추간판탈출증의 진행단계
섬유륜(섬유테)이 추간판 정상 범위 바깥쪽으로 3mm 이상 대칭으로 밀려나 있는 상태로, 엄밀히 말해서 추간판탈출증은 아니라고 보는 견해가 많습니다.
섬유륜(섬유테)의 외부는 온전한 상태를 유지하고 있으나 수핵이 파열된 섬유륜(섬유테) 속으로 밀고 나온 상태입니다.
섬유륜(섬유테)의 외부까지 파열되어 수핵이 섬유륜(섬유테) 바깥으로 밀려나온 상태입니다.
탈출된 수핵이 추간판 조직에서 떨어져 나온 상태입니다.
추간판탈출증의 발생위험을 높이는 요인에는 다음과 같은 것들이 알려져 있습니다.
요추 디스크는 20세 이전에는 드물며 30세 내지 50세에 가장 흔하게 발생합니다. 추간판의 점진적인 퇴행은 노화에 따른 자연스러운 변화이며, 퇴행이 발생한 추간판은 외상에 대해 추간판탈출증 발생 위험이 더 높아지므로 노화는 중요한 위험요인이 됩니다.
허리를 무리해서 많이 쓰는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 척추나 추간판에 외상을 입을 가능성이 높아지며, 결과적으로 추간판탈출증의 위험이 높아집니다.
척추를 감싸고 있는 허리부위의 근육은 척추를 지지하고 보호하는 역할을 합니다. 운동부족에 의해 허리 근육이 약해진 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 요추염좌 등 척추와 추간판에 손상을 입을 가능성이 더 높아집니다. 한편, 잘못된 자세는 장기적으로 추간판의 혈액순환을 떨어뜨릴 뿐 아니라 척추와 추간판, 척추 주변의 인대나 근육에 스트레스를 가하여 추간판탈출의 위험을 증가시킵니다.
흡연은 추간판 주위의 미세한 혈관을 수축시켜 추간판의 혈액순환을 악화시킵니다.
비만한 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 척추와 추간판에 가해지는 스트레스가 더 크기 때문에 허리부위의 손상을 일으킬 가능성이 높습니다.
연구에 의하면 가족 중에 추간판탈출증을 가진 사람이 여러 명 있는 경우 그렇지 않은 사람에 비해 추간판탈출증이 발생할 가능성이 높은 것으로 나타났습니다.
추간판탈출증의 증상은 탈출된 추간판이 주변을 지나는 신경조직을 압박하면서 발생합니다. 그러므로 만약 탈출된 추간판이 신경을 누르지 않는다면 특별한 이상증상을 느끼지 못할 수도 있습니다.
탈출된 추간판이 신경을 압박하면 통증이나 저린 느낌, 감각이 마비된 느낌 등이 있을 수도 있고 운동신경이 압박될 경우 근력이 저하될 수도 있으며, 심할 경우에는 마비를 유발하기도 합니다. 하지만 이러한 증상이 발생하는 부위는 앞서 개요 부분에서 설명한 것처럼 어느 신경이 눌리고 있느냐에 의해 결정되기 때문에 탈출한 추간판의 위치에 따라 달라집니다.
한편, 대다수 환자에서는 과거에 등 부위에 통증이 발생한 경험을 가지고 있거나 장기간에 걸쳐 이러한 통증이 악화와 호전을 반복한 병력을 가지고 있습니다.
본 장에서는 추간판탈출증의 가장 흔한 형태인 요추 추간판탈출증과 경추추간판탈출증으로 구분하여 그 증상을 살펴보겠습니다.
요추 부위의 추간판탈출증은 주로 4번과 5번 요추 사이의 추간판과 5번 요추와 1번 천추 사이의 추간판에서 발생합니다.
요추 추간판탈출증 환자들이 주로 호소하는 증상에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
이러한 증상 중 가장 특징적인 것으로 “좌골신경통”이라는 통증이 있습니다.
좌골신경은 요추와 천추신경이 모여서 만들어진 굵은 신경인데, 엉덩이와 허벅지 뒤쪽을 따라 내려가면서 다리의 감각과 운동을 담당합니다. 좌골신경을 구성하는 신경 중 하나 또는 여러 개가 탈출한 추간판에 의해 압박을 받으면 하지 부위에 통증을 발생시킵니다. 좌골신경통의 양상은 마치 전기에 감전된 듯 날카로운 형태로 나타나기도 하지만 타는 듯한 통증이나 욱씬거리는 느낌, 조이거나 당기는 듯한 느낌, 저리거나 마비된 듯한 느낌이 들 수도 있습니다. 그리고 이러한 통증은 엉덩이 부위에서 다리 쪽으로 뻗쳐 나가는 방사통의 형태로 발생하고, 경우에 따라서는 발 부위까지 뻗치기도 합니다.
좌골신경통은 대개 한쪽 다리에서만 느껴지지만 탈출된 추간판의 위치와 범위에 따라 양쪽 모두에서 나타날 수도 있습니다.
한편, 탈출된 추간판에 의한 신경압박이 진행하면 하지의 운동신경이 마비되어 근력이 약해지고, 그 결과 해당 부위의 근육이 가늘어지거나 심지어 마비가 발생할 수도 있습니다.
요추 추간판탈출증의 탈출부위별 증상은 다음과 같습니다.
경추추간판탈출증의 증상 또한 요추의 경우와 마찬가지로 탈출한 추간판이 인접한 부위의 척추신경을 압박하여 발생합니다.
경추추간판탈출증의 주요 증상으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
주요 증상으로 목이나 견갑골 사이 부위에서 통증이 발생하여 어깨와 팔, 손 또는 손가락 부위로 뻗쳐 나갑니다. 통증의 양상은 마치 전기에 감전된 듯 날카로운 형태로 나타나기도 하지만 타는 듯한 통증이나 욱씬거리는 느낌, 조이거나 당기는 듯한 느낌, 저리거나 마비된 듯한 느낌이 들 수도 있습니다.
경추추간판탈출증의 이러한 증상은 특정한 자세를 취하거나 목을 움직일 때 심해지거나 완화될 수 있는데, 특히 머리를 위로 들거나 아픈 쪽으로 고개를 돌릴 때 통증이 심해지는 경향이 있습니다. 이러한 증상이 발생하는 이유는 이러한 움직임으로 인해 탈출된 추간판이 신경을 누르는 범위나 정도가 변하기 때문입니다.
추간판탈출증의 탈출부위별 증상은 다음과 같습니다.
통증의 위치, 팔과 손의 근력약화와 근위축, 감각 둔화 등의 변화는 요추 추간판탈출증의 경우와 마찬가지로 각 척추신경이 지배하는 영역에 따라 달라집니다.
한편, 추간판의 가운데 부위가 뒤쪽으로 튀어나오는 중심성 탈출이 발생하면, 바로 뒤쪽을 지나가는 척수를 눌러 상하지마비와 보행장애를 일으키기도 합니다.
추간판탈출증의 진단을 위해 의사는 환자의 병력을 청취하고 신체검진을 시행합니다. 그리고 필요할 경우 방사선 검사 등 추가적인 검사를 시행합니다.
의사는 환자의 병력을 확인하면서 통증의 양상이나 다른 동반질환의 여부, 그리고 가족 중 유사한 질환을 가진 사람의 여부 등을 물어볼 것입니다.
추간판탈출증의 진단과 평가를 위해 의사가 질문하는 사항은 다음과 같습니다.
상당수의 추간판탈출증은 병력과 신체검진만으로도 충분히 진단할 수 있는 경우가 많습니다. 의사는 신경학적 검사를 통해 심부 건반사, 감각, 그리고 근력 등의 이상 여부를 확인합니다.
추간판탈출증의 신체검진 또한 병변이 발생한 위치에 따라 다양한 종류가 있으므로, 요추 추간판탈출증과 경추추간판탈출증으로 구분하여 살펴보겠습니다.
추간판탈출증이 있는 환자는 대개 디스크에 압력을 주지 않는 모양으로 허리가 옆으로 휘면서 침범된 쪽의 반대 방향으로 구부리게 됩니다. 한편, 고관절과 무릎은 침범된 쪽에서 구부리는 양상을 보이기도 합니다.
허리를 어느 정도까지 굽히거나 회전시킬 수 있는지 등을 평가합니다. 추간판탈출증이 발생하면 허리를 굽히거나 펴는 운동, 옆으로 굽히는 운동 등에 대한 관절의 운동범위가 제한됩니다. 환자의 몸을 침범된 쪽으로 구부리면 통증이 심해지고 국소적인 압통과 근육이 단단하게 굳는 현상이 나타나기도 합니다.
무릎을 편 상태에서 하지를 들어 올려 통증발생 여부를 확인하는 검사입니다. 정상인의 경우 70°이상 올릴 수 있는데 비해 요추 추간판탈출증 환자는 탈출된 추간판이 요추 또는 천추 신경을 자극하여 통증이 나타나기 때문에 60° 이상 들어 올리지 못하는 경우가 많습니다. 이러한 소견은 돌출된 추간판이 신경을 심하게 누를수록 각도의 제한이 심해집니다. 하지직거상검사는 디스크를 진단하는 데 있어 상당히 민감한 검사이지만 다른 원인에 의해서도 동일한 이상소견이 나타날 수 있으므로 감별이 필요합니다.
무릎관절과 엄지발가락 등을 굽히거나 펴는 근력을 평가함으로써 신경압박에 의한 근육의 약화나 마비 여부를 확인합니다.
하지 각 부위의 감각을 확인하여 신경압박에 의한 감각의 둔화나 소실이 발생했는지 여부를 확인합니다.
무릎반사나 발목반사 병적반사검사 등을 시행하여 신경손상 여부를 확인합니다.
근력검사, 감각검사, 반사검사 등의 주요 내용은 요추 추간판탈출증과 거의 동일합니다. 그 외 경추추간판탈출증의 진단을 위해 추가적으로 시행하는 검사에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
환자의 목을 신전시키고 통증이 있는 쪽으로 고개를 돌린 상태에서 의사가 환자의 머리를 위에서 지그시 눌러보았을 때 팔에 통증이 발생하는지 여부를 확인함으로써 척추신경의 압박을 확인하는 검사법입니다.
신경압박이 있을 때 아픈 쪽 팔을 어깨 위로 들어 올려 뒷머리에 손을 대는 자세를 취하면 통증이 줄어드는 현상입니다.
병력청취와 신체검사를 마친 후 의사가 필요하다고 판단되면 다음의 검사들을 추가로 시행하기도 합니다.
허리 부위의 척추 부위에 방사선 사진을 촬영하는 것으로, 요통의 진단을 위해 가장 기본적으로 사용gk는 검사입니다. 방사선 검사를 통해서 추간판탈출증 자체를 진단할 수는 없지만 척추의 골절이나 골관절염, 척추전방전위증 등 추간판탈출증과 감별이 필요한 뼈의 이상을 비교적 쉽게 확인할 수 있습니다. 그러나 나이가 50세인 정상인의 67%에서 요추 X선사진에 추간판 간격이 좁아져 있는 것으로 나타나고, 20%에서는 골극이 보이는 등 정상인의 경우에도 노화로 인한 척추와 관절의 변형이 관찰되기 때문에 방사선 검사에서 이상이 나타났다고 해서 반드시 그것이 증상의 원인으로 판단할 수 있는 것은 아닙니다.
CT는 방사선을 이용하여 획득한 데이터를 컴퓨터로 계산하여 단면 영상을 만들어 내는 검사법입니다. CT는 추간판의 형태나 탈출 여부, 척추관의 크기나 형태, 그리고 주변 조직들의 병변 여부를 직접 확인할 수 있을 뿐 아니라 미세한 척추 골절, 척추를 침범한 종양이나 염증 등을 확인하기 위해서도 많이 이용하고 있습니다.
MRI는 자기장을 이용하여 신체의 단면영상을 촬영하는 검사법입니다. MRI는 추간판디스크), 척추신경, 인대나 힘줄(건), 신경과 혈관 등 척추 주위 조직을 잘 보여주기 때문에 추간판탈출증을 진단하고 평가하는데 큰 도움이 됩니다.
그러나 앞서 방사선 검사에서 언급한 바와 같이 영상검사에서 나타나는 이상소견이 반드시 증상의 원인이 되는 것은 아닙니다. 실제로 MRI를 촬영한 전체 환자의 90%에서 어떤 형태로는 이상이 발견된다는 보고에서 알 수 있듯이 아무런 증상이 없는 정상인의 경우에도 이러한 이상소견이 발견되는 경우가 상당히 많기 때문입니다. 그러므로 요통의 원인은 영상검사에 전적으로 의지해서 밝혀지기보다는 환자의 병력과 신체검진소견을 종합적으로 검토해서 판단하게 됩니다.
이 검사는 척수를 싸고 있는 뇌척수막 내부에 방사선을 통과시키지 않는 조영제를 주입한 후 방사선 사진을 촬영하는 것입니다. 조영제가 들어 있는 부위는 사진 상에 희게 나타나므로 만약 탈출된 추간판이나 골극, 종양 등에 의해 척수가 눌리는 소견이 있다면 척수조영술 상에서 척수를 향해 튀어나와 있는 조직을 확인할 수 있습니다. 바늘로 척수강을 천자하여야 하는 침습적인 방법에 의존하는 단점 때문에 근래에 자기공명영상(MRI)으로 대치되고 있습니다.
이 검사는 근육과 말초신경, 신경근을 따라 흐르는 전기적 파동을 분석하는 검사입니다. 만일 어떤 원인에 의해 신경이 압박받고 있거나 손상이 있을 경우 근전도 소견이나 신경의 자극전달속도에 변화가 발생하기 때문에, 이러한 소견을 확인하여 환자의 상태를 평가할 수 있습니다.
추간판탈출증에 대한 주된 치료는 단기간 동안 안정과 휴식을 취하면서 진통제와 소염제를 복용하고 물리치료를 시행하는 것입니다.
80~90% 이상 대부분의 환자들은 이러한 비수술적 요법으로 대개 2개월 이내에 증상이 호전됩니다. 5~10%의 환자는 물리치료나 주사요법 등 보다 적극적인 치료를 필요로 하고, 수술을 필요로 하는 환자는 전체의 3~5% 정도에 불과합니다.
수술적 치료법과 비수술적 치료법의 효과를 비교한 연구는 거의 나와 있지 않은데, 증상 초기 3개월 내에 수술은 피하는 것이 좋습니다. 왜냐하면, 상당수의 환자들의 경우 증상이 저절로 호전되기 때문입니다.
추간판탈출증의 치료를 위해 선택되는 비수술적 치료법에는 안정과 휴식, 약물치료 그리고 물리치료 등이 있습니다.
빠르게 진행하는 신경계 증상이나 마미총 증후군을 제외하고는 대부분 처음 4주간 보존적 치료를 우선적으로 시행합니다. 만일 4~6주가 지나도 호전되지 않거나 빠르게 진행하는 신경계 증상이나 마미총 증후군 등 심각한 징후가 나타나면 MRI 촬영이나 수술 등 보다 적극적인 진단과 치료를 고려해야 합니다.
급성기의 추간판탈출증은 증상 발생 초기에 활동을 줄이고 수일간 무릎 밑에 베개를 고여 놓은 상태로 침상 안정을 시키는데, 2~3일간은 절대 안정을 하는 것이 필요합니다.
침상 안정을 취할 때의 자세는 무릎 밑에 베개를 넣어 엉덩이관절(고관절)과 무릎관절(슬관절)을 굴곡한 상태를 유지하는 것이 좋습니다.
통증이 심할 때에는 비스테로이드성 소염진통제와 근육이완제를 사용할 수 있습니다. 때로는 마약성 진통제가 필요하여 2~3일간 입원하여 약을 복용하면서 쉬어야 하는 경우도 있습니다.
비스테로이드성 소염제는 급성 통증에 효과가 좋으며, 만성적인 통증 치료에는 효과가 적습니다. 마약성 진통제는 비스테로이드성 소염진통제로 듣지 않을 경우에만 제한적으로 선택되며, 단기간만 사용합니다.
한편, 환자에 따라서는 근육이완제나 스테로이드제를 추가적으로 사용하는 경우도 있습니다.
물리치료는 보통 급성기에는 필요하지 않으며 초음파, 고주파 치료, 온찜질(열찜질) 및 냉찜질(얼음찜질)이 다소 도움을 줄 수 있습니다. 얼음찜질은 1시간에 20~25분씩 간격을 두고 시행하고, 이후에는 간격을 하루 세 번으로 줄입니다.
허리나 목을 당기는 견인 치료(traction)가 시행되기도 하지만, 침상 안정보다 더 효과적이라는 근거는 없습니다.
추간판이 탈출된 부위에 스테로이드계 약물을 주사하는 치료법으로, 추간판 주위의 부종을 감소시켜 주므로 수개월 정도의 기간 동안 통증이 완화되는 효과를 얻을 수 있습니다.
수술은 이상의 비수술적 치료법을 시행했음에도 불구하고 증상이 지속되는 소수의 환자에게만 선택되는 치료법입니다.
수술적 치료법의 대상이 되는 적응증은 다음과 같습니다.
추간판탈출증의 치료에 이용되는 수술방법에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
이 방법은 수술을 통해 신경을 압박하는 추간판의 일부를 절제하는 것입니다. 그리고 추간판을 절제할 때 척추관 뒤쪽의 후궁을 함께 절제하는 후궁절제술을 시행하기도 합니다. 추간판절제술은 전신마취 하에서 시행되므로 며칠간의 입원을 필요로 합니다.
최근에는 이러한 수술방법을 개선하여 최소한의 절개를 통해 내시경이나 미세현미경, 레이저 등을 이용하여 수술하는 치료법들도 개발되어 시행되고 있습니다. 이러한 시술들은 보다 정확한 해부학적 지식에 기반을 두고 이루어져야 할 것이며, 시술의 정확한 적응 및 장단점을 잘 파악하여 사용하여야 하고, 무분별한 시술은 경계되어야 합니다.
요추 추간판탈출증을 예방하기 위해서는 무엇보다 올바른 자세 교육이 중요합니다.
다음 그림에서와 같이 올바른 자세를 가지도록 하는데, 특히 적절한 요추전만을 유지하도록 하는 것이 중요합니다.
물건을 들 때에는 몸에 붙여서 들도록 하고, 앉을 때에는 엉덩이를 의자에 붙이고 고관절(엉덩이관절)은 95° 정도를 유지하도록 합니다. 또한 오래 서 있을 경우에는 한쪽 발을 낮은 상자 같은 곳에 올려놓아서 요추의 전만을 유지하도록 합니다.
추간판탈출증을 예방하기 위해서는 올바른 자세를 유지하는 것 외에 운동치료 또한 중요합니다.
요추전만을 유지하는 운동으로는 수영이나 골프, 승마 등의 운동이 권장됩니다. 하지만 허리를 상당히 구부려야 하는 정원 가꾸기, 라켓볼, 테니스 같은 운동은 허리에 좋지 않습니다.
허리굴곡 운동은 추간판의 간격을 뒤쪽으로 넓혀 주고 추간공과 척추 후관절을 넓혀 주며, 복부와 엉덩이 부위의 근육을 강화시켜 줄 뿐 아니라 요천추관절을 부드럽게 만들어 줌으로써 추간판탈출증을 예방하는 효과가 있습니다. 이러한 형태의 대표적인 운동이 “윌리암씨 운동”인데, 이것은 발을 바닥에 대고 무릎을 구부린 채로 바닥에 누워서 상체를 약간 구부림으로써 복근을 강화하는 운동입니다.
무릎 구부려 가슴에 대기 운동(knee-chest exercise)으로 엉덩이관절의 신전근을 늘려주는 방법이나 무릎을 바닥에 대고 허리를 상하로 움직이는 맥켄지씨 운동, 그리고 윗몸일으키기 등도 추간판탈출증 예방에 도움이 됩니다. 그리고 달리기보다는 많이 걷는 운동이 더 좋습니다.
하지만 이미 추간판탈출증이 발생한 환자에게 이러한 운동을 잘못 시행할 경우, 오히려 운동을 전혀 하지 않는 것보다 더 나쁜 효과를 나타낼 수 있습니다. 그러므로 반드시 의사와의 상담을 통해 자신에게 적절한 운동 방법을 처방받아 안전하게 시행하는 것이 중요합니다.
