무릎 관절은 우리 몸에서 가장 큰 관절로서, 골 구조는 대퇴골, 경골, 슬개골에 의해 이루어 지고, 이러한 골 구조를 내외측 측부인대(무릎), 전후방 십자인대 등의 각종 인대들과 내외측 반월상 연골판, 기타 근육과 힘줄 등의 연부 조직이 둘러싸는 모습을 하고 있습니다.
무릎 관절은 다른 관절에 비해 불안정한 골 구조로 되어 있고 손상 받기 쉬운 위치에 있으므로, 외부로부터의 충격에 약합니다. 따라서 관절 내외의 각종 연부 조직들이 관절의 안정성 및 보호에 매우 중요한 역할을 합니다. 그러므로 통증, 부종 등의 증상이 나타났을 때, 무릎 주변의 골절과 같은 골 손상의 여부를 확인하는 것이 우선 중요하겠지만, 골 구조 못지 않게 중요한 역할을 차지하는 반월상 연골판이나 십자인대, 측부인대(무릎), 연골, 주변의 근육 및 힘줄 손상 등이 있는지 확인하는 것도 중요합니다. 실제로 무릎 관절 주변의 골절이 발견되어 여기에만 신경을 쓴 나머지 연부 조직의 손상을 간과하거나, 골절이 없으므로 특별한 연부 조직의 손상이 없을 거라고 생각하는 잘못을 저지르지 않도록 주의해야 합니다.
무릎 관절의 손상을 검사하는 과정에서 골의 손상은 단순 방사선 검사로 어느 정도 진단이 가능하나, 연골판과 인대 손상 등은 단순 방사선 검사만으로는 진단하기 어렵기 때문에 자기 공명 영상 등의 정밀 검사를 필요로 하게 됩니다. 그러므로, 무릎 관절의 손상 시 숙련된 의사에게 진료를 받는 것이 물론 중요하지만, 일차적으로는 환자 스스로가 손상의 병력, 현상, 증상, 경과 등을 잘 알고 의사에게 정보를 주는 것이 특히 중요할 것입니다.
이와 같은 무릎 관절의 손상 중 여기에서는 반월상 연골판 손상, 십자 및 측부인대(무릎) 손상, 연골 손상, 관절 내 골절 같은 중요한 몇 가지 손상에 대해 알아보고자 합니다.
반월상 연골판은 대퇴골과 경골 사이에 위치하는 조직으로 체중을 전달하고, 충격을 흡수하고, 관절을 안정시키며, 관절 연골을 보호하는 역할을 합니다. 내측 및 외측 반월상 연골판으로 이루어지는데, 내측 연골판은 외측보다 반경이 큰 C자 모양으로 되어 있고, 외측에 비해 외력에 취약한 특성을 가지고 있습니다. 외측 연골판은 내측보다 크기가 작고 그 모양이 원형에 가까우며, 내측에 비해 유동성이 있습니다.
반월상 연골판 손상은 20대에서 40대 사이에서 흔하고, 남자에서 2.5배에 4배정도 더 많이 발생합니다. 운동 중 갑작스러운 회전력 등에 의한 충격으로 찢어지는 경우가 많으나, 퇴행성 파열은 외상의 병력이 없이 나타나는 경우가 많습니다. 증상으로는 무릎의 통증 및 붓는 증상(부종) 외에도, 무릎에서 걸리는 느낌이 드는 포획 및 무릎이 완전히 펴지지 않는 잠김 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 무릎의 무력감이나 관절면의 압통도 나타날 수 있습니다.
병력 및 신체 검사, 자기 공명 영상 등을 시행하여 진단할 수 있으며, 특히 자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI)은 95% 이상의 정확도를 보여 주고 있으나, 비용이 비싸고, 파열이 있는 것으로 잘못 진단할 수 있는 가능성이 있으므로 주의해야 하며 반드시 검사 전에 전문가와 상의해야 합니다. 또한 관절경으로 연골판 파열을 가장 정확하게 진단하고 동시에 치료도 할 수 있습니다.
연골판 손상 후 치료는 파열의 정도, 위치 및 범위, 환자의 증상 정도, 특징 및 지속 기간, 이전 치료의 유무와 경과 등을 고려하여 결정하게 되는데, 상황에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료를 결정하게 됩니다.
수술적 치료로서는 연골판 절제술 및 봉합술이 있습니다. 두 가지 방법 모두 거의 관절경적으로 시행할 수 있습니다. 절제술은 찢어진 연골판의 경계를 부드럽게 다듬어 줌으로써 증상을 호전시키고 추가적인 파열을 막는 수술 방법으로, 부분 절제술, 아전 절제술, 전 절제술 등으로 구분할 수 있습니다. 주로 부분 절제술을 시행하게 되는데, 아전 절제술이나 전 절제술을 시행한 환자에서 다른 사람의 연골판을 이식하는 동종 연골판 이식술 또한 시술이 가능한 조건을 만족시키는 환자에 대해 시행할 수도 있습니다. 봉합술은 시행할 수 있는 경우가 절제술에 비해 더 제한되어 있으며 찢어진 연골판을 봉합사를 이용해서 꿰매어 주는 방법으로, 원래의 연골판을 보존해 줄 수 있는 장점이 있으나, 수술 후 보호 및 재활이 절제술에 비해 더 조심스럽고 복잡한 단점이 있습니다. 파열의 모양, 위치, 환자의 나이, 급성 또는 만성의 정도 등에 따라 미리 위와 같은 수술의 종류를 결정하게 되나, 수술 중 관절경적 소견에 의해 결정되는 경우도 있고, 그에 따라 수술 후 관리는 달라지게 됩니다.
개방적 또는 관절경적 반월상 연골판 수술 후 일어날 수 있는 합병증으로는, 연골판 봉합 후 치유가 되지 않는 경우, 연골판이 재파열 되는 경우, 신경 및 혈관 손상, 무릎 관절에 혈액이 차는 혈관절증, 심부 정맥 혈전증, 반사성 교감신경 이영양증, 감염, 관절 내 구조물에 대한 수술 과정에서의 의인성 손상, 골 괴사, 퇴행성 관절염 등이 있습니다.
반월상 연골판의 특수한 형태로 연골판이 넓고 두꺼우며 O자형인 경우를 말합니다. 주로 외측 연골판에서 나타나며, 소아나 청소년 때부터 증상이 나타날 수 있습니다. 증상을 일으키는 파열된 원판형 연골판은 수술적으로 치료해 줍니다.
무릎 관절에는 많은 인대들이 있지만, 그 중 가장 중요한 네 가지 인대는 전방 십자인대, 후방 십자 인대, 내측 측부인대(무릎) 및 외측 측부인대(무릎)입니다. 이러한 인대들은 무릎 관절의 안정성에 중요한 역할을 하므로, 인대 손상 시에는 전후방 또는 측방, 회전 불안정성이 나타나게 됩니다. 손상 직후의 급성기에는 통증, 부종 및 근육의 긴장과 경련 등으로 정확한 진단을 할 수 없는 경우가 많으므로, 시간을 두고 증상의 변화와 반복적인 신체 검진을 시행해야 합니다.
전방 십자인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상 받는 인대입니다. 그리고 만약 남녀가 같은 정도의 운동을 한다면, 여자에서 전방 십자인대의 손상이 약 4배에서 8배 높다고 합니다. 축구나 스키 등의 운동 과정에서, 접촉 또는 비접촉 손상으로 슬관절의 과도한 운동이 발생하여 생기는 경우가 많습니다. 환자는 무릎에서 퍽 소리가 났다고 느끼는 경우가 많고, 수상 후 심한 통증, 관절의 부기 등을 호소하게 됩니다.
전후방 또는 회전 불안정성을 신체 검진을 통해 확인하고, 스트레스 방사선 검사, 자기 공명 영상(MRI), 관절 운동 측정기 검사 등을 추가로 시행하여 진단에 도움을 주게 됩니다. 만성적인 상태가 되면 나타나는 증상으로는 지속적인 불안정성, 슬관절의 무력감, 부기의 반복적인 재발 등이 있습니다. 환자는 울퉁불퉁한 길이나 계단, 경사진 길을 걷기가 힘들고, 방향 전환이 어려우며, 슬관절 주변 대퇴 사두근 등의 근력이 점점 약해지면서 근육의 위축이 진행됩니다.
전방 십자인대의 치료는 손상의 정도 및 위치, 불안정성의 정도, 환자의 나이, 생활 방식, 활동 정도 등에 따라 달라지지만, 일반적으로는 수술적 치료를 시행해야 하는 경우가 많습니다. 전방 십자인대는 측부인대(무릎)에 비해 자연적인 치유력이 떨어지므로, 비수술적인 보존적 치료로서 기능을 회복하는 경우가 드물다고 합니다. 나이가 많고 퇴행성 변화가 어느 정도 이상 진행되었으며 활동 수준이 낮은 환자나, 증상이 없는 부분 파열 환자의 일부를 제외하고는 주로 수술적 치료를 시행하게 됩니다. 수술적 치료로서 파열된 인대를 봉합하는 방법은 현재는 잘 사용하지 않고, 주로 관절경적 전방 십자인대재건술을 자가 또는 동종 이식건을 이용하여 하게 됩니다. 인대 재건은 한 가닥 또는 두 가닥으로 재건하고, 컴퓨터 항법 장치를 이용하여 시행하는 방법도 있습니다.
수술 후 합병증에는 슬개 대퇴 관절의 통증, 슬개골 골절, 관절 섬유증, 운동 제한 등이 있습니다.
전방 십자인대의 수술 후 재활은 매우 중요합니다. 적절한 기간의 보호와 동시에 시기에 맞는 운동이 필요하며 일반적으로 슬관절 보조기의 사용이 필요합니다. 그리고 환자와 이식물의 특성, 이식물의 고정 방법 등에 따라 재활 치료가 달라질 수 있습니다. 무릎의 과신전을 피해야 하며, 또는 무릎이 다 펴지지 않는 굴곡 구축이 생기지 않도록 해야 합니다. 단계적으로 보조기의 각도를 늘리면서 굴곡 각도가 갑작스럽게 늘어나지 않도록 하며, 체중 부하 역시 부분적으로 시행하다가 수주 후에 전 체중부하를 실시하게 됩니다. 근력 강화를 위한 운동이 매우 중요한데, 초기에는 인대의 강도가 약해지므로 무리한 부하가 무릎에 실리지 않도록 하여야 합니다.
후방 십자인대손상은 대개 슬관절이 굴곡된 상태에서 경골 상단부에 직접적인 충격에 의해 발생하게 됩니다. 이는 교통 사고, 특히 오토바이 사고나 계기판에 손상(dashboard injury)을 입은 경우 의해 발생하거나 운동 선수가 족부를 족저 굴곡한 상태에서 낙하하여 발생할 수 있고, 슬관절의 과신전 손상에 의해서도 다른 인대의 손상과 함께 후방 십자인대 손상이 발생할 수 있습니다. 환자는 수상 후 통증, 부기 등이 발생하나 혈관절증이나 불안정 증상은 전방 십자인대 손상에 비하여 드물게 나타나므로, 급성기에 진단되지 않고 간과되는 경우가 많으므로 자세한 병력 청취를 통해 외상의 현상을 확인하여야 합니다.
후방 십자인대 손상은 전방 십자인대의 손상에 비해 그 빈도가 매우 낮습니다. 이 인대는 무릎 관절의 아래쪽 뼈에 해당하는 경골이 뒤로 전위되는 것을 방지하는 역할을 하며, 무릎 관절 회전의 중심 축이기도 합니다. 급성기의 통증이나 만성기의 불안정성 등의 증상, 불안정성에 대한 신체 검진, 스트레스 방사선 검사, 자기 공명 영상(MRI) 등을 통해 진단할 수 있습니다. 또한 단독 손상보다는 다발성 인대 손상이 많으며 약 60%에서 후외측 인대 복합체나 다른 인대 손상을 동반하므로 동반 손상 여부를 반드시 확인하여야 합니다.
후방 십자인대 손상의 치료는 전방 십자인대에 비해서는 비수술적으로 치료할 수 있는 경우가 많습니다. 불안정성이 적고 부분 손상이거나 단독 손상인 경우 대체로 비수술적으로 치료하게 되는데, 보조기 등으로 고정하고 체중 부하를 금지함으로써 손상된 인대를 보호하다가, 일정 시간이 지나면 운동 및 체중 부하를 단계적으로 실시하도록 합니다. 후방 십자인대의 수술적 치료는 골절편을 물고 떨어진 견열 골절에서는 보존적으로 치료할 수 없을 경우 나사못 등으로 고정해 주는 수술을 하고, 인대 자체의 손상에서는 자가 또는 동종 이식물을 통한 재건술을 시행해 줍니다. 이러한 재건술의 결과는, 주관적 만족도는 높은 편이지만 객관적인 안정성의 측면에서는 전방 십자인대 재건술보다 낮습니다.
내측 측부인대(무릎)는 다리가 바깥쪽으로 휘어지는 외반력에 의해, 외측 측부인대(무릎)는 다리가 안쪽으로 휘어지는 내반력에 의해 손상 받게 됩니다. 급성기에는 통증 및 부종, 관절 간격 부위의 압통, 관절 간격의 증가 등의 증상 및 신체 검진 소견이 나타날 수 있습니다. 만성기에는 관절의 불안정성을 환자가 주관적으로 느끼거나 신체 검진상 불안정성이 나타나게 됩니다.
측부인대(무릎)의 검사에서는 내반 또는 외반력을 주어서 확인하는 스트레스 방사선 검사, 자기 공명 영상(MRI) 등이 많은 도움을 줄 수 있습니다.
내측 측부인대(무릎)의 치료는 주로 수술을 하지 않고 약물 치료, 체중 부하 금지, 보조기, 재활 치료 등 보존적으로 치료하는 경우가 많습니다. 외측 측부인대(무릎) 역시 보존적으로 치료하는 경우가 많으나, 동반 손상의 정도에 따라 달라지게 됩니다. 측부인대(무릎)의 수술은 인대 그대로를 보존하거나 강화하는 수술과 자가 또는 동종 이식건을 이용한 재건술 등이 있습니다.
외상에 의해 관절 내 연골이 벗겨지거나, 연골하 골까지 분리될 수 있고, 정도에 따라서는 관절 내 유리체를 발생시키기도 합니다. 박리성 골연골염이라고 불리는, 관절면으로부터 연골과 연골하 골의 조각이 떨어져 나오는 괴사 소견이 주로 외상 후에 나타나기도 하는데, 이는 골연골 골절과 함께 관절 내 유리체의 가장 흔한 두 가지의 원인에 해당합니다.
박리성 골연골염의 치료는 주로 수술적 치료를 시행하게 되는 경우가 많은데, 특히 성장판이 열려있는 환자에서 분리가 안된 안정적인 병변인 경우를 제외하고 수술적 치료가 필요하게 됩니다. 성인의 경우 증상이 있으면 안정적 병변이라도 스스로 치유될 확률이 거의 없기 때문에 수술을 해야 합니다. 박리성 골연골염의 수술적 치료는 골편의 괴사 및 변형 정도와, 병변의 위치를 고려하여 결정하게 됩니다. 머리가 없는 나사못 등을 이용하여 골절편을 고정하는 방법이 있고, 이와 함께 또는 독립적으로 연골 조직 재생술을 시행할 수도 있습니다. 연골 조직 재생술에는 미세 절골술 등의 골수를 자극하는 방법이 있고, 자가 또는 동종 골연골 이식술이 있으며, 자가 연골 세포 이식술도 있습니다. 여러 치료 방법 중에서 상황에 맞는 치료를 선택하게 됩니다.
무릎 관절 주위의 골절에는 원위(부) 대퇴부 골절, 슬개골 골절, 근위(부) 경골부 골절 등이 있으며, 이 골절들 중 관절면을 침범한 경우 관절 내 골절로서 그렇지 않은 경우에 비해 보다 적극적인 치료가 필요하게 됩니다. 안정된 수술적 고정 후 조기 슬관절 운동을 시행하는 것이 바람직하나, 연부 조직의 상태나 적절한 보호 기간 등에 대한 고려가 중요합니다. 단순 방사선 검사나 전산화 단층 촬영(Computed tomography, CT) 등을 통해 골절의 위치와 정도를 잘 파악할 수 있으며, 필요한 경우 자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI)을 촬영하여 동반된 손상의 정도를 확인할 수 있습니다. 여기서는 관절 내 골절에 대해서만 알아보기로 합니다.
원위(부) 대퇴부 관절 내 골절의 경우 골 견인 후에 석고 보조기 등의 보존적 치료법을 시행할 수도 있으나, 대부분의 경우 수술적 치료가 필요합니다. 여러 가지의 금속판, 나사못, 골수 내 정 등을 이용한 내고정이나 외고정 장치를 이용한 외고정으로 치료할 수 있고, 고령의 환자에서 아주 심한 골다공증과 동반된 골절과 심한 관절염 소견을 동반한 경우 인공 슬관절 전치환술을 고려할 수도 있습니다.
슬개골 관절 내 골절에서는, 관절면의 층 형성이 2mm 이상이거나 골절편의 전위가 3mm 이상인 경우 수술적 치료가 필요합니다. 보존적 치료가 가능한 경우엔 원통형 석고 고정 또는 장하지 석고 고정을 시행한 후 슬관절 경첩 보조기를 착용하거나, 또는 처음부터 보조기를 착용할 수 있습니다. 수술적 치료를 시행할 경우에는 나사못, 강선 등을 단독 또는 혼용하여 고정하거나, 분쇄의 정도가 너무 심한 경우 골절편 제거 등을 할 수 있습니다.
근위(부) 경골부 관절 내 골절은 주로 축방향이나 측방 부하 또는 두 현상이 함께 일어나면서 대퇴골이 경골에 부딪히면서 경골 고평부( 근위(부) 관절면) 골절이 발생하는 경우가 많습니다. 주로는 외측 경골의 골절이 내측에 비해서 많고, 노인과 같이 약한 골에서는 함몰 골절이 일어나기가 쉽습니다. 골절 외에 인대나 연골판, 신경, 혈관과 같은 연부 조직 손상이 동반될 수 있으므로 주의하여야 합니다. 근위(부) 경골부 관절 내 골절의 치료는 주로 수술적 치료가 선호되며, 전위가 없거나 최소일 때는 보조기 등을 이용하여 비수술적 치료를 시행하기도 합니다. 수술적 치료를 할 때, 나사못 단독 고정, 금속판 및 나사못 고정, 외고정 등을 단독으로 또는 혼용하여 시행할 수 있으며, 필요 시 관절경의 도움을 받을 수 있습니다. 수술 후 합병증으로는 감염, 관절 강직, 외상성 관절염, 부정 정열, 고정의 실패 또는 불유합, 혈전 색전증 등이 있습니다.
모든 반월상 연골판 파열이 수술적 치료를 요하지는 않습니다. 반월상 연골판이 파열되어 파열된 조각이 무릎 관절 운동 중 대퇴골과 경골 사이로 이동되면 걸림 현상, 휘청거림, 잠금(locking), 관절면의 통증, 부종 등의 기계적인 증상이 발생한 경우 수술적 치료가 필요합니다. 또한 파열의 크기가 종방향으로 1㎝ 이내인 경우는 대개 안정성이 있어 수술적 치료가 필요하지 않습니다.
급성 전방 십자인대 파열에 대한 재건술 시행은 슬관절 부종과 염증 소견이 없고, 슬관절 운동이 최소한 125도 굴곡이 가능하다면, 다친 시기와 관계없이 가능합니다. 보통의 경우 다친 후 2주 이상 경과한 시점에서 시행하는 것이 일반적입니다.
