신증후군 출혈열은 흔히 ‘유행성 출혈열’, ‘한국형 출혈열’이라는 이름으로 알려져 있으며, 국내에서는 주로 늦가을에 유행하는 풍토 발열질환입니다. 신증후군 출혈열은 전 세계적으로 매년 약 150,000명이 발생할 정도로 공중보건학적으로 큰 문제가 되고 있습니다. 신증후군 출혈열은 발열, 고열, 신부전, 출혈을 특징으로 하는 급성 발열질환으로 한타바이러스(Hantavirus) 속에 속하는 여러 종의 바이러스에 의해 발생하고 사망률은 5-15%로 알려져 있습니다.
한타바이러스(Hantavirus)는 신증후군 출혈열 외에 한타바이러스 폐증후군도 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 한타바이러스 폐증후군은 1993년 미국의 남서부 지역에서 급성 호흡곤란증후군의 유행을 계기로 알려지게 되었는데 갑작스런 발열과 두통, 근육통, 저혈압, 호흡부전을 특징으로 하고 약 50%의 사망률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 다행히 한타바이러스 폐증후군은 지금까지 약 1,000예가 보고되고 있어 신증후군 출혈열보다는 드물게 발생하는 것으로 생각됩니다.
국내에서는 한탄바이러스와 서울바이러스가 신증후군 출혈열을 유발하며, 이 중 대부분을 차지하는 한탄바이러스가 더 심한 임상경과를 보입니다. 전국적으로 매년 300-400여명의 환자가 보고되고 있으며 3군 법정전염병으로 지정되어 있습니다.
신증후군 출혈열은 1951부터 1954년까지 한국전쟁 당시 주한미군에서 약 3,000명의 출혈성 경향을 보이는 발열환자를 연구하면서 세상에 알려지게 되었으며, 1976년 등줄쥐의 폐조직에서 원인 바이러스를 처음 분리하여 확인하고 바이러스를 발견한 한탄강의 이름을 따서 한탄바이러스(Hantaan virus)라 명명하였습니다.
한탄바이러스는 등줄쥐에 의해서 옮겨지며 중증의 신증후군 출혈열을 일으키는데, 중증 신증후군 출혈열의 경우에는 쇼크와 신부전을 유발하고 10%의 사망률을 보입니다. 반면 서울바이러스는 집쥐나 실험실쥐에 의해 옮겨지며, 주로 도시지역과 실험실에서 경한 신증후군 출혈열을 유발합니다.
이들 바이러스들은 특정의 설치류에 만성 감염을 일으키고 감염된 설치류의 분변, 오줌, 타액 등으로 배출되어 공기 중에 건조된 바이러스가 호흡기를 통해 전파됩니다. 그러므로 쥐가 많이 서식하는 야외에서 눕거나 작업을 할 때 감염 위험이 높습니다. 연중 산발적으로 발생할 수 있으나, 주로 건조한 시기인 10~12월과 5~7월에 많이 발생하며, 최근 들어서는 점차 5~7월의 소유행 시기가 없어지고, 10~12월의 단일 유행 양상을 보이고 있습니다. 주로 농촌 지역에서 발생하지만 드물게 도시의 집쥐나 실험실쥐를 통해서도 발생할 수 있으며 야외활동이 많은 남자, 농부, 군인, 설치류 동물 실험실 요원 등에게서 빈번하게 발생합니다.
신증후군 출혈열의 특징은 혈관 기능의 장애라 할 수 있는데, 이로 인하여 증상이 나타납니다. 즉, 한타바이러스에 감염되면 모세혈관의 투과성 증가되고 이로 인하여 복막 뒤 부종이 생기면서 복통, 요통이 유발됩니다. 폐포 내로 체액이 유출되어 폐부종이 발생하면 호흡곤란이 나타나게 됩니다. 또한 혈관기능장애뿐만 아니라 혈소판의 기능장애 및 혈소판 감소가 나타나면서 출혈이 발생합니다.
한탄바이러스에 의하여 발생하는 신증후군 출혈열은 고열, 출혈성 경향, 요통, 신부전이 특징적으로 나타납니다. 전형적인 임상경과는 발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기의 5단계로 나누어지는데 최근에는 저혈압기나 핍뇨기를 거치지 않고 경한 임상경과를 보이는 경우도 많습니다.
노출 후 2~3주 동안 증상이 없는 잠복기를 거쳐 1~2일간의 오한, 쇠약감, 식욕부진 등의 전구증상이 나타난 뒤 갑자기 발열, 오한, 심한 두통 등의 독감 증상과 구토, 복통, 요통, 기타 위장관 증상 등이 나타납니다. 발열은 수 시간 내지 24시간 내에 39℃ 이상으로 오르고, 대개 3-7일 동안 지속되다가 갑자기 정상 체온으로 떨어집니다. 일부에서는 안구통 및 시력이상, 광선공포증을 호소하기도 하며, 이런 발열기 증상은 3~7일간 지속됩니다. 발열기가 끝날 무렵에는 결막 충혈과 입천장 및 겨드랑이 등에 점상출혈이 발생하기도 합니다.
평균 발병 5일 후부터 나타나며 수 시간에서 2일 정도 지속됩니다. 체온은 정상 또는 저체온을 보이고, 혈압이 떨어지면서 맥박이 빨라집니다. 저혈압기에는 두통, 안구통, 근육통 등은 경감되거나 소실되지만 위장관 증상과 출혈증상은 악화되는 경향이 있습니다. 중증인 경우 정신 착란, 섬망, 혼수 등 쇼크 증상을 보일 수 있습니다. 이 시기에 쇼크에서 회복되지 못하면 사망할 수 있습니다.
평균 발병 7일 후부터 나타나며 3~7일간 지속됩니다. 혈압은 정상화되거나 상승하지만 신부전으로 인한 노폐물이 몸에 축적되는 질소혈증, 고칼륨혈증이 발생하고, 심한 단백뇨가 동반됩니다. 신부전에 따른 증상들이 현저해져서 오심, 구토, 심한 딸꾹질, 측부 복통 등이 악화될 수 있습니다. 출혈 증상이 악화되면 피부의 반상출혈, 뇌출혈, 위장관 출혈 등이 나타날 수 있습니다. 전체 사망환자의 50% 정도는 이 시기에 사망하는 것으로 알려져 있습니다.
평균 발병 10일경에 시작되며 수일에서 수주에 걸쳐 신기능이 회복되는 시기로, 거의 모든 환자에서 나타납니다. 신장기능이 회복되고 단백뇨가 소실되며 식욕증진, 쇠약감 소실, 출혈증상 소실 등이 나타나지만 하루 3~6L 정도로 소변량이 증가하여 심한 탈수와 전해질 장애가 발생할 수 있으므로 주의를 요합니다. 드물게는 2차성 쇼크나 감염 등으로 사망할 수 있습니다.
수주에서 수개월에 걸쳐 이뇨기에 증가된 소변량이 서서히 감소되면서 정상으로 돌아오고, 체력이나 일반 상태가 호전되어 회복에 이릅니다. 특이한 증상이나 징후는 없으나 다뇨, 전신 쇠약감, 빈혈이 지속될 수 있습니다.
< 증후군 출혈열과 관련된 사망은 대개 저혈압기와 핍뇨기에 생기며, 사망률은 한탄바이러스의 경우 약 5~15% 정도로 주로 쇼크, 급성신부전, 급성 호흡곤란증, 출혈 등으로 사망하게 됩니다. 혈관투과성의 증가로 장에서 단백 소실이 증가하며, 저알부민혈증의 정도가 신증후군 출혈열의 중등도와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 군인 환자들을 대상으로 한 연구에서 소변량이 감소하는 핍뇨를 보인 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해서 더 중증의 임상경과를 보였습니다. 서울바이러스에 의한 도시형 신증후군 출혈열은 한탄바이러스에 의한 경우보다 경한 임상 경과를 보여 전형적인 5단계의 임상병기를 구분하기 힘든 경우가 많습니다.
신증후군 출혈열은 최근 2-3주 전에 쥐가 많은 삼림지역이나 논밭에 노출된 경력이 있으면서 특징적인 임상증상과 검사소견, 병의 진행 경과 등을 보일 때 발병을 의심하게 됩니다. 그러나 서울바이러스인 경우 집쥐가 보유소이기 때문에 야외활동을 하지 않았다 할지라도 특징적인 임상증상이 나타나면 발병을 고려하여야 합니다. 위의 전형적인 임상증상과 함께 실험실적 검사가 진단에 도움이 됩니다.
실험실적 검사는 혈액을 채취한 후 혈청학적 검사를 통하여 한탄바이러스에 대한 특이 항체를 검사하게 됩니다. 고밀도입자응집검사(high density composite particle agglutination, HDPA; Hantadiaⓡ), 신속 면역크로마토그라피법, 면역효소측정법(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), 간접면역형광항체법 등이 한탄바이러스에 대한 항체를 검출하는 방법에 많이 사용되고 있습니다. 그러나 신증후군 출혈열에 이환된 상황뿐만 아니라 과거 감염, 백신접종, 과거의 불현성 감염 등에 의해서도 양성을 보일 수 있으므로 임상증상 등을 참고로 다른 보조적인 검사법을 시행하기도 합니다. 보통 1주일 간격으로 항체의 역가를 측정하여 급성기와 회복기에 항체의 역가가 4배 이상 증가하거나 급성기에 면역글로불린 M(IgM) 항체를 증명하면 확진할 수 있습니다.
각 병기에 따른 적절한 처치가 중요하므로, 성공적인 치료를 위해서는 신속한 진단과 입원치료가 중요합니다. 치료방법은 신증후군 출혈열의 병기별로 다르며, 신증후군 출혈열은 다른 사람에게 전파되지 않으므로 치료기간 중 환자를 격리할 필요는 없습니다.
안정치료 및 해열/진통제의 사용이 필요하며, 수분균형을 철저하게 유지해야 합니다.
무엇보다도 충분한 혈장량을 유지하는 것이 중요합니다. 충분한 수액공급에도 불구하고 저혈압 소견을 보일 경우에는 승압제를 투여하는 것이 필요합니다. 범발성 혈관 내 응고증이 나타나 출혈성 경향이 증가될 수 있으므로 신선동결혈장이나 농축혈소판을 적절히 투여해야 하고, 산소분압에 따라 필요하면 산소를 공급해 주어야 합니다.
핍뇨기에는 신장기능의 저하가 나타날 수 있으므로 수분 및 전해질 균형을 유지해 주는 것이 중요합니다. 영양분을 공급할 때에는 단백질 섭취는 제한하되 탄수화물을 충분히 섭취하여 균형 있는 영양섭취가 되도록 유의해야 합니다. 신장기능이 현저히 저하되면서 심한 요독증상이 발생하거나 수분 혹은 전해질 불균형이 교정되지 않는 경우에는 투석 등 신대체요법을 시행해야 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
소변량이 지나치게 증가하면 탈수나 전해질 불균형이 초래될 수 있습니다. 그러므로 수분 및 전해질 평형을 유지해 주는 것이 매우 중요합니다.
소변량 과다증가 및 빈혈 등 이상 소견이 회복되는지 관찰을 해야 합니다. 항바이러스제에 대한 연구는 많지 않으나 리바비린(ribavirin)을 투여하여 사망률을 낮추고 신부전 및 출혈의 위험성을 줄였다는 보고가 있지만, 발병 초기에 사용하여야 하고 투석이 시행되지 못하던 때에 시행된 연구에 의한 것이기 때문에 오늘날 실제적으로 사용되는 경우는 거의 없습니다.
신증후군 출혈열을 예방하기 위해서는 설치류와 설치류의 서식지에 접촉하지 않는 것이 중요합니다. 바이러스의 보균소인 설치류의 수를 줄이는 것도 예방효과를 기대할 수 있습니다. 모든 음식물은 밀폐된 용기에 보관하는 것이 좋습니다. 바이러스는 건조한 표면에서 2일간 생존할 수 있으므로, 위험이 있는 부분은 소독제를 사용해 바이러스를 제거하는 것이 필요합니다.
1990년에 신증후군 출혈열에 대한 예방백신(한타박스ⓡ)이 개발되었습니다. 효능에 대한 논란은 있으나, 다발지역에서 활동하는 사람에게 추천됩니다. 접종 대상은 신증후군 출혈열 다발지역에서 야외 활동이 많은 군인이나 농부, 직업적으로 한탄바이러스에 오염된 환경에 자주 노출되는 전화 건설업체 인부나 골프장 인부, 실험용 쥐를 많이 다루는 실험실 종사자 등입니다. 접종시기는 신증후군 출혈열 유행이 시작되는 10월 이전에 접종하는 것이 권장됩니다.
접종방법은 0.5mL을 한 달 간격으로 2회에 걸쳐 피하 또는 근육 주사하여 기초접종을 시행하고, 12개월 후 추가접종을 하는 것입니다. 12세 이하 어린이에게는 0.25mL를 같은 방법으로 주사하게 됩니다.
부작용은 대개 경미하여 일상생활에 지장을 줄 정도는 아닌 것으로 보고되고 있습니다. 국소적인 부작용으로는 발적, 종창, 동통, 소양증, 색소침착증이 접종부위에 나타날 수 있으며, 전신 부작용으로 발열, 근육통, 관절통, 오한, 오심, 두통, 현기증, 권태감 등이 나타날 수 있으나, 통상 2~3일 내에 소실됩니다.
신증후군 출혈열 유행이 시작되는 10월 이전에 예방백신을 접종하는 것이 권장됩니다. 접종방법은 한 달 간격으로 2회에 걸쳐 피하 또는 근육 주사하여 기초접종을 시행하고 12개월 후 추가접종을 하게 됩니다. 접종 대상은 신증후군 출혈열 다발지역에서 야외 활동이 많은 군인이나 농부, 직업적으로 한탄바이러스에 오염된 환경에 자주 노출되는 전화 건설업체 인부나 골프장 인부, 실험용 쥐를 많이 다루는 실험실 종사자 등입니다.
신증후군 출혈열을 유발하는 바이러스에 감염되면 항체가 형성되는데, 이 항체는 수십 년간 지속되므로 신증후군 출혈열은 재발하지 않는 것으로 알려져 있습니다.
질병에 대해 잘 알려져 있지 않았던 1960년대 이전에는 5~15%의 사망률을 보였지만, 현재는 5% 미만으로 예후가 양호한 편입니다. 주요 사망 원인은 쇼크나 폐부종/폐출혈, 뇌병증 등이 있습니다.
신증후군 출혈열 외에 가을철 발열성 질환으로는 쯔쯔가무시병과 렙토스피라증이 있습니다.
쯔쯔가무시병은 오리엔챠 쯔즈가무시(Orientia tsutsugamushi)라는 세균에 의해 발생합니다. 이 세균은 털진드기의 유충에서 만성감염된 상태로 있다가 사람의 피부에 우연히 부착하게 되면 조직액을 흡입하는 과정에 인체 내로 들어가게 됩니다. 쯔쯔가무시병의 증상도 고열, 오한, 두통, 피부발진 등으로 다른 가을철 발열성 질환과 크게 다르지 않습니다. 그러나 털진드기 유충이 부착했던 부위에 특징적으로 궤양을 동반한 가피가 형성되므로 다른 질환들과 감별할 수 있습니다. 진단은 가피형성 등 임상증상과 혈액검사를 통해 이루어지며 항생제를 투여하면 36~48시간 이내에 증상이 호전되게 됩니다. 예방백신이 없으므로 유행지역에서 관목 숲 등에 가거나 밭일 등 야외활동을 할 경우에는 긴 옷을 입고 곤충기피제를 사용하는 것이 필요합니다.
렙토스피라증은 렙토스피라 인터로간스(Leptospira interrogans)라는 세균에 의해 유발됩니다. 만성적으로 감염된 쥐 등 야생동물의 오줌을 통해 균이 배설되는데 오염된 젖은 풀, 흙, 물 등과 접촉할 때 점막이나 상처난 피부를 통해 감염됩니다. 임상증상은 주로 혈관의 염증으로 인해 나타나는데 고열, 두통, 근육통, 결막부종 등이 나타나고 폐출혈, 뇌수막염, 황달, 신부전 등 심각한 합병증이 동반되기도 합니다. 진단은 임상증상 및 혈액검사를 통해 이루어지며, 조기에 항생제를 투여하는 것이 치료에 도움이 됩니다. 대부분은 합병증 없이 회복되지만 드물게는 황달 등 간장애가 나타나거나 신부전, 폐출혈 등으로 사망하기도 합니다. 렙토스피라증도 예방백신이 없으므로 논이나 물이 고인 습지에 들어갈 때는 장화, 장갑 등의 보호장구를 착용하는 것이 필요합니다.
