성선기능저하증의 개념과 종류
공통적인 증상으로는 남자에서는 2차 성징의 미발현, 사춘기 지연, 요도하열, 정류고환, 잠복고환, 미소음경, 무정자증, 불임, 여성형 유방, 팔길이가 키보다 긴 유환관증 등이 관찰되며, 여자에서는 2차 성징의 미발현, 사춘기 지연, 무월경, 불임 등이 관찰됩니다.




성선기능저하증은 다양한 원인 질환에 의해 발생하므로 원인질환에 따른 특징적인 임상 양상이 관찰될 수 있습니다.
선천성 성선자극호르몬결핍증은 단독 또는 다른 뇌하수체호르몬결핍과 동반되어 발생하므로 두개부 중앙열 결손이나 성장호르몬결핍증, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증에 따른 증상이 관찰될 수 있습니다.
칼만증후군에서는 냄새를 맡지 못하는 증상이 동반되는 것이 특징입니다. 프레더-윌리증후군에서는 신생아 성장장애, 근무력증, 시상하부성 비만, 뇌하수체기능저하증이 동반됩니다. Lorence-Moon-Biedel 증후군에서는 망막색소변성, 비만, 정신박약이 특징입니다. 터너증후군에서는 저신장, 비만, 짧은 목, 외반주, 신생아 시기의 부종, 짧은 4, 5번째 중수골, 잦은 중이염, 심혈관계 및 신장의 선천적 기형 등이 나타날 수 있습니다.
여자에서 저성선자극호르몬성 성선기능저하증을 일으키는 원인으로는 선천성 성선자극호르몬결핍증(유전자이상, 칼만증후군, 프레더-윌리증후군, Lorence-Moon-Biedel 증후군 등), 후천성 성선자극호르몬결핍증(종양, 외상, 자가면역성 뇌하수체염, 변성 질환, 방사선 조사, 만성 질환), 신경성 식욕부진 등을 들 수 있습니다.
여자에서 고성선자극호르몬성 성선기능저하증은 터너증후군, Fragile X 증후군과 같은 성선이발생증, 방사선 조사 및 화학요법 후, 바이러스성 난소염, 자가면역성 난소염, 성선자극호르몬 저항성, 기능성 난소부전증 등이 원인이 됩니다.
남자에서 저성선자극호르몬성 성선기능저하증은 선천성 성선자극호르몬결핍증(유전자이상, X-연관 선천성 부신저형성증, 칼만증후군, 프레더-윌리증후군, Lorence-Moon-Biedel 증후군 등), 선천성 뇌하수체기능저하증, 중추신경계의 선천성 결손, 중추신경계의 후천성 이상으로 발생합니다.
남자의 고성선자극호르몬성 성선기능저하증은 클라인펠터증후군, 볼거리 고환염, 무고환증, 성선이발생증, 방사선 치료 및 화학요법 후, 등에서 관찰됩니다. 남성에서 일차성 성선기능저하증은 선천적인 이상이나 후천적 질병이 원인으로, 선천적인 이상으로는 클라인펠터 증후군이 대표적이며 후천적 질병으로는 볼거리 고환염, 방사선치료 및 화학요법, 외상을 들 수 있습니다. 일차성 성선기능저하증은 원인을 알 수 없는 경우도 많습니다.
여아에서 13세, 남아에서 15세 이후에도 2차 성징이 나타나지 않았거나 2차 성징이 진행 중에 멈추었다면 진단적 평가가 필요합니다.
과거 병력, 질환 유무, 머리 손상 유무, 가족 중에 불임력, 부모 혹은 형제의 사춘기 시작시기, 키 등을 조사합니다. 환자의 성장 상태를 평가하고 상하절비, 사춘기의 발달 정도, 후각을 비롯한 신경학적 진찰, 안과검사를 합니다.
호르몬검사로 테스토스테론, 에스트로겐, 성선자극호르몬(LH, FSH), 유리 T4, 프로락틴을 검사하고 필요할 경우 성선자극호르몬방출호르몬을 이용한 자극검사, 복합 뇌하수체 기능검사, 융모성 성선자극호르몬(hCG)을 이용한 자극검사, 염색체 검사를 시행합니다.
방사선검사로 골연령, 뇌하수체, 시상하부 및 성선(난소 및 고환)의 영상검사 등을 통하여 원인을 밝혀야 하며, 남자의 경우 정자검사를 하여 불임 평가를 할 수 있습니다.
성선기능저하증의 치료로는 성호르몬 결핍을 보충하기 위한 호르몬의 투여가 필요하며. 가능한 생리적 농도에 가깝게 유지되도록 하는 것이 중요합니다.
남자의 성선기능저하증의 치료에 사용되는 테스토스테론의 제형에는 근육주사제제, 경피부착포, 피부에 바르는 젤 형태 등이 있습니다. 테스토스테론 치료의 평가는 테스토스테론의 혈중 농도 측정을 통해 이루어지며, 혈중 농도가 치료 범위에 속하지 않는 경우 투여의 빈도와 용량의 조절이 필요합니다. 이를 통해 성기능의 회복과 2차 성징의 변화, 환자의 주관적 느낌이 회복되도록 해야 합니다.
여자에서의 대체요법에는 에스트로겐이 사용하며, 퇴거성 질출혈이 있거나 초경 후 1-2년이 되면 프로게스틴을 추가합니다. 대부분의 환자에서는 에스트로겐-프로게스틴 제제의 피임약으로 대체할 수도 있습니다. 성호르몬 대체요법 시에는 충분한 칼슘 섭취가 필요합니다.
남성과 여성의 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 치료에는 성선자극호르몬요법과 성선자극호르몬방출호르몬(GnRH)요법이 있습니다.

용어의 혼동이 생길 수 있는데 과거부터 잠복고환이란 용어가 널리 사용되어, 의사들도 잠복고환이나 정류고환을 혼용하여 사용하고 있습니다.
고환하강의 기전이나 어떤 이유에서 하강하다가 멈추는지에 대한 정확한 기전은 밝혀지지 않았습니다.
그러나 여러 가지 가설들로 설명되고 있습니다. 조산이나 저체중아, 쌍둥이 등에서 발생가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다.


고환길잡이는 고환과 음낭을 이어주는 구조물인데, 고환을 음낭 쪽으로 당겨 내리는 기능보다는 고환이 내려올 수 있게 공간을 만드는 역할을 한다고 알려져 있습니다. 이런 기능을 하는 고환길잡이의 이상으로 고환과 음낭이 아닌 다른 곳으로 이동하여 이소성 고환이 된다고 생각되고 있습니다.
선천적으로 복벽이 발생하지 않는 기형을 가진 환아는 거의 모두 복강 안에 고환이 동반되고 있으며, 가슴-배 파열증 환아에서도 잠복고환의 빈도가 매우 높습니다. 이러한 환아의 공통점은 복강 내 압력이 정상보다 낮은 것입니다. 따라서 이렇게 복압이 낮은 것이 고환이 음낭으로 내려오지 않는 원인이 된다고 생각되고 있습니다.
선천적으로 고환이 비정상적인 경우에는 잠복고환이 생길 수 있다는 가설입니다. 정류고환이 외견상으로는 정상적으로 보이지만, 검사에서 나타나지 않는 미세한 기능이상이 존재하고 그것이 고환이 음낭으로 하강하지 못하는 원인을 제공한다고 생각하는 것입니다.
건강한 신생아에서 잠복고환의 일차적인 원인으로 생각되어지는 가설입니다. 정확한 기전은 밝혀지지 않았지만, 정상적으로 분비되는 생식과 관련되는 여러 가지 호르몬들이 모두 고환의 하강에 직·간접적으로 관여할 것이라고 생각되고 있습니다.

출생 시 음낭 내에 있던 고환이 다시 몸속으로 딸려 올라가서 정류고환의 형태로 된 것을 말하며, 후천성 정류고환이라고 부를 수 있습니다. 고환을 음낭 쪽으로 잡아당긴 후 놓으면 곧바로 위로(몸 쪽으로) 올라가는 것을 확인할 수 있습니다. 정류고환에 준하여 수술적 치료가 필요합니다.

진찰 시 만져지는 고환에서는 일부를 제외하고는 호르몬 검사가 필요하지 않습니다. 그러나 양측성 정류고환에서는 염색체 검사와 더불어 호르몬 검사가 필요합니다. 왜냐하면 선천성 부신과다형성증이 있는 여아의 경우 겉모습만 보면 몸속에 정류고환이 있는 남아처럼 보이기 때문입니다. 한편 황체형성 호르몬이나 난포자극 호르몬이 매우 높고 남성호르몬(테스토스테론)이 낮으면서 남성호르몬 자극에도 반응이 없다면 무고환증을 확인할 수 있습니다. 이러한 선천성 이상의 경우 일반적으로 정류고환보다는 빈도가 낮지만, 의심되는 경우 여러 가지 검사로서 확진을 해야 하기에 전문의의 진료가 필요합니다.

수술적 교정은 생후 9-18개월 사이에 하는 것이 권장되는데, 이는 대부분의 고환이 생후 9개월 이전에 자연 하강하고 그 이후에는 내려올 가능성이 낮기 때문입니다. 그리고 음낭보다 높은 복강 내 온도에 의해 고환의 생식세포가 손상받기 전에 시행하는 것이 좋은데, 고환의 조직학적 변화는 주로 1세 이후에 온다고 알려져 있습니다. 비촉지성 고환은 생후 6개월 이후에는 음낭으로 내려오지 않기 때문에 환아의 상태를 고려하여 곧바로 수술을 하기도 합니다. 반대쪽 고환이 정상인 10세 이상의 소아에서 복강 내 고환이 발견되면, 이미 고환의 수정 능력에 별로 도움이 되지 않고, 향후 고환암의 발생 가능성도 있기 때문에 절제하는 것을 권장하고 있습니다.
서혜부 절개를 통한 고환고정술은 촉지성 잠복고환에 대한 가장 표준적인 수술법입니다. 서혜부의 피부 주름을 따라 절개하여 정삭과 고환을 분리하고, 열려 있는 고환초막돌기를 결찰합니다. 충분한 정삭의 길이를 확보한 후 고환을 음낭부위에 고정시키는 방법입니다. 비교적 수술 위험도는 낮고, 수술성공률은 고환의 해부학적 위치에 따라 다르지만 비교적 높은 것으로 알려져 있습니다. 정삭의 길이가 짧아 고환을 바로 음낭으로 내리기 힘들 때에는 고환동맥을 절단하여 내리거나, 먼저 일정한 부위로 내려놓고 수개월 후 재수술로 음낭까지 내리는 단계적 수술을 시행하기도 합니다. 일부의 경우에서는 음낭부위로 내린 고환이 위축이 오는 경우가 있기에 정기적인 추적관찰로 고환이 잘 자라는지 확인해야 합니다.
만져지지 않는 고환의 위치 및 존재 여부를 확인하는 복강경 검사에서 고환이 복강 내에 존재하면, 복강경을 이용하여 고환을 음낭부위로 내리는 수술을 바로 시도하기도 합니다. 고환의 모양이 비정상적이면 복강경을 이용하여 고환절제술을 시행할 수 있습니다.
비정상적이거나 위축이 진행된 정류고환에서는 고환을 음낭으로 내리지 않고 바로 고환절제술을 시행할 수 있습니다. 고환혈관을 자른 후 다른 혈관에 이어주는 자가이식수술, 후복막을 통하는 고위 서혜부 접근법 등은 특별한 경우에 시도됩니다.
호르몬 요법은 남성호르몬인 테스토스테론의 분비를 자극하는 호르몬을 주사제나 코 분무제로 투여하여 고환 하강을 촉진하는 치료입니다. 호르몬 치료효과는 고환이 음낭에 가까울수록 성공률이 높다고 알려져 있지만, 대개 12-20% 미만으로 그리 높지는 않습니다. 탈장이 동반된 경우나 고환이 정상적인 하강의 길을 벗어나 있는 이소성 고환의 경우, 그리고 이전 수술이 실패한 경우 등 고환 하강에 기계적 방해가 있는 상태는 호르몬 치료의 효과가 없습니다.

안드로겐 불응 증후군은 안드로겐의 작용 이상, 즉, 남성호르몬의 혈중 농도가 높아도 실제로 작용이 안 되는 경우를 말하며, 여성화 고환증으로 불리기도 합니다.
안드로겐 불응 증후군은 완전형과 불완전형으로 나뉘는데, 완전형 여성화 고환증에 해당되는 안드로겐 불응 증후군은 46XY 남성에서 여성의 외성기와 막힌 질, 양측성 고환을 가지며 자궁이나 질 상부와 같은 뮬러관 구조물은 가지지 않는 것이 특징입니다. 불완전형 경우에서는 애매한 외성기로 음순과 음낭 융합과 음핵 비대, 남성형 음모발생이 나타납니다.

빈도는 남아 20,000-64,000당 1명의 꼴로 나타나며 터너 증후군, 선천성 질 결여에 이어 원발성 무월경의 3번째로 많은 원인의 하나입니다.

이환된 모든 환자는 불임이며 주로 가족성으로 나타나는데 성염색체 관련 열성 유전, 혹은 남성에 국한된 상염색체 우성 유전되기도 하며, 약 30%에서는 가족력 없이 돌연변이에 의해서 발생되는 경우도 있습니다. 현재까지 300종류 이상의 안드로겐 수용체의 유전자 변이가 보고되었습니다.
안드로겐 불응 증후군은 여성화 정도에 따라 완전형과 불완전형으로 구분되며 그 비율은 약 10:1 정도로 보고되고 있습니다.
완전형의 경우에 외부성기는 완전한 여성형을 나타내게 되며 난소, 난관, 자궁은 존재하지 않고 질은 짧으며 맹관을 형성하게 됩니다. 잠복고환은 정상고환의 내려오는 길을 따라 존재하게 됩니다. 고환에서 분비된 안드로겐이 말초세포에서 에스트로겐으로 전환되고 이에 의해 유방의 발달 및 피하지방의 축적 같은 이차 성징이 나타나지만 음모 및 액와모는 발달하지 못합니다. 이러한 이유로 완전형 안드로겐 저항성 증후군은 정상적인 외형의 여성이 원발성 무월경을 주소로 내원하여 진단되는 경우가 가장 흔합니다.
불완전형의 경우 안드로겐 수용체에 대한 저항성 정도에 따라 다양한 양상을 보입니다. 출생시 외부생식기가 일부 남성화되어 모호할 수 있으며, 내부 생식기는 완전형과 같이 뮬러관으로부터 기원하는 구조물이 퇴화되어 있고, 정상적인 남성내성기의 원기인 볼프관의 부적절한 발달에 의해 음핵 비대, 음순 융합, 무정자증이나 정자감소증 등의 소견을 보일 수 있습니다.
안드로겐 불응 증후군은 고환에서 안드로겐이 분비가 되지만 세포에서 안드로겐 수용체의 돌연변이로 인해 호르몬이 작용을 할 수 없는 저항성이 발생합니다. 이로 인하여 볼프관이 발달되지 않아 부고환 및 정관이 형성되지 않고 외부 생식기가 남성화 되지 못하게 됩니다.


한편, 뮐러관 억제인자는 정상적으로 분비되어 뮐러관이 퇴화되어 난소, 난관, 자궁은 존재하지 않게 됩니다.
호르몬 검사에서 완전형과 비완전형 모두 정상 남성과 비교해 표적기관에서의 저항성 때문에 혈청 테스토스테론은 높거나 비슷하고, 테스토스테론의 말초 전환에 의해 에스트라디올은 약간 증가할 수 있습니다. 황체형성호르몬은 약간 증가할 수 있고 난포자극호르몬은 약간 증가하거나 정상소견을 보입니다.
염색체검사에서는 정상적인 남성과 마찬가지로 46XY로 나타나게 되며, 이를 통해 진단이 가능합니다.
복부 및 골발 전산화단층촬영 또는 자기공명영상촬영을 통해서 자궁 및 부속기 존재 여부와 잠복 고환 여부를 확인할 수 있습니다.
일상적인 생활을 위해서 어떻게 어떤 성으로 양육할 것인가가 중요한 문제가 됩니다. 완전형의 경우에 일부의 경우에서 외부 성기를 남성으로 수술적 치료로 재건하기도 하지만, 대부분의 경우 외부성기가 여성에 가까운 외형을 가지기 때문에 여성으로 양육하게 됩니다.


치료의 원칙은 수술을 통해 미용상 및 기능상 여성으로 만들어 주고, 사춘기에 에스트로겐 요법으로 2차 성징의 발현에 도움을 주는 것입니다. 완전형의 경우, 고환으로부터 분비된 테스토스테론이 말초 조직에서 에스트로젠으로 전환되어 여성으로서의 사춘기 변화를 자연스럽게 유도할 수 있고 사춘기 때의 뼈 성숙, 신체 발달을 증가시킬 수 있습니다. 또한 고환 조직의 악성변화가 사춘기 이전에는 거의 일어나지 않기 때문에 사춘기 이전에 서혜부나 음순에 고환이 존재하여 불편이 있는 경우 수술을 고려하고, 복강 내에 있거나 증상이 없는 경우는 고환 적출을 미뤄두게 됩니다. 성선의 종양은 잠복고환에서보다 높지 않으나 발생시 악성이기 때문에 사춘기 이후에는 제거하는 것이 바람직합니다. 성선의 악성 변화율은 25세 이상에서 연간 2-5%로 평가되며 50세 이후에 30% 정도로 연령이 증가함에 따라 발생 빈도가 높다고 보고되고 있습니다.
불완전형은 외견상 남성이고 정신적으로 남성인 대부분의 환자에서 잠복고환과 요도하열은 수술로 교정하게 됩니다. 여성형 유방은 수술로 치료가 가능하나 테스토스테론 대체요법은 효과가 없는 것으로 알려져 있습니다.