소아의 악성 골종양(뼈의 암)은 여러 종류가 있으나 골육종이 가장 흔하고, 유잉육종(Ewing sarcoma)이 그 다음이며, 드물게 연골육종(chondrosarcoma), 섬유육종(fibrosarcoma), 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma) 등이 있습니다.

악성 골종양의 국내 발생 빈도는 매년 약 60명 정도이며 10세에서 15세 사이에 가장 많이 발생합니다.

악성 골종양의 치료는 최근에 많은 발전이 있어 완치율이 향상되었습니다.

과거에는 주로 수술로 사지를 절단하는 방법만이 있었으나 최근에는 항암제 치료와 사지 구제술(limb salvage surgery)의 발달로 치료 성적이 많이 향상되었을 뿐 아니라 사지의 불구를 방지하게 되었습니다.

증상

환자가 가장 많이 호소하는 증상은 통증이나, 운동 중에 다쳐서 발생한 증상으로 잘못 알게 되는 경우가 많습니다.

그 밖에 종양이 있는 주위가 붓거나, 움직이기 힘들어 합니다.

뼈 조직에는 림프관이 없기 때문에 암이 퍼지는 것은 혈액을 통해서 이루어지며, 가장 흔한 곳은 폐입니다.

하지만 발병 초기에는 폐 침범에 따른 증상은 없습니다.

골육종은 대퇴골 하단부에 가장 많이 발생하고, 경골의 상단부, 상완골의 상단부(어깨 아래 부분), 비골의 상단부(무릎 아래 부분) 순으로 발생합니다.

그러므로 전체 골육종의 80% 이상이 무릎 주위에서 발생하고 상지에 10% 정도, 그 외의 어느 뼈에서도 발생할 수 있습니다.

원인

골육종은 뼈의 성장, 염색체 이상, 방사선에 노출된 것과 관계가 있습니다.

즉 뼈의 성장이 왕성한 사춘기에 가장 빨리 자라는 뼈인 대퇴골의 하단부와 경골의 상단부(metaphysis)에 잘 발생하고(무릎 바로 위와 아래가 됩니다), 골육종 소아환자의 키가 평균보다 크며, 사춘기를 지나서 발생률이 남자가 여자보다 2배가 많다는 것들은 뼈의 성장이 골육종과 관계가 있다는 것을 시사합니다.

세포 유전학적으로 염색체 13번에 있는 RB1 유전자, 염색체 17번에 있는 p53 유전자, 염색체 12번에 있는 MDM2 유전자 등이 골육종 발생과 관계가 있습니다.

유잉육종과 연부조직 종양을 치료하기 위하여 방사선 치료를 하면 그 부위에 골육종이 생길 가능성이 커지는데, 평균 13년 정도의 기간이 걸린다고 합니다.

진단

원인을 모르는 뼈의 통증이 계속되고 종괴가 만져질 경우 X-선 검사로 대부분 진단이 가능합니다.

보통의 X-선 검사로 정확치 않을 때 뼈 스캔, CT 스캔이나 MRI 검사로 진단에 큰 도움을 받습니다.

그러나 확진을 위해서는 조직 검사가 반드시 필요합니다.

부적절한 조직 검사를 시행할 경우 암세포가 오염될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

치료

골종양은 방사선 치료에 반응이 없으므로 수술과 항암제 치료를 합니다.

약물요법이 발달하기 전에는 골육종의 치료는 수술로 절단할 수 밖에 없었으며, 이 경우의 완치율은 20% 이하였습니다.

이는 진단시 폐에 미세전이(micrometastasis)가 되었기 때문입니다.

그러므로 골육종은 전신적인 항암제치료가 필요합니다.

흔히 많이 사용하는 항암제로는 고용량의 메쏘트랙세이트(methotrexate), 아드리아마이신(adriamycin), 시스플라틴(cisplatin), 이포스파마이드(ifosfamide) 등이 있으며 이들을 병합하여 정맥 내로 투여합니다.

골육종이 사지에 생긴 경우는 카테터로 동맥을 찾아서 동맥 내로 cisplatin을 투여할 수도 있으며 수술 전에 항암제를 사용하는 방법(neoadjuvant chemotherapy)이 종괴의 크기를 축소시켜 사지구제술을 쉽게 할 수 있게 합니다.

사지 구제술이란 사지에 골육종이 생겼을 경우 수술로 다리를 절단하여 불구가 되는 것을 방지하기 위해서 암이 발생한 뼈만 제거하고 인공관절을 삽입함으로써 암도 치료하고 다리도 보존하는 것을 말합니다.이것은 불구를 방지함으로서 심리적인 면이나 사지의 기능면에 큰 이득을 주지만, 주요 신경과 근육혈관을 침범한 경우와 암 부위에 병적인 골절이 있는 경우, 부적절한 조직 검사로 암세포를 오염시킨 경우 또는 감염이 있는 경우에는 사지 구제술을 시행하기가 어렵습니다.

수술 후에는 병리 조직검사 소견을 확인하여 암세포가 죽은 정도에 따라 다음 항암제 치료(adjuvant chemotherapy)를 결정합니다.

수술 후에도 반드시 여러 약제를 병용하여 치료해 주어야 합니다.

다발성골수종은 골수에서 항체를 생산하는 백혈구의 한 종류인 형질세포(Plasma Cell)가 비정상적으로 증식하는 혈액질환으로 특히 뼈를 침윤하는 것이 특징이고 면역장애, 조혈장애 및 신장장애를 일으키는 치명적인 질환입니다.

증상

다발성골수종은 뼈의 용해성 병변, 신부전, 빈혈, 반복되는 감염 등으로 인한 골통증, 어지럼증 등의 여러 가지 임상증상을 나타냅니다.

그러나 임상증상이 나타나기 전에 보통 일정기간의 무증상 기간이 선행되며 다발성골수종 환자의 20%는 증상 없이 우연히 발견되기도 합니다.

고령층에서 설명할 수 없는 빈혈이나 신장 기능 이상, 골통증, 병적 골절 등이 있으면 정밀 혈액검사를 시행해야 합니다.

뼈의 통증과 고칼슘혈증

다발성골수종 환자의 가장 흔한 증상은 주로 허리 통증이나 갈비뼈의 통증입니다.

이 통증은 파골세포(osteoclast)가 뼈 조직을 파괴하여 생기는데 안정시에는 경미하지만 움직일 때는 통증이 심하고 아픈 부위가 이동하는 것이 특징입니다.

통증이 계속되면 병적 골절의 가능성도 염두에 두어야 합니다.

또 뼈 조직이 파괴되어 칼슘이 혈액으로 과도하게 방출되면 심한 고칼슘 혈증이 일어납니다.

칼슘 농도가 높아지면서 심각한 탈수, 피로, 무력감, 입맛의 소실, 구갈, 의식 저하 등의 현상이 나타날 수 있고, 심장 및 신장에 피해를 줄 수 있습니다.

신부전

신부전은 다발성골수종의 흔한 합병증으로 원인은 다양하나, 벤스-존스(Bence Jones) 단백뇨가 원인이 되는 경우가 많습니다.

급성 및 만성의 신부전이 자주 나타나는데 그 주된 원인은 형질세포에서 분비하는 비정상적인 단백질인 M-단백(단클론성단백)이 신장에 침착되어 신독성을 나타나기 때문입니다.

또한 고칼슘 혈증도 신장 기능을 급격히 악화시키는 부수적인 요인으로 작용하게 됩니다.

신장 장애 여부는 향후 환자의 예후에 매우 중요하여 이 질환의 병기 설정에도 A,B로 그 장애에 따라 구분합니다.

혈액계 이상증상

빈혈, 출혈성경향

골수에 형질세포가 증가하면 상대적으로 정상 조혈세포가 억제되어 말초혈액에 빈혈이나 혈소판 감소 등이 나타납니다.

빈혈로 무력감, 피로를 호소하고 혈소판 감소로 비출혈(코피)이 일어날 수 있습니다.

또한 비정상적인 단백이 지혈 기능을 억제하여 출혈 경향이 더 나타나게 됩니다.

감염

비정상적 형질세포의 증가로 정상 면역글로불린의 생성이 상대적으로 저하되어 폐렴이나 요로감염 등 세균 감염증이 빈번하게 됩니다.

치료

다발성골수종은 병기가 낮은 경우 진행이 빠르지 않으나 치료방법의 많은 발전에도 불구하고 현재까지도 완치가 어려운 질환입니다.

제 1기의 골수종은 추적관찰만으로 충분하며 병의 진행이 확실한 경우 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

제 2기, 제 3기는 진단이 확정되면 가능한 빨리 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

본격적인 치료 전에 움직이기 힘든 정도의 통증, 고칼슘 혈증, 신부전, 심한 골수 억제, 심한 빈혈 등은 즉시 교정하고, 수분 섭취를 충분히 하여 탈수를 방지합니다.

항암화학요법

항암화학요법은 가장 기본적인 치료이며 2,3병기 환자에서 증상의 완화에 도움이 될 뿐 아니라 수명 연장에 도움이 됩니다.

다발성골수종을 진단받은 후 질환으로 인한 증상이나 장기 손상의 증거가 있을 때 치료를 시작해야 합니다.

이러한 소견으로는 고칼슘혈증, 신부전, 빈혈, 골감소증, 골다공증, 골용해증 등을 포함하는 골질환의 존재 등입니다.

전통적으로 전신 항암제로서 멜팔란, 싸이클로포스파마이드와 같은 알킬화제와 프레드니솔론(prednisolone), 덱사메타손(dexamethasone)과 같은 스테로이드를 병합해서 경구 복용하는 방법이 이용되고 있습니다.

또 빈크리스틴(Vincristine), 아드리아마이신(Adriamycin), 덱사메타손(dexamethasone)을 병합하는 VAD 요법이 주사제로 쓰이고 있습니다.

그러나 최근에는 탈리도마이드나 벨케이드, 레날리도마이드 등의 신약 항암제의 등장으로 관해유도 병합요법으로서의 VAD의 역할이 줄어들고 있습니다.

탈리도마이드, 벨케이드, 레날리도마이드 같은 약제들은 항암 효과가 높으면서 부작용이 적어 이식기법의 발전과 더불어 환자의 생존율 증가에 도움이 되고 있습니다.

자가조혈모세포이식

항암화학요법에 이어 자신의 조혈모세포를 채집한 후 고용량의 항암제를 투여하고 다시 본인의 조혈모세포를 이식하는 방법으로 65세 이하의 비교적 젊은 연령에서 사용되어 왔습니다.

현재 관해유도항암치료에 이은 고용량항암화학요법과 자가말초조혈모세포이식이 65세 이하의 환자에게 추천되는 방법입니다.

이후 탈리도마이드, 레날리도마이드 혹은, 벨케이드 등의 약제를 이용한 유지요법도 현재 추천되고 있습니다.

또한 초기 치료 이후에 관해 상태를 유지하다가 재발한 환자에서도 다시 시행될 수 있습니다.

다발성골수종 환자에서 자가조혈모세포 이식과 고식적인 항암화학요법 성적을 비교한 것으로 이식을 받은 환자에서 장기 생존율이 높게 나타났습니다.

동종조혈모세포이식

동종조혈모세포이식은 항암화학요법에 이어 자신이 아닌 다른 사람, 즉 혈연이나 타인에게서 조직적합성항원(HLA)이 맞는 공여자를 찾아 조혈모세포를 공여받는 방법으로 이식 전 항암화학요법(고용량요법)의 부작용 때문에 노령층이나 전신상태가 좋지 않은 경우는 제한되어 왔습니다.

그러나 최근에는 미니 이식으로서 환자군의 연령이 높은 다발성골수종에 적합한 방법이 시도되고 있습니다.

미니 이식은 이식 전 항암요법의 강도는 줄이면서 공여자의 골수가 환자의 골수와 서로 공존하면서 살 수 있을 정도로만 환자의 면역기능을 억제하여 혼합 골수형태를 만든 후 적절한 시기에 공여자의 림프구를 주입하여 공여자의 조혈모세포가 완전히 자리잡도록 하는 방법입니다.

다발성골수종에서의 동종조혈모세포이식은 관해유도치료 이후에 바로 시행되거나, 자가조혈모세포이식 이후 잔존 암세포를 제거하는 목적으로 시행되거나, 재발한 환자에서 구제요법으로 항암화학요법 이후에 시도되고 있습니다.

자가이식과 달리 감염이나 이식편대숙주병과 같은 합병증 빈도가 높아 주로 고위험군의 자가이식 후 재발 등의 상황에서 사용될 수 있고 종양의 재발을 막는 이식편대 항골수종 효과가 자가이식 보다 우수합니다.

방사선치료

증상 완화의 목적으로 많이 사용되고 있는 방법으로 X선이나 고에너지 방사선을 사용합니다.

뼈의 통증 치료에 효과가 좋아 진통제의 사용을 줄일 수 있고, 통증으로 인한 운동 제한이 호전되어 뼈의 무기질 소실이 방지됨으로써 골병변의 진행을 방지할 수 있습니다.

뼈질환의 치료

다발성골수종의 악성형질세포는 여러 물질들을 분비하여 환자의 뼈에서 칼슘을 유리시켜 뼈를 약하게 하고 심하면 골절을 일으킵니다.

이를 방지하고 치료하기 위하여 비스포스포네이트 계열의 약제를 투여하는데 주로 파미드로네이트와 졸레드로네이트 주사 약제가 사용됩니다.

이들 약제는 약 3-4주 간격으로 투여하며 질환의 호전이 있는 경우 수년간 사용 후 중지할 수 있습니다.

또한 칼슘과 비타민 D의 보충이 도움이 됩니다.

불응성 골수종의 치료

상당기간의 관해유지 후 재발된 환자는 초기 치료에 사용하였던 약제로 다시 치료 효과를 볼 수 있습니다.

그러나 초기 치료에 실패한 환자 및 초기 치료 약제에 불응인 재발 환자에게는 다른 치료 방법이 필요합니다.

고용량 덱사메타손 요법은 불응성 환자의 약 40%에서 효과를 보인다고 보고되고 있으며 VAD복합화학요법은 재발 환자의 65%, 초기 치료 실패 환자의 30% 정도에서 치료 효과가 있습니다.

자가 골수요법은 재발 환자에게 시도될 수 있습니다.

탈리도마이드, 벨케이드, 레날리도마이드가 재발한 환자에게 단독요법 혹은 알킬화제등의 다른 항암제와 병합요법으로 쓰이고 있습니다.