관절은 뼈와 뼈를 연결시켜주는 곳을 말합니다. 관절은 관절액(확액)을 생성하는 얇은 막인 활막으로 둘러싸여 있습니다. 류마티스 관절염은 관절 활막의 지속적인 염증반응을 특징으로 하는 만성 염증성 전신질환입니다. 활막의 지속적인 만성 염증반응으로 인하여 관절의 연골 손상, 골 미란이 일어나며, 결국은 관절의 파괴가 일어나 기능의 장애를 초래하는 것이 주요한 임상적 특징입니다.
류마티스 관절염은 골관절염에 이어 만성 관절염 중 두 번째로 많은 질병이며, 염증성 관절염 중에서는 가장 흔한 원인 질환입니다.
어느 연령에서도 발병할 수 있지만 35-50세 사이에 가장 흔하게 나타나며, 남녀 비율은 1:3 정도로 여성에서 더욱 많습니다. 이 질병의 경과는 경한 소수 관절염부터 심한 기능적 장애를 수반하는 진행성 다기관 침범의 형태까지 매우 다양합니다. 또한 질병 발생 10년 정도 경과 후에는 환자의 50%에서 일상생활에 장애를 갖게 됩니다. 이로 인해 발생되는 통증, 피로감, 우울 증상으로 인해 환자의 삶의 질이 저하되고 사회적 경제적 손실을 유발하며 심한 질병 상태로 인해 수명도 단축될 수 있습니다.
인종 간에 일부 차이가 있지만 전 세계적으로 성인 인구의 약 0.8%에게 이환되는 것으로 알려져 있습니다. 우리나라의 유병률은 약 0.5-1%로 추정되고 있습니다.
면역은 외부에서 침입하는 세균으로부터 우리 몸을 막아주는 기능을 말하며 면역에서 림프구는 중요한 역할을 합니다. 그러나 림프구가 우리 몸의 일부를 외부에서 침입하는 세균으로 잘못 인식하면 여러 가지 질환이 생기게 됩니다. 이것을 자가면역질환이라고 하는데 류마티스 관절염은 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하여 일어납니다. 림프구는 활막의 여러 세포들을 자극하고 그 과정에서 염증을 일으키는 사이토카인이 생성됩니다. 이러한 사이토카인에는 항종양괴사인자와 인터루킨-1이 대표적인데, 이 물질은 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴하며, 피로감, 발열, 식욕감퇴, 체중감소 등의 전신적인 증세의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생하는 것입니다. 류마티스 관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단 받고 이에 대한 전문적인 치료를 해야 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며, 열감이 느껴질 때는 더욱 더 류마티스 관절염을 의심하여야 합니다.
류마티스 관절염은 대부분 좋아졌다가 나빠지면서 진행하며, 아직까지 예방하거나 완치를 시킬 수 있는 방법은 없습니다. 그러나, 류마티스 관절염의 진행 속도는 늦출 수는 있습니다. 먼저 류마티스 관절염에서 관절이 붓고 아픈 증상을 좋아지게 하는 약물로는 비스테로이드성 항염제가 있습니다. 이러한 약물은 염증의 매개 물질인 프로스타그란딘의 생성을 억제시키는 약물입니다. 위십이지장 궤양 등의 소화기 부작용이 문제였는데, 최근에 이런 부작용을 최소화한 약물들이 개발되어 많은 도움을 주고 있습니다. 하지만 몸이 붓고 혈압이 상승되는 문제는 여전히 남아 있고, 허혈성 심장질환을 악화 시킬 수도 있습니다. 다음으로 스테로이드 호르몬제도 염증을 조절해 주는 약제이나 얼굴이 둥그렇게 되고, 체중이 늘며, 당뇨병, 고혈압 등이 병발될 수 있으므로 가능한 저용량을 사용해야 합니다. 류마티스 관절염에서 염증에 의한 증상이 조절되어도 관절의 파괴는 지속적으로 진행되는 경우가 많습니다. 이런 경우 항류마티스 약제를 사용하게 되며, 항류마티스 약제는 바로 류마티스 관절염의 진행 속도를 늦추는 약물입니다. 대표적인 항류마티스 약제로 메소트렉세이트(앰티엑스)가 있으며, 이 약물은 일주일에 한 번 복용하여야 부작용이 적게 생깁니다. 항말라리아제, 설파살라진, 디페니실아민, 사이크로스포린, 레플루노마이드, 타크로리무스 등도 항류마티스 약제 들입니다.
최근에 관절염의 발생에 핵심적인 역할을 하는 사이토카인인 종양괴사인자를 억제하는 주사제들이 개발되어 사용되고 있습니다. 이 약제들은 위에 언급한 항류마티스 약제들로 만족할 만한 효과가 없을 경우 효과적인 것으로 보고되고 있으나, 결핵감염 및 세균감염의 위험이 높아질 수 있어 투여 여부를 결정할 때 이득과 손실을 고려하여 판단하여야 합니다.
류마티스 관절염 환자가 좋은 치료 효과를 얻기 위해서는 무엇보다도 조기에 발견하여 약물치료를 하는 것이 중요합니다. 그 외 관절 보호 요령을 잘 숙지하여 적용하고, 정상 체중을 유지하면서 물리치료를 하는 것도 필요합니다.
류마티스 관절염의 원인은 아직 정확히 알려져 있지 않지만, 유전적인 소인을 갖고 있는 사람이 감염원에 노출되어 나타나는 반응의 표현일 것이라는 가설이 제기되고 있습니다.
유전적 소인의 증거로는 일란성 쌍생아의 경우 30-50%의 발생 일치율과 HLA-DRB1, DR4와의 연관성 등을 들 수 있습니다.
사람 몸에는 개인의 조직형을 결정하는 HLA-DR로 불리는 유전자가 있는데, 이 중 특정한 유형의 HLA-DR4를 가지고 있는 사람들은 그렇지 않은 사람에 비해 류마티스 관절염이 더 많이 발생하고 경과도 더 심합니다. 따라서 류마티스 관절염은 특정 유전자를 가진 사람에서 관절에 대한 자가면역반응이 더 잘 나타나는 것으로 이해되고 있습니다.
관절 활막의 염증이 류마티스 관절염의 핵심적인 병태생리이며, 국소적으로 침범하는 활막조직의 형성이 류마티스 관절염의 특징적인 변화입니다. 이 조직은 관절의 연골과 뼈의 미란을 일으키는데 관여합니다.
이상의 것들이 두 연관성은 제시되고 있지만, 분명하게 연관성이 밝혀진 것은 흡연이 유일합니다.
류마티스 관절염 환자의 55-65%에서는 수 주에서 수 개월에 걸쳐 증상이 서서히 나타납니다. 초기에는 피로감, 미열, 전신적 근골격계 통증, 또는 손가락이 붓는 느낌 등의 모호한 증상이 나타나게 되며, 이후 활막염 증상이 뚜렷해집니다. 전형적으로는 대칭적으로 관절을 침범하지만, 흔히 한쪽 관절을 침범한 후에 다른 쪽 관절을 침범하는 양상을 보이기도 하는데, 이러한 비대칭적 침범도 흔하게 나타날 수 있습니다.
류마티스 관절염 환자의 8-15% 정도는 수 일 내에 관절염 증상이 최고조에 이르는 급성 발현 양상을 보입니다. 드물게는 특정 행동이나 시간에 증상이 발현되었다고 이야기하는 경우도 있습니다. 급성 발현을 보이는 환자들은 점진적 발현 양상을 보이는 환자에 비해 관절 침범이 비대칭성을 띠는 경우가 많습니다. 이러한 급성 발현을 보이는 환자의 경우 감염성 관절염, 통풍, 외상성 관절염 등의 질환과 감별하는 것이 중요합니다. 15-20%의 환자들의 경우는 수 주에 걸쳐 증상이 발현되어 아급성 발현으로 구분하기도 합니다.
재발성 류마티즘은 1942년 Hench와 Rosenberg에 의해 처음 기술되었는데, 통증이 관절 또는 관절 주변 부위에 발생하고 대개 종창과 발적이 동반되며, 증상은 수 시간 또는 수 일 이내에 특별한 후유증을 남기지 않고 완전 소실되는 특징을 보입니다. 그리고 이런 통증 발작이 나타나지 않는 기간에는 거의 무증상 상태를 유지합니다. 이 질환의 특징 중에 하나는 관절 및 관절 주변부의 증상이 이동성을 보인다는 것입니다. 또한 이런 재발성 류마티즘 환자 중 많게는 50% 정도가 류마티스 관절염으로 이행하는 것으로 알려져 있습니다.
류마티스 관절염의 발생은 60대까지 지속적으로 증가하는 경향을 보입니다. 60세 이상에서 발생한 류마티스 관절염은 일반적으로 류마티스 인자가 적고 피하결절의 발생이 적을 뿐 아니라 젊은 나이에 발생한 환자에 비해 경증의 임상 경과를 취하는 경향을 보입니다.
류마티스 관절염은 지속적인 활막의 염증을 중심으로 관절과 관절 주위 조직의 비가역적 손상을 유발하고, 더 나아가서 관절의 변형과 운동장애를 초래하는 전신적 질환입니다.
류마티스 관절염의 관절 및 관절 주변부의 일반적 증상에는 침범된 관절의 강직, 운동장애, 촉진 시의 압통, 그리고 관절 종창 등이 있습니다. 류마티스 관절염은 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되어 관절의 변형을 초래하기도 합니다. 손가락 관절에서 중수지와 근위지 관절이 흔히 침범되고, 중수지 관절낭의 약화는 손가락이 손바닥 방향으로 이동하는 것을 유발할 수 있습니다. 대표적으로 Swan-neck 변형, Boutonniere 변형, Zigzag 변형 등이 손목 및 손가락 관절의 변형을 초래할 수 있습니다. 손바닥과 손등의 힘줄집의 힘줄윤활막염은 통증은 없으나 종창, 방아쇠 손가락, 힘줄 파열, 또는 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)을 유발할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 팔꿈치 관절 침범은 손으로 만져질 정도의 활막 증식과 팔꿈치 관절 굴곡 장애가 흔히 동반 되며, 관절 안에 활막염이나 활막액이 있는 경우 관절이 완전하게 펴지지 않게 됩니다. 그리고 관절 주위에 팔꿈치머리 윤활낭염과 류마티스 결절이 종종 동반되곤 합니다.
어깨 관절은 흔히 침범되는 관절의 하나로, 주로 압통, 야간 통증, 운동 제한 등의 증상을 보입니다. 초기에 관절 내 종창을 확인하는 것은 쉬운 일이 아니며, 활막염, 회전근개의 변성, 윤활낭염 등으로 인하여 어깨 관절의 움직임에 장애를 초래합니다. 15년 이상 된 류마티스 관절염 환자의 55%에서 견갑상완관절의 손상을 보입니다.
발 침범은 주로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 됩니다. 특히 중족지관절의 활막염에서는 보행 중 발가락의 발등쪽 아탈구와 중족지관절 머리의 발바닥쪽 아탈구가 발생하는데, 이는 지면과 접촉이 많은 중족지관절의 발바닥 부위에 굳은살을 형성시키고 심한 경우에는 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 합니다. 이런 누공에 감염이 되는 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.
류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래합니다. 관절염으로 인한 인대 손상이나 연골 파괴 등은 관절의 안정성을 위협하게 되고 내외반 무릎같은 관절 변형을 유발하게 됩니다.
무릎 관절에서는 관절낭 유래의 베이커 낭종(Baker’s (popliteal) cyst)에 의한 신전부전이 발생하게 되는데, 심한 경우 이 낭종은 파열 되어 파열된 낭종에서 나온 활막액이 종아리 근육으로 퍼져 나가 마치 혈전정맥염 같은 임상 소견을 보일 수 있습니다. 이 때 망치뼈 아래의 발목 주위에 보이는 출혈성 초승달 징후(hemorrhagic crescent sign)는 베이커 낭종 파열의 특징적 소견입니다.
류마티스 관절염 환자에서 경추 침범은 환자의 17-86%에서 나타나며, 질병의 유병 기간, 다발성 관절 침범, 류마티스 결절, 혈관염 등과 관련성을 보입니다. 경추의 탈구는 장기간 심한 말초 관절염을 앓은 류마티스 관절염에서는 비교적 흔한 소견입니다. 경추 1번과 2번의 아탈구는 2번 경추의 치아돌기와 1번 경추의 앞쪽 활의 거리가 3mm 이상인 경우를 가리키며, 10 mm 이상의 경우에는 경추 척수병증의 위험도가 크게 증가합니다. 류마티스 관절염 환자의 경추 신경을 압박할 수 있는 치명적인 부작용은 신경마비, 허약감, 감각이상, 경직성 마비, 사지마비, 실신, 급사 등의 아주 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있습니다.
류마티스 관절염은 관절 증상 외에도 다양한 관절 외 임상 증상의 발현을 특징으로 하는 전신적 질환입니다. 특히 호흡기계, 심혈관계, 신경계, 그리고 조혈 세포 조직 등 전신적 신체 장기에 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
여러 연구자들의 연구 결과를 보면 류마티스 관절염의 환자에서 발생되는 관절 외 증상의 유병률이나 발생률은 연구 집단, 진단 기준, 인종 등에 의해 차이를 보이고 있어 측정하기가 쉽지 않습니다. 하지만 지금까지의 연구 결과를 보면 대체로 유병률은 40.9-76.0%, 발생률은 1.7-15.4%로 다양하게 보고하고 있습나다.
류마티스 관절염과 관련된 관절 외 증상들은 주로 심한 임상 경과를 가진 환자에서 특히 빈번히 발생하는 것으로 여겨지고 있습니다. 특히 폐섬유화, 아밀로이드증, 혈관염과 같은 관절 외 증상들은 류마티스 관절염 환자의 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 관절 외 증상을 가진 환자의 사망률이 일반인구 또는 관절 외 증상이 없는 류마티스 관절염 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다.
류마티스 관절염 환자의 2/3는 활막염이 나타나기 전에 피로감, 전신 허약감, 미열, 체중 감소, 식욕 부진, 설명하기 어려운 애매한 근골격계 증상 등을 경험한다고 합니다.
류마티스 결절은 류마티스 관절염 환자의 약 20-35%에서 발생하며, 주로 류마티스 인자 양성, 미란성 골병변, 그리고 심한 임상 증상을 보이는 환자에게서 나타납니다. 주로 팔꿈치머리, 척골 근위부, 팔꿈치 관절, 손가락 관절 등의 마찰과 압력에 쉽게 영향을 받는 신근표면에서 흔히 발견됩니다. 드물지만 인두, 심장막, 심장 판막, 흉막, 폐, 귀, 신장 등에서도 발견됩니다.
류마티스 결절은 혈관염이나 보체 활성에 의해 생깁니다. 류마티스 결절에 중심괴사가 진행되어 국소적인 궤양과 감염이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 안구 침범의 가장 흔한 형태는 건조 각막 결막염이고 환자의 10-35%에서 발생합니다. 주로 안구 건조, 작열감, 이물감을 호소하며, 눈물 생성의 감소와 각막 상피세포의 손상이 나타납니다.
상공막염은 안구 충혈과 안구통을 보이는데, 시력에는 영향을 주지 않고 대개 염증은 자연 소실됩니다. 이 상공막염은 류마티스 관절염의 활성도와 관련해서 발생합니다. 반면에 공막염은 안구통을 동반하면서 혈관염, 유병기간이 긴 류마티스 관절염, 활성도가 높은 관절염을 가진 환자에서 주로 발생하는데, 심한 경우 공막연화증으로 진행하여 시력을 잃을 수 있습니다. 류마티스 관절염의 활성도 조절은 상공막염이나 공막염 증상 개선에 도움이 안 될 수도 있습니다. 이외의 안구 증상으로 포도막염, 상공막 결절, 궤양성 각막염 등이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 혈관염은 소혈관에서 발생하며, 사지, 말초 신경, 때로는 다른 장기를 침범합니다. 임상적으로는 궤양, 손가락 말단 궤사, 자반, 출혈점 등의 피부 소견들이 주로 나타나고, 드물게는 장간막, 뇌, 관상동맥에서도 나타납니다.
대개 10년 이상 정도로 유병 기간이 길고, 류마티스 인자 양성과 결절을 동반한 골미란을 가진 남자에게서 류마티스 혈관염 발생의 위험이 높습니다.
최근에 가장 큰 관심을 끌고 있는 것은 류마티스 관절염 환자의 관상 동맥 질환과 급속히 진행되는 동맥 경화의 문제입니다. 퇴행성 관절염 환자와의 비교에서 류마티스 관절염 환자의 심근경색, 울혈성 심부전, 그리고 뇌경색의 빈도가 높은 것으로 알려지고 있습니다. 더욱이 위험요인과 무관하게 류마티스 관절염 환자에서 심혈관계 질환의 발생 빈도가 높다고 합니다.이외에도 심장막 또는 심장 근육의 다양한 침범 소견들이 류마티스 관절염 환자에게서 나타납니다. 심장막염은 부검이나 심초음파에서 흔히 발견되나, 대개 임상 증상이 나타나지 않습니다. 류마티스 관절염 환자의 31%에서 심장막액을 심초음파로 확인하였다고 합니다. 심장 근육염 또한 대개는 무증상이지만, 류마티스 결절과 염증이 심방실 결절 근처에서 발생하게 되면 완전 심장 전도 차단이 나타날 수 있습니다.
흉막 질환은 류마티스 관절염 환자 부검 결과에서 환자의 73%에서 확인되었습니다. 남성에서 보다 흔하게 발생되며, 임상적으로는 증상이 없는 경우가 많습니다. 흉막액이 존재하는 경우 감염, 암성질환, 심부전과의 관련성을 배제하기 위해 진단적 흉막액 천자가 필요할 수도 있습니다.
폐결절은 대개 무증상이고 전형적으로 류마티스인자 양성 환자 중 피하결절이 동반된 환자에게서 나타납니다. 결절이 괴사되어 자발적 기흉이 발생하는 경우도 있습니다. 일부에서는 결핵과 같은 육아종성 질환이나 암을 감별하기 위해 조직 검사가 필요하기도 합니다.
류마티스 관절염에서 가장 흔한 관절 외 폐증상은 간질성 폐질환입니다. 간질성 폐질환의 위험요인으로는 남성, 고단위 류마티스 인자, 심한 관절 증상, 흡연 등이 있습니다. 간질성 폐질환을 가진 류마티스 관절염 환자는 관절 증상이 선행하고 폐 증상이 동반되는 것으로 알려져 있고, 대개 관절 증상이 발생한 5년 내에 간질성 폐질환이 발생합니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 간질성 폐질환을 조기 발견하기 위한 일반 흉부 촬영에 비해 10배의 민감도를 가진 검사 방법이며, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영은 진단율이 좀 더 높습니다.
유병기간이 긴 류마티스 관절염, 백혈구감소증, 그리고 비장 비대의 3징후를 가진 경우를 ‘Felty 증후군’이라 합니다. 류마티스 관절염 환자의 1% 미만에서 나타나는 대단히 드문 관절 외 증상입니다. 대부분은 55-65세의 여자 환자로 유병기간이 10-15년 정도로 깁니다. 이런 Felty 증후군을 가진 환자는 대개 류마티스 인자가 높고 다른 관절 외 증상의 발생 빈도가 증가하며, 간비대, 간기능 이상, 불응성 하지 궤양을 호소하는 경우가 많습니다. 이들 환자들의 가장 치명적인 부작용은 감염으로 주요 사망의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 신경계 증상은 크게 활막 증식에 의한 신경 압박, 혈관염, 그리고 감각 또는 감각 운동 신경 장애입니다. 경추의 아탈구에 의한 척추 신경 압박 또는 신경병증이 생길 수 있습니다. 중추 신경계의 혈관염은 극히 드물게 나타나며, 전신적 혈관염을 동반한 환자에게서 동반될 수 있습니다. 혈관염은 뇌경색, 경련, 뇌출혈, 연수막염으로 나타날 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 1/3이 어떤 형태로든 신경병증을 경험합니다. 가장 흔한 신경병증은 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)으로 손목굴의 정중 신경이 굽힘 건의 힘줄윤활막염에 의해 압박되어 발생합니다. 드물지만, 후경골 신경이 눌려서 생기는 발목굴 증후군(tarsal tunnel syndrome)이 있는데, 임상적으로는 무증상에서 통증, 감각이상, 발가락과 발바닥의 작열감을 호소할 수 있습니다.
대부분의 환자에서 빈혈이 관찰되며, 질병의 활성도에 따라 빈혈의 정도도 달라집니다. 급성기 반응 물질인 ESR, CRP는 질병의 활성도와 관계가 있으며, 지속적으로 상승된 소견을 보이면 불량한 예후를 예견해 줍니다.
가장 특징적인 검사실 소견은 류마티스 인자의 존재입니다. 류마티스 인자는 자가항체로서, 진단 당시 환자의 50% 정도에서 양성소견을 보입니다. 음성이던 환자의 20-35%에서 진단된지 6개월 이내에 양성 소견을 관찰할 수 있습니다. 류마티스 인자 양성 관절염의 경우 관절 외 증상이 동반될 뿐 아니라 더욱 심한 관절염을 앓는 경향을 보입니다. 그러나 류마티스 인자는 특이도가 약 70~90% 정도로 높지 않아 다른 자가 면역 질환이나 바이러스간염 등 감염질환을 비롯한 여러 다른 염증성 질환, 악성종양, 건강한 노인에서도 나타나는 단점이 있습니다.
그 외에도 항 CCP항체(anti-cyclic citullinated peptide antibody, anti-CCP Ab)는 류마티스 인자와 민감도는 차이가 없지만 특이도가 약 95% 정도로 높고, 현재 증상이 없더라도 류마티스 관절염으로의 진행을 예측해 준다는 보고도 있어 진단에 유용하게 사용되고 있습니다.
관절액을 검사하면 황색의 탁한 소견을 보이고 백혈구가 500-50,000/㎣이며, 그 중 약 2/3가 중성구입니다.
초기 단순 방사선 소견으로 관절 주위 연부조직의 부종, 관절 주위의 골감소 등을 관찰할 수 있지만, 80%에서는 진단 당시 정상 소견을 보입니다. 진행이 되면 연골 하 골 미란, 활막 낭포 형성, 골 재생 부족 소견과 골피질이 얇아지고 관절 간격이 대칭적으로 협소해지며 골성 강직 소견을 보입니다. MRI와 고해상도 초음파검사로 조기에 미란과 활막염을 발견할 수 있지만 통상적으로 사용하기에는 아직 제한적입니다.
1987년 미국류마티스학회가 재개정한 류마티스 관절염의 분류를 위한 진단기준은 진단에 유용하게 쓰입니다. 그러나 초기에는 단관절 혹은 소수관절염으로만 발현되거나 관절 외 증상이 관절증상보다 더 뚜렷한 경우 질병 초기에 진단을 확정하기에는 어려움이 있습니다. 따라서 최근에는 조기 류마티스 관절염을 진단하기 위해 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 함께 새로운 류마티스 관절염의 진단 기준을 발표하여 사용하고 있습니다.
류마티스 관절염에 특이적인 단일 검사실 소견이나 신체검사소견은 없으며, 진단은 자세한 병력청취와 신체검사 등 임상적인 소견으로 이루어집니다. 검사실 소견은 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 발적, 부종 등 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범 관절의 분포도 감별진단에 중요한 단서를 제공합니다.
류마티스 관절염의 진단기준(1987년)
이하 항목 중 4개 이상의 소견이 양성이면 진단할 수 있습니다. 단, ①~④ 항목은 반드시 6주 이상 지속된 것이어야 합니다.
류마티스 관절염의 새로운 진단기준(2010년)
바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.
모든 환자에 적용할 수 있는 단일치료법은 없고 예방법이나 완치도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 영양 공급, 휴식, 부목고정, 환자 교육, 물리 치료, 직업 치료, 약물요법, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 요구됩니다.
치료의 목적은 통증을 최소한 억제하고 신체 기능을 보존하여 삶의 질을 유지시키며, 관절의 염증을 조기에 억제하여 손상을 최소화하고 불가역적인 변형을 방지하는 것입니다. 특히 발병 후 2년 이내에 약 60-70%에서 골미란이 발생하기 때문에 조기에 류마티스 관절염을 적극적으로 치료하여 환자의 예후를 향상시키는 것이 중요합니다.
통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 병합요법을 사용하면 30-40%에서 관해를 관찰할 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우 치료에도 불구하고 질병이 지속됩니다.
적절한 운동과 휴식의 균형을 이루는 것이 중요합니다. 정기적으로 유산소 운동에 참여하도록 하거나 저강도 운동에 참여시키는 것이 관절 가동성과 근력 신체 기능을 증진시킬 뿐 아니라 심리적인 안정을 유도하여 관절증상을 완화시킬 수 있습니다. 관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열요법 등의 물리치료와 직업재활도 중요합니다. 체중감소를 위한 식사요법 교육이 필요하며, 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많기 때문에 심리적인 지지와 치료도 필요합니다. 환자교육 프로그램은 단기간이지만 분명한 효과가 있습니다.
비스테로이드성 항염제 등으로 치료하다가 효과가 없으면 이차 약제로 치료약을 단계별로 상승시키는 전통적인 피라미드 방식의 치료는 최근 들어 사용되지 않습니다. 류마티스 관절염은 양성 경과를 가지며 비스테로이드성 항염제는 안전하다는 피라미드 방식 치료의 기본 전제가 틀렸다는 것이 입증되었기 때문입니다.
실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메토트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메토트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메토트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메토트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다.
이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.
부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 이차 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.
금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 이차 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 이차 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.
메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메토트렉세이트 사용은 금기입니다.
빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.
류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.
단일 이차 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메토트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.
류마티스 관절염에 작용하는 T림프구의 증식을 억제합니다. 투여 후 1달 이내에 효과가 나타나며 메토트렉세이트와 비슷한 임상 효과를 나타냅니다. 메토트렉세이트의 부작용으로 메토트렉세이트를 사용할 수 없는 환자에게서 단독 요법으로 사용하거나 메토트렉세이트 단독으로 효과가 없는 경우 메토트렉세이트에 추가하여 사용합니다. 기형을 유발하기 때문에 임신을 고려하는 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 수용성 종양괴사인자 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵과 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵 등이 국내에서 이미 사용 중입니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
과거에는 비스테로이드성 항염증제를 먼저 투여하고 이의 효과가 충분치 않거나 골미란이 발생한 경우 항류마티스약제인 disease modifying anti rtheumatic drugs(DMARDs)를 추가하는 피라미드식 접근에 의한 단계적 치료가 치료의 근간을 이루었습니다. 그러나 최근에는 증상 발현 초기에 적극적으로 DMARDs의 투여를 시작하는 것이 추천되며(역피라미드식 접근), 증상 및 질병 활성도가 잘 조절되지 않는다면 생물학적 제재의 사용 및 병합요법 등이 고려됩니다.
치료초기에 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상과 기능 소실의 위험에 대해 교육하고 치료방법들의 이점과 단범들을 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 항류마티스약제등의 병합요법이 필요하며, 항종양괴사인자 약제와 같은 생물학적제재가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 항종양괴사인자에 반응이 좋지 않은 경우에는 B 세포 억제제(리툭시맙)나, T 세포 억제제(아바타셉트) 등의 생물학적제재를 사용해 볼 수도 있습니다.
국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.
류마티스 인자 검사의 낮은 민감도와 특이도를 극복하기 위해 여러 혈청 지표가 개발되었는데 가장 대표적인 것이 항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)입니다. 이 항체는 질병의 초기에 관찰될 뿐 아니라 질병이 발생되기 전부터 양성으로 나타나는 경우가 있어 질병의 조기 진단을 가능하게 하고 예후를 반영한다는 보고도 있습니다. 따라서 기존의 류마티스 인자 검사와 더불어 항 CCP 항체 검사를 동시에 시행하여 평가하면 류마티스 관절염의 조기 진단, 치료 평가와 예후 판단에 큰 도움을 줄 수 있습니다.
혈청학적 진단방법에 아울러 진보된 영상적 진단방법도 류마티스 관절염의 조기 진단에 많은 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 자기공명영상과 관절 초음파 검사는 아주 초기에 일어나는 관절의 변화를 잘 보여줄 수 있습니다. 자기공명영상은 뼈, 연골, 연부조직의 구조를 동시에 정확히 볼 수 있는 유일한 장비로 최근에 해상도가 더욱 높아진 기계들이 개발되면서 활막염, 연골의 미란, 골미란의 전조 소견으로 생각되는 골수 부종 등을 더욱 정확히 감별할 수 있게 되어 조기 진단에 많은 도움을 줄 수 있습니다.
다음과 같은 사항을 포함하는 환자는 그렇지 않은 환자들에 비해 비교적 더 심하거나 나쁜 경과를 거칠 가능성이 높아집니다.
이하의 내용들은 환자나 일반인들이 류미티스 관절염에 대해 잘못 알고 있는 주요 사항들이므로 참고하시기 바랍니다.
