전립선은 남성에게만 있는 장기로서 정액의 일부를 만들어 내는 생식 기관 중 하나입니다. 전립선에서 만들어지는 정액은 전체 정액 3ml를 기준으로 약 1ml정도를 차지하며, 사정 시 초반에 나옵니다.
전립선은 선 (glandular) 조직과 이를 둘러싸는 섬유근 (fibromuscular) 조직으로 이루어진 부성선 기관 (accessory sex gland)으로 정상 성인의 평균적인 전립선 무게는 약 15-20g이며, 평균적인 크기는 길이 4cm, 폭 2cm, 그리고 깊이 2cm입니다. 전립선 선체는 요도를 중심으로 동심원 형태로 배열되어 있으며, 여기에서 나온 15-30개의 도관이 전립선 요도에 연결되어 있습니다.
전립선 전체는 정맥총 (venous plexus)과 탄성 섬유 (elastic fiber)가 풍부한 결합조직 피막에 의해 싸여 있으며, 70%를 구성하는 선체는 다량의 간질 (stroma) 내에 매몰되어 있습니다. 전립선은 위로는 방광경부와 인접하여 전방의 치골 전립선 인대 (puboprostatic ligaments)에 고정되어 있으며, 아래로는 비뇨생식 격막 (genitourinary diaphragm) 에 의해 고정되어 있습니다. 전립선 후방으로는 튼튼한 근막 (Denonvillier's fascia)이 있어 직장과 분리되어 있습니다.
전립선의 정맥 혈류는 전립선 정맥총을 이루며, 이는 음경의 심배 부정맥 (deep dorsal vein)과 합류하여 내장골 정맥 (internal iliac vein)으로 배출됩니다. 전립선 정맥총은 척추 주위의 정맥총 (paravertebral plexus of Batson)과 교류가 많아, 이 때문에 전립선암의 척추 전이가 많이 발생하는 것으로 알려지고 있습니다. 전립선의 림프관은 내장골, 외장골, 천추, 방광 림프절로 배출됩니다.
1912년 Lowsley는 전립선을 5개의 엽으로 나누어 2개의 측엽과 전엽, 중엽, 후엽으로 구분하였으나, 이러한 엽 구조 개념 (concept of a lobular structure)은 1968년 McNeal에 의하여 주장된 대별 개념 (zone concept)으로 바뀌게 되었습니다. 이 개념은 전립선의 선 조직을 요도에 대한 위치, 병리학적 병변, 발생학적 근거 등에 따라, 중심대 (cental zone), 말초대 (peripheral zone), 이행대 (transitional zone), 전방 섬유로성 기질 (anterior fibromuscular stroma), 전립선 괄약근대의 다섯 개 대로 분류합니다. 이러한 분류는 전립선의 해부학적 구조와 일치할 뿐 아니라 주요 질환이 자주 발생하는 부위와도 부합하는 것으로, 임상적으로 유용한 구분법으로 인정되고 있습니다.
남성생식기의 위치와 구조
전립선은 남성에만 있는 부성선의 하나로, 정액 성분 중, 정자를 통해 운반하는 액체 성분의 많은 부분을 만들어 내고 또 저장하는 역할을 합니다. 전립선에서 분비되는 전립선액은 정액의 약 1/3을 차지하며 정자의 운동성에 도움을 주어 수태 능력을 향상시킵니다. 또한 알칼리 성질을 가지고 있어 여성 나팔관의 산성농도를 중화시켜 난자와 정자의 수정이 순조롭게 이루어지도록 도와주는 중요한 매개체 역할을 하고 있습니다. 전립선은 남성 호르몬의 영향으로 기능을 하게 되는데 대표적인 남성 호르몬에는 테스토스테론이 있습니다. 대부분이 테스토스테론인 남성 호르몬은 태아의 전립선을 자극하여 성인에 이르기까지 전립선을 자라게 하는데, 만약 남성호르몬이 충분치 않은 경우에는 전립선이 완전히 자라지 않습니다. 정자에 영양분과 액체 물질을 공급하는 것이 전립선의 주요 기능이며, 아기를 다 낳은 후에는 그 기능이 크게 중요하지 않게 됩니다. 그리고 테스토스테론은 대부분 고환에서 만들어지지만 일부는 부신에서 만들어집니다.
정상적인 세포는 일정기간 생존하면서 기능을 하고 사멸하는데, 어떤 경우에는 세포가 사멸하지 않고 계속 증식하여 종괴를 형성하게 됩니다. 이러한 종괴를 종양이라 하는데 전립선 종양에는 전립선 비대증과 같은 양성 종양과 전립선암과 같은 악성 종양으로 나뉩니다.
전립선암 세포는 정상적인 통제에서 벗어난 증식을 하며, 계속 성장하면서 주변의 다른 조직으로 침윤하거나 혈관이나 림프관을 침범하여 멀리 떨어진 조직으로 전이를 하게 됩니다. 전립선에서 발생하는 암의 대부분은 전립선 세포에서 발생하는 선암입니다. 전립선암은 말초대 (peripheral zone)에서 70-80%, 이행대 (transition zone)에서 20%내외, 그리고 중심대 (cental zone)에서 5%정도가 발생합니다. 전립선의 말초대나 이행대는 모두 요생식동 (urogenital sinus)에서 기원하고 있으나 중심대는 이와는 달리 암 발생이 거의 없는 정낭과 함께 중신관(mesonephric duct)에서 기원하기 때문에 암 발생이 상대적으로 적은 것으로 생각됩니다.
전립선암의 조직학적 분류에는 임상적 예후가 가장 중요한 변수로 작용하며, 그 외에 선 조직의 분화 정도, 세포학적 이형성 정도, 핵의 이상소견 등에 따라 분류할 수 있습니다.
여러 분화도 분류법 중, 재현성과 예후에 대한 예측성이 높은 Gleason에 의한 분류법이 가장 널리 쓰이고 있습니다. 이 방법은 약확대 현미경 하에서 보았을 때 나타나는 선(腺)의 형태 (architecture)를 분화가 제일 좋은 1등급에서부터 가장 나쁜 5등급까지로 나눈 다음 가장 많이 나타나는 양상과 그 다음으로 많이 나타나는 양상의 분화도를 합쳐서 나타내며 Gleason score 라고 합니다.
전립선에서 생기는 암의 95%는 관선방 분비 상피(duct-acinar secretory epithelium)에서 발생하는 선암이고, 5%는 이행 세포암이 차지하고 있습니다.
선암의 85%는 주로 말초대에서 발생합니다. 전립선에 생긴 전암성 변화를 전립선 상피내 신생물이라고 하는데 이는 전립선암 환자의 약 1/3에서 발견됩니다. 분화도가 나쁜 고악성도 전립선 상피내 신생물은 침윤성 전립선암의 80%에서 발견되며, 분화도가 좋은 저악성의 전립선 상피내 신생물은 침윤성 전립선암의 20%에서 발견되어 고악성도의 전립선 상피내 신생물은 전립선암의 전구병변으로 생각됩니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생하였는데, 그 중 전립선암은 연 7,351건 발생하여 전체 암 발생의 3.8%로 7위, 남성의 암 중에서는 5위를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 29.6건입니다. 연령대별로는 70대가 40.8%로 가장 많고, 60대가 36.6%, 80대 이상이 11.3%의 순입니다.(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
전립선 세포가 암세포로 변화하는 과정에서는 세포의 암적 변화를 억제시키는 유전자 기능이 저하되고 세포의 암적 변화를 유도시키는 유전자가 활성화되면서 암세포가 형성됩니다. 동물성 지방이 많은 과다한 육류 섭취 등도 이런 과정을 가속화시킬 수 있으며, 남성호르몬의 영향도 받습니다. 또한 전립선암의 가족력이 있는 사람에게 더 잘 발생합니다.
전립선암은 주로 노인들에게서 많이 발생하며 전립선암의 원인으로는 유전적 소인, 남성 호르몬의 영향, 음식 및 식이습관 등이 관련 있을 것으로 추측되며, 특히 지방 섭취의 증가 즉, 식생활의 서구화가 관련이 있을 것으로 인정되고 있습니다. 그 외에 전립선의 감염성 질환, 성생활의 정도, 사회ㆍ경제적인 상태 등이 전립선암의 원인으로 거론되나 명확히 확인된 것은 없습니다. 특히 전립선암은 임상적 증상을 일으키지 않는 잠재성 암이 많고, 사람마다 전립선암이 자라는 속도가 달라 어떤 환자에게서는 매우 빨리 진행하는데 반해 다른 환자에게서는 수년에 걸쳐 서서히 자라서, 전립선암의 자연 경과도 예측하기가 어렵습니다.
우리나라의 경우 전립선암은 과거에는 전이가 나타난 후 병원을 찾는 경우가 많았지만, 최근 전립선암에 대한 관심의 증가와 암 검진의 보편화, 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사, 경직장 초음파 검사 및 생검 등 진단기술의 발전으로 전립선암도 조기에 발견되는 경우가 전반적으로 증가하고 있어 다행스러운 상황입니다.
나이는 전립선암의 가장 중요한 위험인자입니다.
전립선암은 나이에 비례하여 증가하는데, 40세 이하에서는 드물고, 50세 이상에서는 급격히 증가합니다. 주로 60세 이후의 노인에게 많이 발생하는데, 2007년 우리나라에서 발생한 전립선암은 연령대별로 70대가 39.9%로 가장 많고, 60대가 37.0%, 80대 이상이 11.9%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2009년 12월 21일 자료) 80대 이후에 발생률이 줄어드는 이유는 한국 남성의 평균수명이 76세이기 때문에 80대 이후의 전립선암 환자가 상대적으로 감소하는 것처럼 보이기 때문입니다.
다수의 연구에서 전립선암의 발생률과 사망률이 인종 간에 많은 차이가 있음이 밝혀졌습니다. 전립선암 발생률은 동양인에서 가장 낮고 미국, 캐나다, 스칸디나비아인 등에서 가장 높습니다. 미국에 거주하는 흑인은 백인보다 전립선암 발생률이 약 30%가량 높습니다. 일반적으로 흑인은 진단 당시에 이미 암이 진행되어 있고 암이 진행된 정도가 비슷하더라도 백인보다 생존율이 낮습니다. 전립선암의 5년 생존율은 흑인이 62%로 백인의 72%보다 낮습니다.
또 한가지 흥미로운 조사결과는 미국에 거주하는 일본인의 전립선암 발생률이 미국 거주 백인보다는 낮으나 일본에 거주하는 일본인보다는 훨씬 높다는 것입니다. 이는 생활환경이 전립선암 발생에 중요한 원인 중 하나라는 것을 의미합니다.
전립선은 남성 호르몬의 영향을 많이 받는 장기입니다. 그러나 체내의 남성 호르몬 농도와 전립선암 발생 위험과의 관계는 명확하지 않습니다. 남성 호르몬의 대부분은 고환에서 생성되는데 고환을 제거한 남자에서는 전립선암이 발생하지 않으며, 전립선암 환자도 약물이나 수술로 고환을 제거하면 전립선암이 퇴화한다고 알려져 있습니다.
미국암연구소 (National Cancer Institute)에서 전립선암 예방 연구 (Prostate Cancer Prevention Trial)의 7년간의 연구 결과에 따르면, 남성 호르몬 억제제를 복용한 남성에게서 24.8%의 전립선암 유병률 감소 효과가 나타났다고 합니다.
그러나 18개 코호트 연구를 종합한 메타 분석에 따르면, 혈중 남성 호르몬 농도와 전립선암 발생과는 별다른 관련이 없는 것으로 나타났습니다.
당뇨병이 있으면 전립선암 발생 위험이 낮다는 연구 결과가 다수 있습니다.
여러 편의 메타분석 논문에 의하면, 당뇨가 없는 사람에 비해 당뇨병 환자는 전립선암 발생 위험이 10-20% 낮은 것으로 보고하고 있으며, 이러한 결과는 비교적 일관되게 나타났습니다. 또한 당뇨병을 앓은 기간이 오래될수록 전립선암 발생 위험은 더욱 감소하는 것으로 나타났습니다.
당뇨병이 전립선암의 발생 위험을 감소시키는 기전은 명확하지 않으나, 여러 가지 가설이 제시되고 있습니다. 그 중 하나로 당뇨병에 의해서 체내 남성호르몬 농도가 낮아지고, 이로 인해 전립선암 발생이 감소한다는 해석이 있습니다. 또 다른 기전으로는 당뇨병 환자는 체내 인슐린 농도가 낮아 전립선암의 위험 인자로 작용하는 인슐린형 성장 인자 1 (insuline-like growth factor 1, IGF-1)의 형성이 제한되기 때문에 전립선암 발생이 적은 것이라고 합니다.
전립선암 중 가족력이 있는 경우는 9% 정도로 알려져 있습니다. 형제가 전립선암인 경우 전립선암이 발생할 확률은 3배 정도 높고, 일란성 쌍둥이의 경우도 어느 한쪽이 전립선암인 경우 다른 한 명에서 전립선암이 발병할 확률은 4배 이상 높았습니다. 또 전립선암의 가족력이 있는 집안은 그렇지 않은 가계에 비해 전립선암의 발생가능성이 8배 정도 높았습니다.
전립선암과 관련된 유전 인자는 젊을 때 암의 발생을 촉진시키며 상염색체 우성 유전을 합니다. 이 유전자의 빈도는 약 0.003% 정도인데, 유전에 의한 전립선암은 전체 전립선암 환자의 9%정도이지만, 55세 미만에서 발생하는, 즉 비교적 일찍 발생하는 전립선암 중에서는 약 45%를 차지합니다. 전립선암과 관련된 유전 인자가 상염색체에 존재하기 때문에 부계의 가족력뿐만 아니라 모계의 가족력도 중요합니다.
유전성 전립선암의 특징은 이른 나이에 발생한다는 것인데, 보통 60세 이전, 특히 55세 이전에 전립선암이 발생합니다. 이는 유전성 전립선암이 일반적인 전립선암에 비해 7년 이상 일찍 발생하는 것을 의미합니다.
그러나 유전성 전립선암이 보다 이른 나이에 발생한다는 점을 제외하고는 임상적 양상은 일반적인 전립선암과 크게 다르지 않습니다. 이는 일본의 유전성 전립선암에 관한 연구에서도 마찬가지로 나타났는데, 따라서 유전성 전립선암의 양상은 서구인과 동양인에서 큰 차이가 없다고 볼 수 있습니다.
비만과 전립선암의 관계를 살펴본 연구는 상당수 있지만, 결과는 일관되지 않아 논란이 있습니다.
최근의 대규모 역학 연구에 의하면, 비만하면 높은 병기의 전립선암의 발생과 사망 위험은 증가하는 반면, 낮은 병기의 전립선암의 발생은 오히려 줄어드는 것으로 나타났습니다. 또 다른 다수의 연구에서도 비만이 전립선암 발생 위험을 증가시킨다와 감소시킨다는 상반된 결과가 제시되거나, 비만과 전립선암 발생이 별다른 관계가 없는 것으로 나타났습니다.
우리나라 연구에서는 비만할수록 전립선암 발생 위험이 증가하는 양상을 보이는 것으로 나타났습니다.
따라서 연구 결과가 일관적이지는 않지만, 비만하면 높은 병기의 전립선암이 증가한다는 증거가 있으므로 전립선암을 예방하기 위해서는 적정 체중을 유지할 필요가 있습니다.
식이가 전립선암에 미치는 영향은 아직 확실히 밝혀지지는 않았고 또 현실적으로 식이와 연관된 연구를 하는 것은 매우 어렵습니다. 왜냐하면 개인이 장기간 섭취한 음식의 양을 정량화하기 힘들고, 과거에 식생활이 어땠는지 확인하는 조사가 정확할 수 없어서 원인 음식을 밝히는 것이 매우 어려우며 또한 혈중 영양소의 개인차가 매우 다양하고, 식생활 습관은 변하는 것이기 때문입니다.
일반적으로는 섬유질이 많고 동물성 지방이 적은 음식을 섭취하는 것이 전립선암을 예방하는데 도움이 된다고 알려져 있습니다. 미국으로 이주한 일본인에서 전립선암 발생이 증가하는 이유도 동물성 지방 섭취의 증가로 보기도 합니다. 동물성 지방을 많이 섭취하면 남성 호르몬이 많이 만들어져 전립선암이 증가할 수 있다는 것입니다.
전립선암에 영향을 미칠 수도 있다고 추정되는 다른 요인들이 많이 있습니다. 미국의 경우 전립선암에 걸릴 확률이 높다고 밝혀진 유일한 직업은 농업이며, 그 이유는 농업에 쓰이는 제초제와 같은 화학약품에 대한 과다 노출이라고 생각됩니다. 제초제와 전립선암과의 관계는 너무나도 확실해서 미국 정부는 전립선암에 걸리게 된 베트남전 참전 병사들에 대하여 지원을 해주기로 결정했을 정도입니다. 전립선암에 걸릴 확률을 높이는 것으로 보이지 않는 요인으로는 정관 절제술과 흡연, 성관계의 횟수 그리고 다른 전립선 관련 질환(전립선 비대증)을 앓고 있는 것 등이 있습니다. 또한 남성이 운동을 하거나 직업을 갖고 있는지의 여부는 전립선암의 발병에 영향을 미친다는 확실한 증거는 없습니다.
전립선암의 알려진 주요 위험 요인으로는 나이, 인종, 호르몬, 전립선암 가족력, 비만, 유해 물질에 노출되는 직업 등입니다. 이 중 나이와 인종은 바꿀 수 없지만, 나머지 위험 요인은 적절한 중재와 예방 습관 실천을 통해서 전립선암을 예방할 수 있습니다.
과체중 또는 비만한 경우 전립선암 발생 위험이 높아지므로, 식이 조절과 적절한 운동을 통하여 적정 체중을 유지하는 것이 권장됩니다.
농약, 코크스, 유기 용제, 방사능 물질, 금속성 먼지 등 유해 물질에 노출되는 직업, 신체 활동이 적은 직업, 전신에 진동이 전달되는 작업에 노출되는 직업 등에 종사하는 근로자에게서 전립선암 발생이 증가하는 경향이 있습니다. 따라서 작업장에서는 반드시 보건안전수칙을 지키고 유해 물질에의 노출을 최소화하기 위한 노력이 필요합니다.
식생활과 영양이 전립선암에 많은 영향을 미친다는 사실은 잘 알려져 있는데 지방의 섭취가 전체 에너지 섭취량의 큰 비중을 차지하는 서구에서 아시아보다 전립선암이 많이 발생하며, 특히 동물성 지방이 전림선암 발병에 중요한 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다.
기타 다른 식품에 대해서는 명확하지 않지만 일반적으로 미세 영양소라 불리는 여러 가지 영양소가 항산화제 역할을 하고 그것이 암의 예방에 기여하는 것으로 생각됩니다.
알파 토코페롤은 흡연자들의 전립선암을 예방하는데 기여하며, 토마토에 많은 성분인 라이코펜, 미량 원소인 셀레늄, 콩에 많은 제니스틴(genistein) 등이 전립선암을 예방하는 것으로 알려져 있습니다. 비타민 D가 전립선암을 예방하는 것으로 알려져 있는데 최근에는 혈중 칼슘치를 증가시키지 않는 비타민 D제제가 개발되고 있습니다. 또한 녹차, 레티노익산, 비스테로이드성 항염제 등도 전립선암을 억제하는 것으로 보고되고 있습니다. 따라서 동물성 지방이 많은 육류의 과다한 섭취를 피하고 섬유질이 많은 음식, 신선한 과일과 야채, 콩 종류 등을 적절히 섭취하는 것이 전립선암의 예방에 도움이 될 것으로 기대됩니다.
전립선암의 위험을 낮추는 대표적인 성분은 라이코펜입니다. 라이코펜은 토마토, 수박 등에 들어있는 빨간 색소인데 이는 강력한 항산화 작용을 하므로 전립선암을 예방합니다. 미국에서 48,000명의 의사들이 6년간 실시한 실험에 의하면 토마토가 많이 함유된 음식을 먹은 사람은 전립선암의 발병률이 20% 감소하였으며, 일주일에 10회 이상 먹은 사람은 발병률이 50% 에 그쳤습니다. 서양에서는 샐러드 조리 재료로 토마토를 가장 많이 쓰고 이탈리아에서는 토마토를 정력제로 믿고 엄청나게 많이 먹습니다.
흔히 가공식품은 설탕 및 각종 첨가물이 들어가 있어 몸의 균형을 깨고 암을 유발하는 등 문제를 일으킬 소지가 많다고 알려져 있습니다. 하지만 토마토의 경우는 다릅니다. 토마토는 가공식품이 생 토마토보다 더 항암 효과가 뛰어나기 때문입니다. 라이코펜은 완숙한 토마토일수록 그 성분이 풍부합니다. 그런데 시중의 토마토 가공식품들은 반드시 완숙 토마토를 사용해 만들기 때문에 케첩이나 토마토소스 등의 가공식품에는 그만큼 항암 성분이 풍부해 암 예방에 효과적인 것입니다. 식품 내의 라이코펜 함량은 토마토 페이스트가 가장 많아 100g당 55.5mg이며 다음으로는 토마토소스 및 토마토케첩, 토마토퓨레, 스파게티소스, 토마토주스, 토마토의 순입니다.
또한 카레의 노란 색소로 사용되는 커큐민이 전립선암 발생과 전이를 막는데 효과적이라는 동물 실험 결과가 새롭게 발표되었습니다. 카큐민은 인도 등 열대와 아열대 지방에서 재배되는 다년생 식물 성분으로 주로 카레와 겨자 등의 색소로 이용되고 있습니다.
비타민과 미네랄도 전립선암의 위험을 줄여준다고는 하나 아직은 명확한 증거가 없습니다. 하루 50mg의 비타민 E (토코페롤)를 섭취하면 위험을 낮출 수 있다는 연구도 있습니다. 그러나 어떤 연구에 따르면 전립선암의 예방에는 영향이 없고 오히려 심장 질환을 증가시킬 수 있으므로 좋지 않다는 보고도 있습니다. 셀레늄은 사람과 동물에 필수적인 무기질 영양 물질로 전 세계의 토양에 분포되어 있으며 전립선암의 발생 위험을 낮추어 준다는 연구 결과가 있었습니다. 그리고 비타민 A의 결핍은 전립선암을 유발한다고 합니다. 그러나 또 다른 연구에서는 비타민 A의 과다 투여가 전립선암의 위험을 증가시킨다고 했습니다. 그러므로 이러한 제제를 복용할 경우 반드시 의사와 상의해야 합니다.
셀레늄과 비타민 E의 전립선암의 화학예방제로서의 기대되는 역할을 근거로 셀레늄과 비타민 E의 암 예방 연구 (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial, SELECT)가 계획되었습니다. 이 임상 연구는 제3상, 무작위, 이중 맹검, 대조군, 인구 기반의 연구로 비타민 E와 셀레늄을 단독 또는 혼합 투여하였을 때 전립선암 예방에 미치는 효과를 평가하는 것이 그 목적이었습니다. 직장수지검사에서 이상이 없고 전립선 특이항원이 4.0ng/ml 이하이며 혈압이 정상 범위에 있는 50세 이상의 미국 흑인 또는 55세 이상의 백인을 대상으로 셀레늄 (L-selenomethionine 200μg/day) 복용군, 비타민 E (all rac--tocopheryl acetate 400IU/day) 복용군, 셀레늄과 비타민 E 복용군, 위약군 등 4군으로 나누었고 이들을 7-12년 동안 직장수지검사 및 전립선 특이항원에서 이상 소견이 발생할 경우 전립선 조직 검사를 시행하도록 하였습니다. 2009년 1월 미국의학저널 (JAMA)에 보고된 이 임상 시험의 결과는 기존의 긍정적인 효과를 보였던 결과들과는 대조적으로 35,533명을 중간값 5.5년의 추적 기간 동안 관찰하였을 때 4군간 전립선암의 발생에는 유의한 차이가 없었습니다. 저자들은 기존의 연구에서 나타난 효과가 SELECT에서 나타나지 않은 이유에 대해 다음과 같이 분석하였습니다. 셀레늄과 관련해서는 첫째, 이전 연구에서 환자군의 수가 너무 적은 상황에서 여러 분석을 통해 우연히 의미있는 결과 (chance findings due to multiple testing)가 나왔을 가능성, 둘째, 이전 연구에서 사용한 high-selenium yeast가 SELECT에서 사용한 L-selenomethionine보다 더 효과 좋은 제제였을 가능성, 셋째, 이전 연구에 포함된 환자군의 셀레늄 수치가 낮은 반면 SELECT의 환자군은 78%에서 셀레늄 수치가 이전 연구에서의 수치보다 높아 셀레늄 보충 효과가 확실하게 나타나지 않은 점 등을 제시하였습니다. 비타민 E와 관련해서는 첫째, 이전 연구에서 사용한 용량 α-토코페롤 50mg/day (약 50IU/day)이 SELECT에서 사용한 400IU/day보다 더 효과가 좋은 제제였을 가능성, 둘째, 비타민 E는 흡연자에서 더 효과적으로 전립선암 위험성을 낮추어 준다는 보고들이 있는데, 이전 연구에서는 환자군이 모두 흡연자인 반면, SELECT에서는 60% 미만의 환자군만이 흡연자인 점 등을 제시하였습니다.
비타민 D는 암을 예방한다고 알려져 있는 호르몬입니다. 우리는 음식과 햇빛에서 비타민 D를 공급받습니다. 피부가 햇빛에 노출되면 콜레스테롤로부터 비타민 D가 합성되고 신장에서 활성화된 형태로 변형됩니다. 여기에서 중요한 것은 이 활성화된 비타민 D가 세포를 잘 분화시킨다는, 다시 말해 세포의 형태를 원형 그대로 유지시켜 주며 그 성장을 느리고 질서 있게 유지시켜 준다는 점입니다.
녹차의 항암 효과가 주목 받기 시작한 것은 1978년부터입니다. 일본 시즈오카현의 암 사망률이 일본 전국 평균에 비해 현저히 낮게 나타나자 그 원인을 조사한 결과, 그 지역 내에서도 특히 녹차 생산지의 위암 사망률이 다른 지역의 1/5정도로 매우 낮다는 것이 밝혀졌습니다. 중국의 연구에서도 남성들이 녹차를 매일 마시면 전립선암에 걸릴 위험을 2/3나 줄일 수 있으며, 녹차를 마시는 양이 많을수록 그리고 녹차를 마신 기간이 길수록 발병 위험이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다.
차의 주요 기능성 성분은 폴리페놀성 화합물인 카테킨류로, 녹차에는 약 10-18%가량 함유되어 있는데, 이것은 찻잎을 발효해서 만드는 우롱차나 홍차에 비해 더 높은 함량입니다. 카테킨류는 녹차의 씁쓸하고 떫은 맛을 내는 성분으로 항산화 효과가 탁월하고 녹차의 항암 효과, 항균 효과, 심장병 발생 억제 효능을 나타내는 성분으로 밝혀져 있습니다.
통계역학 연구에 따르면 콩 섭취가 많은 나라의 경우 전립선암으로 인한 사망률도 낮다고 합니다. 이는 콩 섭취 같은 식이적 요소가 전립선암의 발생에 중요한 역할을 할 가능성이 있음을 의미하며, 때문에 앞으로도 전립선암 치료제와 화학적 암 예방제로서 콩의 미래는 밝을 것으로 전망됩니다.
남성 호르몬 억제제는 주로 전립선 비대증 치료제로 사용되는데, 전립선암 예방 효과도 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 약물로 인한 여러 가지 부작용이 생길 수 있으므로, 이는 반드시 의사의 처방에 의해서만 사용될 수 있습니다.
남성 호르몬의 대사에 관여하는 물질인 피나스테라이드(Finasteride)라는 다이하이드로 테스토스테론 (DHT)의 생성을 감소시키는 약물을 이용하거나, 성장 인자(Growth factor)를 억제하는 방법들이 연구되고 있습니다.
피나스테라이드의 전립선암 예방효과에 대한 최초의 인구 기반 대규모 연구인 Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)은 직장수지검사에서 이상이 없고 전립선 특이항원이 3.0ng/ml이하인 55세 이상 남성 18,882명을 대상으로 7년간 finasteride 5mg/day 또는 위약을 투여하면서 전립선암의 유병률을 조사한 임상 시험입니다. PCPT의 연구 결과에 따르면, 위약군에 비해 피나스테라이드 복용군에서 전립선암의 유병률이 24.4%에서 18.4%로 약 25% 감소하였습니다. 한편, 제 1,2형 5알파-환원효소 억제제인 두타스테라이드 (dutasteride)가 남성호르몬을 차단하고 전립선암 세포주의 사망을 촉진시킨다는 연구 배경 하에서 전립선암의 위험성을 줄일 수 있는지를 보는 Reduction by Dutasteride of Prostate Events (REDUCE) 연구 결과가 2009년 초에 발표되었습니다. 두타스테라이드를 4년간 복용하였을 때 위약군에 비해 전립선암 발생의 위험도가 23% 감소한다고 하였고, 이러한 결과는 대상군을 연령, 가족력, IPSS 정도, 전립선 크기, 전립선 특이항원 수치 별로 나누어 분석해도 달라지지 않아, 이러한 연구 결과들이 전립선암 화학예방에 적절한 치료 방법을 제시할 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
전립선암 조기 검진으로 전립선암으로 인한 사망을 예방할 수 있다는 명확한 증거는 확립되어 있지 않지만 조기 진단을 위해서는 일반적으로 앞으로 남아 있는 수명이 10년 이상이라고 예상되는 50세 이상의 사람들은 매년 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사 측정과 직장수지검사를 받을 것을 권고하고 있습니다.
하지만 75세 이상의 무증상 대상자에 대해서는 정기적인 전립선암 검진은 권고하지 않습니다. 수검자는 조기 검진을 받기 이전에 의사로부터 조기 검진으로 얻을 수 있는 이득 (조기 진단을 통한 암 사망 예방)과 위해 (위양성 판정 및 이로 인한 불필요한 조직 검사와 동반될 수 있는 합병증 등)에 대해서 충분히 설명을 듣고 본인의 선호도 및 전립선암 발생 위험도를 고려하여 수검 여부를 결정하는 과정이 필요합니다.
전립선암은 다른 대부분의 암과 비교하여 증식하는 속도가 느립니다. 그러므로 초기에는 증상이 없으나 암이 어느 정도 진행되면 각종 배뇨 증상과 전이에 의한 증상이 발생하게 됩니다.
요도를 둘러싸듯이 존재하는 전립선 조직이 암세포에 의해 증식하면 요도를 압박하여, 소변이 잘 나오지 않고, 소변 줄기도 가늘어지며, 소변을 본 후에도 소변이 남아있는 듯한 잔뇨감이 들게 됩니다. 소변이 급하거나 심지어는 소변을 못 참아서 지리는 등의 증상이 나타나며, 낮이나 밤이나 소변을 자주 보게 되고, 어떤 경우에는 소변이 전혀 나오지 않는 급성 요폐를 일으키기도 합니다. 간혹 정액에 피가 섞여 나오거나 육안적 혈뇨를 동반하기도 합니다.
배뇨통, 빈뇨, 배뇨지연, 완전 요폐, 급박뇨, 간헐뇨, 잔뇨감, 빈뇨나 힘을 주어야 배뇨가 가능한 증상 등이 나타날 수 있으며 이러한 증상은 기계적 혹은 기능적인 방광 경부 폐쇄에 의한 것입니다. 전립선암은 주로 말초 부위에 생기므로 작은 초기암 병변에 의해 방광 경부 폐쇄가 나타날 가능성은 매우 적습니다. 그러나 15-20%의 환자는 전립선암이 요도 주위의 이행대에서 발생하며, 이러한 경우의 조기 암은 종종 전립선 비대증에 대한 경요도 절제술 시행 후 조직 검사에서 우연히 발견됩니다.
혈뇨는 비특이적이며 흔하지 않아서 전립선암 환자의 15% 미만에서 생깁니다. 혈뇨가 생기는 기전은 전립선암이 전립선 요도나 방광 삼각부로 광범위한 국소 침윤이 있거나, 동반된 전립선 비대증에 의하여 생길 수 있습니다. 혈정액증은 전립선암에서 흔한 증세는 아니지만 노년층에서 혈정액증이 생긴 경우에는 악성 종양의 가능성을 생각해야 합니다.
직장 침범이나 음경 지속 발기증은 전립선암 국소침윤의 후반기에 나타날 수 있는 소견으로서 이러한 경우에는 일반적으로 광범위한 전이의 가능성을 시사합니다. 직장 침범시의 증상으로는 변비, 복통, 직장 출혈, 간헐적인 설사 등이 흔합니다. 전립선암의 침윤으로 인해 요관 원위부 폐쇄가 일어날 수 있으며 이로 인해 신기능 부전이나 요독증과 관련된 증상이 나타날 수 있고, 무뇨, 핍뇨, 부종, 액체저류, 폐부종 및 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 고뇨산혈증에 따른 증상 등이 나타날 수 있습니다.
전립선암 환자의 경우 전이로 인한 증상이 처음으로 나타나는 소견일 수도 있습니다. 일부 전립선암 환자에게는 병 경과 과정에서 조기에 원격 전이가 나타나기도 하지만, 다른 전립선암 환자의 경우에는 원격 전이 소견 없이 국소 장기를 광범위하게 침범하기도 합니다. 골반 림프절과 골반뼈 및 척추뼈 등이 흔히 전이되는 곳입니다.
허리나 엉덩이 부위의 지속적이며 간헐적인 매우 심한 통증이 전립선 암 D병기 환자의 가장 흔한 증상 중 하나입니다. 골 스캔 검사에 의하면 전립선암은 척추뼈, 늑골, 골반뼈, 대퇴골, 어깨뼈 등에 흔히 잘 전이됩니다. 환자들은 드물게 병리적 골절이 되기도 하는데 대퇴골, 상완골, 척추뼈 등이 흔히 잘 골절 됩니다.
전립선암의 림프절 전이는 흔히 발생하지만 정맥 혈관이나 림프액 흐름을 압박할 정도로 커지는 경우는 드뭅니다. 따라서 하지의 말초 부위나 음낭의 부종은 암이 매우 진행된 상태일 가능성을 시사합니다.
진행된 전립선암 환자에서 신경 증상은 흔한 증상으로서 전립선암 환자의 20%까지 신경 증상이 나타납니다. 일반적으로 신경 증상은 초기 증상은 아니며, 전립선암의 척추뼈 경막 외 전이에 의해 척추관이 좁아져 척수를 압박하는 급성 척추 압박은 즉각적인 치료를 요하는 응급 상황입니다.
뼈와 림프절 이외의 장기를 침범하는 경우는 드물며 대부분 광범위한 전이와 함께 나타납니다. 내장 기관으로의 전이는 종종 비특이적인 증상을 나타내는데, 폐 전이는 기침과 호흡 곤란이 나타날 수 있고 간 전이는 황달이 나타날 수 있습니다.
전립선암의 병기 결정에는 직장수지검사, 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사, 경직장 초음파검사, 전립선 생검, 암 조직의 조직학적 분화도, 여러 가지 영상 진단법, 골반 림프절절제술 등이 시행되고 이 모든 소견을 종합하여 결정합니다. 병기 결정을 위한 영상 진단법으로는 뼈로의 전이 유무를 알아보는 골 스캔, 주위 조직으로의 침습 유무와 골반강 내 림프절로의 전이 여부를 알기 위한 복부 전산화 단층촬영 (CT)이나 자기공명영상검사 (MRI) 등이 이용됩니다.
전립선암의 초기에는 암이 주변으로 퍼지기 전이므로 치료가 잘 되지만 진행된 전립선암은 다른 암과 마찬가지로 매우 무서운 병이므로 전립선암의 조기 진단이 중요합니다. 전립선암의 증상 중 배뇨 증상은 특히 전립선 비대증에서도 다양하게 나타나므로 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사, 직장수지검사, 경직장 초음파검사 및 생검 등이 조기 진단에 도움을 줍니다.
그러나 아직도 치유가 가능한 국소암으로 발견되는 경우는 약 1/2에 불과하고 나머지는 상당히 진행된 상태로 발견되는데, 최근에는 건강 검진 등에서 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사를 시행하는 경우가 증가되어 조기에 전립선암이 발견되는 경우가 크게 늘고 있습니다.
전립선암 방사선치료 후의 혈중 전립선특이항원 (PSA) 농도의 반감기는 여러 요인에 의해 영향을 받게 됩니다.
위의 사항 중 셋째와 넷째가 방사선치료 시행 중 또는 치료 직후에 진단되는 경우는 추가적 치료의 적응이 됩니다. 이처럼 여러 요인의 영향을 받는 단점에도 불구하고, 혈중 전립선특이항원 (PSA) 농도를 방사선치료 후 결과 판정 및 추적 조사에 널리 이용하는 것은 전립선특이항원 (PSA) 농도의 측정이 빠르고 정확하며 검사 비용이 비교적 저렴하고 혈액검사를 통해 간단히 시행할 수 있다는 장점 때문이라 생각됩니다.
최근에는 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원 (PSA) 농도가 지니는 의미에 대하여 활발한 연구가 시행되고 있습니다. 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원 (PSA) 농도는 무병 생존율과 상관관계를 보이는 것으로 관찰되기 때문입니다.
직장수지검사에 의한 전립선암의 예측 확률은 21-53%이고, 전립선암 환자의 25%는 혈중 전립선특이항원치가 4.0ng/ml이하를 보이므로 직장수지검사에서 이상 소견을 보이면 혈중 전립선특이항원치가 낮더라도 꼭 전립선 생검을 하여야 합니다.
조기암이나 완치가 가능한 전립선암을 발견할 수 있는 뚜렷한 증상이 없으므로, 특별한 증상이 없는 경우에도 일률적으로 직장수지검사를 시행하여 전립선암의 특징적인 국소변화 소견을 발견하려는 시도가 있었으며, 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사가 광범위하게 이용되기 전에는 완치 가능한 전립선암의 가장 흔한 소견은 직장수지검사에서의 전립선 이상 소견이었습니다.
혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사가 가능한 요즈음에도 직장수지검사는 매우 유용하고 가치 있는 검사로서 전립선 내에 국한된 전립선암을 찾는 중요한 검사 수단이며, 50세 이후의 남성들은 매년 직장수지검사를 받도록 권고하고 있습니다. 대부분의 보고에서 전립선암이 강력하게 의심되는 결절이나 경화의 경우에는 50%정도에서 악성 종양이 발견됩니다. 경화, 결절, 표면의 이상, 정상적인 경계의 소실 등과 비대칭성이 전립선암과 관련이 있는 소견입니다.
전립선암의 진단은 직장수지검사로 전립선을 만져보는 것에서부터 시작합니다. 이 검사는 항문을 통하여 직장 속으로 손가락을 넣어 전립선의 후면을 만져 전립선의 크기, 딱딱한 정도, 주변 조직과의 관계를 조사하는 검사로 간단하고 안전합니다.
딱딱한 결절이 있는 경우에는 전립선암을 의심할 수 있습니다. 물론 직장수지검사에서 만져지는 결절이 모두 전립선암은 아니며 전립선 결핵, 육아종성 전립선염, 섬유화된 전립선염, 전립선 결석 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별이 필요하며, 전립선암이 의심스러운 경우에는 조직 검사가 불가피합니다.
또한 병변이 상당히 진행될 때까지 결절이 촉진되지 않는 경우가 많아 직장수지검사만으로 전립선암을 조기에 진단하는 데에는 어려움이 있습니다.
혈청 전립선특이항원 (PSA)은 전립선 상피 세포에서 생성되며 칼리크레인(Kallikrein)과에 속하는 세린 단백질 분해효소 (serine protease)로서 정액의 액화에 관여하고 반감기는 2-3일입니다. 이 혈청 전립선특이항원 (PSA)은 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양 표지자 (Tumor marker)로서 전립선암이 있는 경우에 혈중 혈청 전립선특이항원 (PSA)치가 상승합니다.
그러나 혈청 전립선특이항원 (PSA)은 전립선암의 경우에만 상승하는 것이 아니라 나이가 많을수록 증가하고, 동일한 나이라도 인종에 따라서 달라지게 됩니다. 특히 동양인의 경우 전립선의 크기가 작고 전립선암의 유병율이 낮으며 정상 전립선특이항원치가 서양인보다 낮아 이를 한국인에 적용하면 전립선암을 놓칠 위험이 있습니다.
또한 혈청 전립선특이항원 (PSA)은 전립선 비대증, 전립선염 등의 다른 전립선 질환에도 그 수치가 상승하며, 경요도적 전립선 수술, 전립선 생검 등의 전립선 조작 및 사정 후에도 증가합니다. 그러므로 혈청 전립선특이항원 (PSA)치가 상승된 경우에, 전립선암 진단을 위한 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사의 임상적 유용성을 높이기 위해 혈청 전립선특이항원 (PSA) 연령별 참고치, 혈청 전립선특이항원 (PSA) 밀도, 혈청 전립선특이항원 (PSA) 속도가 이용됩니다.
또한 혈중에서 전립선특이항원 (PSA)은 다른 단백질과 결합된 형태이거나 유리형으로 존재하는데 전립선암에서는 결합된 형태를 더 많이 만들게 되어 유리형 혈청 전립선특이항원 (PSA)의 비율이 감소하는 경향이 있으므로 유리형 혈청 전립선특이항원 (PSA)의 비율을 측정하는 것이 전립선암의 진단에 도움이 될 수 있습니다.
혈청 전립선특이항원 (PSA) 수치가 4-10ng/ml인 전립선암 환자의 2/3는 전립선에 국한된 암이고 혈청 전립선특이항원(PSA) 수치가 10ng/ml이상인 환자의 50%이상은 진행된 암이며 또한 혈청 전립선특이항원 (PSA) 수치가 20ng/ml이상인 환자의 20%에서 골반 림프절 전이가 있다고 합니다.
전립선 절제술 후에는 혈청 전립선특이항원 (PSA) 수치가 측정 가능치 이하로 떨어지며, 그 이상으로 유지될 경우 잔류 종양이 있는 것으로 암이 조기에 재발할 가능성이 높습니다. 방사선치료 후에도 혈청 전립선특이항원 (PSA)의 수치는 감소하지만 조기 병변인 경우에도 완전히 감소하는 데에는 6-12개월이 걸립니다. 호르몬 요법 후에도 혈청 전립선특이항원 (PSA)의 수치가 감소하는데 이 경우에는 암세포의 감소뿐만 아니라 남성 호르몬의 제거로 인한 유전자 발현의 감소에 의한 것입니다. 혈청 전립선특이항원 (PSA)이 감소하는 정도와 속도는 치료 결과와 밀접한 관련이 있습니다.
경직장 초음파 검사 (Transrectal ultrasound: TRUS)는 촉지되지 않는 전립선 병변을 발견하고 조직 검사와 전립선 용적의 계산을 위해 시행하며, 정낭 침범이나 전립선 피막 침범 여부를 파악하여 국소적 병기를 결정하는데도 이용됩니다.
이와 같이 경직장 초음파 검사 (Transrectal ultrasound: TRUS)는 전립선암의 진단에 있어서 특이도와 양성 예측도가 낮다는 단점이 있고 이를 보완하기 위해 최근에 색도플러 초음파 검사를 사용하고 있습니다. 저에코의 종괴로 관찰되는 전립선암의 색도플러 초음파 소견으로는 종괴 내부의 미만성 또는 국소성 혈류의 증가, 종괴 주변의 혈류 등이 있습니다.
전립선암이 동등에코를 나타내는 경우, 전립선 윤곽의 변화와 같은 부가적인 소견에 의존하여야 하기 때문에 이를 발견하기 어렵습니다. 그러나 색도플러 초음파 검사에서 혈류 증가를 관찰함으로써 10-16%의 추가적인 전립선암을 진단할 수 있다고 합니다.
그러나 색도플러 초음파 검사에서 혈류의 증가가 없다고 하여 전립선암을 배제할 수 없고 혈류의 증가만으로는 전립선암과 다른 전립선 질환을 감별하는데 한계가 있습니다. 따라서 전립선암의 진단에 있어서 색도플러 초음파 검사는 경직장 초음파 검사 (Transrectal ultrasound: TRUS)의 보조적인 역할을 한다고 볼 수 있습니다.
전립선암의 진단을 위한 조직 생검은 주로 경직장 초음파 검사를 이용한 초음파 유도하 침생검을 하게 됩니다. 이 검사는 항문을 통해 초음파 기구를 삽입하고 침으로 소량의 전립선 조직을 얻는 방법으로, 초음파에서 암이 의심되는 부위가 발견되면 그 부위에 침생검을 시행합니다. 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사에서 전립선암이 의심되나 경직장 초음파 검사에서 특별한 병변이 보이지 않는 경우에는 전립선의 6-12곳에 대한 조직 검사를 하게 됩니다.
특히 전립선암 환자의 일부는 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사치가 정상 소견을 보이므로, 혈청 전립선특이항원 (PSA) 검사치가 낮더라도 직장수지검사에서 결절이 딱딱하게 만져지는 이상 소견이 발견되면 전립선 조직 생검을 하여야 합니다. 이렇게 얻어진 전립선 조직을 현미경으로 검사해 전립선암을 확진하게 됩니다.
전립선암의 일부분은 생검에서 진단이 안 되는데 이런 경우 증상이나 추적 혈청 전립선특이항원 (PSA)검사에서 전립선특이항원 (PSA)이 계속 빠르게 증가하는 등 전립선암이 강하게 의심되면 다시 조직검사를 시행합니다.
전립선 조직검사는 비교적 안전한 시술이지만 대부분의 환자에게서 일시적인 통증, 혈뇨, 발열 등의 합병증이 있을 수 있습니다. 약간의 혈뇨는 7일 정도 지속될 수 있습니다. 이 밖에 정액에 피가 섞여 나오거나, 직장에 출혈이 있을 수 있는데 임상적으로 크게 문제가 되지는 않습니다.
가장 심각한 합병증은 패혈증인데 약 2%의 환자에게서 발생합니다. 패혈증이 생기면 입원 치료를 해야 합니다. 때로는 전립선이 부어서 소변보기 힘들거나, 아주 드물게 소변을 못 보는 경우도 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 소변을 볼 수 있도록 도뇨관을 설치하는 등의 조치가 필요합니다.
전립선암은 말기에 뼈로 전이되는 경우가 많은데 이와 같은 골 전이 여부를 판단하기 위해서 방사성 동위원소를 이용한 골 스캔을 시행합니다. 골 스캔은 소량의 방사선학적으로 활성화된 물질을 정맥 내로 주입한 후 약 1시간 이상 모든 뼈에 그 물질이 침착될 때까지 기다린 후, 핵의학 카메라로 30분간 환자의 뼈를 검사하는 방법입니다.
암을 포함한 전립선의 크기를 측정하고 주위 조직으로의 암의 침습 정도, 골반강 내 림프절의 전이 여부 등을 알기 위하여 전산화 단층촬영 (CT) 이나 자기공명영상 (MRI) 등을 시행합니다. 두 검사 모두 민감도가 낮기 때문에 항상 시행하지는 않으나, 다음과 같은 경우에 시행합니다.
즉 골 스캔은 정상이나 직장수지검사에서 국소적으로 진행된 암이 의심되거나, 혈중 전립선특이항원 (PSA) 치가 높고 (>20ng.ml), 전립선 침생검에서 암 조직의 분화도가 나쁜 경우 (Gleason grade 4 또는 5) 등 전이의 가능성이 높은 경우에는 골반 내 림프절 전이 여부를 판단하기 위하여 시행합니다.
전립선암의 진단에 있어서 자기공명영상 (MRI)의 양성 예측도는 경직장 초음파 검사 (Transrectal ultrasound: TRUS)보다는 높지만, 선별 검사로 사용할 정도로 높지 않고 고가의 검사라는 한계가 있습니다. 전립선암에서 자기공명영상 (MRI)의 가장 중요한 역할은 국소적 병기의 결정에 있습니다.
직장 내에 표면 코일을 삽입하고 자기공명영상을 시행하는 직장 내 자기공명영상은 공간 해상도를 높임으로써 전립선암의 영상 진단에 많은 도움을 줄 수 있으나 병기 결정에서의 정확도는 52-91%로 다양합니다.
전립선암의 임상 병기가 높고 혈중 전립선특이항원 (PSA)치가 상승되었거나 암세포의 분화도가 나쁠수록 림프절의 전이 가능성이 높으며, 특히 임상적 국소 전립선암의 약 5-12%에서 골반 림프절의 전이가 발견되므로 전이 여부를 미리 아는 것은 치료 방침을 결정하는데 매우 중요합니다.
수술적인 방법으로 골반 림프절을 제거한 후, 조직학적인 검사를 하는 것이 가장 정확한 방법으로 흔히 근치적 전립선 적출술 직전에 시행하며, 개복하지 않고 복강경을 이용하여 시행하기도 합니다. 그러나 임상적 병기가 T1, T2이고, 혈중 전립선특이항원(PSA) 치가 10ng/ml 미만이며, Gleason score가 7 미만인 경우에는 골반 림프로의 전이 가능성이 매우 낮으므로 병기 결정을 위한 림프절 절제술은 생략할 수 있습니다.
분자생물학적인 방법을 이용하면 말초 혈액 내 전립선암 세포의 유무를 알 수 있고 따라서 국소 전립선암의 병기를 좀 더 정확히 판단할 수 있습니다. 이를 위하여 전립선암 세포가 갖고 있는 혈청 전립선특이항원(PSA)이나 전립선 줄기세포 항원(PSCA)의 전령-RNA(messenger RNA)를 역전사 효소-중합 효소 다중연쇄반응 방법으로 증폭시킨 후 전립선암 세포를 극미량까지도 찾아내는 방법입니다.
말초혈액에서 전립선암 세포가 발견된다면 전립선암이 전립선 밖으로 퍼져나간 것을 조기에 발견할 수 있고, 따라서 치료 방법의 선택이나 수술적 치료 후 재발 예측에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대되나 아직은 연구 단계입니다.
전립선암의 경우에는 직장수지검사를 통해 딱딱한 결절이 만져질 수 있습니다. 그러나 결절이 만져진다고 해서 모두 전립선암은 아니며 전립선 결핵, 육아종성 전립선염, 섬유화된 전립선염, 전립선 결석 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별이 필요합니다. 또한 전립선염, 전립선 비대증에서도 혈청 전립선특이항원 (PSA)이 증가될 수 있어 이들과의 감별이 필요합니다.
전립선암이라고 진단된 후에는 적절한 치료 방법의 결정과 향후 예후를 예측하기 위해 암이 어디까지 퍼져 있는지를 검사하는 소위 "병기 검사"를 하게 됩니다.
전립선암은 크게 세 가지로 구분하는데, 첫째 암세포가 전립선 내에 국한된 국소 전립선암 (1기, 2기), 둘째 임상적으로 림프절이나 다른 부위에 전이는 없으나 암이 전립선을 벗어난 경우를 의미하는 국소적으로 진행된 전립선암 (3기), 셋째 주위 장기나 림프절, 뼈, 폐 등의 다른 장기로의 전이가 있는 전이 전립선암 (4기)이 그것입니다. 각각의 경우에 환자의 연령, 건강상태, 종양의 병기, 분화도 등을 고려하여 적절한 치료 방법을 결정하게 됩니다.
현재 가장 널리 사용되고 있는 전립선암의 병기 분류법은 TNM 병기 분류법입니다. 쥬웨트 병기 분류법도 사용하며 전립선암을 병기 A, B, C, D로 분류합니다.
전립선암의 치료방법을 결정하기 위해서는 병기와 종양의 분화도, 환자의 나이와 건강 상태가 중요합니다. 병기는 암이 얼마나 퍼져 있는지를 말하는 것이며 분화도는 암조직이 정상 전립선 조직과 얼마나 다르며, 악성도의 정도가 어떤지를 나타내는 것입니다.
전립선암의 치료법으로는 대기 관찰 요법, 근치적 수술, 방사선 치료, 호르몬 치료 또는 항암화학요법 등이 있는데, 경우에 따라 한 가지 이상의 방법을 병행해서 치료하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 또한 치료 방법의 선택에 가장 중요한 것은 이러한 치료가 환자의 삶의 질에 어떠한 영향을 줄 것인가를 충분히 고려하여 결정해야 한다는 것입니다.
전립선암의 근치적 치료 방법으로는 수술적 치료와 방사선 치료가 이용되며, 보조 요법으로 호르몬 치료 등도 이용됩니다. 최근에는 방사선 치료와 호르몬 치료의 병합 요법도 널리 사용되고 있습니다. 전립선특이항원 (PSA)은 전립선 조직에 특이한 당단백질 세린 프로티에이스 (glycoprotein serine protease)로 전립선암의 조기 진단, 치료 후 결과 판정 및 추적 관찰에 유용한 암 표지자입니다.
대표적인 각각의 치료 방법의 장단점은 다음과 같습니다.
전체 전립선과 정낭, 정관과 같은 주변 조직과 골반 림프절을 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술이라고 합니다. 이런 치료는 전립선에 국한된 전립선암에 대한 대표적인 치료 방법이며, 최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조 및 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경 혈관 다발과 요실금 방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술 기술의 발전으로 인해 요실금, 발기 부전과 같은 주요 합병증이 크게 감소되었습니다.
또한 최근에는 보다 정밀한 수술이 가능한 수술 로봇을 이용한 로봇 근치적 전립선 절제술도 많이 시행되고 있으며, 이를 통해 특히 발기부전과 같은 합병증의 감소가 기대됩니다.
최근 혈청 전립선특이항원 (PSA), 개선된 전립선 조직 검사 및 영상 진단법 등의 발달로 전립선암을 조기에 진단하여 치유하는 것이 가능하게 되었습니다. 또한 전립선 부위의 해부학적 구조 및 기능에 대한 지식이 깊어지고 술기가 발달하여 근치적 전립선 절제술의 합병증이 크게 감소하여, 근치적 전립선 절제술을 국소 전립선암의 적극적인 치료 방법으로 우선적으로 선택할 수 있게 되었습니다. 적절히 선택된 환자에 대한 근치적 전립선 절제술은 국소 전립선암의 완치를 기대할 수 있는 효과적인 방법이지만, 환자의 배뇨기능과 성기능에 장애를 초래할 가능성이 있으므로 치료의 선택에는 다음의 몇 가지 사항이 고려되어야 합니다.
첫째, 근치적 전립선 절제술에 의한 완치, 사망, 합병증 및 다른 부작용의 가능성, 둘째, 수술에 따른 성기능 장애와 요실금의 위험성, 셋째, 수술에 따른 정신 사회적인 결과, 넷째, 치료 전 병기 결정을 위한 검사의 정도와 위험성 그리고 마지막으로 치료에 따른 경제적인 결과 등입니다.
수술 시 직장 손상은 약 1%미만으로, 심근경색, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등은 1% 내외로 발생하여 합병증의 발생이 현저히 감소했습니다. 방광-요도 문합부 협착은 4% 내외로 발생하며 출혈로 인한 수혈도 많이 감소되었습니다. 수술 경험의 축적과 술기의 발달로 합병증은 더욱 감소하여 Catalona 등의 보고에 따르면 1,000예를 전후로 하여 문합부 협착 빈도는 6%에서 1.1%로 현저히 개선되었다고 합니다.
근치적 전립선 절제술은 하복부 절개를 통한 치골후 근치적 전립선 절제술과 회음부 절개를 통한 회음부 근치적 전립선 절제술로 대별되며, 최근에는 복강경을 이용한 근치적 전립선 절제술과 수술 로봇을 이용한 로봇 복강경 근치적 전립선 절제술이 시도되고 있습니다. 치골후 근치적 전립선 절제술의 경우는 림프절 절제술을 동시에 시행할 수 있으나 회음부 근치적 전립선 절제술은 다시 하복부 절개를 하여 림프절 절제술을 하거나, 복강경을 이용한 림프절 절제술을 시행해야 하므로, 림프절 전이의 가능성이 매우 낮은 경우에는 선택적으로 림프절 절제술을 시행하지 않기도 합니다.
근치적 치골후 전립선 적출술 (radical retropubic prostatectomy: RRP)은 전립선 적출술과 동시에 골반 내 림프절 적출술 (pelvic lymphadenectomy)도 시행할 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 음경의 배부정맥 (deep dorsal venous complex of the penis)을 박리하여 결찰하여야 하므로 심한 출혈 때문에 수혈이 필요한 경우가 많습니다.
회음부 전립선 근치적출술 (radical perineal prostatectomy: RPP)은 음경배부 정맥을 결찰할 필요가 없이 전립선의 박리가 가능하므로 출혈이 거의 없으며 전립선 적출 후 방광 경부와 요도를 문합할 때도 시야가 좋은 장점이 있으나 직장 손상의 위험이 있고 골반 내 림프절 적출을 위해서는 복부에 또 다른 피부 절개를 해야 한다는 단점이 있습니다. 그러나 복강경을 이용한 골반 내 림프절 적출술은 개복을 하지 않고서도 림프절의 전이 여부를 알 수 있으므로 회음부 전립선 근치적출술 (radical perineal prostatectomy: RPP)과 함께 많이 이용됩니다.
임상적 국소 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술의 치료성적은 Trapasso 등이 601명의 환자에서 86%의 전체 10년 생존율, 94%의 전립선암에 대한 10년 생존율을 보고 하였으며, Zincke 등은 3170예에 대한 분석에서 각각 75%, 90%의 전체 10년 생존율, 전립선암에 대한 10년 생존율을 보고하였고, 특히 술 후 10년, 15년 생존율이 연령을 보정한 일반 주민들과의 생존율과 차이가 없다고 하였습니다. 즉, 적절하게 선택된 임상적 국소 전립선암 환자에게 근치적 전립선 절제술을 시행하여 전립선암이 없는 일반 사람과 같은 수명을 기대하게 되었습니다.
그러나 임상적인 병기 측정은 정확하지 않아서 전립선에 국한된 것으로 생각했던 종양 중에서 높게는 50%까지 피막 외 침윤이 있으며, 중등도 혹은 고위험군에서는 종양 재발도 흔한 것으로 알려져 있습니다. 서서히 진행하는 전립선암의 특성과 함께 잔존 종양 또는 재발 종양이 방사선 치료 또는 호르몬 치료의 구제 요법에 반응할 수 있으므로 술 후 환자의 추적 관찰에서 혈청 전립선 특이 항원 (PSA) 측정의 임상적 가치는 점점 증가하고 있습니다.
특히 환자의 생존율과 함께 술 후에 측정가능 수준으로 혈청 전립선 특이 항원 (PSA)이 측정되거나 술 후에 이전의 측정 가능치 이하로 측정되던 혈중 전립선 특이 항원 (PSA)치가 측정 가능치 이상으로 증가하는 생화학적 재발은 환자의 치료 성과를 판단하는 중요한 근거입니다.
전립선내에만 국한된 경우 수술 후 10년간 전립선암이 재발되지 않고 생존할 수 있는 경우는 70-85% 입니다. 그러나 근치적 전립선 적출술 후 10-40%에서는 5년 내에 혈중 전립선 특이 항원 (PSA)치가 상승할 수 있는데 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7-10년 이내에 임상적으로 재발하게 됩니다.
수술 후 재발 위험은 술 전 혈중 전립선 특이 항원 (PSA)치, 암의 분화도, 병리학적 병기 등에 따라 다르며 혈중 전립선 특이 항원 (PSA)치가 높고, 분화도가 나쁠수록 또는 암이 전립선 피막이나 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보일 때 재발의 위험이 높습니다.
수술 후 혈중 전립선 특이 항원 (PSA) 상승으로 재발이 의심될 때 재발 부위를 정확히 파악하는 것이 매우 중요한데 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 타 장기로의 원격 전이인지를 아는 것이 치료 방침을 결정하는데 필수적입니다. 이러한 이유에서 술 후 추적 관찰에서 술 후 1년은 매 3개월마다, 수술 후 2-3년에는 6개월마다, 그 이후에는 매년마다 혈청 전립선 특이 항원(PSA)를 측정하는 것이 추천되고 있습니다.
국소 전립선암의 경우 전체 전립선이 제거되어 완치를 기대할 수 있습니다.
합병증으로 출혈, 직장 손상, 요관 손상, 신부정맥 혈전증, 폐색전증, 골반 림프류, 수술 부위 감염, 요로감염 등이 있으며, 후기 합병증으로는 요실금, 발기 부전 그리고 요도 협착 등이 올 수 있습니다.
국소부위에 국한된 전립선암 환자의 치료의 목표는 치료로 인한 급성 및 만성 부작용을 최소화 하면서 완치시키는 것입니다. 치료방법으로는 대기요법, 수술, 방사선요법, 등이 있습니다. 전립선에 국한된 전립선암의 치료의 선택은 종양학 분야에서 가장 논란이 많은 분야 중 하나입니다. 환자에 따른 적절한 치료법을 선택하기 위해, 환자의 병기 (cT-stage), 치료 전 prostate specific antigen (iPSA) 수치, Gleason's score (GS)에 따라 위험군으로 구분하는 것이 유용합니다.
치료의 선택에 영향을 줄 수 있는 요인으로 환자의 연령, 건강상태, 기대수명, 종양의 범위(병기) 및 악성도, 예상되는 부작용의 빈도 및 심각도, 환자의 선호도, 의사의 편견, 등이 있습니다. 그리고 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 다릅니다. 예를 들면, 수술 후에는 요로 및 성기능 지장이 흔한 반면, 방사선치료 후에는 직장의 후유증이 더 빈번합니다. 그러므로 환자는 치료 선택 전 비뇨기과 및 방사선종양학과 전문의와 충분한 상담 후 치료를 선택하여야 합니다. 대기요법은 기대 수명이 짧고 연로한 저위험군 환자에서 적절할 수 있으나, 기대 수명이 10년 이상이거나 중등도 이상 위험군에서는 보다 적극적인 치료가 권장됩니다. 이 경우 근치적전립선적출술 또는 방사선치료를 적용할 수 있습니다. 완치 확률은 두 치료 간 차이가 없습니다. 이 때 수술 또는 방사선치료 중 하나를 선택하여 시행하며, 수술과 방사선치료의 병용은 합병증을 증가시킬 우려가 있어 권장하지 않습니다. 하지만 수술 후 절제연에 종양의 침습이 확인되거나, 술 후 PSA가 검출되면 수술 후 방사선치료가 필요한 경우도 있습니다.
방사선 치료는 정상조직에 과도한 방사선 노출을 피하기 위해, 방사선치료기(주로 선형가속기)의 회전축을 종양에 위치하고 여러 방향에서 조사하게 됩니다. 이렇게 하면 종양 조직은 모든 방향에서 방사선을 받지만, 정상조직은 일부 방향에서만 노출 되므로 방사선량을 줄여 부작용을 감소시킬 수 있습니다. 이때 투사 방향에 따라 종양모양이 변화하게 되는데 다엽콜리메이터(multi-leaf collimator)를 이용하여 종양 형태에 따라 개구부 모양을 변화 시켜 정상조직을 보호하는 치료법을 3차원 입체조형 방사선치료라 하며, 현재 거의 모든 종양에 흔히 사용되는 방사선 기법입니다.
3차원 입체조형 방사선치료는 종양의 형태에 따라 개구부의 형태만 맞추어 줄 뿐입니다. 하지만 세기조절 방사선치료는 형태는 물론 각 부위에 들어갈 선량을 조절(intensity modulation)할 수 있습니다. 이의 장점은 방사선 통과 경로에 종양이 있으면 선량을 늘리고, 정상장기(방광, 직장 등)가 있으면 선량을 감소시켜 부작용을 감소시키 치료 효과를 높이는 방사선기법입니다. 종양이 중요 정상장기에 근접하여 다른 방법으로 이를 피하기 어려울 경우 더욱 유용합니다. 예를 들면 전립선암의 경우 방광 및 직장의 방사선 노출을 줄여 합병증은 줄이고, 전립선부위의 선량을 높여 국소제어율을 향상시킬 수 있습니다. Zelefsky 등은 세기변조 방사선치료를 이용하여 방사선량을 81 Gy까지 높여 561명의 환자를 치료하여 저, 중, 고 위험군의 8년 생화학적 무병생존율 89%, 78%, 67%을 보고하였습니다. 이 때 2도 1.6%, 3도 0.01%의 직장합병증을 보고하였고, 이는 이전의 3차원 입체조형방사선치료의 결과보다 우수한 것입니다.
전립선암의 방사선치료는 특별한 경우를 제외하고 주 5회, 7-8주에 걸쳐 70-80 Gy (Gray: 방사선양의 단위)시행합니다. 기존에는 치료 전 종양 위치를 확인하기 위하여 2차원적인 엑스레이로 골격 영상을 촬영하였습니다. 대개 종양 위치는 일정하여 위의 조회시스템으로 충분하나, 종양이 움직일 가능성이 있으면 골격 촬영 대신 종양 및 주위 정상 연조직의 위치를 확인할 필요가 있습니다. 예를 들면, 전립선암의 경우 치료 중 1-2cm 정도 움직임이 가능하여, 치료 전 초음파 또는 CT로 확인 후 보정함으로써 정확도를 높일 수 있습니다. 이를 위해 개발된 치료를 "영상유도 방사선치료"라 하며, 대개는 선형가속기에 CT영상장치를 부착하거나, 고 에너지 방사선 발생 장치를 치료와 CT영상에 사용하는 토모치료기Tomotherapy를 사용합니다. 이 경우 대개 세기조절 방사선치료를 이용합니다.
기존의 고 에너지 X선을 이용한 방사선 치료는 그 투과성을 이용한 것으로, 통과 경로에 있는 암 전후방 모든 조직에 손상을 주며, 특히 표피 가까이 있는 정상세포가 암세포보다 훨씬 많은 손상을 받습니다. X선의 한계를 극복하기 위해, 질량을 가진 입자(수소, 헬륨, 탄소, 네온, 등의 핵)를 가속하여 암 치료에 이용하는 것을 입자 방사선치료라 합니다. 입자방사선의 특징은 물질을 통과할 초기에는 방사선을 거의 방출하지 않다가, 입자의 속도가 점점 줄어 정지 할 무렵 대부분의 방사선(80%)을 방출하고 멈추는 특성(브래그 피크)을 가지고 있고, 그 후방에는 방사선 노출이 없습니다.
입자방사선 치료에 사용되는 여러 입자 중, 가장 가벼운 원소인 수소의 핵(양성자)을 가속하여 암 치료에 사용하는 것을 양성자치료라 하며, 입자선의 일종입니다. 양성자는 다른 입자선에 비해 2차 방사선 오염이 적어 가장 깨끗한 선량분포를 나타내는 장점이 있습니다. 유병율이 높은 미국에서는 전립선암이 양성자치료가 적용되는 가장 흔한 질환입니다. 국내에도 양성자치료기가 도입되어 2007년부터 임상에 적용하고 있습니다.
전립선암에서 상기한 방사선요법에 따른 선량분포와 주위장기의 선량체적 히스토그람을 예시하였습니다. 3차원 입체조형치료나 세기변조 방사선치료와 비교하여, 양성자치료 시 좌우 양측의 단순한 치료계획에도 불구하고 직장과 방광의 선량이 다른 치료에 비해 훨씬 적은 것을 알 수 있습니다.
전립선암 환자 CT의 단면(위 패널)과 측면(아래 패널)에 3차원 입체조형(3D-CRT), 세기변조(IMRT), 양성자치료(PBT)의 선량분포를 예시하였습니다. 표적체적(PTV)에 같은 처방 선량이 조사되는 동안, 방광 및 직장 등 주위 정상 조직에 투입되는 방사선량을 선량(x 축)-체적(y 축) 히스토그램에 도시하였습니다. 정상조직에 투입되는 방사선량은 3차원 입체조형, 세기변조, 양성자치료 순으로 감소됨을 알 수 있습니다.
방사선동위원소를 종양부위에 직접 삽입하거나, 접촉하여 치료하는 기법을 근접치료라 합니다. 근접치료의 장점은 외부 치료에 비해 정상조직의 방사선 노출을 피하면서 종양에 많은 방사선을 조사할 수 있다는 것입니다. 전립선암에서 조직내 근접치료는 저 선량 동위원소(iodine-125 또는 palladium-103)를 영구적으로 전립선에 삽입하는 방법(seed implant) 과 일시적으로 도관을 삽입 후 이 관을 통해 고선량 동위원소(iridium-192)를 통과시켜 치료하는 방법이 있습니다. 전자는 주로 저위험군에서 수술이나 외부 방사선치료 대신 단독으로 쓰이고, 후자는 중등도 이상의 위험군에서 외부방사선치료와 병용해서 쓰이는 경우가 많습니다.
암 치료의 궁극적인 목적은 암으로 인한 사망을 줄여 생존율을 향상 시키는데 있습니다. 전립선 암 환자는 대개 장기 생존하므로 치료 효과를 판정하기 위해서 10년 이상의 장기관찰이 요구 됩니다. 하지만 임상연구에서 10년 이상 장기 관찰 후 생존율을 비교하는 것이 현실적으로 어렵기 때문에 대신 생화학적향무병생존율 (biochemical relapse free survival: bRFS) 을 비교하는 경우가 많습니다. 생화학적 실패 후 임상적 재발이 관찰되기까지는 수십 개월이 걸리고, 대개 구제 호르몬요법이 시행되므로 bRFS과 생존율과 반드시 직접적인 연관성이 있는 것은 아닙니다. 방사선치료 후 bRFS을 계산하기 위한 생화학적 실패의 정의는 다음과 같습니다. ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology)정의: 치료 후 추적 검사 상 PSA수치가 3번 연속 상승한 경우이고, 첫 번째 상승 시점과 바로 전 검사 시점의 중간을 실패 시점으로 정의합니다. ASTRO Phoenix consensus 정의: 치료 후 추적 검사상 PSA수치가 최저점에 도달 후 증가하여 그 수치가 최저치+2.0 ng/ml 에 도달 하는 경우이고, 이 시점을 실패 시점으로 정의합니다. 보고에 따라 전체선량, 분할선량, 호르몬치료의 유무, 추적기간 등에서 차이는 있지만 5년 bRFS이 저위험군 94-96%, 중위험군 82-88%, 고위험군 65-72% 정도입니다. 그리고 중등도 이하의 위험군에서 종양특이생존율이 96%이상으로 방사선치료 후 전립선암으로 사망할 확률은 4%이하입니다. 하지만 고위험군의 종양특이생존율은 84-92% 정도로 암으로 인한 사망률이 많게는 16%까지 관찰되어 남성호르몬 제거치료 (androgen deprivation therapy: ADT) 등 지속적인 보조요법이 도움이 될 수 있습니다.
Viani 등은 2812명을 대상으로 메타분석을 통해 저선량 (대개 <70Gy)과고선량(>70Gy)간에 생화학적 실패율을 분석하였습니다. 저선량에 비해 고선량이 저, 중, 고 모든 위험군에서 생화학적 실패를 감소시키나 2도 이상의 직장합병증도 약간 증가하는 것으로 보고 하였습니다. 그러나 종양 특이생존율에는 차이가 없어 고선량의 생존율 향상을 증명하기 위해서는 향후 연구가 더 필요하고, 현재 RTOG에서 3상 임상 연구가 진행중입니다. 그러므로 고선량 사용시 합병증을 경감시킬 수 있는 세밀한 치료 계획이 필요하며 세기변조, 영상유도, 양성자 치료 등이 도움이 될 것으로 생각됩니다.
최근 보고에 의하면 전립선암의 알파-베타 비율(alpha-beta ratio: 이를 이용해 방사선에 대한 반응 시기를 추측 할 수 있으며, 대개 암과 같은 조기반응 조직은 이 비율이 10 Gy, 정상 조직과 같은 후기반응 조직은 3 Gy 정도임)이 일반적인 암과 다르게 1-3 Gy로 낮은 것으로 되어 있습니다. 이 것이 사실이라면 저분할(분할 선량을 높이고 전체 치료 회수를 줄이는 분할법)치료가 치료효과를 향상시킬 수 있습니다. Kupelion 등은 저분할 세기변조 방사선치료로 70Gy (2.5 Gy/회)를 조사한 전향적 2상연구에서 부작용 증가 없이 고무적인 생화학적 생존율을 보고하였습니다. 하지만 아직 통상분할과 비교연구 결과는 없으며, 이의 효과를 증명하기 위해 현재 진행중인 3상 무작위추출연구 결과를 지켜보아야 합니다.
Vargas 등은 15% 이상의 골반 림프절 전이 위험이 있는 500명 환자를 대상으로 골반 림프절 조사 여부에 따른 치료 결과를 보고 하였는데, 4년-bRFS 78% : 86% (p = 0.12), 원격전이 91% : 96% (p = 0.6), 종양특이생존율 96% : 98% (p = 0.9), 전체생존율 89% : 88% (p = 0.7) 등으로 차이가 없었습니다. 그 외 여러 연구에서도 골반 림프절 예방적 치료가 생존율 향상에 기여했다는 확실한 근거는 없습니다. 그러므로 예방적 림프절 조사보다 새로운 방사선기법을 이용한 국소적 전립선 선량증가에 더 관심을 기울이는 것이 최근 경향입니다.
전이암과 고위험 국소암 환자에서 ADT의 역할은 잘 알려져 있습니다. 하지만 저-중위험군에서 ADT 역할에 대해서는 논란의 여지가 있습니다. Cochrane Collaboration 리뷰에 의하면 방사선치료 전 단기(대개 4-6개월) ADT 결과, 한 연구에서 GS 2-6인 환자군에서만 생존율을 향상시켰으나, 다른 두 연구에서는 무병생존율 및 bRFS은 향상시키나 생존율 향상은 없었습니다. 그리고 저-중등도 위험군에서 단기 ADT 병용이 유리한지, 아니면 고선량 방사선 단독치료가 유리한지에 대한 논란의 여지가 있습니다. 특히 ADT는 생존율 향상 없이 발기불능, 여성유방증, 소화불량, 심혈관계 합병증, 골다공증 등을 유발하여 삶의 질을 심각하게 저해 할 가능성이 있으므로, 사용 전 이에 대한 충분한 고려가 필요합니다.
전립선 적출술은 완치 목적으로 시행하지만, 수술 후 재발하는 경우가 적지 않습니다. 이 같은 재발은 영상의학적 재발 병소가 확인되기 전 대개 PSA 상승이 선행됩니다. 이를 생화학적 실패 biochemical failure라 하며 American Urological Association (AUA)에 의하면 수술 후 PSA가 0.2 ng/ml 보다 높은 것으로 정의합니다. 생화학적 실패 위험은 병기, iPSA, GS, 종양의 전립선피막 또는 절제연 침범여부가 영향을 줍니다. Karakiewicz 등은 피막과 절제연 침범여부에 따라 생화학적 실패율을 분석하였는데 모두 음성이면 19%, 피막음성과 절제연 양성이면 39%, 절제연 음성과 피막 양성이면 54%, 피막과 절제연 모두 양성이면 75%의 10년-생화학적 실패율을 보고하였습니다. 생화학적 실패에 대해 정립된 치료는 없습니다. 왜냐하면 이 실패원인이 국소 재발 때문인지 아니면 림프절 또는 원격 장기 미세 전이 때문인지 구별하기가 쉽지 않기 때문입니다. 그리고 생화학적 실패 후 진행경로가 매우 다양하여, 일부 환자는 원격전이로 진행하는 반면, 일부 환자는 한동안 잠복상태를 유지하기도 합니다. 그러므로 이에 대한 치료도 대기요법에서부터 호르몬치료, 구제 방사선치료까지 다양합니다. 그럼에도 불구하고 완치목적으로는 구제 방사선치료가 사용되어 왔습니다. Boorjian 등은 생화학적 실패를 가진 2657명의 환자를 대상으로 구제 방사선치료 결과를 발표하였는데, 방사선치료를 받지 않은 환자 군에 비교하면, 방사선치료가 국소재발율 90%, 호르몬치료의 필요성 20%, 원격 전이율의 75%를 감소시킨다는 보고를 하였습니다. 하지만 이 치료가 생존율을 향상에 기여한다는 근거는 없습니다. 수술 후 방사선치료 시 4면 이상의 다면조사 또는 입체조사에 의해 65Gy 정도를 권장합니다. 방사선치료에 의해서 방광 및 요로기능의 회복이 지장을 받게 되므로 수술 후 방광기능에 문제가 생긴 환자들에 있어서는 기능이 회복된 후 치료를 시작하기를 권장합니다.
국소적으로 진행된 (>T3)전립선암 또는 전립선에 국한되어 있더라도 고위험군의 경우 방사선 치료 단독보다는 호르몬 치료와 병용하는 것이 권장됩니다. RTOG3상연구에서 고위험군(T3이상 또는 림프절 전이, 수술환자 포함) 977명의 환자에서 보조적 ADT(goserelin)과 재발시 ADT사용을 비교하였습니다. 보조적 ADT를 사용한 군에서 국소제어율 향상, 원격전이율 감소, bRFS향상의 결과를 보였습니다. 하지만 생존율, 종양 특이생존율에는 큰 차이가 없었습니다. 하지만 GS8-10인 환자에서는 생존율, 종양 특이생존율에도 유의한 차이를 보여 이 그룹에서는 보조적ADT를 고려함이 적절할 것으로 생각됩니다. Bolla 등은 EORTC 연구에서 고위험군(WHO grade 3 또는 T3-4N0-1M0) 412명을 대상으로 방사선치료(70 Gy) 단독 군과 3년간 goserelin 병용한 군과 비교하였습니다. 보조적 ADT 병용군에서 5년 무병생존율 (74% 대 40%), 생존율 (78% 대 62%) 향상을 보고하였습니다. 요약하면 RTOG 결과는 GS 8-10 환자에서, EORTC 결과는 WHO grade 3 또는 T3-4N0-1M0 환자에서 장기(2년 이상) 보조적 ADT가 생존율 향상에 기여하는 것으로 보고하고 있습니다.
전립선암은 진단 당시 이미 1/3에서 원격전이를 보입니다. 수술이나 방사선치료 후의 재발시에는 뼈로의 원격전이가 가장 흔하며 이로 인한 통증이 가장 문제가 됩니다. 10~15%의 환자는 림프절, 폐, 간과 같은 연조직에서의 병변을 보입니다. 따라서 효과적인 전신치료가 필요하며 호르몬치료가 지난 50년간 표준치료였습니다. 전립선암의 전이에 의한 사망원인으로는 폐색전증과 정맥염, 출혈, 악액질에 의한 전신쇠약 등이 있습니다. 골반부내의 광범위한 침윤으로 인해 골반부 통증, 혈뇨, 요도압박, 하지부종 등이 있을 때에는 60Gy 정도의 외부방사선을 조사하여 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있습니다. 또한 골전이에 의한 통증 완화를 위해 2~3주에 걸쳐 30~ 40Gy의 방사선을 조사하며 70-80% 환자에서 통증 완화를 기대할 수 있습니다.
70세 이상의 고령이면서 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우 치료를 당장 시작하는 것이 불필요할 수도 있습니다. 대기 관찰 요법은 병의 진행을 주기적인 검사로 면밀히 추적 관찰하는 것으로 검사 결과에 따라 치료를 시작하게 됩니다. 또한 다른 중한 질환이 있는 환자에게도 사용할 수 있습니다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자들에게는 적절한 치료법이 못됩니다.
생활 방식의 변화가 없고 부작용이 없습니다.
전립선암이 진행할 가능성이 있습니다.
냉동 치료는 처음 소개된 후 여러 문제점으로 인하여 사용하지 않다가 최근 기구의 발달로 인하여 다시 사용되는 방법으로, 초음파 검사의 도움을 받아 전립선암 부위에 냉동 주사침을 삽입한 후 저온으로 냉각시켜 암세포를 죽이는 방법입니다.
새로 개량된 제 3세대 전립선암 냉동 치료법은 시술과정에서 경직장 초음파와 미세 냉동 바늘을 이용해 더 정밀하게 전립선 내에 냉동 가스를 주입하는 방법입니다. 과거에는 냉동 치료 때문에 요도나 직장이 손상되어 합병증이 많이 생겼는데, 이 치료법에서는 요도 항온 장치와 직장 및 요도 괄약근의 자동온도감지기를 이용해서 합병증을 현저히 줄이고 치료 효과를 높일 수 있게 했습니다. 전립선암 냉동 치료는 국소 전립선암뿐 아니라 국소 진행성 전립선암에도 적용이 가능하며, 방사선 치료 후 재발한 국소 전립선암 환자를 치료하는 데에도 효과적이면서 안전한 치료법으로 기대되고 있습니다.
합병증으로는 요실금, 직장과 요도 손상 등이 있으며, 발기부전은 다른 국소치료에 비해 약간 많이 나타납니다. 이는 냉동치료에서 치료효과를 높이기 위해 냉동 강도를 높일 경우에 전립선 피막을 포함한 주위 조직까지 동결되어 발생하는 것이 원인으로 생각됩니다.
전립선암은 보통 전립선 여러 부분에서 동시에 자라나는 성질을 가지고 있습니다. 따라서 암을 치료하려면, 전립선암 전체를 제거해야 합니다. 그러나 냉동 요법 가지고는 전립선 전체를 제거할 수 없습니다. 요도 주변의 조직은 열로 보호해야 합니다. 그렇게 되면 열 때문에 주위에 암조직도 살아날 가능성이 있습니다.
병원체류기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없다는 것입니다. 이 치료의 지지자들은 냉동 요법은 과정이 간단하고 합병증도 적다고 합니다.
합병증으로 복압성 요실금, 직장과 회음부 사이의 누공, 발기 부전이 있을 수 있습니다.
열 치료는 열을 이용해서 전립선 조직을 괴사시키는 방법으로 전립선 비대증 치료에 주로 쓰이는데, 이중 일부를 전립선암에 적용하기도 합니다. 열치료는 조직의 원하는 부위에만 집중해서 손상을 줄 수 있기 때문에 열에 의한 직장이나 요도의 손상을 줄일 수 있습니다. 그러나 가끔 전립선 외측 부위에 죽지 않은 전립선 조직이 남을 수 있습니다. 합병증은 드물지만 직장루나 요실금, 직장 점막 손상 등이 발생할 수 있습니다.
국소적으로 진행한 전립선암이란 임상적으로 림프절이나 다른 부위에 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 의미합니다. 병기 T3가 이에 해당합니다. 이러한 전립선암의 가장 좋은 치료법이 무엇인가에 대해서는 지금까지도 논란이 있습니다.
수술 치료, 방사선 치료, 호르몬 치료 중 어느 방법도 단독으로 시행해서는 좋은 치료 결과를 얻기 어렵습니다. 전립선 피막을 벗어난 전립선암은 림프절 전이 가능성이 31-48%나 되고 수술 후에도 종양이 남아 있을 가능성이 높기 때문에 가장 많이 이용되는 치료 방법은 방사선 치료입니다. 특히 방사선 치료 전후에 보조적으로 호르몬 치료를 같이 하는 것이 방사선 치료만 하는 경우보다 치료 효과가 더 좋습니다. 그러나 호르몬 치료를 언제 시작하고 언제까지 해야 하는지는 정확하게 알려져 있지 않습니다. 또한 일부 선택된 국소적으로 진행된 전립선암의 경우에는 수술적 치료로 좋은 치료 성적을 보이기도 합니다. 수술이나 방사선 치료가 여의치 않은 경우는 호르몬 치료만을 시행할 수도 있습니다.
전이 전립선암이란 암이 전립선을 벗어나 주위 장기 또는 림프절, 뼈, 폐 등으로 전이되어 완치될 수 없는 암으로 진행된 경우를 말합니다. 전이 전립선암의 치료로는 남성 호르몬을 박탈하는 호르몬 치료가 대표적입니다.
암이 전립선을 벗어나서 주위 장기 또는 림프절, 골, 폐 등으로 전이되어 치유될 수 없는 암으로 진행된 경우에는 남성 호르몬을 박탈하는 호르몬 요법을 시행합니다. 남성 호르몬은 전립선 암세포의 성장을 촉진시키므로 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제시킴으로써 치료 초기에는 약 80-90%에서 전립선암의 진행을 막거나 진행의 속도를 늦출 수 있습니다.
전립선암의 경우에는 남성 호르몬이 전립선 암세포의 성장을 촉진시키므로, 이 남성 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제시키면 상당 기간 전립선암의 진행을 막거나 진행 속도를 늦출 수 있습니다. 그러나 호르몬 치료는 전립선암을 완치시키는 것은 아닙니다. 호르몬 치료로는 수술적으로 남성 호르몬을 생산하는 고환을 제거하는 고환 적출술, 약물을 투여하여 고환 절제술과 같은 효과를 얻을 수 있는 황체 형성 호르몬 유리 호르몬 (Luteinizing hormone releasing factor, LHRH) 촉진제 투여, 항남성 호르몬 제제 투여, 에스트로겐 제제 투여 등의 방법이 있습니다. 호르몬 치료의 부작용은 안면 홍조, 발기 부전, 성욕 감퇴, 여성형 유방, 뼈의 약화 등이 있습니다.
대부분의 전이 전립선암은 초기에는 호르몬 치료에 잘 반응을 하여 80-90%의 높은 반응률을 보임에도 불구하고, 평균 18-24개월 후에는 결국 다시 재발하여 남성 호르몬 비의존성 상태로 진행됩니다. 혈중 전립선 특이 항원 (PSA)치가 상승하고, 영상 검사에서도 나타나기 시작하면서 통증과 같은 증상의 진행이 나타나는 진행성 호르몬 불응상태로 발전하고, 1-2년 이내에 사망하게 됩니다.
결국 모든 전립선암으로 인한 사망은 호르몬 불응성 전립선암 (Hormone refactory prostate cancer, HRPC)으로의 진행에 의해 발생한다고 해도 과언이 아닙니다. 이러한 경우 현재 개발된 치료법으로는 그 치료 효과가 미흡하며, 평균 생존 기간도 약 40-60주에 불과하여, 통증완화 및 삶의 질 향상을 위한 치료가 주로 시행됩니다.
진통제 투여, 항암 화학 치료제 사용, 통증이 심한 전이 부위에 대한 방사선 치료, 전신 골 전이로 인한 통증에 대한 스트론튬-89 (strontium-89)투여, 골 전이에 대한 약물 투여 등이 시행되며, 최근 일부에서 표적 치료법, 면역 요법과 같은 시험적인 치료 방법의 개발이 시도되고 있으나 그 효과는 아직 속단하기 이른 상황입니다. 즉 호르몬 불응성 전립선암 환자들에게 효과적인 치료 방법의 개발이 절실히 필요한 실정이며 따라서 이에 대한 연구가 전 세계적으로 활발하게 이루어지고 있습니다.
고환 적출술은 말기 전립선암의 기본 치료로서, 고환에서 생산되는 남성 호르몬을 가장 손쉽고 빠르게 제거하는 방법으로 한번의 시술로 안전하게 시행할 수 있는 영구적인 거세 방법입니다.
혈중 테스토스테론의 90-95%가 고환 절제술로 제거되며, 작용이 빨라 골 동통 등의 증상이 즉시 완화되는 장점이 있습니다. 수술에 따른 부작용은 거의 없으나 얼굴이 화끈거리는 안면 홍조, 성욕 감퇴, 발기 부전 등이 나타날 수 있으며 외과적 거세에 따른 정신적 충격이 있을 수 있습니다.
내과적 거세를 통한 호르몬 치료는 여성 호르몬, 황체화 호르몬 방출 호르몬(LHRH) 효능제 등을 투여하여 성선 자극 호르몬의 분비를 억제함으로써, 혈청 테스토스테론 분비를 억제하는 것입니다. 여성 호르몬의 주된 작용은 뇌하수체의 성선 자극 호르몬 억제를 통한 남성 호르몬 생성의 감소이며 부가적으로 직접 남성 호르몬 생성을 방해하거나, 전립선암에 작용한다고 생각됩니다.
황체화 호르몬 방출 호르몬 (LHRH) 촉진제는 뇌하수체에 작용하여 황체 호르몬의 분비를 촉진시키지만 계속적으로 투여할 경우에는 뇌하수체 황체화 호르몬 방출 호르몬 (LHRH) 수용체에 변형이 일어나 황체 호르몬 분비를 억제하게 되고 결국 테스토스테론의 생성도 억제되어 2주 이내에 외과적 거세에 의한 수준까지 도달하게 됩니다. 전립선암의 치료를 위하여 황체화 호르몬 방출 호르몬 (LHRH) 촉진제를 투여할 경우 초기 1-2 주 사이에는 뇌하수체 황체 호르몬 분비가 증가하여 전립선암의 증상들이 악화될 수도 있는데 이를 확대 현상이라고 합니다.
이러한 확대 현상은 항남성 호르몬 제제나 에스트로겐 등을 같이 투여하면 예방할 수 있으며, 특히 종양이 커서 척수 압박, 요관 폐색의 위험이 있거나 또는 암으로 인한 증상이 매우 심한 환자들에게는 황체화 호르몬 방출 호르몬 (LHRH) 촉진제 투여를 할 경우 확대 현상의 예방 치료를 꼭 고려해야 합니다.
에스트로겐은 뇌하수체에서 황체 호르몬의 분비를 억제하여 혈중 테스토스테론을 감소시키는데, 전립선암의 치료를 위하여 가장 많이 이용되는 것은 디에틸스틸베스테론 (Diethylstilbestrol(DES))입니다. 이것을 매일 3-5mg씩 경구 투여할 경우 혈중 테스토스테론치를 거의 거세 수준까지 낮춥니다. 그러나 심혈관계 부작용과 여성형 유방이 생길 수 있어 현재는 거의 사용하지 않습니다.
항남성 호르몬 제제는 테스토스테론이나 디히드로테스토스테론 (Dihydrotestosterone(DHT))이 남성 호르몬 수용체 (androgen receptor)에 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성 호르몬의 작용을 억제합니다. 경구로 투여하며 분자 구조에 따라 스테로이드성 항남성 호르몬 제제 (steroidal antiandrogen)와 비스테로이드성 항남성 호르몬 제제 (non-steroidal antiandrogen)로 나뉩니다.
스테로이드성 항남성 호르몬 제제 (steroidal antiandrogen)는 남성 호르몬 수용체도 차단하지만 프로게스테론 (progesterone)과 비슷한 구조 때문에 뇌하수체의 황체 호르몬 분비를 감소시키며 결국 테스토스테론의 생성과 활성을 감소시킵니다.
비스테로이드성 항남성 호르몬 제제 (non-steroidal antiandrogen)는 세포의 핵에 결합된 남성 호르몬 수용체를 차단함으로써 테스토스테론이나 디히드로테스토스테론 (Dihydrotestosterone, DHT)의 세포 내 활성을 억제하는데 전립선뿐 아니라 시상하부-뇌하수체축의 수용체에도 작용하여 혈중 테스토스테론의 음성 되먹임 기전 (Negative feedback)을 차단하므로 황체화 호르몬 방출 호르몬 (LHRH)의 생성을 증가시키고 결과적으로 혈중 황체 호르몬과 테스토스테론을 증가시킵니다.
전립선암 환자에서 호르몬 치료를 계속하면 결국에는 호르몬에 반응하지 않는 전립선암 세포만 살아남아 호르몬 불응성 전립선암으로 진행하게 됩니다. 일단 호르몬 불응성 전립선암으로 진행되면 생존 기간이 1-2년에 불과하고 어떤 치료도 생존율을 증가시키지 못합니다. 따라서 이때부터는 항암제 등의 투여와 함께 통증을 완화하여 삶의 질을 높이는 것이 치료의 목적입니다.
호르몬 불응성 전립선암은 비록 호르몬 불응성이기는 하지만 남성 호르몬에 노출되면 더 심하게 진행될 수 있으므로 남성 호르몬은 거세 수준으로 계속 유지해야 합니다. 즉 호르몬 치료를 계속해야 합니다.
전립선암에서 항암 화학 요법이 상대적으로 널리 사용되지 않는 이유로는 객관적인 종양의 반응을 증명하기가 어려울 뿐 아니라 환자들이 대개 노인이어서 다른 이유로 사망하기가 쉬우며, 호르몬 치료가 독성이 적고 비교적 효과적인 점과 질병의 경과가 매우 다양한 점 등을 들 수 있습니다.
항암 화학 요법 치료의 부작용은 호르몬 치료에 비해 심한 편입니다. 최근에는 탁솔계의 항암제를 기본으로 한 병용 치료가 전립선암의 생존율을 높인다는 결과가 보고되어 호르몬 불응성 전립선암의 치료에 많이 쓰이고 있습니다.
뼈나 림프절 등의 전이 부위에 심한 통증이 있을 때 환자의 약 80%는 방사선 치료를 하면 효과를 볼 수 있습니다. 다발성의 전이 때문에 진통제도 효과가 없는 심한 전신 통증이 있을 때에는 전신 방사선 치료를 시행하기도 하고, 방사선 동위 원소인 스트론튬을 투여해 효과를 보기도 합니다.
골 전이가 있는 전립선암의 치료 목표는 통증 감소와 병적 골절의 예방, 기동성과 기능의 향상에 있으며 골 전이 환자의 80%에서 남성 호르몬 차단만으로 증상이 호전됩니다. 골 전이에 의한 합병증은 척수 압박, 병적 척추 압박 골절, 병적 장골 골절, 고칼슘 혈증, 골수 부전 등이 있습니다.
척수 압박은 치료 결과가 발현 당시의 상태와 밀접한 관계가 있어 조기 발견이 중요합니다. 대부분의 경우 방사선 치료를 시행하게 되고 수술은 처음 치료로 효과가 없거나 골의 불안정성이 있는 경우 시행합니다. 병적 골절은 늑골, 골반, 견갑골, 척추에 잘 오는데 장골 골절은 가능하면 수술적으로 치료하는 것이 가장 좋습니다.
골 전이로 인한 통증에 대한 치료는 남성 호르몬 치료에도 반응하지 않는 통증에 대해서 방사선 치료를 시도할 수 있고, 전이된 곳이 많은 경우에는 방사선 치료 영역을 조정하여 치료할 수 있으며 통증의 감소는 70%의 환자에게 수일 내에 이루어집니다. 다발성 골 전이의 경우에는 골 친화성 방사선 동위 원소인 스트론튬을 이용하는데 75%의 환자에서 치료 2~4주 내에 통증이 감소합니다. 이러한 방법으로 통증이 조절되지 않는다면 비스테로이드성 소염제부터 시작하는 진통제 치료를 시행합니다.
요폐와 혈뇨는 경요도 절제술이나 지혈을 시행하고, 요관의 폐색은 경피적 신루술이나 내부에 부목을 유치할 수 있습니다.
빈혈은 골 전이가 광범위한 환자의 경우 발생하는데 방사선 치료나 남성 호르몬 차단, 혈뇨에 의해 심해질 수 있으며 이에 대한 적절한 치료가 필요합니다.
진행된 전립선암 환자의 반수 이상에서 나타나고, 치료에는 영양 공급과 약물(megestrol acetate)을 사용할 수 있습니다.
발기 부전은 전립선암 질환 자체에 의한 발기 부전뿐만 아니라, 전립선암 때문에 생긴 정신적 질환이나 치료에 의해서도 발생합니다. 전립선암은 그 자체로도 성적인 호기심과 성행위의 빈도를 낮추며, 수술이나 남성 호르몬을 차단하기 위한 치료는 이들의 빈도를 더욱 낮춥니다. 여러 가지 성행위 중 특히 성적인 접촉이 매우 떨어지며, 발기가 되거나 유지되는 것이 치료 전에 비해 60%이상 나빠지고 성적인 쾌감도 60%이상 나빠집니다.
방사선 치료 후 발기 부전이 20-30%에서 발생하며, 전립선 주위에 있는 신경 혈관속의 손상, 음경 해면체 육주 평활근의 손상이 원인입니다. 국소 전립선암 환자의 큰 관심사는 발기력의 보존입니다. 근치적 전립선 적출술 후에 발생하는 발기 부전은 신경 혈관속의 보존 여부, 나이, 술 전 발기 상태에 따라 달라지는데 양측 신경 혈관속을 보존하는 수술을 받고 3년이 경과한 환자 중 60세 이하는 76%, 60-65세에는 56%, 65세 이상에서는 47%가 발기력이 회복되었다고 하였습니다.
근치적 전립선 절제술의 부작용으로는 마취에 따르는 부작용이 있을 수 있고, 수술 후 합병증으로 요실금, 발기 부전, 요도 협착, 혈전, 방광 경부 수축 또는 방광 경부 협착 등이 올 수 있습니다.
혈전은 근치적 전립선 절제술 후에 생기는 가장 무서운 합병증입니다. 심부정맥 혈전증은 경미한 경우는 통증을 유발하는데 그치지만 심한 경우는 치명적일 수도 있습니다. 다리의 정맥은 폐와 바로 연결됩니다. 가장 무서운 합병증은 다리 혈전의 일부분이 떨어져 나가서 폐를 막는 것입니다. 다리에 혈전이 생기거나, 이로 인한 폐색전증이 생기는 환자는 2% 정도 됩니다. 존스 홉킨스 병원에서는 치골후 근치적 절제술 환자 1300명 중 2명이 혈전으로 사망했습니다.
그 후에도 1500명을 더 조사하였는데, 이들 중에는 아무도 혈전으로 인해 죽지 않았습니다. 참고로 죽은 두 명의 환자 모두 심장병을 가지고 있었습니다. 즉, 건강이 심각하게 좋지 않은 사람의 경우 수술이 최선의 방책이 아닙니다. 만약 당신이 심장에 문제가 있다면, 비록 심장 내과 의사가 수술을 받아도 된다고 허가했을지라도 합병증이 생길 확률이 높습니다. 그리고 다른 사람들처럼 수술을 잘 견뎌내지 못할 수도 있습니다. 혈전이 생성되는 것을 예방하는 것이 가장 확실한 방법입니다. 어떤 의사들은 혈액을 성기게 하는 약제인 헤파린을 최소량 투여합니다.
만약 혈전이 있었던 적이 있다면, 반드시 의사에게 알려야 합니다. 전신 마취를 사용하는 방법이 이에 따라 달라질 수 있습니다. 또한, 혈전이 생길 가능성이 높은 환자는 병원에 있는 동안 정맥으로 더 강력한 항응고제를 투여해야 하기 때문입니다.
다음과 같은 증상을 보인다면 혈전이 생겼을 가능성이 높습니다.
밤중에 이러한 증상이 생긴다면, 바로 응급실로 가서 심부정맥 혈전증과 폐색전증을 검사해달라고 요청하십시오. 그러면 초음파로 다리를 검사하고 나선형 전산화 단층 촬영(helical computed tomography)으로 폐를 확인할 것입니다.
운동 또한 혈전을 피할 수 있는 좋은 방법입니다. 걸어다니는 것도 좋습니다. 펌프 작용을 통해 심장으로 혈액이 돌아갈 수 있게 도와줍니다. 수술 후 허락 받는 즉시 걸어다니기 시작하세요. 만약 서있을 경우 한 번에 몇 분 이상씩 가만히 있어선 안됩니다. 다리 정맥에 있는 혈액을 심장으로 돌려보낼 수 있는 유일한 방법은 다리 근육을 사용하는 것입니다.
이것은 방광과 요도를 서로 봉합하다가 생긴 상처입니다. 그리고 수술한 환자 1-12%환자에서 이러한 증상이 나타납니다. 방광경부 협착의 증상으로는 요실금이나 방광이 꽉 찼을 때 요의 흐름이 아주 느리거나 한 방울씩 똑똑 떨어집니다. 수술 후 요실금 현상은 흔한 합병증인 것을 잘 알고 계실 겁니다. 수술 후 초기에는 요실금을 가진 사람들이 요량이 아주 느리고 적은 것에 대해 걱정합니다.
치료의 부작용으로 방사선 치료 중 급성 방광염, 직장염 등이 생길 수 있습니다. 만성 부작용으로 요도 협착, 발기 부전이 올 수 있고, 드물게 전립선-방광루 혹은 전립선-직장루 등의 수술 치료를 요하는 합병증이 발생할 수도 있습니다.
장 문제 (설사, 직장의 가려움, 따가움증, 장운동을 참지 못하는 증세, 경련)와 소변 문제 (요의를 긴박하게 느끼는 것, 소변볼 때 통증을 느끼는 것, 복압성 요실금, 밤에 소변을 자주 보는 것)입니다. 25-35%는 긴급히 약이 필요할 정도로 방광이 자극됩니다. 기술의 발달로 인해 직장 출혈은 삼차원 입체 조형 방사선 요법을 받은 경우 8% 미만으로 줄었습니다.
1020명을 대상으로 한 조사에 따르면, 7% 정도가 심각한 합병증으로 입원이 필요합니다. 혈뇨, 방광 염증, 요도 협착, 그리고 방광 경부 협착 등이 이에 해당합니다. 요도 협착의 경우 심각한 합병증의 반 이상을 차지합니다. 3%정도의 환자들만이 만성 장 문제를 호소합니다. 예를 들면 직장 염증, 설사, 직장 출혈, 장궤양, 항문 협착 등의 문제를 호소합니다. 단단한 상처 조직이 장운동을 방해하고 1% 미만의 사람들이 장폐쇄나 장천공을 경험합니다. 그리고 방사선 방광염으로 인한 심각한 출혈이 발생하였을 경우, 고압 산소를 투여하여 새로운 혈관이 생성되도록 해줍니다. 이 방법으로 75% 환자에게 효과를 보았습니다.
심한 방광 부작용은 심한 직장 부작용보다 발생 빈도가 높고 위험 인자가 있으면 더욱 많아집니다. 빈뇨나 배뇨 장애가 가장 흔하게 나타나는 후유증으로 감염이 동반되어 있는지를 감별하고 배뇨 증상은 대증 요법으로 경감시켜 주어야 합니다. 방사선 조사에 포함되는 방광의 크기를 최대한 줄여 줌으로써 증상을 완화시킬 수 있습니다. 전산화 단층 촬영 (CT)영상을 근거로한 선량 계획이나 입체 조사를 이용하여 후유증의 발생 빈도나 정도를 현저히 줄일 수 있습니다.
방사선 치료만으로는 1-2%에서 발생하지만 림프절 절제술 시행 후 전골반에 방사선 치료를 시행했을 경우 약 10%의 빈도로 발생합니다.
방사선 치료는 발기를 관장하는 혈관에 조금씩 손상을 입힙니다. 시간이 지남에 따라 혈관이 줄어들고 상처가 남습니다. 외부 방사선 조사 치료를 받은 환자 171명이 치료 전에는 다 성교 능력이 있었는데 치료 후에는 38%만이 성교 능력이 있었다고 말했습니다. 방사선에 따른 성기능 감퇴 중 알아두어야 할 것은 성교 능력에 관한 방사선의 영향은 근치적 전립선 절제술보다 천천히 조금씩 누적됩니다. 방사선 치료 후 발기는 시간이 지남에 따라, 예를 들면 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 줄어듭니다. 방사선 치료를 받은 절반의 환자들은 방사선 치료를 받은 지 7년 정도 후에 성교 능력을 상실합니다. 이것은 방사선의 혈관에 대한 영향 때문입니다. 음경에 공급하는 혈관에 혈류량이 줄어듭니다.
방사선치료 중 나타날 수 있는 요로증상으로 빈뇨, 급박뇨, 야뇨, 배뇨통 등이 있고, 소화기계 증상으로 직장 불편감, 배변뒤무직, 설사 등이 있습니다. 이러한 증상은 대개 치료 시작 후 3주째부터 나타나며, 종료 후 2-4주 내에 자연 소실됩니다. 심한 배뇨통, 급박뇨, 빈뇨 등이 있을 시에는 소변 검사를 시행하여 요로 감염 유무를 확인하여야 합니다. 설사는 한국인에게는 매우 드문 증상이나 골반림프절을 치료하기 위해 전골반조사시 가끔 관찰 되기도 합니다. 요로 통증에는 비스테로이드 소염제, 빈뇨, 급박뇨 등 배뇨장애에는 알파1-차단제, 설사에는 일반적으로 쓰이는 지사제가 증상완화에 도움이 됩니다.
만성 합병증은 치료 완료 후 대개 6개월 이후에 나타나며 그 빈도는 매우 낮습니다. 이중 영향을 줄 수 있는 환자요인으로 동반된 교원성 질환이나 자가면역 질환, 비뇨기 및 복부 수술의 과거력 등입니다. 방사선치료 인자로는 총 방사선량, 치료체적, 사용 방사선 기법 등이 있습니다. 일반적으로 높은 치료선량 및 치료 체적, 정교하지 않은 치료기법은 합병증의 발생빈도를 증가 시킵니다.
소화기계 합병증으로 만성 설사, 직장염, 직장 또는 항문 협착, 직장출혈 및 궤양 등이 있습니다. 가장 흔한 소화기계 합병증은 직장 전벽에 발생한 모세혈관 확장증에 의한 출혈입니다. Zelefsky 등은 3차원입체조형방사선치료 후 2도 직장출혈이 70.2Gy 이하의 환자는 6%, 75.6Gy 받은 환자에서는 17%로 보고하여 선량이 높을수록 합병증의 빈도가 높았습니다. 그리고 치료기법에 따라 2도 직장출혈은 3차원 입체조혈치료 후 10%, 세기변조 방사선치료 후 2%로 차이를 보였다. 출혈은 대개 보존적 요법으로 자연치유되며 스테로이드 관장을 시행하기도 합니다. 보존적요법에 반응하지 않으면 알곤레이저 감작술이 사용되기도 합니다. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) 연구에 의하면 입원을 요하는 만성 소화기계 합병증은 3.3%, 이 중 수술을 요하는 중증 합병증 (장관 협착 또는 천공)은 0.6%에서 관찰 되었습니다. 아주 드물게 궤양의 조기치유를 위해 임시로 대장루를 만들어 주기도 합니다. 소장에 대한 부작용은 드물지만, 전 골반조사를 시행한 경우 부분폐색이 나타나기도 하는데, 이 경우 보존요법만으로도 회복되는 경우가 많지만 폐색부위에 대하여 절제술을 시행해야 하는 경우도 있습니다.
만성 요로합병증에는 방광염, 혈뇨, 요로 협착, 방광구축 등이 있습니다. Sandhu 등에 의하면 3차원입체조형방사선치료 후 5년간 2도 요로 합병증은 10%정도이고, 75.6Gy 이상 환자에서 13%, 이 이하 환자에서 4%로 관찰되었습니다. 요로협착은 1.5%, 3도 이상의 혈뇨는 0.5%에서 관찰되었습니다. 경요로전립선절제술이 방사선치료 후 합병증을 증가시키는데 요인으로 이의 과거력이 있는 환자에서는 4%, 없는 환자에서는 0%의 요로협착이 관찰되었고, Lee 등은 과거력이 있으면 2%, 없으면 0.2%의 요실금 증상을 보고하였습니다. 빈뇨나 배뇨장애가 감염이 동반되어 있는지를 감별하고 배뇨증상은 대증요법으로 경감시켜 주어야 합니다. CT 영상을 근거로 한 선량계획이나 입체조사를 이용하여 방사선조사야에 포함되는 방광의 크기를 최대한 줄여 줌으로써 방광에 기인한 후유증의 발생빈도나 정도를 현저히 감소시킬 수 있습니다.
Incrocci 등은 방사선치료 후 발기부전은 6%-84%, 치료 후 5년간 성기능을 유지할 확률은 53%로 보고하였습니다. 하지만 Steineck 등은 전립선 암환자 중 방사선치료 받지 않은 대기요법 환자 45%에서 발기부전을 보고하여, 전립선암 환자에서 발기부전은 단순히 방사선치료에 기인하는 것이 아님을 알 수 있습니다. 발기 부전에 영향을 주는 인자로는 치료 전 발기능력, 당뇨, 심혈관계 질환, 호르몬 치료 등이 있습니다. 기전으로 총동맥 손상, 해면체 내피세포와 지주평활근 손상에 의한 정맥누출 등이 원인이 됩니다. 수술과 비교하면 방사선치료 후 성기능을 유지할 확률이 훨씬 높습니다.
전립선암에서 사용되는 남성 호르몬 억제 요법을 시행하게 되면 발기 부전, 성욕 감퇴, 근육량의 감소와 근력의 약화 그리고 감정의 변화가 올 수 있고 이러한 효과는 환자의 삶의 질과 자긍심, 타인과의 관계 형성에 영향을 미칠 수 있습니다. 골다공증이나 그로 인한 골절은 남성 호르몬 차단 요법을 시행하고 수년 후에 임상적 중요성이 나타나는데 남성 호르몬 차단 요법 이전의 성선 기능 저하, 흡연, 마른 체형 등은 위험요인이 될 수 있습니다.
빈혈은 치료를 시작하고 5~6개월 경에 심해지는데 대개 혈색소의 10% 이상이 감소됩니다. 빈혈에 의해 호흡 곤란, 피로가 올 수 있습니다.
안면 홍조는 폐경기 여성들이 경험하는 것과 유사하여 얼굴과 목, 가슴의 위쪽 등에서 갑작스럽게 뜨거운 느낌을 받게 되며 수초에서 한 시간까지 지속됩니다. 비록 이것이 남성의 건강에는 별다른 해를 주지 않지만, 상당히 불쾌하게 만들 수 있습니다. 이렇게 갑작스럽고 폭발적으로 열이 뻗치는 이유는 피부 밑의 혈관이 확장하기 때문이며 이로 인하여 땀이 나서 다시 몸을 정상으로 되돌리는 데에 도움을 줍니다. 안면 홍조의 발생은 예측 불가능합니다. 그리고 어떤 사람들은 전혀 경험하지 않기도 하고, 또 다른 사람들은 이것에 의해서 매우 큰 고통을 받습니다.
호르몬 치료를 받는 많은 환자들은 그들이 정상이라고 느끼지 못한다고 합니다. 또한 그들은 쉽게 짜증을 내고 덜 적극적이 된다고 합니다. 체중이 증가하고, 피부 탄력이 감소한다던지 머리카락이 가늘어지는 등의 신체상의 작은 변화들 역시 흔한 부작용입니다. 하지만, 흔히 믿는 것처럼 음성의 톤이 변한다든지, 대머리 남성이 다시 머리가 자라난다든지 하는 일은 발생하지 않습니다.
전립선암의 치료 중이나 치료 후에 주기적으로 전립선암이 재발 혹은 진행하였는지에 대해 검사가 필요하며 다른 치료가 필요한가에 대해서도 평가해야 합니다. 검사는 혈청 전립선 특이 항원 (PSA) 검사와 직장 수지 검사, 방사선 검사 그리고 방사선 동위 원소 검사 등이 있습니다. 전립선암의 전이는 골반 림프절을 비롯한 림프절과 뼈 등에 잘 일어나므로 이런 부위들의 전이 유무를 우선적으로 검사를 통해 확인합니다.
국소적 전립선암의 근치적 치료 후 생화학적 재발은 보통 치료 후 첫 5년 안에 약 30%에서 일어나며 약 8년 후에는 임상적 재발이 일어난다고 하였습니다. 혈청 전립선 특이 항원(PSA)이 증가하는 생화학적인 재발이 발생하더라도 반드시 임상적인 재발을 하는 것은 아니며, 임상적인 재발이 발생하더라도 그 시기는 매우 다양하게 나타나고 있습니다. 또한 국소적 전립선암에 대한 근치적인 치료 후 임상경과에 대해서는 정확히 밝혀진 바가 없으며 이에 따라 생화학적 재발이 있더라도 정립된 치료 방침이 없는 것이 현실입니다.
전립선암은 흔히 림프계를 통하여 전이되며 그 빈도는 종양의 크기, 병기 및 생물학적 성질과 연관성이 있습니다. 림프절의 침범이 있는 경우에는 근치적 수술이 환자의 생존 기간에 커다란 영향을 미치지 않기 때문에 림프절 침범의 위험성이 큰 환자군에 대하여는 비수술적 치료법이 적응증이 되며 또한 필요 없는 림프절 절제술을 줄일 수 있습니다.
80%의 환자에서 혈관계를 통한 전신 전이로 뼈의 전이 병소가 관찰 됩니다.
전이는 림프절 중에서는 폐쇄 림프절에 가장 많이 전이되고 혈행성으로는 골 전이가 가장 많아 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 이 가운데 순수 골형성성 전이가 80%, 순수 골흡수성 전이가 5%, 혼합 전이가 15% 가량 됩니다. 빈번한 전이 장소로는 요추, 골반, 대퇴골의 근위부, 흉추, 늑골, 흉골 및 두개골 순입니다. 이와 같이 골 전이가 몸통 골격을 중심으로 이루어지는 것은 척추에 있는 천골전 정맥의 정맥총이 전립선 앞부분과 전립선 주위의 정맥총과 교통이 이루어지기 때문입니다. 그 외의 원격 전이는 폐, 간 등으로 폐 전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25-38%에서 나타납니다.
전립선암은 그 생물학적 행태가 다양하기 때문에 그 진행 양상을 예측하기가 어렵고, 같은 병기의 환자에게서도 그 예후가 매우 다양하여 예측하기 어려운 경우가 많아 적절한 치료법의 선택에 어려움이 있습니다. 그러므로 종양의 병기와 조직학적 분화도를 기준으로 환자의 연령, 건강 상태, 사회경제적 여건을 충분히 고려하여 적절한 치료법을 선택하는 것이 좋습니다.
전립선암의 치료법으로는 적극적 관찰요법, 근치적 수술, 방사선 치료, 호르몬 치료 또는 항암 화학 요법 등이 있으며, 어떤 경우에는 한 가지 이상의 방법을 병행해서 치료하는 경우가 도움이 될 수 있습니다. 국소 전립선암의 치료는 주로 근치적 수술, 방사선 치료, 대기 관찰 요법 등이 있으며, 암이 전립선에 국한된 국소 전립선암의 경우, 근치적 전립선 절제술 후 10 년 간 전립선암의 재발 없이 생존할 수 있는 경우는 70∼85% 정도입니다.
국소적으로 진행된 전립선암의 경우에는 아직 이론이 많으나 근치적 수술, 방사선 치료, 호르몬 치료 등이 단독 또는 병용되어 시행됩니다.
이미 다른 장기로의 전이가 있는 전이 전립선암의 경우에는 남성 호르몬의 생성을 억제하거나 전립선 조직에 작용하는 것을 막는 호르몬 치료를 시행하게 됩니다. 호르몬 치료를 시행하게 되면, 환자의 약 80∼90%가 증상의 호전을 보이나 시간이 지남에 따라 호르몬 치료의 효과가 없어지며, 호르몬 치료에 반응하지 않게 되었을 때에는 증세 완화 치료와 함께 항암 화학 요법 등을 고려합니다. 이러한 치료 방법의 선택에 중요한 것은 치료가 환자의 삶의 질에 어떠한 영향을 줄 것인가를 충분히 고려하여 결정해야 한다는 것입니다.
국내에서 2009년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2003-2007년의 전립선암의 5년 상대 생존율은 남자가 82.4% 였습니다.
암이 진행된 환자가 영양 상태를 적절하게 유지하기 힘든 것은 흔한 일입니다. 병이 진행될수록 단백질과 칼로리의 영양 불균형이 오기 쉬우며 이것은 암 환자의 합병증 발생과 사망의 주요한 원인이 됩니다. 따라서 환자는 점차 쇠약해지고 면역 기능이 떨어지며 병의 상태가 나빠져서 결국에는 사망에 이르게 됩니다.
식욕 감퇴는 암 환자에게 가장 흔한 증상 중 하나이며 모든 암 환자에게 진단 당시 15~25%정도에서 존재합니다. 일반적으로 암 환자에게 많은 영양학적 문제는 내장 기관에서 발생한 종양에 의한 장폐색과 같이 국소적인 종양의 효과로 발생하게 됩니다.
국소적 종양에 의한 효과 외에 대사 과정이 변화하여 발생할 수도 있는데, 종양 세포는 자신의 주된 에너지를 포도당을 유당으로 대사함으로써 얻습니다. 이 과정은 보통의 완전 연소 과정과는 차이가 있어 에너지 면에서 효율이 떨어집니다. 단백질 대사도 변화가 있어 정상 세포보다 더 많은 아미노산이 필요하며 단백질 합성이 감소하고 단백질 분해와 손실이 증가됩니다. 지방 대사도 변화가 있어 포도당이 종양에 의해 고갈될 경우 에너지원으로 지방산을 사용하게 됩니다. 이러한 탄수화물, 단백질, 지방대사의 변화 외에도 종양 세포는 여러 가지 물질을 생산하여 식욕 감퇴와 병적인 영양 불량을 일으킵니다.
때로는 암 치료가 영양상태에 영향을 줄 수 있습니다. 또한 항암 화학 요법이 식욕 부진이나 구역, 구토를 일으킬 수 있으며 방사선 치료로 인한 설사, 구역, 구토, 장염, 직장염 등으로 영양 상태를 악화시킬 수 있습니다.
또한 암의 진단과 치료로 인한 스트레스에 의해 식욕이 감퇴될 수 있는데 우울과 근심, 분노, 공포가 식욕 감퇴에 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 가벼운 운동은 환자에게 행복감이나 구역, 구토 그리고 영양 섭취에 긍정적으로 작용할 수 있습니다.
암 환자에게 구역의 가장 큰 원인은 음식 냄새입니다. 그러므로 냄새가 적은 음식이 암 환자에게는 더 좋습니다. 일반적인 권고 사항은 다음과 같습니다.
전이가 없는 환자의 경우 특별한 문제가 없는 경우에는 일반적인 일상생활을 하셔도 됩니다. 단, 뼈에 전이가 된 환자의 경우에는 전이 부위의 골절 위험이 크므로 뼈에 무리가 되는 활동은 삼가야 합니다.
전립선암의 발병과 진행에는 환경과 영양 및 식생활이 주요 요인으로 알려져 있으며, 특히 붉은색 육류나 유제품 등의 고지방식은 전립선암의 성장을 자극하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이들 식품의 과다한 섭취를 피하고 저지방식 및 신선한 과일, 채소, 콩 종류를 충분히 섭취하는 것이 전립선암의 예방과 암의 진행을 줄이는데 도움이 될 것입니다. 특히 토마토에 많이 있는 라이코펜은 전립선암 세포의 성장을 억제하는 것으로 알려져 있습니다.
라이코펜은 주로 토마토와 토마토에서 만들어진 식품에서 얻어지는 카로티노이드(carotinoid)입니다. 라이코펜은 인체 혈장의 주요 카로티노이드(carotinoid)로 강력한 항산화 작용을 가지고 있으며 전립선의 양성 및 악성 상피 세포의 성장을 억제합니다.
라이코펜은 토마토, 수박 등에서 보이는 빨간 색소입니다. 토마토는 우리나라에서 후식으로 애용되고 있습니다. 토마토는 다른 과일보다 당분이 적어 위에 설탕을 뿌려먹곤 하는데 이는 토마토가 가지고 있는 비타민 B₁의 손실을 가지고 오므로 피해야 할 방법입니다. 토마토를 먹되 설탕을 뿌리지 말고 그냥 먹는 것이 좋으며, 전립선암 예방을 위해서는 스파게티 소스와 같이 열을 가해 조리한 형태로 먹는 것이 더욱 효과가 좋습니다.
비타민 E는 전립선 암세포의 증식을 줄이고 세포고사 활성을 증가시키는 작용이 있으며 동물실험에서도 몇몇 모델에서 전립선암의 발병을 방지한다고 발표되었습니다. 최근 연구에 의하면 고용량(400 IU/day 이상)의 비타민 E는 심부전, 사망률을 높이는 것으로 알려져 150 IU/day 이하로 복용할 것을 권장하고 있습니다.
암 자체뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형 잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.
