고혈압은 전 세계적으로 심혈관 질환을 일으키는 위험 인자 중 50%를 차지하며, 국내에서도 가장 많이 발생하는 질환 중의 하나입니다. 2005년 한국의 사망원인통계연보에 의하면, 고혈압이 포함되어 있는 순환기계 질환은 암에 이어 사망원인 2위를 차지하였습니다.
고혈압은 우리나라에서 가장 주요한 건강문제의 하나로, 만성질환 중에 가장 많은 유병률을 나타냅니다. 한국의 고혈압 유병률은 전체 연령의 29.8%이며, 30세 이상인 경우 남자 34.4%, 여자 26.5%로 조사되었습니다.
고혈압 원인의 대부분을 차지하는 본태성 고혈압의 원인은 확실하지 않으며 유전, 식사 습관, 비만, 스트레스 및 생활 환경 등 복합적인 요인이 고혈압 발생에 영향을 미칩니다. 따라서 음식과 혈압과의 관계에 대한 이해는 고혈압의 예방과 치료에 매우 중요합니다.
비약물요법 중에서는 식사조절과 운동이 기본적이고 가장 오래 지속되는 치료방법입니다. 그러므로 고혈압 환자에게는 체중 감량과 함께 식습관을 포함한 생활습관의 교정의 중요성을 인식하는 것이 필요합니다. 미국 심장학회에서도 식습관이혈압을 조절하는 데 영향을 미치는 가장 중요한 환경인자라는 데에 동의하였습니다.
그러므로 비만, 염분(나트륨) 섭취 과다, 칼륨이나 칼슘의 섭취 부족, 과다한 알코올 섭취 등 고혈압 발생에 관여하는 영양학적 요인들에 대하여 관심을 가질 필요가 있습니다.
최근 미국 심장학회에서는 혈압에 영향을 미치는 가장 강력한 과학적 근거를 가지는 4가지 특별한 식이 요소를 언급하였습니다.
그 4가지 식요 요소 중 2가지는 혈압을 올리고, 2가지는 혈압을 낮추는 효과를 보였습니다.
혈압을 올리는 2가지 식이 요소는 염분의 섭취와 알코올 섭취였으며, 혈압을 낮추는 2가지 식이 요소는 칼륨과 오메가-3 지방산이었습니다다.
게다가 체중도 혈압과 관련 있는 강력한 인자이며, 고혈압을 위한 식사요법(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)에서는 채식주의 식사(Vegetarian diet)가 혈압을 낮추는 식사요법이었다. DASH 다이어트, 즉 지방은 적게, 과일과 야채를 많이 섭취하며 저지방 유제품을 먹는 것이 혈압을 빠르고 효과적으로 낮출 수 있습니다.
고혈압 치료에 있어서 이러한 체중 조절, 염분 섭취 제한, 알코올 섭취 제한 등의 비약물요법이 우선 시행되어야 합니다.

환자마다 선호하는 식품, 비용, 동반된 질환, 그리고 식이 습관이 다르기 때문에 각각의 환자를 위한 식이 처방은 개별화되어야 합니다.투석을 시작할 때, 혹은 투석 식이에 대한 비순응의 경력이 있는 사람들을 대상으로 식이 순응도를 평가하여 참고합니다.
영양실조 상태인 투석 환자들에게 식이 섭취 권장량를 계산할 때, 실제 체중이 아닌 정상인의 평균 체중을 사용해야 합니다. 예를 들어, 만약 몸무게가 70kg 이던 환자가 영양 실조로 인해 50kg가 된 경우 환자의 현재 체중을 기준으로 처방된 식이로는 현재 체중을 유지할 뿐, 영양실조를 교정해 주지는 못합니다. 단백질과 에너지 권장량은 성, 신장, 연령, 체격조건이 동일한 건강인의 평균 체중을 기본으로 해야 합니다.
단백질은 우리 몸의 성장 및 유지에 꼭 필요한 영양소입니다. 단백질은 아미노산으로 구성되어 있는데, 아미노산은 질소가 포함되어 있는 구조입니다. 아미노산의 질소 부분은 체내에서 대사되어 요소라는 물질로 변하여 신장을 통해 배설됩니다 (요산과는 완전히 다른 물질입니다). 그런데, 신장 기능이 저하되면 단백질의 대사물인 요소가 제대로 소변으로 배설되지 못하고 혈액에 축적되어 독소로 작용할 수 있습니다. 따라서 만성 신질환 환자들은 대개 단백질 함유량이 적은 저단백식이를 권장 받게 되는데, 저단백식이를 시행하는 경우에는 필수 아미노산 함량이 높은 양질의 단백질 식품을 섭취해야 단백질 부족 현상을 막을 수 있습니다. 단백질 섭취 권장량은 환자의 몸에서 단백이 합성되고 대사되는 정도, 투석을 통해 중 소실되는 단백, 인 섭취 제한을 하다보면 발생하는 단백 섭취 결핍 등을 고려하여 계획합니다. 투석 전 환자분들의 경우 하루 약 40g 정도의 저단백식이가 일반적으로 권장되고 있습니다. 투석중인 환자분의 경우에는 일반적으로 저단백식이를 권장하고 있지는 않으며, 급격하게 근육량이 주는 것을 막기 위해 필수 아미노산이 포함된 좋은 단백질을 효과적으로 섭취하시도록 강조합니다.
: 1일 1회(=1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도) (체격이 크거나 잔여 신장 기능이 남아 있는 일부 환자의 경우 1일 2회 섭취도 가능함)



매일 평균 체중 kg 당 1.2g의 단백질을 섭취하도록 권장하며, 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치 (필수아미노산이 포함된 단백질)를 가져야 합니다.
복막 투석액으로 소실되는 단백을 보충하기 위해 보통 혈액투석보다 단백질 섭취 요구량이 높습니다. 평균 체중 kg 당 1.3g (단백 결핍이 심하면 1.5g) 의 단백질을 섭취하도록 권장합니다. 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치이어야 합니다. 24시간 투석액과 소변을 모아 단백 소실을 계산할 수 있습니다.
60세 미만의 모든 투석 환자는 매일 kg 당 30kcal, 60세 이상에서는 매일 kg 당 30~35kcal를 권장합니다. 격렬한 육체노동을 하는 환자, 희망 체중 이하의 저체중 환자, 입원 중인 환자, 복막염 혹은 다른 스트레스 원인을 가진 환자들에서는 이보다 높은 섭취가 필요합니다. 만약 염분 제한, 단백질 제한 등으로 식사 섭취량이 감소되고 이로 인해 지속적으로 체중이 감소되고 있다면 열량 보충 식품을 간식으로 하루 한번 이상 드시도록 권장합니다. 열량보충 식품이란 신장에 부담을 주지 않으면서 충분한 에너지(=열량, 칼로리)를 공급해 주는 식품입니다. 단, 당뇨 환자의 경우 열량 보충 식품은 혈당을 상승시키므로 열량 보충 식품 섭취를 제한합니다.



근육이 마르는 것을 막기 위해서 매일 평균 체중 kg 당 최소 35kcal 이상의 칼로리를 섭취해야 한다고 하지만, 실제로 이 정도의 칼로리 섭취는 어려우며 많은 혈액 투석 환자들이 평균 체중 당 23-27 Kcal 이하를 섭취하고 있습니다. 단백을 제외한 에너지 섭취량의 35%를 탄수화물이 제공하도록 하고, 그 외의 나머지 칼로리는 지방으로 충족시킵니다. 일반적인 혈액투석 과정 중 많지 않은 양의 칼로리가 흡수되며, 투석액 포도당 농도가 200mg/dL일 때 치료 당 400kcal 정도가 흡수됩니다.
전체 비단백 칼로리(투석액의 포도당으로부터의 칼로리 포함)는 하루에 평균 체중 kg 당 대략 30~40kcal 가 되어야 합니다. 복막투석 환자의 전체 칼로리 섭취량의 30%는 복막투석액으로부터의 포도당 흡수에 기인 할 수 있습니다. 투석액으로부터의 포도당 흡수 정도에 영향을 미치는 인자로는 복막투석에 사용되는 용액의 포도당 농도, 투석액 저류 시간, 복강내 저류되는 투석액 용적, 교환횟수, 복막 이동 속성 등이 있습니다.
전체 칼로리 중 지방이 차지하는 비율이 30% 이하이고 포화지방은 10% 이하가 되어야 합니다. 중성지질과 콜레스테롤 농도 상승을 최소화하기 위해 다중불포화지방 대 포화지방의 비율은 대략 2:1 정도가 되어야 합니다. 기름기가 적은 고기를 섭취하고 저지방 유제품과 일주일에 두 번 생선을 섭취합니다.
녹말 함량이 많은 밥, 빵, 곡류, 감자, 시리얼, 국수, 파스타 류에 탄수화물이 많이 포함되어 있어 에너지원으로 중요합니다. 중성지방 수치가 높거나 당뇨병 전 단계인 환자는 포도당이나 유당(락토스), 자당(수크로스) 같은 단순 탄수화물보다 올리고당 같은 복합 탄수화물을 권장합니다.
섬유질 섭취는 특히 복막투석 환자들의 변비 예방을 위해 중요합니다. 적합한 고 섬유질 음식물에는 통밀빵과 시리얼, 과일 그리고 채소 등이 있습니다. 이런 식품들은 칼륨 함량이 문제가 될 수 있으므로, 칼륨 수치에 따른 개별적인 조정이 필요합니다.
염분은 신장에 부담을 주고 혈압을 높이고 몸을 붓게 하므로 식사에서 염분 섭취량을 줄여야 신장 기능을 최대한 보호할 수 있습니다. 신부전 환자는 하루 소금 5g (나트륨 2g) 이하로 싱겁게 먹을 것을 권장합니다. 전혀 간을 하지 않아도 식품 자체가 함유하고 있는 염분을 하루에 2g 섭취하게 됩니다. 따라서 한끼 식사 시 조리에 사용하는 염분은 1g 정도면 충분합니다. 일상적인 한국인 식사는 이보다 몇 배 많은 염분을 함유하고 있습니다.염분 섭취를 줄이기 위한 식사 방법은 다음과 같습니다.



식초, 레몬즙, 겨자, 와사비, 고춧가루, 후추가루, 식물성 기름(참기름, 들기름, 식용유, 올리브유), 파, 양파, 마늘, 생강, 무즙, 설탕, 꿀, 녹말 (설탕, 꿀, 녹말의 경우 당뇨 환자라면 소량만 사용하십시오)
한끼 식사로 권장되는 염분량은 1g, 나트륨 700mg입니다. 다음 식품의 나트륨 함유량을 참고하여 하루 총 나트륨 허용량을 지키도록 하십시오.
염분량 ▶▶▶▶(4개) 이하이므로 한 끼 식사로 적당합니다.



염분량▶▶▶▶▶▶(6개) 이상으로 섭취를 삼가는 것이 좋습니다.



수분 제한은 환자의 수분 상태, 고혈압에 미치는 염분 제한의 영향, 잔여 신기능 정도에 따라 개별화 되어야 합니다.
소변 배출량이 하루에 1L 이상인 경우, 하루 2L 수분 섭취를 권장합니다.
수분은 하루에 1L 정도로 제한하며 투석간 체중 증가는 환자 건체중의 5%를 넘지 않도록 합니다. 그러나 영양 섭취가 불량하여 투석 간에 체중이 거의 증가하지 않는건지 확인해야 합니다.
제수량이 많다면 수분 제한은 하루에 2L로 권장합니다. 그러나 염분 제한이 안돼서 몸이 붓고, 이를 없애기 위해 자꾸 고농도의 포도당을 쓰게 되면 수분은 잘 제거될 수 있으나 고혈당, 비만, 고중성지질혈증, 복막의 변성 등의 발생할 수 있습니다. 철저한 염분 제한을 통해 필요한 최소 농도의 투석액을 사용하는 것이 중요합니다.
칼륨 (혹은 포타슘) 은 신장에서 배설하는 영양소의 하나로 야채나 채소에 많이 들어있습니다. 신장 기능이 약 30% 이하로 저하되면 칼륨이 소변을 통해 배설되지 못하고 몸 속에 쌓이게 됩니다. 몸 속에 쌓인 칼륨은 근육 증상이나 부정맥을 일으킬 수 있으므로 칼륨 섭취를 줄여야 합니다. 칼륨을 적게 섭취하려면 다음과 같이 하십시오.



칼륨은 물에 녹는 수용성 물질로 조리 방법에 따라 칼륨을 20~30% 줄일 수 있습니다.야채 요리 시에 다음 방법을 이용 하십시오.
건강한 사람의 1일 칼슘 섭취권장량은 1g입니다. 투석 환자는 비타민 D 결핍이 있기 때문에 식이 칼슘 요구량이 더 높은데 (하루 1.5g), 인의 섭취를 줄이기 위하여 대개 유제품을 제한하고 있기 때문에 칼슘 섭취를 많이 하기 어렵습니다. 따라서 비타민 D나 칼슘제제의 보충을 받는 환자들이 많습니다. 그러나 환자마다 부갑상선 호르몬, 인과 칼슘 수치가 다양하므로 개별화된 처방이 필수적입니다.
인은 칼슘과 함께 뼈를 구성하는 영양소입니다. 신장 기능이 감소되면 인이 잘 배설되지 못하고 몸에 쌓이게 되는데, 그 결과 몸이 가렵기도 하고 뼈가 약해지게 됩니다. 인 수치가 높다면 아래의 방법으로 인 섭취를 줄입니다.



고기, 생선, 가금류(닭고기 등), 알류 등과 같은 어육류에는 인이 많습니다.따라서 어육류군의 섭취량이 많아지면 인의 섭취량도 자연히 많아집니다. 하루에 섭취해야 하는 단백질 음식 (1일 1회, 1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도) 보다 많은 양을 섭취하지 않는지 확인해 보십시오.
환자마다 개인별 차이가 있지만 유제품은 1일 1회 섭취하되 1컵(200cc) 정도의 유제품을 섭취하는 것이 적당합니다.



투석 환자는 비타민 식이 섭취부족, 약물이나 요독에 의한 흡수 장애, 대사작용의 변화, 투석액으로의 소실로 인해 수용성 비타민 결핍이 생기기 쉽습니다. 보충제를 투약하는 경우가 많습니다.
아스코르빈산 보충은 1일 60-100mg으로 제한해야 합니다. 그 이상의 용적은 아스코르빈산 대사물인 수산염(oxalate)의 축적을 초래합니다. 고수산혈증(hyperoxalemia)은 칼슘 수산염(calcium oxalate)으로 이루어진 신결석이나 내장, 연조직, 관절, 그리고 혈관에 칼슘 수산염의 축적을 일으킬 수 있습니다.
투석 환자들은 혈청 레티놀 결합 단백질 농도가 높고, 신장의 분해대사(catabolic)작용이 감소되어 있으며, 투석을 통해 비타민 A가 제거되지 않기 때문에 거의 항상 혈청 비타민 A 농도가 높습니다. 투석 환자에서는 비요독증 상태의 사람들에게서 나타나는 비타민 A 과다증의 다양하고 심각한 부작용 뿐 만 아니라 빈혈과 지질 및 칼슘대사 이상이 나타날 수 있습니다.
비타민 D 보충은 이차성 부갑상선 기능 항진증의 치료에 유용합니다. 그러나 비타민 D는 칼슘 및 인의 과도한 증가를 유발할 수 있으므로 적절한 용량을 투여하여야 합니다.
비타민 A가 포함되어 있는 제제는 모두 피해야 합니다. 또한 어떤 비타민이든 지나친 고용량 (megadose quantities)이 포함되어 있는 제제도 사용해서는 안 됩니다. 특히 비타민 C가 많이 포함된 제제도 피해야 합니다. 투석 환자용으로 제조된 비타민 보충제가 시판되고 있으므로 투석 환자들은 이 제제를 사용하는 것이 좋습니다.
말기 신부전 환자는 본인이 먹던 식습관에서부터 엄청난 식이의 변화를 요구받습니다. 이 모든 것을 일시에 완전히 시행하려고 한다면, 환자의 순응도가 떨어지면서 의욕이 떨어지고 오히려 역효과를 낼 수 있습니다. 따라서 신부전증의 식이요법은 그 중요성에 따라서 순위를 정하고 시행하는 것이 좋겠습니다. 무엇보다도 염분 섭취 제한과 단백질섭취의 조절이 가장 중요합니다. 그 다음이 칼륨, 인, 칼로리, 칼슘 등입니다. 당뇨 환자에서는 탄수화물의 적당한 조절이 추가적으로 필요합니다.환자마다 가지고 있는 질병과 상태가 다르므로 의료진과 상담하여 각자에 적합한 식이 처방을 받고, 이를 꾸준히 실천하는 것이 중요합니다.영양 상담 후에 특정 식품을 전혀 먹지 않는다든가 지나치게 많이 먹는다면, 잘못된 교육을 받은 것입니다. 영양 교육을 통해서 환자와 가족들은 섭취하는 음식들에 무슨 영양소가 얼마나 들었는지 대강의 정보를 유추할 수 있고 이를 통해 본인에게 권장되는 영양소를 다양한 식품을 통해 골고루 섭취할 수 있어야 합니다.

지속적인 의학 기술의 발전에도 불구하고 투석을 받는 말기 신부전 환자의 5년 생존율은 60% 내외로 낮은 편이며, 환자의 영양 상태는 생존율을 결정하는 중요한 인자로 알려져 있습니다.투석을 받는 만성신부전 환자의 1/3은 영양실조를 경험한다고 합니다. 영양실조는 면역력을 떨어뜨려 감염이 잘 되고 상처가 잘 낫지 않습니다. 또한 만성적인 염증 반응과 관련되어 심혈관계 질환을 악화시킬 수 있습니다. 이렇게 영양실조는 단지 만성 피로 뿐만 아니라 사망의 주원인인 감염과 심혈관계 질환과 밀접한 관련이 있기 때문에 투석을 받는 투석 환자에서 영양 상태는 매우 중요합니다. 본문에서는 먼저 투석을 받는 투석 환자에서 보이는 대사 및 영양의 이상을 알아보고 식이요법의 목적을 설명한 다음 각각의 영양분과 전해질의 식이처방을 구체적으로 기술하고자 합니다.
영양실조는 영양 섭취 부족, 영양 손실증가 그리고/또는 단백 분해대사(catabolic)작용의 증가로 인해 2차적으로 발생할 수 있습니다.



한 달에 체중이 5% 이상 감소하거나 체질량지수가 18.5 미만일 때 영양섭취가 부족한 것으로 판단할 수 있습니다. 따라서 체중과 체질량지수의 정기적 측정이 필요합니다. 최근의 체중 변화나 구역, 구토, 식욕 감퇴 증상이 있다면 그 원인을 세밀하게 규명해야 합니다. 심부전증, 당뇨병, 다양한 위장관 질환 그리고 우울증 등과 같이 환자의 영양 상태에 영향을 미칠 수 있는 질환이 없는지 확인합니다.
환자가 작성한 식이 섭취에 대한 기록 (24시간 회상법, 식품 섭취 빈도 조사, 식사일기 등)을 통해 환자가 섭취한 영양소에 대한 정보를 얻을 뿐 아니라 식사 섭취 패턴, 섭취량, 식습관도 알 수 있습니다. 영양소 섭취 가능성을 추정하여 영양의 필요량과 비교한 후, 영양 상담을 통해 관리하여 최종적으로 환자의 식행동을 변화시키는 기본 자료가 되는 것입니다. 보통 투석일에는 비투석일보다 20% 가량 적게 먹게 되는데 이는 투석 시간 동안 환자의 정기적인 일과가 방해받거나 치료와 관련된 부작용 때문입니다. 안정된 투석 환자에서는 nPNA(Normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) 라는 지표로 단백질 섭취량을 평가하는데, 보통 0.8 g/kg/day 미만일 경우 영양 불량으로 판단합니다.
알루미늄 성분의 제산제 혹은 철분제를 복용하면 소화 장애가 생겨 식이 섭취가 줄어들 수 있습니다. 프레드니손과 같은 스테로이드 제제는 단백 분해를 증가시켜 영양실조를 악화시킬 수 있습니다.
이상 체중 ((키-100 cm) X 0.9 kg로 계산) 과 실제 체중의 비율을 비교하거나 점막, 모발, 그리고 피부 상태를 평가하여 대략적인 판단을 내릴 수 있습니다. 신체의 특정 부위를 재는 인체계측법은 체지방과 신체 단백 저장량을 비교적 정확하게 측정할 수 있습니다. 윗팔에서 두갈래근(biceps) 혹은 세갈래근(triceps)의 피부주름 두께를 측정함으로써 체지방을 평가하고, 팔뚝 중앙 부위의 둘레를 측정하여 근육량을 평가합니다. 위팔 중앙 부위 둘레(mid-arm muscle circumference) 혹은 세갈래근(triceps) 피부주름 두께(skinfold thickness)가 기준값의 25% 보다 작다면 영양실조의 위험에 있는 것입니다.



혈청 알부민 값은 투석 환자의 영양 상태를 반영하는 동시에 병원 입원이나 사망을 예측하는 중요한 인자로 알려져 있으며 영양실조 시 감소하게 됩니다.말기 신부전 환자들에서 콜레스테롤이 높으면 동맥경화의 위험이 높은 것은 잘 알려져 있습니다. 그러나 혈청 콜레스테롤이 저하된 경우에도 감염 및 사망률이 증가합니다. 이는 장기간의 단백질 에너지 부족 때문에 콜레스테롤도 낮고, 감염 및 사망률도 높은 것입니다. 보통 콜레스테롤 150 mg/dl 미만을 영양불량의 지표로 삼습니다. 그 외 투석 전 포타시움이 3.5 mEq/L 미만, 잔여 신 기능이 없는 환자에서 혈청 크레아티닌 (creatinine)과 혈청 요소질소 (blood urea nitrogen, BUN)의 현저한 저하도 영양불량을 판정하는 생화학적 지표로 이용되고 있습니다.
투석전 혈청 요소질소 수치는 요소 생산과 제거 사이의 균형을 반영합니다. 낮은 혈청 요소질소 수치는 불충분한 단백 섭취를 암시하는 중요 수단이 됩니다. 잔여 신기능이 상당부분 남아있거나 현저히 많은 양의 혈액투석을 받고 있지 않는 한 50 mg/dL 이하의 투석전 혈청 요소질소 수치는 불충분한 단백 섭취가 원인일 수 있습니다.

신부전증의 식이요법은 여러 가지 문제점 (식사에 제한이 많고, 환자의 음식물을 따로 마련하여야 되는 번거로움과 평소에 좋아하던 음식 대신에 다른 음식을 섭취해야 되는 불편, 커피 등의 기호식품을 자제해야하는 점) 때문에 실제로 지키기에 어려움이 많습니다. 성공적으로 수행하기 위해서는 환자 자신의 많은 노력과 인내심이 필수적입니다. 아울러 관계되는 신장 내과 전문의, 전문 영양사 및 간호사들의 적극적인 참여와 이해심, 지속적인 교육 등의 뒷받침이 없으면 순응도도 떨어지고 만족할 만한 성과를 얻기가 힘듭니다. 또한 식이요법중인 환자에서는 정기적으로 섭취하는 식사가 적절한지와 영양 상태를 평가하여 영양상의 문제점을 조기에 발견하고 방지하는 것이 필수적입니다.
신장 기능이 서서히 나빠지는 만성신부전은 다시 회복되지 않습니다. 신장 기능이 조금이라도 남아있는 한, 올바른 방법으로 식사를 조절함으로써 신장 기능이 저하되는 속도를 늦추는 것이 매우 중요합니다.
신장기능이 저하되어 몸 안에 노폐물이 배출되지 못하고 쌓이면 요독 증상이 나타납니다. 요독 증상으로는 기운이 없고 식욕이 없어지고 메스꺼움, 구토, 가려움증, 수면장애, 성격 이상 등이 있습니다. 올바른 식사조절을 통해 요독 증상을 둔화시킬 수 있습니다.
신 기능이 더 심해지면 전해질의 불균형과 그로 인한 근육 증상, 부정맥, 폐부종, 심부전 등이 발생할 수 있습니다. 올바른 식사조절을 통해 이러한 합병증의 발생을 줄일 수 있습니다.
신부전 환자들은 식욕부진, 부족한 식사량, 과다한 식사 제한, 질병으로 인한 영양소 대사 이상 등 여러 가지 이유로 인해 영양불량에 빠지기 쉽습니다. 신장 질환 환자가 식사요법을 꼭 해야 하는 가장 큰 이유는 영양불량을 예방하여 건강한 삶을 유지하기 위해서입니다.