통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나입니다. 초기 암 환자나 혹은 항암치료를 받고 있는 암 환자의 약 30~50%가, 그래서 진행성 암 환자의 약 60~70%가, 말기암 환자의 약 80~90%가 심한 통증으로 고통을 받고 있습니다.
안타까운 것은 암 환자의 70~90%가 통증 관리 원칙에 따라 관리를 받으면 통증을 완화시킬 수 있음에도 불구하고, 이 중 60~70%의 암 환자가 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있다는 점입니다. 이러한 통증은 일상 생활을 방해할 뿐만 아니라 암 환자와 그 가족의 삶의 질을 크게 손상시키고 있습니다.
암으로 인한 통증은 대부분 먹는 약으로 충분히 조절될 수 있습니다. 마약성 진통제를 사용하더라도 암의 치료에는 전혀 나쁜 영향을 주지 않으며, 중독이 거의 일어나지 않고, 부작용도 대부분 문제가 되지 않으므로 마약성 진통제를 꺼리며 통증을 참을 필요는 없습니다.
암 환자들이 갖는 통증의 원인은 다양합니다. 가장 일반적인 원인은 암 자체에 의한 것(65%)으로, 암이 뼈나 신경계를 침윤하거나 기타 장기를 눌렀을 때 발생합니다.
두 번째는 암 치료와 관련된 통증(25%)으로 수술이나 방사선 치료, 또는 항암 화학요법과 관련된 통증입니다. 몇몇의 항암제는 말초 신경을 손상시켜 신경병증성 통증을 일으킬 수 있으며, 방사선 치료도 피부 자극을 일으켜 통증을 유발할 수 있습니다.
세 번째로 암환자의 통증은 때때로 암이나 암 치료와 관계없이 발생(10%)할 수 있습니다. 예를 들면 누구에게나 발생할 수 있는 두통이나 근육통, 그 밖의 다른 부위의 통증 등이 이에 해당합니다.
암 환자에게 있어서 통증은 제 5의 활력 징후라고 할 수 있습니다. 그러므로 통증에 대한 정기적인 평가가 필요하며, 극심한 통증을 보이는 환자에 대해서는 응급 상황에 준하는 신속하고 적절한 통증 관리가 이루어져야 합니다.
적절한 통증 관리를 위해서는 적절한 통증 평가가 이루어져야 하며, 통증 평가 항목에는 통증 병력과 의사의 신체 검진, 그리고 때에 따라서는 진단 검사가 시행될 수 있습니다.
환자나 그 가족이 의료진에게 말해 주어야 할 통증 병력에 대한 정보는 다음과 같습니다.
어느 부위에서 통증이 느껴지는지를 말하는 것입니다. 통증 부위가 한 곳 이상일 수 있으므로 환자가 신체의 그림에 표시하는 방법을 사용한다면 의사전달이 쉬울 수 있습니다.
아래 그림에서 통증 부위에 원이나 점으로 표시하고 그 중에서 통증이 가장 심한부위에는 x 표로 표시하면 됩니다.
통증의 느낌이 어떠한지 자신이 흔히 쓰는 용어로 표현하면 됩니다. 예를 들어, 날카로운 지, 둔한 지, 욱신욱신 쑤시는 지, 타는 듯한 지, 저리는 듯한 지, 칼로 베인 것처럼 아픈 지 등입니다. 환자가 표현하는 통증의 성격은 통증의 원인을 찾은 데 중요한 단서가 될 수 있으며, 통증의 성격에 따라 사용할 통증 관리의 방법이나 약의 선택이 달라집니다.
통증의 종류는 크게 세 가지가 있습니다.
통증의 강도는 긴급 정도, 진통제의 종류· 투여 방법· 용량 등의 치료 결정을 하는데 있어서 매우 중요합니다. ‘약간 아프다’, ‘아프다’, ‘아주 아프다’ 와 같은 단순한 단어로 통증을 표현할 수도 있지만 통증의 정도를 보다 객관적으로 표현함으로써 환자, 가족, 의료진 간에 원활한 통증 평가가 이루어질 수 있습니다. 숫자 통증 등급을 이용하면 통증 강도를 객관적으로 평가할 수 있습니다.
숫자 통증 등급(numerical rating scale)은 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표현할 수 있도록 하는 것입니다. “0”은 통증이 없는 것이고, “10”은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말합니다. 환자는 아래의 그림을 보고, 0에서 10까지의 숫자 중에서 현재 통증이 얼마나 심한지를 잘 나타내는 숫자에 표시하면 됩니다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 1∼10점까지의 통증을 경도(1∼4), 중등도(5∼6), 중증(7∼10)으로 구분하며, 이것은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사용 지침에서 적절한 진통제를 선택하는 지표로 사용합니다.
통증의 종류는 급성 통증, 만성 통증, 그리고 돌발성 통증(breakthrough pain)으로 구분합니다.
급성 통증은 보통 신체 조직이 손상되는 것이 신호로 나타나며, 심한 통증이 비교적 짧은 시간 지속되다가 조직 손상이 치유되면 일반적으로 사라지는 양상을 보입니다. 만성 통증은 급성 질환의 일반적인 과정을 넘어서 3개월 이상 지속되는 통증으로, 암이 진행될수록 점차 심해지는 특징을 가지며 통증의 범위는 경한 정도에서 중증까지 나타날 수 있습니다.
돌발성 통증은 평상시의 통증을 넘어서 일시적으로 악화된 통증으로, 만성 통증이 있어서 규칙적으로 적정량의 통증 조절약을 복용하고 있는 중에도 나타납니다. 통증의 범위는 중등도에서 중증으로, 짧은 시간 지속되며 하루에도 여러 차례 발생할 수 있습니다. 운동, 배뇨, 기침, 배변과 같은 환자의 자발적 행위나 장의 확대와 같은 비자발적인 사건에 의해서 통증이 악화되어 발생할 수 있습니다.
약물요법은 암성 통증을 치료하는 가장 주된 방법으로 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 진통 보조제 등이 있으며, 다음과 같은 원칙에 따라 사용합니다.
비마약성 진통제인 아스피린, 타이레놀 등을 우선 사용합니다. 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가합니다.
비마약성 진통제에 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌 등을 추가하여 사용합니다. 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가합니다.
심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용합니다.
비마약성 진통제는 크게 아세트아미노펜(acetaminophen, 타이레놀)과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)로 나뉩니다. 비마약성 진통제는 신체적· 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열 작용을 한다는 특징이 있습니다. 또한 약물의 용량을 증가시켜도 일정 용량 이상에서는 진통 작용이 더 상승하지 않고 부작용만 증가하는 천정 효과(ceiling effect)를 가지고 있습니다.
비마약성 진통제는 많은 종류가 있지만 진통 억제 효과에는 큰 차이가 없으므로, 환자의 상태와 부작용을 고려하여 문제가 될 만한 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.
비스테로이드성 소염진통제의 흔한 부작용으로는 위장 장애, 신장 장애, 혈소판 억제, 천식 유발 또는 악화가 있습니다. 그러므로 혈소판 감소증이나 출혈 경향이 있는 경우, 위궤양과 위출혈이 있는 경우, 신장 장애가 있는 경우, 또는 천식과 과민증이 있는 경우에는 비스테로이드성 소염진통제보다 아세트아미노펜을 우선 고려합니다. 특히 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린(aspirin)은 천식이 있는 환자가 절대 금해야 하는 진통제이므로 유의해야 합니다.
아세트아미노펜은 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로 간 기능 장애의 우려가 있는 경우에는 비스테로이드성 소염제를 고려하는 좋습니다.
비마약성 진통제를 사용함에 있어서, 우선 이전에 사용하였던 비마약성 진통제 중 효과적이면서 부작용이 없었던 것이 있는지를 확인해 보는 것이 좋습니다. 그리고 천장 효과가 있으므로 최대 투여량으로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 진통제 사다리의 다음 단계로 넘어가야 합니다.
마약성 진통제는 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제가 있습니다. 우리나라에서 암성 통증에 흔하게 사용되는 약한 마약성 진통제에는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 등이 있고 강한 마약성 진통제에는 모르핀(morphine), 펜타닐(fentanyl), 옥시코돈(oxycodone), 하이드로몰폰(hydromorphone) 등이 있습니다.
마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있습니다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약 중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약 중독은 아주 드문 일입니다. 또한 마약성 진통제는 천정 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증 조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며, 이 경우 용량의 증량이 마약 중독을 의미하지는 않습니다.
서방정은 나누거나 씹어 먹어서는 안 되며, 시간 간격을 지켜 규칙적으로 복용하도록 해야 합니다.
진통제의 부작용으로 변비, 구역질, 구토, 졸림, 호흡수가 느려지는 일 등이 생길 수 있습니다. 이러한 부작용을 예방하기 위한 방법들은 아래와 같습니다.
진통 보조제가 원래 개발된 목적은 진통이 아니지만 신경병증성 통증, 골성 통증 등 진통제의 효과가 낮은 특정 통증에서 진통 효과를 나타냅니다. 진통 보조제는 WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용이 가능합니다.
신경병증성 통증과 골성 통증에 쓰이는 약제의 종류는다음과 같습니다.
암성 통증에서 방사선 치료는 약물 치료나 물리 치료 등의 치료에서 통증이 조절되지 않을 때 통증 완화 목적으로 혹은 신경 압박이나 골절의 예방 목적으로 시행됩니다. 통증 완화를 위한 방사선 치료는 환자의 전신 상태 및 잔여 생존 기간을 고려하여 1~3주의 짧은 기간 내에 이루어집니다.
국소적인 골 전이의 경우는 국소 방사선 치료를 시행하며, 뼈로 전이된 부위가 전신적이고 통증이 전체적일 때는 상반신 또는 하반신에 방사선을 조사하는 반신 방사선 치료가 시행될 수 있습니다. 반신 방사선 치료는 골 전이 이외의 많은 장기의 전이로 인한 암성 통증에도 사용됩니다. 전신적인 통증을 수반한 골모세포성(osteoblastic) 골 전이의 경우는 방사선 동위원소를 주사하여 광범위한 골 전이의 통증을 조절할 수 있으나 통증이 재발될 가능성이 약 50% 이상이라는 점을 감안해야 합니다.
척수 신경 압박, 뇌전이, 악성 뇌수막염, 뇌신경 마비의 경우 방사선 치료를 통해 종양의 크기를 줄여 압박을 풀어줌으로써 통증을 감소시킬 수 있습니다.
신경 블록(신경 차단, Nerve block)은 신경 섬유 근처에 국소마취제와 보조 약제를 주사하는 것으로, 세계보건기구(WHO)의 3단계 진통제 사다리에 의해 통증 조절이 잘 되지 않을 때 고려하는 방법입니다. 특히 국소적인 부위의 통증에 적용할수록 효과가 좋습니다.
신경 블록 요법에는 교감 신경 블록과 체성 신경 블록, 척수강 내 약물 주입법, 그리고 환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA) 등이 있습니다.
교감 신경 차단을 적용할 수 있는 암성 통증은 신경 파괴제를 사용하여도 지각 탈실이나 운동 기능의 상실 없이 통증 조절 효과를 얻을 수 있으므로 적극적으로 시행하는 것이 바람직합니다.
체성 신경 차단은 지각 신경과 운동 신경의 차단을 포함하므로 상하지 및 하복부 신경을 지배하는 신경을 차단하면 근력 저하나 운동 마비, 배뇨 장애 등이 나타날 수 있습니다. 그러므로 신경 파괴제에 의한 차단은 그 적용 여부를 신중하게 결정해야 합니다. 추간 관절이나 천장 관절부와 같은 국한된 부위의 체성 통증에 대해 치료 효과가 크며, 특히 개흉술 후 지속되는 통증에 대해서는 늑간 신경 차단 등을 시행하는 것이 효과가 큽니다.
경막외강이나 지주막 하강에 약물을 투여하는 방법을 척수 진통법(spinal analgesia)이라고 하며, 얼굴과 머리를 제외하고 경부에서 요천부까지 어떤 분절의 통증에도 적용됩니다.
약물의 양을 미리 결정하여 약물 주입기(infusion pump)나 일회용 주입기를 장치하고 환자가 스스로 자신의 통증을 조절할 수 있도록 고안한 것으로, 진통제를 특수한 펌프를 이용하여 경막외강, 정맥 내, 피하 등에 주입하는 방법입니다. 이 방법의 장점은 통증을 느낄 때 의사나 간호사의 처치를 기다리지 않고 환자 스스로 자신의 통증을 관리할 수 있다는 데 있습니다. 그러나 특수한 장치나 기구가 필요하고 행동이 제한된다는 단점이 있으며, 특히 정상적인 판단력이 없거나 전신 상태가 극도로 나쁜 경우에는 이 방법을 사용할 수 없습니다.
척추에 암전이로 인한 골절 및 통증이 발생한 경우 시멘트를 해당 척추에 주입하여(척추체 성형술) 척추의 안정성을 증가시키고 통증을 감소시킬 수 있습니다. 최근에는 풍선을 이용하여 척추를 복원시키고 부작용도 감소한 풍선 척추체 복원술도 개발되어 사용되고 있습니다. 마약성 진통제의 지속적인 척수강 내 투여를 위해 카데터와 펌프를 몸에 삽입하는 경우도 있습니다.
불응성 암성 통증(intractable cancer pain)은 “일반적으로 취하는 여러 가지 약물 치료에도 불구하고 중등도 이상의 통증이 상당한 기간 지속되는 상태”를 말합니다. 불응성 암성 통증은 암 자체의 물리적 원인에 의해서도 발생하지만 가족 간의 갈등, 풀리지 않는 인간적인 갈등 등이 원인이 되어 발생하는 경우도 있습니다.
불응성 암성 통증은 환자에게 심한 신체적 고통은 물론, 정신적인 충격과 우울증, 자살 등 심각한 문제점을 야기하므로 통증이 조절될 때까지 지속적인 관심과 노력을 기울여야 합니다.
불응성 암성 통증을 가진 환자에게는 증상과 원인에 따라 다양한 종류의 마약성 진통제와 진통 보조제의 사용을 고려해야 하며, 마약성 진통제로 적절히 통증이 조절되지 않거나 투여되는 마약성 진통제의 양이 너무 많아 부작용이 우려되는 경우에는 척수강 내 마약성 진통제 투여를 고려해야 합니다.
인간관계나 정신적 갈등을 동반하는 불응성 암성 통증은 단순히 진통제만으로 해결하기 어렵습니다. 그러므로 일반적으로 통증 치료에 관여하는 의료인 이외에도 정신과 의사, 사회 사업가, 심리 상담 치료사 등의 전문 의료진의 적절한 평가와 중재가 요구되며, 이러한 통증 치료에 앞서 환자에게 우울 장애나 불안 장애 등의 정신적 장애에 대한 평가가 선행되어야 합니다. 한편, 의사는 임상에서 불응성 암성 통증 환자에게 위약(placebo)을 투여하는 것은 금기라는 것이 유의해야 합니다.
의사의 지시에 따른 처방과 함께 스스로, 또는 가족들의 도움을 받아 다음과 같은 방법들을 시행할 수 있습니다.
위와 같은 방법들이 진통제의 효과를 높이고 다른 불편한 증상을 완화시킬 수는 있지만 약을 대신할 수는 없습니다.
