하기도 합니다.

스테로이드 충격요법에는 250mg~500 mg 의 메틸 프레드니소론을 3일간 투여하고 점차 감량합니다. 다클론 항체에 속하는 ATG(AtgamR), ALG (thymoglobR)등은 림프구나 흉선세포를 말이나 토끼에 주사하여 얻어진 항체를 사용하는 것으로 국내에서도 사용이 가능합니다.
OKT3로 알려진 단클론항체는 CD3 라는 표면항원을 가진 T림프구를 쥐에 주사하여 얻은 항체로서 1차 또는 타 구조요법에 반응이 없을 때 사용 가능합니다. 그러나 고열, 오한 등 부작용이 심하고, 바이러스 감염과 이종 감작에 의한 OKT3 항체형성이 문제가 되어 최근에는 거의 사용되지 않고 있습니다.
사이클로스포린의 약물농도를 낮추는 약제 중에는 딜란틴(dilantin), 페노바비탈(phenobarbital), 테그레톨(tegretol), 박트림(bactrim), 리팜핌(rifampin), 이소니아지드(isoniazid) 등이 있고, 높이는 약제는 베라파밀(verapamil), 딜티아젬(diltiazem), 케토코나졸(ketoconazole), 에리스로마이신(erythromycin), 시메타딘(cimetidine), 암포테리신 B(amphotericin B) 등이 있습니다. 이들 대부분이 면역억제 치료 중에 사용가능한 약제이기 때문에 상호작용을 감안해서 약을 증량 또는 감량해서 사용해야 합니다.
수혜자가 임신이나 수혈, 또는 이전에 장기이식을 받았던 경우는 동종항원에 감작이 되어 항체가 형성됩니다. 이 항체의 검출빈도는 임신이나 수혈, 이식의 횟수에 따라 증가합니다. 이런 환자는 이식후 항체매개성 거부반응을 일으킬 확률이 높아서 이식전에 수혜자의 체내에 동종항체의 정도를 확인해야 합니다.
장기이식을 해서 이식조직의 항원이 몸 속에 들어와도 깨닫지 못하는 수혜자가 있는데 이런 경우는 서로 다른조직들이 한 몸 속에 공존하며 살아가는 것입니다. 이런 상황을 면역치료에 이용하기 위해 장기이식 전에 기증자의 골수를 수혜자에게 이식하여 수혜자 몸 안의 면역세포들이 이후 이식된 장기의 항원을 남의 것으로 인식하지 못하게 하는 것입니다.
면역치료의 목적이 이식 장기의 항원을 인식하지 못하게 하도록 면역체계를 억제하는 것입니다. 따라서 이상적으로는 수혜자가 기증조직에 대해 내성을 갖게 해주는 면역관용 상태를 만들거나, 외부 이식 항원에 반응을 하지 않도록 해주는 면역무반응 상태를 만들어 주는 것입니다.
기증자 항원을 반복적으로 수혜자에게 노출시켜서 자기것인 것처럼 인식하게 해주는 탈감작법, 기증자의 골수세포를 함께 이식해주어 수혜자 체내에 기증자와 수혜자 면역세포가 공존하게 하여 기증자의 항원을 인지하지 못하게 하는 방법, 기증자의 T세포를 모두 파괴시키는 방법, T세포수용체와 항원이 결합할 때 보조자극신호 체계의 차단으로 제1차 신호만 전달받은 T세포가 무반응 상태로 빠지게하는 등의 이론적인 방법은 가능하고 일부는 임상 적용중에 있습니다.

브루셀라증은 브루셀라 속 세균에 감염된 동물로부터 사람이 감염되어 발생하는 인수공통감염증입니다.
브루셀라증은 1887년 Bruce가 원인체인 Brucella melitensis라는 세균을 분리하여 밝혀지게 되었습니다. 동물을 다루는 특정 직업인에게 주로 발생하고 있는 직업병의 일종으로, 국내에서는 2000년 8월 전염병 예방법에 의해 3군 전염병으로 지정·관리되고 있으며, 소 브루셀라증은 제 2종 가축 전염병으로 관리되고 있습니다.
최근 국내에서 소 브루셀라증이 증가하고 있으며, 이와 더불어 사람 브루셀라증도 급격하게 증가하였습니다.




브루셀라 속에는 현재까지 7가지가 알려져 있습니다. 브루셀라균은 호기성 그람 음성 구간균이며, 세포 내에 존재합니다.
국내에서 감염을 일으키는 주된 브루셀라균은 B. abortus라는 것으로, 이 균은 햇빛, 이온화 방사선과 적당한 온도에 민감하며 끓이거나 저온 살균법에 의해 죽지만 냉동이나 건조에는 잘 견딥니다. 건조에 대한 저항은 브루셀라가 에어로졸(분말액체) 내에서 안정적이게 해주어 공기를 통한 전염을 촉진합니다.
브루셀라균은 염소나 양의 우유로 만든 치즈에서 2개월, 감염된 소변, 질 분비물 혹은 태반이나 태아 조직으로 만든 치즈에서 2개월, 감염된 소변, 질 분비물 혹은 태반이나 태아 조직에 의해 오염된 건조한 토양에서는 최소 6주간, 서늘하고 어두운 상태로 유지되는 축축한 토양이나 액체 거름에서는 적어도 6개월간 생존할 수 있습니다. 이 세균은 적당한 조건하에서 흔히 사용되는 소독제에 의해 쉽게 죽지만 저온에서 또는 다량의 유기체 오염이 있으면 훨씬 내성이 있습니다.




브루셀라증은 전 세계적으로 발생하고 있으며, 특히 지중해 연안, 중동, 인도 및 중남미 대륙에서 주로 발생하고 있습니다. 하지만 최근에는 몽골이나 카자흐스탄과 같은 중앙아시아 및 유럽의 일부 지역에서도 증가하고 있는 상황입니다.
국내에서는 2002년 경기도 파주에서 감염된 환자가 처음으로 보고된 이래 2003년 16명, 2004년 47명, 2005년 158명, 2006년 215명, 2007년 101명 그리고 2008년에 58명이 보고되어 총 596명이 보고되었습니다. 브루셀라균에 감염이 잘 되는 직업으로는 축산업자가 가장 많았으며, 수의사, 축산 부산물 처리자, 도축업자 그리고 인공수정사 등이 있습니다.



사람으로의 감염은 경구, 흡입, 결막이나 상처난 피부를 통해서 이루어질 수 있습니다. 외국에서는 저온살균하지 않은 우유나 생치즈, 버터 그리고 아이스크림 등이 가장 흔한 감염 경로이지만 국내에서는 이런 유제품에 의한 것보다는 직접 접촉에 의해서 전파되는 것으로 추정하고 있습니다. 국내에서, 사람에게 전파하는 브루셀라는 거의 대부분이 소에 의한 것입니다. 즉, 감염된 소에서 다양한 방법으로 분비되는 브루셀라균에 상처난 피부, 결막, 그리고 흡입 등의 직접적인 노출이 되어 브루셀라증이 생기는 것으로 추정하고 있습니다. 또한 미생물 검사실이나 실험실에서 부주의하게 검체를 다룰 경우 병원균을 흡입하게 되어 감염될 수도 있습니다.
브루셀라 유행 지역으로 여행하는 사람들도 감염될 수 있기 때문에 브루셀라 유행지역으로 여행하는 사람들은 각별히 주의를 기울여야 합니다. 하지만 사람에서 사람으로의 전염은 혈액이나 조직에 의해서 전염될 수는 있지만, 실제로는 극히 드물게 나타납니다.브루셀라증은 만성 세포 내 감염임에도 불구하고, 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 환자 또는 다른 형태의 면역결핍 또는 면역 저하 환자에서 유병률이나 중증도의 증가에 대한 증거는 없습니다.산양 브루셀라균(B. melitensis)과 돼지 브루셀라균(B. suis)은 여러 나라에서 생화학 무기로 개발되어져 왔음이 알려져 있으며, 생물 테러 무기로 이용될 수 있습니다. 이러한 가능성은 갑작스럽고 설명되지 않는 유행 발생시에 고려되어야 합니다.




사람 브루셀라증의 임상 증상은 매우 다양한 것으로 알려져 있으며, 주된 임상 증상은 다음과 같습니다.



브루셀라증 치료를 받은 환자마다 치료의 반응이 다르며, 1주일 이내에 거의 모든 증상이 사라지는 경우도 있고, 오랫동안 만성적으로 지속되는 경우도 있습니다.
성공적인 치료 후에도 오랫동안 지속되는 임상 증상으로는 관절통과 만성피로가 가장 많으며, 일부에서 발열감, 두통, 안구통증, 체중감소, 어지럼증 등이 있습니다.

브루셀라증의 임상양상은 뚜렷이 식별되는 것이 아니기 때문에 진단은 브루셀라균에 감염된 동물에 노출력, 질환과 일치되는 임상양상과 이를 뒷받침하는 검사소견 등에 근거를 두어야 합니다.
혈중 간효소치와 빌리루빈 등이 상승할 수 있으나, 일반적으로 기본적인 생화학 검사는 정상 범위에 있습니다. 말초 백혈구 수는 대개 정상 또는 저하되어 있으며, 상대적 림프구증가증을 보입니다.
경한 빈혈이 관찰되기도 하며, 혈소판 감소증과 섬유소원 분해 산물의 상승을 동반한 범혈관응고증이 발생하기도 합니다. 체내에 염증이 있을 경우 적혈구 침강속도(Erythrocyte sedimentation rate), C-반응성 단백질(C-reactive protein)은 흔히 정상이거나 상승할 수도 있습니다.
뇌척수액이나 관절액 같은 체액에서는 림프구증가증과 낮은 포도당 농도를 나타내는 것이 일반적입니다. 뇌척수액에서 아데노신 디아미나제(Adenosine deaminase)라는 수치의 상승은 브루셀라증에서도 있을 수 있으므로 결핵성 뇌막염을 감별하는데 이용하지 못합니다. 림프절 및 간 등의 조직 생검 검체에서는 항산성균이 검출되지 않는 비건락성 육아종을 나타냅니다.
뼈질환의 방사선 소견은 브루셀라증 후기에 나타나며 결핵이나 다른 원인의 감염 관절염보다 훨씬 미약하며 뼈 및 관절의 파괴가 덜합니다. 동위 원소 스캔은 단순 X선 촬영에 비해 더 민감하며, 성공적인 치료 후에도 오랫동안 양성 결과가 지속됩니다.
진단하는 방법에는 혈청학적 검사와 균 배양 및 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사법이 있습니다. 이 가운데 가장 확실한 진단 방법은 균 배양법입니다.
균 배양법은 주로 혈액, 골수, 조직 검체를 이용하며, 균 분리율은 15-70%까지 보고되고 있습니다. 그러나 배양 검사는 시간이 많이 걸리고 균 분리율이 떨어지며, 실제 환자들이 많은 현장에서 시행하기에는 어려운 단점이 있습니다.
현재 국내에서 브루셀라증의 진단에 가장 많이 사용되는 일반적인 진단 방법은 혈청학적 튜브 응집법(Standard tube Agglutination Test, SAT)이라는 검사입니다.
중합효소연쇄반응(Polymerase Chain Reaction, PCR)은 최근에 발전된 진단 방법으로, 빠르고 어느 조직이든지 가능하며 감염된지 10일 정도에도 진단이 가능하다는 장점이 있습니다. 특히 Nested PCR(유전자중합효소연쇄반응법)이라는 검사법은 민감도와 특이도에서 우수하며, 향후에는 real-time PCR(정량 중합효소연쇄반응) 등이 좋은 진단 방법으로 사용될 전망입니다.

브루셀라증의 항생제 치료의 목적은 증상을 나타내는 감염을 치료하고 증상을 경감하며 재발을 방지하는 것입니다. 국소질환은 장기적이기 때문에 적절한 항생제 치료와 더불어 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 더불어 결핵을 항상 배제하여야 하며, 또는 내성 출현을 억제하기 위하여 치료요법에 항결핵 효과가 있는 약제의 단독 사용(예: Rifampin)을 배제한다든지, 아예 죽이기 위해서 항결핵제를 오히려 생략하지 않고 충분히 사용하여야 합니다.
브루셀라균은 세포 내에 존재하기 때문에 세포 내 침투가 우수한 항균제를 사용해야 합니다. 보통 한 종류의 항균제만으로는 치료 실패나 재발이 많기 때문에 두 가지 이상의 항균제를 같이 사용하는 것이 원칙입니다.



1986년 WHO(World Health Organization, 세계보건기구)는 브루셀라증에 대한 치료 지침을 내 놓았습니다. 하나는 독시tk이클린(doxycycline) 6주에 스트렙토마이신(streptomycin) 2-3주 투여하는 방법과 독시사이클린과 리팜핀(rifampin)을 6주간 같이 투여하는 것입니다.
스트렙토마이신(Streptomycin)이 포함된 치료 방법이 브루셀라증 치료 후의 재발을 막는데 더 효과적이지만, 주사를 맞기 위해 입원이 필요하거나 가까운 곳에 의료 시설이 있어야 하는 단점이 있습니다. 리팜핀(Rifampin)이 포함된 치료 방법은 복용하기는 간편하나 브루셀라증이 있는 지역이 일반적으로 결핵도 많기 때문에 리팜핀에 대한 내성을 유발할 수 있다는 단점이 있습니다.
다른 대체 약으로는 아미노글라이코사이드 계열 약제(aminoglycosides-gentamicin, netilmicin)), 박트림(trimethoprim-sulfamethoxazole) 그리고 퀴놀론(quinolone) 등이 있습니다.
브루셀라균에 의한 의미 있는 신경계 질환은 장기간 치료가 필요하며(6-12개월), 대개 표준 치료에 세프트리악손(ceftriaxone)이라는 항생제를 추가합니다.브루셀라 심내막염은 최소 3가지 약제 아미토클라이코사이드(aminoglycoside), 테트라싸이클린(tetracyclin), 리팜핀(rifampin)로 치료하는데, 많은 전문가들은 판막 교환 필요성을 줄이기 위해 세프트리악솔(ceftriaxone) 또는 플루오르퀘놀룰(Fluoroquinolone)을 추가하기도 합니다. 치료는 대개 6개월간 시행하며, 약물을 중단하기 위한 임상적 종료시점은 현재로서는 정확히 결정되어 있지 않습니다. 인공 심장판막 또는 인공 관절 감염의 경우 환자 대부분에서는 여전히 수술이 필요합니다.
임산부에서는 리팜핀을 근간으로 다른 약물의 복합 투여를 권고하고 있습니다. 어린이들은 리팜핀, 박트림 그리고 아미토글라이코사이드와 같은 약물을 복합 투여하도록 하고 있습니다.
실험실에서 브루셀라균에 노출된 경우, 동물 사용 목적 생백신의 부주의한 예방접종을 했을 경우, 또는 고의로 유포된 브루셀라균에 노출된 경우에는 예방요법을 실시하도록 권고되고 있습니다.전문가들은 저위험 노출(예: 비특이적 실험실 노출)의 경우에는 리팜핀과 독시사이클린을 3주간, 분무제 또는 주사된 물질에 크게 노출된 후에는 6주간 투여를 추천합니다. 하지만 상기 병합요법이 불가능한 경우 독시사이클린 6주 단독 요법으로 대체 가능합니다.

체내의 거의 모든 기관에서 합병증이 발생 가능한데, 가장 흔한 것은 근골격계 통증, 말초 및 몸통 뼈대에서 보이는 신체적 이상 소견들입니다(증례의 40%).



골수염은 경추(목뼈)와 상부 흉추(가슴부위의 척추뼈)보다는 요추(허리부위의 척추뼈)와 하부 흉추를 더 흔히 침범합니다. 화농성 관절염(septic arthritis)에 영향을 가장 많이 받는 관절은 무릎, 엉덩이관절, 엉치엉덩관절(sacroiliac), 어깨관절, 복장빗장관절 (sternoclavicular)이며 단관절 혹은 다관절 형태로 나타납니다. 골수염 또한 화농성 관절염을 동반할 수 있습니다.
환자의 약 1/4에서는 마른기침을 동반하며 폐렴, 농흉, 흉곽 내 샘병증(adenopathy) 혹은 폐농양도 일어날 수 있지만 단순 흉부 촬영에서 보이는 변화는 거의 없습니다.
환자의 약 1/4에서 간비장 비대가 있으며, 10-20%에서 급성 부고환고환염이 동반되는데 볼거리 혹은 고환염전과 같은 외과적 문제와 감별해야 합니다. 전립선염, 정낭염, 난관염과 신우신염 모두 발생할 수 있으며 감염된 산모에서 태아 유산의 빈도가 증가하지만 기형 유발은 알려진 것이 없고, 유산을 야기하는 경향도 농장 동물보다 사람에서는 훨씬 적습니다.
신경계 침범은 흔하며 우울증과 졸음증을 동반하는데, 이것의 중증도는 치료 후까지 환자 혹은 의사에게도 완전히 인식되지 못할 정도일 수 있습니다. 환자의 소수에서는 신경 결핵과 비감염성 상태와 유사한 림프구성 수막뇌염이 발생하며 뇌농양, 뇌신경 손상, 진균성 동맥류(mycotic aneurysm) 파열이 합병될 수 있습니다.
심내막염은 1% 이하에서 발생하며, 대동맥판막(자연 또는 인공삽입)을 가장 흔히 침범합니다. 신체의 어느 부위에나 전이성 농양 형성과 염증이 발생하며, 여성 유방과 갑상선이 흔히 침범됩니다. 비특이적인 반구진성 발진과 다른 피부증상은 흔하지 않고 설사 있다 하더라도 환자에 의해서 드물게 알게 됩니다.
그 외에 간담도계(간기능 이상, 육아종성 간염), 위장관(구토, 설사, 복수) 등이 발생할 수 있습니다.

사람 브루셀라증에 걸린 환자들은 치료가 다 된 후에도 재발의 가능성이 남아 있습니다. 국내에서는 약 10% 정도에서 치료 후에 재발하는 것으로 보고되어 있습니다.
약물 치료에 대한 순응도가 나쁜 환자에서 재발은 30%까지 발생하는데, 이런 환자들의 재발을 찾아내기 위해서는 이상적으로 2년까지 임상적 추적이 필요합니다. 재발된 경우에는 처음 사용했던 것과 같은 약제로 장기간 치료하면 대부분의 경우에서 반응을 하게 됩니다. 재발이 없다는 것을 알기 위해서는 환자의 일반적인 상태나 체중 등의 양상이 혈청검사보다 더 유용한 자료가 되기도 합니다.
사람 브루셀라증에 대한 면역은 일반적으로 완전하지 못하며, 환자는 반복적 노출 후에 재감염될 수 있습니다.
감염된 환자의 1% 미만에서 브루셀라증으로 사망합니다. 이렇게 감염이 치명적인 경우, 사망은 대부분 심장 침범의 결과에 기인하며, 드물게는 심각한 신경계 질환에 기인합니다. 낮은 사망률에도 불구하고 브루셀라증의 회복은 느리며, 오랫동안 사람의 활동성을 떨어지게 하여 결과적으로 가정적 어려움과 경제 손실을 야기하게 됩니다.
성공적 치료 후에도 오랫동안 지속되는 임상증상의 존재 유무는 논란으로 남아 있는데, 이러한 상태가 고려되는 환자를 평가할 때는(흔히 직업과 관련되어 브루셀라에 노출되는 경우에) 꾀병이라든지 만성피로증후군, 술이나 비만 같은 다른 과도한 발한을 유발하는 원인들을 반드시 배제하여야 합니다.
사람 브루셀라증에 걸린 환자들은 치료가 다 된 후에도 재발의 가능성이 남아 있습니다.재발은 대부분 감염 후 처음 1년 안에 발생하지만 2년까지도 발생한 보고가 있습니다. 주로 부적절한 치료가 가장 흔한 재발의 원인이며, 임상 증상은 초기보다는 약하며, 일반적인 치료제를 다시 투여하여 치료할 수 있습니다. 국내에서는 약 10% 정도에서 치료 후에 재발하는 것으로 보고되어 있습니다.
B. abortus 종 19BA나 104M과 같은 약독화 브루셀라 균종에 근거한 생백신이 고위험군을 보호하기 위해 일부 국가에서 사용되어져 왔으나, 오직 단기간의 효과를 보이며 국소 내지 전신적인 부작용의 빈도가 높았습니다. 그 외에 아단위 백신이 개발되어 왔지만 가치가 확실치 않으며 현재는 추천되지 않습니다.
수의학적 예방 방법의 가장 중요한 것은 감염된 가축 무리들의 검사 및 도살(보상과 함께), 동물 이동 제한 및 동물의 능동면역을 국가적 차원에서 시행하는 것입니다. 이러한 방법은 사람의 발병을 조절하는 데도 많은 도움을 주며, 소비 전 모든 유제품을 저온 살균하는 것으로도 동물에서 사람으로의 전파를 막는데 도움을 줍니다. 동물 및 사람에서 모든 종류의 브루셀라증이 발생하면 공중보건 당국에 보고하여야 합니다.

사람으로의 감염은 경구, 흡입, 결막이나 상처난 피부를 통해서 이루어질 수 있습니다. 외국의 경우에는 저온살균하지 않은 우유나 생치즈, 버터 그리고 아이스크림 등이 가장 흔한 감염 경로이지만 아직까지 국내에서는 구체적인 전파 양식이 증명된 바가 없습니다.그러나 국내에서는 이런 유제품에 의한 것보다는 직접 접촉에 의해서 전파되는 것으로 추정하고 있습니다. 국내에서, 사람에게 전파하는 브루셀라는 거의 대부분이 소에 의한 것이기 때문에 감염된 소에서 다양한 방법으로 분비되는 브루셀라균에 상처난 피부, 결막, 그리고 흡입 등의 직접적인 노출과 관련이 있을 것으로 추정하고 있습니다. 또한 미생물 검사실이나 실험실에서 부주의하게 검체를 다룰 경우 우연하게 브루셀라 균을 흡입하게 되면 감염될 수 있습니다.
결론적으로 감염된 동물에서 사람으로의 전파는 주로 감염된 소와 접촉을 자주하면서 브루셀라균에 노출되어 감염되게 됩니다. 이런 이유로 브루셀라증에 걸릴 위험이 높은 사람은 축산업자나 수의사에서 가장 높으며, 그 외에도 도축업자나 인공수정사 등의 소와 관련이 많은 직업군에서 가능성이 높습니다. 그러나 일반인에서도 이런 가공되지 않은 유제품을 먹거나 감염된 소에 노출된 과거력이 있을 경우에는 감염될 가능성을 완전히 배제할 수는 없습니다
또한 사람 브루셀라증이 많은 나라를 여행한 후에 돌아와서 발열, 오한, 두통 그리고 피로 등의 증상이 있는 경우에는 여행 중에 유제품을 복용한 적이 있는지 확인해 봐야 합니다. 의심이 되는 경우에는 의료 기관을 찾아 브루셀라증에 대한 진료를 받아야 합니다.
감염된 엄마의 모유를 통해서 아기가 감염되거나, 성접촉으로 전파된 경우가 있습니다. 또한 오염된 장기 이식을 통해서 전파될 수도 있습니다. 그러나 사람에서 사람으로 전파되는 경우는 극히 드문 것으로 보고되고 있습니다.
일반적으로 사람에서 사람으로 전파는 거의 없기 때문에 격리해서 치료하거나 감염자를 기피할 필요는 없습니다.
브루셀라균에 사람이 감염되면 매우 다양한 감염 증상이 발생합니다. 급성인 경우에는 발열, 오한, 식욕부진, 두통, 그리고 근육통 등의 증상이 발생하는데, 심한 피로감으로 도저히 일을 할 수 없는 경우도 있습니다.
증상이 발생한 뒤 대개 8주 이내에 호전되는데, 일부에서는 1년 미만의 경과를 밞으며, 발열, 관절통 그리고 고환부관환염 등이 발생할 수 있습니다. 1년 이상 지속되는 만성 감염증에서는 만성피로나 우울증 등이 발생할 수 있습니다.
브루셀라증의 진단은 감염된 동물에 노출력, 질환과 일치되는 임상양상과 이를 뒷받침하는 검사소견 등을 종합하여 하게 됩니다.
브루셀라증은 혈액이나 골수에서 브루셀라균을 분리하여 진단하는 것이 가장 확실한 방법이지만, 균 배양 검사에서 자라지 않는 경우가 많기 때문에 최근에는 혈청학적 검사로 진단하는 경우가 많습니다.
브루셀라증의 혈청학적 진단은 대부분의 의료기관에서는 검사를 실시하지 않고, 각 도보건환경연구원이나 질병관리본부에서 실시하고 있습니다. 브루셀라증에 대한 감염을 의심하는 경우 각 시·도 보건소를 방문하거나 의료기관을 방문하여 혈액을 채취한 후 도보건환경연구원이나 질병관리본부로 검체를 의뢰하면 혈청학적 검사를 받을 수 있습니다.
즉, 브루셀라증이 의심되는 경우에는 가까운 보건소나 의료기관을 방문하여 진단을 위한 혈청학적 검사를 실시하는 것이 가장 쉬운 방법이라 할 수 있습니다.

뇌사란 여러 가지 원인에 의해 뇌의 기능이 비가역적으로 손상을 받고 자기 호흡이 없이 인공호흡기로 호흡을 유지하며 일정기간 자동 박동 기능을 가진 심장이 기능을 지속하는 것을 말합니다. 뇌 기능이 정지하면 여러 가지 방법에도 불구하고 수일내지 2주내에 심정지 사망으로 이어진다는 것이 일반적인 의학적 사실입니다. 뇌사의 원인은 교통사고 등 외상에 의한 뇌출혈이나 고혈압 등 뇌졸중 등에 의한 뇌손상이 주입니다.
그 밖에 뇌종양, 질식사 등이 원인이 되기도 합니다. 뇌사는 보통 전체 죽음의 1% 정도를 차지합니다. 이에 반해 심폐정지사란 심장과 호흡이 정지되고 동공이 산대된 상태를 말합니다. 뇌사자란 법에 따른 뇌사판정기준 및 뇌사판정 절차에 따라 뇌 전체의 기능이 되살아날 수 없는 상태로 사망하였다고 판정된 자를 말합니다. 뇌사로 판정하기 위해 아래 그림의 조건을 필요로 합니다. 위의 뇌사에 대한 각 검사들은 신경과 또는 신경외과 등의 숙련된 뇌사 판정 의사에 의해 엄숙하고 정확하게 진행돼야 하며 정해진 뇌사 조사서에 근거하여 임상적 평가를 거칩니다.
뇌사의 개념









뇌사가 일어나면 몸이 정상 때와는 다른 현상들이 일어나게 되는 데 이는 대부분 뇌 중추의 손상으로부터 오는 현상입니다. 대표적으로 혈역학적인 불안정성(hemodynamic instability)이 일어나며 여러 가지 호르몬의 분비 이상도 동반되어 요붕증(diabetes insipidus), 저 체온증, 전해질 이상, 심 부정맥 등이 일어납니다. 또한 몸의 각 장기에도 여러 가지 손상이 진행이 됩니다. 따라서 뇌사 환자의 처치 및 관리에는 숙련된 의학적 지식이 필요하게 되며 이는 후에 장기이식을 고려할 때 매우 중요한 처치가 됩니다. 뇌사 판정받기 전 까지는 환자의 생명을 살리기 위한 의학적 노력이 가장 중요합니다. 뇌사가 판정 된 후 장기 이식을 할 것인지 결정한 후 뇌사자 전문 의사로부터의 장기 보전을 위한 전문적인 처치를 해야 합니다.




뇌사자의 장기 이식이 중요한 이유는 우리 몸의 장기는 그 기능을 유지하기 위해서는 산소가 충분히 함유되어 있는 혈류가 지속적으로 공급돼야 합니다. 그런데 심폐정지의 경우 이러한 조건을 만족시킬 수 없습니다. 뇌사의 경우 뇌는 기능을 할 수 없으나 심기능은 유지되고 폐기능은 인공호흡기로 유지시킬 수 있으므로 우리 몸의 장기에 충분히 영양분과 산소를 공급할 수 있습니다. 따라서 뇌사 환자의 경우 생체 기증자와 유사한 조건으로 장기 기증을 할 수 있습니다.
장기 이식의 형태에는 기증자의 조건에 따라 생체 기증자(living donor) 이식과 뇌사자 기증자(deceased donor)이식으로 구분되는데 서양의 대다수 나라에서는 뇌사자 기증에 의한 이식이 대부분을 차지하나 현재 우리나라 이식의 대부분은 국민 정서에 의해 생체 기증자이식에 의해 행해집니다. 현재 국내 이식 대기자 현황은 이식 대기자에 비해 뇌사 기증자의 절대적 부족으로 많은 수의 환자들이 치료되지 못하고 있는 실정입니다. 국내의 뇌사 기증자의 수는 인구 백만명 당 1.8명으로 이러한 수치는 스페인의 인구 100만명당 33.7 명 , 미국의 21.7 등에 비해 턱없이 부족한 상황입니다. 국내에서 이식을 기다리는 환자와 장기를 기증하는 기증자와의 격차는 점차 커져가고 있습니다. 이러한 장기 부족으로 우리나라 대기자들이 외국에서 이식을 받기도 합니다.




현재 우리나라의 장기 이식 법에는 다음과 같은 장기를 이식할 수 있게 정하고 있습니다.



따라서 한 사람의 뇌사자가 기증할 수 있는 장기는 최대 아홉 분에게 혜택을 돌려드릴 수 있습니다. 하지만 다음과 같은 경우에는 뇌사자 장기를 기증할 수 없습니다.
만성 신부전 환자는 장기를 이식할 수 없습니다. 혈청 크레아티닌치가 2.0mg/dL 이하, 시간당 요량이 1.5cc 이상, 5세 이상 65세 이하, 당뇨나 고혈압 병력이 없는 경우가 이상적입니다. 그러나 혈청 크레아티닌치가 2.0mg/dL 이상이더라도 치료하면서 감소추세로 접어들거나 경도의 당뇨나 고혈압은 장기를 기증할 수 있습니다.
만성 간질환(chronic liver disease), 활동성 바이러스 간염(active viral hepatitis)은 이식을 금지합니다. 활동성이 아니면 응급 상황인 경우 생명을 구하기 위하여 간염 항원(HBs Ag) 양성 환자에게 같은 양성인 기증자라도 건강한 상태라면 이식수술 할 수 있습니다. C형 간염도 같이 적용됩니다.간 기능 검사에서 혈중 간효소치(transaminase)가 증가된 경우 주의 깊게 선정해야 합니다. 단 일시적인 쇼크나 심정지 등으로 수치가 상승해도 추적검사에서 감소 추세라면 이식할 수 있습니다. 응급 상황에서는 혈중 간효소치가 높다 하더라도 건강하고 젊은 기증자라면 간 기증이 가능합니다.
당뇨병 환자는 장기기증을 할 수 없습니다. 혈중 아밀라제의 상승과 고혈당만 있는 경우 여러 가지 상황을 고려하여 결정해야 합니다.

현재 우리나라의 뇌사자 장기이식 기증 절차 구조는 뇌사가 의심되는 환자가 발생할 경우 일차적으로 뇌사 판정 대상자 관리 전문 기관에서 뇌사에 관련된 사항 및 장기 기증의사를 확인 합니다. 대상자 선정을 위해 국립 장기이식 센터에서 정해진 선정 대상 규칙에 의해 대상자를 선정합니다. 뇌사자의 장기는 장기 적출의료기관에서 실시하며 적출된 장기는 대상자가 선정된 해당 의료기관에서 이식을 실시하게 됩니다.



장기 기증 동의서: 법적 선순위 1인의 동의 필요하나 선순위자가 행방불명 등 부득이한 사유로 동의할 수 없는 경우 차순위자가 동의 가능( 배우자, 직계비속, 직계존속, 형제 자매 중 선순위 1인, 직계비속이 만 14세 미만인 경우 다음 순위)하며 이 경우 차순위 동의 사유서를 제출합니다.
장기구득 후 국립 장기이식 센터에 적출통보서를 제출합니다.
적출 전에 보호자가 경찰서에 신고하여 경찰에서 검찰에 보고하며 뇌사자 관리의사가 뇌사자 관리병원 관할 검찰에 검시 전 적출 승인요청을 하고 승인을 받습니다. 적출 후에는 국립 장기이식 센터 및 검찰에 적출 신고를 합니다.
현재 우리나라의 장기이식 체계는 전국을 3개 권역으로 나누어 활동하고 있으며 병원 중심별 장기 구조(Hospital based Organ Procurement Organization, HOPO)로 활동하고 있습니다. 앞으로 독립 장기 구득 기관(Organ Procurement Organization, OPO) 체제로 진행하기 위해 현재 이에 대한 시범 사업을 진행 중에 있습니다. 현재 서울대학교 병원 내에 OPO의 역할을 시범적으로 수행하고 있는 한국 장기 기증원( Korea Organ Donation Agency, KODA)이 발족해 있습니다. 이 기관을 중심으로한 뇌사 판정 및 장기 기증과정은 뇌사자 가족이 장기기증 의사를 한국장기기증원으로 알리면 뇌사자 관리 코디네이터와 뇌사자 전담의를 파견하여 뇌사자 상태를 평가하고, 장기기증에 대한 안내를 해드립니다. 그 후의 진행은 일반적인 뇌사자 장기 기증의 절차를 거치게 됩니다.







각종 뇌질환이나 사고 등으로 전체 뇌의 기능이 손상되고 호흡 및 순환중추기능까지 상실하여 회복이 절대 불가하며, 인공호흡기를 부착하더라도 결국에는 심장박동이 정지되는 상태를 뇌사라고 합니다.
또한 정밀한 의학 검사를 통해 최종적으로 뇌사판정을 받았을 때 장기를 기증하는 것을 뇌사기증이라고 합니다.
식물인간상태란 중증의 뇌외상이나 질환에서 회복 소생되었으나 대뇌의 광범위한 조직 손상 혹은 대뇌와 뇌간 사이의 연락단절로 대뇌의 기능은 정지되었으면서도 하위 뇌간 즉 연수의 생명중추기능은 살아있는 상태입니다. 즉, 인공호흡기를 부착하지 않고도 호흡, 맥박, 체온, 혈압의 유지가 지속되는 경우입니다. 이 상태는 생물학적으로 엄연히 살아있는 상태이므로 그 생명은 무한히 존중되어야 합니다.



각막(눈), 신장(콩팥), 간, 심장, 폐, 췌장, 췌도, 소장, 골수, 피부 등을 기증할 있으며, 뇌사기증자 한 분이 최대 아홉 분의 환자들에게 새 생명을 선물할 수 있습니다.이 중 신장, 부분 간, 부분 췌장, 골수는 살아 있는 사람으로부터 가능하나 심장 , 전체간, 폐, 전체 췌장 등은 뇌사자의 순수한 기증으로만 가능합니다.(단, 안구는 사망 후 6시간 이내에 적출 할 수 있다면 기증이 가능합니다.)
돌아가신 후에는 각막을 기증하실 수 있습니다.
기증과정에서 기증자 또는 그 가족이 부담하는 비용은 전혀 없으며, 뇌사기증자 가족에게는 소정의 장제비가 지급됩니다.
물론입니다. 병사로 인한 뇌사자 장기기증의 경우에는 장기기증을 하는데 법적인 문제가 적습니다. 그러나 교통사고 및 사고사의 경우 상황에 따라 장기기증이 어려운 경우가 발생할 수도 있습니다. 예를 들어, 교통사고로 인해 건강했던 기증자가 뇌사상태가 된 경우, 기증자가 가해 또는 피해측 중 어느 입장에 처해 있는지 여부에 따른 민, 형사상의 처벌 및 보상문제가 어느 정도 확인되어야 합니다. 보험상 합의 등의 문제가 어느 정도 해결되어 있지 않은 상태에서 뇌사자를 이송하거나 장기기증을 진행할 경우 추후 곤란한 문제가 야기될 수도 있습니다.따라서 뇌사 장기기증자가 사고사인 경우, 사고가 발생한 지역 관할 경찰서에 사고가 접수되고 장기기증이 해당 사고와 관련하여 민, 형사상의 분쟁이나 문제발생의 소지가 없는지 확인한 후 장기기증절차를 진행하는 것이 좋습니다.
진행성 암일 경우 대부분 장기 기증은 어려우나 초기 피부암, 자궁암이나 자궁경부암, 다른 장기의 전이가 되지 않은 원발성 뇌종양, 암 치료 후 5년 이상 경과된 상태로 재발이 없는 경우에는 해당 전문의의 자문을 거쳐 장기기증이 가능합니다.
장기기증 수술 후 다시 본래의 모습으로 최대한 복원해 드립니다.
뇌사자의 장기기증 수술 시작 시간은 보호자 의견을 최대한 반영하여 결정하게 됩니다. 하지만 뇌사자의 상태가 악화될 경우 수술시간이 급하게 결정될 수도 있습니다. 장기기증 수술시간은 수술의 범위 및 수혜자의 상태 등에 따라 많이 차이가 나나 대략 6시간~8시간 정도 소요되며, 수술이 끝나고 가족 면회를 한 후 장례식장으로 안내해 드립니다.
뇌사판정을 위해 뇌사판정기관으로 이송 후 진료비는 병원에서 부담합니다. 하지만 이전까지의 진료비 및 입원비는 가족 분들이 부담하셔야 합니다. 국가에서는 이러한 입원비에 대해 소정의 지원을 해드리고 있습니다.
우선 담당 주치의와 상담 후 국립 장기 관리 기관이나 한국장기기증원으로 연락하시면 됩니다.
이식받고자 희망하는 1개 의료기관에만 등록이 가능합니다. 중복 등록은 불가능합니다.
이식 수혜자의 결정은 대기시간, 조직접학도 및 여러 가지 요소를 산술적으로 계산하여 순위를 결정하게 됩니다. 기증자와 사람백혈구 항원(Human Leukocyte Antigen, HLA)이 일치하는 경우 예상 대기기간 보다 우선적으로 선정될 가능성은 있으나 대부분 3-4년 이상 대기하고 있는 현실입니다. 따라서 뇌사 기증자의 활성화가 매우 중요합니다.
건강한 몸 상태를 유지하다 불의의 사고나 질병으로 뇌사상태가 된 뇌사 장기기증자에게 장기이식을 받을 경우 많은 경우 뇌사로 인한 장기 손상이 어느 정도 진행이 될 수가 있으므로 약간의 차이는 있을 수 있으나 기증 전 환자의 혈역학적 상태를 최적으로 유지한 경우 생체 이식과 차이는 없습니다.
모든 경우 가능하지는 않으나 심장사 전 장기 이식을 동의 한 경우 이에 대한 대비를 한 상태에서는 심장사 직후 간, 신장 등의 장기기증과 각막기증이 가능합니다. 그러나 이는 일반적이지는 않으며 각막을 제외한 간, 신장 등의 고형장기는 주로 뇌사 시 장기기증으로 진행하는 것이 일반적입니다.
사망한 때로부터 2~3년 후에 화장합니다. 화장을 한 후 분골은 가족에게 인도해 드립니다. 부득이한 경우 대학에 마련된 납골실에 보관합니다.(20년간)
장기기증의 경우는 말기 장기부전증을 앓고 있는 환자분들에게 간, 심장, 신장, 췌장, 각막 등의 새로운 생명을 선물해 주는 것입니다. 시신기증의 경우, 대부분 해당의료기관의 의과대학 해부학교실에서 담당하고 있는데, 이는 장래에 의사가 될 의과대학 학생들의 연구용이나, 의학발전을 위한 연구를 위해 기증되는 것입니다. 따라서 장기기증 시에는 기증되는 장기가 적출되어, 장기기증 후 시신기증은 신체의 보존이 이루어지지 않아 어렵습니다.

다발성골수종은 골수에서 주로 생기나 여러 장기에 형질세포 종양의 형태로 나타날 수도 있습니다. 뼈에 침범을 잘하여 척추의 통증이나 압박골절을 유발할 수 있습니다. 형질세포는 B림프구가 항원에 자극을 받아 최종적으로 분화되는 세포로 혈액이나 조직 내에 존재하며, 체내에 침입한 바이러스나 세균 등에 대항해 싸우는 단백질(항체,면역글로불린)을 생산, 저장, 분비합니다. 우리 혈액속의 형질세포는 B세포가 외부에서 들어온 침입자(항원)와 싸우기 위해 최종적으로 분화된 세포입니다. 이 형질세포와 골수에서는 각종 싸이토카인이라는 단백을 분비해 우리 몸에 필요한 항체를 만들게 됩니다.
다발성골수종의 개념과 발생부위
다발골수종은 골수에서 항체를 생산하는 백혈구의 한 종류인 형질세포(Plasma Cell)가 비정상적으로 증식하는 혈액질환으로 특히 뼈를 침윤하는 것이 특징이고 면역장애, 조혈장애 및 신장장애를 일으키는 치명적인 질환입니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 다발성골수종은 남녀를 합쳐서 연 1,020건으로 전체 암 발생의 0.53%를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 2.1건입니다. 남녀의 성비는 1.3:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 568건, 여자가 연 452건이었습니다.남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 32.1%로 가장 많고, 70대가 27.7%, 50대가 20.4%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
다발성골수종의 발생 위험도를 증가시키는 위험요인은 거의 알려진 것이 없습니다.

정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 환경적 요인으로 방사선이나 화학물질(중금속, 유기용매, 제초제, 살충제 등)에의 노출이 다발성골수종의 위험인자가 될 수 있습니다. DNA 고두배수체, c-myc RNA 과표현, N-ras 돌연변이와 같은 염색체 이상이나 발암유전자에 의하여 생기는 경우도 있습니다.
다발성골수종은 형질세포가 비정상적으로 증식해 이곳에서 분비되는 싸이토카인(인터루킨-6, 인터루킨-1, 종양괴사인자 등)이 너무 많이 분비되고 그 결과 파골세포(Osteoclast)를 자극해 뼈 조직을 파괴하게 됩니다.
뼈 조직이 파괴됨으로써 통증이 발생하고, 칼슘이 혈액으로 방출되어 심한 고칼슘 혈증으로 심각한 탈수, 의식저하, 심장 및 신장에 피해를 주게 됩니다.
정확한 원인은 밝혀지지 않았기 때문에 예방이 어렵지만 위험인자가 될 수 있는 물질을 피하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 아주 적은 양이라도 방사선, 중금속 유기용제, 제초제, 살충제 등에 노출되지 않도록 합니다.
건강 검진 시에 혈청 글로불린 수치가 상승한 환자들의 일부에서 정밀검사를 통하여 다발성골수종 세포에서 만드는 비정상적인 M-단백이 발견될 수 있습니다. 신장기능이 나쁘거나 고칼슘혈증, 빈혈, 골다공증 등 뼈에 이상이 발견되는 환자들 중에서도 드물게 다발성골수종 진단을 받는 경우도 있습니다.

다발성골수종은 뼈의 용해성 병변, 신부전, 빈혈, 반복되는 감염 등으로 인한 골통증, 어지럼증 등의 여러 가지 임상증상을 나타냅니다. 그러나 임상증상이 나타나기 전에 보통 일정기간의 무증상 기간이 선행되며 다발성골수종 환자의 20%는 증상 없이 우연히 발견되기도 합니다. 고령층에서 설명할 수 없는 빈혈이나 신장 기능 이상, 골통증, 병적 골절 등이 있으면 정밀 혈액검사를 시행해야 합니다.

다발성골수종 환자의 가장 흔한 증상은 주로 허리 통증이나 갈비뼈의 통증입니다. 이 통증은 파골세포(osteoclast)가 뼈 조직을 파괴하여 생기는데 안정시에는 경미하지만 움직일 때는 통증이 심하고 아픈 부위가 이동하는 것이 특징입니다. 통증이 계속되면 병적 골절의 가능성도 염두에 두어야 합니다. 또 뼈 조직이 파괴되어 칼슘이 혈액으로 과도하게 방출되면 심한 고칼슘 혈증이 일어납니다. 칼슘 농도가 높아지면서 심각한 탈수, 피로, 무력감, 입맛의 소실, 구갈, 의식 저하 등의 현상이 나타날 수 있고, 심장 및 신장에 피해를 줄 수 있습니다.
신부전은 다발성골수종의 흔한 합병증으로 원인은 다양하나, 벤스-존스 (Bence Jones) 단백뇨가 원인이 되는 경우가 많습니다. 급성 및 만성의 신부전이 자주 나타나는데 그 주된 원인은 형질세포에서 분비하는 비정상적인 단백질인 M-단백 (단클론성단백)이 신장에 침착되어 신독성을 나타나기 때문입니다. 또한 고칼슘 혈증도 신장 기능을 급격히 악화시키는 부수적인 요인으로 작용하게 됩니다. 신장 장애 여부는 향후 환자의 예후에 매우 중요하여 이 질환의 병기 설정에도 A,B로 그 장애에 따라 구분합니다.
골수에 형질세포가 증가하면 상대적으로 정상 조혈세포가 억제되어 말초혈액에 빈혈이나 혈소판 감소 등이 나타납니다. 빈혈로 무력감, 피로를 호소하고 혈소판 감소로 비출혈(코피)이 일어날 수 있습니다. 또한 비정상적인 단백이 지혈 기능을 억제하여 출혈 경향이 더 나타나게 됩니다.
비정상적 형질세포의 증가로 정상 면역글로불린의 생성이 상대적으로 저하되어 폐렴이나 요로감염 등 세균 감염증이 빈번하게 됩니다.
[2009년 국제 다발성골수종연구그룹 (The International Myeloma Working Group, IMWG) 진단기준]
예외사항을 제외하고 3가지 기준을 모두 충족해야 합니다.
다발성골수종의 진단은 골수내 형질세포의 증가, 골용해 소견, 소변 혹은 혈액내 단클론성단백(M-단백)이 발견되고 빈혈 및 신장이상의 소견을 보이면 진단할 수 있습니다. 혈액검사로 빈혈, 백혈구, 혈소판, 칼슘, 그리고 신장기능을 나타내는 혈청 크레아틴 수치를 확인합니다.





M-단백은 악성화한 형질세포에서 생산되는 비정상적 단백질(면역글로블린)로 혈액내에 축적되거나 소변으로 배출됩니다. M-단백은 한 종류의 면역글로블린 중쇄와 한 종류의 경쇄로 구성됩니다. 중쇄에는 면역글로블린G (IgG), 면역글로블린A (IgA), 면역글로블린 M (IgM)이 있고 경쇄에는 카파, 람다가 있습니다. M-단백은 전기영동법 (eletrophoresis)으로 정상 면역글로블린과 구별이 가능합니다. 다발성골수종 환자의 98~99%에서 M-단백이 비정상적으로 증가되어 있습니다.
양성 단클론감마글로불린병증 (MGUS)은 혈청 내 M-단백 증가를 보이기는 하나 양이 많지 않으며, 임상적으로는 악성의 증거가 없는 질환으로 대개는 치료를 요하지 않으며, 약 25%에서 악성으로 전환이 되어 진행되는 경과를 관찰 해야 하는 질환입니다.
다발골수종과 M-단백

양전자방출단층촬영(PET) 검사를 통해 골수종의 침범 위치를 알 수 있으며, 특히 골수외병변이나 예상하지 못했던 부위의 골병변을 찾아내는데 도움이 됩니다.
다발성골수종은 형질세포증식 질환으로 악성림프종, 일차성 전신아밀로이드증, 발덴스트롬 마크로글로불린혈증, 포엠스 증후군 등과 유사한 임상양상 및 검사 소견을 나타낼 수 있습니다.
빈혈의 정도, 혈중 칼슘 수치, M- 단백의 양, 뼈의 침범 정도 등에 따라서 병기를 1, 2, 3 기로 나누고, 다시 신장 기능(혈청 크레아틴)의 정상 유무에 따라서 세분화합니다. 병기를 나누는 것은 병기에 따라 예상되는 생존기간에 차이가 있기 때문입니다.


다발성골수종은 병기가 낮은 경우 진행이 빠르지 않으나 치료방법의 많은 발전에도 불구하고 현재까지도 완치가 어려운 질환입니다. 제 1기의 골수종은 추적관찰만으로 충분하며 병의 진행이 확실한 경우 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 제 2기, 제 3기는 진단이 확정되면 가능한 빨리 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 본격적인 치료 전에 움직이기 힘든 정도의 통증, 고칼슘 혈증, 신부전, 심한 골수 억제, 심한 빈혈 등은 즉시 교정하고, 수분 섭취를 충분히 하여 탈수를 방지합니다.
항암화학요법은 가장 기본적인 치료이며 2,3병기 환자에서 증상의 완화에 도움이 될 뿐 아니라 수명 연장에 도움이 됩니다. 다발성골수종을 진단받은 후 질환으로 인한 증상이나 장기 손상의 증거가 있을 때 치료를 시작해야 합니다. 이러한 소견으로는 고칼슘혈증, 신부전, 빈혈, 골감소증, 골다공증, 골용해증 등을 포함하는 골질환의 존재 등입니다.
전통적으로 전신 항암제로서 멜팔란, 싸이클로포스파마이드와 같은 알킬화제와 프레드니솔론(prednisolone), 덱사메타손(dexamethasone)과 같은 스테로이드를 병합해서 경구 복용하는 방법이 이용되고 있습니다. 또 빈크리스틴(Vincristine), 아드리아마이신(Adriamycin), 덱사메타손(dexamethasone)을 병합하는 VAD 요법이 주사제로 쓰이고 있습니다.
그러나 최근에는 탈리도마이드나 벨케이드, 레날리도마이드 등의 신약 항암제의 등장으로 관해유도 병합요법으로서의 VAD의 역할이 줄어들고 있습니다. 탈리도마이드, 벨케이드, 레날리도마이드 같은 약제들은 항암 효과가 높으면서 부작용이 적어 이식기법의 발전과 더불어 환자의 생존율 증가에 도움이 되고 있습니다.
항암화학요법에 이어 자신의 조혈모세포를 채집한 후 고용량의 항암제를 투여하고 다시 본인의 조혈모세포를 이식하는 방법으로 65세 이하의 비교적 젊은 연령에서 사용되어 왔습니다. 현재 관해유도항암치료에 이은 고용량항암화학요법과 자가말초조혈모세포이식이 65세 이하의 환자에게 추천되는 방법입니다. 이후 탈리도마이드, 레날리도마이드 혹은, 벨케이드 등의 약제를 이용한 유지요법도 현재 추천되고 있습니다. 또한 초기 치료 이후에 관해 상태를 유지하다가 재발한 환자에서도 다시 시행될 수 있습니다.

동종조혈모세포이식은 항암화학요법에 이어 자신이 아닌 다른 사람, 즉 혈연이나 타인에게서 조직적합성항원(HLA)이 맞는 공여자를 찾아 조혈모세포를 공여받는 방법으로 이식 전 항암화학요법(고용량요법)의 부작용 때문에 노령층이나 전신상태가 좋지 않은 경우는 제한되어 왔습니다. 그러나 최근에는 미니 이식으로서 환자군의 연령이 높은 다발성골수종에 적합한 방법이 시도되고 있습니다. 미니 이식은 이식 전 항암요법의 강도는 줄이면서 공여자의 골수가 환자의 골수와 서로 공존하면서 살 수 있을 정도로만 환자의 면역기능을 억제하여 혼합 골수형태를 만든 후 적절한 시기에 공여자의 림프구를 주입하여 공여자의 조혈모세포가 완전히 자리잡도록 하는 방법입니다.
다발성골수종에서의 동종조혈모세포이식은 관해유도치료 이후에 바로 시행되거나, 자가조혈모세포이식 이후 잔존 암세포를 제거하는 목적으로 시행되거나, 재발한 환자에서 구제요법으로 항암화학요법 이후에 시도되고 있습니다. 자가이식과 달리 감염이나 이식편대숙주병과 같은 합병증 빈도가 높아 주로 고위험군의 자가이식 후 재발 등의 상황에서 사용될 수 있고 종양의 재발을 막는 이식편대 항골수종 효과가 자가이식 보다 우수합니다.
증상 완화의 목적으로 많이 사용되고 있는 방법으로 X선이나 고에너지 방사선을 사용합니다. 뼈의 통증 치료에 효과가 좋아 진통제의 사용을 줄일 수 있고, 통증으로 인한 운동 제한이 호전되어 뼈의 무기질 소실이 방지됨으로써 골병변의 진행을 방지할 수 있습니다.
다발성골수종의 악성형질세포는 여러 물질들을 분비하여 환자의 뼈에서 칼슘을 유리시켜 뼈를 약하게 하고 심하면 골절을 일으킵니다. 이를 방지하고 치료하기 위하여 비스포스포네이트 계열의 약제를 투여하는데 주로 파미드로네이트와 졸레드로네이트 주사 약제가 사용됩니다. 이들 약제는 약 3-4주 간격으로 투여하며 질환의 호전이 있는 경우 수년간 사용 후 중지할 수 있습니다. 또한 칼슘과 비타민 D의 보충이 도움이 됩니다.
상당기간의 관해유지 후 재발된 환자는 초기 치료에 사용하였던 약제로 다시 치료 효과를 볼 수 있습니다. 그러나 초기 치료에 실패한 환자 및 초기 치료 약제에 불응인 재발 환자에게는 다른 치료 방법이 필요합니다. 고용량 덱사메타손 요법은 불응성 환자의 약 40%에서 효과를 보인다고 보고되고 있으며 VAD복합화학요법은 재발 환자의 65%, 초기 치료 실패 환자의 30% 정도에서 치료 효과가 있습니다. 자가 골수요법은 재발 환자에게 시도될 수 있습니다. 탈리도마이드, 벨케이드, 레날리도마이드가 재발한 환자에게 단독요법 혹은 알킬화제등의 다른 항암제와 병합요법으로 쓰이고 있습니다.
항암화학요법이나 골수 이식 등의 치료과정에서 정상 세포들이 손상되어 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다.
항암화학요법으로 인해 나타나는 부작용은 항암제의 종류에 따라 다르며, 같은 항암제를 같은 용량으로 투여하더라도 환자에 따라 부작용의 정도가 다르게 나타날 수 있습니다. 일반적으로 나타나는 부작용으로는 면역저하로 인한 감염, 빈혈, 출혈 위험과 위장관 기능 손상으로 인해 나타나는 입안의 통증, 오심과 구토, 설사, 변비, 그리고 모낭세포의 손상으로 인한 탈모 등이 있습니다. 이 밖에도 성기능의 장애, 피부의 반점, 손톱 모양의 변화 등의 증상이 있을 수 있습니다.
동종조혈모세포 이식 후 부작용으로는 면역 반응의 일종인 이식편대숙주병이 나타날 수 있습니다. 급성 이식편대숙주병은 이식 후 1~3개월 이내에 발병하며 기증자의 골수 내 면역세포가 환자의 세포를 공격하여 피부, 간, 위장관 등 여러 조직 혹은 장기에 영향을 주는 것 입니다. 따라서 나타나는 증상은 피부발진·홍반·가려움증·황달 및 간수치 이상, 메스꺼움·구토·복통 또는 설사 등이 대표적입니다. 이 병을 예방하기 위해서는 적절한 면역 억제제를 투여해야 합니다.
방사선치료 부작용은 방사선이 적용된 특정 부위나 범위, 조사된 방사선의 양, 환자의 건강 상태에 따라 치료 후에 몇 주 내에 다양하게 나타날 수 있습니다. 방사선이 조사된 부위 피부의 발적, 색소 침착, 붓는 증세나 위장관 장애, 비뇨기 장애, 생식기 장애, 탈모, 피로 등의 증상을 경험할 수 있으나 이는 치료가 끝나면 회복될 수 있습니다.
다발성골수종은 현재까지는 다양한 치료 방법으로도 완치가 어려운 질환입니다. 대부분의 환자에서 재발을 하기 때문에 재발 방지를 위한 조혈모세포이식 및 유도요법 이후 유지요법 등이 시도되고 있으며 재발한 경우에 조혈모세포이식을 받지 않았던 환자는 조혈모세포이식을 시도해 볼 수 있고, 기존의 약제를 투여받았던 환자는 약제를 최근 출시되는 표적치료약제 등으로 전환하여 치료해 볼 수 있습니다.