대동맥류란 혈관벽이 부풀어 돌기나 풍선 형태로 변형되는 질병입니다.

이 질환은 흔히 혈관벽에 지방이 가라앉아 들러붙은 침착물이 쌓여 일어날 수 있으며, 유전, 외상(trauma), 또는 혈관벽을 약하게 하는 기타 질병에 의해 일어나기도 합니다.

대동맥류가 있으면 시간이 경과함에 따라 혈관벽은 탄력성을 잃고 정상 혈압에도 혈관이 파열하게 될 수도 있습니다.

동맥류는 우리 몸에 있는 동맥 어디에나 생길 수 있습니다.

뇌, 심장, 하지 등에 혈액을 공급하는 동맥에 동맥류가 생기기도 하지만 동맥류가 가장 흔히 생기는 곳은 대동맥입니다.

일반적으로 대동맥의 어느 한 부분이 정상 지름의 1.5배보다 커지면 대동맥류라고 하며, 약 75%는 복부에 생기고 25%는 흉부의 대동맥에서 발생합니다.

대동맥류는 정상 대동맥(aorta) 벽의 모든 층을 포함하는 진성(true) 대동맥류와, 대동맥 외막(바깥막)과 대동맥주위 섬유조직(fibrous tissue)만으로 구성된 가성 (pseudo) 대동맥류로 구분할 수 있습니다.

발생하는 위치에 따라 흉부대동맥류는 상행대동맥류, 대동맥궁의 대동맥류, 하행대동맥류로 나누고, 그 밖에 흉복부대동맥류와 복부대동맥류로 나눌 수 있습니다.

또한 모양에 따라 방추형(정사각뿔, fusiform) 또는 낭상동맥류(saccular aneurysm)로 구별하기도 합니다.

원인

1. 동맥경화

동맥경화가 진행되면 동맥벽이 변화되어 약해지고, 그 부위가 혈압을 견디지 못해 늘어나게 됩니다.

이러한 과정은 주로 고령이며 고혈압이 있는 환자들에게 많이 발생합니다.

수술하게 되는 대동맥류 환자의 절반 정도가 이러한 원인을 가지고 있습니다.

복부대동맥에 발생하는 경우가 가장 많습니다.

2. 대동맥박리

정상적인 대동맥은 세 개의 껍질로 이루어진 대동맥 혈관벽을 가지고 있습니다.

가장 안쪽의 껍질이 찢어지면서 혈액이 그 찢어진 공간으로 흘러들어가게 되는 상태를 대동맥 박리(aortic dissection)라고 합니다.

급성 대동맥박리가 생긴 지 14일이 경과한 상태를 만성 대동맥박리라고 부르는데, 이 때 중막의 바깥층과 외막으로 이루어진 가성 내강의 얇은 외벽이 점차 확장되면서 대동맥류를 형성하게 됩니다.

3. 다른 원인

그 외 다른 원인으로는 마르판증후군과 같은 유전적인 요인이 있을 수 있는데, 특징적으로 혈관벽의 가운데막(media)이 변성되면서 발생합니다.

또한 결핵이나 매독과 같은 동맥의 염증에 의해 생기거나 교통사고와 같은 외상에 의해서 생기는 경우도 있습니다.

증상

동맥류가 늘어나는 경우 동맥벽의 신경섬유의 자극으로 통증이 발생하게 됩니다.

복부대동맥류는 허리나 배의 통증을 유발하고, 흉부대동맥류는 가슴과 등에 통증을 유발합니다.

크기가 작은 대동맥류는 대부분 뚜렷한 증상 없이 흉부 X-선 사진에서 우연히 발견되는 반면, 크기가 큰 대동맥류의 경우에는 인접한 장기에 대한 압박 또는 폐쇄 증상이 생길 수 있습니다.

상행대동맥류의 경우 상대정맥을 압박하여 상대정맥 증후군을 일으키거나, 흉골 뒤쪽을 압박하여 흉골이나 주위 늑골의 압박성 괴사를 일으킬 수 있습니다.

대동맥궁의 대동맥류는 기관을 압박할 수 있고, 경동맥을 압박하면 뇌로 가는 혈류가 줄어들 수도 있습니다.

하행대동맥류의 경우 좌측 미주신경 및 후두회귀신경의 손상으로 쉰 목소리를 유발할 수 있으며, 횡격막신경의 마비로 횡격막 상승을 초래하기도 합니다.

그 밖에 식도나 기관지들의 압박 증상을 일으킬 수도 있으며, 심한 경우 폐를 침범하여 객혈(피를 토함) 증상을 보일 수도 있습니다.

만일 대동맥류가 뒤쪽으로 척추나 늑골을 침범하는 경우에는 심한 통증을 유발합니다.

한편, 복부 대동맥류의 경우 배에서 박동하는 덩어리가 만져짐으로써 진단되기도 합니다.

진단

1. 진찰

단순한 진찰만으로 대동맥류를 진단할 수는 없습니다.

단, 심장판막증이 동반된 경우에는 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차가 벌어지고, 심잡음이 들릴 수 있어 참고할 수 있습니다.

2. 흉부 및 복부 X-선 사진

대동맥류는 일차적으로 X-선 사진에서 관찰될 수 있습니다.

대동맥류의 위치에 따라 음영이 보일 수 있기 때문입니다.

상행 대동맥류는 심장음영의 우측에서 볼록한 음영으로 나타나고, 대동맥궁 동맥류는 좌측 앞쪽에 볼록한 음영으로, 하행대동맥류는 좌측 뒤쪽에 볼록한 음영으로 나타납니다.

3. 대동맥조영술 (aortography)

대동맥류의 확진을 위하여 대표적으로 사용되었던 검사법으로 대동맥판막 폐쇄부전의 여부와 함께 대동맥류의 정확한 해부학적 상태를 파악할 수 있습니다.

그러나 최근 사용되는 안전하고 편리한 방법들로 대체할 수 있는 경우가 많아 그 의존도가 줄었습니다.

4. 전산화단층촬영 (CT)

현재 대동맥류 ？단의 선별 검사로 대표적인 방법입니다.

동맥류의 크기와 위치, 동반된 대동맥판막 폐쇄부전증의 정도까지 진단함으로써 확진을 내릴 수 있습니다.

그 뿐 아니라 수술 절제의 대상이 되지 않는 작은 대동맥류의 추적 검사에도 유용하게 사용되고 있습니다.

5. 심초음파 검사 (Echocardiography)

대동맥판막 폐쇄부전의 정도를 평가하고 심장 기능을 평가하는데 유용하게 사용될 수 있습니다.

6. 자기공명영상법 (MRI)

조영제의 사용 없이 대동맥의 상태를 파악할 수 있는 이점이 있습니다.

하지만 검사료가 비싸고, 환자 상태가 급격하게 나빠지는 경우에는 시행하기 어려운 단점이 있습니다.

치료

1. 수술적 치료가 필요한 경우

1) 상행대동맥류

상행대동맥류는 대동맥류의 확장이나 대동맥판막 폐쇄부전에 의한 증상이 있는 경우 수술을 고려해야 합니다.

증상이 없는 경우에도 대동맥류가 6cm 이상 넓어진 부위가 있다면 수술을 고려해야 합니다.

증상이 없는 경우에도 기저질환이 없는 경우 대동맥류가 5.5cm이상, 유전질환을 동반한경우 5cm이상 넓어진 부위가 있거나, 년간 커지는 정도가 0.5cm/년인 경우 수술을 고려해야 합니다.

또한 대동맥 판막 수술을 하는 경우 상행대동맥이 4.5cm이상인 경우에는 수술적 치료를 함께 시행하기도 합니다.

2) 대동맥궁의 대동맥류

대동맥궁의 대동맥류는 증상이 있는 경우 다른 부위에 비해 자연경과가 나쁘기 때문에 신속히 수술을 시행해야 합니다.

그러나 이 위치는 수술의 위험도가 높기 때문에 증상이 없는 경우에는 신중한 판단을 해야 합니다.

수술 적응증은 상행대동맥과 동일합니다.

3) 하행대동맥류 및 흉복부대동맥류

하행대동맥류 및 흉복부대동맥류는 증상이 있는 경우 신속히 수술을 시행합니다.

수술시 부작용으로 하지 마비 등 위험성도 고려해야 하므로 증상이 없는 경우에는 신중한 판단을 해야 합니다.

일반적으로는 5.5cm 이상의 내경을 가진 경우나 최근에 진행성 확장(년간 1cm이상의 크기증가)을 보이는 경우에 수술의 대상이 됩니다.

만일 증상이 없는 흉부대동맥류 환자에서 수술이 연기된 경우에는 주기적으로 전산화단층촬영을 시행하여 규칙적으로 추적검사를 시행해야 합니다.

이 경우에도 대동맥류의 크기가 증가하는 것으로 판단되면 바로 수술을 시행해야 합니다.

2. 수술 방법

모든 대동맥류에서의 수술원칙은 대동맥류를 절제하고 인조혈관으로 대체시켜 주는 것입니다.

하지만 수술은 대동맥류의 위치와 모양, 주위 혈관과 장기와의 관계, 그리고 환자의 상태에 따라 아주 다양한 방법이 있어, 전문의의 판단에 따르는 것이 좋습니다.

3. 경피적 스텐트 삽입술

대동맥류의 위치와 모양이 적합하다고 판단될 때 제한적으로 경피적(percutaneous)으로 스텐트(인조철망)를 삽입하여 치료할 수 있습니다.

이는 피부에 구멍을 내어 시술에 필요한 도구를 병변까지 삽입하여 치료하는 방법입니다.

이 치료는 수술과 비교하여 입원기간과 회복기간이 짧고, 발생하는 합병증도 적다는 장점이 있지만, 아직 해결되지 않은 부분이 많아 제한적으로 시행되고 있습니다.

흉통(Chest pain)은 가슴 부위에 느껴지는 통증, 혹은 불편한 증상을 통칭하는 용어입니다.

흉통의 증상과 일으키는 원인은 매우 다양합니다.

일시적이고 가벼운 질환부터 심근경색증이나 박리성 대동맥류처럼 신속한 치료가 뒤따르지 않으면 사망에 이르는 심각한 병까지 존재합니다.

보통 성인들의 흉통을 유발하는 가장 흔한 원인은 가슴의 근육이나 인대가 늘어나기 때문이고, 그 다음은 심리적인 원인에 의한 것입니다.

가슴 부위 피부와 근육 및 근육막, 늑골, 늑막에서 생기는 통증은 대개 일시적이고 가벼운 병이 많습니다.

스트레스나 불안증과 같은 심리적인 문제도 흉통을 유발하지만 심각하지 않은 경우도 많습니다.

대부분 가볍게 지나가고 심각한 결과를 초래하지 않는 원인입니다.

하지만 폐와 심장은 생명과 직결되는 기관이므로 이곳의 질병 때문에 생기는 흉통은 매우 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

급성 관상동맥 증후군이라고 하는 심장의 혈관에 발생한 문제, 대동맥이라는 큰 혈관에 손상이 생기는 대동맥 박리 등은 매우 위험하기 때문에 즉각적인 치료를 요합니다.

따라서 가슴이 답답하고, 불편하다면 차근차근 증상을 살펴서 대처하시는 것이 좋겠습니다.

원인

1) 심장 및 혈관과 관련된 원인

협심증은 심장근육에 혈액을 공급하는 심장 동맥벽에 노폐물이 쌓여 혈관이 좁아진 상태로, 심장으로의 혈액공급이 감소하면서 흉부 불편감이나 흉퉁이 생기는 질병입니다.

협심증 단계에서는 흉통이 있을 때도 있고, 사라질 때도 있습니다.

앞가슴에서 왼쪽 가슴으로 발생하며, 묵직한 양상의 통증이 특징입니다.

운동 시 흉통이 생겼다가 쉬면 호전되는 경우도 있습니다.

심근 경색증은 혈전이라는 노폐물이 쌓여 결국 심장 동맥이 막힌 상태로, 막힌 부위 주변의 심장 근육이 혈액 공급을 받지 못해 심장 근육이 죽는 병입니다.

심근 경색증이 생기면 흉통이 발생하는 것 뿐 만아니라, 40%는 바로 사망하고 10%는 병원에서 치료하다가 사망하고 50%만 생존할 수 있습니다.

묵직한 통증, 식은땀, 안절부절못함 등을 동반하며 통증이 호전되지 않습니다.

가슴이 답답하고 조이는 듯한 흉통이 시작되면 일상생활을 하기 힘들고, 흉통이 목과 왼쪽 팔로 동시에 퍼지듯이 아픈 경우에는 급성 관상동맥 증후군이 강하게 의심됩니다.

대동맥박리는 심장에서부터 우리 몸으로 혈액을 운반하는 가장 큰 혈관인 대동맥 혈관 내부 파열로 인해 대동맥 혈관벽이 찢어져서 발생하는 질환으로 극심한 흉통을 유발하며 생명을 위헙하는 응급상황입니다.

심장막염은 심장을 싸고 있는 막에 염증이 생긴 것으로 날카로운 통증으로 숨일 깊게 들이마시거나, 기침을 할 때 발생하는 경우가 많으며, 때로는 묵직한 통증으로 나타나 협심증과 혼동되기도 합니다.

하지만 상체를 앞으로 기울이면 완화될 수 있는 것이 특징입니다.

감염에 의한 경우 열이 날 수 도 있습니다.

2) 호흡기계 원인

폐색전증은 폐에 혈액을 공급하는 혈관에 혈전이 생겨서 폐로 혈액공급이 안될 때 발생하며 호흡곤란 및 흉통을 유발합니다.

흉막염(Pleurisy)은 폐를 둘러싼 막의 염증을 말하며, 숨을 들이마시거나, 기침을 할 때 통증이 더 심해진다.

열이 동반되기도 한다.

3) 소화기계 원인

위식도역류병 혹은 역류식도염으로 인하여 흉통이 생길 수 있습니다.

강산성인 위산이 식도로 역류해 식도 점막에 염증을 일으키거나 식도 근육의 경련을 유발하는 병입니다.

명치부터 앞가슴 부위에 타는 듯한 양상의 통증이 특징적입니다.

과식, 야식, 복부 비만 등이 있는 경우 잘 발생하며, 식사 후 바로 눕는 습관이 원인이 될 수 있습니다.

4) 근골격계 원인

흉통을 일으키는 가장 흔한 원인은 근골격계 질환입니다.

가슴을 이루고 있는 근육이나 근육막이 늘어나면 숨을 깊게 쉬거나 몸을 움직일 때, 가슴을 누를 때 통증을 느끼게 됩니다.

흉부의 근골계 질환은 가슴을 부딪히거나, 갑자기 움직이다가 삐끗하거나, 골프 연습을 과하게 하는 경우 가슴 근육이 손상되는 염좌, 갈비연골염(costochondritis) 등이 가장 흔합니다.

교통 사고, 미끄러져 넘어지는 등의 큰 충격으로 인하여 갈비뼈에 금이 가거나 부러져서 아픈 경우도 있습니다.

5) 기타 원인

가슴이 답답하다고 느끼는 경우 심리적으로 압박감을 느끼고 있거나 스트레스 때문에 느끼는 흉통인 경우가 많습니다.

만일 갑자기 심한 흉통이 생겼는데 전에도 갑자기 놀라거나 불안하거나 크게 동요된 사건을 경험한 적이 있고, 아무 이유 없이 심장이 뛰고 어지럽고 숨이 멎을 것 같은 느낌을 경험한 적이 있다면 공황장애라는 심리적인 원인일 가능성이 높습니다.

이외에도 흉부의 신경계 이상이나 대상포진과 같은 피부병도 흉통을 일으킬 수 있지만 흉통의 원인을 밝힐 수 없는 경우도 20% 내외나 됩니다.

경험이 있는 의사가 환자의 증상을 살피고 필요한 검사를 해보아도 원인을 진단할 수 없는 경우입니다.

다행스럽게도 이런 경우 대개 수일에서 수주 지나면 증상이 사라지는 경우가 대부분입니다.

진단

흉통의 원인을 정확히 진단하는 데 가장 중요한 방법은 환자의 설명을 중심으로 흉통의 부위, 발생 양상, 통증의 특징을 파악하는 것입니다.

만약 통증을 느끼는 부위가 국소적으로 한정되어 정확한 위치를 지적할 수 있으며, 피부 표면에서 통증을 느끼고 예민한 통증을 호소하는 경우에는 근골계 문제이거나 대상포진 등일 가능성이 높습니다.

상대적으로 통증 부위가 광범위하고, 심부의 통증으로 인식되고 둔통(압박감)을 호소하는 경우에는 심장과 같은 흉곽 내 장기에 질병이 있을 가능성이 높습니다.

이런 흉통이 매우 갑작스럽게 생기고 통증의 정도가 쪼그려 앉아야 하고 식은땀이 날 정도로 심각하다면 바로 주위의 도움을 요청하고 119를 불러야 합니다.

심근경색증, 폐색전증 대동맥 박리와 같이 생명과 직결되는 질병일 수 있으므로 빨리 응급실로 가야 하고, 매우 서둘러서 원인을 밝히고 치료를 시작해야 합니다.

간혹 심각한 흉통이 있다가 사라지는 경우도 있는데 이런 경우에도 빨리 큰 병원 응급실을 가셔야 합니다.

대동맥 박리의 경우 증상이 사라졌다가 다시 올 때는 사망에 이르게 할 정도로 심각한 문제이기 때문입니다.

흉통이 지속되는 경우 의사의 상담과 진찰이 꼭 필요하고, 일상적인 활동이 어려울 정도로 심각하게 느껴지는 흉통인 경우에는 단 몇 분 증상이 있더라도 빨리 병원에 가셔야 합니다.

흉통으로 병원에 내원 하는 경우 생명을 위협할 수 있는 심장, 폐와 관련 된 질환을 감별하기 위하여, 심전도, 혈액검사, 흉부 X 선 검사 등을 시행하고, 환자 상태와 의심되는 상황에 따라서, 초음파, CT, MRI 혹은 내시경 검사 등을 이용해 진단하게 됩니다.

치료

협심증 혹은 심근경색으로 진단된 경우 혈전을 예방하는 약물 복용을 바로 시작하며, 정밀 검사에 따른 중증도에 따라 심장동맥에 제거하는 시술, 스텐트라는 기구를 넣어 혈관을 넓혀주는 시술을 하거나, 다른 곳의 혈관을 떼어 심장 혈관을 새로 연결해주는 심장동맥 우회 수술을 받게 됩니다.

대동맥박리는 생명을 다투는 위급상황으로 진단 즉시 수술을 받게 됩니다.

위식도역류병으로 확인이 되는 경우 위에서 산 분비를 억제하는 약(위산억제제)를 복용하면 증상이 호전될 수 있습니다.

하지만 과음, 과식, 흡연, 스트레스 등의 습관을 바꾸지 못하면 증상이 재발합니다.

저녁 식사를 가볍게 하고 식후 2시간 이내에는 눕지 않는 습관이 매우 중요합니다.

흉곽의 염좌나 기침에 의한 흉통은 통증이 가볍거나 심해도 수 초간 아팠다가 잠시 없어지는 것이 특징입니다.

또한 몸을 움직이거나 기침할 때만 아프고 가만히 있으면 아프지 않습니다.

또 진통제를 복용하면 몇 시간 내에 증상이 가벼워지고 수 일, 늦어도 3주 내에 증상이 사라집니다.

갈비뼈가 골절이 되더라도 합병증(기흉, 혈흉 등)이 없으면 저절로 낫습니다.

이 경우 3주까지 흉통이 지속될 수 있지만 보통 진통제를 복용하면 1주 이내에 증상이 많이 좋아지고 4주 이내에는 없어집니다.

대상포진은 어르신들과 병약자들에게 공포의 대상입니다.

흉부에 발생하는 경우가 가장 많아서 흉통의 원인이 되기도 하지만, 얼굴이나 복부, 등, 허벅지 등에도 생길 수 있습니다.

대상포진 치료의 가장 중요한 것은 항바이러스제를 신속하게 투여해야 한다는 것입니다.

단순히 진통제만 주사나 먹는 약으로 투여한다고 통증이 줄지 않습니다.

따라서 대상포진으로 강하게 의심이 되는 경우에는 피부의 포진(물집)이 생기기 전이라도 항바이러스제를 투여하기도 합니다.

최근 상품화된 대상포진 예방접종 백신을 맞으면 대상포진 발병을 줄일 수 있다고 알려졌으며, 생기더라도 증상이 가볍습니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.


비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.

급성 흉통은 미국 내에서 응급실에 내원하는 환자가 연간 600만 명에 이르는 매우 흔한 증상입니다. 급성 흉통은 급성관상동맥증후군(관상동맥의 순환이 원활하지 않은 질환), 대동맥박리(대동맥 혈관벽이 내벽과 외벽으로 나뉨)처럼 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환에서부터, 유사한 임상양상을 보이나 응급질환이 아닌 경우까지 다양한 질환들에 의해 나타날 수 있습니다. 따라서 응급실에서 근무하는 의사들은 급성 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 급성 흉통을 일으키는 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환을 신속, 정확하게 감별 진단하여 조기에 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하여야 합니다.

급성 흉통의 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중중응급질환들에 대해 알아보고, 급성 흉통을 호소하는 환자들에 대한 응급실에서의 평가에 대해 논의하고자 합니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.



비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

급성 흉통을 호소하는 환자들의 초기 평가는 혈역학적 불안정성의 징후를 찾는 것에서부터 시작됩니다. 환자가 병원에 도착했을 당시 초기에 생명을 위협하는 치명적인 원인이 있는 지를 찾아야 합니다. 그 방법으로는 연속적인 심전도 감시 및 산소포화도(혈액 내에 산소가 얼마나 있는 지 알아보는 지표) 감시를 시행하면서 정맥주사선을 잡고 양쪽 팔에서 혈압을 측정합니다. 초기 평가 시 혈역학적 불안정성의 징후가 있을 경우 이에 대한 소생술을 시행해야 합니다. 만약 혈역학적 불안정성의 징후가 없다면 심전도, 단순흉부촬영 검사와 집중된 병력청취 및 이학적 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 이학적 검사는 생명을 위협하는 급성 흉통의 치명적 원인들을 감별할 수 있도록 집중적으로 이루어져야 하며, 병력 청취 및 이학적 검사상 긴장성 기흉이 의심될 경우 단순흉부촬영 검사 이전에 18게이지 바늘로 찔러 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 심전도 검사상 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단이 있을 경우 임상적으로 ST 분절 상승 급성 심근경색으로 판단되고 재관류요법의 적응이 된다면, 즉시 재관류요법을 시행하여야 합니다.초기의 일차평가에서 소생술이 필요하지 않은 상황이고, 심전도상 ST 분절 상승 급성 심근경색의 소견이 없다면, 좀 더 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행함으로써 급성 흉통의 심장성 원인과 비심장성 원인을 감별하는데 초점을 맞추어야 합니다. 필요 시 추가적인 진단 검사를 함으로써 급성 흉통의 감별 진단 범위를 좀 더 좁힐 수 있도록 해야 합니다.
초기 평가에서 급성 흉통의 명확한 원인이 밝혀지지 않는다면, 위험도 층별화(risk stratification) 및 적절한 중증도 분류(triage)에 초점을 맞추어야 합니다.
심전도 및 단순흉부촬영 검사를 포함한 초기 검사에서 급성 흉통의 명백한 원인이 밝혀지지 않는 환자의 경우 일단 급성관상동맥증후군의 가능성을 고려하여야 합니다. 연속적인 심전도, 심근효소 검사와 위험도 층별화를 시행하는 것이 중요합니다. 급성 흉통을 호소하는 환자에 대한 위험도 층별화는 환자를 응급실에서 귀가시킨 후 외래 추적을 시행할 것인가 또는 환자를 입원 시킨 후 추가적 검사 및 적절한 치료를 시행할 것인가를 결정하게 됩니다. 단 한번의 심전도 검사 및 심근효소 검사로 급성관상동맥증후군을 배제할 수 없음을 기억하여야 합니다.
한 연구에 따르면 병력상 갑작스럽게 발생하는 찢어지는 듯한 흉통 또는 복통이 있으면서, 이학적 검사상 양쪽 상지의 혈압이 20 mmHg 이상 차이가 나거나 근위부 사지의 맥박이 촉지 되지 않고, 단순흉부촬영 사진상 종격동 확장이나 대동맥 확장이 있을 경우 대동맥박리의 가능성이 상당히 증가하였습니다. 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 단순흉부촬영 사진에서 종격동 확장 또는 대동맥 확장의 소견을 가지는 환자들의 약 83%에서 대동맥박리가 진단되었으며, 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 이학적 검사에서 근위부 사지에 맥박이 없거나 양쪽 상지의 혈압이 상당히 차이가 나는 환자들의 약 92%에서 대동맥박리가 진단되었습니다. 따라서 대동맥박리를 시사하는 병력을 가진 환자가 내원하였을 경우 의사들은 이학적 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 이러한 소견들을 찾기 위해 노력하여야 합니다. 
폐색전증은 다양한 임상증상을 가지며 이학적 검사, 심전도 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 특이한 소견을 보이지 않는 경우가 많아 응급실 의사들이 폐색전증을 진단하기가 쉽지가 않습니다. 폐색전증 진단과 관련된 가장 큰 문제는 폐색전증을 감별진단으로 고려하지 않는 것입니다. 따라서 응급실 의사들은 급성 흉통의 원인이 명백하지 않는 환자들에서 폐색전증의 가능성을 고려해야만 합니다. 폐색전증 가능성이 있는 환자들에 대한 진단적 접근 시 위험도 층별화에 초점을 두어야 합니다. 폐색전증을 시사하는 증상, 우심실 부전 또는 혈역학적 불안정성의 징후를 가진 환자들은 폐색전증의 고위험군으로 응급 혈전용해제 투여 또는 색전제거술 (embolectomy)의 적응이 됩니다. 그외 모든 환자들의 경우 위험도 층별화는 폐색전증의 사전검사 확률 (pretest probability)에 의존합니다. 폐색전증에 대한 위험도를 평가하기 위해 Canadian (Wells) score, Charlotte rule, Geneva score와 같은 몇몇 점수 평가법이 존재합니다. 이들 점수 평가법을 사용해 폐색전증의 저위험으로 분류될 경우 D-dimer 검사를 시행하도록 합니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 음성소견일 경우 폐색전증을 배제할 수 있습니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 양성소견을 보이는 경우와 고위험 환자군의 경우 폐색전증을 진단하기 위한 추가적 검사를 시행하여야 합니다.
임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

응급실로 내원하는 급성 흉통 환자들의 평가는 기도(숨길), 호흡, 순환에 대한 평가 및 이들에 대한 안정화와 함께 시작됩니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 치명적인 원인이 임상적으로 진단된다면, 확진 검사를 시행하기 이전에 즉시 응급처치를 시행하여야 합니다. 생명을 위협하는 치명적인 원인의 위험성이 있는 모든 급성 흉통 환자들에 대해 심전도 감시를 시행하면서 산소를 공급하고, 정맥주사선을 확보하여야 합니다. 이후 심전도 및 단순흉부촬영 검사를 시행합니다.



급성관상동맥증후군의 치료는 초기 심전도 소견에 의해 결정되며, 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 있으면서 증상 발현 12시간 이내일 경우 응급 재관류 요법의 적응이 됩니다. 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 없을 경우 연속적인 심전도 검사를 시행하면서 ST 분절 및 T 파의 역동적인 변화 유무를 관찰하여야 합니다.
급성대동맥박리가 의심될 경우 응급 치료는 박동성 혈류의 전단력 (shearing forces)과 강도를 줄이기 위해 혈압 및 맥박수를 조절하는 것으로부터 시작됩니다. 베타차단제와 소디움 니트로프루시드 (sodium nitroprusside)를 동시에 사용함으로써 혈압 및 맥박수를 조절할 수 있습니다. 이 때 니트로프루시드의 혈관확장 효과에 의해 반동 빈맥 (rebound tachycardia)이 발생할 수 있으므로, 니트로프루시드를 사용하기 이전에 베타차단제를 먼저 사용하여야 합니다. 베타 및 알파 수용체 차단 효과가 있는 라베타롤 (labetalol)을 사용할 수도 있으며, 급성대동맥박리의 확진을 위한 영상검사 및 확진 시 흉부외과와의 협진이 필요합니다.
폐색전증이 확진될 경우 초기 치료는 항응고요법으로부터 시작됩니다. 폐색전증이 확진되기 이전에 항응고치료를 시작하는 것은 추천하지 않으며, 광범위 색전증의 경우 혈전용해제의 투여 또는 색전제거술을 고려하여야 합니다.
초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.