척추관이란 앞으로는 척추뼈의 앞부분인 추체, 추간판(디스크), 뒤로는 척추뼈의 뒷부분인 추궁판으로 둘러싸여 있는 공간입니다. 척추관은 뇌에서부터 나와 경추(목뼈), 흉추(등뼈)를 통과하여 요추부(허리)에서 하지(엉덩이, 다리, 발)로 가는 신경의 통로입니다.
척추뼈와 척추신경
척추관 협착증이란 신경이 지나가는 통로인 척추관이 좁아진 상태를 말하며 척추관 협착증이란 용어는 주로 요추부(허리)에서 사용합니다. 아래 그림은 추관 협착증 환자의 자기 공명 영상(MRI)으로 정상 척추관에 비하여 척추관이 좁아져 신경이 압박받고 있는 소견이 보이는 것을 알 수 있습니다.
척추관 협착증 환자는 신경이 지나가는 통로인 척추관이 좁아져 신경이 압박을 받고 있을 뿐만 아니라, 자기 공명 영상(MRI)에서 보면 정상에서 보이던 척추관 내 신경을 싸고 있는 경막 안으로 뇌척수액이 보이지 않아 뇌척수액의 통과가 되지 않는 심한 척추관 협착을 볼 수 있습니다. 많은 저자들이 척추관 협착증에 대하여 보고하였으며 1976년 20여명의 정형외과 및 신경외과의들이 모여 척추관 협착증을 척추관, 신경근관, 혹은 추간공의 여러 형태의 협착으로 정의하고 이것은 국소적, 분절적, 혹은 전반적일 수 있고 이러한 협착의 원인은 골 조직이나 연부 조직에 의한다고 하였습니다. 최근 많은 학자들은 이것을 바탕으로 요추부 척추관 협착증을 척추관, 신경근관 혹은 추간공의 협착으로 인해 마미(馬尾, 척수 하단의 말꼬리 형태의 신경근 다발) 혹은 신경근을 침범하여 간헐적 파행을 포함하는 여러 가지 신경 증상을 일으키는 질환으로 정의하고 있습니다. 척추관 협착증의 발생 빈도와 유병율에 대한 연구는 미미하여 정확히 알려져 있지 않습니다. 방사선 검사에서 60세 이상의 증상이 없는 노인의 약 20%에서 마미의 압박을 볼 수 있으며, 75세 이상의 남자 약 10%와 여자 25%에서 퇴행성 척추전방 전위증을 관찰할 수 있습니다. 수술적 치료로는 북미의 65세 이상 노인 1000명 중 매년 1명이 척추 후방 감압술을 받고 있으며 연령에 준한 척추관 협착증의 수술 빈도는 1979년에 비하여 1990년에는 무려 19배로 증가하였습니다. 이러한 척추관 협착증에 대한 수술적 치료의 증가가 노인 인구 증가 등으로 인한 척추관 협착증의 실제 발생 빈도의 증가에 의한 것인지, 방사선 진단 기술의 발달 등으로 척추관 협착증이 더 많이 진단되어서인지, 혹은 척추관 협착증에 대한 적극적인 치료가 많아져서인지는 분명하지 않습니다.
척추관 협착증에 대한 정의가 너무 광범위하고 임의적일 수 있기 때문에 이에 대한 보충으로 질환의 특성에 따른 분류가 요구되었습니다. 이에 Arnoldi 등은 선천성 또는 발육성과 후천성 척추관 협착증으로 구별하고 해부학적 위치 및 협착을 유발하는 병리 소견에 따라 분류하였습니다. 이 분류는 많은 저자들에 따라 약간의 수정과 보완으로 현재까지 가장 널리 사용되며 다음과 같습니다.
선천성, 발육성 척추관 협착증은 연골 무형성증의 왜소증에서와 같이 척추경 사이 거리가 요추 원위부로 가면서 좁아지는 특징적인 형태를 보이면서 나타나거나 짧은 척추경을 가진 정상 키의 사람에서도 나타납니다. 이러한 선천성은 짧은 척추경으로 인하여 정상인의 척추관이 원형인데 비하여, 삼엽성(三葉性) 척추관을 가지며 전후간 척추경의 감소로 중심성 협착을 일으킵니다. 선천성, 발육성 척추관 협착증은 척추관에 여유 공간이 없기 때문에 퇴행성 변화가 시작되는 연령인 30대 초반에 흔히 그 증상을 나타냅니다. 가장 많은 퇴행성 척추관 협착증은 그 증상인 50대와 60대에 시작되며 중심성 협착 외에도 외측 함요부 및 추간공 협착이 흔한 증상입니다. 제 4-5 요추간에 가장 많이 발생하며 제 3-4 요추간 및 제 5요추-제1천추간에도 호발합니다. 과거에는 남자에서 많은 것으로 보고되었으나 최근의 보고는 여성에 좀 더 호발하는 경향을 보여주며 우리나라에서도 전체적으로 같은 양상을 보이고 있습니다. 특히 퇴행성 척추 전방 전위증의 경우 여자에서 4-6배 호발하며 이것은 호르몬의 영향으로 인한 인대의 이완에 기인하는 것으로 설명됩니다. 많은 질환이나 증후군이 척추관 협착증의 발생에 관여될 수는 있으나 대부분이 직접적인 원인으로 작용하는 경우는 드물며, 이러한 질환들에 의한 척추관 협착증에서는 통상적인 협착증보다는 좀 더 이른 연령에 퇴행성 변화를 수반하여 그 중상이 나타나게 됩니다.
외측 함요부는 후면은 상관절 돌기, 내측은 경막, 외측은 척추경, 전방은 추체 및 추간판으로 둘러싸인 공간으로 이 공간에서 신경근이 뇌척수액과 신경근막에 둘러싸여 나오기 시작합니다. 정상 외측 함요부는 최소 높이가 5mm 이상이며 3-4mm만 되어도 외측 함요부 협착증입니다. 중간부는 후방은 협부(pars interarticularis), 상부는 척추경, 전방은 추체, 내측은 척추관으로 이루어진 공간으로 신경근이 하외측에 있는 추간공을 향하여 주행합니다. 이 부위에서 신경근의 압박은 협부의 결손으로 비후된 섬유연골 조직에 의하여, 추체의 회전 변형이 있는 경우 척추경에 의하여, 또는 추간판 간격이 비대칭적으로 감소된 경우에 발생합니다. 출구인 추간공은 상, 하부는 척추경, 전방은 추체, 추간판, 후방은 후관절 및 황색 인대로 둘러싸이며, 정상 추간공의 높이는 20-30mm이고 폭은 8-10mm이며 넓이는 40-160mm2입니다. 추간공의 높이가 15mm 이하이거나 후방 추간판 높이가 4mm 이하이면 추간공 내 신경근 압박이 발생합니다. 추간공 협착의 원인은 정적인 경우와 동적인 경우가 있으며, 정적인 원인은 퇴행성 척추증으로 추간판 간격의 감소, 하위 후관절의 전방 및 상방으로의 전위에 의하여 추간공 협착이 발생합니다. 또한 전방에서는 추간판 돌출에 의하여 또는 추체 연골 종판의 골극(퇴행성 변화로 인한 가시같이 자라난 뼈) 형성에 의하여 추간공 협착이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 허리를 구부릴 때 추간공의 용적은 12% 증가하나, 허리를 펼 때 추간공의 용적은 15%감소하기 때문에 허리를 구부릴 때보다는 펼 때 추간공에서 신경근 압박이 발생되기 쉽다는 점에서 동적인 원인을 설명할 수 있습니다. 추간공 협착은 척추 수술 실패 증후군의 주요 원인으로 수술 후 증상이 남아있는 경우의 60%가 수술할 때 추간공 내에서 신경근이 압박되는 것을 알지 못하여 추간공 내 압박되는 신경근의 감압(눌리는 것을 풀어줌)을 하지 못하였기 때문입니다.
척추관 협착증이 대부분 퇴행성에 의한 것이기 때문에 초기의 증상은 퇴행성 척추염과 비슷하여 서서히 시작됩니다. 허리에 막연한 무지근한 통증과 뻣뻣함이 나타나는데 습하고 찬 기후에 악화되고 따뜻하게 해 주면 완화됩니다. 또한 활동에 의하여 악화되고 안정을 취하면 호전되는 것이 전형적인 양상입니다. 문화적 배경이나 관습, 개인의 경험적인 요소나, 통증에 대한 민감도에 따라 병원에 오지 않고 수년간 지내기도 하며 증상이 악화되었을 때 의사를 찾기도 하지만, 대부분은 증상에 따라 자연적인 현상으로 받아들이고 불편함을 받아들입니다. 일반적으로 증상이 자주 발생하고 심해질때 특히 보행이나 시장에 가는 등의 일상적인 활동이 지장 받을 때 의사를 찾아오게 되며 이 시기가 되면 증상은 신경성 간헐적 파행(걸으면 아프고 멈추면 통증이 덜 해지는 증상)에 좀 더 가까워지고 통증, 마비, 경련, 저림, 근력 약화 등이 나타납니다. 환자의 85%는 둔한 쑤시는 통증을, 57%는 감각 이상을, 47%는 하지 근력의 약화를, 15%는 쥐가 나는 감각을 느낍니다. 증상은 요배부(허리)와 둔부(엉덩이)에서 시작하며 점차 무릎 쪽으로 퍼져가며 흔히 피부 신경 분포의 양상과는 일치하지 않습니다. 하지의 증상은 일반적으로 비대칭적으로 한쪽 다리에 나타나지만 양쪽 다리에 나타날 수도 있습니다. 한쪽 피부 신경 분포에 따라 나타나는 증상은 전형적인 신경근 병변으로 심한 추간공 혹은 외측 함요부 협착에서 흔히 볼 수 있습니다. 좌골신경통 증상이 갑자기 나타나거나 심해지는 것은 기존 척추관 협착증에 수핵(디스크) 탈출증이 함께 있을 가능성을 보여줍니다. 척추관의 크기는 자세에 따라 달라지기 때문에 일반적으로 허리를 펼 때 증상은 악화되고 구부릴 때 호전됩니다. 서거나 허리를 편 자세에서 증상이 나타나는 환자의 경우 앉아서 허리를 구부리면 80%가 단지 허리를 구부리는 것으로는 75% 이상이 그 증상이 완화되는 것을 경험합니다. 환자들은 대부분 그들의 증상을 분명하게 설명은 못하지만 구부리고 앉거나 의자나 전봇대에 혹은 벽을 짚고 구부리면 증상이 완화된다는 것을 알고 있습니다. 많은 환자는 수개월에 걸쳐 쉬지 않고 걸을 수 있는 거리가 점차 감소하는 것을 경험합니다. 얼마 걷지 못한다 할지라도 허리를 구부리게 되는 자전거 타기는 지장을 받지 않습니다. 나이가 많은 협착증 환자에서 유인원처럼 구부정한 자세를 하는 것을 흔히 볼 수 있습니다.
척추관 협착증의 진단에서 가장 중요한 것은 병력 청취입니다. 즉 환자의 주 증상이 무엇인지 그리고 척추관 협착증의 가장 중요한 증상인 신경인성 파행이 있는지 확인하여야 합니다. 신경인성 파행이란 보행을 하면 하지의 통증이 발생하는 것으로 첫째, 얼마나 멀리 걸을 수 있는지, 둘째, 걷지 못하게 하는 직접적인 증상이 무엇인지, 셋째, 이때 나타나는 증상은 어떠한 것이고 움직이지 않을 때 증상과는 어떤 관계인지, 넷째, 쉬고 나서 다시 걸을 수 있는지, 다섯째, 얼마 동안 쉬어야 되는지와 이때의 증상 완화 정도가 어떠한지 등의 질문을 하여 환자의 증상을 자세히 기술하고 분석하여야 합니다. 신체 검진으로 하지의 감각, 근력, 반사 신경의 이상 등의 신경 기능을 확인하여야 합니다. 방사선학적 검사로는 단순 방사선 검사(x-ray)에서 요추부의 퇴행성 병변, 추간판 간격의 협소, 척추관 전후방 거리의 감소, 측만증, 후만증, 척추 전위증, 분절간 불안정성 등의 동반 여부를 확인할 수 있습니다. 척수강 조영술은 경막 내로 조영제를 주사하여 척수강 내로 조영제가 잘 통과하는지를 확인하는 유용한 검사 방법이지만 침습적 검사이고 두통, 오심, 발작 등의 부작용이 있는 단점이 있습니다. 전산화 단층 촬영(CT)은 중심성 척추관의 형태, 크기를 정확하게 알려 줄 뿐 아니라 외측 함요부와 추간공의 상태를 직접적으로 보여주며 수핵 탈출, 골극, 후관절의 퇴행과 비후, 황색 인대 비후 등의 협착을 일으키는 병리 소견을 바로 알 수 있게 해줍니다. 자기 공명 영상(MRI)은 방사선 피폭이 없고 비침습적 검사 방법으로 경막 내 및 경막 외의 구조물을 포함한 여러 연부 조직의 해부학적 형태뿐만 아니라 추간판(디스크) 및 골수의 형태학적 및 병태 생리학적 판정을 가능하게 해줍니다.
척추관 협착증 환자는 급격한 증상의 악화나 기능의 저하는 드물기에 보존적 치료를 먼저 시행합니다. 보존적 치료 방법에는 일상 활동의 변화, 적절한 운동, 물리 치료, 요추 보조기, 비스테로이드성 소염 진통제, 항우울제, 비강 분무 칼시토닌 등 다양한 약물 치료, 유발점 주사, 경막 내 스테로이드 주사, 도수 치료, 침, 초음파, 전기 자극 치료, 열 치료 등 다양한 방법이 사용됩니다. 다양한 비수술적 치료의 결과에 대한 연구는 별로 없습니다. Onel 등은 145명의 환자에서 비수술적 치료를 시행하여 70%의 환자에서 증상의 호전을 보였으며 23%의 환자에서는 경미한 증상의 호전이 있었다고 보고한 바 있으며, Johnsson 등은 32명의 환자에서 보존적 치료를 시행하며 평균 49개월간 추시하였는데 70%에서 증상의 호전이 없었으며 15%에서 증상의 호전이 있었고, 15%의 환자에서는 증상이 악화되었다고 보고한 바 있습니다. Atlas 등은 척추관 협착증 환자에서 수술적 치료를 시행한 군과 비수술적 치료를 시행한 군의 전향적 코호트 연구를 시행하여 수술적 치료를 시행한 군에서 결과가 더 좋았으며, 비수술적 치료를 시행한 군의 15%에서 1년 만에 다리 통증이 악화되었으며 20%에서 요통(허리 통증)이 악화되었다고 보고한 바 있습니다.
급격히 다리의 힘이 약해지고 대소변 기능의 장애가 발생하는 등 신경 증상이 악화되는 환자가 아니면 척추관 협착증 환자에서 수술은 응급하게 시행하지 않아도 됩니다. 수술을 해야 하는 경우는 신경 증상이 악화되는 경우, 보존적 치료로 통증이 완화되지 않는 경우, 지속적인 장애, 일상 생활의 제한이 있는 경우입니다. 요통 그 자체만으로는 수술의 적응증이 되지 않습니다. 그러나 이러한 적응증을 정확하게 적용하는 데는 많은 어려움이 있습니다. Larequi-Lauber 등은 척추관 협착증으로 추궁판 절제술을 시행받은 328명의 환자의 수술의 적응증이 적절하였는지 분석하였는데 38%의 환자에서는 수술의 적응증이 부적절하였다고 보고하였습니다. 하지만 수술적 치료의 절대적 금기증은 없습니다. 내과적 질환이 동반된 경우는 수술적 치료의 결과에 영향을 미치지만 고령 그 자체는 수술의 금기증이 아닙니다. 그러나 척추관 협착증에 해당하는 증상의 과거력, 신체 검진 소견, 방사선학적 소견이 없는 환자는 비수술적 치료를 우선적으로 시행하여야 합니다.
수술의 목표는 기능을 향상시키고, 통증을 감소시키며 신경 증상의 악화를 막는 것입니다. 이러한 목표를 달성하기 위하여 압박 받는 신경이 감압(눌리지 않게)하여야 합니다. 감압의 범위는 환자의 병변의 해부학적 부위에 따라 결정하여야 합니다. 예를 들면 증상이 한쪽에만 있다 할지라도 방사선학적 검사에서 척추관 협착이 양쪽에 모두 있으면 한쪽만 감압하여서는 안 됩니다. 한쪽만 감압할 경우 곧 반대쪽 증상이 나타날 것입니다. 또한 감압할 분절은 절대 과소 평가해서는 안되며 가능하면 협착이 있는 모든 분절을 충분히 감압하여야 합니다. 신체 검진에서 어느 한 분절로 국한하는 것이 쉽지는 않습니다. 가장 중요한 충분한 감압을 하면서도 척추의 안정성을 보존하여야 후기 수술 실패를 예방할 수 있습니다. 이를 위해서는 첫째로 각진 도구를 이용하여 후관절의 아래 부분을 절제하여(undercutting) 후관절을 보존하여야 하며, 둘째로 협부(pars)를 보존하여야 수술 후 골절로 인한 요통 및 불안정성을 예방할 수 있으며, 셋째로 감압술 중 예측하지 못한 문제에 부딪혔을 때는 과감하게 척추 분절을 연결시켜주는 유합술을 추가로 시행하여야 합니다.
추궁판 절제술(laminectomy)이 요추부 척추관 협착증의 수술적 치료의 표준입니다. 그 이외에 추궁판 부분 절제술(laminotomy)은 한쪽 또는 양쪽으로 시행할 수 있으며 한쪽으로 도달하여 양쪽 감압을 하는 추궁판 성형술의 방법도 있습니다.
수술 전 불안정성이나 변형이 없는 척추관 협착증 환자에서 안정성을 해치지 않는 범위 내에서 감압술을 시행하는 경우 척추 분절의 유합술, 기기 고정술을 추가할 필요는 없습니다. 그러나 수술 전 변형이나 불안정성이 있는 척추관 협착증 환자에서는 감압술 후 유합술을 추가하는 것이 수술 후 결과가 더 좋다는 보고가 많습니다. 수술 전 변형이나 불안정성이 없는 척추관 협착증 환자라도 광범위 감압술 및 후관절 절제술이 필요하여 시행하는 경우 수술로 인한 요추 불안정성이 발생할 수 있으므로 추가적인 유합술 또는 척추경 나사못 고정술을 하여야 한다는 의견도 많습니다.
나이가 들면 누구나 척추관이 조금씩 좁아지게 됩니다. 척추관 협착은 어느 순간 갑자기 일어나는 것은 아닙니다. 척추관 협착증이라는 진단을 받게 되면 병명도 생소하고 어려워 상당히 걱정하게 됩니다. 하지만 허리 디스크와 마찬가지로 척추관 협착증도 일상 생활에 지장이 없다면 수술까지 필요하지는 않습니다.
통증이 심해 허리를 제대로 펼 수 없거나 걷는데 장애가 따를 정도라면 치료를 해야 합니다. 이런 경우에도 바로 수술을 하기 보다는 일단 물리 치료와 약물 치료, 운동 처방 등으로 치료를 시작하는 것이 일반적입니다. 약 50%의 환자에서는 수술하지 않고 증상의 호전을 가져옵니다. 하지만 증상이 호전된다고 해서 좁아진 척추관이 다시 넓어지는 것은 아니기 때문에 재발의 가능성은 항상 있게 됩니다.
수술적 치료는 지속적인 허리와 다리의 통증으로 인해 일상 생활에 어려움이 따르고 2-3개월 동안 비수술적 치료에도 효과가 없는 경우입니다. 또한 하지 마비 증상이 빠르게 진행되어 나타나거나 대소변 기능 장애가 나타난 경우에는 처음부터 수술적 치료를 생각할 수 있습니다.
척추관 협착증에서 음식은 특별히 가릴 필요는 없습니다. 하지만 담배는 요통에 좋지 못한 것으로 알려져 있습니다. 요통에 좋은 운동은 허리 근력 강화 운동, 스트레칭이나 수영 등이 도움이 됩니다. 또한 특별히 피해야 할 자세는 없지만 장기간 한 자세로 있는 것은 좋지 못합니다.
당뇨병은 척추 수술뿐 아니라 어떤 수술을 받든 조심해야 하는 질병입니다. 수술 후 염증이 생길 가능성이 높기 때문입니다. 그러나 당뇨병 때문에 꼭 필요한 수술을 안 할 수는 없습니다. 그러므로 수술 전후 각별한 주의만 한다면 별다른 부작용 없이 안전하게 수술을 받을 수 있으므로 크게 걱정할 필요는 없습니다.
척추 유합술이란 위아래 척추 뼈 사이에 뼈 이식을 하여 두 개의 뼈를 하나로 합치는 수술입니다. 그러나 남아있는 요추의 다른 분절과 골반의 보상 기능으로 척추 한두 마디를 굳히더라도 허리의 움직임이 가능합니다.
요통 등의 증상이 없다면 굳이 금속을 빼내는 수술을 받을 필요는 없습니다. 간혹 나사못이 몸속에서 부러지는 경우가 있습니다. 금속 내고정 기계를 삽입한 환자의 10% 정도에서 이와 같은 나사못 파손이 발생하는데, 이 경우에도 아무런 증상이 없다면 반드시 금속을 제거할 필요는 없습니다. 하지만 최근의 연구 결과에 따르면 나사못 파손이나 이완이 없는 경우에도 금속 내고정 기계 주위로 미세한 금속 입자들이 발생하고 이로 인한 일련의 면역 반응에 의해 요통이 유발된다는 증거들이 많이 보고되고 있습니다. 따라서 증상이 있다면 금속 내고정 기계를 제거하는 것도 하나의 치료가 될 수 있습니다.
척추관 협착증 수술 후 저림 증세 회복에는 어느 정도 시간이 필요한 경우도 있습니다. 수술 전 협착의 상태가 심한 경우 더욱 그럴 수 있습니다. 이런 경우 약물로 치료하면서 재활 치료도 필요합니다. 그러나 통증이 더욱 악화되거나 마비 증세 등이 나타나면 자기 공명 영상(MRI) 등의 검사를 통해 이상 여부를 확인해야 할 것으로 생각됩니다.
