불임증(infertility)이란 약 1년간 피임 등 아무런 장애 없이 정상적인 부부 관계를 하였음에도 불구하고, 임신이 되지 않는 상태를 말합니다.정상적인 한 부부가 각 배란주기에 임신을 할 수 있는 가능성은 약 20~25% 정도이며, 1년 안에 약 90%의 부부가 임신을 하는 것으로 알려져 있습니다.
불임의 발생빈도는 보고마다 차이가 있으나, 전체 가임기 여성의 약 10~15%라고 볼 수 있습니다. 우리나라의 경우 산부인과 외래 환자의 8%가 불임증이고, 이 중 1차성과 2차성의 비율은 6：4인 것으로 보고되었습니다.
과거에 비해 현재 불임증 빈도에는 큰 변화가 없음에도 최근 임신과 출산이 감소하는 추세를 보이는데, 이는 불임환자가 늘어서 임신이 감소하는 것이 아니고 여성의 사회 활동이 활발해짐에 따라 결혼과 출산연령이 늦추어지고 피임법의 발달과 가족계획, 그리고 임신계획을 미루거나 아이를 원치 않는 소가족제도의 확산 등이 원인일 것으로 생각되고 있습니다.
사람의 임신능력은 남녀 모두 24세에 최대 임신 능력을 보이며, 이후 매 5년이 경과될 때마다 임신에 성공하는데 걸리는 기간이 두 배로 길어져서 35세 이후부터는 임신 능력이 현저히 저하됩니다. 그러므로 30세 이상의 불임 환자의 경우 가능한 지체하지 말고 정확한 불임검사를 받는 것이 좋습니다.
불임의 원인과 치료에 대해 이해하기 위해서는 우선 여성의 생식기와 생리주기에 대한 지식이 필요합니다.
여성의 생식기는 질과 자궁 그리고 난소와 난관으로 구성되어 있는데, 난소와 난관은 좌우측에 각각 하나씩 두 개가 있습니다
자궁은 방광과 직장 사이의 여성의 하복부에 위치하는 조롱박 혹은 서양배 모양의 생식기관입니다. 자궁은 내부가 비어 있는 두터운 근육으로 이루어져 있는데, 길이는 약 7.5cm, 폭은 약 5cm, 그리고 두께는 약 2.5cm 정도로 사람의 손바닥 정도 크기입니다. 자궁내부의 빈 공간, 다른 말로 자궁내강(內腔)은 앞뒤로 납작한 삼각형의 틈새 공간으로서, 위쪽으로는 난관을 통하여 골반강과 연결되며, 아래쪽으로는 자궁경부를 통하여 질과 연결됩니다. 배란일이 되면 양쪽 난관 끝에 위치한 난소에서 난자가 배란되어 난관을 통해 자궁내부로 유입되는데, 난관에서 난자가 정자와 만나 수정이 이루어지면 수정란은 자궁내막에 착상됩니다.
자궁경부는 자궁의 아래쪽에 위치하는 좁은 부분으로, 자궁내강에서 질로 연결되는 자궁경관을 형성합니다. 평활근이 대부분인 자궁 체부와는 달리, 자궁경부는 대부분 치밀한 아교질 조직으로 구성되어 있어서 자궁이 골반 중앙에 위치하도록 고정하는 역할도 담당합니다. 자궁경부의 길이는 위아래로 약 3-4cm이며, 단면을 내었을 때의 지름은 약 1-3cm입니다.
여성의 생식기 구조
자궁의 가장 중요한 기능은 생식, 즉 임신입니다. 자궁은 남성으로부터의 정자가 유입되는 통로이고, 수정된 수정란이 착상하는 장소이며, 태아가 태반을 형성하고 성장·발달하게 하며, 궁극적으로 분만을 담당하게 됩니다.
자궁은 하복부 중앙에 위치하며 앞으로는 방광, 뒤로는 직장이 있습니다. 자궁의 양 옆으로는 여성호르몬과 난자를 배란하는 난소가 있고, 배란된 난자를 자궁으로 받아들이는 난관이 자궁으로부터 양쪽으로 나와 있습니다.
자궁은 대동맥에서 양쪽 다리로 뻗어 나온 장골동맥에 의해 혈액공급을 받는 장기입니다. 자궁은 임신이 되었을 때 태아에게 충분한 혈액과 영양을 공급하기 위하여 여러 혈관이 서로 연결되어 있습니다.
여성의 생리주기란 월경이 시작되는 날부터 다음 월경이 나타날 때까지의 기간을 말합니다. 건강한 여성의 생식주기는 28일이며, 첫 출혈이 시작되고 14~15일째에 난소에서 난자가 배출되는 배란이 일어납니다.
여성의 생리주기는 다양한 호르몬의 복합적 작용에 의해 주기적으로 반복되는데 불임증에 대한 이해를 위해서는 다음의 기본적인 용어들에 대해 알고 있어야 합니다.
성선자극호르몬은 사람의 뇌하수체에서 분비되는 호르몬으로, 여성의 성선인 난소를 자극하여 여성호르몬이 분비되는 것을 촉진하는 역할을 담당합니다.
에스트로겐은 난소의 난포에서 생산되는 호르몬으로, 소위 ‘여성호르몬’ 또는 ‘난포호르몬’으로 불립니다.
난소의 난포는 난자를 배란한 후 황체라는 조직으로 변화합니다. 프로게스테론은 황체가 생산하는 호르몬의 일종으로, ‘황체호르몬’이라고도 불립니다.
자궁내막은 자궁의 내부를 구성하는 조직으로, 혈관이 잘 발달되어 있어서 이곳에 수정란이 착상하여 태반을 형성합니다.
남성의 생식기는 정자를 생산하는 고환, 고환에서 생산된 정자를 실어 나르는 정관(또는 수정관), 정자를 일시적으로 보관하는 정낭, 정액의 대부분을 생산하는 전립선, 그리고 성교를 위한 음경 등으로 구성됩니다.
남성의 생식기 구조
정액의 약 60%는 정낭에서, 약 30%는 전립선에서, 나머지 5% 정도는 요도에서 생산되는 분비물로 구성되며, 고환에서 생산되는 정자는 정관을 타고 이동하여 정관의 팽대부에 모여 있다가 남성이 사정할 때 전립선액과 정낭의 분비물 등과 함께 섞여서 요도를 따라 배출됩니다.
불임의 원인은 여성 측이나 남성 측 또는 양측 모두에서 기인하기도 하며, 경우에 따라서는 알 수 없는 요인이나 복합적 요인이 작용하기도 합니다. 어떤 경우에는 환경적 요인이 불임을 유발하기도 하며, 유전적인 요인이나 질병 등의 요인이 불임의 원인이 되기도 합니다.
임신은 여러 단계의 과정이 복합적이고 순차적으로 진행되어 이루어지기 때문에, 이들 단계 중 어떤 한 과정에서도 문제가 발생하면 결과적으로 불임이 일어납니다.
불임의 원인을 이해하기에 앞서 정상적인 임신 과정에 대해 간략히 살펴보도록 하겠습니다.
한 달에 한 번 생리를 하는 여성이라면 여성이 마지막 생리를 시작한 지 13~15일이 되면 난소에서 난자가 배란이 됩니다. 이 시기를 전후로 성관계를 통해 남성의 정자가 여성의 생식기 속으로 사정되어 들어오면 정자는 질과 자궁경부, 자궁내부를 거쳐 난관으로 이동합니다.
한편, 배란된 난자 또한 난관 속으로 들어와 이동하면서 정자와 만나게 되는데, 이때 수많은 정자 중 단 하나의 정자만이 난자 속으로 뚫고 들어와 수정이 일어납니다.
정자와 난자가 만나서 만들어진 수정란은 세포분열을 거듭하면서 난관을 따라 자궁내부로 들어가 자궁내막에 착상을 하게 되고, 자궁내막이 부풀어 올라 수정란을 감싸면서 태반을 형성하면 임신이 이루어집니다.
이상의 과정 중 어떤 단계에서든지 정상적인 진행에 차질이 발생하면 임신이 일어나지 않으며, 이러한 차질이 어떤 원인에 의해 장기적으로 지속되는 것이 불임을 유발하는 것입니다.
난소에서 배란이 제대로 일어나지 않는 배란장애는 여성 측 불임원인의 약 40%를 차지하는 가장 중요한 요인입니다.
배란장애를 유발하는 대표적인 요인에는 “조기난소부전”과 “다낭성 난소 증후군”이 있습니다.
조기난소부전이란 아직 정상적으로 폐경이 일어나기에는 너무 이른 40세 이전의 나이에 난소가 정상적인 기능을 멈춰버린 상태를 말합니다.
조기난소부전은 흔히 조기 폐경이라는 용어와 혼동을 일으키기도 하는데, 다음과 같은 측면에서 조기폐경과는 다른 질환입니다
다낭성 난소 증후군은 여성의 난소 또는 부신에서 정상치 이상의 남성호르몬을 생산함으로 인해 난자의 성숙과 배란이 정상적으로 일어나지 못하는 상태를 말합니다. 그 결과 난소 내부에 여러개의 낭종이 생성되기 때문에 이러한 명칭이 붙은 것입니다.
다낭성 난소 증후군을 가진 여성의 난소는 규칙적으로 배란하지 못하거나, 배란을 하더라도 건강하고 생식 가능한 난소를 배란하지 못할 수 있습니다. 그리고 정상적인 난자가 배란되었다고 하더라도 자궁이 수정란을 착상시킬 수 있는 준비가 되어 있지 못하여 결과적으로 임신이 실패하기도 합니다.
성선자극호르몬의 분비에 이상이 발생하거나 뇌하수체에 “유선자극호르몬”이라고도 불리는 프로락틴(Prolactin)을 분비하는 종양이 발생하는 경우, 그리고 갑상선이나 부신 등 호르몬을 생산하는 내분비샘에 이상이 발생한 경우에도 여성의 생식주기에 영향을 미쳐 불임을 일으킬 수 있습니다.
그리고 거식증이나 심한 다이어트로 극심하게 체중이 낮거나 반대로 지나치게 비만한 여성의 경우에도 배란장애가 발생할 수 있습니다.
정상적으로 열려 있어야 할 난관이 폐쇄되면 정자와 난자가 정상적으로 만나서 수정란을 만들 수 없기 때문에 불임의 원인이 됩니다.
이러한 난관 폐쇄는 골반 내부의 염증성 질환이나 과거의 수술 등으로 인한 유착, 자궁의 내막조직이 복강 내부로 흘러들어가 반복적인 염증을 일으키는 자궁내막증 등이 원인이 되어 발생할 수 있습니다.
질과 자궁이 만나는 부위를 자궁경부라고 하며, 이 속에 있는 좁은 통로를 자궁경관이라고 합니다. 자궁경관에는 점액을 분비하는 분비샘이 많이 있는데, 자경경관 내부의 점액은 호르몬의 영향을 받아 배란주기에 맞춰 양과 질이 변화합니다.
자궁경관의 점액이 배란주기에 따른 적절한 변화를 하지 않거나 감염으로 인해 성질이 변화하면 정자의 유입을 방해하여 불임의 원인이 됩니다.
한편, 일부 여성에서는 몸속에 정자를 공격하여 파괴하는 항체가 형성되기도 하는데, 이러한 경우에도 불임을 유발될 수 있습니다.
과거 소파수술의 경험과 월경출혈 상태의 변화 등으로 인해 자궁내부에 유착이 발생하거나 자궁의 형태에 기형이 있는 경우, 그리고 자궁에 근종이 존재하는 경우 일부에서 임신과 착상을 방해하여 불임이 유발될 수 있습니다.
정상적인 임신을 위한 남성측의 조건은 성숙하고 건강한 정자가 생산되어야 하고, 정자가 자궁을 통과하여 난자에 도달한 후 난자를 뚫고 수정을 할 수 있을 정도의 운동능력이 있어야 합니다. 그 외에도 정자가 정확한 방향을 향해 이동할 수 있도록 정상적인 모양을 가지고 있어야 하고, 정자가 여성의 생식기 속으로 쉽게 들어갈 수 있을 정도로 충분한 정액의 양이 필요하며, 또한 충분한 숫자의 정자가 정액 속에 포함되어 있어야 합니다. 그리고 정상적인 성행위가 가능하도록 발기능력이나 심리적 요인 또한 중요합니다.
만약 이들 요소 중에서 어느 하나라도 충족되지 못할 경우 불임을 야기할 수 있습니다.
남성의 불임 요인은 정계정맥류가 37%, 원인불명이 23%, 정관 폐쇄가 13%, 정류고환/고환이상이 각각 3%, 사정장애/면역학적 이상이 각각 2%, 유전적 원인이 1% 정도를 차지합니다.
정관이나 부고환 등 정자의 이동경로가 폐쇄되면 정액이 이동할 수 없어 불임의 원인이 됩니다. 일부 경우에는 선천적인 이상으로 발생하기도 하지만 요로감염이나 염증, 수술 등에 의해 후천적으로 발생하기도 합니다.
정계정맥류는 고환에서 나가는 정맥에 혈류장애나 역류가 일어나 압력이 높아지고 혈액이 정체되면서 정맥혈관이 굵어지고 구불구불하게 늘어난 것을 말합니다. 정계정맥류의 90% 이상이 좌측 고환에서 발생합니다. 정계정맥류는 고환의 혈액순환을 나쁘게 하고 고환의 온도를 상승시켜 불임을 유발하는 주요한 원인이 됩니다.
앞서 언급한 불임증의 직접적인 원인 외에도 다음과 같은 요인들이 불임증의 발생 위험을 증가시킵니다.
기초 체온표란 매일 아침에 잠이 깨자마자 일어나지 않고 바로 여성의 구강 내 체온을 측정하여 기록한 것입니다.
배란 이후 황체에서 분비되는 황체호르몬(프로게스테론)은 체온을 상승시키는 작용이 있으므로 배란이 일어나기 전까지는 체온이 상대적으로 낮게 유지되다가 배란이 일어난 직후부터는 체온이 상대적으로 상승합니다.
기초 체온표를 정확히 작성함으로써 배란일을 알 수 있을 뿐 아니라 여성의 생리주기가 정상적으로 유지되고 있는지의 여부도 간접적으로 알 수 있습니다.
기초 체온표와 유사한 의미를 가지는 검사로 배란 진단 시약이 있습니다. 이것은 소변에서 황체화 호르몬의 상승치를 진단하여 배란을 예측하는 것입니다.
기초 체온표나 배란 진단 시약을 이용하여 배란 시기를 예측함으로써 성교 시기나 불임평가에 필요한 다른 검사 시간계획을 세울 수 있습니다.
정상적인 신체의 호르몬 상태는 성공적인 임신을 위해 매우 중요합니다.
불임의 원인을 찾기 위해 검사하는 호르몬에는 생식샘 자극호르몬과 황체 호르몬 등이 있습니다.
월경 시작 3일째 혈청 내 생식샘자극호르몬의 일종인 난포자극호르몬의 혈중농도를 측정하면 난소의 노화와 시험관 수정시의 임신성공률을 예측할 수 있습니다. 생식샘자극호르몬은 난소의 기능이 떨어질수록 농도가 높아지므로, 이 호르몬이 낮을수록 임신에 성공할 가능성이 높아집니다.
황체기 중간에 황체호르몬을 측정하여 배란 여부와 황체 기능의 정상 여부를 알 수 있습니다. 배란과 다음 월경 시작의 정중간 시기에 황체호르몬의 혈중 농도를 검사하였을 때 일정 수준 이상으로 농도가 높게 나오면 황체가 정상적으로 기능하고 있음을 알 수 있습니다.
자궁내막 조직검사는 혈액에서 황체호르몬의 농도를 직접 측정하지 않고서도 호르몬의 이상 여부를 정확히 평가할 수 있습니다. 자궁내막은 배란 이후 황체호르몬의 자극을 받아 점점 두터워집니다. 배란 후 11~12일째 자궁내막의 조직을 채취하여 현미경으로 관찰해 보았을 때 자궁내막이 생리주기에 맞게 적절히 증식해 있으면 황체기능이 정상임을 판단할 수 있지만, 증식이 적절하지 않을 경우 황체호르몬의 분비에 이상이 있음을 알 수 있습니다.
난관의 폐쇄는 여성 측 불임의 매우 중요한 원인입니다. 자궁난관 조영술은 방사선을 통과시키지 않는 조영제라는 약물을 자궁 내부로 주입하면서 방사선 사진을 촬영하는 검사법입니다. 만일 난관이 막히지 않고 정상적으로 열려 있으면 사진 상에서 조영제가 자궁내부에서 난관을 통해 복강 속으로 빠져나가는 소견이 관찰됩니다. 그러나 난관이 막혀 있을 경우 이러한 소견이 관찰되지 않고 조영제가 자궁 속에만 머물러 있습니다.
그 밖에 자궁경, 난관경, 복강경 검사 등을 시행하면 자궁내막의 상태, 자궁내막증 여부, 복강 내 유착의 발생 여부 등에 대한 결과를 알 수 있습니다.
황체호르몬을 5일 동안 주사하거나 약으로 복용하다가 투약을 중지하면 정상적으로는 자궁내막이 위축되면서 생리와 유사하게 출혈이 됩니다. 만약 이러한 소견이 관찰된다면 자궁내막이 적절하게 에스트로겐의 자극을 받고 있음을 알 수 있으며, 동시에 자궁내막의 유착이 없다는 것을 확인할 수 있습니다.
이 검사는 48시간 정도 금욕을 한 후 배란기에 성교를 가진 다음 2~8시간 내에 자궁경관 내부에 남아 있는 정자와 점액을 채취하여 관찰하는 것입니다. 배란기의 점액은 점도가 높고 유리슬라이드에 건조시켰을 때 고사리 잎 같은 무늬가 나타나는 것이 정상입니다. 만일 이런 소견이 관찰되지 않으면 불임의 원인으로 자궁경관요인을 생각해야 합니다.
그리고 점액을 현미경으로 관찰했을 때 고배율에서 20개 이상의 정자가 관찰될 경우 20개 미만인 경우보다 임신 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 한편 성교 후 검사에서 반복적으로 정자가 보이지 않을 때에는 정액에 대한 자세한 검사를 시행해야 합니다.
자궁경부에서 분비물이 있거나 감염을 시사하는 병력이나 진찰 소견이 있을 경우 클라미디아 등 각종 병균에 대한 배양 검사를 실시합니다.
실제적으로 불임의 원인에 있어서 남성 측 요인이 차지하는 비율은 전체 불임의 35~40%를 차지할 정도로 매우 흔합니다. 그러므로 불임의 진단과 치료를 위해 여성을 검사할 때에는 남성에 대한 검사도 같이 시행하는 것이 바람직합니다.
남성 불임요인은 정액 검사, 정자 기능 검사, 항정자 항체 검사와 그 밖의 여러 가지 비뇨기과적 검사로 평가합니다.
정액 검사는 불임증의 가장 기본적인 검사로, 2~3일간의 금욕기간을 두고 소독된 용기에 정액을 받습니다. 채취 1시간 후에 정액의 색깔, 양, 점도와 정자 수, 운동성, 정자형태 등을 관찰하게 됩니다. 정확한 판정을 위해서는 2주 간격으로 2회 이상 검사하여 신체검사, 생활습관, 직업환경 등을 고려하여 종합적으로 평가합니다.
정자 기능 검사는 정자 침투력 검사라고도 부르며, 투명대를 제거한 햄스터 난자와 남성의 정자를 함께 배양시켜 정자의 침투 능력을 측정하는 것입니다.
정자는 항원성이 매우 높지만 정상에서는 혈관고환 방어막에 의해 인체의 면역 기전으로부터 격리·보호되고 있습니다. 그러나 정관의 감염이나 수술, 고환 손상 등으로 이 방어막이 깨어질 경우 정자를 공격하는 항체의 일종인 “항정자 항체”가 형성될 수 있습니다. 여성에서도 여러 남성과 성 접촉을 하거나 과거 성기 감염이 있었던 경우 항체가 형성될 수 있습니다.
적절한 불임 치료를 위해서는 이상의 검사들을 통해 불임의 원인을 정확히 규명하는 것이 가장 중요합니다.
불임이 발생한 원인에 따라 적절한 치료를 시행하면 많은 불임 환자에서 임신이 가능해집니다. 한편, 불임 환자의 10% 정도에서는 모든 검사를 다 시행하고도 확실한 원인을 찾아내지 못하는 경우가 있습니다. 이런 경우에는 원인 자체를 제대로 알 수 없기 때문에 치료가 쉽지 않으며, 특히 불임 기간이 3년 이상일 경우 예후가 특히 좋지 않습니다.
그러나 많은 불임 환자들이 진단 과정 중에 또는 치료를 잠시 쉬거나 휴가기간 중에, 혹은 심리 치료를 받는 중에 임신이 되는 경우가 많습니다. 따라서, 스스로 자신의 상태를 평가하여 심리적으로 안정을 취하도록 하는 것이 바람직합니다
불임에 대한 원인별 치료법은 다음과 같습니다.
배란 요인에 의한 불임은 약물이나 성선자극호르몬 등을 투여하여 배란을 유도합니다.
황체기 결핍에 의한 불임은 원인질환을 치료하거나, 약물이나 프로게스테론 질정 등을 사용합니다.
자궁경부 요인에 의한 불임은 에스트로겐 질정이나 약물요법 또는 자궁 내 인공수정을 시행합니다.
난관 폐쇄/자궁내막증/유착에 의한 불임은 난관 수술이나 자궁내막증에 대한 약물치료, 유착 용해술 등이나 체외수정을 시행합니다.
정관 폐쇄에 의한 불임은 정관 복원술 등 수술을 시행하거나 고환에 주사기를 찔러 정자를 채취한 후 체외수정을 시행합니다.
정자 이상에 의한 불임은 생식샘자극호르몬을 투여하거나 체외수정(필요시 기증된 정자를 이용)을 시행합니다.
