이 질환은 ‘로렌조 오일병’으로도 알려져 있습니다. 이는 부신백질영양장애에 걸린 아들 로렌조를 치료하기 위해 아버지 Augusto와 어머니 Michaela가 만든 기름을 ‘로렌조 오일’로 부르면서 유래되었습니다. 또한 이들 부부의 실화가 1993년 ‘로렌조 오일’이란 영화로 제작되면서 많이 알려지게 되었습니다.


특징적으로 환자의 혈장과 신체 조직 내 긴 사슬 지방산의 수치가 매우 상승되어 있습니다. 이러한 지방산이 뇌와 부신에 축적되어 증상이 나타나게 됩니다.
긴 사슬 지방산의 수치가 상승된 소수의 어떤 환자들의 경우 증상이 경미하게 나타나거나 거의 나타나지 않을 수도 있으며, 어떤 경우는 증상이 매우 느리게 진행될 수도 있는 등 다양한 임상양상을 보입니다.
주로 4세에서 8세경에 증상이 시작되며 지적 기능 및 청력, 시력, 운동능력 등이 점차적으로 감소합니다. 연하곤란 및 전신마비가 진행되는데 매우 빨리 진행되는 경우 진단 후 3∼5년 내에 사망하기도 합니다.
11세에서 21세경에 증상이 나타나며 증상은 소아기 뇌성 부신백질 영양장애와 유사합니다. 그러나 질환의 진행은 좀 더 느립니다.
20대 후반에 증상 발현이 시작되며 보행이 어려워지고 하지의 약화와 강직이 진행되며 근육을 조화롭게 움직일 수 있는 기능을 상실합니다. 또한 근육긴장도가 비정상적으로 증가하며 시력을 잃을 수 있고 발성 장애와 간질발작, 부신기능저하증이 올 수 있습니다.
20대에서 50대 사이에 나타날 수 있고 치매가 동반된 정신분열증과 증상이 유사합니다.
처음부터 신경학적 증상을 나타내지는 않으나 병증이 진행하면 후기에 부신척수신경병증이 나타날 수 있습니다.
주로 성인이 된 후에 나타나며 증상은 경증부터 중증에 이르기까지 다양하고 부신 기능 저하증이 나타나는 경우는 드뭅니다.
부신백질형성장애는 성염색체의 일종인 X염색체에 위치한 ABCD1 유전자의 이상에 의해 발생됩니다. 이 유전자의 이상은 세포내 긴 사슬 지방산의 대사와 관련된 과산화소체내에서 비정상적인 부신백질형성장애 단백질을 생산하게 하도록 합니다. 긴 사슬 지방산의 축적은 신경을 덮는 방어막인 수초를 손상시켜 신경학적 문제를 초래하게 됩니다.
적혈구를 제외한 모든 세포에 존재하는 인지질 막으로 둘러싸인 소체의 하나로 과산화수소의 대사, 긴 사슬 지방산의 대사 등에 관여합니다. 과산화소체 안에는 40여 개의 다른 효소가 존재하며, 그중 하나가 포화 지방산인 긴 사슬 지방산의 산화에 관여하게 됩니다.
남성은 XY, 여성은 XX의 1쌍의 성염색체를 가집니다. X연관유전은 X염색체에 존재하는 유전자의 돌연변이에 의하여 발생합니다. 남자는 X염색체가 하나이므로, 질환 인자를 가진 X염색체를 가지게 되면 반드시 질병이 나타납니다.
일반적으로 남자에게 질병의 증상이 나타나게 됩니다. 부모 중 어머니가 질병 인자를 포함한 X염색체를 가진 보인자라면 50%의 아들에게서 질환이 나타나며, 딸의 50%도 보인자가 됩니다. 반면 아버지가 질병 인자를 지닌 X염색체를 가진 경우 아버지는 그 질환의 증상을 보이며, 이 남성의 딸은 모두 보인자가 되고, 아들은 모두 정상이게 됩니다.


전산화 단층 촬영술(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 통해 부신백질형성장애를 가진 환자들의 뇌 변화를 볼 수 있습니다.
긴 사슬 지방산의 존재 여부를 확인하는 임상 검사는 이 질환의 진단 과정에서 가장 중요합니다. 부신백질형성장애를 가질 위험이 높은 여성 보인자와 신생아의 경우 그들의 혈액 내에 긴 사슬 지방산의 수치를 측정함으로써 진단을 내릴 수 있습니다.
남성 환자의 99%, 그리고 비정상 ABCD1 유전자를 가진 보인자 여성의 약 85%에서 혈중 긴 사슬 지방산의 농도가 증가되어 있습니다.
다른 검사로는 환자에게 조직을 채취하여 실험실에서 배양한 후 결합조직 세포에서 긴 사슬 지방산의 수치를 측정할 수 있습니다.
부신백질형성장애는 출생 전에 진단할 수 있습니다. 의사가 자궁에서 태아를 둘러싸고 있는 소량의 양수를 채취하는 양수천자와 융모막검사를 시행하여 긴 사슬 지방산의 수치를 임상적으로 평가하여 진단하게 됩니다.
다른 검사로 확진할 수 없는 경우 ABCD1 유전자에 대한 분자유전학검사가 도움이 될 수 있습니다.
부신 기능 검사는 신경학적 증상을 가진 부신백질형성장애 남자 환아의 90%에서 그리고 부신척수신경병증을 가진 남자 환자의 70%에서 이상 소견을 보입니다.
융모막은 태아의 발생과정에서 태아를 싸고 있던 막입니다. 태아가 성장하면서 태반 주변에만 남아있는 조직으로 태아와 거의 유사한 염색체 구성을 가지고 있기 때문에 융모막을 이용해 유전자검사가 가능합니다.
이 검사는 임신 10∼12주에 시행할 수 있습니다. 임신 초기 조기 진단이 가능함으로 치료적 유산이 불가피한 경우에 임신 중절로 인한 위험성이나 합병증을 줄일 수 있습니다.
양수는 태아를 둘러싸고 있는 막 안에 채워진 액체로 태아로부터 나온 액체와 소변이 양수의 주요 성분입니다. 그러므로 양수는 태아의 세포도 포함되어 있지만 모체의 혈액으로부터 받은 성분도 포함되어 있습니다.
일반적으로 임신 중기인 15주부터 24주까지 시행할 수 있지만, 보통 임신 16-18주 사이에 시행하는 것이 가장 이상적입니다. 이것은 양수의 양 및 배양 가능한 세포수와 관계되기 때문입니다.
초음파로 태아를 관찰하면서 산모의 복벽을 통해 주사바늘을 주입하여 20ml가량의 양수를 채취합니다. 이 양수에서 채취한 소량의 태아세포를 1∼2주 가량 배양하여 태아의 염색체를 분석할 수 있습니다. 이 과정에서 배양하는데 실패하여 결과를 얻을 수 없는 경우도 약 1% 정도 됩니다.
양수검사는 태아와 산모 모두에게 안전하지만 2만 명당 1명꼴로 출혈, 감염, 유산, 조산 등의 합병증이 발생합니다.


부신피질호르몬의 보충요법으로 잘 치유될 수 있습니다.
식이요법의 목표는 긴 사슬 지방산의 농도를 낮추는데 있습니다. 정상 식사에서 긴 사슬 지방산의 하루 총 섭취량은 12∼40mg인데, 부신백질형성장애를 위한 식이요법에서는 긴 사슬 지방산섭취를 3mg 이하로 제한하고 있습니다. 기름진 음식은 물론 과일이나 야채 등의 껍질에 있는 지방산조차도 제한합니다. 그러나 엄격한 식사요법만으로는 긴 사슬 지방산의 농도를 충분히 낮추지 못해서 glycerol trioleate와 glycerol trierucate가 4:1로 혼합된 로렌조 오일을 추가로 섭취하기도 합니다.
혈중 C26 농도를 감소시키는 지방산(erucic acid)을 첨가한 식품 로렌조 오일은 불포화 지방산으로, 긴 사슬 지방산의 합성을 경쟁적으로 방해하여 긴 사슬 지방산의 혈청 농도를 낮추게 됩니다. 이 로렌조 오일은 하루 총 칼로리의 20% 이내로 섭취해야 합니다.
그러나 신경증상이 이미 뚜렷하게 발현된 소아 부신백질 영양장애 환자의 경우 긴 사슬 지방산의 혈중 농도는 낮아진다고 하더라도, 지방산(erucic acid)이 뇌에 들어가지 못하므로 치료에 효과를 보지 못하고 있습니다.
따라서 로렌조 오일은 증상이 이미 발현된 환자보다는 6세 미만의 무증상 환자(즉, 부신백질 영양장애로 생화학적인 소견은 있으나 신경학적으로 정상인 환자)에게 투여할 때 예방적인 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
부신백질형성장애 환자에서 대뇌 백질 내에 많은 염증반응들이 일어나 뇌신경세포의 파괴가 이루어지므로, 세포를 공격하는 면역반응을 억제시킴으로써 염증을 완화시키고자 면역억제제 (예: 사이클로포스파마이드)를 사용합니다.
또한 로바스타틴은 부신백질 영양장애의 혈중 긴 사슬 지방산의 농도를 낮출 뿐 아니라, 염증 물질도 줄여주는 효과를 보이고 있습니다.
조혈모세포이식은 환자 자신의 골수를 화학 및 방사선으로 완전 제거한 후 공여자의 골수로 대치하는 방법으로 질병 초기에 하는 것이 효과적입니다. 그러나 골수이식 후에도 거부반응이 나타날 수 있고 비용이 고가인 것이 단점입니다.
유전자 치료는 많은 잠재력을 가지고 있지만, 실제 임상에서 성공사례는 아직 불확실합니다. 이 이론은 결손된 유전자를 완전히 다른 유전자로 대치시켜주면 된다는 생각에서 시작되었으며 계속 연구 중에 있습니다.
간질 증상은 항경련제를 투여함으로써 잘 조절될 수 있습니다. 심하게 근육이 강직되어서 나타나는 불편감은 바클로펜 약물을 사용하여 완화시킬 수 있습니다.
이 외에도 물리치료, 정신적 지지 그리고 가정방문 간호사의 간호와 같은 협조적인 노력이 아동기 부신백질형성장애를 가진 환자와 가족에게 도움이 될 수 있습니다.

내분비샘의 구조
부신은 양쪽 콩팥 위에 위치하는 작은 내분비 기관입니다. 오른쪽과 왼쪽에 각각 하나씩 있으며 무게는 각 5g 정도입니다. 크기가 작다고 절대 중요한 역할이 없는 건 아닙니다. 부신 잘라 보면 안쪽의 수질과 바깥쪽의 피질로 나누어집니다. 안쪽 수질에서는 우리 몸의 혈압 유지와 신경활성에 매우 중요한 아드레날린이 분비됩니다.
한편 바깥쪽 부신 피질에서는 세가지 호르몬이 분비되는데 당류코르티코이드, 염류코르티코이드, 성 호르몬 등이 그것입니다. 각각의 호르몬은 각기 다른 부위에서 합성이 되고 각기 다른 역할을 합니다.
당류코르티코이드는 신체 장기 여러 부위에 다양한 역할을 하는데, 우선 면역체계에 작용하여 항 염증 작용과 면역 억제 작용을 나타냅니다.

관절염 등이 있을 때 뼈주사라고 하는 주사를 맞는 경우가 있는데 대부분이 이 당류코르티코이드입니다. 또 간이나 신장 이식 후에 거부반응 억제를 위해 사용하는 면역 억제제로도 사용이 됩니다.
항염 작용 외에도 포도당이나 지방대사에 영향을 미쳐 포도당 합성을 증가시키고 인슐린에 대한 반응을 현저히 떨어뜨려 혈당을 상승시키고, 말초에 있는 지방들을 내장지방으로 이동시켜 복부비만이 생기게 합니다.
뼈에서도 뼈 형성을 억제하는 효과가 있습니다. 심혈관계에서는 아드레날린을 도와 혈압을 유지하게 합니다.
염류코디코이드는 혈압, 혈액량, 체내 이온균형 등을 조절합니다.
부신호르몬 특히 당류코르티코이드 호르몬은 뇌에서 나오는 호르몬에 의해 합성과 분비가 조절이 됩니다.
신체적, 정신적 스트레스가 시상하부의 부신피질자극호르몬 유리 호르몬(CRH)을 분비시키면 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬 (ACTH)이 분비되고 부신피질자극호르몬은 부신에서 당류코르티코이드 호르몬을 분비시키게 됩니다.
부신의 당류코르티코이드가 어느 정도 충분하게 되면 당류코르티코이드는 뇌의 사상하부와 뇌하수체에 작용하여 부신피질자극호르몬 유리호르몬 (CRH)과 부신피질자극호르몬 (ACTH) 분비를 억제시킵니다. 이를 시상하부- 뇌하수체- 부신축이라고 합니다. 당류코르티코이드와 달리 염류코르티코이드는 뇌에 영향을 받지 않고 혈압변화나 몸의 이온 균형 변화에 반응하여 분비됩니다.
부신기능의 조절과정


부신 부전증란 부신이 결핵, 자가면역 등의 여러 이유에 의해 파괴되면서 부신에서 나오는 호르몬이 결핍되어 나타나는 신체 장애를 말합니다. 이처럼 부신 자체 문제로 인해 부신부전증이 오는 것을 1차성 부신부전증이라고 합니다.
또한 뇌 종양이나 방사선 치료 등에 의해 시상하부-뇌하수체- 부신축의 이상으로 부신 당류코르티코이드 합성이 안 되어도 부신부전증 증상이 나타나며 2차성 부신부전증이라고 합니다. 즉 부신 자체에는 문제가 없지만 시상하부나 뇌하수체가 문제가 생겨 부신이 활성화가 되지 않는 것이 2차성 부신부전증입니다.
부신부전증은 흔하게 발생하지는 않지만 치명적일 수 있으므로 잘 알고 대처해야 합니다. 부신부전증 환자는 10만 명당 4-11명 정도로 추산되고, 발생율은 인구 백만 명당 4.7-6.2명꼴로 발생합니다.

부신 자체 문제로 인한 1차성 부신부전증의 경우 시상하부와 뇌하수체는 정상반응을 보이므로 부신 호르몬이 낮아지게 되면 시상하부와 뇌하수체가 지속적으로 자극을 받게 됩니다.
왜냐하면 우리 몸의 항상성 유지에 필수적인 부신 호르몬이 부족해지면 우리 뇌에서는 빨리 그 호르몬을 만들라는 명령을 계속해서 보내게 되는데, 그 호르몬 중 하나가 뇌하수체에서 나오는 부신피질자극호르몬입니다.
따라서 부신부전증이 의심되는 환자에서 부신피질자극호르몬이 정상보다 많이 증가해 있다면 1차성 부신부전증을 암시한다고 볼 수 있습니다.
이 검사법은 이전에 설명 드렸던 시상하부- 뇌하수체- 부신 축의 반응을 보는 검사법입니다.
정상적으로 우리의 부신은 부신피질호르몬으로 자극을 가하면 혈중 당류코르티코이드(코티솔) 치가 18μg/dl 이상으로 상승해야 합니다. 그러나 부신에 병이 생기면 이러한 자극에 반응을 하지 못하고 코티솔 상승치가 15μg/dl 이하에 머무르게 됩니다. 방법은 어렵지 않습니다. 공복 여부에 상관없이 기저 상태에서 혈청 코티솔 치를 측정한 후 부신 피질 자극호르몬 250μg을 근육이나 정맥 주사한 후 30분, 60분에 혈액 속 코티솔 치를 측정합니다.
부신피질자극호르몬 자극검사에 따른 부작용은 거의 없습니다. 검사한 결과 혈중 코티솔 치가 30분이나 60분에 18μg/dl을 넘지 못하면 부신부전증이 있다고 진단하고, 18μg/dl 이상이면 정상적인 반응으로 해석합니다.
최근 부신피질자극호르몬을 체내 생리적 농도에 가까운 1μg만을 사용하여 자극검사를 하는 방법도 소개가 되고 있지만 기존 방법에 비해 진단적 정확도가 크게 향상되지도 않고 준비하기도 힘들어 잘 사용되지는 않습니다.
1차성 부신부전증이 의심되는 사람에서 부신에 종양이 있는지, 결핵 감염이 있는지, 암 전이성 병변이 있는지 등을 알기 위해 부신 컴퓨터 단층촬영을 할 수 있습니다.
1차성 부신부전증과 큰 차이 없습니다.
시상하부- 뇌하수체- 부신 축이 자극되어 부신에서 당류코르티코이드가 분비되는 기전에는 여럿이 있습니다. 그 중 신체적, 정신적 스트레스는 중요한 자극제입니다.
따라서 신체에 인위적인 스트레스를 주어 그 스트레스에 정확하게 반응하여 부신에서 당류코르티코이드가 잘 나온다면 시상하부- 뇌하수체-부신 축은 정상적으로 작동하고 부신 기능에 이상이 없다는 것을 암시합니다.
그러나 세 가지 중 어느 하나 이상에 문제가 생기면 정상적인 반응을 할 수가 없게 됩니다.
예를 들어 뇌하수체에 종양이나 수술로 이상이 생겼다면 외적인 스트레스가 시상하부를 자극해서 부신피질자극호르몬 유리호르몬 (CRH)이 분비가 되어도 뇌하수체에서 분비되는 부신피질자극호르몬 (ACTH)은 분비가 안되어 부신에서 당류코르티코이드가 합성과 분비가 안됩니다.
이런 현상을 2차성 부신부전증이라고 합니다. 2차성 부신부전증 진단을 위해 우리가 가장 흔하게 줄 수 있고 가장 잘 시상하부뇌하수체- 부신 축을 자극하는 신체적 스트레스가 저혈당입니다.
저혈당은 인슐린을 인위적으로 투여함으로써 유발합니다. 인슐린을 주사하여 사람의 혈당치를 40mg/dl 이하로 낮추면 환자는 저혈당 증상 (공복감, 가슴 두근거림, 식은땀, 기운 없어짐 등등)을 느끼면서 시상하부-뇌하수체- 부신 축이 급격하게 활성화되어 혈중 코티솔 치가 상승합니다.
저혈당 유발 후 혈중 코티솔 수치가 18μg/dl 이상 나오면 정상으로 진단하고 이하로 나오면 부신부전증으로 진단합니다. 그러나 이 검사는 입원을 해야 하고 저혈당이라는 스트레스가 있으므로 고령, 경련성 질환자, 관상동맥 질환자 등에서는 사용할 수 없습니다.
메티라폰 검사, CRH 자극검사 등이 있지만 실제 잘 사용되지는 않습니다.

생리적 용량의 당류코르티코이드를 9-12개월 사용해야 합니다. 왜냐하면 위축된 부신 기능이 회복되는데 최소 9개월 이상 걸리기 때문입니다.
따라서 약을 1년 정도 복용해보고 급속 부신 피질 자극호르몬 자극 검사를 해서 정상 기능으로 회복됐음이 확인되면 약을 끊을 수 있습니다.
수술이나 중한 감염 등의 상황에서는 당류코르티코이드 필요량이 5-10배 증가합니다. 따라서 이때는 스트레스 정도에 따라서 고용량의 당류코르티코이드를 1-3일 정도 투여한 후 감량해야 합니다.
그리고 부신부전증으로 당류코르티코이드를 복용하고 계시는 환자는 꼭 의사에게 자신의 질환에 대해서 미리 알려야만 부신성 위기 같은 치명적인 위험을 예방할 수 있습니다.