질은 난소, 자궁 등과 함께 골반 내에 있는 7~10cm의 통 모양으로 생긴 조직으로, 질의 앞쪽에는 요도와 방광이 위치하고, 뒤쪽에는 직장이 있습니다. 질의 상부는 자궁 경부, 하단에는 반월 모양의 처녀막이 있어 질구가 좁습니다. 질은 3층 구조로 이루어져 있는데, 제일 바깥층은 근육층, 중간층은 결합 조직, 가장 안쪽 층은 점막층이라 불립니다.
이 안쪽 점막층을 추벽이라고 하며, 이 층은 중층 상피세포로 이루어져 있고, 옆으로 주름이 잡혀 있어 전후 상하로 늘어날 수 있습니다. 그렇기 때문에 질은 분만 시에 산도의 역할을 할수 있으며, 이 때 질이 가장 많이 늘어나게 됩니다. 질 점막은 산성(ph 4~5)을 유지하여 병균이 침입하지 못하도록 살균 효과를 나타냅니다.
질은 자궁의 분비물과 월경을 밖으로 나가게 하는 배설관이며, 성교 기관이고, 분만 시에는 태아가 통과하는 산도의 역할을 합니다.
질암은 발생 부위에 따라서 전이 양상이 다르기 때문에 암이 발생한 부위가 어디인지가 중요합니다.
질의 상부 후벽에 발생하는 것이 가장 흔한데, 질 전벽에 생긴 암은 종종 요도와 방광 기저부를 침범하며 질 후벽의 임파관은 폐쇄근(obturator muscle), 직장방 림프절 및 대동맥 림프절로 전이됩니다. 급속히 자라는 질암은 질 하부 조직을 침범하지 않고도 직접 다른 장기에 파급될 수 있습니다. 질의 하부 1/3에서 생기는 질암은 직접 서혜부 대퇴부 림프절로 전이되고 2차적으로는 골반 림프절로 전이됩니다. 질암 환자의 약 20%는 골반 내 림프절에 전이가 일어나며 골반 밖으로 전이되는 빈도는 잘 알려져 있지 않지만 림프절로의 전이 여부가 치료 및 예후에 영향을 미칩니다.
질은 자궁 경부와 외음부의 사이에 있는 원통 모양의 조직으로, 표면에 위치한 점막에서 암이 발생하여 진행하게 되면, 점점 표면으로 퍼지거나 점막 아래, 방광이나 직장 등 주위 장기로까지 퍼지기도 합니다. 질암이란 질에 생기는 원발성 암을 의미하며 질에 생기는 원발성 암은 여성의 암 중에서 매우 드문 질환으로, 그 발생 빈도는 여성 생식기 암의 약 2%를 차지합니다. 세계산부인과학회에 따르면 자궁 경부에서 질로 침윤되거나 전이된 경우는 자궁경부암으로 분류하며 외음부와 질에 동시에 발생하는 경우는 외음부암으로 분류합니다.
질암의 조직형은 주로 편평상피암과 흑색종, 육종, 선암 등이 있습니다. 가장 흔한 질암은 편평상피암인데 평균 발생연령은 60세이고, 약 76%가 50세 이상에서 발생합니다. 암에 있어서는 조기 발견과 치료가 가장 중요하므로 자각 증상이 있는 경우 바로 의사의 진찰을 받아보아야 합니다.
중층 편평상피의 조직에서 기원하여 편평세포로 구성되는 악성 종양으로 피부의 표피를 닮은 조직 소견을 보입니다. 편평상피암은 질에 생기는 악성 종양의 대부분을 차지하며, 먼저 질 점막에서 국소적으로 파급되어 점막 아래로 내려가 근육층으로 파고 들어가며, 방광이나 직장에 직접 전이되는 악성 양상을 보입니다. 40% 정도는 질 상부 1/3의 질 후벽에서 발생하는데 자궁 경부에 전이될 수 있기 때문에 실제적인 원발성 부위를 알기 어려울 수도 있습니다. 또한 15% 정도는 질 하부에서 질암이 발생하는데, 이 경우 원발성 요도 및 외음부 암과의 구별이 어렵습니다.
흑색종은 색소를 생산하는 멜라닌 세포의 악성 종양으로 멜라닌 세포가 존재하는 어느 곳에서나 발생할 수 있습니다. 정상 여성의 3%에 있어 질에 멜라닌 세포가 존재하며, 이 세포에서 원발성으로 질 흑색종이 발생할 수 있습니다. 질의 악성 흑색종은 아주 희귀한 종양으로서, 모든 악성 종양 중 0.5%, 여성의 모든 악성 흑색종의 0.4~0.8%를 차지합니다. 질에 생기는 악성 종양의 약 2%를 차지하며 경계가 명확하고 서서히 자랍니다. 가장 흔한 조직학적 형태로는, 성인의 경우 평활근 육종이 많고 영아나 소아기의 경우에는 태아성 횡문 근육종이 많습니다. 평활근 육종은 질의 전벽에 가장 많이 발생하고, 크기는 2~10cm로 다양하며, 대부분 단일 종괴를 나타냅니다.
선조직의 상피 성분인 점막의 선상피에서 발생하는 암으로, 질이나 자궁 경부 어디에서든 발생할 수 있지만 대부분 질의 상부 1/3에서 발견되며, 주로 전벽에서 발견됩니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 질암은 연 69건으로 전체 여성암 발생의 0.07%를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 0.1건입니다. 연령대별로는 70대가 24.6%로 가장 많고, 40대가 21.7%, 50대와 60대가 15.9%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
자궁경부암 또는 외음부암으로 진행되기 이전의 전암 단계는 질암의 가장 큰 위험 요소입니다. 또한 이전의 항문-생식기암의 병력, 특히 자궁경부암의 병력이 있는 경우 질암이 발생할 위험이 상대적으로 높습니다. 이는 질암의 경우에도 인유두종 바이러스(HPV)의 감염이나 연령과 같은 자궁경부암의 위험 인자와 같은 위험 요소를 가지고 있기 때문입니다. 그 밖에 이온화 방사선, 흡연 또한 질암의 위험 요인으로 알려져 있습니다.
질암이 발생하는 정확한 기전에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 하지만 자궁경부암을 치료한 뒤 5년이 지난 후에 발생되는 질암 발생에 대해서는 3가지 학설이 있습니다. 첫째는 자궁경부암을 치료한 후 질 내에 병소가 남아 있어 질암이 발생한다는 것이고, 둘째는 인유두종 바이러스의 영향을 받아 새로운 병소가 생겨나서 발생한다는 것이며, 셋째로는 방사선 치료가 원인이 되어 질암이 발생한다는 학설이 알려져 있습니다.
질암 전구체인 질상피 내 종양은 자궁경부암의 발생 기전과 같이 인유두종 바이러스의 감염과 관련이 있으며, 질암ㆍ질상피 내 종양 모두에서 인유두종 바이러스가 발견되고 있습니다.
인유두종 바이러스 감염은 성관계를 통해 매개되며 고위험군 바이러스와 저위험군 바이러스로 구분할 수 있습니다. 대개는 저위험군 바이러스에 의한 일과성 감염으로 시간이 지나면 소실되는 경우가 많지만, 일부 고위험군 바이러스의 경우에는 지속적인 감염상태를 유지하여 암을 유발시키는 것으로 알려져 있습니다.
질상피 내 종양은 질의 원발성 병소로 발생할 수 있으나, 대략 40%의 환자가 이전에 자궁 경부나 외음부에 종양이 있었던 병력이 있으며, 15%에서는 자궁 경부나 외음부 모두에 상피 내 종양 병변이 존재합니다.
젊은 여성에서 나타나는 선암은, 임신 초기에 자연유산 방지를 위해 여성호르몬 제제인 디에틸스틸베스트롤 (Diethylstilbestrol, DES)을 복용한 임부의 여아 중 소수에게서 발생되었습니다. 이는 태아 단계에서의 질의 생성 시기에 이러한 여성 호르몬이 작용하여 발생학적으로 편평세포로 덮여야 할 질 상피가 선상피로 남아있게 되어 질에 선증이 생기고, 나중에 이것이 발암 자극을 받으면서 악성으로 전환된 것입니다.
디에틸스틸베스트롤(Diethylstilbestrol, DES)에 노출된 산모의 여아가 질이나 자궁 경부에서 투명세포선암이 발생할 수 있는 위험율은 1:1,000 입니다.
질암은 자궁경부암과 마찬가지로 인유두종 바이러스(HPV)의 감염과 관련이 있습니다. 인유두종 바이러스 감염은 흔하며 대개는 자연 치유되기 때문에, 대부분의 사람들은 인유두종 바이러스에 감염된 것을 모르고 지냅니다. 이 바이러스는 정상 성관계에서 전염되므로 성관계를 갖는 남성과 여성은 이 바이러스에 감염될 수 있습니다. HPV에 감염되었을 경우 현재는 효과적 치료 방법이 없지만, 면역력이 약한 사람의 경우에 바이러스가 암으로 발전될 수 있으므로 면역체계를 유지하는 것이 HPV 감염 치유에 도움이 됩니다.
너무 이른 나이에 성교를 경험하거나 문란한 성생활로 인해 성교 상대자의 수가 많은 경우는 인유두종 바이러스에 노출될 확률이 높습니다. 그러므로 인유두종 바이러스에 노출되는 기회를 낮추는 성적인 행동의 변화는 질암의 발생률을 낮출 수 있습니다.
또한, 질암은 정기적인 세포진검사로 예방할 수 있으나 질암의 빈도가 낮으므로 비용-효과면에서 비효과적입니다. 그러나 자궁경부 상피 내 종양이나 자궁경부암이 있었던 경우 질암에 걸릴 위험도가 높기 때문에 반드시 주의 깊게 세포진검사(Pap smear) 로 추적을 해야 합니다.
질암의 예방을 위해 세포 검사를 얼마나 자주 해야 하는지에 대한 명확한 지침은 없습니다.
하지만, 자궁경부의 상피 내 종양 또는 침윤된 악성 종양 때문에 자궁절제를 한 환자는 세포검사를 매년 해야 하며, 다른 양성 질환으로 자궁적출술을 받은 환자는 3~5년 마다 검사해야 합니다.
또, 디에틸스틸베스트롤(Diethylstilbestrol, DES)에 노출된 산모의 여아는 매년 주의 깊게 세포검사를 해야 합니다.
자궁 경부, 외음부 및 질의 동시 이형성 병변은 드물지 않으므로 세포검사에서 이상이 나온 경우에는 질 확대경을 이용한 질의 철저한 검사가 필요하며, 외음부와 경부까지 검사를 받아야 합니다.
질암은 암이 퍼지기 전 초기 단계에서는 거의 증상이 없습니다. 침윤성 질암이 발병한 대다수의 여성에게서 가장 흔한 증상은 통증 없는 질 출혈과 과다한 질 분비물입니다. 여기에서 나타나는 출혈은 폐경 이후에도 생기며 성교 후 생길 수도 있습니다. 또한 질은 방광과 접해 있으므로 배뇨 시의 불편감과 통증이 나타날 수 있고, 성교 시에 통증이 느껴지거나, 하복부 통증이 나타날 수도 있습니다. 그리고 질 안으로 덩어리가 느껴지기도 하며 변비, 지속적인 골반 통증 등도 나타납니다. 그러나 환자의 5~10% 정도는 아무런 증상이 없다가 내진이나 세포 검사에서 질암이 발견되기도 합니다.
세포검사는 질의 전암과 암의 병변 진단을 위해 효과적인 방법입니다.먼저 검사를 위해 면봉이나 솔을 이용해 자궁 경부와 질의 표면에서 세포를 채취합니다.
자궁경부 세포검사는 질경을 넣어 자궁 경부를 보이게 한 다음, 세포 채취용 솔로 자궁경부세포와 질세포를 채취하여 유리 슬라이드에 도말한 후 현미경으로 검사하는 방법입니다. 세포검사는 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격이 저렴한 점에서는 매우 좋은 검사이나, 한 가지 단점이 있다면 위음성률, 즉 병변이 있는 경우에도 정상으로 판정되는 경우가 30~50%에 달한다는 점입니다.
내진을 하여 이상하게 만져지는 부분이 있는지 검사합니다.
골반 내진이나 질 세포검사에서 이상이 있을 경우 질 확대경 검사를 시행하게 되는데, 이는 자궁 경부와 질의 비정상 부위를 질 확대경으로 확대하여 자세히 보는 것입니다. 또, 외래 진료실에서 간단하게 검사할 수 있습니다.
조직검사는 확정한 진단을 위해 의심이 가는 신체의 조직을 떼어 낸 후 염색하여 현미경으로 자세히 관찰하는 검사 방법을 말합니다.
질 확대경 검사를 통해 조직의 일부를 채취하고 현미경으로 암세포가 있는지, 그리고 암세포가 있다면 어떤 종류의 암세포인지를 조사합니다.
암이 있으면 암이 생긴 장소와 암의 확산 양상을 알아보기 위해 질 속뿐만 아니라 골반 내의 다른 장기에 대해서도 진찰하며, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상 검사를 합니다.
질은 해부학적으로 방광, 요도 및 직장에 인접해 있으므로 비교적 초기에 이들 장기에 파급될 수 있습니다. 또, 폐로 전이하지 않았는지를 조사하는 흉부 X선 검사도 시행합니다.이 같은 검사와 진찰을 거친 후 병기(질암의 진행 정도)를 설정을 하게 되는데 이것은 예후 판정뿐 아니라 치료 방침 결정에도 매우 중요합니다.
질암의 조직이나 세포를 얻어서 하는 조직검사를 통해 감별 진단을 하여야 합니다.
암의 진행 정도를 병기(stage)라고 하는데, 질암이 발견되면 다른 장기로의 전이 유무를 검사하고 그에 따라 병기가 결정됩니다.
질암은 매우 드물기 때문에 아직까지 적절한 치료법이 완전히 정립된 상태는 아니지만, 대체적으로 환자 개개인에 따라 치료법이 다양하고 병기, 위치, 침윤된 정도에 따라 달라질 수 있습니다. 그러나 모든 환자들의 질 기능을 유지시켜 주는 것이 질암 치료 계획에 있어 중요한 요소 중 하나입니다. 단순히 인유두종 바이러스 감염이나 경증의 질상피 내 종양인 경우에는 치료를 안 해도 자연 소멸되지만, 3기 이상인 경우 적절한 치료에도 골반 내 재발률이 높고 원격 전이가 심해 치료 결과는 매우 불투명합니다.
또한 질 근처에는 직장, 방광, 요도가 있어 방사선 조사 용량이 한정적이며, 수술이 광범위하게 이루어지지 않으면 병소를 완전하게 제거하기 어렵습니다.
질암의 대부분을 차지하고 있는 상피내암의 치료 방법은 크게 수술적 치료, 방사선 치료, 항암 화학요법의 세 가지 방법이 있으며, 매우 초기 단계의 질암은 레이저 요법을 시행하기도 합니다. 또한 각 병기에 따라 한 종류 또는 두 종류 이상의 치료 방법을 병행하기도 합니다.
수술로 암을 충분히 절제할 수 있는 경우에 좋은 치료법으로, 비교적 초기의 병변이 질의 표층에 국한되어 있는 경우와 질의 상부 1/3 부위에 있는 경우에 시행합니다.
질암은 다발성으로 발생하는 특성을 가지고 있기 때문에 방사선 치료가 우선적으로 선택되며, 이 치료 방법이 질암의 치료에 있어 가장 널리 쓰이는 방법입니다.
방사선 치료는 고에너지 X선을 사용해 암세포를 소멸시킴으로써 종양을 감소시키는 국소 치료법이며, 단독으로 시행할 수도 있고, 수술 후 남아있는 암세포를 제거하기 위해 추가적 치료로 시행되기도 합니다. 또한 방사선 치료의 치료 효과를 증대시키기 위해 적은 용량의 항암제를 함께 처방하여 시술할 수도 있습니다.
항암 화학요법은 경구 투여나 정맥 주사를 통해 항암제를 체내에 투여하는 치료 방법이며 때때로 국소적 치료로 몸에 바르는 크림이나 로션을 이용하여 치료할 수 있습니다. 5% 5-FU를 면봉에 발라 매일 밤 잠자기 직전에 질의 상부에 도포합니다. 이를 7-10일 동안 반복하고 그 후에 10일 내지 2주 동안 쉰 다음 다시 반복 시행합니다. 또는, 5-FU 크림 1.5g을 1주일에 한번씩 잠자기 전에 질 깊숙이 넣고 10주간 투여하는 방법도 효과적이며, 이는 또한 환자에게도 편리한 방법입니다.
항암제 치료는 전신 요법으로, 항암제가 혈류를 따라 전신을 돌며 질 벽에 있는 암세포에 작용합니다. 항암제 치료만으로 암을 완치하는 것은 어려우므로, 보다 효과적인 치료를 위해 수술 전후 치료와 방사선 치료의 병용은 암이 다른 장기로 전이 되는 것을 줄여줄 수 있으며, 그러므로 암이 전이 되었을 때와 방사선이나 수술을 하지 않았을 때도 사용됩니다. 질암을 가진 대부분의 여성들은 병원의 외래에서 항암제 치료를 받으나, 건강 상태에 따라 입원 치료가 필요할 수도 있습니다. 치료는 많은 종류의 항암제를 사용하여 매달 일반적이며 주기적으로 받을 수 있는데 때때로 항암제를 더 자주 받을 수도 있습니다.
그 외 다른 조직학적 분류에 따른 종양의 치료법은 다음과 같습니다.
수술요법이 일차 선택 치료이고 수술 범위는 병변의 위치에 따라 결정됩니다. 질의 상부 1/3을 침범한 경우 방사선 치료나 항암 화학요법은 효과적이지 못하므로 광범위 절제술을시행합니다. 림프절에 전이된 경우 생존율이 낮고, 이 경우에는 보조적인 항암 화학요법도 큰 효과는 없습니다.
경계가 명확한 경우 일차로 국소절제술을 시술합니다.주위 림프절로 퍼진 경우 빈크리스틴(Vincristine), 닥티노마이신(Dactinomycin), 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide)를 사용한 복합 항암 화학요법을 사용합니다.
절제한 장기의 결여에 의한 기능 장애가 있을 수 있습니다. 질 재건술은 암을 제거할 당시 시행할 수 있고, 지연된 방법으로 치료의 합병증을 교정하기 위해 시행합니다. 또한, 림프절을 제거하면 림프부종이 나타날 수 있는데, 림프부종은 수술 등에 의해 림프절 및 림프관이 제거되어 조직 내의 림프액이 적절하게 배액되지 못해서 발, 다리 등의 하지가 붓는 현상을 말합니다.
질암은 직장, 방광, 요관에 인접해 있으므로 방사선에 의한 방광염 질-직장 누관, 방광-질 누관, 직장 협착, 직장 궤양 등이 쉽게 발생할 수 있습니다. 질에는 방사선으로 인한 궤양과 섬유화로 인한 협착 등이 생길 수 있습니다. 정기적인 성관계는 질 협착을 방지할 수 있으며, 질 통증으로 성관계를 갖지 못하는 환자는 국소 에스트로겐 크림을 사용할 수 있습니다.
항암 화학요법 후에 빈혈, 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등이 있을 수 있으며, 머리카락이 빠지거나, 생식기능의 장애를 겪는 등의 부작용도 있을 수 있습니다.
질암은 첫 치료 후 약 40%에서 재발이 됩니다. 재발은 대개 치료 후 2년 이내에 일어나며 질 및 골반 내에 국한되어 발생합니다. 재발 부위가 표면에서 가깝고 범위가 좁으면 수술과 방사선 치료를 시행할 수 있습니다. 그러나 주위 장기까지 전이되어 재발된 경우는 치료가 어려우므로 재발 부위, 진행 양상, 이전의 치료법 등을 종합적으로 고려하여 수술적 치료, 방사선 치료, 항암 화학요법을 조합한 복합적인 치료를 시행하게 됩니다.
질암을 적절하게 치료하였을 때의 5년 생존율은 약 44%로 나타내고 있습니다.임상 병기 1기인 환자의 5년 생존율은 70% 이하로 나타내며 이는 자궁경부암이나 외음부암 보다 15% 정도 낮은 생존율입니다. 이와 같이 질암의 치유율이 낮은 것은 그만큼 치료가 어렵다는 것을 나타냅니다.
질암을 가진 여성은 그들의 삶에 많은 변화를 겪게 됩니다. 시간이 지남에 따라, 암으로 인해 스스로가 자신을 보는 관점, 그리고 자신과 남편과의 관계가 변하지 않을까 하는 두려움을 느끼게 되므로, 수술을 받은 뒤에 처음 갖는 성관계에 대해서는 지식이 필요하다고 생각됩니다. 단순 자궁적출술 시에는 6~8주 후부터 성교가 가능하며, 배우자가 여성의 불안을 잘 이해하고 있는 것이 중요하므로 전문가와의 상담에 배우자가 함께 참여하는 것이 좋습니다.
무엇보다도 배우자와 함께 육체적 또는 정서적인 친밀함을 나누는 것이 중요한데, 성교를 통한 성적 결합 뿐만 아니라 애무와 키스 등도 다른 의미로는 동등한 성적 표현이 됩니다. 암 치료를 하는 장. 단기간의 변화는 여성의 성적 상태에 영향을 미치는데, 먼저 탈모, 체중 변화, 폐경, 피로, 통증, 불안 같은 부작용은 여성의 신체에 변화를 가져옵니다. 또한 여성은 통증에 대한 두려움, 질 손상에 대한 공포로 인해 성욕이 떨어지기도 하며, 질의 길이가 짧아지거나 질 내가 건조해지고 질 협착이 생기기도 해서 성교 시 통증을 느끼게 될 수도 있습니다.
또한, 질 속에 생긴 흉터는 질 내의 따뜻하고 습한 환경 때문에 주로 외복부에 난 상처보다 치유되는데 오랜 시간이 걸리며, 질에 난 흉터는 몇 달 동안 닿으면 아플 수가 있습니다. 질이 너무 짧아졌다거나 좁아졌다고 걱정하는 경우가 있는데, 질은 매우 탄력 있는 구조로 되어 있어 늘어나게 됩니다.
처음부터 성교를 하여 질이 다시 길어지도록 도와주어야 하며 적당한 윤활제, 충분한 전희, 부드러운 성관계를 통해 공포를 줄이고 자신감을 회복할 수 있습니다. 또한 성교 체위를 변경시키는 방법도 많은 도움이 되지만 불가능할 때에는 기구를 이용해 질을 넓혀 주는 것이 필요하고, 질 강이 폐쇄가 되었을 때에는 인위적으로 질을 만들어 주는 인공 조질술이 불가피하게 됩니다.
자궁 내에 라디움 삽입술을 시술받았다면 라디움 조사로 인해 질 상피가 얇아지고 질 협착이 초래될 수 있으며, 자연적 윤활이 현저히 감소됨으로써 성감이 떨어지거나 불쾌해지고 성교 통증 등이 있을 수 있습니다. 방사선 치료 중의 성교는 이론적으로 가능하나 실질적으로는 어려울 것이 예상되는데, 방사선 치료 중 성교를 할 시에는 특별히 치료 중에 질벽이 좁아지는 등의 합병증을 예방하기 위한 노력이 필요합니다. 만일 이것이 불가능할 때에는 기구를 쓰거나 손가락을 이용한 질 확장이 필요하며, 이때에 에스트로겐 크림을 사용하면 효과적입니다. 치료 과정 동안 정기적으로 성관계를 가지는 것은 질 조직의 유연성을 증진시키고 질 유착을 막기 위해 필요합니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.
