용혈요독증후군(Hemolytic uremic syndrome, HUS)이란 급성으로 발생하는 용혈성 빈혈과 동반된 조각적혈구(fragmented RBC)와 혈소판 감소증, 급성 신부전이 갑작스런 발생하는 질환입니다.

용혈요독증후군은 전형적인 형태와 비전형적인 형태로 분류됩니다.

전형적 용혈요독증후군은 주로 소아에서 발생하며, O157:H7 대장균 (Escherichia coli, E. coli)의 감염된 환자의 5-15%에서 발생하는 드문 질환입니다.

이 대장균은 독소를 분비해 장을 통해 혈액으로 들어가 신장에 전달되어, 급성 신장 손상을 야기합니다.

또한 이러한 방법으로 뇌에 손상을 주면 경련과 혼수를 일으키며, 췌장에 손상을 주면, 췌장염과 경우에 따라 당뇨병을 일으킬 수 있습니다.

비전형적 용혈요독증후군은 대장균과 관련이 없으며, 폐렴구균 감염증과 보체계 조절 이상 또는 보체계 활성화 반응조절인자의 유전적 결함 등에 의해 발생하는 것입니다.

비전형적 용혈요독증후군은 반복적으로 발생할 수 있으며 만성질환으로 이행할 수 있고, 또한 많은 경우에 신부전과 고혈압 같은 만성적인 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다.

증상

전형적인 용혈요독증후군은 설사, 특히 혈변 등의 위장관 증상이 동반되며 영, 유아에서 주로 발병합니다.

발열, 구토, 설사(혈변)등의 위장관염이 주로 먼저 나타나며, 감기 같은 호흡기 감염 후에도 발생 할 수 있습니다.

선행질환이 있은 후 3-10일 후 급격한 용혈에 의해 창백해지고, 창백해지고, 소아의 경우에는 보채다가 지속적인 졸음 상태에 이르게 됩니다.

소변양이 비정상적으로 줄어드는 핍뇨(乏尿)가 동반되고, 다양한 정도의 급성 신부전이 2-6주간 지속되게 됩니다.

간혹 소변에서 피가 나오며, 고혈압이 동반되며, 심한 단백뇨로 인한 전신 부종, 복수 등이 생기기도 합니다.

피부나 위장관에 출혈반이 나타나고, 황달 및 간 비대가 초래될 수 있으며, 중추신경계 침범할 경우 경련, 마비, 혼수 등이 나타날 수 있습니다.

비전형적 용혈요독증후군은 설사와 같은 증상이 없이 서서히 진행되며 학동기 이후의 소아나 성인에서 흔히 발생합니다.

성인에서는 임신, 교원성 질환, AIDS, 암, 일부 항암제 치료, 악성 고혈압 등과 관련되어 나타날 수 있습니다.

만성 질환으로 이행하는 경우나 재발하는 경우가 많고, 가족력이 있는 경우가 많으며혈전혈소판감소자색반병의 임상양상과 비슷하게 나타납니다.

비전형적인 용혈요독증후군의 예후는 전형적인 용혈요독증후군보다는 좋지 않아 말기 신부전이나 뇌손상 등으로 사망 할 수 있습니다.

한편, 임신 시 발생하는 용혈요독증후군은 대부분 전자간증의 합병증으로 발생하며, 출산 후 대부분 회복됩니다.

원인

명확히 밝혀져 있지는 않지만, 세균 독소, 화학 물질, 바이러스 등이 원인으로 생각됩니다.

설사가 동반되는 전형적 용혈요독증후군은 흔히 Verotoxin을 분비하는 대장균 장염 후에 발생하며, 일부 이질 감염과, 인플루엔자 바이러스도 용혈요독증후군의 발생과 관련이 있다고 알려져 있습니다.

면역억제제 투여를 받는 장기이식이나 조혈모세포이식 환자에서 발생할 수 있으며, 항암 치료, 악성종양, 임신, 후천성 면역결핍증 등도 원인이 될 수 있습니다.

최근에는 보체계 조절 이상과 보체계 활성화 반응 조절인자의 유전적 결함과 관련이 있다고 보고하고 있습니다.

많게는 비전형적 용혈요독증후군의 50-60%가 보체계의 문제라고 알려져 있기도 합니다.

가족성 용혈요독증후군의 원인으로 다양한 유전자의 돌연변이가 원인이라고 밝혀져 있습니다.

그러나 돌연변이가 있다 하더라도 실제 질병으로 표현되는 경우는 약 50%정도입니다.

진단

용혈요독증후군은 설사, 특히 혈변과 같은 위장관 증상의 유무와 발병 시의 나이를 참고하여 진단합니다.

혈액검사에서는 혈색소 감소, 혈소판 감소 등을 보이며, 말초 혈액 도말 검사에서 는 조각적혈구가 관찰됩니다.

소변 검사에서는 적혈구, 단백, 과립성 원주가 검출되고, 대장균(O157:H7), 이질(Serotype 1) 균주 배양이 진단에 도움이 되기도 합니다.

적어도 6개월 내에 공통 감염원에 노출을 배제하고, 가족 중 2명 이상에서 같은 질병이 발생할 경우, 유전적 질환을 의심할 수 있습니다.

또한 가족력과는 관계없이 비전형 용혈요독증후군과 관련된 유전자 돌연변이가 확인될 경우 유전질환을 확진할 수 있습니다

치료

설사가 동반되는 전형적 용혈요독증후군의 경우 수분의 유지, 전해질 및 산염기 이상의 교정과 같은 일반 요법이 매우 중요합니다.

적극적으로 고혈압을 조절해야 하며 일부 원인균이 확진된 경우를 제외하고 항생제의 치료는 용혈요독증후군의 발생 위험성을 증가시킬 수도 있으므로 주의해야 합니다.

설사가 동반되지 않는 비전형적 용혈요독증후군 경우 혈장 주입이나 혈장교환(술)이 신기능의 저하를 제한시키거나 말기 신부전으로의 이행 위험성을 줄일 수 있는 중요한 치료 방법입니다.

최근 보체활성화를 억제하는 단클론항체인 eclizumab이 새로운 치료법으로 시도되고 있습니다.

그러나 연쇄상구균에 의한 용혈요독증후군에서는 혈장치료가 금기이며 부신피질호르몬제, 항응고제, 항혈소판제, 면역글로불린의 효과는 불확실합니다.

임신으로 인한 용혈요독증후군에서는 대부분 분만 후에 회복되지만, 분만 후 48-72시간 후에도 질병이 계속되는 경우에는 혈장치료를 시행해야 합니다.

고혈압을 조절하고, 급성 신부전시 투석을 실시해야 하는 경우도 있는데, 다양한 방법의 치료에도 호전이 되지 않을 경우 매우 드물게 시행되는 치료법입니다.

양쪽 신장 제거술 또는 비장제거술을 고려해 볼 수 있습니다.

신이식은 전형적 용혈요독증후군과는 달리 비전형 용혈요독증후군에서 반드시 필요한 치료는 아닙니다.

신이식을 받은 비전형 용혈요독증후군환자 중 대략 50%에서 재발을 하기 때문입니다.

환자의 25%는 시신경염과 급성 척수염이 동시에 발병하고 수년간 재발이 없으나, 나머지 75%는 수개월 또는 수년의 간격을 두고 따로 발생합니다.
데빅 증후군은 NMO-IgG라고 불리는 항체가 신경세포를 둘러싸고 있는 수초를 공격하여 발생되는 것으로 보고 되고 있습니다. 시각신경척수염의 특이 항체(NMO-IgG)는 이 질환의 특이적인 항체로서 시신경 척수염과 다발성 경화증을 구별하는데 도움이 됩니다.
NMO-IgG는 수분 통로 단백질인 Aquaporin 4 (AQP4)에 결합하여 면역반응을 유발합니다. Aquaporin 4는 혈액 뇌 관문을 둘러싸고 있는 별아교세포 말단에 존재하며 세포 막을 통해 수분을 수송하는 역할을 하는 통로로 작용합니다. 발병 기전은 아직 명확하게 확립되지 않았지만 Aquaporin 4에 NMO-IgG가 결합하면 수분 항상성에 장애를 초래하여 탈수초화, 축삭의 손상 및 괴사가 발생하는 것으로 여겨지고 있습니다.
시신경 척수염의 병리학적 소견은 척수의 백질과 회백질에 탈수초 현상, 공동과 괴사가 보이며 괴사부분에 호중구와 호산구가 많이 존재하고 소혈관의 비후 및 유리질화 소견이 보입니다. 면역글로불린과 보체의 면역복합체는 혈관주변과 수초 주변으로 침착되고, 혈관주변으로 참착된 면역복합체는 수분 통로 단백질인 아쿠아포린-4(AQP4)의 정상적인 발현 부위와 일치합니다.
다양한 임상 양상과 경과 때문에 진단과 감별이 어려운 질환이며 최근에는 임상 양상, 혈정 검사 및 MRI 검사를 이용한 진단 기준이 새로이 제시되고 있습니다. 새로운 진단기준에는 이 질환에 매우 특이적인 혈정 자가항체인 NMO-IgG를 하나의 진단 기준으로 삼고 있으며 그 진단기준은 다음과 같습니다.
시신경염과 급성 척수염이 있으면서, 다음 3가지 중 적어도 2가지 이상 만족할 때 진단할 수 있습니다. 1) 척수 자기공명영상에서 3개 이상의 척추를 침범하는 길게 연결된 병변이 있거나 2) 뇌 자기공명영상은 다발성 경화증의 진단 기준을 만족하지 않아야 하고 3) NMO-IgG 양성인 경우에 진단할 수 있습니다.
급성기 또는 예방적 치료는 아직 확립된 바는 없으나 대규모 증례 또는 전문가의 의견을 토대로 다음과 같은 치료가 추천됩니다.
시신경염 또는 척수염의 급성기에는 먼저 정맥내 스테로이드를 투여하는 방법이 사용됩니다. 스테로이드 치료에도 호전 없거나 계속 진행하는 경우에는 혈장 내 자가 항체, 면역복합체 또는 염증 유발물질 등의 제거 목적으로 혈장교환술을 고려할 수 있으며, 약 50% 정도에서 임상적으로 호전을 보인다는 보고가 있습니다. 신경성 호흡부전의 발생 위험이 큰 심한 경추 척수염의 시신경척수염 환자에서는 조기에 혈장교환(술)을 시행하는 것을 권유하고 있습니다.