폐 이외에서 발견되는 결핵 중 가장 흔한 형태를 꼽으라면 결핵성 임파선염을 들 수 있다.

최근 폐결핵은 계속 감소하는 반면에 결핵성 임파선염의 발생률은 과거와 비교하여 크게 줄어들지 않고 있다.

결핵성 임파선염(scrofula, 腺病)은 진료실에서 드물지 않게 볼 수 있는 병이지만 폐결핵보다 주의를 덜 기울이는 경우가 많다.

하지만 일단 피부 밖으로 임파선염이 터져 나오면 오랜 기간 동안 불쾌한 상처가 지속되고, 더 나아가 궤양이 형성되어 진한 신 냄새의 고름이 배출되는 지경이 되면 여간 치료하기가 성가시지 않다.

결핵성 임파선염이 침범하는 부위는 폐나 기관지 인근의 림프절, 복막 등 여러 곳이지만 그중에서도 90% 이상이 경부 림프절에 집중되어 있다.

경부 임파선염이 단독으로 커지는 경우보다는 여러 개가 한 부위에 오며 양측에 동시에 오는 경우도 흔하다.

소아에서는 주로 양측으로 오며, 심한 결핵에서는 신체 여러 곳의 림프절이 함께 커지기도 한다.

어른의 경우도 약 5%에서는 다른 부위의 임파선염이 동반된다.

발생 경로는 대부분이 다른 신체 부위에서 번식된 결핵균이 혈관이나 림프계를 통해 순환하다가 목의 임파선에 자리를 잡게 되어 발병한다.

경부 임파선염의 윈인균은 대다수가 인형 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이 원인균이나, 그 외에 우형 결핵균(Mycobacterium bovis), 비결핵 마이코박테리아(Nontuberculous mycobacterium) 등 다양한 결핵균에 의해서 발생한다.

결핵성 경부 임파선염은 20대부터 40대에 가장 많이 발생하지만, 어느 연령에서도 나타날 수 있다.

하지만 50세 이후에 커진 목의 임파선은 반드시 폐암과 동반된 전이성 임파선 종창 가능성을 염두에 두어야 한다.

성별로는 여자가 남자보다 2배 정도 많이 발생하고 종족간에도 차이가 나서 아시아 지역 또는 미국 내 흑인 여성에게 많이 발생한다.

특히 요즈음에는 후천성 면역 결핍증(AIDS) 환자에게서 결핵성 임파선염이 많이 관찰되고 있다.

병리학적으로 결핵성 림프절이 생기면 주위의 조직을 압박하고 침범된 조직이 반고체로 흐물흐물하게 되면서 썩는 건락괴사가 진행되면서 조직을 파괴되게 된다.

임파선염으로 인해 죽음에 이르는 경우는 드물지만 만성화되는 것이 보통이다.

더구나 림프절의 염증 치유가 늦어지면 서로 여러 개의 결절이 떡처럼 뭉쳐 이웃한 피부에 들러붙어 피부가 자주색으로 변하게 된다.

더 나아가 약 20%의 환자에게서는 더 진행하여 그 중심부의 괴사로 인해 화농성 농양이 형성되고 주위 조직이나 피부가 파열돼 바깥으로 연결되어 계속 고름이 배출되는 만성 누공(?孔)을 형성하게 된다.

결핵균에 의해 침범된 임파선은 수 주에 걸쳐 통증 없이 천천히 진행되어 점점 커지다가 우연히 발견되는 경우가 대부분이다.

무통증은 설혹 림프절에 건락화가 진행하였거나 궤양이 생긴 시점에도 이어진다.

림프절을 만지면 고무처럼 물렁물렁하거나 단단한 느낌 등 촉감이 다양하다.

이외에도 체중이 감소하거나 열감, 식욕 저하, 피로감 등 전신 증상이 동시에 나타날 수도 있다.

하지만 폐결핵처럼 호흡기 전염이 안되므로 타인에 대한 전염력은 전혀 없다.

결핵성 경부 임파선염의 진단은 건락성 농양에서 채취한 고름으로 균을 염색하거나 배양하거나 조직 검사를 통해 결핵에 합당한 육아종성 변화나 결핵균을 발견하여 이루어진다.

특히 결핵균 이외의 다른 감염(바이러스, 클라미디아, 세균, 곰팡이 등), 종양(림프종, 육종, 호즈킨병, 전이성 암종)으로도 발생할 수 있으며 드물지만 약물 반응, 사르코이드증, 비특이적 반응성 증식 등 다양한 질환과의 감별을 위해서 배양 검사를 반드시 실시하여야 한다.

또한 자세한 문진이나 진찰 이외에도 흉부 엑스선 촬영이 유용한 단서를 제공할 수 있다.

특히 소아에서는 80% 이상에서 흉부 엑스선상에 폐결핵 소견이 관찰되기 때문에 진단이 용이할 수 있다.

성인은 이보다 적어 폐결핵과 동반되는 경우는 30%를 넘지 않는다.

결핵성 임파선염의 원인이 계속 모호할 때는 적출 절제 조직 검사가 행해져야 하는데, 왜냐하면 불완전한 생검은 예외없이 궤양이나 누공이 만들어지기 때문이다.

절제된 결절의 단단한 부위는 배양 및 현미경 검사를 하고 말랑말랑한 건락화된 부위는 결핵균의 도말 검사를 위해 염색을 하게 된다.

그 외에도 결핵성 임파선염이 유행하는 지역에서는 목의 림프절을 주사기의 침을 이용한 흡입 생검으로 세포 검사 및 배양 검사, 그리고 투베르쿨린 반응 검사를 종합해서 결핵성 임파선염의 진단을 내리기도 한다.

결핵성 경부 임파선염의 치료 원칙은 3가지 또는 4가지의 결핵 약제를 복용하는 폐결핵 치료와 동일하며 치료에 대한 반응은 좋은 편이다.

많게는 25%의 환자에서 치료 과정중에 오히려 기존의 임파선이 커지거나 반대편에 새로 생기기도 하고 심지어 누공이 만들어지기도 하지만, 이런 경우에도 결핵 약제를 바꾸지 않고 꾸준히 치료하면 호전되는 경우가 대부분이다.

항결핵 약제로는 아이나, 리팜피신, 피라지나마이드를 복용하거나 이 병합 처방에 스트렙토마이신 또는 마이암부톨이 추가되기도 한다.

결핵약을 복용하는 기간은 6개월에서 길게는 18개월까지 개인마다 차이가 날 수 있다.

간혹 경과가 만족스럽지 못하거나 농양을 형성했을 때 부신 피질 호르몬을 투여하여 누공형성을 억제하는 도움을 받을 수 있다.

한편 농양의 경우 반복적으로 고름을 주사위로 뽑는 효과에 대해서는 아직 이견이 있지만, 수술의 필요성을 줄이는 효과가 있다고 알려져 있다.

결핵 약제를 투여함에도 계속 악화될 경우에는 드물게 외과적 절제를 신중하게 생각해야 한다.

그렇지만 누공으로 계속 고름이 배출이 되는 이 경우에도 외과적인 절제술보다는 결핵약제의 투여가 더 중요시되어야 한다.

즉 외과적 절제술은 결핵 약제만으로 더 이상 치료가 안되거나 커진 림프절이나 화농성 농양으로 생활에 큰 지장을 초래할 때에만 고려하는 차선책인 셈이다.

그리고 수술시에는 항상 침범된 림프절 및 주변 조직의 완전한 절제가 원칙이다.

임파선염의 치료가 다 끝난 후에도 약 10-20%의 환자에서 새로운 림프절이 생기거나 기존 림프절의 직경이 10mm 이상 커질 수도 있다.

이러한 현상은 치료 종결 시점에서 6개월 내에 가장 많이 관찰된다.

그러나 실지로 림프절을 조직 검사해보면 대부분이 무균 상태로 밝혀져 재발이 아닌 경우가 많다.

또한 치료 후에도 5-30%의 환자들에게서 반흔 형성이나 섬유화가 형성된 림프절이 목에서 계속 만져질 수 있으며, 후에 엑스선을 촬영해보면 석회 침착의 양상으로 계속 관찰되기도 한다.

관절과 관절 사이에서 존재하는 반월판이 무릎이 비틀리는 등의 관절에 가해지는 외부 압력에 의해 손상되거나 나이가 들어 퇴행성 변화가 와서 통증이 발생되는 것을 말한다.

원인

외상 : 30세 이전의 반월판 연골은 매우 단단하여 무릎을 딛은 상태에서 비틀어지는 외상이나 스포츠 손상에 의해 발생한다.

퇴행성 변화 : 나이가 듦에 따른 퇴행성 변화에 의해 쪼그려 앉거나 일어 날 때의 작은 압력에 의해서도 손상이 발생함.

증상

통증 : 통증은 주로 손상된 연골이 존재하는 관절 면에 발생하고 때로는 관절 전체에 뻐근한 통증이 나타날 수 있다.

관절 잠김(locking) : 파열된 연골이 관절 사이에 끼면 무릎을 똑바로 펼 수 없는 관절 잠김이 발생하는데 주로 계단을 내려오거나 울퉁불퉁한 바닥을 걸을 때 발생한다.

부종 : 손상 발생시에 연골 자체나 동반된 손상에 의한 출혈에 의해 슬관절의 부종이 발생하고 만성기에는 파열된 연골에 의한 관절의 퇴행변화에 의해 활액의 증가가 발생하여 관절이 붓고 뻣뻣해 진다.

관절 불안증(giving way) : 계단을 내려오거나 불안정한 보행 시 갑자기 무릎에 힘이 빠지고 구부러지는 현상이 발생한다.

관절 잡음 : 관절운동 시 덜거덕거리는 잡음이 나타날 수 있다.

진단

병력 : 외상의 병력, 관절면의 통증, 관절점감, 관절포기 현상

이학적검사 : 세밀한 이학적 검사로 대부분 진단이 가능하다.

단순엑스레이 : 반월판 손상의 특이 소견을 보이지 않으나 뼈의 병변을 감별진다.

초음파검사 : 초음파검사로 연골을 충분히 검사 할 수 없으나 관절내 부종, 연골의 평행파열, 파열후 낭종형성등을 발견할 수 있다.

자기공명검사 : 연골파열의 확진을 위한 검사이고 또한 동반된 인대손상의 확인이 가능하다.

관절경 검사 : 파열된 연골을 직접 관찰할 수 있고 동시에 파열된 연골의 제거나 봉합을 시행할 수 있다.

치료

① 보존적치료 : 휴식, 얼음 찜질, 물리치료, 관절 잠김시 도수정복

② 관절경수술

반월판연골 절제술 : 파열된 연골을 제거

반월판연골 봉합술 : 젊은사람, 급성 손상이 혈관이 존재하는 외측 1/3에 발생시 시행

반월판연골 이식술 : 미국의 일부 기관 시행 실험 중

다른 암들과 마찬가지로 전립선암도 세포의 암적 변화를 억제하는 유전자의 기능이 떨어지고 암적 변화를 유도하는 유전자가 활성화되면 암세포가 형성됩니다.

이런 과정은 동물성 지방이 많은 육류를 과다하게 먹는 것에 의해서도 촉진될 수 있으며, 남성호르몬의 영향도 받습니다.

전립선암 가족력과도 연관됩니다.

전립선암은 주로 노인들에게 많이 발생하고, 방금 본 것처럼 유전적 소인, 남성호르몬의 영향, 식이 습관(특히 식생활의 서구화로 인한 지방 섭취 증가) 등과 관련 있는 것으로 생각됩니다.

그 외에 전립선의 감염성 질환, 성관계의 횟수, 사회경제적 상태 등도 영향을 미치는 요인으로 종종 거론되는데 어느 것도 뚜렷한 증거는 없습니다.

전립선암은 임상적 증상을 일으키지 않는 잠재성 암이 많고, 어떤 환자에게서는 아주 빨리 자라는 데 비해 다른 환자에게선 여러 해에 걸쳐 진행하는 등 성장 속도가 다양해서 암의 자연 경과를 예측하기도 어렵습니다.

우리나라의 경우 과거에는 전이가 나타난 뒤에야 병원을 찾는 환자가 많았지만, 근래에는 전립선암에 대한 관심의 확산과 암 검진의 보편화, 혈중(혈청) 전립선특이항원(PSA, prostate-specific antigen) 측정 검사와 경직장(經直腸) 초음파검사 및 생검 등 진단 기술의 발전에 따라 조기에 발견되는 수가 많아졌습니다.

전립선특이항원이란 전립선의 상피세포에서 합성되는 단백분해 효소로, 체내의 다른 조직에서는 거의 나타나지 않기 때문에 전립선암 진단에서 종양표지자(tumor marker)로 이용됩니다.

(종양표지자란 종양 세포에 의해 특이하게 만들어져서 암의 진단이나 경과 관찰에 지표가 되는 물질을 말합니다.) 다만, PSA는 암 외에 전립선비대증이나 전립선염, 전립선 경색 등에서도 증가할 수 있으므로 잘 감별해야 합니다.

한편 경직장 초음파검사는 항문을 통해 직장 안에 초음파 탐촉자(探觸子, probe)를 삽입하여 직장 바로 앞쪽에 있는 전립선의 이상을 진단하는 검사법입니다.

나이

나이는 가장 중요한 위험인자입니다.

전립선암은 나이에 비례하여 증가하기 때문입니다.

40세 이하에서는 드물다가 50세 이상에서 급격히 늘어나고, 특히 60세 이후 노인에게 많이 발생합니다.

2011년 우리나라에서 발생한 전립선암 환자의 연령대를 보면 70대가 41.9%로 가장 많고 60대가 36.4%, 80대 이상이 10.9%의 순입니다.

80대 이상의 비율이 낮은 것은 한국 남성의 평균수명이 76세여서 80세 이후는 환자 수가 적기 때문입니다.

인종

전립선암의 발생률과 사망률은 인종에 따라 차이가 크다는 점이 다수의 연구에서 밝혀졌습니다.

발생률은 동양인이 가장 낮고 미국, 캐나다, 스칸디나비아 등에서 가장 높습니다.

또, 미국의 흑인은 전립선암 발생률이 백인보다 30%쯤 높습니다.

일반적으로 흑인은 진단 당시 암의 진행 정도가 비슷했던 백인보다 생존율이 낮아서, 5년 생존율이 흑인은 62%, 백인은 72%입니다.

또 한 가지 흥미로운 것은 미국에 거주하는 일본인의 전립선암 발생률이 미국의 백인들보다는 낮으나 일본 본토인보다는 훨씬 높다는 조사 결과입니다.

이는 생활 환경이 전립선암 발생의 주요 원인 중 하나임을 뜻합니다.

호르몬

전립선은 남성호르몬의 영향을 많이 받는 장기입니다.

체내의 남성호르몬 농도가 전립선암 발생에 어떤 영향을 미치는지는 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 남성호르몬의 대부분을 만들어내는 곳인 고환을 제거하면 전립선암이 생기지 않으며, 전립선암 환자라도 수술이나 약물로 고환을 제거하거나 그 기능을 없애면 암이 퇴화한다고 알려져 있습니다.

미국 국립암연구소(National Cancer Institute)에서 실시한 7년간의 전립선암 예방 연구 결과에 따르면, 남성호르몬 억제제를 복용한 남성에게서 24.8%의 전립선암 유병률(有病率, 어떤 시점에 일정한 지역이나 집단의 인구 중 특정 질환의 환자가 차지하는 비율) 감소 효과가 나타났다고 합니다.

그러나 18개 코호트 연구를 종합한 메타분석에서는 혈중 남성호르몬 농도와 전립선암 발생 간에는 별다른 관련이 없는 것으로 나타났습니다.

코호트 연구(cohort study)는 요인대조 연구라고도 하며, 특정 요인에 노출된 집단과 그렇지 않은 집단을 추적하여 연구 대상 질병의 발생률을 비교함으로써 해당 요인과 질병 발생의 관계를 조사하는 것입니다.

메타분석(meta-analysis)이란 동일하거나 유사한 주제에 대한 누적된 연구 결과들을 종합적으로 검토하는 계량적 연구 방법을 말합니다.

당뇨병

당뇨병이 있으면 전립선암의 발생 위험이 낮다는 연구 결과들이 있습니다.

여러 편의 메타분석 논문에서 비교적 일관성 있게 도출된 결과에 의하면 당뇨병 환자는 그렇지 않은 사람에 비해 전립선암 발생 위험이 10∼20% 낮았습니다.

또한 당뇨병을 앓은 기간이 오래될수록 위험도가 더 감소하는 것으로 나타났습니다.

당뇨병이 전립선암의 발생 위험을 줄이는 기전은 명확하지 않으나, 여러 가지 가설이 제시되었습니다.

그중 하나로, 당뇨병 때문에 체내의 남성호르몬 농도가 낮아져서 전립선암 발생이 감소한다는 해석이 있습니다.

다른 당뇨병 환자는 체내 인슐린 농도가 낮아 전립선암의 위험인자로 작용하는 인슐린형 성장인자 1(insuline-like growth factor 1, IGF-1)의 형성이 제한되기 때문에 전립선암 발생이 적다고 합니다.

가족력

전립선암 환자 중 가족력이 있는 사람은 9% 정도로 알려졌습니다.

통계를 보면 형제 중에 전립선암 환자가 있으면 발병 확률이 3배 정도로 높아지고, 일란성 쌍둥이의 경우엔 한쪽이 전립선암이면 다른 쪽도 발병할 확률이 4배 이상입니다.

또, 전립선암의 가족력이 있는 집안은 그렇지 않은 집안에 비해 발병 가능성이 8배 정도 높습니다.

전립선암과 관련된 유전인자는 상염색체(常染色體, 성염색체가 아닌 보통 염색체) 우성 유전을 하며, 비교적 이른 시기의 암 발생을 촉진합니다.

이 유전자의 빈도는 0.003%(10만분의 3)가량인데, 유전에 의한 환자는 전체 전립선암 환자의 9% 정도지만 55세 미만에, 즉 상대적으로 이른 나이에 발생하는 전립선암 중에서는 전립선암의 발생 유전적 요인이 약 45% 정도로 많은 부분을 차지합니다.

관련 유전인자가 성염색체 아닌 상염색체에 존재하는 만큼 부계의 가족력뿐 아니라 모계의 가족력도 중요합니다.

유전성 전립선암은 흔히 60세가 되기 전에, 특히 55세 이전에 발생합니다.

이는 일반적인 전립선암에 비해 7년 이상 이른 것입니다.

그러나 임상적 양상은 일반적인 전립선암과 크게 다르지 않습니다.

이는 서구와 일본의 유전성 전립선암 연구들에서 마찬가지로 나타났으며, 따라서 유전성 전립선암의 양상은 동서양 간에 큰 차이가 없다고 하겠습니다.

비만

비만과 전립선암의 관계를 살펴본 국내외의 연구는 적지 않지만, 결과가 일관되지 않아서 논란이 있습니다.

비만이 전립선암 발생 위험을 늘린다는 연구 결과가 있는가 하면 줄인다는 결과도 나왔으며, 양자 간엔 별다른 관계가 없다는 결론도 있었습니다.

최근의 대규모 역학 연구에서는 비만하면 높은 병기(病期, 병이 진행된 단계)의 전립선암의 발생과 사망 위험이 증가하는 반면, 낮은 병기의 전립선암 발생은 오히려 줄어드는 것으로 나타났습니다.

우리나라의 연구에서는 비만할수록 전립선암 발생 위험이 증가하는 양상을 보이는 것으로 나타났습니다.

따라서—연구 결과들에 일관성이 없다 해도—비만하면 높은 병기의 전립선암이 증가한다는 증거가 일단 나온 만큼, 적정 체중을 유지하는 것이 전립선암 예방에 좋다 하겠습니다.

음식

식생활이 전립선암에 미치는 영향은 아직 확실히 밝혀지지 않았습니다.

현실적으로 식이(食餌)와 연관된 연구를 하는 것이 쉽지 않습니다.

개인이 장기간 섭취한 음식의 양을 정량화하기가 어렵고 과거의 식생활을 확인하는 조사가 정확할 수 없으므로 원인이 된 음식이나 식습관을 밝히는 일이 매우 힘들 뿐 아니라, 혈중 영양소의 개인차가 매우 다양하고, 식생활 습관도 변하기 때문입니다.

일반적으로는 섬유질이 많고 동물성 지방이 적은 음식을 먹는 것이 전립선암 예방에 도움이 된다고 알려졌습니다.

미국 이주 일본인들에게서 전립선암 발생률이 높아진 것을 동물성 지방 섭취가 늘어난 탓으로 보기도 합니다.

동물성 지방을 과다하게 섭취하면 남성호르몬이 많이 만들어져 전립선암을 유발하기 쉽다는 논리입니다.

기타

전립선암 발생을 부추길 수 있다고 추정되는 다른 요인들도 여럿 있으며, 대표적인 것이 제초제류입니다.

미국의 경우 전립선암에 걸릴 확률이 높다고 밝혀진 유일한 직업이 농업인데, 이는 농부들이 제초제를 비롯한 화학약품에 많이 노출되기 때문이라고 생각됩니다.

제초제와 전립선암의 관계는 아주 분명해서, 미국 정부는 전립선암에 걸린 베트남전 참전 병사들에게 지원을 해주었을 정도입니다.

미군이 밀림에 엄청나게 뿌린 제초제, 고엽제 따위가 암을 유발했다고 판단해서입니다.