말단비대증(acromegaly)은 성장이 끝난 후에 뇌하수체에서 성장호르몬을 분비하는 혹(종양)이 생겨서 얼굴과 손발이 커지는 질환입니다.
뇌하수체는 뇌 중심부에 있으며, 성장호르몬을 비롯한 6가지 중요한 호르몬을 분비하는 매우 중요한 장기입니다. 성장판이 닫히기 전인 사춘기 전에 성장호르몬 분비가 증가되면 거인증(gigantism)으로 나타나고, 성장판이 닫힌 후에 분비가 증가되면 말단비대증으로 증상이 나타나게 됩니다.
내분비샘의 구조
말단비대증은 대부분이 양성질환이지만 성장호르몬이 지속적으로 분비되기 때문에 얼굴 변형, 손과 발의 비대, 심혈관계이상으로 심장비대 및 고혈압, 뇌졸중, 심근경색증, 호흡기 및 대사장애로 수면 무호흡증, 당뇨병 등이 발생하며, 또한 직장암 등 몸에 종양의 발생 위험이 높습니다.
이러한 질환들로 말단비대증 환자의 사망률은 일반인에 비해 약 2-3배 정도 높으며, 한 번 생긴 변형은 정상으로 돌아오지 않으므로 조기 발견과 치료가 매우 중요 합니다.
또한 말단비대증을 조기 발견하였을 경우 적절한 수술과 약물치료를 통해 사망률을 낮추며, 정상적인 생활을 할 수 있으므로 조기 진단에 관심을 가져야 하겠습니다.
성장판이 닫힌 후 성장호르몬의 지속적인 과분비로 발생된 말단비대증의 경우 대표적인 증상은 얼굴 모양과 손발의 변화이며, 그 외 대사 이상과 종괴로 인한 압박증상입니다. 즉 이마와 턱이 튀어나오고, 코와 입술이 커지며, 치아 간격이 벌어지고, 손과 발이 굵어지게 됩니다. 또한 손, 발이 저린 증상이 나타나게 되며, 대사 이상으로 당뇨병, 고혈압 등이 동반되기도 하고, 두통, 시야 결손 등이 압박증상으로 나타나게 됩니다.
그런데 이런 증상은 서서히 변화하기 때문에 본인은 물론 주위의 가족이나 친지들도 인지하기 힘든 경우가 대부분으로 5-10년 내 진단이 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 그래서 오래된 사진과 비교해 보다가 또는 오랜 만에 만나는 친구나 지인이 얼굴 모양이 많이 변했다 하여 병원을 찾아오는 경우가 대부분으로 단지 13%에서만 말단부위의 과성장에 대해 인지하고 있는 실정입니다.
반면 40%의 환자의 경우 치과치료, 정형외과적 수술 등 내분비외의 증상으로 병원을 방문하여 진단 받게 됩니다. 평균 발생 연령은 40세 정도이며, 남자와 여자에서 동일하게 발생됩니다.
다음 증상 중 5가지 이상이면 말단비대증을 의심할 수 있습니다.
얼굴이 커지고 눈썹 부위와 이마, 광대뼈 등의 돌출과 코 및 입술이 두터워 지며 턱이 길어집니다. 또한 정상인과 비교해 볼 때 훨씬 큰 손과 두터운 손가락을 볼 수 있습니다.
말단비대증 환자에서는 성장호르몬의 과분비 상태이므로 혈청 성장 호르몬을 측정해 보거나 성장호르몬에 의해 간에서 생산되는 인슐린양 성장인자-I(IGF-I)의 증가를 측정하면 말단비대증을 진단할 수 있습니다.
성장호르몬은 박동성 분비와 일중 변동을 보이는데 수면, 운동, 스트레스에 의해 자극되므로 단순한 무작위 성장호르몬의 측정은 진단에 도움이 되지 않습니다.
한편 인슐린양 성장인자-I은 성장호르몬과 달리 박동성 분비를 하지 않아 혈중 농도가 안정적이어서 무작위 채혈 검사로 말단 비대증의 선별 검사에 도움이 될 수 있습니다.
표준적인 말단비대증 검사는 경구 당부하 검사에 의한 성장호르몬 검사의 억제효과를 보는 것입니다. 이는 당분의 투여로 성장호르몬이 억제되는 원리를 이용한 검사로 말단비대증에서 성장호르몬의 비정상적인 과다분비의 경우 당분의 투여로도 억제되지 않는 것을 확인함으로 말단비대증을 진단하는 검사입니다. 정상인에서는 경구 당부하 검사로 성장호르몬이 2시간 동안 1 ng/mL 이하로 억제되며, 말단비대증환자에서는 이러한 억제효과가 보이지 않게 됩니다.
MRI 검사나 뇌 CT 검사로 뇌하수체 내에 존재하는 종양의 크기와 위치 등을 눈으로 확인 할 수 있습니다. 아래 그림은 뇌의 MRI 사진으로 약 3cm 정도로 커진 뇌하수체 종양의 사진입니다.
치료의 목표는
주된 치료는 수술적 치료이며, 그 외에 방사선치료, 약물 치료 등의 있습니다.
수술적 치료가 최상의 방법으로 과거에는 머리를 열고 들어가는 수술로 수술의 후 유증이 많았으나, 현재는 기술이 많이 발전하여 경접형골동 선종제거술을 실시하는데 이는 코를 통하여 수술 현미경과 내시경 장비를 이용하여 뇌하수체 선종을 제거하는 수술로 수술의 후유증과 부작용을 현저히 줄이게 되었습니다.
뇌하수체 종양의 크기가 1 cm 미만의 미세선종의 경우 약 80%에서 성장호르몬이 정상화되며, 크기가 1cm가 넘는 거대선종에서는 약 50-60%에서 정상화 됩니다.
수술의 부작용은 종양의 크기, 침습범위와 외과의의 기술에 의해 발생 비율이 다양하며, 약 20%에서 뇌하수체 기능저하증, 약 10%에서 영구적인 요붕증, 뇌척수액의 누출, 출혈 및 뇌막염 등이 발생할 수 있습니다. 대부분 숙련된 외과의사가 수술을 하는 경우, 수술 합병증은 약 3% 이내에서 발생하게 됩니다. 종양의 크기가 크거나 주위 조직으로 침범한 경우에는 수술적 요법만으로는 완전히 제거하기 어려운데 이런 경우에는 성장호르몬의 분비를 억제하기 위한 방사선요법 및 약물 치료법이 도움이 됩니다.
방사선치료는 뇌하수체 종양이 너무 커서 완전히 제거되지 못하는 경우 남은 종양에 대해 방사선을 쬐여 종양을 태워버리는 치료입니다. 이러한 방사선 치료는 대개 1년 이 후부터 성장호르몬의 감소가 나타나기 시작하여 늦게는 10년에 걸쳐 효과가 나타나기도 합니다. 그러므로 방사선치료 효과가 완전히 나타나기까지는 약물 요법의 도움이 필요한 경우가 대부분입니다.
부작용은 방사선 치료 시 주위의 정상조직까지 파괴되므로 뇌하수체 기능저하증, 탈모, 뇌신경마비, 종양 내 출혈, 괴사, 뇌하수체 졸증 및 시신경 손상 등이 발생할 수 있으나 최근 감마나이프 또는 사이버나이프 등의 개발로 주위 조직의 손상을 최소화하여 부작용을 많이 줄였습니다.
약물치료는 대부분 보조적인 치료로 이용되고 있습니다. 즉 방사선 조사 시행 후 이의 효과가 나타나기 전까지 약물치료를 하거나, 다른 동반 질환으로 수술을 바로 할 수 없을 때 일차적으로 임시적으로 사용할 수 있습니다.
약물요법은 경구용 제제와 주사용 제제가 있는데 경구용 제제는 치료비용이 저렴하지만 그 효과는 10% 미만이며, 주사용 제제는 한 달에 한 번 정도 근육주사 요법으로 치료가 간편하고 효과가 우수하지만 치료비용이 비싼 단점이 있습니다.
브로모크립틴(bromocriptine)과 카베르골린(cabergoline) 등이 있으며, 성장호르몬 분비선종의 치료에 사용됩니다. 브로모크립틴은 하루 두 세 번씩 복용하는 경구용 제제로 가격이 싼 장점이 있지만, 고용량을 사용한 경우에 중등도의 성장호르몬 억제 효과가 관찰 됩니다. 구역, 구토, 부비강염 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 카베르골린은 경구용 약제로 비교적 고용량을 필요하며 소마토스타틴 유도체와 병합하여 사용할 경우 단독 사용에 비해 추가적인 효과를 보일 수 있습니다.
옥트레오타이드(octreotide)와 란레오타이드(lanreotide) 가 가장 잘 알려진 소마토스타틴 유도체로 성장호르몬의 분비를 약 70% 정도 감소시키고 종양의 크기도 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
옥트레오타이드의 경우 하루 2-3번 피하주사 하여야 하지만 최근 개발된 옥트레오타이드 라르(octreotide LAR)는 우리 체내에서 천천히 분해되도록 처리하여 약 4-6주에 한 번씩 주사를 맞으면 됩니다.
란레오타이드의 경우도 체내에서 천천히 작용하는 제제로 란레오타이드 SR(lanreotide SR)과 란레오타이드 오토젤(lanreotide ATG, Somatuline depot)이 개발되어 있습니다. 이 중 란레오타이드 오토젤은 용량에 따라 4-8주에 한 번씩 주사를 맞으면 됩니다. 이러한 소마토스타틴 유도체의 경우 설사, 오심, 복부 불편감 등을 일시적으로 호소 할 수 있으며, 장기 투여 받는 환자의 약 15%에서 담석이 형성될 수 있으므로 조심하여야 합니다.
말단비대증은 보건복지부에 희귀, 난치성 질환으로 지정되어 있어, 보건복지부 고시 제 2003-75호에 의거, 약물 치료 시 환자 본인부담이 20%입니다. 한편 한국말단비대증재단 주관 하에 한국 말단비대증 지원프로그램으로 고가 약물 치료 시 약가의 일부를 보조하여 실제 환자 본인부담금은 한때 약가의 8%까지 감소하였으나 최근 의료 환경의 변화에 따라 일부 변동이 불가피한 상황입니다.
한국말단비대증재단은 우리나라 말단비대증 환자의 조기 진단과 적절한 치료를 위하여 경제적 지원 및 연구 활동을 돕기 위하여 2001년 1월에 결성되었고, 2002년 5월 4일 자로 대한민국 정부로부터 비영리 민간단체로 인허가를 받아 말단비대증 환자의 권익보호를 위한 여러 가지 사업을 준비 및 시행하고 있습니다.
현재 주요 사업으로는 전국병원에서 치료 받고 있는 말단비대증 환자들을 대상으로 고가의 치료비용을 요하는 약품의 치료비 중 일부를 지원함으로써, 말단비대증 환자의 삶의 질 향상에 기여하고자하며, 궁극적으로 말단비대증의 전국적인 등록 사업을 위해 노력하고 있습니다.
‘피노키오의 꿈’은 대한내분비학회에서 운영하는 사이트로 말단비대증 환자분들을 위하여 질환 및 치료법에 대한 정보를 제공하고, 전문의의 상담을 받으실 수 있는 게시판을 마련해두었습니다.
피노키오의 꿈 사이트 주소 : http://www.acromegaly.or.kr
말단비대증을 치료하지 않을 경우 당뇨병 및 고혈압의 합병증이 생기고 그로 인해 심근경색 및 뇌졸중의 치명적인 결과를 낳습니다. 일부 운동선수들의 경우 수술 후 경기력의 저하를 우려하여 수술을 기피하거나 미루는 경우가 있는데 이는 하나만 알고 둘은 모르는 처사입니다. 수술 치료를 방치하다가 뇌하수체 종양의 출혈로 생명이 위험할 수도 있으므로 진단 즉시 수술 치료를 받도록 조치를 취해야 합니다.
99%의 말단 비대중 환자는 유전이 되지 않습니다. 유전이 되는 경우는 매우 드문 경우에 한합니다.
말단비대증을 치료하는 가장 첫 번째는 수술요법입니다. 수술로 완치가 되지 않으면 차선책으로 다른 치료를 추가적으로 실시해야 합니다. 수술외의 다른 종류의 치료법을 단독으로 사용할 경우는 대부분의 경우에서 수술적 치료보다는 완치가 어렵습니다.
우선 약물치료를 시행하게 되는데 성장호르몬 억제제인 소마토스타틴 유도체를 쓰는 것이 일반적 입니다. 이후에 정말로 성장호르몬이 떨어지지 않으면 그 때 가서 방사선요법인 감마나이프를 하게 됩니다. 하지만 현재 보험체계에서는 수술 후 방사선치료를 먼저 실시해야 소마토스타틴 아날로그를 사용하도록 규정되어 있습니다.
특히 젊은 분의 경우 감마나이프는 가장 뒤로 미루어야 한다고 생각합니다. 왜냐하면 아무리 감마나이프라도 방사선으로 태워 없애는 방사선 수술이므로 말단비대증을 일으키는 뇌하수체의 종양만을 태울 수 있다면 모르겠거니와 주위의 정상 조직도 태울 수 있습니다. 이렇게 되면 뇌하수체 조직이 영원히 소실되는 경우도 발생하게 됩니다.
말단 비대증이 일단 진단되면 뇌하수체 MRI 영상촬영 후 수술을 먼저 고려하여야 합니다. 응급 수술을 요하는 경우는 물체가 두 개로 보이는 복시가 제일 심각합니다. 이는 종양이 상당히 커져서 위로 자라 시신경을 누르고 있다는 증거입니다. 시신경이 오래 눌려있으면 나중에 종양을 제거하여 시신경의 압박을 풀어 주었다고 하여도 신경의 손상이 그대로 남아 시야 결손이 그대로 남게 되기 때문입니다.
다음 응급 수술이 필요한 경우는 갑자기 발생한 바늘로 찌르는 듯한 두통 증상입니다. 이런 경우는 뇌하수체 종양의 괴사로 인한 출혈일 가능성이 있습니다. 이런 경우는 뇌하수체 기능 부전에 빠질 수 있으므로 응급수술이 필요합니다.
말단비대증 환자가 수술 후 약물 치료를 받을 때 지원을 받을 수 있습니다. 수술로 완치되지 않고 종양이 남아 있을 경우 약물치료를 받는데 소마토스타틴 유도체의 경우 1달마다 주사를 맞는데 비용이 100만원이 훨씬 넘는 고가입니다. 1년이면 주사 약 값만 1500만 원 이상이 들어가는 것입니다. 일반 서민들의 입장에서 치료의 엄두가 나지 않는 비용입니다. 이에 보건복지부에 희귀질환으로 등록을 부탁하였고, 말단비대증재단을 설립하여 환자분들에게 부담이 되지 않게 지원해 드리고 있는 것입니다.
이런 혜택을 받기 위해서는 꼭 담당 선생님과 상의하여 말단비대증재단에 등록을 먼저 하여야 합니다. 등록이 확인이 되면 먼저 치료비를 개인이 부담하고 나중에 영수증을 재단에 송부하면, 등록 시 제출하였던 본인 통장에 치료비용이 입금되게 됩니다.
치료 기간은 정해져 있지 않지만 매 달 주사 맞기 전에 혈액 검사로 성장호르몬과 IGF-I(성장인자)를 검사하여 수치를 보고 결정할 수 있습니다. 완치는 오랜 기간 동안 하여야 가능할 수 있는데 문제는 완치되었다고 생각이 되어도 주사를 끊으면 다시 성장호르몬이 상승 할 수도 있다는 것입니다. 일부 환자 분들의 경우 약 5년 이상 치료하면 성장호르몬이 1 ng/mL 이하로 감소하는 경우를 흔히 봅니다.
