당뇨병은 미세혈관계에 병변을 일으키는 대사성 질환으로 눈을 포함한 전신 조직에 광범위한 장애를 일으킵니다.
눈의 합병증으로는 당뇨망막병증, 백내장, 외안근마비, 신생혈관녹내장, 각막감각저하 및 상피손상, 시신경병증 등의 이상이 나타날 수 있습니다.

당뇨가 있는 환자에서 특유한 망막의 순환장애가 생기는데 이를 ‘당뇨망막병증’이라 하며, 당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증과 함께 당뇨병에서 3대 미세혈관합병증 중 하나입니다.

고혈당이 유지되면 당뇨망막병증은 빠르게 악화될 수가 있고 망막에 신생혈관이 생길 수 있습니다.
새로운 혈관이 생긴다는 이야기는 좋은 현상으로 오해 할 수 있지만, 신생혈관은 정상적인 기능과 구조물을 가지고 있는 혈관이 아니며 매우 약해 쉽게 파괴될 수 있습니다.
심지어는 수면 중에도 혈관이 파괴되어 출혈이 생길 수 있습니다.
이런 출혈에 의해 시력 변화가 발생되며, 망막에 상처를 만들고, 섬유화 증식이 발생하여 망막 조직을 당기게 되면 망막조직이 떨어지는 견인 망막박리가 발생할 수 있습니다.

또한 당뇨망막병증은 황반이라는 중심시력을 관장하는 부위를 붓게 만들 수 있으며, 이를 당뇨황반부종이라고 하고 이로 인해 심각한 시력저하가 발생할 수도 있습니다.

증상

당뇨망막병증의 망막 병변은 망막혈관의 투과성 증가와 폐쇄로 나타나며, 가장 초기의 변화는 경도의 정맥 확장과 망막 후극부의 미세동맥류 발생입니다.
초기 당뇨망막병증의 경우에는 증상이 없는 경우도 있지만, 비문증, 광시증, 시야 흐림, 야간 시력 저하, 독서 장애 등이 나타날 수 있습니다.

혈관 투과성의 증가로 황반부 망막이 붓게 되면 황반부종이라고 하여 심각한 시력저하를 야기할 수 있습니다.
당뇨병을 진단 받았다면 증상 유무에 상관없이 정기검진과 추적관찰이 중요합니다.

치료

1. 약물 치료

당뇨망막병증의 빈도 혹은 심한 정도는 혈당치보다 당뇨병의 유병기간에 비례하는 것으로 알려져 있습니다.
그러나 많은 연구에서 혈당을 엄격하게 조절할 경우 당뇨망막병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있고, 그 정도도 감소시킬 수 있다고 보고하고 있습니다.
또한 당뇨병의 초기에 혈당을 조절하는 것이 당뇨망막병증의 빈도를 줄이는 데 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

혈청지질은 당뇨병 환자에서 증가되어 있는 경우가 많습니다.
이런 지질이상은 혈관내피세포의 손상을 조장하여 당뇨망막병증의 미세혈관 변화를 악화시킬 수 있습니다.
경성삼출물이 심해지기 전에 혈청지질을 낮춤으로써 경성삼출물의 발생과 이에 따른 시력저하가 줄어든다는 보고가 있으며 또한 혈청지질은 심혈관계질환의 위험도와 연관이 있으므로 여러 면에서 혈청지질은 꼭 조절해야 합니다.

2. 레이저 치료

범망막광응고치료는 당뇨망막병증 진행을 막기 위해 시행하는 레이저치료를 뜻하며, 모든 단계에서 심한 시력손상의 위험을 줄일 수 있으나, 고위험 증식군에 비해 저위험 증식군이나 비증식군에서는 심한 시력상실이 일어나는 정도가 낮고 치료효과가 크지 않으므로 이 단계에서는 광응고치료의 나쁜 영향을 함께 고려해야 합니다.

국소레이저치료는 넓은 의미에서는 황반부종에 대한 레이저치료 전체를 뜻하며, 좁은 의미로는 격자레이저치료와 대비되어 국소부종에서 미세동맥류 등을 광응고하는 치료를 말합니다.
국소레이저 치료를 통해 중등도 시력 손상의 위험도를 절반으로 줄일 수 있으며, 유의한 황반부종에서는 치료효과가 더 커져 황반중심이 침범된 경우에는 즉각적인 치료를 권장합니다.

3. 유리체내 스테로이드 주입술

일명 ‘항체주사’로 불립니다.
당뇨망막병증에 의한 혈관 순환 장애로 망막 내 저산소증에 반응하여 혈관내피세포 성장인자(VEGF)가 증가되며 이 인자는 혈관신생을 일으키거나 망막혈관장벽을 파괴시킵니다.
위의 시술로 혈관내피세포 성장인자를 억제하여 치료효과를 얻는 것이며, 주사 후 시력이 호전되거나 유지되며 부종에 의한 망막두께를 감소시킵니다.
항혈관내피성장인자 주사에는 아플리버셉트(아일리아), 라니비주맙(루센티스), 베바시주맙(아바스틴), 페갑타닙(마쿠젠) 등이 있습니다.

당뇨병성 족부병증이란 당뇨병을 가진 사람의 발에 생기는 모든 문제를 말합니다.

당뇨병 환자의 발에 생길 수 있는 가장 대표적인 문제는 발의 피부 또는 점막조직이 헐어서 생기는 발 궤양입니다.

당뇨병으로 인한 신경병증이나 말초혈관질환이 당뇨병으로 인한 발 궤양을 일으키거나 악화시키는 중요한 원인입니다.

당뇨병을 가진 환자의 약 15%가 일생 동안 한 번 이상은 발 궤양을 앓게 되며, 그 중 1~3% 정도의 환자가 다리 일부를 절단하는 수술을 받습니다.

당뇨병으로 인한 발 궤양을 한 번 앓고 나면 재발하는 경우가 흔해, 1년 내에 약 30%의 환자가 재발을 경험하고, 당뇨병성 족부병증으로 인해 수술을 받은 사람의 절반 이상이 수술 후 4년 이내에 반대쪽에 대해서도 수술을 받게 됩니다.

특히, 당뇨병 환자가 병원에 입원하게 되는 원인의 약 40%가 당뇨병성 족부병증 때문이라고 합니다.

또한 외상으로 인한 경우를 제외한, 다리 일부를 절단하게 되는 원인 중 절반 이상이 당뇨병성 족부병증이라고 알려져 있습니다.

이처럼 당뇨병성 족부병증은 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키는 매우 중요한 원인입니다.

하지만, 대부분의 당뇨병성 족부병증은 매우 작은 문제에서 시작하기 때문에 초기에 제대로 관리하면 심각한 상황이 생기는 것을 예방할 수 있습니다.

따라서 당뇨병 환자들은 당뇨병성 족부병증이 생길 위험성이 높은 경우인지 확인해서 예방하고, 초기에 치료하는 것이 바람직합니다.

환자 본인의 발을 관리하는 방법을 제대로 이해하고 익힌다면, 당뇨병성 족부병증으로 인해 생길 수 있는 문제를 상당 부분 줄일 수 있습니다.

증상

1. 당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증은 통증이나 차갑고 뜨거운 감각을 느끼는 감각신경에 이상이 생긴 경우, 발가락 근육을 통해 발의 움직임을 조절하는 운동신경에 이상이 생긴 경우, 땀 분비나 혈관의 수축 및 확장 등을 조절하는 자율신경에 이상이 생긴 경우로 나눌 수 있습니다.

1) 감각신경 손상

감각신경 이상이 있는 경우 이상 감각이 나타날 뿐 아니라, 통증과 차갑고 뜨거운 감각을 느끼지 못하는 경우도 있습니다.

감각이 저하되면 이물질에 의한 상처나 발에 맞지 않는 꽉 끼는 신발 등으로 인한 압력을 잘 느끼지 못하기 때문에, 발에 상처가 생기기 쉽고 상처를 발견하는 것이 늦어지게 됩니다.

2) 운동신경 손상

운동신경에 이상이 생기면 발의 작은 근육들의 작용에 문제가 생겨 발 모양이 변하게 됩니다(예: 갈퀴발). 발 모양이 변하면 갈퀴 발가락의 등 부위나 발가락 끝, 엄지발가락 아래 발허리뼈머리(중족골두) 부위 등에 지속적으로 압력을 받게 됩니다.

같은 부위에 계속해서 압력을 받으면 굳은살이 생기고 그 아래에서 출혈이 생기며, 피부조직이 파괴되어 결국 궤양이 생기게 됩니다.

발바닥에 굳은살이 있는 경우, 없는 경우와 비교해 발 궤양이 생길 위험성이 11배 정도 높습니다.

3) 자율신경 손상

당뇨병성 신경병증은 자율신경에도 이상을 일으킬 수 있습니다.

자율신경은 우리가 의식하지 못하는 사이에 일어나는 여러 가지 신체활동, 즉 땀 분비, 심장 박동이나 혈압, 혈관의 수축이나 확장을 조절하는 역할을 합니다.

자율신경이 손상되면 발에 땀이 잘 나지 않아 피부가 건조해지고 갈라지며, 갈라진 피부 사이로 세균이 침투할 수 있는 원인이 될 수 있습니다.

세균 감염이 생기면 피부에만 염증을 일으키는 경우도 있지만, 피하조직, 근육, 뼈와 같이 깊은 부위까지 세균이 침투하여(심부감염) 심각한 감염증을 유발하기도 합니다.

또한, 자율신경이 손상되면 온도 변화에 따른 피부혈관 반응에도 이상이 생길 수 있으며, 발의 정맥 확장과 이로 인한 혈액순환 장애로 상처부위로의 산소와 영양소 공급에 문제가 생기므로, 상처 치유가 지연될 수 있습니다.

2. 말초혈관질환

말초혈관질환 역시 발 궤양의 원인이 될 수 있습니다.

발 궤양을 가진 당뇨병 환자의 약 1/3이 말초혈관질환을 가지고 있습니다.

당뇨병 환자에게 동반되는 말초혈관질환은 무릎 동맥 아래 부위의 가는 동맥에 주로 생기며, 당뇨병이 없는 사람에게 생기는 경우와 비교해 훨씬 정도가 심하고, 범위가 넓습니다.

혈액순환 장애가 있는 경우, 발과 다리의 피부가 창백하고 차가우며, 근육이 위축되어 다리가 가늘어지고 털이 빠질 수 있습니다.

심한 경우에는 발가락 끝의 색깔이 검게 변하기도 합니다.

말초혈관질환이 있으면 상처 부위로의 혈액 공급이 감소하여 영양이나 산소 공급이 줄어들게 되므로, 발 궤양이나 감염증이 잘 낫지 않게 됩니다.

진단

당뇨병성 족부병증의 위험요인들이 있는지 잘 확인해야 하며, 병원에서는 족부의 상태 뿐 아니라 혈관과 신경에 대한 검사를 진행할 수 있습니다.

당뇨병 환자는 발에 티눈, 굳은살, 발 기형 등의 문제가 없는지 확인해야 하며, 피부의 균열, 발적이나 열감, 무좀, 발톱 변형 등의 상태를 확인해야 합니다.

발 궤양이 있는 경우라면 신경병증과 말초 혈관질환이 모두 원인이 될 수 있습니다.

신경병증이 주된 원인이라면, 발뒤꿈치나 발허리뼈머리와 같은 압력을 많이 받는 부위에 잘 생기며, 말초혈관질환이 주된 원인이라면 발의 가장자리에 잘 생깁니다.

물론 이러한 경우에는 병원에서 원인을 감별해 보는 것이 중요합니다.

병원에서는 다음과 같은 검사들을 진행하게 됩니다.

1. 신경병증에 대한 검사

당뇨병성 신경병증을 선별하기 위해 몇 가지 도구를 이용한 검사를 받아 볼 수 있습니다.

소리굽쇠를 이용한 진동감각 검사, 핀을 이용한 통증감각 검사, 나일론 모노필라멘트라는 기구를 이용한 발의 보호감각(압력감각) 검사, 반사 망치를 이용한 심부 건 반사 검사 등이 있습니다.

특히, 나일론 모노 필라멘트(Semmes-Weinstein monofilament) 검사는 빠르고 간단한 검사법으로, 가는 나일론 실로 발바닥과 발등의 특정 위치에 가해서 압력 감각이 정상인지를 평가하는 방법입니다.

감각을 느낄 수 없는 부분이 많다면, 압력 감각이 감소했다고 할 수 있으며, 이것은 발 궤양이 생길 위험성이 높다는 것을 의미합니다.

그 외에 전기생리학적 검사방법으로 신경전도 속도검사를 시행해서 신경병증이 있는지를 보다 정확하게 확인할 수 있으나, 대부분의 경우에서는 임상 증상과 진찰 소견 및 앞서 설명한 간단한 검사를 이용해 신경병증 유무를 확인할 수 있습니다.

2.말초혈관질환에 대한 검사

1) 발 맥박 촉진

발의 혈액순환에 문제가 있는지를 가장 간단하게 확인해 볼 수 있는 방법은 발등과 복숭아뼈 부위의 맥박을 만져보는 방법입니다.

말초혈관질환 유무를 가장 간단하게 확인할 수 있는 방법이지만, 말초혈관질환이 있어도 촉진되는 경우가 있으므로 주치의와 상의하시는 것이 좋습니다.

2)도플러 초음파

도플러 초음파는 혈류를 확인할 수 있는 기기로 말초혈관질환 유무를 확인하는 방법 중 하나입니다.

도플러 초음파를 이용해 혈류를 소리 혹은 파형으로 확인할 수 있으며, 혈관의 좁아진 부위와 정도도 확인할 수 있습니다.

3) 발목-팔(상완) 혈압 비

정상인은 다리의 수축기 혈압이 팔의 수축기 혈압보다 높습니다.

이 점을 이용해 발목과 팔에서 측정한 수축기 혈압을 비교해서 말초혈관질환이 있는지를 추정할 수 있습니다.

발목-팔 혈압 비는 말초혈관질환을 진단하는 데 있어 간단하면서도 의미 있는 정보를 제공해 줄 수 있는 방법입니다.

4) 하지 동맥 조영술

하지 동맥 조영술은 혈관이 좁아지거나 막혀 있는 것을 육안으로 확인하기 위한 방법으로, 검사하고자 하는 동맥에 가느다란 관을 넣은 후 조영제를 주사하여 혈관의 모양을 확인합니다.

이 방법은 혈관의 모양을 가장 정확하게 볼 수 있지만, 동맥을 통해 관을 넣어야 한다는 점과 조영제를 사용하는 것에 따른 과민반응이나 신장 기능 악화 등의 부작용이 있을 수 있습니다.

치료

1. 당뇨병성 신경병증의 치료

당뇨병성 신경병증은 당뇨병성 족부병증을 일으키는 가장 중요한 위험요인이기 때문에 정확히 진단하여 조기에 치료하는 것이 중요합니다.

증상이 있는 경우에는 증상 완화를 위한 치료를 시행하고, 신경병증이 동반된다면 진행을 막기 위한 치료를 시행해야 합니다.

병이 발생하지 않았더라도 예방을 위한 방법들을 잘 주지하고 있어야 합니다.

당뇨병성 신경병증의 발생은 고혈당의 정도 및 기간과 밀접한 관계가 있기 때문에 혈당을 엄격하게 조절하는 것이 가장 중요합니다.

또한 혈당이 고혈당과 저혈당을 왔다 갔다 하면서 심하게 변하지 않도록 안정된 혈당을 유지하는 것도 중요합니다.

통증, 저림, 화끈거림 등의 증상을 완화시키기 위해 가장 많이 사용하고 있는 약물은 항우울제 혹은 항경련제 계통의 약물입니다.

신경병증의 진행을 막기 위한 약물로는 알파 리포산, 감마 리놀산 등이 있습니다.

2. 당뇨병성 발 궤양의 치료

당뇨병 환자의 발에 문제가 생겼을 경우에는 반드시 전문 의료진의 진료를 받아야 합니다.

일부 환자의 경우 발에 생긴 물집을 소독되지 않은 핀셋이나 칼 또는 이쑤시개 등으로 건드리거나, 굳은살이나 티눈을 칼이나 화학 약품을 이용해 제거하려 하는 경우가 있는데, 이는 매우 위험한 행위입니다.

잘못하면 상처를 악화시키고 이차적인 감염이 생길 수 있으며, 조그만 상처를 크게 키우는 결과를 초래할 수 있습니다.

발에 궤양이 생겼을 경우 가장 중요한 치료는 죽은 조직을 제거하고, 궤양 부위에 가해지는 압력을 줄이며, 상처를 청결하게 소독하는 것입니다.

죽은 조직을 제거해야 새 살이 생기는 것을 도울 수 있기 때문에 전문 의료진에 의해 죽은 조직을 제거하는 치료가 반드시 필요합니다.

또한, 궤양 부위에 가해지는 압력을 피해야 상처 치유를 촉진시킬 수 있습니다.

이를 위해 석고붕대, 맞춤신발, 발 모양에 따른 안창 등을 이용할 수 있습니다.

위의 방법들과 함께 상처부위를 소독하는 것이 중요하며, 최근에는 새 살이 형성되는 것을 촉진시켜 주는 약제를 이용하기도 합니다.

3. 말초혈관질환의 치료

당뇨병 환자에게서 말초혈관질환이 생기는 것을 예방하기 위해서는 혈당과 혈압, 콜레스테롤을 조절해야 하며 반드시 금연해야 하고, 말초 혈관질환 유무를 정기적으로 검사해야 합니다.

말초혈관질환이 있으면 혈액공급에 문제가 생겨 영양분과 산소가 제대로 전달되지 않아 상처가 잘 낫지 않고 재발되기 쉬우며, 감염증도 치료하기 어렵습니다.

말초혈관질환이 있는 것으로 확인된 경우에는 혈관확장제, 항혈소판제, 혈류개선제 등의 약물이 혈류 개선에 도움이 됩니다.

또한 방사선 중재술(풍선 확장술)이나 수술적 방법을 이용하는 경우도 있습니다.

만일 굵은 혈관이 좁아져 있으나, 그 길이가 짧은 경우에는 풍선을 이용해 좁아진 부위를 넓히거나, 좁아진 부위에 그물망(스텐트)을 넣는 방법을 이용해 볼 수 있습니다.

하지만, 당뇨병 환자에게 동반되는 말초 혈관질환은 무릎 이하 부위의 가는 혈관에 잘 생기며, 혈관이 국소적으로 좁아지기보다는 전반적으로 좁아져 있는 경우가 많아 이러한 시술로 도움을 받을 수 있는 사람을 잘 선택해야 합니다.

좁아진 혈관이 풍선 성형술을 할 수 없는 가는 혈관이거나, 혈관이 전반적으로 좁아져 있을 경우에는 동맥 우회술이 도움이 될 수 있습니다.

동맥 우회술은 막힌 혈관 부위를 중심으로 위쪽과 아래쪽의 혈관 사이에 새로운 혈관(본인의 혈관 혹은 인공 혈관)을 연결해서 새로운 혈류 흐름을 만들어 주는 수술 방법입니다.

만일, 말초 혈액순환 장애가 심해서 혈류장애를 개선할 수 없거나 괴사가 계속해서 진행하는 경우에는 하지 일부를 절단하는 수술을 해야 하는 경우도 있습니다.

말초혈관질환이 있으면 심장 혈관이나 뇌 혈관에도 문제가 있을 가능성이 있습니다.

광범위한 절단 수술을 받은 사람의 50% 이상이 1년 이내에 사망하는 것으로 알려져 있는데, 이 경우 대부분이 심장질환(협심증, 심근경색증)이나 뇌혈관질환(뇌출혈, 뇌경색)으로 사망합니다.

따라서, 말초혈관질환이 있는 사람은 관상동맥질환이나 뇌혈관질환에 대한 검사 및 관리와, 필요한 경우 적절한 치료를 받아야 합니다.

4. 감염증의 치료

발 궤양에 감염증이 동반된 것이 의심되면 항생제 치료가 필요합니다.

감염의 정도에 따라 먹는 항생제 치료가 가능할 수도 있지만, 심한 경우에는 입원하여 정맥 항생제 치료를 받게 됩니다.

이러한 치료에 반응하지 않거나 생명을 위협할 수 있는 상황에서는 수술적 치료를 고려해야 합니다.

이러한 경우에도 혈액순환 장애가 있다면, 수술 후 상처 치유가 어려울 수 있기 때문에 혈관 상태를 정확히 평가하여 적절한 조치를 취한 후에 수술을 해야 합니다.

다리 일부를 절단하는 경우에는 수술 후 기능 장애를 최소화할 수 있도록 절단 부위를 정하게 되며, 수술 후에는 보행을 위해 특별한 형태의 보조기가 필요합니다.

포도당은 우리 몸이 사용하는 가장 기본적인 에너지원입니다. 혈액 속의 포도당 농도를 ‘혈당’이라고 하는데, 혈당은 췌장(이자)에서 생산되는 인슐린(insulin)과 글루카곤(glucagon)이라는 두 가지 물질에 의해 일정한 수준으로 유지됩니다.



당뇨병은 신체 내에서 혈당 조절에 필요한 인슐린의 분비나 기능 장애로 인해 발생된 고혈당을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 당뇨병으로 인한 만성적 고혈당은 신체 각 기관의 손상과 기능 부전을 초래하게 되는데 특히, 망막, 신장, 신경에 나타나는 미세혈관 합병증과 동맥경화, 심혈관, 뇌혈관질환과 같은 거대 혈관 합병증을 유발하고 이로 인한 사망률을 증가시킵니다. 한편 당뇨병의 발생과 경과에 대한 연구들에 의하면 혈당조절을 철저히 하면 합병증 발생률이 저하되고 또한 체중 감량이나 투약 등으로 당뇨병이 예방될 수 있는 것으로 나타났습니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100그램 당부하 검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은 공복혈당 ≥ 95 mg/dL, 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL, 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다. 그러나 저 위험 산모들은 당부하 검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하 검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다. 임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.
과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다.
당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.
단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.
콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.
섬유소는 하루 20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.
알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.
운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.
규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.
운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.
제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다.
일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. 메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.
인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택합니다.
Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번 쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다.
설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는 것이 좋습니다.
바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을 낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을 초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다. 따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차 선택 약으로 쓸 수 있습니다.
가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다.
알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다. 통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이 있습니다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파 글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.
티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다.
티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다. 그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는 효과가 있습니다.
당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이 많이 발표되고 있습니다.
제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.
경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.
미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.
최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고 신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다. 따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계 질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.
당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.
당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.
따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.
항혈소판제제는 당뇨병의 유무에 관계없이 심혈관계 질환의 일차 혹은 이차 예방의 효과가 잘 입증되어 있는데 심근 경색이 약 30%, 그리고 뇌중풍이 약 20% 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구에서 75-162 mg/일의 아스피린 사용을 권장합니다. 또한 40세 이상이거나 그 외 심혈관계 위험요인을 갖고 있는 환자들도 부작용이 없는 한 심혈관계 질환의 일차예방을 위해 75-163 mg/일의 아스피린을 사용합니다.

당뇨병 선별검사의 목적은 당뇨병의 위험성이 있는 무증상 개인에서 당뇨병을 조기에 발견하여 당뇨병으로 인한 합병증을 늦추거나 예방하는데 있습니다.
제1형 당뇨병은 일반적으로 고혈당으로 인한 급성 증상들을 동반하며 시작되기 때문에 무증상인 사람에게서 제1형 당뇨병이 진단되는 경우는 매우 드뭅니다. 또한 제1형 당뇨병의 고위험군을 선별하기 위하여 자가면역 항체 검사를 수행하기도 하지만 아직 효용성이 입증된 방법은 아닙니다.
제2형 당뇨병은 약 1/3 환자에서 합병증이 나타난 후 당뇨병으로 진단받게 되기 때문에 무증상 성인을 대상으로 선별 검사가 강조됩니다. 45세 이상의 성인에서 특히 과체중(체질량지수 ≥ 25 kg/m2)인 경우는 제2형 당뇨병에 대한 선별검사가 필요하며 정상일 경우 3년마다 반복합니다.
당뇨병의 선별검사는 공복혈당 혹은 경구당부하 검사로 합니다.당뇨병의 위험요인이 있는 30세 이상 40세 미만 성인과 40세 이상의 모든 성인에서 매년 시행합니다.

혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 합니다.
아직도 무증상 성인을 대상으로 선별검사를 통한 제2형 당뇨병의 조기발견의 효과는 밝혀지지 않고 있습니다. 선별검사는 공복 혈당과 75그램 당부하 검사 후 2시간 혈당으로 할 수 있는데 당부하 검사 후 2시간 혈당검사가 향후 당뇨병 및 심혈관계 질환의 발생을 더 잘 예측할 수 있지만 공복 혈당 검사가 더 쉽고 재현성이 높으며, 경제적이기 때문에 선별 검사로 추천됩니다.
제2형 당뇨병을 예방하기 위하여 단지 중등도의 체중 감량과 운동만 하여도 효과가 있습니다. 중등도의 운동은 빠른 걸음으로 하루에 30분정도 걷는 것을 의미하며 일상생활에서 가볍게 할 수 있는 강도입니다.
식습관 변화는 저지방 식사(지방 함량 25% 이하)를 권하며 체중 감량이 필요한 경우 칼로리를 제한하는데 환자의 체중이 54-78 킬로그램일 경우 하루에 1,200 칼로리(지방 33그램), 79-99 킬로그램일 경우 하루에 1,500 칼로리 식이(지방 42그램), 100-113 킬로그램인 경우는 하루에 1,800 칼로리(지방 50그램), 그 이상일 경우 하루에 2,000 칼로리(지방 55그램)를 섭취할 수 있도록 합니다.

당뇨병성 망막증이 실명을 일으키는 것은 황반부종 등으로 중심시각에 이상이 생기거나 신생혈관으로 망막조직에 이상이 생겨 망막박리가 일어나는 경우 혹은 신생혈관 출혈로 망막 출혈이 생기는 경우입니다.
집중적 혈당 관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다. 알부민뇨는 망막증과 연관성이 입증되어 있으며 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다. 관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다.
당뇨병성 망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.
당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기 신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299 mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로 잘 밝혀져 있습니다. 따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다.
당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에 대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의 비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다. 이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는 방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다.
당뇨병 조절을 엄격하게하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는 당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.
여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에 적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다.
혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성 신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.
당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초 신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관 질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은 일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야 합니다.
발적이나, 열감, 굳은 살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의 발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와 족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachial index)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.

경구혈당강하제는 금기 사항이 없다면 메트폴민으로 시작합니다. 조절이 되지 않으면 다른 경구혈당강하제나 인슐린 치료의 병합요법을 고려합니다. 경구혈당강하제의 병합요법은 메트폴민, 설폰요소제, 티아졸리디네디온, 알파 글루코시다제 억제제 중 환자의 특성을 고려하여 2-3가지를 함께 투여할 수 있습니다

하지만, 대부분의 당뇨병성 족부병증은 매우 작은 문제에서 시작하기 때문에 초기에 제대로 관리하면 심각한 상황이 생기는 것을 예방할 수 있습니다. 따라서 의사들은 당뇨병성 족부병증이 생길 위험성이 높은 환자들을 선별해서 교육하고, 족부병증이 있을 경우 초기에 치료를 시행합니다. 당뇨병 환자들은 당뇨병성 족부병증에 대해 충분히 이해하고 본인의 발을 관리하는 방법을 제대로 배울 수 있다면, 당뇨병성 족부병증으로 인해 생길 수 있는 문제를 상당 부분 줄일 수 있습니다.

같은 부위에 계속해서 압력을 받으면 굳은살이 생기고 그 아래에서 출혈이 생기며, 피부조직이 파괴되어 결국 궤양이 생기게 됩니다. 발바닥에 굳은살이 있는 경우, 없는 경우와 비교해 발 궤양이 생길 위험성이 11배 정도 높습니다.


당뇨병성 신경병증은 자율신경에도 이상을 일으킬 수 있습니다. 자율신경은 우리가 의식하지 못하는 사이에 일어나는 여러 가지 신체활동, 즉 땀 분비, 심장 박동이나 혈압, 혈관의 수축이나 확장을 조절하는 역할을 합니다.
자율신경이 손상되면 발에 땀이 잘 나지 않아 피부가 건조해지고 갈라지며, 갈라진 피부 사이로 세균이 침투할 수 있는 원인이 될 수 있습니다. 세균 감염이 생기면 피부에만 염증을 일으키는 경우도 있지만, 피하조직, 근육, 뼈와 같이 깊은 부위까지 세균이 침투하여(심부감염) 심각한 감염증을 유발하기도 합니다.
감염증이 생기면 감염 부위가 붓고 붉어지며, 열감이 생기고 눌렀을 때 통증이 있습니다. 때로는 감염 부위에서 농성 분비물이 나오기도 합니다. 전신적인 고열이 생기는 경우는 흔하지 않으나, 감염이 아주 심한 경우에는 고열과 오한이 생기기도 합니다.
또한, 자율신경이 손상되면 온도 변화에 따른 피부혈관 반응에도 이상이 생길 수 있으며, 발의 정맥 확장과 이로 인한 혈액 흐름 지연으로 상처 치유가 지연될 수 있습니다.
말초혈관질환 역시 발 궤양의 원인이 될 수 있습니다. 발 궤양을 가진 당뇨병 환자의 약 1/3이 말초혈관질환을 가지고 있습니다.
당뇨병 환자에게 동반되는 말초혈관질환은 무릎 동맥 아래 부위의 가는 동맥에 생기며, 당뇨병이 없는 사람에게 생기는 경우와 비교해 훨씬 정도가 심하고, 범위가 넓습니다.
말초혈관질환에 의한 혈액순환 장애가 있을 경우, 걸을 때 종아리가 당기고 아프거나 경련 혹은 저린 증상이 생기는데 이것은 쉬면 좋아집니다. 이를 간헐적 파행이라고 부르는데, 혈액순환 장애가 심해질수록 점차 짧은 거리를 걸어도 증상이 발생하게 되고 더욱 진행하게 되면 쉴 때도 증상이 나타납니다.
혈액순환 장애가 있는 경우, 발과 다리 피부가 창백하고 차가우며, 근육이 위축되어 다리가 가늘어지고 털이 빠질 수 있습니다. 심한 경우에는 발가락 끝의 색깔이 검게 변하기도 합니다. 말초혈관질환이 있으면 상처 부위로의 혈액 공급이 감소하여 영양이나 산소 공급이 줄어들게 되므로, 발 궤양이나 감염증이 잘 낫지 않게 됩니다.
당뇨병성 족부병증이 발생할 위험성이 높은 경우를 정리하면 다음 표와 같습니다.

당뇨병성 신경병증의 선별검사로 소리굽쇠를 이용한 진동감각 검사, 핀을 이용한 통증감각 검사, 나일론 모노필라멘트라는 기구를 이용한 발의 보호감각(압력감각) 검사, 반사 망치를 이용한 심부 건 반사 검사가 있습니다.


특히, 나일론 모노 필라멘트(Semmes-Weinstein monofilament) 검사는 빠르고 간단한 검사법으로, 10g의 하중을 발바닥과 발등의 특정 위치에 가해서 압력 감각이 정상인지를 평가하는 방법입니다. 만일 10군데의 특정 부위 중에서 4군데 이상에서 감각을 느낄 수 없는 경우 압력 감각이 감소했다고 할 수 있으며, 이것은 발 궤양이 생길 위험성이 높다는 것을 의미합니다.


그 외에 전기생리학적 검사방법으로 신경전도 속도검사를 시행해서 신경병증이 있는지를 보다 정확하게 확인할 수 있으나, 대부분의 경우에서는 임상 증상과 진찰 소견 및 앞서 설명한 간단한 검사를 이용해 신경병증 유무를 확인할 수 있습니다.
발의 혈액순환에 문제가 있는지를 가장 간단하게 확인해 볼 수 있는 방법은 발등과 복숭아뼈 부위의 맥박을 만져보는 방법입니다. 말초혈관질환 유무를 가장 간단하게 확인할 수 있는 방법이지만, 다리 위쪽(사타구니부터 무릎까지)의 혈관이 좁아지거나 막혀 있더라도 곁순환(막힌 혈관 부위를 우회해 새로운 혈관이 생긴 경우)이 발달한 경우에는 발등과 복숭아뼈 부위의 맥박이 만져지는 경우가 있어 주의가 필요합니다.


도플러 초음파는 혈류를 확인할 수 있는 기기로 말초혈관질환 유무를 확인하는 방법 중 하나입니다. 도플러 초음파를 이용해 혈류를 소리 혹은 파형으로 확인할 수 있으며, 협착부위와 정도도 확인할 수 있습니다.
정상인은 다리의 수축기 혈압이 팔의 수축기 혈압보다 높습니다. 이 점을 이용해 발목과 팔에서 측정한 수축기 혈압을 비교해서 말초혈관질환이 있는지를 추정할 수 있습니다. 발목-팔 혈압 비는 말초혈관질환을 진단하는 데 있어 간단하면서도 의미 있는 정보를 제공해 줄 수 있는 방법입니다.


하지 동맥 조영술은 혈관이 좁아지거나 막혀 있는 것을 육안으로 확인하기 위한 방법으로, 검사하고자 하는 동맥에 가느다란 관을 넣은 후 조영제를 주사하여 혈관의 모양을 확인합니다.
이 방법은 혈관의 모양을 가장 정확하게 볼 수 있지만, 동맥을 통해 관을 넣어야 한다는 점과 조영제를 사용하는 것에 따른 과민반응이나 신장 기능 악화 등의 부작용이 있을 수 있습니다.


동맥에 직접 관을 넣지 않고 CT나 MRI를 이용해 혈관의 모양을 확인하는 방법이 있습니다.
과거에는 해상도가 좋지 않아 문제가 되었지만, 최근에는 해상도가 많이 개선되어 특별한 경우가 아니라면 동맥조영술보다 CT나 MRI를 이용한 혈관 조영술을 시행하여 혈관상태를 먼저 파악하는 것이 일반적입니다.
당뇨병 환자의 발에 감염증이 생긴 것으로 의심되는 경우나, 발 궤양에서 삼출액(고름)이 나오는 경우에는 세균 배양검사를 하여야 합니다.
배양검사 결과는 적절한 항생제를 선택하는 데 있어 가장 중요하므로, 반드시 항생제를 사용하기 전에 배양검사를 해야 합니다.
감염증이 있는 부위에서 검체를 채취하는 경우에는 상처의 표면에서 검체를 채취하면 안 됩니다. 죽은 조직을 모두 제거한 후 궤양의 기저부(심부)에서 배양검사를 위한 검체를 채취해야 하며, 피하나 근육 부위에 고름이 고여 있는 것이 의심될 때에는 주사기를 이용해 분비물을 얻습니다.
만일 고열이나 오한 같은 증상이 있어 전신적인 감염증이 의심되는 경우에는 혈액 배양검사도 함께 시행합니다.
추가적인 검사로 감염증이 있는 부위의 단순 엑스선 촬영, 골 스캔, MRI 검사 등이 있습니다. 이런 검사를 통해 이물질 유무를 확인할 수 있으며, 감염증이 어디까지 퍼져 있고(근육, 관절, 뼈에 염증이 있는지 없는지 등) 얼마나 범위가 넓은지도 확인할 수 있습니다.
검사결과에 따라 적절한 항생제와 치료기간을 결정할 수 있으며, 수술이 필요한지 여부도 결정할 수 있습니다.

발에 궤양이 생겼을 경우 가장 중요한 치료는 죽은 조직을 제거하고, 궤양 부위에 가해지는 압력을 줄이며, 상처를 청결하게 소독하는 것입니다. 죽은 조직을 제거해야 새 살이 생기는 것을 도울 수 있기 때문에 전문 의료진에 의해 죽은 조직을 제거하는 치료가 반드시 필요합니다.
또한, 궤양 부위에 가해지는 압력을 피해야 상처 치유를 촉진시킬 수 있습니다. 이를 위해 석고붕대, 맞춤신발, 발 모양에 따른 안창 등을 이용할 수 있습니다. 위의 방법들과 함께 상처부위를 소독하는 것이 중요하며, 최근에는 새 살이 형성되는 것을 촉진시켜 주는 약제를 이용하기도 합니다.
당뇨병 환자에게서 말초혈관질환이 생기는 것을 예방하기 위해서는 혈당과 혈압, 콜레스테롤을 조절해야 하며 반드시 금연해야 하고, 말초 혈관질환 유무를 정기적으로 검사해야 합니다.
말초혈관질환이 있으면 혈액공급에 문제가 생겨 영양분과 산소가 제대로 전달되지 않아 상처가 잘 낫지 않고 재발되기 쉬우며, 감염증도 치료하기 어렵습니다.
말초혈관질환이 있는 것으로 확인된 경우에는 혈관확장제, 항혈소판제, 혈류개선제 등의 약물을 이용해 혈류를 개선시켜 주는 방법이 있습니다. 또한 방사선 중재술(풍선 확장술)이나 수술적 방법을 이용하는 경우도 있습니다. 만일 굵은 혈관이 좁아져 있으나 그 길이가 짧은 경우에는 풍선을 이용해 좁아진 부위를 넓히거나, 좁아진 부위에 그물망(스텐트)을 넣는 방법을 이용해 볼 수 있습니다.


하지만, 당뇨병 환자에게 동반되는 말초혈관질환은 무릎 이하 부위의 가는 혈관에 잘 생기며, 혈관이 국소적으로 좁아지기보다는 전반적으로 좁아져 있는 경우가 많아 이러한 시술로 도움을 받을 수 있는 사람을 잘 선택해야 합니다.
좁아진 혈관이 풍선 성형술을 할 수 없는 가는 혈관이거나, 혈관이 전반적으로 좁아져 있을 경우에는 동맥 우회술이 도움이 될 수 있습니다. 동맥 우회술은 막힌 혈관 부위를 중심으로 위쪽과 아래쪽의 혈관 사이에 새로운 혈관(본인의 혈관 혹은 인공 혈관)을 연결해서 새로운 혈류 흐름을 만들어 주는 수술 방법입니다.
만일, 말초 혈액순환 장애가 심해서 혈류장애를 개선할 수 없거나 괴사가 계속해서 진행하는 경우에는 하지 일부를 절단하는 수술을 해야 하는 경우도 있습니다.
말초혈관질환이 있으면 심장 혈관이나 뇌 혈관에도 문제가 있을 가능성이 있습니다. 광범위한 절단 수술을 받은 사람의 50% 이상이 1년 이내에 사망하는 것으로 알려져 있는데, 이 경우 대부분이 심장질환(협심증, 심근경색증)이나 뇌혈관질환(뇌출혈, 뇌경색)으로 사망합니다. 따라서 말초혈관질환이 있는 사람은 관상동맥질환이나 뇌혈관질환에 대한 검사 및 관리와, 필요한 경우 적절한 치료를 받아야 합니다.
발 궤양에 감염증이 동반된 것이 의심되면 항생제를 사용합니다. 전신적인 감염이나 심부감염이 아닌 경우 항생제를 경구로 복용할 수 있으나, 심부감염이나 전신적인 감염이 의심되는 경우에는 항생제를 정맥으로 주사합니다. 감염증이 생명을 위협할 만큼 심하거나, 약물치료 혹은 배농술만으로는 회복이 불가능한 심한 감염증이 있는 경우에는 하지 일부를 절단하는 수술이 필요합니다.
이러한 경우에도 혈액순환 장애가 있다면 수술 후 상처 치유가 어려울 수 있기 때문에 혈관 상태를 정확히 평가하여 적절한 조치를 취한 후에 수술을 해야 합니다. 다리 일부를 절단하는 경우에는 수술 후 기능 장애를 최소화할 수 있도록 절단 부위를 정하게 되며, 수술 후에는 보행을 위해 특별한 형태의 보조기가 필요합니다.