소장 병변에 의한 혈변이나 흑변은 상부위장관 병변이나 대장 병변에 의한 경우보다 상대적으로 드뭅니다. 혈변 및 흑변을 유발할 수 있는 소장원인 병변으로는 혈관형성이상, 원인불명 소장 궤양, 소장암이나 림프종 등의 소장 종양, 멕켈 게실, 크론병, 비스테로이드 소염진통제 등 약물에 의한 소장점막병변 등이 있습니다.

항문으로 내시경을 삽입하여 대장 전체와 소장의 끝부분까지를 관찰하는 검사입니다. 대장 안에 대변이 없어야 잘 관찰할 수 있으므로 금식한 상태에서 설사 유발하는 약제를 복용하여 대변을 완전히 없앤 후 검사하는 것이 원칙입니다. 상부위장관내시경과 마찬가지로 조직검사 및 내시경 지혈술을 시행할 수 있습니다.
항문으로 내시경을 삽입하여 항문에 가까운 대장의 일부분인 항문, 직장 및 구불결장까지를 관찰하는 검사로 대장의 정결상태가 좋으면 구불결장 위의 하행결장까지 관찰이 가능합니다. 항문 가까운 곳에 병변이 있다고 판단될 때 간단히 관장 후 시행할 수 있는 간편한 검사입니다.
알약 크기 정도의 캡슐을 입으로 삼키면, 내시경 기능을 가진 캡슐이 식도, 위, 십이지장, 소장을 거쳐 내려가면서 장내 소견을 사진으로 찍게 되며, 이를 나중에 판독하는 검사입니다. 충분한 금식 후 검사하게 되는데, 긴 내시경을 삽입하는 것이 아니므로 환자의 불편감이 거의 없다는 장점이 있습니다. 그러나, 상부위장관내시경이나 대장내시경과는 달리 의사가 직접 내시경을 조작하는 것이 아니므로 이상 소견이 있을 때 그 부분을 반복하여 자세히 관찰할 수 없고 조직검사도 할 수 없는 단점이 있어 상부위장관내시경이나 대장내시경으로 출혈부위를 찾지 못할 때소장을 관찰하기 위해 시행하는 것이 보통입니다.
입으로 조영제를 마신 후 조영제가 소장을 따라 내려가는 모양을 X-선 사진으로 찍어 소장 병변 여부를 확인하는 영상의학 검사입니다.
내시경 끝 부분에 풍선을 단 특수한 내시경으로 소장까지 깊이 삽입할 수 있으며, 소장 대부분을 관찰할 수 있습니다. 입 또는 항문으로 삽입하게 되며 상부위장관내시경이나 대장내시경과 같이 조직검사, 내시경 지혈술 등을 시행할 수 있습니다. 그러나, 2시간 전후의 긴 검사 시간이 소요되고 숙련된 내시경 의사가 필요해 흔히 시행하지는 않으며, 캡슐내시경으로 소장 병변을 발견하였는데 조직검사나 내시경 치료(용종절제술, 확장술, 지혈술 등)가 필요하다고 판단되는 경우에 주로 시행합니다. 2개의 풍선을 이용하는 이중풍선소장내시경(double balloon enteroscopy)과 1개의 풍선만 이용하는 단일풍선소장내시경(single balloon enteroscopy)의 두 가지 방법이 있습니다.
입으로 내시경을 삽입하여 밀어서 소장 근위부까지 관찰하는 검사입니다. 비교적 간단하게 할 수 있는 소장 검사이지만, 풍선보조소장내시경과는 달리 소장의 일부만 관찰할 수 있다는 단점이 있습니다.
혈관 속으로 가느다란 관을 삽입한 후 관을 통해 조영제를 주입하여 혈관의 모양을 보는 검사입니다. 출혈하는 혈관이 있을 경우 조영제가 혈관 안에서 바깥으로 새어나가는 모습을 보이게 되므로 병변을 확인할 수 있습니다. 혈관조영술은 검사 당시 출혈하고 있어야 혈관 바깥으로 조영제가 새어나가는 것을 볼 수 있으므로 출혈양이 많고 지금 출혈이 지속되고 있는 경우에 검사를 시행합니다.
혈액 성분인 적혈구에 방사선동위원소를 붙인 후 혈관내로 주입하고, 방사선동위원소를 촬영할 수 있는 카메라를 이용하여 환자의 전신을 촬영하는 방법입니다. 혈관조영술처럼 출혈이 지속되고 있는 경우라면 방사선동위원소가 붙은 적혈구가 소화관 안으로 새어나가는 것을 확인할 수 있습니다. 이를 통해 병변의 위치를 파악합니다.

여러 가지 검사를 통해 출혈 원인을 찾았고, 원인 병변이 약물 치료나 수술을 필요로 하는 병변인 경우에는 적절한 약물 치료 또는 수술을 시행하게 됩니다. 질환별 치료법에 대해서는 나중에 다시 기술합니다.
상부위장관 출혈이 의심되는 환자의 진단을 위해 가장 먼저 시행하는 검사는 상부위장관내시경입니다. 상부위장관 출혈이 의심되면서 활력징후가 불안정하여 대량 출혈로 추정되는 경우에는 즉각적인 응급 내시경을 시행해야 합니다. 한편, 활력징후가 안정되어 있어 대량 출혈은 아닌 것으로 판단되면 충분한 금식 시간을 가진 후 가능한 빠른 시기에 내시경을 시행합니다. 상부위장관내시경에서 현재 출혈하고 있는 병변이 관찰되거나 지금은 출혈이 멈춘 상태지만 재출혈 위험도가 높은 병변이 발견되는 경우에는 병변의 특성에 맞는 적절한 내시경 지혈술을 선택하여 시행하고 입원하여 관찰하게 됩니다.



출혈이 지속되고 있는데 내시경 지혈술로 지혈이 되지 않는다면 혈관조영술을 통한 색전술을 시행합니다. 색전술로도 지혈에 실패한다면, 수술을 시행하여 출혈 혈관을 꿰매거나 출혈 부위를 절제해야 합니다. 한편, 상부위장관내시경에서 출혈했을 것으로 보이는 원인 병변이 발견되었으면서 현재는 출혈이 멈춘 상태이고 재출혈의 위험성이 낮아 보이면 내시경 지혈술은 시행하지 않고 약물 치료 등 원인 병변에 대한 근본적인 치료 계획을 수립하면 됩니다.



혈변을 보이면서 활력징후가 안정되어 있고 하부위장관 출혈이 의심되는 경우 가장 중요한 검사는 대장내시경입니다. 대장내시경에서 병변을 발견한 경우에는 원인 병변의 특성에 따라 내시경 지혈술, 약물 치료 및 수술 등 다양한 치료법 중 적절한 것을 선택하면 됩니다. 선홍색의 혈변이면서 젊은 환자인 경우에는 항문직장 주변의 병변일 가능성을 우선 생각하여 항문에서 가까운 직장 및 구불결장을 주로 관찰하는 구불결장경을 먼저 시행하기도 합니다. 혈변을 보이면서 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후가 불안정한 경우에는 상부위장관으로부터 대량 출혈일 가능성이 있으므로 상부위장관내시경을 먼저 시행해야 합니다. 상부위장관내시경에서 원인 병변을 발견한 경우에는 병변에 따른 적절한 치료를 시행합니다. 만약, 상부위장관내시경에서 특별한 이상 병변이 없는 경우에는 하부위장관 출혈 가능성이 있으므로 대장내시경을 시행합니다. 이때, 활력징후가 심하게 불안정하여 대량 출혈이 지속된다고 판단되면, 대장내시경 대신 색전술을 위해 바로 혈관조영술을 시행하기도 합니다.



혈변 또는 흑변 환자에서 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행하여 출혈 원인 병변을 찾지 못한 경우에는 대량 출혈이 아니라면 한 번 더 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행해볼 수 있습니다. 첫 내시경에서 간과한 병변을 찾을 수 있는 경우가 있기 때문입니다. 반복적인 내시경 검사에서도 원인을 찾지 못한 경우에는 소장 병변에 의한 출혈을 생각해야 합니다. 소장에 대한 검사법으로 가장 먼저 고려하는 것은 캡슐내시경입니다.
그런데, 소장의 일부가 좁아진 협착이 있을 경우 캡슐내시경이 협착 부위에 걸려서 빠져나오지 못하게 되는 경우가 발생할 수 있습니다. 따라서, 캡슐내시경 전에 소장 협착이 있을 가능성이 있는지를 판단해야 하며, 간헐적 복통, 체중감소, 복부 수술의 과거력 등 소장 협착이 있을 가능성을 시사하는 소견이 있다면 복부 전산화단층촬영(CT)을 먼저 시행하여 소장 협착이나 소장 종양 유무를 확인합니다. 소장 협착이 없다면, 캡슐내시경을 시행합니다. 캡슐내시경에서 염증이나 종양이 있어 조직검사를 해야 한다면 밀기소장내시경이나 풍선보조소장내시경을 시행하여 조직검사 한 후 결과에 따라 약물 치료 등을 시행하게 됩니다. 수술을 시행해야 할 병변이라고 판단되면 소장내시경 없이 바로 수술을 할 수도 있습니다. 캡슐내시경에서 혈관형성이상 등 내시경 지혈술로 치료 가능하다고 판단되는 출혈 병변이 발견되면 소장내시경을 시행하여 내시경 지혈술을 적용합니다. 출혈이 이미 멈춘 상태라면 캡슐내시경 대신 소장조영술을 시행할 수도 있습니다. 한편, 캡슐내시경이나 소장조영술에서 병변이 발견되지 않았으면서 출혈이 반복되는 경우에는 적혈구스캔, Meckel 스캔 등 추가적인 검사를 시행합니다. 여러 가지 다양한 검사 후에도 원인을 찾지 못하고 출혈은 지속적으로 반복된다면 개복 수술을 시행한 상태에서 소장의 이상 유무를 찾아보는 수술중소장내시경을 시행하기도 합니다.
상부위장관내시경 및 대장내시경에서 병변이 없어 소장 출혈이 의심되는데, 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후의 변화가 동반된 대량 출혈이라면 진단과 동시에 색전술을 통한 지혈이 가능한 혈관조영술을 먼저 시행합니다.

대장 게실증은 대장 벽 일부가 꽈리처럼 오목하게 바깥쪽으로 확장되어 나간 상태를 말합니다. 게실 내부 혈관이 파열되면서 출혈할 수 있으며, 주로 혈변을 보입니다. 대장내시경으로 진단하며, 내시경 중 출혈하고 있으면 내시경 지혈술을 시행합니다. 출혈이 멈춘 상태면, 대부분 특별한 치료 없이 자연적으로 지혈됩니다. 그러나, 반복적 출혈을 보이는 경우도 없지 않으며, 이런 경우에는 게실을 포함한 대장 일부를 절제하는 수술을 시행하게 됩니다.



혈관형성이상은 비정상적으로 확장된 혈관들이 뭉쳐 있는 상태를 말합니다. 주로 노인에서 발견됩니다. 이들은 대부분 아무 증상이 없지만, 간혹 파열되면서 혈변을 유발하기도 합니다. 대장내시경으로 진단합니다. 무증상인 사람에서 대장내시경 도중 혈관형성이상을 발견하면 특별한 치료는 필요 없습니다. 그러나, 반복적인 혈변 환자에서 대장내시경 도중 혈관형성이상을 발견하였고, 다른 원인 병변이 없다면 혈관형성이상에 대해 내시경 지혈술을 시행합니다. 드물게 매우 큰 혈관형성이상이 발견되기도 하는데, 출혈 원인인 경우에는 수술을 하게 됩니다.
직장이나 구불결장과 같이 항문에서 가까운 대장에 발생한 암은 혈변을 보이는 경우가 드물지 않습니다. 대장내시경을 시행하여 대장암이 의심되는 병변을 발견하면 조직검사로 확진합니다. 위암과 마찬가지로 CT 등 병기 확인을 위한 검사 후 병기에 맞게 내시경 절제술, 외과적 대장 절제술, 항암제 치료 등을 시행합니다.
염증성 장질환이란 장에 발생하는 원인 불명의 만성 염증을 의미하는데, 궤양성 대장염 및 크론병이 대표적인 질환입니다. 궤양성 대장염은 대장에 발생하는 만성 염증으로 미만성의 궤양에 의한 혈변과 고름을 동반한 곱변이 주 증상입니다. 크론병은 전 소화관에 궤양이 발생하는 만성 염증인데, 주로 소장 및 대장에 궤양을 만듭니다. 복통, 설사, 체중감소가 주 증상이지만, 장이나 항문 궤양에 의한 출혈로 혈변이나 흑변을 보이는 경우도 있습니다.

우리나라에서는 최근 식생활의 서구화, 환경오염과 함께 위생상태가 개선되면서 소화기질환의 경우 감염성 질환이 감소하고, 자가 면역성 질환이 증가하는 등 질병이 다른 양상으로 등장하고 있습니다.
크론병은 과거에는 우리나라에서 매우 드문 질환이었으나, 최근 10여 년 사이에 급증하고 있는 자가 면역성 질환입니다. 특히 크론병은 다양하고 지속적인 치료에도 불구하고, 증상이 악화와 재발을 반복하여 완치가 되지 않는 만성 염증성 장 질환으로 주로 젊은이들에서 발병하여 국민건강을 크게 위협하고 있습니다.
1932년 미국의학협회지에 이 병에 대해 처음 논문을 쓴 크론 박사의 이름을 따라 명명된 크론병은 식도, 위, 소장, 대장과 항문에 이르기까지 위장관의 어느 부위에도 나타날 수 있는 증상의 악화와 재발을 반복하는 원인 불명의 만성 염증성 장 질환입니다. 염증이 있는 부위는 연속되지 않고 여러 곳에 다발성으로 발생할 수도 있으며, 특히 소장의 아래 부분인 회장(ileum)과 결장(colon)이 가장 흔하게 영향을 받습니다.
크론병은 비교적 드문 질환이고 진단을 위한 확실한 진단 지표가 없기 때문에 진단이 지연되는 경우가 많고, 흔하게 설사, 복통, 열, 그리고 체중 감소의 증상들이 있으며 정확한 원인이 밝혀져 있지 않아서 증상들에 대한 치료가 어려울 수 있습니다.
크론병은 과거에는 주로 선진국에서 발생하였습니다. 특히 남반구에서보다는 북반구, 아시아보다는 서구에서 더 자주 발생하였고, 백인에게는 다소 흔한 질병으로 특히 다른 인종에 비해 유대인에서 3∼6배 더 많이 발생합니다. 미국에서는 약 800명 중 1명의 아이들에게 이 병이 있고, 약 400,000명의 환자가 있습니다.
최근 우리나라와 일본을 비롯한 아시아지역 등 전 세계적으로 발생률이 증가하고 있으며, 이는 이들 국가의 생활환경이 선진화, 서구화되는 것이 주된 원인으로 여겨지고 있습니다.
크론병은 아직 우리나라에서는 드문 병이기는 하지만, 우리나라의 궁극적인 크론병 환자수는 25,000명 이상으로 크론병이 흔히 발생하는 선진국의 유병률과 유사하게 될 것으로 예상하고 있습니다.
크론병은 모든 연령층에서 발생할 수 있지만 15∼35세에 진단이 되는 경우가 많습니다. 그리고 크론병 환자의 약 25%는 가족 및 가까운 친척 중에 크론병 또는 궤양성 결장염이 있는 가족력이 있어서 유전적인 소인이 있는 사람에서 발생이 잘 될 것으로 추정하고 있습니다.