수혈에 있어서 수혈부작용은 어느 정도는 피할 수 없습니다.

수혈 부작용은 수혈 중, 또는 수혈 직후 1-2주의 단기간에 일어나는 급성과, 수혈 후 수일, 수주부터 수개월 후로 어느 정도의 시간을 경과한 뒤부터 발생하는 지연성으로 분류됩니다.

양쪽 모두에서, 수혈 혈액에 존재하는 항체와 백혈구가 원인이 되는 경우가 많습니다.

급성에 속하는 대표적인 반응으로는 알레르기 반응, 비용혈성 발열성 반응을 들 수 있고, 지연성에는 동종면역 항체에 의한 혈소판수혈 불응상태, 수혈 후 이식편대숙주병(PT-GVHD), CMV, HTLV-I 등의 바이러스 감염이 있습니다.

수혈 부작용은 크게 헌혈된 적혈구가 파괴되서 발생하는 용혈성 부작용과 그 외의 감염성 부작용, PT-GVHD 등을 포함한 비용혈성 부작용으로 구분합니다.

용혈성 수혈부작용은 혈액형검사, 비예기항체 선별검사 그리고 교차시험으로 어느 정도 예방할 수 있습니다.

비용혈성 수혈부작용은 원인이 되는 혈장 내 물질과 면역담당세포인 백혈구를 수혈용 혈액으로부터 제거하거나 또는 불활화함으로써 예방이 가능하다고 생각됩니다.

혈액제제로부터 백혈구를 제거하는 방법과 이에 필요한 기구의 개발, 임상연구가 적극적으로 진행되어 왔습니다.

현재에는 백혈구를 제거하여 수혈하는 것이 수혈부작용방지를 위해 필수로 되어 있습니다.

이의 진전에 큰 역할을 한 것이 백혈구제거 필터의 개발입니다.

한편으로는 단일 헌혈자로부터 다량의 혈장, 혈소판을 채집하는 성분채집술(apheresis)의 발달도 수혈부작용 감소에 기여하였습니다.

급성 수혈부작용에 적극적으로 대처하기 위해서 수혈받는 환자는 수혈의 초기에 다음의 증상이 나타나는지 유의해야 합니다.

이러한 증상이 나타나는 경우 즉시 의료진에게 알려 적절한 대응을 하여야 합니다.

또한 과거 수혈에서 수혈부작용을 경험한 환자는 이를 반드시 의료진에게 알려, 재발을 방지하는 것이 필요합니다.

호흡곤란

발열

흉통, 복통

어지러움

두드러기

1. 혈장 중의 항체 등에 의한 수혈부작용

1) 알레르기 및 아나필락시스 반응

두드러기 등의 알레르기 증상은 비용혈성 부작용 중 40% 이상을 차지하며, 가벼운 부작용이지만, 알레르기가 한 번 일어난 환자는 다음번의 수혈에서도 일어나기 쉽습니다.

수혈 개시 후 발진이 나타나는데, 주로 혈소판제제 수혈에서 발현합니다.

알레르기 증상은 더 나아가 아나필락시스 반응, 아나필락틱 쇼크를 일으킬 수 있습니다.

아나필락시스란 단순한 피부 반응을 넘어서 전신적으로 심한 알레르기 반응이 나타나는 것을 말합니다.

수혈하기 전의 전처치제로 대부분의 이런 반응은 예방될 수 있습니다.

2) 저혈압 반응

피부증상, 천식 등의 아나필락시스 형태의 증상에서는 저혈압 반응을 동반하는 경우가 있습니다.

최근 이와 같은 알레르기 증상을 동반하지 않는 저혈압 반응에 대한 보고가 증가하고 있습니다.

환자가 가장 많이 사용되는 혈압 강하제의 하나인 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제를 복용하고 있으면, 발현하기 쉬우므로 주의가 필요합니다.

3) 수혈관련 급성폐손상

수혈을 개시한 지 수시간 이내에 오한, 발열, 빈맥 등을 동반하는 다호흡 증상으로 시작합니다.

발현빈도는 비교적 낮지만, 사망률이 높기 때문에 주의가 필요한 수혈부작용입니다.

2. 혼입 백혈구에 의한 수혈부작용

혈액제제에는 백혈구가 어느 정도 섞여 있습니다.

이 중 혈액제제 속의 백혈구는 적혈구나 혈소판의 품질 또는 보존성에 영향을 줍니다.

또한 비용혈성 발열반응 등 여러 가지 수혈부작용을 유발합니다.

따라서 백혈구를 필터로 제거하거나 방사선으로 불활화한 혈액제제를 수혈함으로써 많은 주요한 수혈부작용을 예방 또는 감소시킬 수 있습니다.

1) 혈액제제 보존에 미치는 영향

수혈용 혈액에 혼재하는 백혈구는 보존 기간 중 대사과정을 통하여 산소를 소비하고, 여러 가지의 활성물질을 방출합니다.

이 활성 물질들이 적혈구나 혈소판의 기능을 저하시킵니다.

따라서 혈액제제로서의 품질저하를 방지하는 데에는 보존 전에 백혈구를 제거하는 것이 유용합니다.

2) 비용혈성 발열반응

용혈을 수반하지 않는 비용혈성 발열반응(NHFTR)은 발현빈도가 높아, 수혈의 0.5-5%의 빈도로 나타납니다.

NHFTR은 수혈에 동반하는 냉감(冷感)과 함께 다양한 정도의 발열이 나타나는 것으로, 수혈 개시 후 1시간 이내에 오한, 전율의 유무에 관계없이 한기와 함께 발증하여, 구토 기운, 두통, 빈맥, 불쾌감, 배부통 등도 나타납니다.

이런 비용혈성 발열반응은 각 혈액제제에서 단위당 약 90%의 백혈구를 제거하여, 백혈구수를 혈액제제 단위당 5×108개 이하로 유지함으로써 예방할 수 있습니다.

3) 수혈 후 이식편대숙주병

수혈 후 이식편대숙주병(PT-GVHD)은 혈액제제 중 림프구에 의한 중증의 수혈부작용입니다.

필터에 의한 백혈구제거 혈액제제에서는, 방사선조사와 같이 완전히 방지할 수 없음이 몇 개의 보고로 밝혀져 있어, 제3세대 필터(잔존 백혈구수 106개 레벨)에서는 PT-GVHD를 일으킬 수 있는 충분한 수의 림프구가 잔존하고 있다고 생각됩니다.

현재 상황에서는 PT-GVHD의 예방에는 제4세대 필터라고 하더라도 확실한 안전이 보장되지 않아, 방사선 조사가 확실한 방법입니다.

4) 바이러스의 전파

수혈에 의해 백혈구를 매개로 전파되는 바이러스로는 HTLV-I, CMV, HIV를 들 수 있습니다.

특히, CMV, HTLV-I은 백혈구와 관련되어 있어, 백혈구를 제거하는 것이 이들 바이러스를 제거하는 효과적인 방법으로 생각되고 있습니다.

수술 중의 출혈에 대하여는, 순환혈액량에 대한 출혈량의 비율과 임상소견에 따라 성분수혈로 대응합니다. 수술 중에는 마취의에 의해 출혈량과 활력징후, 소변량을 실시간으로 감시할 수 있으므로 이 수치들의 변동에 따라 안정적인 혈압과 맥박을 유지하기 위해 수혈을 시행합니다.일반적으로 혈색소 수치가 7-8g/dL 정도이면 충분한 산소의 공급이 가능하지만, 관상동맥질환 또는 폐기능 장애나 뇌순환 장애의 환자에서는 혈색소 수치를 10g/dL 이상으로 유지할 것을 권장합니다.
혈압, 호흡 등이 안정되면 적혈구농축액, 알부민제제나 신선동결혈장 등의 투여가 필요한 경우는 적습니다. 수혈이 필요한 경우에는 각 성분제제의 사용지침에 의하여 투여하게 됩니다. 수술 후에 급격하게 빈혈이 진행되는 수술 후 출혈이 있는 경우에는, 조속히 출혈부위에 대한 외과적 지혈처치를 행하는 것이 원칙이며, 이와 같은 경우의 수혈은 어디까지나 외과적 지혈처치를 행할 때까지 유지하는 보조 요법입니다.
농축적혈구 등 적혈구제제는 ABO 및 Rh D 혈액형을 맞추어 수혈해야 합니다. 또한 적혈구제제는 혈액필터를 통해 수혈하게 됩니다. 혈액필터는 혈액제제 속의 미세응집괴를 제거합니다. 수혈에 의하여 B형 간염, 에이즈 등 감염증의 전파가 일어날 수 있습니다.적혈구제제에는 100mg 이상의 다량의 철이 함유되어 있습니다. 참고적으로 인체가 1일 필요로 하는 철은 1mg이며, 또한 하루에 배설되는 철도 1mg입니다. 다회의 적혈구제제 수혈이 이루어지면 체내에 철이 누적되어 혈철소증(hemosiderosis)이 되기 쉬워지므로 장기간 수혈이 필요한 환자에게는 가급적 수혈 간격을 최대한 벌리는 것이 중요합니다.
정상 성인의 경우 혈소판은 혈액 1㎕당 15만 개에서 45만 개까지 분포합니다. 이들 혈소판은 일차 지혈에 중요한 역할을 하기 때문에 혈소판이 혈액 1㎕당 20,000개 이하로 감소하면 자연적인 출혈이 유발될 가능성이 높아집니다.혈소판 수혈은 혈소판의 기능 및 개수의 저하로 인해 중증의 출혈이 진행되고 있거나(치료적 수혈) 중증의 출혈이 예상되는 경우에(예방적 수혈) 시행합니다.
그러나 혈액 중의 혈소판이 감소하였다고, 모든 경우에 혈소판제제의 수혈이 필요하지는 않습니다. 재생불량성 빈혈이나 골수이형성 증후군에서 혈소판 수가 20,000㎕ 이하이지만, 출혈경향이 없는 경우나, 특발혈소판감소자색반병(ITP)에서 중증의 출혈이 나타나지 않는 경우에는 혈소판 수혈이 적절하지 않습니다.
일부 환자에서는 혈소판을 수혈해도 혈소판이 증가하지 않는 경우가 있는데, 이는 주로 대부분 재생불량성 빈혈이나 골수 이형성 증후군으로 장기간 혈소판을 수혈받아 온 환자에서 흔히 나타납니다. 발열, 면역항체 등 여러 인자가 불응증의 원인으로 작용합니다.환자와 헌혈자의 조직적합항원을 일치시켜 수혈하면 혈소판수혈 불응증에 효과가 있지만, 현실적으로 이러한 혈소판제제를 사용하는 데는 많은 제약이 있습니다. 따라서 불응증이 발생하지 않도록 예방하는 것이 가장 중요합니다. 이를 위해서는 가급적 혈소판 수혈의 횟수를 줄이고, 혈소판 수혈을 할 때 농축혈소판 제제보다는 성분채집혈소판 제제를 사용하는 것이 추천됩니다. 또한 혈소판 제제를 수혈할 때는 반드시 백혈구를 필터 제거하여 사용하는 것이 좋습니다. 이외에 혈소판에 방사선을 조사하여 혈소판제제 내의 백혈구의 활성을 억제하는 것도 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.
다회 혈소판 수혈 환자에서 혈소판수혈 불응을 예방하기 위해서는 백혈구제거 혈소판제제를 사용해야 합니다. 수혈 후 이식편대 숙주반응을 방지하기 위해서는 방사선조사 혈소판제제를 사용합니다. 방사선 조사는 혈소판 제제 내에 포함되어 있는 백혈구의 활성을 억제하여 수혈자의 체내에서 증식 및 활성화를 억제하여 이식편대 숙주반응을 예방합니다.
헌혈자의 전혈에서 채취한 혈장을 장기간의 보관을 위해 냉동하여 동결한 혈장을 신선동결혈장(Fresh Frozen Plasma; FFP)이라고 합니다. 혈장이 필요한 환자에게 투여할 때는 동결된 혈장을 녹여서 투여하게 됩니다. 주로 혈액응고인자가 부족한 환자에서 혈액응고인자의 보충을 주목적으로 투여하지만, 단일 혈액응고인자만 부족한 환자들은 단일 응고인자 제제가 없는 경우에만 신선동결혈장을 투여합니다.
복합적인 응고인자 결핍에 의한 출혈경향이 있는 환자에서 침습적 처치의 경우를 제외하고, FFP의 예방적 투여의 유효성은 확인되지 않았습니다. 따라서 FFP의 수혈은 다음과 같이 제한되어 적응됩니다.
간기능 장애로 인해 여러 종류의 응고인자활성이 저하되어, 활동성출혈이 있는 경우에 적응이 됩니다. 혈중 응고인자 활성이 30% 이하로 감소되어 있고 침습적 처치를 행하는 경우에는 신선동결혈장의 예방적 투여가 필요합니다.
응고인자결핍증에서 농축제제가 없는 것은 제V와 제XI인자입니다. 따라서 이들 두 인자 중 어느 하나의 결핍 또는 이들을 포함한 다수 응고인자 결핍증에는 신선동결혈장의 적응이 됩니다. 제VIII, IX, XIII인자의 각 결핍증에는 각각의 농축제제, 선천성 무섬유소혈증에는 일반적으로, 농축 섬유소제제, 제II, VII, X인자 결핍증에는 농축 prothrombin 복합체 제제, 그리고 폰빌레브란트병은 폰빌레브란트인자(von Willebrand factor)를 함유한 제XIII인자 농축제제에 의하여 치료가 가능하기 때문에, 이들 모두는 신선동결혈장의 적응이 되지 않습니다.
쿠마린(coumarin)계 약제는 간에서의 제II, VII, IX, X인자 합성에 필수적인 비타민K의 억제제로 혈액 응고를 지연시키는 역할을 합니다. 이들의 응고인자의 결핍상태에 있어서의 출혈경향은 비타민K의 보급으로 수시간 이내에 개선될 수 있으므로 신선동결혈장의 투여는 쿠마린계 약제에 의한 항응고요법 중 출혈이 진행되고 있어 긴급하게 대응해야 하는 경우와 응급수술에 한하여 사용됩니다.
신선동결혈장은 혈액은행에 냉동 보관되다가, 수혈 직전에 해동하여 환자에게 수혈하게 됩니다. 다음의 사항에 주의하여 사용합니다.
신선동결혈장은 알부민 등의 혈장분획제제와는 달리 바이러스의 불활화가 행해지지 않기 때문에, 혈액을 통한 바이러스 감염증의 전파를 일으킬 가능성이 있습니다.
대량 투여로 칼슘 이온의 저하에 의한 증상으로 감각이상, 손가락 마비, 구토기운 등을 나타내는 경우가 있습니다.
신선동결혈장 투여시 과량의 나트륨도 같이 주입되므로 체중 증가, 전신 부종, 호흡곤란등의 증상이 발생할 수 있습니다. 따라서 과량의 신선동결혈장이 투여되는 경우에는 체액량의 급격한 증가가 있는지 확인해야 합니다.
때때로 혈장 속의 단백 등에 반응하여 알레르기 또는 아나필락시스 반응(급성 과민 반응)을 일으키는 경우가 있습니다.
알부민 투여가 필요한 경우는 다음과 같습니다.


혈압이 감소할 정도의 출혈은 많은 혈장 단백질의 감소도 유발합니다. 알부민은 혈장 단백질 중 가장 많은 부분을 차지하므로 이를 보충하기 위해 알부민을 사용합니다.
수술 전보다 혈청 알부민 농도가 고도로 저하되는 경우, 또는 체중 10kg 미만의 소아에서는 등장 알부민제제가 사용되는 경우가 있습니다. 하지만 인공심폐 실시 중 혈액희석으로 일어나는 고도의 저알부민혈증은 혈청알부민의 소실에 의한 것이 아니기 때문에, 이뇨를 유도함으로써 수술 후 수시간에 알부민 투여 없이 회복됩니다.
간경변 등의 만성질환에 의한 저알부민혈증은 알부민의 적응이 되지 않습니다. 다만, 치료저항성의 복수에 대저항성 이뇨를 시작하기 위해 단기적(1주일을 한도)으로, 또는 대량(4세 이상)의 복수천자 시에 순환 혈장량을 유지하기 위해, 고장 알부민제제의 투여를 필요로 하는 경우가 있습니다.
신증후군(콩팥증후군)의 만성 병태는 일반적으로 알부민제제의 적응이 되지 않습니다. 다만, 급성이면서 중증의 말초 부종 또는 폐수종에 대하여는 이뇨제에 첨가하여 단기적(1주일을 한도)으로 고장 알부민제제의 투여를 필요로 하는 경우가 있습니다.
혈압이 안정되지 않는 혈액 투석 예에 있어서, 특히 당뇨병이 합병되어 있는 경우나 수술 후 등에 저알부민혈증이 있는 경우에는, 투석할 때 저혈압 또는 쇼크를 일으킬 수 있기 때문에, 순환혈장량을 증가시킬 목적으로 예방적 투여를 행하는 경우가 있습니다.
열상 후, 통상 24시간 이내에는 세포외액계 수액제(젖산 링거액 등)로 대응합니다. 이후, 열상 부위가 체표면적의 50% 이상이어서 세포외액계 수액제로는 순환혈장량의 부족을 교정하기 곤란한 경우에는 인공교질액 또는 등장 알부민제제로 대처합니다.
수술 전, 수술 후, 또는 경구섭취가 불가능한 중상의 설사 등에 의해 저단백혈증이 존재하여 치료저항성의 폐수종 또는 심한 부종 등이 나타나는 경우에는 이뇨제와 함께 고장 알부민제제의 투여를 고려하게 됩니다.
급성 췌장염, 장폐색 등에서 순환혈장량의 현저한 감소를 동반하는 쇼크를 일으킬 경우에는 등장 알부민제제를 사용합니다.

피부증상, 천식 등의 아나필락시스 형태의 증상에서는 저혈압 반응을 동반하는 경우가 있습니다. 최근 이와 같은 알레르기 증상을 동반하지 않는 저혈압 반응에 대한 보고가 증가하고 있습니다. 환자가 가장 많이 사용되는 혈압 강하제의 하나인 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제를 복용하고 있으면, 발현하기 쉬우므로 주의가 필요합니다.
수혈을 개시한 지 수시간 이내에 오한, 발열, 빈맥 등을 동반하는 다호흡 증상으로 시작합니다. 발현빈도는 비교적 낮지만, 사망률이 높기 때문에 주의가 필요한 수혈부작용입니다.
혈액제제에는 백혈구가 어느 정도 섞여 있습니다. 이 중 혈액제제 속의 백혈구는 적혈구나 혈소판의 품질 또는 보존성에 영향을 줍니다. 또한 비용혈성 발열반응 등 여러 가지 수혈부작용을 유발합니다. 따라서 백혈구를 필터로 제거하거나 방사선으로 불활화한 혈액제제를 수혈함으로써 많은 주요한 수혈부작용을 예방 또는 감소시킬 수 있습니다.
수혈용 혈액에 혼재하는 백혈구는 보존 기간 중 대사과정을 통하여 산소를 소비하고, 여러 가지의 활성물질을 방출합니다. 이 활성 물질들이 적혈구나 혈소판의 기능을 저하시킵니다. 따라서 혈액제제로서의 품질저하를 방지하는 데에는 보존 전에 백혈구를 제거하는 것이 유용합니다.
용혈을 수반하지 않는 비용혈성 발열반응(NHFTR)은 발현빈도가 높아, 수혈의 0.5-5%의 빈도로 나타납니다. NHFTR은 수혈에 동반하는 냉감(冷感)과 함께 다양한 정도의 발열이 나타나는 것으로, 수혈 개시 후 1시간 이내에 오한, 전율의 유무에 관계없이 한기와 함께 발증하여, 구토 기운, 두통, 빈맥, 불쾌감, 배부통 등도 나타납니다. 이런 비용혈성 발열반응은 각 혈액제제에서 단위당 약 90%의 백혈구를 제거하여, 백혈구수를 혈액제제 단위당 5×108개 이하로 유지함으로써 예방할 수 있습니다.
수혈 후 이식편대숙주병(PT-GVHD)은 혈액제제 중 림프구에 의한 중증의 수혈부작용입니다. 필터에 의한 백혈구제거 혈액제제에서는, 방사선조사와 같이 완전히 방지할 수 없음이 몇 개의 보고로 밝혀져 있어, 제3세대 필터(잔존 백혈구수 106개 레벨)에서는 PT-GVHD를 일으킬 수 있는 충분한 수의 림프구가 잔존하고 있다고 생각됩니다. 현재 상황에서는 PT-GVHD의 예방에는 제4세대 필터라고 하더라도 확실한 안전이 보장되지 않아, 방사선 조사가 확실한 방법입니다.
이식편대숙주병의 개념
수혈에 의해 백혈구를 매개로 전파되는 바이러스로는 HTLV-I, CMV, HIV를 들 수 있습니다. 특히, CMV, HTLV-I은 백혈구와 관련되어 있어, 백혈구를 제거하는 것이 이들 바이러스를 제거하는 효과적인 방법으로 생각되고 있습니다.

우리나라 사람 중에서 이렇게 한쪽 염색체에만 D항원을 통제하는 유전자를 가진 Rh 양성은 약 10명 중 1명꼴입니다. 한쪽 염색체에만 D항원을 표현하는 유전자를 가진 사람이 만나 부부가 될 확률은 약 1/100 정도가 되고, 이런 부부가 만나 Rh 음성인 자녀를 낳을 확률은 약 1/400(0.25%) 정도가 됩니다. Rh 음성 학생들을 교육하면서 보면 약 30명이 모였을 때 28~29명은 양 부모가 모두 Rh 양성이고 1~2명만이 한쪽 부모가 Rh 음성이다.간혹 Rh 양성인 부모 사이에서 Rh 음성인 자녀가 태어난 가정에 Rh 음성 자녀가 태어날 수 없다는 사실 때문에 가정불화가 일어나는 경우를 볼 수 있는데, ABO 혈액형에서 A형인 부모 사이에서 O형인 자녀가 태어날 수 있는 것과 마찬가지로 Rh 양성 부모 사이에서 Rh 음성인 자녀가 태어나는 것은 자연스러운 현상입니다.
일반적으로는 그러하나, AB형이 cis-AB형일 경우 AB형이나 O형도 태어날 수 있습니다. cis-AB란 우리나라와 일본에 많은 특이 혈액형으로서, 한쪽 염색체에 AB형 모두를 표현하는 유전자가 들어 있는 경우입니다.
ABO 혈액형을 나타내는 유전자는 9번 염색체에 있는데, 이 유전자에 의해 특정한 전이효소가 발현되고, 이 전이효소의 기능에 의해 ABO 혈액형이 발현하게 됩니다. 보통은 한쪽 염색체에 한 가지 혈액형을 나타내는 유전자가 들어 있어 AB형일 경우 한쪽 상동 염색체에서는 A형을, 다른 상동 염색체에서는 B형을 나타내는 유전자가 들어 있으나, cis-AB일 경우 한쪽 염색체에서는 AB형을 나타내는 유전자가, 다른 염색체에서는 다른 혈액형(A, B, O)을 나타내는 유전자가 있게 됩니다. 따라서 이런 cis-AB형은 O형과 결혼해도 A형, B형뿐만 아니라 AB형, O형의 자녀도 낳을 수 있습니다. cis-AB형의 자녀가 일반적으로 예상되는 혈액형이 아니어서 가정에서 불화를 빚는 경우도 있는데, 사실 과거에는 많은 cis-AB 혈액형이 친자확인 과정에서 밝혀지기도 했습니다.