순환성 기분장애는 경조증과 심하지 않은 우울증이 순환하는 형태의 유형입니다.
제 I 형 양극성 장애의 형태 중 하나로 1년간 조증 또는 우울증 상태가 4번 이상 나타나는 장애입니다. 증상의 심한 변동으로 인하여 치료에 잘 반응하지 않아 예후가 좋지 않습니다.
조증과 정상적인 기분이 반복적으로 나타나는 상태의 유형입니다. 분류상으로는 제 I 형 양극성 장애에 해당합니다. 상대적으로 흔하지 않은 편이며, 실제로 단극성 조증환자의 병력을 자세히 조사할 경우 드러나지 않은 우울증이 발견되는 경우가 많습니다.

불안초조가 심하거나 조증 증상이 심한 경우에 단기간 동안 벤조디아제핀(benzodiazepine)계의 항불안제를 같이 사용하는 것이 도움이 되기도 합니다.
양극성 장애의 우울증 상태에서 기분안정제만으로 치료가 잘 되지 않을 때에는 항우울제를 투여할 수 있습니다. 흔하지는 않으나, 항우울제는 기분상태를 조증으로 변환하거나 조증과 우울증 사이를 반복하는 급속순환형의 상태로 유도할 수 있습니다. 항우울제를 복용하면서 기분상태가 다시 조증으로 전환되는지를 치료자와 함께 주의 깊게 관찰·평가하여야 합니다.
우울증 상태나 조증의 증상이 가벼울 경우 정신과 의사가 환자를 자주 평가할 수만 있다면 외래에서 안전하게 치료가 가능한 경우가 있습니다. 하지만, 조증 환자들의 경우에는 자신의 병에 대한 인식이 결여되어 있기 때문에 치료를 전혀 불필요한 것으로 받아들이는 경우가 많습니다. 그럴 때에는 전문가인 정신과 의사의 자세한 평가와 판단에 따라서 보호자와 상의하여 치료계획을 진행하도록 권유하는 바입니다. 증상의 정도 및 가족 내에서의 지지 여부 등에 따라 환자를 입원시켜야 하는 경우가 있습니다.
유지치료는 질환의 심한 정도, 약물의 부작용에 대한 위험성, 그리고 환자에 대한 지지 체계 등을 고려하여 결정해야 합니다. 일반적으로 2번 이상 재발한 양극성 장애 환자의 경우 예방목적의 유지치료를 매우 권장합니다. 유지치료에서는 주로 기분안정제로 치료하는 것이 효과적이지만, 비정형 항정신병 약물 등 다른 약물을 이용한 유지치료를 고려할 수도 있습니다.
양극성 장애의 단기 및 장기 치료는 약물치료가 중심이 됩니다. 그러나 정신치료 역시 치료에 있어서 중요한 역할을 합니다. 정신치료에서는 증상을 악화시키거나 재발하게 하는 심리사회적 스트레스 인자가 개인의 삶에서 어떤 역할을 하는지, 그리고 병에 걸렸다는 사실로 인해 받게 되는 정신적인 부담, 대인관계 또는 사회적인 결과 등을 다룹니다.
양극성 우울삽화에서 대인관계치료와 인지행동치료를 약물치료와 병행하였을 때, 보다 효과가 있다는 결과를 나타내었습니다. 정신역동적 정신치료도 고려할 수 있습니다.
양극성 장애는 만성적이고 재발이 되풀이되는 질병입니다. 따라서 약물을 규칙적으로 그리고 장기간 동안 복용해야 한다는 것을 환자는 물론 그 가족도 교육받아야 합니다. 인지치료나 가족치료 등을 약물치료와 병행할 경우 약물치료를 단독으로 실시하는 경우보다 재발률이 상당히 낮습니다.

아직까지 양극성 장애의 원인이 명확하게 밝혀지지는 않았지만, 뇌의 신경전달물질의 불균형에 의해 증상이 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 대다수의 사람들이 의지가 약하거나 또는 심리적인 충격을 받아 생기는 병이 정신과 질환이라 생각하며 생물학적인 원인을 부인하고 싶어 하지만, 양극성 장애는 명백한 뇌의 질환입니다. 따라서 약물치료가 가장 중요하며, 약물치료가 진행되는 중에는 환자 스스로 병을 다스리고 이겨내려는 의지와 주위의 적절한 지지가 환자가 양극성 장애를 극복하는데 더 큰 효과를 발휘할 수 있겠니다.
양극성 장애를 앓고 있는 많은 사람들이 이 문제로 고민을 합니다. 새로운 사람을 사귀게 되거나 취업을 할 때 거절을 당하거나 취업을 하지 못할까 봐 두려워하게 되는 것입니다. ‘예’나 ‘아니오’로 답할 수 없는 이 질문의 해답은 현재 상황에서 얼마나 스스로에게 자신감이 있느냐 판단해 보는 것입니다. 만약 거절을 당해도 그것을 견뎌낼 수 있을 만큼 스스로에게 자신감이 있는지 판단해 보시기 바랍니다.
또한, 신뢰할 수 있는 주변사람과 상의해 보시기 바랍니다. 가깝게 지내는 사람들에게는 장애 사실을 숨기지 마시기 바랍니다. 걱정했던 것보다 많은 사람들로부터 도움과 조언을 받게 될 것입니다.
예, 그렇습니다. 그러나, 아동에게 생기는 양극성 장애는 전형적인 증상이 나타나지 않는 경우가 많아 진단을 내리기 힘든 경향이 있으며, 주의력결핍과잉행동장애와 구별하기 힘든 경우도 많습니다.
양극성 장애는 발병 후 빠른 시간 안에 정확한 진단을 받아 치료를 시작하는 것이 가장 중요합니다. 현재의 문제들을 의사와 상의할 수 있도록 양극성 장애를 앓고 있는 가족을 격려하고 설득하시기 바랍니다. 양극성 장애의 증상을 평가하는 ‘한국형 기분장애 질문지’를 먼저 기입해 본 후 의사와 함께 상의하는 것도 좋습니다.

간은 우리 몸에서 가장 큰 기관 중의 하나로 무게는 약 1.5kg정도 입니다. 간의 모양은 쐐기 모양으로 횡격막 바로 아래에 위치하며 복강의 오른쪽 상부 사분역의 대부분을 차지합니다. 또한 기능면에서도 많은 역할을 담당하고 있습니다. 그 중 몇가지 중요한 기능을 살펴보면 첫 번째로 단백질, 당, 비타민, 그리고 지방 등 영양분의 처리가 있습니다. 두 번째는 담즙의 생산인데, 담즙은 우리 몸에서 지방과 지용성 비타민의 흡수를 도와주는 물질로 간으로부터 생산되어 담낭에 저장됩니다. 담낭에서 음식 섭취 전까지 저장되어 있다가 음식물이 장관으로 들어오면 지방의 소화를 돕기 위해서 분비됩니다. 세 번째는 독소의 제거로 간의 주요한 기능 중에 하나입니다. 알코올, 암모니아, 니코틴, 약물, 그리고 소화하면서 생긴 몸에 해로운 물질 등 독성 물질을 무해하게 만드는 작용입니다. 마지막 역할은 혈액의 재활용입니다. 혈액으로부터 오래된 적혈구는 간과 비장에서 제거되는데 이 노화 적혈구 안에 포함되어 있는 철은 골수에서 새로운 적혈구를 만드는데 재활용됩니다.
간의 기본적인 구조는 다음과 같습니다.
간은 크게 오른쪽과 왼쪽의 두개의 간엽으로 나누어집니다. 두개의 엽은 약 10만개의 간소엽으로 구성되어있으며 각각의 소엽은 동맥, 정맥, 담관을 가지고 있습니다. 간문맥과 간동맥에서는 간세포에 영양을 공급합니다. 담관은 결국 총담관과 합쳐져서 담즙을 담낭에 저장하게 합니다.



간담췌장의 구조
간기능검사란 간,담도계 질환의 간접적인 증거를 제시하는 생화학적 검사입니다. 간 질환의 발견, 진단, 중증도 평가, 치료 감시, 예후 평가 등에 이용합니다.
검사항목으로는 간의 대사와 분비기능을 반영하는 빌리루빈, 암모니아, 콜레스테롤 검사 등이 있습니다. 합성기능을 보는 알부민, 응고인자 등의 검사가 있습니다.
간,담도 손상을 반영하는 검사로 잘 알려져 있는 아미노전이효소(AST, ALT), 젖산탈수소효소(LD), 알칼리인산분해효소(ALP), 감마 글루타밀 트란스펩티다제(GGT) 등이 있습니다.




빌리루빈은 건강한 성인에서 하루 약 250~350mg 생성됩니다. 이중 약 85%가 수명을 다한 적혈구의 파괴로부터 만들어지는 대사산물입니다. 생성장소는 주로 비장, 골수 등의 세망내피계로부터 혈중에 방출됩니다. 이를 유리형 빌리루빈 또는 간접 빌리루빈(indirect bilirubin)이라고 합니다. 간접 빌리루빈은 물에 녹지 않습니다. 혈중에서는 알부민과 결합해 간으로 이동합니다.간에서 물에 녹는 포합형 빌리루빈 또는 직접 빌리루빈(direct bilirubin)으로 변화됩니다. 변화된 빌리루빈은 담즙에 포함되어 장관으로 배출됩니다.
빌리루빈의 직접형과 간접형의 명칭은 아조색소법에 대해 알코올 처리후 반응하는 빌리루빈을 간접형, 무처리후 반응하는 것을 직접형으로 구분됩니다. 빌리루빈은 간질환과 황달의 진단에 중요한 검사 중 하나입니다.



암모니아는 아미노산과 핵산의 주 대사산물입니다. 암모니아를 요소로 전환시키는 요소회로(urea cycle)의 주요 효소들이 간세포에만 존재합니다. 암모니아는 간에서만 대사됩니다.
간경변 또는 (라이 증후군을 포함한) 급성 전격간부전 등에 의해 간의 대부분이 파괴되면, 요소회로의 효소들이 고갈됩니다. 암모니아의 혈중 농도가 증가되어 간성뇌병증(hepatic encephalopathy)을 일으키게 됩니다. 암모니아 검사는 간성혼수, 간뇌증후군 등의 진단과 치료관찰에 이용됩니다.



간은 지질단백(lipoprotein)의 합성 및 대사의 중요 장소입니다. 간 질환은 지질단백 이상을 흔히 초래합니다.
간경변을 포함한 심한 간 질환에서는 고밀도지질단백(HDL) 감소 및 고중성지방혈증이 발생합니다(중성지방 250~500mg/dL).
심한 급성 및 만성 간세포 부전증이 있으면 콜레스테롤의 합성이 저하되어 혈중 콜레스테롤치가 떨어집니다. 회복기에 들어서면 콜레스테롤치는 다시 상승하여 정상화됩니다.
혈청 콜레스테롤치는 간질환 뿐 아니라 영양결핍증이 있는 경우에도 저하될 수 있습니다. 담즙 정체증이 있는 환자들에서는 혈청 콜레스테롤치가 상승하고 중성지방도 증가합니다.



간은 대부분의 혈장 단백을 합성하는 장소입니다. 모든 단백질의 90% 이상과 알부민의 100%가 간에서 합성됩니다. 간조직의 심한 파괴는 혈청 총단백과 알부민 농도의 감소를 가져옵니다.
간경변에서는 간세포 파괴 이외에 문맥 고혈압도 단백 합성 감소에 관여합니다. 이는 간으로의 단백 전구물질인 아미노산 전달이 감소되기 때문입니다.
혈청 총단백과 알부민 농도는 간기능검사에서 매우 중요합니다.
신장 질환, 영양결핍, 단백-소실 창자병증, 드물게는 만성 염증 질환 등 혈청 총단백과 알부민이 감소되는 다른 원인들도 있음을 꼭 기억해야 합니다.
혈액응고는 매우 복잡한 과정을 거치는 일련의 과정입니다. 여기에는 최소한 13개의 응고 인자들이 관여합니다.
제 I, Ⅱ, V, Ⅶ, Ⅸ, X, 및 XIII인자들이 간에서 합성됩니다.
간세포의 기능장애가 있을 때 이들의 합성이 적어지고 따라서 혈액응고의 지연이 나타납니다. 이때 가장 널리 사용하는 검사가 프로트롬빈 시간(PT)입니다. 이 검사는 제 I, Ⅱ, V, Ⅶ 및 X인자들에 의해 영향을 받습니다.
프로트롬빈 시간의 지연은 간질환 이외에 여러 선천성 응고인자 결핍증, 응고인자의 소모성 질환 그리고 이에 영향을 끼치는 약물 복용시에도 보일 수 있어 해석에 주의를 필요로 합니다.
간세포 질환의 진단시 프로트롬빈 시간은 예민한 검사가 되지는 못합니다. 간경변증까지 진행하여 간의 합성능이 심하게 저하되었을 때 비로소 비정상 소견을 보이기 때문입니다. 이 검사는 간기능이 심하게 저하된 환자들에서 출혈 위험도를 판단하는데 크게 도움이 됩니다.
간침생검이나 외과적 처치를 할 경우 출혈의 가능성을 예측하고 이를 예방하는데 중요한 지표가 됩니다.



AST와 ALT는 매우 유용하며 가장 기본적인 간기능검사 항목입니다.
AST와 ALT는 반감기가 각각 17시간과 47시간입니다. 정상범위는 약 40 IU/L 이하입니다. AST는 심장, 근육, 혈구 등을 포함한 체내 대부분에 존재합니다. ALT는 주로 간에만 존재합니다.
AST와 ALT의 활성도(농도)는 간세포 내가 가장 높습니다. AST는 혈장의 약 7000배, ALT는 혈장의 약 3000배 정도로 많이 존재합니다.
비타민 B6 결핍 때는 간의 ALT 합성이 감소됩니다. 급성 간세포 손상의 초기에는 간세포 내 농도가 더 높은 AST가 ALT보다 더 많이 증가합니다 24~48시간 뒤부터는 반감기가 더 긴 ALT가 AST보다 더 높아집니다.
예외적으로 알코올성 간염에서는 AST가 더 증가하게 됩니다. 알코올성 간 질환에서는 AST:ALT 비율(DeRitis 비율로도 불림)이 3~4:1정도가 됩니다. 알코올중독자는 비타민 B6결핍 때문에 AST와 ALT 농도가 실제보다 낮게 나올 수 있다는 점을 꼭 기억하여야 합니다.
만성 간세포 손상 시에는 AST보다 ALT가 더 높은 경우가 흔합니다.
섬유화가 진행되면 ALT는 감소하게 되고 AST:ALT 비율은 점차 높아지게 됩니다. 간경변 상태에 이르면 ALT보다 AST가 더 높은 경우가 많습니다.
말기 간경변에서는 광범위한 간 파괴로 인해 보통 AST와 ALT가 높지 않습니다. 심지어 감소할 수도 있습니다. 급성 전격 간부전 때는 AST와 ALT가 모두 크게 증가됩니다.
LDH는 대부분의 조직이나 장기에 넓게 분포합니다.
LDH가 포함되어 있는 장기가 손상을 받으면 그 조직으로부터 LDH가 유리되어 혈청 중 농도가 상승하게 됩니다.
일반적으로 처음에는 총 활성을 측정하여 높은 수치를 보였을 경우에 동종효소를 측정하여 손상장기를 추정합니다.
간염 때 혈청 LD 농도의 상승은, 간의 LD 동종효소(LD4와 LD5)의 농도가 AST나 ALT에 비해 상대적으로 낮습니다.(혈청의 약 500배) 반감기도 4~6시간으로 짧습니다.
임상증상이 나타난 때에는 정상으로 떨어진 후가 흔합니다.
다른 간 효소의 상승 없이 ALP의 높은 상승과 함께 총 LD가 500IU/L 이상으로 크게 상승되면 전이암, 원발(성) 간세포암종, 드물게는 혈관종 같은 양성종양 등의 공간점유병변의 가능성이 있습니다.
정상인의 혈청 ALP는 주로 간과 뼈의 ALP로 구성됩니다.
간 ALP의 반감기는 약 3일입니다. 쓸개길 폐쇄 질환 때 쓸개길의 ALP는 빠르게 상승됩니다. 때때로 정상 상한치의 10배가 넘기도 합니다.
원인은 합성 증가 및 배설 감소로 추정됩니다.
폐쇄성 쓸개즙정체 시 혈청 ALP는 정상 상한치의 2배 이상으로 증가됩니다. 혈청 빌리루빈의 증가 속도와 비례하는 경향이 있습니다.
ALP는 또한 간 손상에 의해 발생한 황달의 대부분에서 중증도로 증가됩니다.
폐쇄가 해소되면 혈청 ALP 농도는 빌리루빈보다 더 나중에 정상으로 떨어집니다.
GGT는 펩티드의 N말단 글루타민산을 다른 펩티드 또는 아미노산으로 전이하는 효소입니다.
글루타치온 등의 생성에 관여하고 있는 효소입니다.
GGT는 간세포에 다량으로 포함되어 있습니다. GGT는 디아제팜, 페니토인, 페노바비탈 등의 약물이나 알코올 등에 의해 생성이 증가되기 때문에 혈중 농도는 상승합니다.
GGT 검사의 주목적은 ALP 상승의 원인을 감별하는 것입니다.
ALP와 함께 GGT도 상승되었으면 ALP 상승의 원인은 거의 쓸개길(담도)입니다. 원발쓸개관간경변 또는 경화쓸개관염 같은 만성 쓸개즙정체 시에는 GGT가 정상 상한치의 10배 이상으로 크게 상승할 수도 있습니다.
GGT는 또한 만성 음주자의 60~70%에서 대략 음주량과 비례하여 상승됩니다.
GGT의 반감기는 약 10일입니다. 알코올중독의 회복기 때는 28일까지 길어질 수 있습니다.
GGT는 간세포 손상 때보다는 간의 폐쇄성 질환과 공간점유병변 때 더 높게 상승됩니다.
GGT는 간 질환이 없이도, 알코올중독자, 비만한 사람의 일부, 아세트아미노펜, 페니토인, 카르바마제핀 같은 약물의 과다복용 등 때 상승될 수 있습니다.



ALT와 ASTc(cytoplasmic AST)는 주로 세포질에 존재합니다.
간세포 손상 시 세포막이 파괴되면 이 효소들이 방출되어 굴모양혈관(sinusoid)으로 들어가 혈청 AST와 ALT의 농도가 상승하게 됩니다. ASTm(mitochondrial AST)는 주로 알코올 등에 의한 사립체 손상 시 방출됩니다.
ALP와 GGT는 주로 쓸개모세관(bile canaliculi)쪽 세포막에 붙어있습니다. 쓸개즙정체(cholestasis)시 쓸개즙산(bile acid) 축적에 의해 간세포막이 용해되면 이 효소들이 방출됩니다. GGT는 또한 미세소체 내에도 존재합니다. 미세소체효소-유발 약물(페노바르비탈, 딜란틴 등)은 GGT 합성 및 혈중 GGT 농도를 증가시킬 수 있습니다.
ICG는 90% 이상이 간세포에 섭취되어 간으로만 배설됩니다. ICG 투여 후 정체율이 간기능의 지표로 사용됩니다. ICG 검사로 유효 간 혈류량, 간세포의 색소 섭취능 및 배설능을 알 수 있습니다.
ICG-Rmax(maximal removal rate, 최대제거율) 검사는 먼저 ICG 색소 주입 전 혈액을 채혈합니다. 이후 ICG를 0.5mg/kg 및 5.0mg/kg 농도로 최소 5, 6시간의 간격을 두고 투여합니다. 주사 투여한 반대편 팔에서 주입 후 5, 10, 15분의 시간간격으로 채혈합니다. 각각의혈중 소실률을 구하고 부하량을 곱하여 제거율을 구한 다음, Lineweaver-Burk plot으로 ICG-Rmax를 구합니다. 소실률은 ICG-R15와 매우 상관성이 높으므로 현재는 ICG-R15로 대용하는 경우가 많습니다.
ICG-Rmax 검사는 비용이 많이 듭니다 .약 15%의 경우에 정확한 값을 산출할 수 없습니다. 그러므로 ICG-R15검사가 더 많이 이용되고 있습니다. ICG-R15검사는 0.5mg/kg의 ICG를 정주합니다. 15분 동안 5분 간격으로 3회 이상 채혈합니다. ICG 농도의 감소를 측정한 후에 정확히 15분 후의 농도와 정주시 최초 농도에 대한 비율로 계산합니다. ICG-R15의 정상치는 10% 이하입니다. 10~30%를 중등도 증가로 보고, 30% 이상을 고도 증가로 봅니다. 50% 이상의 증가는 로터 증후군및 체질성ICG 배설이상을 고려할 수 있습니다. 이 검사는 ICG의 투여량이 적어 간 혈류량을 반영할 뿐입니다. 간의 기능적 예비력을 평가하는 검사로는 부족할 수 있다는 주장도 있습니다. 빌리루빈은 ICG와 결합을 하고 ICG의 측정은 분광광도계를 이용하기 때문에 혈청 빌리루빈이 2mg/dL 이하로 떨어져야만 결과에 신빙성을 부여할 수 있습니다. 간혹 혈청 빌리루빈이 2mg/dL 이하로 떨어지지 않으면서 ICG 검사가 비정상이라 하더라도 다른 간기능검사가 정상이면 수술을 진행할 수 있습니다.




AST와 ALT의 현저한 증가를 보이며, LD 또한 증가할 수 있습니다.
주로 급성 간염(감염성, 독성), 경색, 외상성 손상 등이 이에 속합니다.
쓸개관도 같이 영향을 받기 때문에 빌리루빈이 증가합니다. 또한 쓸개관 손상으로 인해 ALP, GGT, 등도 증가합니다.
간세포 손상이 있으면 비결합 빌리루빈이 증가합니다.
일반적으로 간염에서 간세포가 80%까지 파괴될 때까지는 단백 합성과 암모니아 대사를 적절히 유지할 수 있습니다. 총단백, 알부민, 암모니아 수치는 정상입니다.
회복 가능한 간경변은 간염의 검사소견과 비슷합니다.
간 조직의 80% 이상이 파괴된 경우에는 AST, ALT, LD가 정상 또는 감소합니다.총단백과 알부민도 감소하고, 암모니아는 증가합니다. 섬유화가 쓸개모세관을 파괴하므로 빌리루빈이 증가하게 됩니다.
쓸개관에서 쓸개즙 배설을 막는 결석이나 종양 등에 의해 발생됩니다. 직접 빌리루빈과 ALP, GGT가 증가합니다. 다른 간기능검사 수치는 정상을 보입니다.
공간점유병변의 가장 흔한 원인은 간으로의 전이암(metastatic carcinoma)입니다. 특징적으로 ALP와 LD가 증가하고, 다른 검사는 보통 정상입니다
AST, ALT, LD의 경도 증가가 특징입니다. 좀 더 심한 경우에는 빌리루빈과 ALP가 증가합니다. 이러한 검사양상은 전염단핵구증(infectious mononucleosis)에서도 보일 수 있지만, 전염단핵구증에서는 빌리루빈이 현저히 증가합니다.
라이 증후군, C형 간염 등과 같은 여러 질환에 인해 생길 수 있습니다.
검사양상은 간염과 간경변이 복합된 소견을 보입니다. AST와 ALT가 현저히 증가하여 종종 10,000IU/L 이상 증가하기도 합니다. 총단백과 알부민은 현저히 감소합니다.
암모니아는 증가하여 간성뇌병증을 일으킵니다. LD, ALP, 빌리루빈 또한 증가합니다.




간 기능 검사 결과를 해석함에 있어서 간담도 질환을 광범위한 몇 가지 범주로 나누어 해석하는 것이 필요합니다.
앞에서 기술하였듯이 간기능 검사상 유사한 범주의 질환들은 그 결과 패턴이 매우 비슷합니다. 그것만으로 원인 질환들을 감별하는 것이 사실상 불가능한 경우가 많기 때문입니다.
간기능 검사 결과를 가지고 큰 범주의 질환군으로 구분합니다.
그 후 간염 바이러스에 대한 혈청학적 검사, 초음파 검사, 전산화단층촬영술 등의 영상 진단법을 시행합니다.
그리고 나아가 간조직생검술 같은 검사들을 단계적으로 시행하는 것이 각각의 간질환의 효율적인 진단 및 치료의 접근법으로써 바람직합니다.
검사 결과의 패턴에 따라 다음의 검사들 중에서 선택적으로 시행하게 됩니다.