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2012/09/07 10:48

골수검사 건강생활2012/09/07 10:48

골수검사는 조혈기관인 골수를 채취하여 실시하는 진단검사 방법의 하나입니다. 혈액학적 질환 및 기타 질환에서, 혈액학적 이상 및 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 혈액학 검사입니다.
골수내 성분은 수 시간 내지 수 일 내 새로운 골수로 완전히 대치되기 때문에 골수검사에서 얻은 소량의 검체는 골수 전체의 변화를 대표할 수 있습니다.
조혈에 관여하는 장기를 ‘조혈기관’이라 하며 골수, 비장, 림프절 등이 여기에 속합니다. 이 중 주된 조혈기관이 바로 ‘ 골수’입니다.
골수는 겉에 딱딱한 겉질뼈가 둘러싼 스폰지뼈들 사이의 조혈공간을 말하는데 잔가지뼈와 혈관, 조혈세포, 조혈세포를 둘러싸고 있는 간질세포 등으로 이루어져 있습니다. 골수는 인체에서 가장 활발하게 새로운 세포가 생산되는 장기로, 하루에 체중 1kg당 적혈구 20억 개, 혈소판 70억 개 및 과립구 8.5억 개를 생산합니다.조혈모세포에서 출발하여 말초혈액으로 나갈 수 있는 성숙한 혈구가 될 때까지 걸리는 시간은 적혈구가 5일, 혈소판이 7일, 과립구가 6일 정도입니다.
 골수의 구조
조혈모세포는 자기복제를 하여 자신을 존속시키면서 한편으로는 증식과 분열을 하여 성숙한 혈구를 생산합니다. 한 개의 조혈모세포가 20회 분열하여 백만 개 이상의 성숙한 혈구를 만듭니다.

골수세포의 분화
조혈모세포가 분화되어 전적혈모구, 호염기성 정적혈모구, 다염색성 정적혈모구, 정염성 정적혈모구 및 망상적혈구를 거쳐 최종적으로 성숙적혈구로 분화됩니다. 이런 과정에서 망상적혈구가 골수를 빠져나와 혈액을 순환하다가 성숙 적혈구가 되면 인체 각 조직에 산소를 운반하는 기능을 수행합니다.
인체의 면역기능을 담당하는 백혈구는 과립구계(호중구, 호산구, 호염기구), 단구계, 림프구계로 이루어져 있습니다.
과립구계 세포는 조혈모세포에서 골수모구, 전 골수구, 골수구, 후골수구를 거쳐 호중구(neutrophil), 호산구(eosinophil) 및 호염기구(basophil)로 분화되어 말초혈액으로 나옵니다.
단구계 세포는 단모구(monoblast), 전단구(promonocyte)를 거쳐 단구로 분화되어 말초혈액으로 나오고 단구는 혈액을 순환하다가 조직에 들어가 대식세포(포식세포, macrophage)가 됩니다.
림프구는 골수에서 생기는데 B림프구는 골수에서 성숙하고, T림프구흉선으로 이동하여 성숙합니다.
지혈에서 중요한 역할을 하는 혈소판(platelet)은 거대핵세포(megakaryocyte)의 세포질이 조각조각 분리되어 만들어집니다. 이런 거대핵세포는 골수에서 가장 적게 관찰되는 세포로 골수 전체 유핵세포의 1% 미만입니다. 조혈모세포에서 거대핵모세포가 생성되고 전거대핵세포를 거쳐 거대핵세포로 분화되는데, 한 개의 거대핵세포에서 약 4,000개의 혈소판이 만들어집니다.
위에 기술한 조혈세포 외에 다양한 세포들이 골수흡인도말에서 관찰됩니다.
기타 골수 세포에는
혈액질환을 포함한 여러 질환의 진단, 예후 판정, 치료효과 및 경과 추적 등을 위하여 실시합니다.
골수검사의 적응증은 다음과 같습니다.

골수검사가 결정되면 주치의는 진단검사의학과에 연락하여 골수검사 시간을 예약합니다. 간호사에게 골수검사세트를 준비시키고, 환자에게 골수검사의 필요성 및 검사과정을 설명합니다. 환자는 주치의로부터 설명을 들은 후에 골수검사동의서를 읽어 보고 서명한 다음 의료진에게 전달합니다.
성인의 경우 골수채취는 일반적으로 같이 장골능(iliac crest) 부위에서 시행하는 것이 좋습니다.
장골능에서 실시하는 골수흡인(bone marrow aspiration)과 골수생검(bone marrow biopsy)은 비교적 안전한 편이며, 후장골능이 골수검사에 가장 흔히 이용되는 부위입니다. 하지만 전신방사선조사, 외과적 수술, 또는 후면 접근이 어려운 환자에게는 전장골능이 이용되고, 영유아의 경우에는 정강이뼈에서 골수흡인만 시행하기도 합니다.
골수검사 과정은 일반적으로 CBC (총혈구수 측정), 말초혈액도말, 골수흡인, 골수생검을 동시에 시행하게 되는데, 골수흡인 및 생검시에는 여러 생검침을 상황에 따라 사용합니다.
골수검사 과정
골수 검사 과정을 살펴보면, 가장 먼저 골수검사세트를 준비하고, 피부를 철저히 소독한 다음, 리도카인 등 마취약을 주사기에 충분히 넣어 피부와 골막을 국소마취 시킵니다.
골수검사침으로 골수검사 부위의 피부와 골막을 뚫고 겉질뼈를 통과하여 골수에 다다른 후, 골수검사침의 가운데 속심을 제거하고 주사기를 연결합니다. 그 후 골수액 0.2-0.5 mL를 흡인하여 유리슬라이드에 도말을 여러 장 만듭니다. 남은 골수흡인액을 포르말린통에 넣어 고정하여 검사실로 가져가서 골수조직절편을 만듭니다. 골수생검침은 골수흡인을 위하여 뚫었던 피부의 같은 위치에 넣습니다. 골막에서 골수흡인 위치로부터 약 0.5-1 cm 떨어진 골막을 뚫어서 골수에 다다른 다음, 골수생검침의 속심을 제거합니다. 천천히 돌려가면서 1.5 cm 이상 골수 안쪽으로 넣어 생검조직을 떼어냅니다. 떼어낸 생검조직을 유리슬라이드 위에 굴려 표본을 만든 다음 포르말린통에 넣어 고정합니다. 골수생검 후 특수검사를 위하여 다시 골수흡인 또는 생검 부위에 골수검사침을 넣어 충분한 양의 골수를 흡인한 다음, 적절한 특수검사 용기에 나누어 담습니다.
골수검사에서 가장 중요한 것은 세포관찰이 가능한 좋은 골수흡인도말표본을 만드는 것과 1.5 cm 이상의 골수생검 조직을 얻는 것입니다.
골수검사의 합병증으로는 감염과 출혈이 있을 수 있습니다. 따라서 골수검사를 시행할 부위에 감염이 있을 경우, 검사를시행해선 안 됩니다. 이런 감염에 의한 합병증을 예방하기 위해서는 감염이 없는 부위를 철저히 소독한 상태에서 시행하면 감염 가능성이 적습니다. 혈우병 또는 혈액응고장애가 있는 경우에는 신선동결혈장을 투여하여 혈액응고이상을 교정한 후 골수검사를 실시합니다.
일단 골수검사가 끝났으면 지혈작용을 위해 몇 분 동안 손으로 눌러주고, 압박붕대를 가한 다음, 모래주머니를 댑니다. 그 후(시행한 부위)가 밑으로 가도록 누워서 2-3시간 압박하면서 출혈 여부를 체크해 봐야 합니다.
환자가 혈소판감소증이 있을 경우, 골수검사 실시 전에 혈소판농축을 투여할 필요는 없으나, 골수검사 후 지혈에 주의를 기울이고 출혈이 있는지 자주 확인하여야합니다.

골수검체로 일반적인 골수흡인도말 및 골수생검의 형태학적 판독 뿐 아니라 세포화학검사(cytochemistry, special stain), 면역표현형검사(immunophenotyping), 염색체검사(chromosome study), 분자유전학적 검사(molecular genetic test), 미생물 배양검사 등 다양한 특수검사를 시행하여 진단에 결정적인 도움을 줄 수 있습니다.
질환 양상에 따라 골수채취 후, 골수판독 과정에서 정확한 진단을 위하여 특수검사가 필요한 경우 추가로 의뢰되어 검사비용이 따로 발생될 수 있습니다.
세포화학검사는 말초혈액이나 골수흡인도말, 골수 touch print, 골수생검, 골수조직절편 등을 대상으로 시행합니다. 이 검사를 시행하면 세포의 특이 성분과 반응하여 세포의 성상에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
골수검사시 인체의 철저장 상태를 파악하기 위하여 철염색(iron stain)을 반드시 실시하며, 급성백혈병세포를 감별하기 위하여 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase)염색, Sudan Black B염색, PAS염색, 비특이에스테라제염색 등을 실시합니다.
세포 내에 철이온이 염색시약과 반응하여 푸른색을 띱니다. 철염색은 골수흡인도말에 하는 것이 가장 이상적이지만, touch print나 골수>조직절편에 시행할 수도 있습니다. 철염색을 통하여 주로 적혈모구나 조직구에서 철과립을 관찰할 수 있는데, 철과립을 가지고 있는 적혈모구를 철적모구(sideroblast)라고 합니다. 정상적으로 골수에 있는 적혈모구의 약 20~50%에서 철 과립이 관찰되며, 정상적인 철적모구는 1개 또는 그 이상의 직경 1 um 미만의 작은 푸른색 과립을 가집니다. 그러나 과립의 수가 증가하고 적혈모구 핵의 2/3 이상을 둘러싸면 이를 환상철적모구(ringed sideroblast)라고 하며 골수형성이상(myelodysplasia)을 시사합니다. 철결핍성빈혈에서는 철과립을 가진 적혈모구나 대식세포가 감소되어 있거나, 아예 관찰되지 않습니다.
골수세포형과산화효소는 호중구와 호산구의 과립에 존재하고 있습니다.
골수세포형과산화효소염색 시 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성 소견을 보이고, 단구도 약하게 염색됩니다. 하지만 림프구나 적혈모구는 염색되지 않습니다.
급성 골수성백혈병(acute myeloid leukemia, AML)과 급성림프모구백혈병(acute lymphoblastic leukemia, ALL)을 감별하는 데 사용됩니다.
수단블랙 B(Sudan Black B)시약은 세포 내에 있는 인지질, 중성지방, 스테롤 등 다양한 지질 성분을 염색합니다. 염색 양상은 골수세포형과산화효소염색과 거의 일치하며, 염색결과 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성이고, 단구는 약한 약성을 보입니다. 림프구나 적혈모구, 거대핵세포, 혈소판은 음성입니다.
세포 내의 글리코겐, 점액다당류(mucopolysaccharide)와 같은 탄수화물이나 유사물질을 염색합니다. 이 물질들은 양은 다양하지만 모든 조혈세포에 존재하고 있으며, 과립구는 PAS 염색에 양성고, 성숙할수록 진하게 염색됩니다. 염색 양상에 따라 백혈병세포 계열을 알 수 있고, 또한 고셔(Gaucher)병에서 비정상적인 탄수화물의 축적을 진단하는 데도 도움이 됩니다.
비특이에스테라제는 세포의 효소활성이 있는 위치에서 갈색 반응물을 형성합니다. 비특이에스테라제염색은 단구를 감별하는데 사용되며, 호중구나 호산구는 음성이 나타납니다. 급성골수단구백혈병(AML, M4)에서는 적혈모구를 제외한 골수>세포의 20%~80%의 세포가 비특이에스테라제염색에 양성입니다. 급성단구계백혈병(AML, M5)에서는 80% 이상의 세포가 양성입니다.
세포 표현 또는 세포질내 항원과 이에 상응하는 항체를 반응시켜 세포의 계열을 판정하고 예후를 추정할 수 있습니다. 측정법으로 크게 유세포분석(flow cytometry)과 면역화학염색(immunochemistry)을 들 수 있습니다.
유세포분석기를 이용한 면역표현형 측정
세포부유액과 형광이 부착된 항체를 반응시키면, 세포의 특정 항원에 결합한 항체가 형광을 발하게 됩니다. 이를 유세포분석기를 이용하여 세포의 크기, 세포내 복잡성과 세포에 결합한 항체가 내는 형광을 측정 분석함으로써 세포의 계열과 특성을 알 수 있습니다.
골수생검조직에 실시한 면역조직화학검색
세포와 효소(과산화효소 또는 알칼리성인산분해효소)를 부착한 항체를 반응시킨 다음, 효소의 기질을 가하여, 세포의 특정 항원 위치에서 항원-항체복합체가 색소반응물로 나타나는 염색법입니다. 혈액종양이나 전이암의 진단에 유용한 정보를 제공합니다.
골수흡인액 또는 말초혈액을 수일간 세포배양한 다음 유핵세포의 핵형을 분석하는 검사입니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정에 반드시 필요한 검사입니다.
골수흡인액 또는 말초혈액에서 핵산(DNA 또는 RNA)을 추출한 다음, 중합효소연쇄반응을 실시하여 핵산을 증폭함으로써, 악성 세포의 분자유전상 돌연변이를 검출하거나 감염시 미량 존재하는 미생물의핵산을 증폭하여 미생물감염을 진단합니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정과 EBV, CMV, Parvovirus 등 바이러스 및 결핵균 감염의 진단에 크게 도움이 됩니다.
골수흡인액으로 세균, 진균, 결핵균 배양 등을 실시합니다. 골수검사는 혈액질환의 확진 및 타질환에서 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 특수혈액검사이므로 정확한 진단을 위해서 주의 깊게 골수천자 및 생검 채취를 하여야합니다.
정확한 진단이 이루어지기 위해서는 전문가에 의한 형태학적 판독과 더불어 특수염색, 면역표현형검사, 분자유전검사, 염색체검사 등 다양한 관련검사가 필요합니다.

염색을 하여 푸른색, 붉은색, 보라색으로 염색된 골수세포를 형태와 색상으로 감별함으로써 골수세포 각각의 세밀한 특징을 잘 관찰할 수 있습니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.
포르말린에 고정한 다음 파라핀에 봉매하여 얇게 잘라서 유리슬라이드에 부착시킨 다음, H&E염색을 실시하여 판독합니다.
골수 전체의 세포충실도와 구조적 이상을 알아내는데 큰 도움이 됩니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.
골수 검체
골수검사 시 혈액학적 질환 또는 기타 골수검사를 시행하게 된 원인 질환의 혈액학적 상태를 파악하기 위해서는 CBC(총혈구측정치), MCV(적혈구 크기), 망상적혈구수를 측정하여야합니다.
말초혈액도말의 혈구 형태 관찰이 필수적입니다.
골수흡인도말표본에서 최소 500개의 핵이 있는 세포들을 고배율(오일을 슬라이드에 떨어뜨린 후 1,000배로 확대)에서 관찰하여 각각을 감별계산하여 백분율로 표시합니다. 골수는 인체에 있는 철(iron)의 저장 상태를 가장 잘 반영하므로 골수흡인도말표본으로 철염색(iron stain)을 하여 저장철을 평가합니다.
급성백혈병이 의심되는 경우, 특수염색(special stain, cytochemistry)을 시행하여 백혈병세포의 계열을 판정합니다.
골수흡인도말
골수생검조직을 저배율에서 보면 세포충실도(cellularity)를 평가할 수 있고 거대핵세포의 존재도 알 수 있습니다. 세포충실도는 사람의 나이와 부위에 따라 다르지만, 일반적으로 나이가 많아지면 세포충실도가 점차 감소합니다. 반면, 유아기에는 모든 골수의 충실도가 거의 100%에 가깝습니다. 성인이 되면 대부분의 뼈가 지방으로 채워지고 흉골, 척추, 장골, 늑골 등의 골수에서만 40~60%의 세포충실도를 보입니다. 골수생검은 조혈세포의 해부학적 분포에 대한 정보 외에 종양, 림프종, 육아종성 염증 및 경화증과 같은 부분적 골수침습 과정을 평가하는 데 유용합니다. 골수생검 또는 응고절편에 여러 특수 염색을 시행하여 관찰되는 각 세포의 모양 및 상태를 판정할 수 있습니다. 골수섬유화, 골경화증, 육아종과 림프종, 백혈병 및 형질세포질환과 같이 세포충실도가 매우 높은 경우 골수흡인이 원활히 되지 않아 다른 방법으로 검사해야 할 때가 있습니다.
골수생검조직
골수검사 결과보고지에는 먼저 말초혈액 세포들의 수나 모양에서의 이상소견 유무와 종류를 기술하며, 골수흡인도말과 touch print에서 관찰한 조혈세포의 감별계산(백분율), 증감 유무 및 형태이상 소견과 비조혈 세포의 이상 소견을 기술합니다. 골수생검과 골수>조직절편에서 관찰한 세포충실도, 거대핵세포의 증감 유무, 골수 구조상 이상 소견을 기술합니다. 경우에 따라서 전이암의 존재 여부 또는 골수섬유화 여부를 기술하기도 하고, 또한 골수>검체로 실시한 특수검사 소견을 기술합니다. 최종적으로 이들과 임상 소견을 종합하여 진단을 기술하고, 마지막에 앞으로 필요한 추가 조치 및 특수검사 등을 추천하기도 합니다.

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Posted by 건강텔링


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