전신마취란 마취제를 투여하여 중추신경기능을 억제함으로써 의식이나 전신적인 지각을 소실시키는 마취방법을 말합니다. 그리고 최근에는 수술 환자의 전신적 관리라는 측면의 의미까지 확대시켜 수술실에서 수술을 받는 환자가 수술을 하는 동안 통증, 의식, 움직임을 없애고 호흡, 혈압 및 출혈과 수액을 적정하게 유지하는 일련의 전 과정 진료까지를 포함합니다.
마취란 한자로는 “痲醉” 혹은 “麻醉”로 쓰이고 있으나 대한마취과학회에서는 “麻醉”만 인정하고 있습니다. 영어로는 마취를 “anesthesia”라고 표기하며, “감각을 제거하는 학문”이라는 뜻을 나타냅니다. 하지만 이 말 한마디로 마취의 모든 것을 나타낼 수는 없으며, 대개 마취는 의식차단, 감각차단, 운동차단 및 반사차단의 복합된 기능이 포함되어 있습니다.
마취의 역사는 아주 오래 되었지만 전문분야로서의 기원은 19세기 중엽 정도로 보이며, 학문으로서의 확립은 지금으로부터 약 50년 전부터 시작되었다고 할 수 있습니다. 1846년 에테르(Ether)와 1844년 아산화질소(Nitrous oxide)의 사용으로 마취는 급속도로 발전하게 되었는데 이러한 흡입마취제의 발달은 마취 유도와 회복이 빠르고, 약제 자체가 안정적이며, 여러 장기에 대한 독성이 없는 방향으로 지속적으로 개발되고 있습니다.
보통 사람들은 마취라는 말에 대해 매우 무섭고 공포스럽게 느끼거나 걱정을 하시는 경우가 많습니다. 하지만 사실 현대 의학의 마취는 너무 걱정을 할 필요는 없습니다. 왜냐하면 우리나라의 마취 진료 수준과 각 대학병원급에 시설된 장비는 세계적으로도 손색이 없고, 과거에 비하여 부작용이 거의 없는 마취 약제가 개발되어 있으며, 고도로 발달된 컴퓨터식 마취기계 및 환자 감시장치가 많이 보강되어 있기 때문입니다.
특히 각종 심장기능감시 장비의 발달과 각종 마취심도측정장비 등이 기존의 혈압측정기, 심전도등과 함께 마취 환자 감시에 적용되고 있습니다. 그 외에도 최신 약제와 마취기계 및 가온가습식 마취회로, 체온보존을 위한 각종 장비, 그리고 수술 후에 통증조절과 구역 및 구토를 예방하는 약제까지 사용되고 있습니다.
전신마취란 말 그대로 온 몸을 마취하는 것이며 부위마취는 하반신, 팔 혹은 다리 등 신체의 일부를 마취하는 것입니다. 국소마취는 특정 부위의 말초신경을 단시간 정지시켜 마취하는 진료 행위입니다.
최근에는 치과, 이비인후과, 안과의 일부 수술에서 전신마취에 속하지만 의식과 움직임의 소실은 없는 수면마취 혹은 진정마취라 불리는 감시하 마취관리(Monitored Anesthetic Care; MAC)법이 증가되는 추세입니다.
또한, 마취의 종류를 뇌신경 마취, 심폐 마취, 소아 및 신생아 마취, 산과 마취, 노인 마취, 장기이식 마취, 외래환자 마취, 기타 근이완 연구 등 각종 전문외과 분야 마취 및 통증진료와 중환자 관리 등 세부전문분야별로 나누기도 합니다.
전신마취는 의식소실, 감각차단, 운동차단 그리고 반사차단 등의 총체적인 현상을 말하며, 마취제를 사용하여 수술에 필요한 최적의 생리 상태를 유지할 수 있도록 하는 동시에 지속적으로 환자의 상태를 감시하는 진료행위라고 설명할 수 있습니다. 즉 흡입마취제 및 정맥마취제를 사용하여 수술을 하는 동안 환자의 의식을 소실시켜 통증을 느끼지 못하고, 불필요한 반사기능을 차단시키며, 근육이완제를 사용하여 근육을 이완시켜 수술을 하는데 있어서 최적의 상태로 이르도록 하는 것입니다.
환자가 마취를 받는 동안 의식이 소실 됨에 따라 환자의 안전을 위해 마취기, 말초동맥의 산소포화도, 심전도, 혈압감시장치, 환자의 호흡 적절성을 파악할 수 있는 가스 분석기 등을 사용하며, 이외에는 필요에 따라 침습적 동맥압, 중심정맥압, 심박출량, 폐동맥압 등 환자에게 적절하고 다양한 감시장치를 사용하여 전신마취를 하게 됩니다.
전신마취는 약제의 투여경로에 따라 흡입마취와 정맥마취로 나누어지는데, 산소와 마취가스를 혼합하여 호흡기를 통해서 폐로 투여하는 경우를 흡입마취라 하고, 정맥내로 약물을 주사하여 의식을 소실시키는 경우를 정맥마취라고 합니다.
흡입 전신마취 또는 흡입마취라고 하는데, 현재 임상에서 가장 흔히 사용되는 전신마취 방법입니다. 흡입마취제의 투여 및 배설이 폐를 통해 이루어진다는 점과 마취심도를 신속하게 변화시킬 수 있고 즉시 측정할 수 있다는 점이 장점입니다.
흡입마취제는 마취유도와 각성이 매우 빠릅니다. 폐를 통해 들어온 마취제는 혈액을 통해 전달되어 주로 중추신경계인 뇌와 척수부에서 마취효과를 나타내지만 다른 장기에도 영향을 미치게 됩니다. 따라서 수술 후 의식이 돌아오더라도 투여된 마취제가 체내에서 완전히 배설되기 위해서는 장시간의 수술인 경우 수일이 걸릴 수도 있습니다.
대부분의 정맥마취제는 전신마취의 유도 시 최면목적에 주로 사용되지만 국소마취나 부위마취 시 환자의 불안, 공포를 줄이기 위하여도 흔히 사용됩니다.
정맥마취제는 비교적 안전하고 효과적이며 작용이 빠르기 때문에 전신마취 유도와 단시간의 간단한 수술에 사용되어 왔지만 편리성과 조절성의 결여 등으로 장시간의 주 마취제로서의 사용은 제한되어 왔습니다. 그러나 최근 들어 지속적인 정주방법의 연구와 컴퓨터화된 조절 주입기의 개발로 정맥마취제의 복잡한 주입이 가능하게 되었습니다. 이러한 마취 기술의 발달에 의해 최근에는 완전 정맥마취가 많이 사용되고 있으며, 이는 전신마취 시 요구되는 무의식, 기억소실, 진통, 무(無)동작을 얻기 위해 여러 가지 특정 약제들을 목표농도 조절 주입기로 투여하여 이루는 전신마취입니다.
완전 정맥마취를 위해서는 몇 가지 약제를 동시에 투여하는데, 무의식과 기억소실을 위해서는 최면진정제를, 수술부위 통증과 그로 인한 반사반응의 억제를 위해서는 진통제를, 근육이완이 필요하면 비탈분극성 근이완제를 투여합니다.
수술이 결정되고, 마취가 계획되면 마취통증의학과 의사는 마취 전 환자를 방문하여 마취 전 환자평가 및 처치를 하게 됩니다. 이 과정의 목적은 수술에 앞서 환자가 정신적으로나 신체적으로 최상의 상태에 있도록 하는데 있습니다. 이때 마취통증의학과 의사는 제일 먼저 환자와 면담을 합니다. 수술 전 환자를 면담하는 것은 단편적인 정보를 수집하고 평가하기 위해서가 아니라, 의사와 환자 관계에서 서로 신뢰하고 존중하는 마음을 갖도록 하는 것이며, 앞으로 시행할 전반적인 마취계획과 적절한 마취제와 마취 방법을 선택하도록 하기 위한 것입니다. 더불어 혹시 일어날 수 있는 위험성에 대한 대책을 의논함으로서 환자의 불안이나 공포를 해소시켜서 자연스럽게 마취계획에 대한 동의를 이뜰어내도록 하기 위해서입니다.
마취와 수술 환자에게 전(前)투약을 하는 주요 이유는 환자의 진정 및 불안해소, 혈역학적 안정의 도모, 위내용물 흡인 기회의 감소, 진통효과의 제공, 수술 후의 오심 및 구토의 방지, 그리고 감염을 예방하는데 목적이 있습니다. 그 외 수술 중 기억상실과 구강이나 기도내 분비물의 감소 전(前)투약에서 고려되어야 할 사항입니다.
전신마취가 계획되어 마취제가 투여되면, 환자는 의식이 없어지게 되어 기도폐쇄나 호흡억제가 쉽게 발생합니다. 수술 전후 발생할 수 있는 가장 심각한 문제는 부적절한 환기와 산소공급입니다. 이를 위해 대부분의 전신마취에서 일반적인 기도관리의 한 방법으로서 기관삽관이 필요합니다.
기관삽관은 저환기, 저산소증,
기관삽관의 가장 흔한 합병증은 목 부위의 통증(인후통) 입니다. 이것은 삽입된 튜브가 목안을 자극하여 발생하는 것으로, 대분의 경우 특별한 조치가 필요 없고 1-2일 후면 저절로 가라앉습니다. 목 부위의 통증은 따뜻한 물을 마시거나 캔디형 알약을 이용하여 증상을 경감시킬 수 있지만, 쉰 목소리(애성)가 지속되는 등의 증상이 동반된다면 성대의 마비나 손상의 유무를 조사해야 합니다.
그 외 기관삽관 시 동반될 수 있는 합병증으로는 마취 환자의 기도를 관리하면서 입술에 멍이 들거나 치아가 손상되거나 비출혈(코피) 등이 있습니다.
환자의 수술 전 기도평가는 기도관리의 어려움을 예상할 수 있으므로 대단히 중요합니다. 기도관리가 어려운 경우는 해부학적인 이상, 병적인 이상, 기술적인 문제 등으로 나눌 수 있습니다.
해부학적인 이상과 병적인 상태는 마스크 고정, 머리와 목의 위치잡기, 입 벌리기 등을 방해하고, 기도폐쇄, 조직의 변형이나 운동장애를 가져옵니다.
환자에게 병력을 듣는 것으로 정보를 얻을 수도 있으나 대부분의 문제점은 환자의 자세, 습관, 안면, 구강, 턱, 목 등을 철저히 조사한 후에 밝혀지게 됩니다. 이학적 검사에서는 정면을 보고 앉은 상태에서 정면과 측면을 보고, 입을 벌려보며, 혀를 내밀어보고, 다시 입을 다물고 목을 뒤로 젖히는 등의 과정을 통해 환자의 상태를 평가합니다. 또한 구강에서는 목구멍을 보고, 치아의 상태를 보며 흔들리거나 결손 또는 손상된 치아가 없는지도 확인합니다.
환자가 수술실로 이동한 후 각종 감시 장비가 환자에게 부착되고 마취기의 점검이 끝나면 마취통증의학과 의사가 환자에게 천천히 숨을 깊게 쉬도록 요구할 것입니다.
정맥주사가 되어 있는 부분에 정맥마취제를 투여하면 경우에 따라 환자는 주사부위에 약간의 통증을 느낄 수도 있으나, 1분 이내에 의식을 잃게 되며 마취가 시작됩니다. 그 후 마취통증의학과 의사는 근육이완제를 투여한 다음에 후두경을 이용하여 기도 내에 적절한 크기의 튜브를 삽입하고 그 튜브를 마취기에 연결하여 산소와 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 또한 경우에 따라 흡입마취제 대신에 정맥마취제를 지속적으로 투여하기도 합니다.
수술 중 마취통증의학과 의사는 마취 깊이를 조절하고, 수액 및 혈액을 공급하며, 필요한 경우 약제를 쓰거나 검사를 하여 환자가 안정된 상태를 유지하도록 합니다.
수술이 끝날 무렵에 마취통증의학과 의사가 마취제의 투여를 중단하고 산소만을 흡입시켜 체내(특히 뇌조직)의 마취제를 배출시키면 환자가 의식을 회복하게 됩니다. 동시에 근육이완제를 반전시켜 자연호흡이 되돌아오게 하여 마취로부터 회복 되도록 합니다.
수술이 끝난 환자는 회복실로 옮겨지며 이곳에 상주하고 있는 마취통증의학과 의사와 간호사들이 마취에서 안전하게 회복되도록 보살피며, 또한 수술과 마취에 따른 출혈, 혈압하강 또는 혈압상승 등에 대한 처치도 시행합니다. 회복실에서 체류하는 시간은 환자의 상태에 따라서 다르나 대개 1 - 2시간 이내이며, 혈압과 맥박 등의 활력징후가 정상으로 돌아오고 의식이 회복되면 안전한 상태가 되면 환자를 병실로 옮기게 됩니다.
마취통증의학과 의사는 회복실에서 환자가 수술 및 마취에 의한 생리적 장애로부터 충분히 회복되어 병실로 옮겨갈 때까지 환자를 충분히 각성시키고 감시해야 합니다. 또한 중추신경계, 심혈관계, 호흡계 그리고 신장계 등의 기능이 원활하게 유지되도록 관리하고 이들 기관의 기능장애가 발생하였을 때는 즉시 응급처치를 시행하게 됩니다.
수술 직후 회복실에서 흔히 일어나는 문제들은 각성의 지연과 기도폐쇄, 저환기 저산소혈증과 같은 호흡계통의 합병증, 저혈압, 고혈압, 심부정맥, 허혈성 심장질환등의 순환계통의 합병증, 감뇨증, 혈뇨, 요축적 등의 비뇨계통의 합병증, 흥분 소란, 통증, 구역, 구토, 흡인, 저체온, 떨림, 고체온, 악성 고혈증, 출혈 등이 있습니다.
오늘날과 같이 의술이 발달한 시대에도 여러 가지 이유로 통증에 대한 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있습니다. 그러나 최근에는 자가통증조절법이나 경막외 카테터와 같이 진통제를 전달하는 투여기술과 기구가 발달하고, 마취통증의학과 의사들을 중심으로 술 후 통증 관리에 대한 관심이 증가하고 있습니다.
수술 후 통증치료에 사용되는 약물로는 아편유사제, 비스테로이드성 소염진통제, 보조진통제등이 있으며, 수술 후 통증을 치료하는 방법으로는 전신적 아편유사제의 투여 정맥로를 이용한 자가통증 조절법(PCA), 국소마취법, 척수강내 투여, 경막외 자가통증 조절법이 있습니다.
아편 유사제를 간헐적으로 투여하는 방법에 비해, 자가통증 조절법(PCA)은 필요에 따라 소량씩 자주 투여하여 개개인에 따른 진통범위 안에서 혈중농도를 적절하고 일정하게 유지하기가 용이합니다. 자가통증 조절법(PCA)의 장점은 환자에 따라 적절한 아편 유사제의 요구량을 해결하며, 환자 개개인이 느끼는 통증을 빠르게 조정할 수 있고, 통증의 정도가 일정하지 않는 상황(움직이거나, 기침할 때, 밤)에서 통증을 조절할 수 있으며, 의료진들의 많은 시간을 절약할 수 있습니다. 하지만 진통제에 의한 부작용은 동일하게 발생하여, 오심, 구토, 가려움증, 진정 효과 및 호흡억제, 뇨저류, 의식혼란, 장 운동의 억제, 저혈압 등이 생길 수 있습니다.
일반적으로 혈압약은 계속 복용하기도 하지만, 그 중에서 아스피린계 약물은 출혈의 위험이 있어 최소한 일주일 이상은 복용을 중단하는 것이 권장되기도 하기 때문에 주치의 및 마취의와 반드시 상의하여야 합니다. 임의로 환자가 복용하고 있는 정체불명의 다이어트 약제라든지, 근육을 만드는 크레아틴 등의 약제는 특히 상의를 해야 하며, 수술 중 전해질에 빠른 변화를 초래하여 위험하게 되는 경우도 있습니다.
수술이 예정되면 수술 전 일정기간 금식을 하여야 하는데 이는 주술기에 환자 자신이 의식이 있거나 혹은 없을 때 구토로 인하여 흡인성 폐렴이 될 위험을 방지하기 위해서 입니다. 주술기 흡인성 폐렴은 위산으로 인한 치명적인 위험이 따르기 때문에 금식이 되지 않은 환자는 전신마취뿐만 아니라 부위마취도 받을 수 없는 것이 원칙입니다.
평소에 알레르기성 체질이라던지 특정한 물질, 약제 혹은 음식에 심한 알레르기가 있는 환자는 반드시 마취의에게 알려야 합니다.
전신마취를 받았었는데 좋지 않은 기억이 있거나, 가족 중에 전신마취 후 합병증이 있었던 기왕력이 있는 경우도 역시 반드시 마취의와 상의하여야 합니다. 드물지만 악성고열증 등의 치명적인 질환은 유전적인 소인이 있으므로 이에 대한 처치를 대비하여야 하기 때문입니다.
환자 자신이 치료받고 있는 모든 질환은 주치의에게 알려야 하며, 질환의 정도에 따라 검사가 추가되거나 마취의와 상의하는 협진을 거쳐야 하는 경우도 있습니다.
전신마취 시작 시점에 마취통증의학과의사는 후두경을 사용하여 기도 내에 적절한 크기의 튜브를 삽입하고 그 튜브를 마취기에 연결하여 산소와 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 이 때 환자의 치아가 많이 흔들리거나 치아의 일부분이 없는 경우 치아손상의 가능성이 상대적으로 높으며 튜브가 기도 안으로 들어가 기도가 손상당할 수도 있습니다.
얼굴이나 기도 내의 구조가 상대적인 변형이 있는 분들은 정해진 시간 안에 기도 내 삽관이 어려운 경우도 있으며, 이 때 산소가 폐에 적절히 공급되지 않아 뇌 및 다른 장기에 손상이 올 수도 있어 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
감기와 같은 상기도내 감염이 있으면 기도 내 삽관 시 기관지가 경련을 일으킬 수 있으며 이 때 산소가 폐에 적절히 공급되지 않아 뇌 및 다른 장기에 손상이 올수 있습니다. 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
전신마취 전에는 성인기준으로 대략 8시간 정도의 금식이 필요합니다. (물도 복용하여서는 안 됩니다.) 만일 수술이 급해 금식시간이 8시간 미만일 경우 위에 있던 음식물이나 내용물이 역류하여 기도내로 들어갈 수 있으며, 이 경우 폐렴과 같은 합병증이 발생하여 인공호흡기의 치료를 받을 수 있고, 심하면 사망에 이를 수도 있습니다.
전신마취 전에 심장에 문제가 있었던 경우 전신마취 시 부정맥, 심근경색의 위험성이 상대적으로 높아 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
전신마취 중에 사용되는 마취제에 의해 환자의 체온이 올라가는 악성 고혈증이 발생할 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
수술 시 피가 많이 나는 경우 수혈을 시행할 수 있으며, 수혈에 따른 합병증이 발생하여 지혈이 잘 안되거나, 알레르기 반응이 나타날 수 있으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
경우에 따라 마취나 수술 중에 사용하는 약물에 대한 이상 내지 과민반응이 발생할 수 있으며, 잘 치료되지 않으면 심한 합병증이 발생할 수 있습니다.
폐렴, 무기폐, 폐부종 등이 발생하여 치료가 필요한 경우도 있으며, 심한 경우 인공호흡기가 필요할 수도 있습니다. 전신마취 후 폐합병증을 예방하기 위해서는 수술 후 기침을 크게 하고 가래를 잘 뱉어내는 것이 중요합니다.
부정맥, 심근경색 등이 발생하여 치료가 필요한 경우도 있으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.
간기능 혹은 신기능이 악화되는 경우가 있으며 심한 경우 간부전, 신부전이 발생하여 사망에 이를 수도 있습니다.
수술을 용이하게 하기위해 취하는 장시간의 수술 자세로 인해 신경손상이 발생하는 경우가 있습니다.
전신마취에서 깨어날 때의 고통은 마취로 인하여 고통스러운 것이 아니라 수술한 부위의 통증이 느껴짐으로써 통증이 느껴지는 것입니다. 또한 오랜 시간에 걸친 수술이었다면 한가지 자세로 오랫동안 누워 있게 됨으로써 허리 부분의 근육강직이 일시적으로 나타날 수도 있는 것이며, 이는 마사지 등으로 등 근육을 풀어주게 되면 완화되고 술 후 통증도 여러 방법의 조절장치를 이용한 술 후 통증조절 진료로 해결될 수 있습니다.
전신마취를 유도하는 과정 중에 위 내용물이 구강 내로 역류할 수 있고 이로 인해 위 내용물이 기도를 폐쇄하여 질식을 초래할 수 있고 또한 기도 내로 넘어가서 흡인 폐렴 등을 초래할 수 있습니다. 따라서 성인의 경우 수술시작 즉 마취유도 8시간 전까지 그리고 소아는 6시간 전까지는 금식하여(1-2 컵 정도의 보리차는 무방) 위를 공복상태로 만드는 것이 중요합니다.
수술 전의 심한 불안감이나 두려움 등은 공복을 지연시키는 원인이 되므로 가급적 마음을 안정상태로 유지하는 것도 이런 위험을 줄일 수 있는 한가지 방법입니다.
비만, 당뇨, 임신 등으로 위 내용물이 흡인될 가능성이 높은 환자들은 의사의 처방에 따라서 제산제나 위 운동을 증가시켜 주는 약제를 복용하고 금식시간을 잘 지킴으로써 예방할 수 있습니다.
마취 중 각성이란 전신마취 수술 시, 외형적으로는 정상적인 마취 상태로 보이지만 환자의 의식이 회복되는 현상이며, 전신마취 중 흔치 않게 발생하는 것으로 0.2-0.4% 정도로 발생합니다. 그나마도 주로 마약제를 주 마취제로 사용하는 수술에서 발생가능성이 있으나 주로 시행하는 전신흡입마취의 경우는 거의 발생하지 않습니다.
외상이 큰 수술, 산부인과 수술, 심장수술에서는 발생빈도가 증가 할 수도 있습니다. 대부분의 경우 완전히 의식이 돌아오는 것은 아니어서 통증을 느끼는 경우는 거의 드물고, 전신마취를 받고 있는 환자가 의식을 회복하게 되고 일부의 경우에는 후에 그것을 기억하게 됩니다. 이런 경험은 당사자들에게 심각한 정신적 장애를 일으켜서 절반 이상이 ‘외상 후 스트레스 장애’를 겪을 수 있다고 합니다. 외상 후 스트레스 장애는 자신이나 가까운 사람이 기억하고 싶지 않은 끔찍한 사건, 사고를 겪은 후 당시 현장과 상황이 계속해서 떠오르는 증상을 말합니다.
